癌症是甚麼? 又稱為惡性腫瘤 可發生在人體各器官組織 受到致癌因素的誘發後, 會不受控制的增殖並形成腫瘤 會隨血液或淋巴轉移至他處 會與正常的細胞競爭養分, 也會壓迫周圍組織, 造成器官潰爛 出血或壞死 破壞身體的免疫功能
癌變四部曲 誘發期 : 基因改變 ( 抑癌基因缺失 致癌基因活化 ) 促進期 : 效應擴大 正常細胞 病變因子 : 遺傳 化學物質放射線 病毒 病變因子 : 發炎 內分泌 營養 變化期 : 癌前病變 惡性病變 進展期 : 侵入或轉移其他器官 癌組織形成
癌症發生之高危險因子
癌症分為二大類 實體性癌症 : 肝癌 肺癌 大腸癌 乳癌等 血液性癌症 : 血癌 淋巴癌 骨髓瘤等
癌症的分期 癌症大約分為四期 : 第一期 : 腫瘤侷限一處, 沒有擴散跡象 第二期 : 腫瘤已擴散到鄰近的淋巴結, 但沒有波及其他器官或組織 第三期 : 腫瘤除了擴散到鄰近淋巴結外, 還波及附近器官或組織 第四期 : 腫瘤已擴散到遠處的部位 第一 二期屬 早期, 治療後痊癒機會高 第三 四期屬 晚期, 復原及存活的機會較差
我國十大死因長期趨勢圖 癌症自 71 年起即是國人頭號殺手, 28% 國人死於癌症, 其死亡率居高不下, 且遠遠高於其他死因 150 標準化死亡率 ( 每 1 0 萬人 ) 130 110 90 70 50 30 10-10 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 年 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 惡性腫瘤, 132.5 7 心臟疾病, 4. 7 腦血管疾病 25 67, 3. 8 事故傷害, 2. 7 糖尿病, 2. 6 肺炎, 2. 3 肝病肝硬化 64, 1. 6 慢性下呼吸道 4, 1. 9 自殺, 1. 7 腎炎 腎徵候群及腎性病變 2, 1. 5 7
2011 年男女十大癌症排行 排名 順位 男性女性 癌症死亡原因 癌症死亡原因 1 肝癌 肺癌 2 肺癌 肝癌 3 結腸直腸癌 結腸直腸癌 4 口腔癌 乳癌 5 食道癌 胃癌 6 胃癌 胰臟癌 7 攝護腺癌 子宮頸癌 8 胰臟癌 卵巢癌 9 白血病 非何杰金氏淋巴瘤 10 非何杰金氏淋巴瘤 白血病
乳癌 危險因子年齡 : 年齡增, 機率也增月經 : 初經早, 停經晚懷孕經驗 : 從未懷孕, 或大於 35 歲才懷孕第一胎, 機率增加家族史 : 家庭遺傳關係大良性乳房發炎若單側發生, 另一側發生機率增加 生活型態 : 飲食過度使用脂肪食物, 體重過重 抽菸 喝酒.
資料來源 : 晨星出版 - SOS 女性煩惱的疾病
台灣乳癌患者發生年齡
乳癌不是一種單一疾病
HER2
使用基因檢測方式, 三陰形乳癌可分為七類
乳管型 Her2 陽性 三陰型
Her2 陽性 乳管型 三陰型
乳癌治療原則 第 0 期 : 外科手術治療, 術後放射治療及荷爾蒙治療. 第 1 期至第 3 期 : 外科手術治療, 術後或術前以化學治療, 標靶治療, 放射治療, 及荷爾蒙治療為輔. 第 4 期 : 化學治療及荷爾蒙治療為主, 標靶治療, 放射治療與外科手術為輔.
