全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準部分修正草案總說明 依據全民健康保險法第四十一條規定及本署於一百零四年九月十日召開之一百零四年度第三次 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議 會議結論, 爰配合修正本支付標準 修正重點說明如下 : 一 西醫 ( 第二部 )- 第二章特定診療 ( 一 ) 第一節檢查 : 1. 調升 17019C 支氣管激發試驗 為 909 點 2. 放寬 28017C 大腸鏡檢查 執行專科別( 兒科消化學 ) 3. 新增 12207B 白血病即時定量 PCR 28043B 電子式內視鏡超音波 及 28044B 細徑( 迷你 ) 探頭式內視鏡超音波 ( 二 ) 第二節放射線診療 : 1. 修訂 37028B 三度空間立體定位 X 光刀照射治療 及 37029B 加馬機立體定位放射手術 之適應症及規範 2. 新增 33141B 左心耳閉合術 ( 三 ) 第六節治療處置 : 1. 放寬 49014C 大腸鏡息肉切除術 49025C 大腸鏡異物取出術 及 49027C 大腸息肉切除術 等 3 項之執行專科別 ( 兒科消化學 ) 2. 新增 47094B 47095B 47096B 心跳停止之低溫療法 ; 47097B 47098B 47099B 47100B 週產期新生兒低溫療法 及 51033B 皮膚鏡檢查
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 配合修正頁碼如下 : 部章節修改頁碼 第一節檢查 第 24 28 47 81-83 頁 第二部西醫 第二章特定診療 第二節放射線診療 第 4 15 20-21 頁 第六節治療處置 第 1 9 13-14 18 20 頁
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準部分修正草案 條文對照表 修正條文現行條文說明 第二部西醫 第二章特定診療 Specific Diagnosisand Treatment 第一節檢查 Laboratory Examination 第六項免疫學檢查 Immunology Examination (12001-12207) 12207B 白血病即時定量 PCR RQ-PCR(Real Time Quantitative PCR)for leukemia 1. 適應症 : (1) 含有 BCR-ABL1 之慢性骨髓性白血病 (chronic myelogenous leukemia,cml) 與急性白血病 (2) 含有 PML-RARA RUNX1-ETO 與 CBFB-MYH11 之急性骨髓性白血病 (acute myeloid leukemia,aml) 患者 限具有通過 CAP 或 TAF 認證之分子實驗室院所申報 v v v 3571 第二部西醫第二章特定診療 Specific Diagnosisand Treatment 第一節檢查 Laboratory Examination 第六項免疫學檢查 Immunology Examination (12001-12206) 第十一項呼吸機能檢查 Respiratory Function Examination (17001-17021) 17019C 支氣管激發試驗 Bronchial provocation test 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 第十二項循環機能檢查 Circulative Function Examination (18001-18046) 28017C 大腸鏡檢查 Colonoscopy 限由消化內 外科 大腸直腸外科及兒科消化學專科醫師執行 v v v v 909 v v v v 2250 第十一項呼吸機能檢查 Respiratory Function Examination (17001-17021) 17019C 支氣管激發試驗 Bronchial provocation test 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 第十二項循環機能檢查 Circulative Function Examination (18001-18046) 28017C 大腸鏡檢查 Colonoscopy 限由消化內 外科及大腸直腸外科專科醫師執行 v v v v 485 v v v v 2250 考量用藥安全及反映檢驗藥品成本, 故調升點數放寬執行專科別 - 1 -
