Planning Ahead It s about how you live. 病人自主權利法草案 主講人 : 孫效智教授
Outline 什麼是病人自主權利法? 立法緣由 病人需要 ( 四大問題提出 )(1) 國際趨勢 ( 美 德及香港 )(2) 現行法對病人知情選擇決策權保護不周 (3) 病人意識昏迷 無法清楚表達意願時, 自主權無法確保 (4) 嚴格的刑法與行政法架構, 過度限制 拒絕醫療權 (5) 立法重點及架構 與其他法律之關係 問與答
什麼是病人自主權利法? 有別於以醫療機構 醫護人員為規範對象之其他醫療法規, 本法是以病人為主體之醫療法規 目的在於保障病人知情選擇的醫療權利同時確保心智健全 具完全行為能力人得透過完整的諮詢程序 (ACP), 與家人 醫療服務單位充分討論與溝通, 簽署預立醫療指示 (AD), 決定自己在特定醫療情境下是否 ( 或如何 ) 接受醫療, 並選擇自己信任的人擔任醫療委任代理人, 擔保自己的意志在意識不清時仍能夠貫徹
病人需要 在我國現行法架構下, 病人已有足 夠自主權嗎? 1. 醫療機構有告知義務, 但告知對象非以病人為中心而規範者 2. 無預立醫療指示與醫療委任代理人之機制, 病人自主權於其意識不清時難以確保 3. 當醫療機構尊重病人拒絕醫療意願, 不履行急救義務而危及病人生命時, 醫療機構有違法之虞 立法緣由 (1)
病人需要 四大問題 1. 非末期病人有意願書, 發生意外可否不救? 2. 病人發生意外, 救活會成為植物人, 醫院可否聽家屬意見不救? 3. 病人身上有一書面文件, 表達 發生意外救活若會成為植物人不要救 的意願, 醫院可否不救? 4. 長期痛苦難耐的 非末期病人 簽了一份切結書 ( 非安寧意願書 ), 內容提到若發生病危狀況, 希望醫院 ( 師 ) 不要插管急救, 請問醫院 ( 師 ) 可否不救? * 政府部門怎麼說? 立法緣由 (1)
官方回應 衛福部 ( 衛部醫字第 1041663576 函 ): 都必須救 安寧學會 : 意見同衛福部,PVS 不等於末期病人 重症醫學會 : 若確定病人在自主且具行為能力狀態下預留指示, 且在兩位部定專科醫師認定為末期的狀態下, 建議應予認可 法務部 ( 法檢字第 10404502880 函 ): 不救有刑責 依據刑法第 15 條, 能救 該救 ( 醫療法 60 條 ) 而不救, 違反刑法第 275 條, 除非有阻卻違法事由 ( 例如安寧第 7 條, 但這是末期情形 ) 才不受罰 由此可見, 非末期拒絕醫療權立法之必要!
刑法理論 人對自身生命無自由處分權原則 刑法第 275 條之受囑託或得承諾殺人即立基於此原則 若人有自由處分權, 受囑託或得承諾而殺之, 乃協助行使其權利, 即難以犯罪相繩 ; 進一步言, 他人還負有不得加以妨害之義務, 否則即有可能成立刑法第 304 條之妨礙自由罪 上述原則不應完全解構, 但也不應無限上綱 自主權應適度抬頭, 但並不意味著法律保障生命的原則應全面解構 可透過刑法第 21 條依法令之行為不罰, 俾特定臨床條件下尊重病人拒絕醫療之不作為得以阻卻違法由此可見, 非末期拒絕醫療權立法之必要!
