292 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 自閉症之中醫門診病例報告 劉彥麟 吳逸群 奇美醫學中心中醫部 摘要 自閉症屬於一種廣泛發展障礙, 目前仍無滿意的治療方式 本案例是一位 8 歲的自閉症男童, 患者前來就診時的症狀為躁動, 目光畏懼與人接觸, 注意力不易集中, 少言語, 並有固定模式的肢體抽搐 (tic) 中醫診斷為脾胃氣虛 心神失養, 方用小建中湯合甘麥大棗湯加味, 經治療後症狀明顯進步, 現仍持續門診追蹤治療 關鍵字 : 自閉症 中醫藥 前言 自閉症 (Autism, Autistic Disorder) 最早是由美國兒童精神科醫師堪納 (Leo Kanner) 於 1943 年提出, 早期有一段時間曾被歸類在 源發於兒童期的精神病, 但是自 1980 年代以後, 自閉症已經被認為是 廣泛發展障礙 (Pervasive Developmental Disorders, PPD) 的一種而非精神疾病 目前自閉症在台 灣的盛行率大約萬分之 5~10, 男性罹患自閉症的比率較高, 男 : 女約 5:1, 但是女性自閉症患者的症狀會比男性嚴重 根據 精神疾病診斷與統計手冊第四版 (DSM-IV) 第 299.00, 自閉症定義為 : 在下列 1..2 及 3. 中合計出現六項特徵, 其中最少兩項來自 1., 而 2. 和 3. 至少各有一項 : 社交能力缺失 ( 至少包含下列兩項以上 ) 運用某些非言語的行為有顯著的障礙, 如用於社交的目光交流 面部表情 身體姿勢及手勢 不能發展與其發育程度配合的同輩關係 缺少自發性地與其他人分享快樂 興趣及成就 缺少社交及情感的互動能力 溝通能力缺失 ( 至少有下列一項的情形 ) 語言發展遲緩, 甚至完全沒有語言能力 在有語言能力的患者, 則是缺乏與人打開話匣子或持續談話的能力 通訊作者 : 吳逸群 電 話 :(06) 2812811 通訊地址 : 台南縣永康市中華路 901 號 接受日期 :2008.12.4 E-mail:cmh7100@mail.chimei.org.tw 審查修正 : 一次
自閉症之中醫門診病例報告 293 刻板地或反覆地使用語言, 或以其個人專屬的特別方式使用語言 缺少配合其發育程度的有變化的 自發性的假裝或模仿行為 有限 重複以及一成不變的行為 興趣以及活動 ( 至少有下列一項的情形 ) 偏好一種或多種刻板且狹窄的興趣, 而進行此興趣的次數或是專注性都屬不正常 毫無彈性地執著於特定而非功能性的日常事務或儀式 一成不變而且重複的動作癖好, 例如轉手指 對於物品的各種附件有持久的偏好 以下任一或以下環節在三歲前出現發展遲緩或發展不正常 社交 用於社交溝通的語言 象徵性及想像性遊戲 障礙不能以蕾特氏症或兒童期崩解症解釋 自閉症的病因至今仍未完全明瞭, 但可以確定的是它是一種先天的疾病, 而不是因家長的教養方式錯誤所造成的 造成自閉症的因素 / 理論有下列幾種 : 一 遺傳因素 :20% 的自閉症患者, 可在其家族中找到智能不足 語言發展遲緩或罹患泛自閉症的親人 二 懷孕期間受病毒感染 : 如德國麻疹或流行性感冒等病毒感染, 造成子宮內胎兒的腦部發育受損而造成自閉症 三 新陳代謝性疾病 : 如苯酮尿症及大腦脂質沉積症等 四 腦傷 : 生產過程中早產 難產 新生兒腦傷等, 或是嬰兒 期曾感染腦炎或腦膜炎造成腦部的損傷都可能增加罹患自閉症的機會 自閉症目前仍無根治的方法, 現在常見的治療方式如行為療法 感覺統合療法 遊戲治療 藝術治療等, 也不斷有新的治療方法在進行試驗或發展, 