全民健康保險醫療服務給付項目 及支付標準共同擬訂會議 103 年臨時會 會議資料 103 年 5 月 6 日 ( 星期二 ) 本署 18 樓會議室

103 年度 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議 臨時會會議議程 壹 主席致詞 貳 上次會議紀錄及歷次會議決議事項辦理情形, 請參閱 ( 不 宣讀 ) 確認 參 討論事項 第 01 頁 一 修訂 全民健康保險急診品質提升方案 第 1-1 頁 二 有關新增全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 胸 腔鏡胸管結紮術 等 6 項診療項目案 三 修訂全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準編號 12197B 血中藥物濃度測定 -Everolimus 等 9 項診療項目 案 四 增修 視網膜手術 及 角膜移植手術 等 13 項全民健 康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目案 五 有關再辦理 全民健康保險週產期論人支付制度試辦計畫 案.. 六 修訂全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準, 安寧住 院療護通則七癌症骨轉移病人得另行核實申報 RANK Ligand 抑制劑類藥物 ( 如 denosumab) 案 七 修訂全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準編號 05404C-05406C 精神疾病患者居家治療 等 3 項診療項 目案 八 增修訂支付標準第二部第二章第四節復健治療 語言治療 相關診療項目案 肆 臨時動議 伍 散會 第 2-1 頁 第 3-1 頁 第 4-1 頁 第 5-1 頁 第 6-1 頁 第 7-1 頁 第 8-1 頁

貳 確認本會 103 年度第 1 次會議紀錄及 歷次會議決議事項辦理情形 - 請參閱 ( 不宣讀 ) 確認

103 年第 1 次 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 共同擬訂會議 會議紀錄 時 間 :103 年 3 月 13 日 ( 星期四 ) 下午 2 時 地 點 : 中央健康保險署 18 樓大禮堂 主 席 : 蔡副署長魯 紀錄 : 葉祝玫 出席人員 : 陳代表雪芬 陳雪芬 陳代表福展 陳福展 黃代表雪玲 黃雪玲 蘇代表清泉 蘇清泉 林代表富滿 林富滿 吳代表志雄 ( 請假 ) 郭代表正全 郭正全 劉代表俊言 劉俊言 廖代表學志 廖學志 陳代表彥廷 許世明 ( 代 ) 陳代表志忠 陳志忠 高代表靖秋 林綉珠 ( 代 ) 徐代表弘正 徐弘正 曾代表中龍 曾中龍 林代表淑霞 林淑霞 曹代表昭懿 朱世瑋 ( 代 ) 羅代表永達 羅永達 吳代表進興 吳進興 謝代表文輝 王秀貞 ( 代 ) 黃代表鶴珠 黃鶴珠 謝代表武吉 謝武吉 黃代表棟國 ( 請假 ) 朱代表益宏 朱益宏 梁代表淑政 梁淑政 李代表紹誠 ( 請假 ) 葉代表宗義 葉宗義 陳代表宗獻 陳宗獻 李代表永振 陳炳宏 ( 代 ) - 1 -

盧代表榮福 ( 請假 ) 陳代表川青 陳川青 張代表嘉訓 張嘉訓 侯代表彩鳳 侯彩鳳 王代表正坤 張金石 ( 代 ) 李代表玉春 ( 請假 ) 黃代表啟嘉 黃啟嘉 吳代表肖琪 吳肖琪 陳代表憲法 陳憲法 列席單位及人員 : 衛生福利部社會保險司衛生福利部全民健康保險會中華民國中醫師公會全國聯合會中華民國牙醫師公會全國聯合會中華民國醫師公會全國聯合會中華民國醫事放射師公會全國聯合會中華民國藥師公會全國聯合會中華民國護理師護士公會全國聯合會台灣醫院協會台灣急診醫學會台灣急診管理學會醫藥品查驗中心本署台北業務組本署北區業務組 周雯雯葉肖梅 張友珊王逸年朱智華吳春樺 陳哲維 陳思琦何介中王韻婷梁淑媛黃瑞美 林佩荻 何宛青董家琪 吳心華陳健驊黃集仁林郁婷 許雅蓉 吳慧敏黃伊寧 朱秀貞丁香豔 陳美玲 余千子郭佩萱 - 2 -

本署中區業務組本署企劃組本署醫審及藥材組本署醫務管理組 楊惠真詹孟樵詹素珠林阿明 李純馥 林淑範李待弟 王玲玲 朱文玥涂奇君 吳明純 張淑雅 一 主席致詞 : 略 二 確認上次會議紀錄 ( 議事錄 ): 請參閱 ( 不宣讀 ) 確認 三 報告事項 : ( 一 ) 調升全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫支付標準第四章 第五章 第六章及第八章針傷科相關診療項目支付點數案 決議 : 同意全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫支付標準第四章 第五章 第六章及第八章針傷科相關診療項目支付點數均調升 10 點, 修訂後支付標準詳附件 1 ( 二 ) 修訂全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第三部牙醫支付標準案 決議 : 1. 同意編號 00129C~00134C 符合加強感染控制之牙科門診診察費 附註 1 申報規定, 修訂為 牙醫特約醫事服務機構須依 牙醫院所感染控制 SOP 作業細則 執行, 並依附表 3.1.1 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 自行評分, 自評合格者應將考評表函送至保險人所轄分區業務組, 並於次月開始申報之 惟經抽查不合格者自文到次月起不得申報, 三個月後得申請複查, 通過者於文到次月起得再行申報 如附件 2 2. 同意附表 3.1.1 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 修訂如附件 - 3 -

3 3. 同意非醫療機構 ( 包括矯正機關 巡迴點及醫療站 ) 得比照醫療機構申報感控門診診察費 4. 同意修訂 3.3.3 牙醫相對合理門診點數給付原則 之一 ( 二 ) 牙醫師不適用本原則之折付方式第 1 點由 花東地區已結算之最近 4 季平均點值超過 1.15, 該年度該區之專任醫師, 修訂為 花東地區已結算之最近 4 季浮動點值之平均超過 1.05, 該年度該區之專任醫師, 詳附件 4 四 討論事項 ( 一 ) Tw-DRGs103 年適用參數 決議 : 1. 為反映臨床現況及密集度改變, 同意 103 年起各年適用之 RW SPR 上限臨界點 下限臨界點及幾何平均住院日數等參數, 修正為均由保險人每年年底公告, 依前一年醫療服務點數計算之結果, 並於次年適用, 意即 103 年適用之參數均採 101 年醫療服務點數, 嗣後並依年遞移 2. 103 年適用參數公告前,103 年 1 月起已暫以 102 年適用統計值申報之 DRG 案件, 由醫院以補報方式處理, 補報作業期間俟本署公告後 2 個月完成補報, 特殊困難醫院之補報時程, 由分區業務組認定, 補報方式於公告函轉各分區業務組時再一併通知 ( 二 ) Tw-DRGs 第 2 階段導入項目相關事宜討論案 決議 : 1. 第 2 階段 TW-DRGs 預訂自 103 年 7 月 1 日起實施, 附表 7.1 分類條件 附表 7.1.11 流程圖 附表 7.2 各 Tw-DRG 科系對照表, 本署將於公告前將草案公開於本署網站, 請醫院預為準備, 實施內容依據 - 4 -