國際趨勢 America 1976 年的 Quinlan 案 最高法院判決肯定其有拒絕任何醫療的權利, 包含了拔除維生所需的人工呼吸器, 且病人拒絕醫療的決定高於醫師的行善義務 與其他類似案件逐漸形成 偉大的美國共識 (The Great American Consensus) 1990 年的 Cruzan 案 聯邦法院最後判決結果是, 病人有權拒絕任何醫療措施, 包含了延長生命的餵食餵水, 只要有充分證據顯示, 停止餵食餵水符合他本人的意願, 即可停止 立法緣由 (2)
國際趨勢 America 1990 年 病人自決法 (Patient Self-Determination Act) 確保病人的拒絕醫療權, 建立預立醫囑 (AD) 法律地位 病人拒絕醫療的消極自主權 憲法保護病人尊嚴 隱私與自由 並非取決於病人的存活時間病人是否處於 末期 病人有無自決能力 共融決策 無自決能力者可由醫療代理人替他決定, 決定的首要標準為病人的意願與偏好, 最明確的證據就是預立醫囑 立法緣由 (2)
國際趨勢 Germany 對於病人自主權之保障漸趨完善 1994 年德國最高法院肯定無行為能力病人也有拒絕包含餵食餵水等人工維生措施的自主權, 只要這是病人的推定意願 (der mutmaßliche Wille) 2003 年德國聯邦法院確定 預立醫囑 (Patientenverfügung) 的法律效力 2009 年修正民法第 1901 條以下規定 ( 見下頁 ) 立法緣由 (2)
國際趨勢 Germany 一. 任何有同意能力 (einwilligungsfähig) 的成人得以書面方式立定預立醫囑 (Patientenverfügung), 針對自己在失去同意能力時是否接受特定健康檢查 治療措施或侵入性醫療表示同意或不同意 ( 1901a.1 BGB) 二. 病人自主權的效力與疾病的種類 期程無關 ( 1901a.3BGB) 三. 病人得拒絕任何醫療, 包含醫師認為仍有價值的維生醫療在內 四. 病人指定的醫療委任代理人或法院指定的監護人之首要任務是捍衛與貫徹病人的意願 立法緣由 (2)
國際趨勢 Germany 五. 病人之意願表達或其代理人對其意願之確認, 均應以先掌握醫學上之專業意見為前提 六. 病人的意願最首要的是當下所表達的意願, 其次是寫在預立醫囑裡的想法, 再次是根據他口頭或書面表達過的思想 倫理或宗教的信念以及其他相關價值觀所推定的意願 ( 1901a.2 BGB), 再來則是他的家人或信賴的朋友所表達的意見 ( 1901b.2 BGB) 最後, 若以上均不可得, 則應按照醫師專業的判斷, 做最有利於病人的醫療決定 立法緣由 (2)
國際趨勢 Australia 2009 年的 Brightwater Care Group (Inc)v. Rossiter 案 : Christian Rossiter 因意外全身癱瘓, 要求 Brightwater 醫院停止供給營養及水分 最高法院 : 1. 本案與安樂死及醫師協助自殺無關 2. 神智清楚病人知情下擁有拒絕醫療權 立法緣由 (2)
國際趨勢 Hong Kong 沿自英國的判例法地區, 沒有成文法 香港註冊醫師專業守則 第 34.4 條 & 香港醫院管理局 Guidance for HA Clinicians on Advance Directives in Adults (Operation Circular No. 8/2014) 壹 適用的臨床條件 一. 病情到了末期二. 陷入不可逆轉的昏迷或處於持續植物人狀況三. 其他晚期不可逆轉的生存受限疾病, 例如 : ( 一 ) 晚期腎衰竭病人 ( 二 ) 晚期運動神經元疾病 ( 三 ) 晚期慢性阻塞性肺病 ( 四 ) 不可逆轉主要腦功能喪失及機能狀況極差的病人 貳 預設醫療指示內容 得不接受 維持生命治療 指任何有可能延遲病人死亡的治療, 包括心肺復甦法 人工輔助呼吸 血液製品 心臟起搏器及血管增壓素 為特定疾病而設的專門治療 ( 例如化學治療或透析治療 ) 在感染可能致命的疾病時給予抗生素以及人工營養及流體餵養 兩者的範圍都較台灣現況寬廣立法緣由 (2)