不過還未有一種治療可獲得滿意的療效 從中醫學的角度來看, 自閉症可能分散在諸如 五遲 癡呆 的範疇中 現代中醫研究 探討自閉症治療的期刊絕大多數都是以針灸治療為主 (2-6), 以內科用藥來治療的報告極少, 本案例即是單純以科學中藥治療一位自閉症兒童的門診病例報告 病例報告 基本資料姓名 : 林 ; 性別 : 男 ; 病歷號 : 2299xxxx; 年齡 :8 歲 ; 生日 :89 年月日 ; 身高 :123.5 cm; 體重 :24.5 kg; 職業 : 學生 ; 籍貫 ( 居住地 ): 台南縣佳里鎮 主訴 : 語言發展遲緩, 診斷為自閉症已六年 現病史這位 8 歲的男性患者在 2 歲前完全不會說話, 聽覺正常, 產程 : 足月產, 生產過程無異常, 運動功能 ( 坐 站 行走 ) 發展正常, 患者在 1 歲 6 個月時於成功大學附設醫院診斷為 發育遲緩, 之後在 4 歲時於高雄醫學大學附設醫院 心智科診斷為 自閉症, 智商測驗中等, 患者身高 體重的發育符合正常生長曲線 現言語仍不流暢, 溝通 對談能力差, 與學校同學的社交 互動較少且多為被動 易躁動,
294 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 上課中無法長時間坐在自己的座位上, 偶爾在上課中會站起走動或跳動, 干擾到其他同學 母親述 患者的細微動作較差, 大動作較不流暢, 注意力不集中, 易分心, 但是他在學校課程的學習進度可跟上其他同學, 目前並無接受語言功能復健治療, 患者家屬希望改善其語言功能和躁動 不專心等問題, 故前來本部就診 個人史 語言發展遲緩 - 成功大學附設醫院, 於 1 歲 6 個月時診斷 2 歲前不會講話 自閉症 - 高雄醫學大學附設醫院 心智科, 於 4 歲時診斷 過去病史 飲食習慣 : 葷食, 不喜辣, 偶喝涼飲 過敏史 : 無藥物 食物過敏 胎產史 : 足月產, 產程無異常 家族史堂哥 : 高度功能型自閉症 理學檢查 一般外觀 :mild distress 意識 : 清楚 頭 : 外型正常, 無外傷 耳 : 左 右耳聽力正常 眼 : 鞏膜無黃疸, 結膜 :pink 頸 : 柔軟 胸 : 對稱性擴張, 呼吸音 : 清晰 心臟 : 規律的心臟搏動, 無心雜音 腹部 : 柔軟, 平坦, 無觸痛 ; 腸音 : 正常活動 四肢 : 外觀無畸形, 無外傷, 肢體關節活動正常, 肌力正常 檢驗報告 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 發展遲緩兒童聯合評估中心 - 心理衡鑑病歷記錄 : 施測日期 :95 年 3 月, 測驗結果 : 請見表 1 Impression: Normal intelligence 中醫四診望診 : 面色略偏黃白 神情淡漠, 目光不與人接觸, 眼睛較無神 舌色淡紅, 舌體寬大, 邊略見朱 表 1: 測驗結果 : 魏氏幼兒智力量表 (WPPSI-R) 作業量表 Raw Score Scaled Score 語文量表 Raw Score Scaled Score 物型配置 19 7 常識 15 7 幾何圖形 55 9 理解 7 3* 圖形設計 45 16* 算術 15 7 矩陣推理 19 11 詞彙 26 8 圖畫補充 21 9 類同 11 8 量表分數 智商 百分等級 90% 信賴區間 作業量表 52 102 55 94~109 語文量表 33 79 8 75~86 全量表 85 87 19 82~93 Discrepancy (VIQ-PIQ) = 23,ns or s,base Rate: 11%.