衛生福利部公告辦理 2. 支付標準第七部第一章 TW-DRGs 支付通則修訂重點 :(1) 不適用 DRG 的個案範圍, 增加使用 IABP 個案, 同步刪除特材 IABP 核實申報之規定,(2) 生物製劑採核實申報,(3) 修訂支付通則一之 ( 九 )RW 上下限臨界點 幾何平均住院日 SPR 等均由保險人每年年底公告, 依前一年醫療服務點數計算之結果, 並於次年適用, 修訂後支付通則草案詳附件 5 3. 當次住院費用移轉至門急診之支付及審查方式 6 歲以下先天性疾病兒童及特殊材料支付方式, 維持現行規定, 不排除於 DRG 範圍 4. 由本署將依據前述修正不適用 DRG 個案及得核實申報項目, 重新計算附表 7.3 權重表表列之 RW 上下限臨界點 幾何平均住院日及 SPR 值後, 逕行預告及報請衛生福利部核定發布 5. 屬第 2 階段導入項目之 6 項安胎相關 DRG(37901( 迫切流產 (1)) 37902( 迫切流產 (2), 有合併症或併發症 37903( 迫切流產 (2), 無合併症或併發症 ) 38301( 伴有內科併發症之其他產前診斷, 有合併症或併發症 ) 38302( 伴有內科併發症之其他產前診斷, 無合併症或併發症 ) 384( 無內科併發症之其他產前診斷 ), 因為住院日期差異大, 暫不導入 6. 現行論病例計酬項目回歸 DRG 之處理方式 : (1) 子宮外孕手術 :DRG 分類中屬 主診斷與處置不相關, 本階段將本項回歸 MDC14 (2) 自行要求剖腹產 : 於 MDC14 下新增 DRG513, 該 DRG 之 RW 由論病例計酬支付點數 (15,669 點 ) 及各年當年度的 SPR - 5 -

值回推 RW 且實施 DRG 後不得加計層級別 山地離島及 CMI 加成 以 DRG3.3 版 (1,029 項 )103 年參考為例,SPR 為 38,039, 回推 RW 為 0.4119 (3) 以上各項目, 於第 2 階段導入時, 地區醫院以上層級, 自論病例計酬項目中刪除 7. 與會代表提及研訂心臟內科不適當出院狀態規範乙項, 留由本署研議辦理 ( 三 ) 103 年健保特約醫院 ICD-10-CMPCS 編碼實作獎勵方案 決議 : 1. 考量醫院編碼人員配置及人力, 刪除指標 3: 醫院內部或外部稽核 ICD-10-CM/PCS 編碼一致率 ( 限區域 ( 含 ) 層級以上醫院填報 ) 2. 本方案將於公告實施 3 個月後就執行狀況進行討論 3. 餘照案通過, 修訂後方案 ( 草案 ) 如附件 6 ( 四 ) 103 年度西醫基層提升婦產科夜間住院護理照護品質案 決議 : 1. 為避免與非護理人員相關之違規事件影響獎勵款項之撥付, 對於特約院所如有違反勞動法令及特約管理辦法, 應涉及護理人員時, 始追回當季撥付款項或已撥付款項 2. 本執行方式修訂詳如附件 7, 將依程序報請衛生福利部核定公告實施 ( 五 ) 有關修訂 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第八部第二章糖尿病 案 決議 : 由本署釐清藥師支援地區醫院及基層院所之適法性 ; 以及糖尿病共照網是否可同一醫事人員取得 2 張不同專業證照等問題後, 再提案討論 - 6 -

( 六 ) 再辦理 全民健康保險週產期論人支付制度試辦計畫 案 決議 : 與會代表表示, 考量國內孕產婦選擇就醫場所之特性 提供分娩服務醫事機構間競爭關係及資源配置問題, 爰不同意再辦理 全民健康保險週產期論人支付制度試辦計畫 ( 七 ) 修訂 全民健康保險急診品質提升方案 決議 : 與會人數不足, 暫停討論, 提報 103 年 4 月 29 日臨時會議討論 ( 八 ) 有關新增全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 胸腔鏡胸管結紮術 等 5 項診療項目案 決議 : 與會人數不足, 暫停討論, 提報 103 年 4 月 29 日臨時會議討論 ( 九 ) 修訂全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準編號 12197B 血中藥物濃度測定 -Everolimus 等 6 項診療項目案 決議 : 與會人數不足, 暫停討論, 提報 103 年 4 月 29 日臨時會議討論 ( 十 ) 增修 視網膜手術 及 角膜移植手術 等 13 項全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目案 決議 : 與會人數不足, 暫停討論, 提報 103 年 4 月 29 日臨時會議討論 ( 十一 ) 有關全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療編號 91009B 及 91010B 牙周骨膜翻開術 開放至 C 表案 決議 : 牙醫師公會全國聯合會代表表示, 牙醫支付標準之修訂應先提案至牙醫總額研商議事會議討論, 俟有共識後, 再提至本會議討論, 本案暫先行撤案 五 散會 : 下午 5 時 40 分 - 7 -

全民健康保險醫療給付協議會議決議辦理情形追蹤表 編號 102-6-3 報 103-1-1 報 103-1-2 報 會議時間 案由 102.12.19 修訂全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準, 安寧住院療護通則七癌症骨轉移病人得另行核實申報 RANK Ligand( 如 denosumab) 抑制劑類藥物案 103.3.13 調升全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫支付標準第四章 第五章 第六章及第八章針傷科相關診療項目支付點數案 103.3.13 修訂全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第三部牙醫支付標準案 決議 ( 結論 ) 事項 本案由健保署補充該藥品使用之財務衝擊分析資料, 再提案報告 同意全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫支付標準第四章 第五章 第六章及第八章針傷科相關診療項目支付點數均調升 10 點 1. 同意編號 00129C~00134C 符合加強感染控制之牙科門診診察費 附註 1 申報規定, 修訂為 牙醫特約醫事服務機構須依 牙醫院所感染控制 SOP 作業細則 執行, 並依附表 3.1.1 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 自行評分, 自評合格者應將考評表函送至保險人所轄分區業務組, 並於次月開始申報之 惟經抽查不合格者自文到次月起不得申報, 三個月後得申請複查, 通過者於文到次月起得再行申報 2. 同意附表 3.1.1 牙醫院所感 辦理單位 健保署醫管組 健保署醫管組 健保署醫管組 辦理情形 本案提報 103 年 5 月 6 日臨時會議報告 1. 本署於 103 年 4 月 11 日辦理預告, 預告期間 103 年 4 月 12 日至 18 日 2. 已於 103 年 4 月 24 日健保醫字第 1030033121 號函陳至衛生福利部核定發布 1. 本署於 103 年 4 月 11 日辦理預告, 預告期間 103 年 4 月 12 日至 18 日 2. 已於 103 年 4 月 24 日健保醫字第 1030033121 號函陳至衛生福利部核定發布 列管建議 解除列管 ˇ ˇ ˇ 繼續列管 - 8 -