現行法對病人 知情選擇決策權保護不周 醫療法第 63 64 條規定 應向病人 或 其法定代理人 配偶 親屬或關係人說明, 並經其同意 病人及其他關係人地位相同 安寧緩和醫療條例 第 7 條 : 不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反抵觸 第 8 條 : 病人有明確意思表示欲知病情及各種醫療選項時, 應予告知 只保護到末期病人的自主權 立法緣由 (3)
病人意識昏迷 無法清楚表達意願時, 自主權無法確保 現況 : 醫療法 63 64 條 & 安寧緩和醫療條例第 7 條 意識昏迷 無法清楚表達意願時, 由法定代理人 配偶 親屬或關係人簽具同意書 同意書並不一定是病人之意願! 法律應尊重個人意願 預立醫療指示與醫療委任代理人等設計, 讓病人在意識清楚時能先表達醫療意願, 病人自主權才能真正落實 立法緣由 (4)
嚴格的刑法與行政法架構 過度限制 拒絕醫療權 刑法對生命的保護 我國刑法對於生命法益保護採 生命絕對保護原則, 保護生命寧過勿不及 法務部1) 刑法第 271 條 : 殺人罪, 處死刑 無期徒刑或十年以上有期徒刑 2) 刑法第 275 條 ( 加工自殺罪 ): 教唆或幫助他人使之自殺, 或受其囑託或得其承諾而殺之者, 處一年以上七年以下有期徒刑 3) 依刑法第 15 條第 1 項規定, 對於特定人於法律上具有防止其死亡結果發生義務之人, 如以消極不作為之方式幫助其自殺, 或受其請求或得其同意而殺之者, 皆可能成立加工自殺罪 立法緣由 (5)
法務部( 法檢字第 10404502880 號函 ) 嚴格的刑法與行政法架構 過度限制 拒絕醫療權 該救不救的刑事責任 醫療法 60 條 醫師法 21 條 : 醫院或醫師對於危急病人應施予必要的急救措施, 不得無故拖延 1. 上兩條法律賦予醫院診所或醫師救治義務 2. 依據刑法第 275 條及第 15 條, 醫師不得以病人囑託或得其承諾而不為救治或維護其生命應有之作為, 更不得依家屬之同意而不作為, 否則於現行法律規定下, 恐涉及刑事責任問題 立法緣由 (5)
嚴格的刑法與行政法架構 過度限制 拒絕醫療權 除非是末期病人 病人如果簽署有安寧意願書, 又被診斷為末期病人, 醫師不急救或終止維持生命治療符合安寧條例第七條規定, 既不違反安寧條例, 依據刑法第 21 條 依法令之行為, 不罰 規定, 亦得在刑法上阻卻違法而不受刑罰 但如果是非末期病人呢? 安寧緩和醫學學會 : 植物人不必然等同於末期病人 中華民國重症醫學會 : 如果確定 ( 非末期 ) 病人在自主且具行為能力狀態下, 預留指示建議應予認可 現行法找不到任何依據協助他們, 醫師甚至有法律責任 立法緣由 (5)