治療前需討論.. 早期乳癌 vs 轉移性乳癌 停經前 vs 停經後 荷爾蒙受體 (ER/PR) 陽性 vs 陰性 Her-2/neu 陽性 vs 陰性 三陰型 (ER/PR/Her2) vs 非三陰型 低危險度 vs 高危險度 要不要接受化療與標靶藥物治療
何時開始治療.. 一般建議手術後 2-6 週開始輔助性治療, 目前研究顯示大於 12 周後才治療的患者有較低的存活期
荷爾蒙受體 (ER/PR) 陽性 vs 陰性 陰性 : 荷爾蒙治療無效 陽性 : 可以荷爾蒙治療 停經前 vs 停經後 Tamoxifen vs AIs 5 年 vs 10 年
HER-2 與乳癌 HER-2 negative 20~25% 乳癌有過度表現 HER-2 positive HER-2+ 乳癌預後較差 Mass RD, et al. ASCO 2001. Abstract 85. Seidman AD, et al. ASCO 2000. Abstract 319. Image obtained from: http://arpa.allenpress.com/arpaonline/?request=getdocument&doi=10.1043%2f0003-9985(2002)126%3c0574:lohnei%3e2.0.co%3b2#i1543-2165-126-5-574-f01
Her-2/neu 陽性 vs 陰性 陽性 : 可以標靶藥物治療, 增加早期乳癌患者存活率與減少一半復發率 腫瘤特殊染色 3+ 螢光原位雜交法染色 陰性 : 標靶藥物治療無效
三陰型 : 考慮血管生成抑制治療或鉑金類或是紫杉醇化療藥物
早期乳癌之化療
早期乳癌輔助化療之考量 假說於 1960s 晚期及 1970s 早期形成 何種組合藥物最好? 何種劑量藥物最好? 須時多久? 小紅莓真的較佳? 要不要使用標靶藥物? 個人化治療是很重要的
早期乳癌輔助化療之發展 1970s 小紅莓前 CMF, CMFVP 1990s 2000s 小紅莓期 Combinations AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF Sequence and alternating Dose intensity, dose density, high-dose chemotherapy 紫杉醇期 (paclitaxel/docetaxel) Sequential monotherapy Combinations 標靶治療期 (trastuzumab) Integration in chemotherapy strategies Giordano SH, et al. Cancer. 2004;100:44-52.
化療常見的副作用 依藥物不同有不同之副作用 1. 骨髓抑制 血球細胞的製造處 : 貧血 白血球減少 血小板減少 2. 消化道 口腔 胃腸道黏膜 : 噁心 嘔吐 腹瀉 口腔炎 3. 掉髮 4. 過敏 起紅疹 皮膚癢 5. 器官功能異常 6. 其他
一般原則 我一定要做化療嗎? 腫瘤大於一公分 淋巴結有腫瘤侵犯 三陰型 Her2 陽性或是細胞分化 Grade III 年紀小於 35 歲, 有強烈家族癌症病史 自費基因檢驗, 分數大於等於 31 分
分型建議治療備註 乳管 A 型 (ki67 <14%) 乳管 B1 型 (Her2 陰性 ) 乳管 B2 型 (Her2 陽性 ) Her2 陽性 ( 非乳管型 ) 大部分抗賀爾蒙治療即可 大部分需要抗賀爾蒙 + 化療 應接受抗賀爾蒙 + 化療 + 標靶治療 化療 + 標靶治療 若淋巴陽性或是腫瘤大 分化差考慮化療 若無法接受化療, 可考慮抗賀爾蒙 + 標靶 ( 目前證據等級較弱 ) 腫瘤小於 0.5cm 可考慮不做標靶與化療 三陰型 化療 腫瘤小於 0.5cm 可考 慮不做化療
輔助性治療帶來的好處? 輔助性治療治療成效預測因子 抗賀爾蒙治療降低約 50% 風險賀爾蒙受體陽性 抗 Her2 標靶藥物治療 化學治療 降低約 50% 風險 降低 10-40% 的風險 Her2 表現 沒有預測因子, 治療與否依照有無危險因子決定
Her2 陽性病患不適用
輔助性 HER2 治療要做多久 最好一年 沒差異
在治療期間可以吃中藥嗎? 要跟醫師配合, 勿自食偏方使免疫力過高或變差, 影響治療效果 是否可改善乳癌患者化療後 白血球減少 之副作用, 目前仍在進行臨床試驗分析 --> 當歸補血湯的效用 臨床經驗 --> 可減輕病患化學治療後的腸胃不適與其他副作用
乳癌治療新面相 1. 各式各樣的標靶藥物發明 2. 骨轉移新藥物 3. 臨床試驗的進行
何謂標靶治療? 小分子 ( 訊息傳遞因子 ) 抑制劑 整個癌症的治療觀念, 從全面破壞性 專一靶點治療 以非細胞毒性藥物來治癌, 對正常細胞的傷害減小 副作用減少 提高生活品質
不是每種癌症, 不是每個人都可以 接受標靶藥物治療
Anti-Her-2/neu 標靶藥物新時代 合併使用 合併使用或是換成 tykerb 加上毒殺藥物
Her2 陽性腦轉移病患 福音 健保局於 103/9/1 通過給付 lapatinib (Tykerb) 與 capecitabine 併用, 使用於曾接受 anthracycline,taxane 以及 trastuzumab 治療後病況惡化之轉移性乳癌併有腦部轉移, 且為 HER2 過度表現患者
抑制血管新生藥物 (Avastin 癌思婷 ) 由於因為癌思婷藥物在臨床試驗研究結果, 無增加平均存活率, 並且只有增加一些無疾病存活率, 所以美國食品藥物管理局 (FDA) 擬建議撤銷癌思停 治療乳癌之適應症??