編號 103-1-1 討 103-1-2 討 會議時間 案由 103.3.13 Tw-DRGs103 年適用參數 103.3.13 Tw-DRGs 第 2 階段導入項目相關事宜討論案 決議 ( 結論 ) 事項 染控制 SOP 作業考評表 修訂 3. 同意非醫療機構 ( 包括矯正機關 巡迴點及醫療站 ) 得比照醫療機構申報感控門診診察費 4. 同意修訂 3.3.3 牙醫相對合理門診點數給付原則 之一 ( 二 ) 牙醫師不適用本原則之折付方式第 1 點由 花東地區已結算之最近 4 季平均點值超過 1.15, 該年度該區之專任醫師, 修訂為 花東地區已結算之最近 4 季浮動點值之平均超過 1.05, 該年度該區之專任醫師 1. 為反映臨床現況及密集度改變, 同意 103 年起各年適用之 RW SPR 上限臨界點 下限臨界點及幾何平均住院日數等參數, 修正為均由保險人每年年底公告, 依前一年醫療服務點數計算之結果, 並於次年適用, 意即 103 年適用之參數均採 101 年醫療服務點數, 嗣後並依年遞移 2. 103 年適用參數公告前,103 年 1 月起已暫以 102 年適用統計值申報之 DRG 案件, 由醫院以補報方式處理, 補報作業期間俟本署公告後 2 個月完成補報, 特殊困難醫院之補報時程, 由分區業務組認定, 補報方式於公告函轉各分區業務組時再一併通知 1. 第 2 階段 TW-DRGs 預訂自 103 年 7 月 1 日起實施, 附表 7.1 分類條件 附表 7.1.11 流程圖 附表 7.2 各 Tw-DRG 科系對照表, 本署將於公告前將草案公開於本署網站, 請醫院預為準備, 實施內容依據衛生福利部公告辦理 2. 支付標準第七部第一章 辦理單位 健保署醫管組 健保署醫管組 辦理情形 1. 本署於 103 年 4 月 11 日辦理預告, 預告期間 103 年 4 月 12 日至 18 日 2. 已於 103 年 4 月 24 日健保醫字第 1030033121 號函陳至衛生福利部核定發布 3.103 年 1 月起已暫以 102 年適用統計值申報之 DRG 案件之差額補報作業刻研議辦理中 1. 已於 103 年 4 月 9 日將第 2 階段 TW-DRGs 實施起適用之支付通則及相關附表草案公開於本署網站, 實施內容依據衛生福利 列管建議 解除列管 V V 繼續列管 - 9 -

編號 會議時間 案由 決議 ( 結論 ) 事項 TW-DRGs 支付通則修訂重點 :(1) 不適用 DRG 的個案範圍, 增加使用 IABP 個案, 同步刪除特材 IABP 核實申報之規定,(2) 生物製劑採核實申報,(3) 修訂支付通則一之 ( 九 )RW 上下限臨界點 幾何平均住院日 SPR 等均由保險人每年年底公告, 依前一年醫療服務點數計算之結果, 並於次年適用, 修訂後支付通則草案 3. 當次住院費用移轉至門急診之支付及審查方式 6 歲以下先天性疾病兒童及特殊材料支付方式, 維持現行規定, 不排除於 DRG 範圍 4. 由本署將依據前述修正不適用 DRG 個案及得核實申報項目, 重新計算附表 7.3 權重表表列之 RW 上下限臨界點 幾何平均住院日及 SPR 值後, 逕行預告及報請衛生福利部核定發布 5. 屬第 2 階段導入項目之 6 項安胎相關 DRG(37901( 迫切流產 (1)) 37902( 迫切流產 (2), 有合併症或併發症 37903( 迫切流產 (2), 無合併症或併發症 ) 38301( 伴有內科併發症之其他產前診斷, 有合併症或併發症 ) 38302( 伴有內科併發症之其他產前診斷, 無合併症或併發症 ) 384( 無內科併發症之其他產前診斷 ), 因為住院日期差異大, 暫不導入 6. 現行論病例計酬項目回歸 DRG 之處理方式 : (1) 子宮外孕手術 :DRG 分類中屬 主診斷與處置不相關, 本階段將本項回歸 MDC14 (2) 自行要求剖腹產 : 於 MDC14 下新增 DRG513, 該 DRG 之 RW 由論病例計酬支付點數 (15,669 點 ) 及各年當年度的 SPR 值回推 RW 且實施 DRG 後不 辦理單位 辦理情形 部公告辦理 列管建議 解除列管 繼續列管 - 10 -

編號 103-1-3 討 103-1-4 討 103-1-5 討 會議時間 案由 103.3.13 103 年健保特約醫院 ICD-10-CMPCS 編碼實作獎勵方案 103.3.13 103 年度西醫基層提升婦產科夜間住院護理照護品質案 103.3.13 有關修訂 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第八部第二章糖尿病 案 決議 ( 結論 ) 事項 得加計層級別 山地離島及 CMI 加成 以 DRG3.3 版 (1,029 項 )103 年參考為例,SPR 為 38,039, 回推 RW 為 0.4119 (3) 以上各項目, 於第 2 階段導入時, 地區醫院以上層級, 自論病例計酬項目中刪除 7. 與會代表提及研訂心臟內科不適當出院狀態規範乙項, 留由本署研議辦理 1. 考量醫院編碼人員配置及人力, 刪除指標 3: 醫院內部或外部稽核 ICD-10-CM/PCS 編碼一致率 ( 限區域 ( 含 ) 層級以上醫院填報 ) 2. 本方案將於公告實施 3 個月後就執行狀況進行討論 3. 餘照案通過 1. 為避免與非護理人員相關之違規事件影響獎勵款項之撥付, 對於特約院所如有違反勞動法令及特約管理辦法, 應涉及護理人員時, 始追回當季撥付款項或已撥付款項 2. 本執行方式修訂, 將依程序報請衛生福利部核定公告實施 由本署釐清藥師支援地區醫院及基層院所之適法性 ; 以及糖尿病共照網是否可同一醫事人員取得 2 張不同專業證照等問題後, 再提案討論 辦理單位 健保署醫管組 健保署醫管組 健保署醫管組 辦理情形 1. 本署已於 103 年 4 月 2 日以健保醫字第 1030032984 號函報衛生福利部核定 2. 衛生福利部已於 103 年 4 月 18 日核定, 本署已於 4 月 24 日公告 業於 103 年 4 月 11 日以健保醫字第 1030033036 號函請衛福部核定 本署於 103 年 4 月 14 日及 4 月 9 日向衛生福利部醫事司及國民健康署釐清藥師支援地區醫院及基層院所之適法性 ; 以及糖尿病共照網是否可同一醫事人員取得 2 張不 列管建議 解除列管 V ˇ 繼續列管 ˇ - 11 -