嚴格的刑法與行政法架構 過度限制 拒絕醫療權 非末期病人請求或同意時不救治之法律責任 安寧條例第 10 條 醫療法第 102 條第 1 項第 1 款 醫師法第 29 條 刑法第 15 條及第 275 條 違反第 7 條之罰則為處新台幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰, 並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照 違反第 60 條第 1 項, 處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰, 並令限期改善 ; 屆期未改善者, 按次連續處罰 違反第 21 條, 處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰 處一年以上七年以下有期徒刑, 未遂犯罰之 因為法律責任的存在, 醫師動輒得咎, 只能被迫積極救治或選擇遊走在法律邊緣 雖然法理上有超法規阻卻違法 ( 罪責 ) 事由得以援用, 但一方面具體要件不確定, 二方面國內也尚未形成判例, 對醫師風險太高 立法緣由 (5)
嚴格的刑法與行政法架構 過度限制 拒絕醫療權 法務部 衛福部 刑法 ( 阻卻違法 ) 安寧條例 過於狹窄 適用範圍僅限 末期病人 得拒絕之範圍僅限 CPR 或延長瀕死的 維生醫療 而非範圍較廣的 維持生命治療 綜上述 病人的拒絕醫療權受法律嚴格限制, 須特別立法才能 保障病人權利 and 免除醫師違法的顧慮 立法緣由 (5)
因上述緣由... 須透過五種作法, 確保或強化病人自主權 1. 確立病人知情 選擇與決策之自主權原則 2. 引進預立醫療照顧計劃 (advance care planning, ACP) 3. 擴大預立醫療指示 (advance directives, AD) 之適 用範圍與內容 4. 強化醫療委任代理人權責 5. 確立特定臨床條件下之拒絕醫療權
立法重點 (1) 從 醫療 改以 病人 為核心, 強調病人的知情 選擇與決策權 ( 第四條 ) 不同於 安寧緩和醫療 的概念, 本法 緩和醫療 的範圍不再侷限於末期病人 ( 第三條第一款 ) 不同於 維生醫療, 本法 維持生命治療 範圍及於其他維持生命醫療照護措施及人工營養及流體餵養 ( 第三條第三款 ) ACP 與 AD 的明文化 ( 第八條 第九條 )
立法重點 (2) 明定醫療委任代理人權責 ( 第十條 ) 確保病人意識昏迷 無法清楚表達意願或處於緊急狀況時的醫療自主得以實現 ( 第八條至第十條 ) 明定拒絕施行或撤除維持生命治療的臨床條件與程序 ( 第十三條 ) 增訂醫院提供緩和醫療的義務 ( 第十四條 )
草案架構第十四條第十五條第十三條第八至第十二條第七條第六條第五條第四條第三條第二條第一條緩和醫療義務登載與保存義務拒絕施行或要求撤除維持生命治療預立醫療指示急救義務病人同意權病人知情權基本理念知情選擇與決策權名詞定義主管機關立法目的
與他法之關係 與安寧緩和醫療條例互補 : 無 AD+ 無意願書寧同意書撤除 草案未規定 緊急狀況的告知義務, 怎處理? 回歸醫療法 草案通過後, 醫療法相關條文應連動修正, 例如醫療法 63,64 條的但書可改成 但緊急情況者, 不在此限 如病人依其他法律表達之拒絕醫療意願有效時, 得不為之 安
問與答 草案是否為安樂死立法? 僅規定 病人在特定條件下之拒絕醫療權, 係聽任自然死亡, 與安樂死無關! 拒絕醫療展現為 不施行 終止 或 撤除 前二者為 不為 殆無疑義 撤除 雖是物理意義的 作為, 但其用意乃不為進一步醫療, 故仍宜於被認定為 不作為 無論如何, 不能與積極打一針縮短生命等量齊觀 美國醫學會定義安樂死, 把上述三種拒絕醫療均排除 : 為減輕病患無法忍受且無法治癒的病痛, 而由他人為病患施以足以致命之藥劑
問與答 草案是否強制醫師必須執行 病人預立的醫療指示? 草案第 13 條授權醫師在符合臨床條件的情況下, 可以依照病人簽署 AD 的內容, 不施行 終止或撤除維持生命治療 換言之, 該規定是讓醫師有權利執行病人 AD, 並不是強制, 也沒有罰則
