疾病名 胎儿窘迫 英文名 fetal distress 别名 ICD 号 P22.9 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展支原体主要存在于人体和动物的腔道黏膜上, 可以造成细胞损伤引起疾病, 同时其代谢产物使得局部微环境 PH 值升高并促使其他病原体的定位和感染 目前发现寄居人体的支原体有 16 种, 多数研究者认为其中 4 种对人体有致病作用, 它们是 : 解脲支原体 (uu) 人型支原体(MH) 生殖支原体 (Mg) 和肺炎支原体 (Mp), 前三者可引起泌尿生殖道感染, 后者是非典型肺炎的病原体 解脲支原体为条件致病微生物, 可寄存于正常孕妇的生殖道, 当机体抵抗力下降或局部有创伤时易乘虚而入成为致病菌 文献报道, 女性孕期宫颈分泌物 uu 感染率 17~72%, 支原体在孕妇中的感染率较高, 达 67.8%,uu 是泌尿生殖道支原体感染的主要病原体,MH 和 uu 两者混合感染者为少数 孕妇 uu 感染可通过下生殖道上行感染胎膜 羊水或通过血行播散至胎盘传播给胎儿 Kundsin 等报道发生自然流产的胚胎组织及宫颈黏液 uu 阳性率显著高于人工流产和正常孕妇, 研究还显示孕龄小于 28 周新生儿 uu 和 MH 支原体检出率 80%,28~36 周检出率 17.9%, 提示 uu 和 MH 支原体与早产相关 国外学者还发现 uu 培养阳性者胎膜早破危险性增加 3 倍以上, 足月低体重儿 新生儿肺炎 新生儿窒息发病率与 uu 相关 由于 uu 造成胎膜早破, 导致羊水过少, 胎儿缺氧, 绒毛膜羊膜炎及绒毛水肿, 影响子宫胎盘循环, 故易致胎儿窘迫 孕期支原体感染可能是导致胎儿窘迫的危险因素之一, 但不是唯一因素, 在产前检查中, 注意支原体的筛查 及早对阳性者进行治疗, 这将对优生 优育 提高人口健康素质有重要意义 2. 发病机制研究进展 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 :
产时监护 : 产时胎心监护主要是指在分娩进程中对胎心基线变化 宫缩强弱及胎儿对宫缩的反应等进行监护, 包括入室试验和连续胎心电子监护 入室试验是在产时宫缩使一过性氧释放减少状态下, 胎儿对这种缺氧负荷的耐受反应试验, 以达到评估胎儿氧储备能力和胎盘功能 产程中连续胎心监护可以及时发现在孕期监护中发现不了的分娩期胎儿急性缺氧 其目的是当胎儿低氧酸血症尚能通过宫内复苏和 ( 或 ) 及时终止妊娠完全逆转时能及时检测胎儿缺氧, 从而达到预防胎儿酸血症和细胞损伤, 改善胎儿预后 研究结果表明, 产时监护对高危孕妇产时胎儿窘迫的发生和脐带异常所致的胎儿窘迫都具有一定的预测作用 全程胎心监护 : 当前, 分娩期胎心率电子监护已逐步普及, 但对是否需要全程监护仍有不同认识 范美星通过对 1000 多例孕妇连续胎心监护后发现 : 进入活跃期到第二产程结束, 异常组及可疑组逐渐增多, 与潜伏期结果相比有显著性差异, 其羊水粪染率 新生儿 Apgar 评分率 新生儿发病率及胎儿窘迫剖宫产率均较正常组高 高危妊娠孕妇在产程中发生胎儿窘迫的概率与正常妊娠比较, 有显著性差异 郑和鸣等观察后认为, 全程胎心监护具有以下优点 :1 全程监护对分娩期胎儿窘迫的筛选作用 ;2 全程监护能早期发现胎心率的变化 ;3 全程监护能动态观察胎心率的改变, 