編號 103-1-6 討 會議時間 案由 103.3.13 再辦理 全民健康保險週產期論人支付制度試辦計畫 案 決議 ( 結論 ) 事項 與會代表表示, 考量國內孕產婦選擇就醫場所之特性 提供分娩服務醫事機構間競爭關係及資源配置問題, 爰不同意再辦理 全民健康保險週產期論人支付制度試辦計畫 辦理單位 健保署醫管組 辦理情形 同專業證照等問題, 據回復內容辦理再行後續事宜 依會議代表決議, 不再辦理本計畫 列管建議 解除列管 ˇ 繼續列管 - 12 -

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參 討論事項

討論事項 第一案 提案單位 : 健保署醫務管理組 案由 : 修訂 全民健康保險急診品質提升方案 案, 提請討論 說明 : 資料後補 擬辦 : 1-1

1-2

討論事項 第二案 提案單位 : 健保署醫務管理組 案由 : 胸腔鏡胸管結紮術 等 6 項全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準新增診療項目及建議案, 提請討論 說明 : 一 胸腔鏡胸管結紮術 胸腔鏡肺分葉切除術 胸腔鏡肺葉袖形切除術 及 右心室至肺動脈心導管連接術 ( 萊斯特利術式 ) 等 4 項診療項目 ( 一 ) 本案處理過程 : 1. 上述 4 項新增診療項目業已於 102 年 11 月 27 日 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議 會議決議同意新增, 惟有關支付標準編號由 6 碼增加 2 碼表示加成項目及加成比率等申報配套措施乙節, 因事涉醫療院所申報作業程式較大幅度變更, 與會代表建議先行與醫界研商該等配套措施之可行性 2. 本署於 102 年 12 月 10 日召開 新增診療項目申報配套措施可行性討論會 討論上述申報配套措施之可行性 會議決議暫不修改新增手術項目支付標準編號 ( 詳附件 1,P2-3~ P2-4) ( 二 ) 本署建議辦理方式 : 上述 4 項新增診療項目表列點數不含一般材料費用及過程面必要特殊材料費, 以備註方式標明其一般材料費及過程面必要特殊材料費點數占率, 並按實際佔率申報材 2-1

料費加成 二 鉺雅鉻雷射手術(Erb-YAG laser operation) 乙項診療項目: 原提案單位建議 62020B 二氧化碳雷射手術 修訂名稱為 氣化式雷射手術 ( 包含二氧化碳雷射手術與鉺雅鉻雷射手術 ), 惟該案業經提至 102 年度第 4 次支付標準專家諮詢會議討論, 考量臨床上二氧化碳雷射手術與鉺雅鉻雷射手術皆可達到氣化組織之目的, 惟鉺雅鉻雷射手術之成本低於二氧化碳雷射手術, 故與會專家建議保留原診療項目 62020B 二氧化碳雷射手術(CO2 laser operation) 支付點數 4,916 點, 另新增診療項目 鉺雅鉻雷射手術 (Erb-YAG laser operation) 支付點數 2,936 點 ( 表列點數 2,848 點, 一般材料費及過程面必要特殊材料費點數占率 4%) 三 即時定性聚合酶連鎖反應 KRAS 基因突變檢測 乙項診療項目 : 業經提案至 103 年度第 1 次全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準專家諮詢會議討論, 考量申請健保給付 cetuximab 成分藥品治療之轉移性直腸結腸癌病患, 默克公司願意贊助 KRAS 基因檢測費用予醫療院所, 病患無需自行負擔, 故以不重複付費原則, 不建議新增本項診療項目 四 本次建議新增 胸腔鏡胸管結紮術 等 5 項診療項目, 預估增加 0.28 億元預算 ( 詳附件 2,P2-5~P2-6), 依 103 年醫療給付費用總額及其分配之醫院總額新增支付標準編列預算 12.31 億元辦理 擬辦 : 本案經討論後如獲同意, 擬增訂支付標準表 ( 詳附件 3,P2-7 ~P2-8), 並依程序陳報衛生福利部核定公布 2-2

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準新增診療項目申報配套措施可行性討論會 會議紀錄 時間 :102 年 12 月 10 日 ( 星期二 ) 下午 2 時 00 分 附件 1 地 點 : 中央健康保險署 9 樓第 4 會議室 主席 : 李專門委員純馥紀錄 : 吳明純 出席人員 : 台灣醫院協會 陳顧問瑞瑛 朱副院長益宏 陳高專茂文 張組長淑慧 林秘書長佩荻 王副秘書長秀貞 楊智涵 何宛青 吳心華 董家琪 台灣醫學中心協會郭特助正全 黃組長雪玲 林主任富滿 列席單位及人員 : 本署醫審及藥材組黃鈺媛 本署資訊組 本署醫務管理組 潘承瓏 林科長淑範 王金桂 張淑雅 吳明純 一 主席致詞 : 略 二 討論事項 : 有關 胸腔鏡胸管結紮術 等 4 項全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準新增診療項目申報配套措施之可行性乙案 一 與會單位之意見摘要如下 : ( 一 ) 有關支付點數採包裹支付乙項, 考量目前醫院計算醫師獎勵金多為參考支付標準表列點數, 若日後無法拆分材料費, 獎勵金計算上將難有依據, 且醫師抽成獎金比例將看似下降, 易引發醫師與院所間之誤解及爭議 ( 二 ) 有關支付標準編號增加第 7-8 碼呈現兒童及急診加成乙項, 該等加成編碼屬多對多關係, 支付標準主檔難以維護 ; 2-3

每一支付標準編號將各增加 9 個對應碼, 複雜度及成本過高且醫事人員點選困難 二 結論 : ( 一 ) 本案因以下原因, 爰暫不修改新增手術項目支付標準編號, 對於各界反映現行支付項目無法充分表達各種手術之人力投入成本及總支付點數, 與會醫界建請於診療項目中以備註方式呈現, 本署納入未來修訂之參考 1. 醫院電腦資訊程式約有一千多支需全面大幅修改 2. 新舊診療項目申報方式採雙軌進行, 將使申報人員及醫師更混亂及難以執行 3. 同一個案同次執行之各項手術包含新舊診療項目, 同一清單上則呈現兩套不同申報方式之混亂現象 ( 二 ) 胸腔鏡胸管結紮術 等 4 項支付標準新增診療項目支付點數將按支付標準共同擬訂會議決議, 依扣除一般材料費用及過程面必要特殊材料費後之支付點數, 報請衛生福利部核定發布實施 三 臨時動議 : 無 四 散會 :102 年 12 月 10 日 ( 星期二 ) 下午 15 時 20 分 2-4