問與答 病人若有 AD, 醫師仍急救, 是否有責任? 如前題, 病人有 AD, 亦不表示醫師應遵行 草案第 7 條強調符合第 13 條規定時可以不急救, 但不是禁止急救 有 AD 不代表拒絕維持生命治療的要件已經符合 在很多情形下, 例如臨時意外緊急送院者, 都不容易馬上符合第 13 條之臨床條件, 例如不可逆昏迷與持續植物人均需一段時間確診 寧可醫師養成緊急情況急救的反射動作, 也不希望醫師在緊急情況蹉跎猶豫 急救後待確診符合第 13 條臨床條件, 再依病人 AD 予以撤除維持生命治療即可
問與答 草案強調病人自主卻 架空醫師專業? 草案第 4 條至第 6 條病人知情選擇與決定權是以醫師對於病情 醫療選項之專業判斷為前提, 無病人自主凌駕醫療專業之虞 草案第 3 條與第 9 條引入預立醫療照顧計劃 (ACP) 更是承認病人自主權的捍衛必須以對醫療專業的尊重為前提 因為預立醫療指示 (AD) 必須經過完整的諮商程序才有效 共融決策才能促進醫病關係和諧
問與答 草案容易造成醫療糾紛? 現行法過度僵硬, 才會讓醫師被迫遊走在法律邊緣, 才有醫療糾紛的風險 醫療法第 60 條 + 醫師法第 21 條 醫師急救義務 情況緊急時醫師不得不救, 否則, 會有違反刑法第 275 條加工自殺罪之虞 唯有符合安寧緩和醫療條例規定, 才可以依刑法第 21 條阻卻違法 草案提供醫院診所及醫師尊重病人 AD 時之法律保障 ( 解除急救義務 + 阻卻違法 )
以上報告, 謝謝您的聆聽
急性腦傷 Acute brain injury 昏迷 Coma 閉鎖症候群 Locked-in syndrome 植物人狀態 vegetative state 慢性昏迷 Chronic coma ( 十分罕見 ) 腦死 Brain death 最小意識狀態 Minimally conscious state 永久植物人狀態 Permanent vegetative state 精神混亂狀態 Confusional state 在腦部外傷一年後 或因缺氧等因素導致腦受損的三個月後 ( 後來修改為六個月 ) Increasing independence 死亡 Death
意識 (Consciousness) 指對自己及外在環境的認知能力 知覺 (Awareness) : 有意義的動作和語言由大腦皮質統管認知及情感功能 醒覺 (Arousal) : 外表呈現醒的狀態是腦幹之網狀系統活動的表現 腦傷各分類之意識情形
臨床失智評分量表 (CDR) 分數 項目 記憶力 定向感 解決問題能力 社區活動能力 家居嗜好 自我照料 嚴重 (3) 記憶力嚴重減退只能記得片段 只能維持對人的定向力 不能作判斷或解決問題 不會掩飾自己無力獨自處理工作 購物等活動的窘境 無法做家事外觀上明顯可知病情嚴重, 無法在外活動 個人照料需仰賴別人給予很大的幫忙 經常大小便失禁 深度 (4) 末期 (5) 說話通常令人費解或毫無關聯, 不能遵照簡單指示或不能了解指令, 偶爾只能認出其配偶或照顧他的人 吃飯只會用手指頭不太會用餐具, 也需要旁人協助 即使有人協助或加以訓練, 還是經常大小便失禁 有旁人協助下雖然勉強能走幾步, 通常都必須座輪椅 極少到戶外去, 且經常會有無目的的動作 沒有反應或毫無理解力 認不出人 需旁人餵食, 可能需用鼻胃管, 吞食困難 大小便完全失禁 長期躺在床上, 不能坐也不能站, 全身關節攣縮 備註 : 臨床失智評估量表第 3 級以上之認定標準雖然尚未訂出來, 面對嚴重的失智障礙程度時, 可參考深度 (4) 及末期 (5) 之規則對照 ICF 基準,CDR1 分對應到 ICF 就是輕度 2 分中度 3 分重度 3 分 + 溝通能力完全喪失極重度