自閉症之中醫門診病例報告 295 點, 苔薄白略少 聞診 : 聲音無沙啞, 音量正常 語言能力 : 發音稍含糊, 朗讀短文之速度不順暢, 常在句子與句子之間自行加入額外連接詞 無特殊味道 問診 : 社交能力 : 在學校與同學互動少, 且被動 個性 : 易緊張 易怒 心智狀態 : 注意力不集中 ; 易粗心 分心 善忘 精神差 (-) 對大聲的噪音很敏感 ( 如打雷 噪音, 易受驚嚇 ) 過去當學校老師責罵其他同學時, 患者似乎覺得老師也在罵他 ; 但現已較可區別老師責罵的對象 ( 同學或自己 ) 情緒易受天氣影響, 例如看到天上出現一塊烏雲, 就會開始擔心 緊張, 心情不佳 ( 憂鬱 ) 精細動作 ( 摺紙 做紙黏土 ) 較差 大動作較不協調 : 運球可, 不會跳繩 幼稚園時可將整本月曆完整記憶, 可立刻說出 四川大地震 的日期 年紀較小時會重複做同樣的動作 ( 按計算機或電腦鍵盤 ), 對於數字 電腦有高度興趣 在校學習表現 : 可跟上學習進度 閱讀測驗與注音符號考試均合格 國語考試經常寫不完, 數 學的成績還不錯 不會寫短文或日記, 但可模仿課文中的內容造短句 行為 1 : 過動 (+) 行為 2 :Tic: 患者偶爾會站起來跳動 ( 原因不明 ), 一日可能數次 [ 在診間不曾出現, 但在學校上課時經常出現 ] 行為 3 : 常伴隨行為 2, 扭手指, 有固定模式 行為 4 :Tic: 偶會擠眉弄眼, 從小學一年級起出現皺鼻 頭痛 (-), 頭暈 (-) 睡眠 : 尚可, 偶難以入眠, 無淺眠 多夢 口乾 (-) 納可, 不挑食 但進食速度極慢 ( 並非因不專心而吃飯速度慢 ) 腹痛 ( 常因緊張誘發 ), 無壓痛, 按壓柔軟, 胸悶 (-), 心悸無 排便 1~2 日一行, 軟硬可, 成形 手足心熱無 切診 : 脈滑, 左脈略弱 西醫診斷自閉症 (Autism) 中醫診斷語遲 ; 證屬脾胃氣虛 心神失養 處方 2007/12/28 初診 : 小建中湯 5gm, 甘麥大棗湯 3.3gm, 防風 0.3gm, 地龍 0.7gm, 龍骨 1.7gm 以上為一日量, 共 11 gm, 分三次服用,x 7
296 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 日 ( 註 : 本文中的方劑劑量均為 1 日總量, 服用方法為 Tid, 口服, 以下同此不再贅述 ) 追蹤治療結果 2008/1/5 服藥後作功課速度較慢, 因下週期末考, 母親要求減輕安神藥, 酌減龍骨 小建中湯 5gm, 甘麥大棗湯 3.7gm, 防風 0.3 gm, 地龍 0.7gm, 龍骨 1.3gm x 6 天 2008/1/11 注意力較不集中, 酌加鉤藤, 以平肝陽 小建中湯 5gm, 甘麥大棗湯 3.3gm, 防風 0.3gm, 地龍 1gm, 鉤藤 ( 雙 )0.7gm, 龍骨 1.2gm x 14 天 2008/1/25 注意力較不集中已減, 加量龍骨 小建中湯 5gm, 甘麥大棗湯 3gm, 防風 0.3gm, 地龍 1gm, 鉤藤 ( 雙 ) 0.7gm, 龍骨 1.5gm x 21 天 2008/2/15 之後因為症狀穩定進步, 大致上均以每個月回診追蹤, 原方藥主體僅做小幅更動 討論 現代醫學認為, 自閉症患者腦部的皮質語言系統中, 各皮質區域之間的功能性連結有缺陷 就中醫來說, 較多現代醫家認為自閉症屬 五遲 的範疇 (2-5), 由於先天秉賦不足, 肝腎虧損, 精血匱乏, 五臟精氣不能上榮元神之府, 病變在腦, 累及神志, 而見失語之症 重點在於先天不足 ; 腎主先天, 腎 精虧虛, 