103 年第 1 次支付標準共同擬訂會議 - 新增診療項目意見及財務影響評估彙整表 -- 同意項目 項次 1 2 中文項目名稱 胸腔鏡胸管結紮術 VATS with thoracic duct ligation 胸腔鏡肺分葉切除術 Thoracoscopic segmentectomy of lung 主要之臨床功能及目的 確實針對無法以保守性療法治療之乳糜胸病患進行胸管結紮術, 達到停止病患乳糜滲漏的情形, 並且減少病患營養不良及感染的機會 申請單位 台灣胸腔及心臟血管外科學會 早期肺癌或心肺功能台灣不佳與高齡肺癌患者胸腔做手術治療保留肺功及心能 ; 某些支氣管擴張症臟血患者切除病灶及減少管外復發 科學會 建議事項 預估增加執行次數 / 年 (A) 專家諮詢會議結論 適應症 支付點數 (B) 健保署建議 替代現行診療項目 編號 中英文名稱 支付點數 (C) 替代現行診療項目後之點數 101 年醫令申報量 差 (D)=(B)(E) -(C) 申報量替代率 (F) 平均支付成數 (G) 預估年增加點數 ( 單位 : 千元 / 年 ) (H)= (A*B) +(D*E*F) *G 60 31,884 1.0254 1,913 20 (1) 早期侷限性肺癌 stage I (2) 肺單元分葉內之癌症且心肺功不佳者, 不適合肺葉切除術者 (3) 具合併症且內科治療無效之感染性疾病 59,077 67051B 胸腔鏡肺楔狀或部分切除術 Thoracoscopic wedge or Partial resection of the Lung 附件 2 38,868 20,209 7,033 10% 1.0005 15,403 3 胸腔鏡肺葉袖形切除術 Thoracoscopic sleeve lobectomy 1. 根治性手術治療肺癌病人提高存活率與降低併發症與死亡率, 同時保留較多肺臟以取得較佳術後肺功能 2. 某些良性腫瘤侵犯肺葉分歧處欲切除有病變之肺葉而保留功能正常之肺葉 台灣胸腔及心臟血管外科學會 6 (1) 肺癌病人腫瘤侵犯支氣管分岐處又不適合作全肺葉切除術的病人 (2) 良性腫瘤侵犯肺葉分歧處欲切除有病變之肺葉而保留功能正常之肺葉 60,858 67050B 胸腔鏡肺葉切除術 Thoracoscopic Lobectomy 49,139 11,719 2,201 10% 1.0015 2,949 2-5

項次 4 中文項目名稱 右心室至肺動脈心導管連接術 ( 萊斯特利術式 )(Rastelli operation) 主要之臨床功能及目的 對於各種先天性心臟病合併有右心室及肺動脈出口阻塞之情況, 利用帶有人工瓣膜之人工血管連接右心室與肺動脈來達成矯正的目的 申請單位 台灣胸腔及心臟血管外科學會 建議事項 預估增加執行次數 / 年 (A) 專家諮詢會議結論 適應症 30 法洛氏四合症 肺動脈發育不全合併心室中膈缺損 大動脈轉位症合併心室中膈缺損與右心室出口阻塞 支付點數 (B) 健保署建議 替代現行診療項目 編號 中英文名稱 支付點數 (C) 替代現行診療項目後之點數 101 年醫令申報量 差 (D)=(B)(E) -(C) 申報量替代率 (F) 平均支付成數 (G) 預估年增加點數 ( 單位 : 千元 / 年 ) (H)= (A*B) +(D*E*F) *G 62,877 1.0015 1,889 5 鉺雅鉻雷射手術 Erb-YAG laser operation 氣化組織, 臨床適應症及療效同二氧化碳雷射 臺灣皮膚科醫學會 1,982 2,962 5,871 6 即時定性聚合酶連鎖反應 KRAS 基因突變檢測 1. 用來確認從福馬林固定石蠟包埋的人類直腸大腸癌組織取得的 DNA, 其 KRAS 基因上 Codon 12 和 13 是否發生突變 2. 用來判斷轉移性直腸大腸癌病患是否適合接受 Erbitux (cetuximab) 等抗 EGFR 單株抗體標靶治療時使用 台中榮民總醫院 2,000 按本署 103 年度第 1 次全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準專家諮詢會議, 有關新增 即時定性聚合酶連鎖反應 KRAS 基因突變檢測 乙項, 因默克公司願意贊助醫療院所基因檢測費用, 按會議結論以不重複付費原則, 不建議新增本項診療項目 同意新增小計 28,024 0 不同意新增小計 0 健保增加支出合計 ( 同意增列 + 不同意增列 ) 28,024 註 1. 平均支付成數, 係以 101 年門住診醫療費用申報各項手術診療項目之申報點數 /( 申報醫令量 * 表列支付點數 ) 為計算基礎 註 2. 如新增診療項目, 無對應之替代現行診療項目, 即以支付標準所有手術項目之平均支付成數進行計算 2-6

附件 3 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第二部西醫第二章特定診療第七節手術第一項皮膚 Integumentary System (62001-62071) 編號 診療項目 62071B 鉺雅鉻雷射手術 Erb-YAG laser operation 註 : 含一般材料費及過程面必要特殊材料, 得按表列點數加計 4% 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 說明 v v v 2848 新增 第四項呼吸器 Reapiratory System 三 胸腔 Thoracic (67001-67054) 編號 診療項目 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 67052B 胸腔鏡胸管結紮術 v v v VATS with thoracic duct ligation 註 : 含一般材料費及過程面必要特殊材料, 得按表列點數加計 33% 67053B 胸腔鏡肺分葉切除術 v v v Thoracoscopic segmentectomy of lung 註 : 1. 適應症 (1) 早期侷限性肺癌 stage I (2) 肺單元分葉內之癌症且心肺功不佳者, 不適合肺葉切除術者 (3) 具合併症且內科治療無效之感染性疾病 2. 含一般材料費及過程面必要特殊材料, 得按表列點數加計 12% 67054B 胸腔鏡肺葉袖形切除術 v v v Thoracoscopic sleeve lobectomy 註 : 1. 適應症 (1) 肺癌病人腫瘤侵犯支氣管分岐處又不適合作全肺葉切除術的病人 (2) 良性腫瘤侵犯肺葉分歧處欲切除有病變之肺葉而保 支 付 點 說明 數 23973 新增 52747 新增 58517 新增 2-7