第二十一項內視鏡檢查 Endoscopy Examination (28001-28044) 28043B 電子式內視鏡超音波 Electronic Endoscopic Ultrasonography, EUS 1. 適應症 : 縱膈腔病兆 慢性胰臟炎 膽胰系統腫瘤及囊腫 膽源性黃疸或急性胰臟炎 膽胰管狹窄 縱膈腔及腹腔淋巴病變 消化道進行性癌分期 後腹腔病灶 ( 腎上腺 腎等 ) 及左肝及脾臟病灶 (1) 不得同時申報 28029C 28016C 等相關內視鏡檢查及 28044B (2) 內含一般材料費及單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 5953 第二十一項內視鏡檢查 Endoscopy Examination (28001-28039) 28044B 細徑 ( 迷你 ) 探頭式內視鏡超音波 Miniprobe Endoscopic Ultrasound 1. 適應症 : 食道癌前期病變與癌分期 胃癌前病變與惡性腫瘤分期 小腸癌前病變與癌分期 大腸癌前病變與癌分期 膽胰管狹窄 消化道黏膜下腫瘤 ( 小於 / 等於 3 公分 ) 膽胰管內腫瘤 (1) 不得同時申報 28029C 28016C 等相關內視鏡檢查及 28043B (2) 內含一般材料費及單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 5029-2 -
第二節放射線診療 X-RAY 第一項 X 光檢查費 X-Ray Examination 二 特殊造影檢查 Scanning (33001-33141 P2101-P2104) 33141B 左心耳閉合術 Left Atrial Appendage occusion 1. 適應症 : 非瓣膜性心房顫動且臨床危險因子符合應使用抗凝血劑治療, 同時有下列二者之一 : (1) 無法長期使用抗凝血劑治療 (2) 使用抗凝血劑治療下仍有全身性栓塞症 (1) 醫師需具心臟專科醫師資格 (2) 醫師需具心房中膈穿刺經驗 15 例以上 (3) 醫師需條件國內 外導師指導下親自操作 5 例經驗 (4) 醫院條件需有心導管室設備同時具有心臟內 外科訓練機構資格 (5) 禁忌症 Ⅰ. 心臟超音波影像 (echocardiographic imaging) 發現心腔內血栓 Ⅱ. 左心耳 (LAA) 解剖構造不適合 (6) 不得同時申報之及 : 29031B 心房中膈穿刺術 18033B 經食道超音波心圖 T.E.E 及 18026B 心室造影 v v v 28636 第二節放射線診療 X-RAY 第一項 X 光檢查費 X-Ray Examination 二 特殊造影檢查 Scanning (33001-33140 P2101-P2104) 第二項癌症 ( 腫瘤 ) 治療 Cancer Therapy 二 其他治療方式 Other Therapy (37001~37047) 37028B 三度空間立體定位 X 光刀照射治療 Stereotactic radiosurgery with x-knife 一 含括一般及特殊材料費 二 須符合適應症 : ( 一 ) 以顱內病灶直徑小於三公分或容積十五立方公分以下之病灶數目小於或等於三處之動靜脈畸型 ( 含腦膜動靜脈瘻管 ) 聽神經瘤 腦膜瘤 腦下垂體瘤 顱咽管瘤 轉移性腦瘤或其他腫瘤 ( 應附相關療效文獻佐證 ), 惟轉移性腎臟細胞瘤及黑色素瘤不受病灶數目限制 且須符合以下條件之一 : 1. 曾接受開顱手術, 但有殘餘腫瘤或腫瘤復發者 2. 開顱手術可能造成神經損傷或危險性大者 3. 有嚴重心肺疾病或其他內科疾病, 不適合侵入性手術或全身麻醉者 4. 轉移性腦瘤, 限 Karnofsky Performance Scale(KPS) 70 或 ECOG 0-1 者, 無其他部位轉移者或其他部位轉移經治療穩定者 v v v 80000 第二項癌症 ( 腫瘤 ) 治療 Cancer Therapy 二 其他治療方式 Other Therapy (37001~37047) - 3-37028B 三度空間立體定位 X 光刀照射治療 Stereotactic radiosurgery with x-knife 一 含括一般及特殊材料費 二 須符合適應症 : ( 一 ) 以腦內病灶直徑小於三公分或容積二十立方公分以下之腦內深部或侵犯功能區之動靜脈畸型 血管瘤及腫瘤, 且須符合以下條件之一 : 1. 曾接受開顱手術, 但有殘餘腫瘤或腫瘤復發者 2. 開顱手術可能造成神經損傷或危險性大者 3. 有嚴重心肺疾病或其他內科疾病, 不適全身麻醉者 4. 原發惡性或轉移性腦瘤, 不適開顱手術, 且 Karnofsky Performance Scale(KPS) 70 或 ECOG 0-1 者 v v v 80000 修訂適應 症