HER2 陰性轉移性乳癌及三陰性乳癌患者 : 第一線使用 Avastin 抗血管新生標靶藥合併化療可增加兩倍的無疾病進展存活期 三陰性乳癌 : HER2 及兩種賀爾蒙受體 :ER/PR 均陰性 整體族群 三陰性乳癌 (TNBC) 次族群 試驗結果 中位無疾病進展存活期 ( 月 ) 無疾病進展存活期風險比率 (95% CI) Paclitaxel (n=354) Avastin + paclitaxel (n=368) Paclitaxel (n=110) Avastin + paclitaxel (n=122) 5.8 11.3 5.3 10.6 0.48 (0.39 0.61) * 降低 52% 疾病進展風險 0.49 (0.34 0.70) * 降低 51% 疾病進展風險 1. O Shaughnessy et al. Cancer Res 2009;69 (s8) 512s (Abstr. 207). SABCS 2009 45
癌思婷合併化療, 用於接受過全腦放射後仍腦轉移惡化的病患 Bevacizumab, etoposide and cisplatin (BEEP) is highly effective in brain metastases of breast cancer progressing from radiotherapy - result of first stage of a multi-center phase II study Yen-Shen Lu 1, Wei-Wu Chen 1, Ching-Hung Lin 1, Ling-Ming Tseng 2, Dah-Cherng Yeh 3, Pei-Fang Wu 1, Bang-Bin Chen 4, Ta-Chung Chao 5, Yi-Fang Tsai 2, Shu-Min Huang 1, Tiffany Ting-Fang Shih 4, Ann-Lii Cheng 1 1 Department of Oncology, and 4 Department of Medical Imaging, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan; 2 Department of Surgery, and 5 Department of Medicine, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan; 3 Department of Surgery, Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taiwan J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 1079)
Everolimus (Afinitor) 配合芳香環抑制劑可 延長抗賀爾蒙藥物失敗的病患 rapamycin( 另名 sirolimus), 它是西元 1975 年在智利屬地復活節島 (Rapa Nui) 的土壤中的微生物中所找到的一個抗生素藥物成分 但在 1991 年後,rapamycin 的作用標靶 TOR 才在酵母菌中及哺乳類動物細胞中找到 其中 mtorc1 負責癌細胞多種與生長 繁殖有關的基因調控, 故目前運用於癌症治療的 mtor 抑制劑也是主要作用在 mtorc1 從基礎的癌細胞研究已經證實, 用 mtor 的抑制劑, 可使癌細胞更易於被化學治療及放射治療殺死, 也可克服化學治療或荷爾蒙治療的抗性
XGEVA (Denosumab) XGEVA 為全新作用機轉, 是目前第一個與唯一一個 RANKL inhibitor 更優異的 SRE 預防效果 相較於傳統雙磷酸鹽類 XGEVA 進一步 顯著延緩 SRE 發生時間 8.2 個月 顯著延緩 SRE 發生次數 顯著延緩疼痛惡化進程 2 個月 皮下注射給藥便利, 無需考慮腎臟功能的狀況 超過全球 5700 位患者的安全性數據 相較於雙磷酸鹽藥物, 顯著減少急性注射反應 健保目前給付於乳癌與前列腺癌合併蝕骨性的骨轉移患者