有利于胎儿窘迫的诊断及选择最佳分娩时间与分娩方式 网络胎心监护 : 网络胎心监护是利用计算机技术处理产科胎儿监护信息的新技术, 它通过计算机的网络系统的信息共享, 大容量监护信息储存和先进的报警 智能分析系统, 及时 准确地反映胎儿宫内的动态, 提高了胎心率监护的异常检测率 金丰梅等通过比较发现 : 网络监测组宫内窘迫符合率为 19.25%, 高于对照组 12.89% 剖宫产发生率网络组为 21.5%, 高于对照组 14.22% 新生儿窒息发生率低于对照组, 即窒息率降低时, 剖宫产率 助产率相对的增加 胎儿心电图 : 冯波等认为, 胎儿心电图 ST 段的改变与胎儿心肌损害 缺氧 ph 值降低 血乳酸盐积聚有关, 其改变常出现在心率改变或发生心力衰竭之前 陈泳珊等研究后发现, 当胎儿慢性缺氧时,ST 段改变较头皮血 ph 值下降要提早 10h, 胎儿死亡前 12h,ST 段可出现明显变化, 是胎儿缺氧早期的敏
感指标 此外对脐带 羊水异常等预测也较高 ST 段的改变是判断胎儿缺氧及预后准确可靠的客观指标, 对预防新生儿窒息的发生具有重要意义 超声多普勒 : 1 胎儿脑 - 胎盘率 (PIMCA/PIUA) 和肾 - 脑率 (PIRA/PIMCA): 在低氧状态下胎儿血流动力学发生变化, 进行血流再分布, 供应脑 心等生命器官的血流量增加, 躯体的血流量减少, 即 脑保护效应 大脑中动脉血流反映胎儿颅脑血流循环状态, 脐动脉 肾动脉血流则反映胎儿 - 胎盘循环的血流动力学状态, 研究发现高危妊娠胎儿的大脑中动脉血流搏动指数 (PI) 值随妊娠增加而降低, 脐 肾动脉血流 PI 随妊娠增加而增高 PIMCA 小于 PIRA PIUA(MCA: 大脑中动脉 ;UA: 脐动脉 ;RA: 肾动脉 ) 即 PIRA/PIMCA>1.6,PIMCA/PIUA<1, 在预测胎儿低氧的敏感性分别为 :94.1% 98.3% 特异度分别为 86.1% 71.7% 观察表明, 胎儿脑 - 胎盘率 (PIMCA/PIUA) 和肾 - 脑率 (PIRA/PIMCA) 值变化, 可以反映低氧时血流在躯体与脑生命器官重新分布微观变化相对平衡状态, 比单一项脐 肾动脉或大脑中动脉多普勒血流频谱分析预测胎儿宫内安危状态更敏感 更准确 2 脐动脉舒张末期血流缺失 : 目前, 临床上已广泛使用彩色多普勒超声检测胎儿脐动脉血流阻力来了解胎儿胎盘功能, 出现脐动脉舒张末期血流缺失不仅是胎儿 胎盘循环阻力异常增高的特有表现, 还反映胎儿自身的循环功能不良 徐红兵等研究发现, 部分脐血流脐动脉舒张末期血流缺失可能早于胎心监护异常的出现, 二者间隔时间是 2~17d 2. 临床诊断进展胎儿窘迫是新生儿窒息和围生儿死亡的重要原因, 处理的及时 正确与否, 直接关系到围生儿的预后, 有资料显示, 从临床诊断宫内窘迫到分娩时间在 2h 以内者, 仅 15.65% 发生新生儿窒息 ; 而 2~6h 分娩者, 新生儿窒息占 29.63%; 超过 10h 者, 新生儿窒息达 42.86% 目前用于诊断胎儿窘迫的指标有 : 胎心率 羊水粪染 胎动 胎心监护 胎儿血气分析 另外, 还有尿雌三醇 胎儿生物物理相评分 (BPS) 脐动脉血流测定(UAF) 等 各指标均有其诊断价值, 但也有各自的局限性 较容易 常用的为前 4 项, 随着诊断指标项目的增多, 检出的窒息率也逐渐升高, 找到的胎儿窘迫相关因素和其百分率也相应升高 国内一项研究发现, 各单项指标中, 胎心率异常者的窒息率和胎儿窘迫相关因素最高 因胎动异常行剖宫产术者, 新生儿窒息率及胎儿窘