基地區醫 支 編號 診療項目 層區域學 院醫醫中 付點 說明 所院院心留功能正常之肺葉 2. 含一般材料費及過程面必要特殊材料, 得按表列點數加計 4% 數 68042B 右心室至肺動脈心導管連接術 ( 萊斯特利術式 ) (Rastelli operation) 註 : 1. 適應症 : 法洛氏四合症 肺動脈發育不全合併心室中膈缺損 大動脈轉位症合併心室中膈缺損與右心室出口阻塞 2. 含一般材料費及過程面必要特殊材料, 得按表列點數加計 29% v v v 48742 新增 2-8

討論事項 第三案 提案單位 : 健保署醫務管理組 案由 : 修訂全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準編號 12197B 血中藥物濃度測定-Everolimus 等 9 項診療項目案, 提請討論 說明 : 一 本案係彙整台灣小兒神經醫學會 中華民國骨科醫學會及奇美醫療財團法人奇美醫院等單位建議修訂支付標準辦理 二 本案經彙集相關學會 審查醫師意見, 建議修訂 9 項診療項目如下 ( 詳附件 4,P3-5~P3-6): ( 一 ) 編號 12197B 血中藥物濃度測定-Everolimus 放寬適用對象 : 1. 修訂說明 : 業經提案至 102 年度第 4 次支付標準專家諮詢會議討論, 考量臨床上服用 Everolimus 病患, 須監測病患服用 Everolimus 後之血中濃度, 為治療過程中調整用藥處方之必要處置, 與會專家一致建議增列 罕見疾病結節性硬化症患者經本保險核准使用 Everolimus 者亦適用 2. 財務影響 : 經本署統計 2012 年申報 ICD9CM 診斷碼 759.5 結節硬化症 人數 464 人, 按提案單位建議每人每年 3~6 次, 預估增加 1,392~2,784 人次, 費用增加 0.021~0.042 億元 (=1500*1392~1500*2784), 建議以高推估 0.042 億列計 3-1

( 二 ) 編號 56016B~56019B 腦神經外科術中特殊儀器使用費 ( Application of special machines ) 修訂中英文名稱 : 1. 修訂說明 : 業經提案至 102 年度第 4 次支付標準專家諮詢會議討論, 考量 腦神經外科術中特殊儀器使用費 項下 56016B 超音波吸除機 56017B 超音波診查機 56018B 誘發電位手術監視機 及 56019B 精密手術顯微鏡 等 4 項診療項目普遍應用於腦 脊椎手術, 以確保手術過程中病患脊椎神經不受損害, 確保脊椎手術之病人安全, 與會專家一致建議本項診療項目中英文名稱修訂為 腦神經及脊椎手術中特殊儀器使用費 (Special machines application for brain and spinal surgery) 2. 財務影響 : 按骨科醫學會提供之資料, 骨科於手術過程中需使用特殊儀器 56016B 超音波吸除機 及 56018B 誘發電位手術監視機 之一年之執行件數為各約 800-1000 件 本署預估將增加 0.1 億點預算 (6000 點 *1000 件 +4000 點 *1000 件 =10,000,000 點 ) ( 三 ) 編號 79407C 經尿道前列腺切片術 ( TUR for prostate gland biopsies) 修訂中英文名稱 : 1. 修訂說明 : 業經提案至 102 年度第 4 次支付標準專家諮詢會議討論, 考量過去女性病患接受經尿道之切片術均比照 經尿道前列腺切片術 申報, 為使臨床使用範疇與支付 3-2

標準名稱具一致性, 故建議修正中英文名稱為 經尿道切片術 (Transurethral biopsies), 併同刪除原附註之規定 ( 含 supra-pubic irrigation,sounding,urethrotomy) 2. 財務影響 : 本案係為利明確規範, 並非放寬適應症, 不影響費用 ( 四 ) 編號 72050B 內視鏡黏膜切除術 增列不得同時申報之診療項目 : 1. 修訂說明 : 業經提案至 103 年度第 1 次支付標準專家諮詢會議討論, 與會專家一致建議本項不得同時申報之診療項目, 增列 74207C 經直腸大腸息肉切除術 乙項 2. 財務影響 : 本案係增列不得同時申報之項目, 故不增加費用 ( 五 ) 編號 30512C 碳-13 尿素呼氣檢查幽門螺旋桿菌感染 修訂適應症 : 1. 修訂說明 : 業經提案至 103 年度第 2 次支付標準專家諮詢會議討論, 考量本項檢測之時間點修訂後, 更符合臨床實務執行現況, 與會專家一致建議適應症 2 修訂為 證實為潰瘍併幽門螺旋桿菌感染患者為除菌治療後之療效確認與追蹤, 第一次於 潰瘍治療 ( 含 PPI 藥物 ) 停藥 後一個月施行一次 2. 財務影響 : 本案僅修訂檢測時間點, 故不影響費用 3-3

( 六 ) 編號 12075B 白血球表面標記- 白血病 淋巴瘤檢驗 修訂中英文名稱及支付點數 : 1. 修訂說明 : 業經提案至 102 年度第 4 次及 103 年度第 2 次支付標準專家諮詢會議討論, 考量現行支付點數實不敷臨床執行檢驗成本, 與會專家一致建議按使用成熟及不成熟 T 及 B 或顆粒球與單核球等單源抗體數, 予以 4 種不同支付點數 ; 另考量本項檢測係於病患疾病未知情況下執行, 非確診後才執行, 故不建議訂定適應症, 另建議中英文名稱修訂為 白血球表面標記 (Leukocyte surface marker) 2. 財務影響 : 按中華民國血液病學會提供上開 4 種類檢驗抗體數之全年申報比率及建議支付點數進行推估, 將增加支出 0.0503~0.3358 億點, 建議以高推估 0.3358 億列計 三 依 103 年醫療給付費用總額及其分配之醫院總額新增支付標準編列預算 12.31 億元辦理, 本次修訂診療項目計三項需增加預算, 推估將增加支出 0.4778 億元, 預算足以支應 擬辦 : 本案如經討論同意, 擬修訂支付標準 ( 詳附件 5,P3-7~P3-9), 並依程序陳報衛生福利部核定公布 3-4