精不生髓, 髓虛不能充腦, 腦髓空虛導致腦的功能失調 其實 五遲 這個病名最早是出現在清朝的 醫宗金鑑 幼科雜病心法要訣 五遲, 但是在更古早的中醫典籍, 如 諸病源候論 小兒衛生總微論方 中, 已經出現如 數歲不能行 髮不長 齒不生 等相關條文 但也有部分醫家並不 特別 將自閉症歸類到某一種中醫疾病 (6) 另外, 有醫家則是主張將五遲的病因病機再做區分, 認為 立遲 行遲 齒遲 是屬於肝腎不足, 髮遲 語遲 二者是屬心氣不足 (1), 而造成語遲的病因病理, 可能為脾胃素虛或後天失養, 或飲食不節而損傷脾胃, 影響氣血生化之源, 心 得不到充足的供養, 以致心氣不足, 神竅不利, 故語遲 另一個關於語遲的論點, 即 幼科雜病心法 五遲 中提到 驚邪乘入心氣, 至四 五歲尚不能言者, 菖蒲丸主之, 明確指出語遲的病因與方藥 患者言語不利, 中醫學認為 表達語言 是舌的主要生理功能, 靈樞 憂恚無言 曰 : 舌者, 音聲之機也, 而舌為心之外候, 心開竅於舌 當心的功能 ( 主神志 ) 正常, 則舌靈活而能言語無礙 若心氣或心血不足而影響到心主神志的功能, 則可能發生語謇 失語 舌強或舌捲等 患者表情淡漠, 注意力差, 易分心 粗心 善忘, 均是與人的高等思維有關 ; 臟象學說認為, 人的精神 意識 思維功能是歸屬於五臟, 而五臟之中, 又以 心 為人類意識 思維的最高主宰, 所謂 心為君主之官 是也, 但是心的功能需要仰賴氣血的供養, 也就是說氣血是產生 神 的物質基
自閉症之中醫門診病例報告 297 礎, 若血氣衰少, 或血行遲緩窒礙, 則可能出現神疲 萎頓, 甚則神思恍惚 反應遲鈍等表現 景岳全書 : 營主血, 血虛則無以養心, 心虛則神不守舍, 或成為驚悸, 或成為恐畏, 或若所繫戀, 或無因而偏多妄思 故有關患者注意力差與易驚的症狀應屬心神虧虛所致 患者的進食速度非常緩慢, 但並非是受到其他因素所干擾或影響, 也就是說並不是不專心才導致吃飯速度慢, 是以患者進食速度慢的原因, 仍應考慮脾胃的問題, 中醫認為脾主運化, 胃主受納 主腐熟水穀, 若脾胃虛弱則食慾不振, 進食緩慢 加上他經常因緊張而腹痛, 這是肝脾不合, 土虛為木所克 而面色略偏黃白, 屬脾虛 ; 舌體寬大, 不能排除因氣虛所致 由以上三點觀之, 患者脾胃虛弱的問題是存在的 患者脈滑 左脈略弱, 有陰血不足之徵, 但舌色淡紅 脈非細數, 亦無五心煩熱, 表示陰虛尚未化熱 舌邊有硃點, 暗示內有肝熱之象 ; 易緊張 易怒但脈不弦, 肝氣鬱結之情形尚不嚴重 當肝陰不足, 水不涵木, 再加上肝氣鬱而不舒, 氣鬱化火, 造成肝陽上亢, 因而引發躁動 患者目前的臟腑辨証主要在心與脾, 次要在肝, 有關腎的證據很少 脾胃為後天之本, 五臟六腑所需的營養物質均由脾胃化生水榖精微而來, 因此關於患者自閉症和語言發展遲緩的問題, 可能是因脾胃氣弱, 氣不化血, 血不養心, 故心神不得主 由以上分析, 患者的證型應屬脾胃氣虛 心神失養 治宜補脾益氣 寧心安神 處方是以小建中湯合甘麥大棗湯, 再加上防 風 地龍 龍骨 小建中湯能建中和裏 溫中散寒 緩急止痛 能治中焦虛寒 虛勞裏急腹痛, 尤其能夠改善虛弱小兒之體質, 適用於脾胃虛弱, 兼有疼痛或急迫等情狀 甘麥大棗湯能補脾益氣 養心安神 和中緩神, 有鎮靜神經之過度興奮, 緩解急迫性痙攣的作用 防風能引藥入脾胃, 治腸鳴腹痛 地龍性寒, 味鹹, 功能平肝息風 祛瘀通絡, 主治驚癇, 動風抽搐 龍骨重鎮安神, 可安魂鎮驚 平降肝陽 患者服藥一周後, 服藥後作功課速度較慢, 因下週期末考, 母親要求減輕安神藥, 酌減龍骨 再一周後, 因注意力較不集中, 