迫相关因素百分率分别为 4.55% 和 81.82%, 而当它结合胎儿监护加胎心率检测时, 其百分率分别为 30.77% 84.62% 42.86% 100%, 均呈上升趋势 窒息率排在第 3 位的是羊水粪染 在过去, 羊水粪染一直被认为是胎儿窘迫的征象, 但近年来, 这种观念有了改变,Abramovici 等认为, 粪染程度与胎儿胃肠道吸收胎粪中水分量的多少有关, 而颜色的深浅则取决于胎粪含量含胆红素的量, 故以胎粪的性状来判断是否缺氧无固定价值 所以, 单凭羊水性状作为诊断依据会出现较多的假阳性率, 应结合其他检测手段, 以达到更多高的诊断准确率 胎心监护的敏感性高, 特别是 NST, 它作为筛选胎儿低氧的手段很有价值, 但它也有较多的假阳性率, 当 NST 出现无反应时, 不要草率的认为胎儿宫内缺氧, 需排除胎儿不成熟, 胎儿处于生理性睡眠或药物对胎儿影响等因素 当胎心监护与羊水污染 胎动异常 胎心胎动均异常相结合时, 新生儿新窒息率 胎儿窘迫相关因素百分率明显升高, 所以要综合考虑, 避免造成对胎儿的不必要干预 生物物理评分是一项多参数 综合分析评价胎儿宫内状况的方法 由于神经组织的生物物理功能对缺氧高度敏感, 当胎儿缺氧时, 会反过来影响本身的生物物理活动, 因而综合各项生物物理评分能有效地降低单项指标造成假阳性或假阴性 但其受多种因素的影响, 假阳性率亦较高, 如孕 26 周后胎儿会出现间断性休眠而引起胎动减少 孕妇在检查时身体状态差, 平卧压迫胎盘等 有学者研究表明, 通过增加彩色多普勒监测脐动脉及颅内动脉血流或者与胎儿无负荷试验联合应用可以减少假阳性病例, 提高胎儿宫内缺氧的诊断率, 并能对某些急性胎儿宫内窘迫的病因做出诊断 张玲懋等认为 : 重视各单项指标的评分比总评分更为重要, 可减少假阳性 假阴性率 如总分为 6 分, 但此 6 分来源于胎儿呼吸样运动 胎动 胎儿肌张力, 而羊水量为 0 分, 胎儿随时会因羊水过少脐带受压死亡, 必须终止妊娠, 则为假阴性 又如评分为 2 分的, 此 2 分来源于羊水量 而胎儿呼吸样运动 胎动 胎儿肌张力均为 0 分, 则有可能是胎儿休眠期, 此 2 分为假阳性 所以, 监测结果应客观综合分析才能得出最真实的结果 治疗与预防方法研究的进展 目前存在问题和研究热点
胎儿窘迫是引起围生儿死亡及新生儿智力低下 脑瘫等后遗症的常见原因 因此, 如何采用各种方法早期预测胎儿宫内健康状况, 降低围生儿患病率 病死率以及选择分娩方式, 是当今产科界面临的重要问题 迄今为止, 胎儿窘迫尚缺乏确切的定义和诊断手段 在诊断胎儿窘迫时, 应尽量结合多种指标进行综合分析, 以降低假阳性率, 避免对母儿造成不必要的干预, 对于那些存在胎儿窘迫相关因素的病例, 应密切监护, 积极预防 纠正缺氧, 酌情阴道助产, 以降低剖宫产率 而对那些经处理后, 症状仍未能改善 短时间内不能阴道分娩者, 则需果断的行剖宫产术 近期期刊发表的部分论文 100 例胎儿窘迫剖宫产分析以胎儿窘迫为指征的剖宫产 160 例分析以胎儿窘迫为指征的剖宫产 2639 例临床分析胎儿窘迫 83 例临床分析胎儿窘迫的诊断指标及其相关因素分析胎儿窘迫相关因素分析胎心监护预测胎儿窘迫的临床价值足月分娩胎儿窘迫相关临床因素 189 例分析