103 年第 1 次全民健康保險醫療服務項目及支付標準共同擬訂會議支付標準修訂案彙整表 附件 4 項 次 診療編 號 現行中 文項目 名稱 修訂 類別 現行支付標準 提案單 1 12197B 血中藥備註註 : 測定移植病人器官台灣小註 : 物濃度 測 定 -Everol imus 位 提案單位建議事項 本署綜合意見 移植後抗排斥用藥兒神經 1. 測定移植病人器 1. 測定移植病人器 Certican 濃度 醫學會 本署修訂建議 本署意見說明 官移植後抗排斥用官移植後抗排斥用 2. 經本署統計 2012 年申報 ICD9CM 藥 Certican 濃度 2. 罕見疾病結節性 2. 罕見疾病結節性 硬化症患者接受硬化症患者經本保 Everolimus 治療之藥險核准使用 物濃度測定 註 : 藥 Certican 濃度 Everolimus 用 者亦適 推估增加費用 1. 業經 102 年度第 4 次支付標準專 0.042 億 家諮詢會議討論建議增列 診斷碼 759.5 結節硬化症 人數 464 人, 按提案單位建議每人每 年 3~6 次, 預估增加 1,392~2,784 人次, 費用增加 0.021~0.042 億元 (=1500*1392~1500*2784), 建議 以高推估 0.042 億列計 56016B~ 腦神經中英腦神經外科術中特殊中華民 外科術中特殊儀器腦神經及脊椎手術 1. 業經 102 年度第 4 次支付標準專 0.1 億 56019B 外科術文名儀器使用費國骨科 使用費 ( Application 中特殊儀器使用費 家諮詢會議討論建議增列 中特殊稱 ( Application of special 醫學會 of special machines ) (Special machines 2. 按骨科醫學會提供之資料, 骨科 儀器使 machines ) application for brain 於手術過程中需使用特殊儀器 用費 and spinal surgery) 56016B 超音波吸除機 及 2 56018B 誘發電位手術監視機 之一年之執行件數為各約 800-1000 件 本署預估將增加 0.1 億點預算 (6000 點 *1000 件 +4000 點 *1000 件 =10,000,000 點 ) 3 79407C 經尿道中英經尿道前列腺切片術中央健前列腺文名 ( TUR for prostate 康保險切片術稱 gland biopsies) 署備註註 : 含 supra-pubic irrigation, sounding, urethrotomy 經尿道切片術 (Transurethral biopsies) 1. 業經 102 年度第 4 次支付標準專 家諮詢會議討論建議增列 2. 現行女性經尿道 膀胱切片已比 配合修訂名稱, 刪除 註 : 含 supra-pubic 照本項申報, 本次修訂文字係為 irrigation, sounding, urethrotomy 利明確規範, 並非放寬適應症, 不影響費用 不影響 4 72050B 內視鏡備註相關規範 : 不得同時申中央健黏膜切報之診療項目及編康保險除術號 :28016C 28017C 署 28030C 28031C 47074C 49014C 47043B 49026C 49023C 73008B 5 30512B 碳 -13 適應 2. 證實為潰瘍併幽門中央健 尿素呼症氣檢查幽門螺旋桿菌感染 螺旋桿菌感染患者為康保險除菌治療後之療效確署認與追蹤, 第一次於治療停藥後一個月施行一次 增列乙項不得同時申報之項目 相關規範 : 不得同時申報之診療項目及編號 :28016C 28017C 28030C 28031C 47074C 49014C 47043B 49026C 49023C 73008B 74207C 配合臨床實況修訂檢測時間點為 證實為潰瘍併幽門螺旋桿菌感染患者為除菌治療後之療效確認與追蹤, 第一次於潰瘍治療 ( 含 PPI 藥物 ) 停藥後一個月施行一次 業經 103 年度第 1 次支付標準專家諮不影響詢會議討論建議增列 74207C 經直腸大腸息肉切除術 乙項不得同時申報項目 1. 業經 103 年度第 1 次支付標準專不影響家諮詢會議討論建議修訂 2. 修訂檢測時間點並不影響醫師開立本項檢測及費用, 且較符合臨床執行實況 3-5

現行中 項診療編修訂提案單文項目現行支付標準提案單位建議事項次號類別位名稱本署綜合意見 6 12075B 白血球中英白血球表面標記 - 白奇美醫 白血病淋巴瘤檢查 (Leukemia / 表面標文名血病 淋巴瘤檢驗療財團 lymphoma) 記 - 白稱 ( Leukocyte surface 法人奇 血病 marker- 美醫院 淋巴瘤 Leukemia/lymphoma) 檢驗 支付 2000 點, 包含至少十 按使用成熟及不成熟 T 及 B 或顆粒球與 點數 種以上成熟與不成熟 單核球等單源抗體數, 予以不同支付點 T 及 B 或顆粒球與單 數 : 核球等單源抗體檢查 1. 10 種 : 支付點數 2,000 點 2. 11-20 種 : 支付點數 4,000 點 3. 21-30 種 : 支付點數 6,000 點 4. 31 種以上 : 支付點數 8,000 點 本署修訂建議 本署意見說明 1. 業經提案至 102 年度第 4 次及 103 年度第 2 次支付標準專家諮詢會 議討論建議修訂 2. 按 102 年第 4 次會議建議 4 種檢 驗抗體數支付點數 102 年醫令 申報量 8,395 件及中華民國血液 病學會提供之全年申報比率進行 計算支出 0.2183~0.5038 億點 (1) 10 種 : 約 0~1,679 件, 支出 0~0.0336 億點 (2) 11-20 種 : 約 1,679~2,519 件, 支出 0.0672~0.1008 億點 (3) 21-30 種 : 約 2,519~5,037 件, 支出 0.1511~0.3022 億點 (4) 31 種以上 : 約 0~840 件, 支出 0~0.0672 億點 3. 實際健保增加支出 0.0503~ 0.3358 億點 =(0.2183~0.5038 億點 )- 0.168 億點 (= 現行健保支 付點數 2000*8,395 件 ) 推估增加費用 0.0503~ 0.3358 億 3-6

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第二部西醫第二章特定診療 Specific Diagnosisand Treatment 第一節檢查 Laboratory Examination 附件 5 第六項免疫學檢查 Immunology Examination (12001-122036) 編號 12075B 12204B 12205B 12206B 診療項目 白血球表面標記 - 白血病 淋巴瘤檢驗 Leukocyte surface marker- Leukemia/lymphoma 註 : 包含至少十種以上成熟與不成熟 T 及 B 或顆粒 球與單核球等單源抗體檢查之使用量 - 10 種 - 11-20 種 - 21-30 種 - 31 種以上 12197B 血中藥物濃度測定 -Everolimus TDM - Everolimus 註 : 1. 測定移植病人器官移植後抗排斥用藥 Certican 濃度 2. 罕見疾病結節性硬化症患者經本保險核准使用 Everolimus 者亦適用 基 層 院 所 地 區 醫 院 v v v v 區 域 醫 院 v v v v 醫 學 中 心 v v v v 支 付 點 數 說明 1. 修訂中 英文名稱 2. 修訂支 付方式及 2000 點數, 按使 4000 用抗體數 6000 予以不同 8000 點數 v v v 1500 增列註 2: 罕見疾病結節性硬化症患者經本保險核准使用 Everolimus 者 3-7