酌加鉤藤 鉤藤性微寒, 味甘 有平肝 鎮靜 止痙之效, 主治抽搐 小兒急驚風 癲癇等, 餘證可, 故開 14 天觀察之 之後複診結果, 注意力不集中之情況減少, 故改開 28 天, 予以長期服用調養 患者於 9 月初仍有回診, 與初診時比較, 目光已經能與人短暫接觸, 臉部的表情比較豐富, 躁動明顯減輕, 學校老師也有反應患者上課比較少擅自離席, 最近幾次的回診, 患者在母親提醒下可主動與主治醫師道別 ; 不管是從家屬或是醫師的角度來看他的症狀都有明顯的進步, 在單純使用科學中藥不到一年的時間就能讓患者改善這麼多, 確實令人驚喜, 而且這個結果也告訴我們, 中醫藥可能可以在兒童發展障礙或兒童精神科相關的領域對患者和其家屬提供有力的幫助 致謝 感謝行政院衛生署中醫藥委員會提供研
298 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 究計畫經費, 計畫編號 CCMP97-CMA-21 ( 投稿日期 :2008 年 9 月 23 日 ) 參考資料 江育仁等 : 中醫兒科學, 知音出版社, 臺灣,1994:257-9 奚玉鳳 劉媛媛 艾宙 張倩如 : 增智開竅針法對孤獨症兒童語言功能的干預作用, 上海針灸雜誌,2007;26(5):7-8 嚴愉芬 韋永英 陳玉華 陳明銘 : 針刺 對兒童孤獨症康復訓練的影響, 中國針灸雜誌,2007;27(7):503-5 謝慧清 : 孤獨症兒童語言障礙的中西醫結合治療, 實用預防醫學,2007;14(4): 1161-2 吳暉 吳忠義 : 三位一體 中醫療法治療孤獨症, 中醫中藥雜誌,2006;3(11): 116-7 劉剛 袁立霞 : 兒童孤獨症中醫病因病機及辨症分型淺析, 遼寧中醫雜誌,2007; 34(9):1226-7 TCM Treatment of Autism- A Case Report Yann-Lin Liou, Yi-Chiun Wu The Department of Chinese Medicine, Chi Mei Medical Center Abstract Autism is a form of pervasive developmental disorder; its treatment has been unsatisfactory. The autistic boy aged 8 years came with the symptoms of agitation, scarce eye contact, poor concentration, scarce verbal expression, and the fixed forms of tics. The Chinese medicine diagnosis is spleen and stomach Qi deficiency and heart spirit malnutrition. The prescription is modified Minor Middle-Strengthening Decoction (XiaoJianZhongTang) and Licorice-Wheat-Jujube Decoction (GanMaiDaZaoTang). Patient s symptoms have improved significantly after treatment, and he is being followed up continuously since. Key words: Autism; Chinese herbs