5. 海綿狀血管瘤限病灶位於深部腦核或腦幹, 曾有出血病史者 6. 顱內單側小腦橋腦角聽神經瘤寬度小於 2.5 公分 ( 不含內耳道 ) 者 ( 二 ) 不適手術或其他傳統治療方式之三叉神經痛 三 全部個案須事前專案向保險人申請 四 須有專任放射線治療醫師與專任輻射劑量計算人員, 並向保險人申請核可實施 37029B 加馬機立體定位放射手術 Stereotactic radiosurgery with γ knife 一 含括手術技術費 定位技術費 一般材料費及特殊材料費等 二 須符合適應症 : ( 一 ) 以顱內病灶之三度空間直徑不大於 3.5 3.5 3.5 公分或容積二十立方公分, 病灶數目小於或等於三處之動靜脈畸型 ( 含腦膜動靜脈瘻管 ) 聽神經瘤 腦膜瘤 腦下垂體瘤 顱咽管瘤 轉移性腦瘤或其他腫瘤 ( 應附相關療效文獻佐證 ), 惟轉移性腎臟細胞瘤及黑色素瘤不受病灶數目限制 且須符合以下條件之一 : 1. 曾接受開顱手術, 但有殘餘腫瘤或腫瘤復發者 2. 開顱手術可能造成神經損傷或危險性大者 3. 有嚴重心肺疾病或其他內科疾病, 不適合侵入性手術或全身麻醉者 4. 轉移性腦瘤, 限 Karnofsky Performance Scale(KPS) 70 或 ECOG 0-1 者, 無其他部位轉移者或其他部位轉移經治療穩定者 5. 海綿狀血管瘤限病灶位於深部腦核或腦幹, 曾有出血病史者 6. 顱內單側小腦橋腦角之聽神經瘤寬度小於 2.5 公分 ( 不含內耳道 ) 者 ( 二 ) 不適手術或其他傳統治療方式之三叉神經痛 三 電腦刀影像導引立體定位放射手術 (Cyber Knife Image Guided Stereotactic radiosurgery) 項目比照申報 四 全部個案須事前專案向保險人申請 五 須有專任放射線治療醫師與專任輻射劑量計算人員, 並向保險人申請核可實施 v v v 149492 ( 二 ) 不適手術或其他傳統治療方式之三叉神經痛 三 全部個案須事前專案向保險人申請 四 須有專任放射線治療醫師與專任輻射劑量計算人員, 並向保險人申請核可實施 37029B 加馬機立體定位放射手術 Stereotactic radiosurgery with γ knife 一 含括手術技術費 定位技術費 一般材料費及特殊材料費等 二 須符合適應症 : ( 一 ) 以腦內病灶之三度空間直徑不大於 3.5 3.5 3.5 公分或容積二十立方公分, 病灶數目不大於三處 ( 含 ) 之動靜脈畸型 血管瘤及腫瘤 且須符合以下條件之一 : 1. 曾接受開顱手術, 但有殘餘腫瘤或腫瘤復發者 2. 開顱手術可能造成神經損傷或危險性大者 3. 有嚴重心肺疾病或其他內科疾病, 不適全身麻醉者 4. 原發惡性或轉移性腦瘤, 不適開顱手術, 且 Karnofsky Performance Scale(KPS) 70 或 ECOG 0-1 者, 無其他部位轉移者 ( 二 ) 不適手術或其他傳統治療方式之三叉神經痛 三 電腦刀影像導引立體定位放射手術 (Cyber Knife Image Guided Stereotactic radiosurgery) 項目比照申報 四 全部個案須事前專案向保險人申請 五 須有專任放射線治療醫師與專任輻射劑量計算人員, 並向保險人申請核可實施 v v v 149492 修訂適應 症 - 4 -
第六節治療處置 Therapeutic Treatment 第一項處置費 一 一般處置 General Treatment (47001~47100) 心跳停止之低溫療法 47094B - 第一天 ( 24 小時 ) v v v 9068 47095B - 第二天 (>24 小時 ~ 48 小時 ) v v v 1500 47096B - 第三天 (>48 小時 ) v v v 1500 1. 適應症 : 心跳停止患者, 進行復甦急救後意識仍不清者 (GCS<8) 或無遵循口頭醫囑 (motor<6) 2. 排除條件 : (1) 恢復自發性循環大於 12 小時 (2) 腦出血 (3) 收縮血壓 <90mmHg (4) 大量活動性出血 (5) 無法終止的致命性心律不整 (6) 在心跳停止前即有失智或長期意識障礙 (7) 末期疾病 3. 支付規範 : (1) 總治療療程為 3 天 (2) 不得同時申報項目 :47037B 冰毯-12 小時以內 47038B 冰毯-12-24 小時以內 47049B 自動體溫控制床使用費 (3) 特材另計 週產期新生兒低溫療法 47097B - 第一天 ( 24 小時 ) v v v 10000 47098B - 第二天 (>24 小時 ~ 48 小時 ) v v v 3994 47099B - 第三天 (>48 小時 ~ 72 小時 ) v v v 3000 47100B - 第四天 (>72 小時 ) v v v 3000 1. 適應症, 須符合以下 3 項 : (1) 出生週數 36 週 (2) 事件發生後 6 小時內實施 (3) 出生後有 中等嚴重度 至 重度 腦病變之證據 且有下列任一項之情形 : Ⅰ. 出生後一小時內嚴重酸血症 (severe acidosis), 血液 PH 值 7 或 base deficit 16mmol/L( 採血來源 : 動脈血或靜脈血均可 ) Ⅱ. 出生 10 分鐘時的 Apgar 分數 5 分 Ⅲ 出生後持續急救至少 10 分鐘 (1) 總治療療程為 4 天 (2) 不得同時申報 47037B 冰毯-12 小時以內 47038B 冰毯-12-24 小時以內 47049B 自動體溫控制床使用費 (3) 特材另計 第六節治療處置 Therapeutic Treatment 第一項處置費 一 一般處置 General Treatment (47001~47093) - 5 -
三 大腸肛門處置 Colonand Anus Treatment (49001-49028) 49014C 大腸鏡息肉切除術 Colonoscopic polypectomy 1. 包括大腸纖維鏡檢查 3. 限由消化內 外科 大腸直腸外科及兒科消化學專科醫師執行 49025C 大腸鏡異物取出術 Colonoscopy, with removal of foreign body 1. 包括大腸纖維鏡檢查 3. 限由消化內 外科 大腸直腸外科 及兒科消化學專科醫師執行 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 支 付 點 數 v v v v 4172 v v v v 5627 49027C 大腸息肉切除術 Polypectomy 1. 經由大腸纖維鏡檢查後, 依病情需要加做處置, 本項目不含鏡檢費用 3. 限由消化內 外科 大腸直腸外科及兒科消化學專科醫師執行 v v v v 1853 三 大腸肛門處置 Colonand Anus Treatment (49001-49028) 49014C 大腸鏡息肉切除術 Colonoscopic polypectomy 1. 包括大腸纖維鏡檢查 3. 限由消化內 外科及大腸 直腸外科專科醫師執行 49025C 大腸鏡異物取出術 Colonoscopy, with removal of foreign body 1. 包括大腸纖維鏡檢查 3. 限由消化內 外科及大腸 直腸外 科專科醫師執行 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 支 付 點 數 v v v v 4172 v v v v 5627 49027C 大腸息肉切除術 Polypectomy 1. 經由大腸纖維鏡檢查後, 依病情需要加做處置, 本項目不含鏡檢費用 3. 限由消化內 外科及大腸 直腸外科專科醫師執行 v v v v 1853 放寬執行專科別放寬執行專科別放寬執行專科別 五 皮膚處置 Dermatology Treatment (51001-51033) 51033B 皮膚鏡檢查 Dermoscope examination 1. 適應症 : (1) 皮膚癌症追蹤 ( 黑色素細胞癌 基底細 胞癌 鱗狀細胞癌 其它皮膚癌症 等 ) (2) 皮膚角化 色素性腫瘤良性或惡性鑑 別診斷 (1) 每人每月限申報一次 (2) 同一病灶第二次申報需間隔六個月, 申報時需附病歷紀錄及皮膚鏡照片 (3) 限皮膚科專科醫師執行申報 (4) 不得同時申報 51003C 及 25004C v v v 250 五 皮膚處置 Dermatology Treatment (51001-51032) - 6 -