第二十四項其他檢查 Other Test (30501-30521) 編號 診療項目 30512C 碳 -13 尿素呼氣檢查幽門螺旋桿菌感染 v v v v 13C-urea breath test for Helicobacter pylori infection 註 : 適應症 1. 出血 幼兒 孕婦 衰老等不適合做胃鏡檢查之消化性潰瘍患者治療前之幽門螺旋桿菌感染鑑定檢查 2. 證實為潰瘍併幽門螺旋桿菌感染患者為除菌治療後之療效確認與追蹤, 第一次於治療潰瘍治療 ( 含 PPI 藥物 ) 停藥後一個月施行一次 3. 不得同時申報 13018B 28016C 28030C 及 13007B 4. 本項檢查採包裹式給付, 不論方法皆不得另行申請材料費用 基 層 院 所 地 區 醫 院 區 域 醫 院 醫 學 中 心 支 付 點 數 說明 1160 修訂適應症 2 之檢測時間點 第六節治療處置 Therapeutic Treatment 第一項處置費 Treatment 十 外科處置 General Surgery Treatment (56001-56038) 基地區醫 支 說明 編號 診療項目 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 腦神經外科術及脊椎手術中特殊儀器使用費 Application of special machines 修訂中 英文名稱 Special machines application for brain and spinal surgery 56016B - 超音波吸除機 cusa v v v 6000 56017B - 超音波診查機 sonogram v v v 2000 56018B - 誘發電位手術監視機 evoke potential v v v 4000 56019B - 精密手術顯微鏡 microscope v v v 2000 3-8

第七節手術 第七項消化器 Digestive System 三 胃 Stomach (72001-72050) 基 地 區 醫 支 說明 編號 診療項目 層院 區醫 域醫 學中 付點 所 院 院 心 數 72050B 內視鏡黏膜切除術 v v v 8199 增列不可 註 : 同時申報 1. 適應症 : 之診療項 (1) 超過 2 公分無莖型之胃腸道息肉或黏膜病灶 目 (2) 早期胃腸道癌症 ( 包括食道 胃 十二指腸 大 腸 直腸 ) (3) 胃腸道黏膜下腫瘤, 如類癌 (carcinoid) 2. 相關規範 : 不得同時申報之診療項目及編號 : 28016C 28017C 28030C 28031C 47074C 49014C 47043B 49026C 49023C 73008B 74207C 第八項尿 性器 Uninary & Genital System 十 前列腺 Prostate (79401-79412) 編號診療項目 79407C 經尿道前列腺切片術 TUR for prostate gland biopsies Transurethral biopsies 註 : 含 supra-pubic irrigation, sounding, urethrotomy 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 v v v v 支說明付點數 4242 1. 修訂中 英文名稱 2. 刪除原附註之規定 3-9

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討論事項 第四案 提案單位 : 健保署醫務管理組 案由 : 有關眼科 視網膜手術 及 角膜移植手術 等 13 項全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準增修診療項目及建議案, 提請討論 說明 : 一 按本署 101 年 12 月 1 日實施 全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範 中第四點 ( 五 ) 規定, 各項手術項目之 手術一般材料費及執行各項治療處置之一般材料費, 費用已包含於手術 治療處置 檢驗檢查及注射等支付標準, 不可再向保險對象收取該等一般材料費用辦理, 另本署對於過程面使用之特殊材料已規劃包裹於診療項目支付點數中, 不另行核價 二 本次增修旨揭 13 項診療項目, 本署基於提升醫療技術 考量臨床實務之必要性等因素, 與眼科醫學會討論溝通, 以包裹給付方式內含過程面使用特材之支付標準調整案, 並依程序提案至 102 年第 4 次支付標準專家諮詢會議, 按會議結論建議, 如下 : ( 一 ) 同意 視網膜手術 增修 8 項診療項目乙節 1. 調高 86207B 眼坦部玻璃體切除術- 複雜 乙項支付點數 2. 增列 眼坦部玻璃體切除術合併光線凝固治療 - 簡單 眼坦部玻璃體切除術合併光線凝固治療 - 複 4-1

雜 及 複雜眼坦部玻璃體切除術合併鞏膜切除併植入或扣壓 等 3 項診療項目 3. 上開之 5 項診療項目支付點數, 均內含目前健保已給付之 20Ga 玻璃體切除術主體包及手術過程必須使用之單一使用拋棄式特殊材料 ( 詳附件 6,P4-5) 4. 新增 微創玻璃體黃斑部手術 微創玻璃體切除術 - 簡單 微創玻璃體切除術 - 複雜 及 微創複雜性玻璃體切除合併鞏膜扣環手術 等 4 項診療項目 ( 詳附件 7,P4-6): (1) 為新式醫材合併新醫療技術發展, 玻璃體切除主體包由 20Ga 提升為 23Ga( 含 ) 以上, 其手術方式由傳統切開手術改以經皮置換手術方式執行 (2) 內含 23Ga( 含 ) 以上玻璃體切除主體包及手術過程必須使用之單一使用拋棄式特殊材料 ( 二 ) 同意 角膜移植手術 增修 5 項診療項目乙節 1. 調高 85212B 板層角膜移植術 及 85213B 穿透性角膜移植術 等 2 項診療項目支付點數 ( 詳附件 8,P4-7) 2. 新增 深層前角膜移植 角膜內皮移植 ( 使用已分離之角膜 ) 及 角膜內皮移植 等 3 項診療項目 4-2

( 詳附件 8,P4-7) 3. 上開診療項目支付點數, 均內含目前健保已給付之角膜環刀及 ATLK 刀片 ( 詳附件 8 及附件 9,P4-7~ P4-8) 三 依 103 年醫療給付費用總額及其分配之醫院總額新增支付標準編列預算 12.31 億元辦理, 本案增修旨揭 13 項診療項目, 全年預估支出 126,291 千元 四 本案支付點數係以包裹給付方式內含過程面使用特材之支付標準調整, 其一般材料費及過程面特殊材料費, 得以表列支付點數另外加計 擬辦 : 本案經討論後如獲同意, 擬增訂支付標準表 ( 詳附件 10,P4-9 ~P4-11), 並依程序報請衛生福利部核定後公佈實施, 且同步刪除上開前健保已給付捐贈者及受贈者真空角膜環刀等 2 項特材碼 4-3

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全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第二部西醫第二章特定診療 Specific Diagnosisand Treatmen 附件 10 第七節手術第十二項 視器 Visual System 二 角膜 Cornea (85201~85217) 編號 診療項目 85212B 板層角膜移植術 Lamellar keratoplasty 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 108% 2. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 85213B 穿透性角膜移植術 Penetrating keratoplasty 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 100% 2. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 85215B 深層前角膜移植 Deep Anterior Lamellar Keratoplasty 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 67% 2. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 85216B 角膜內皮移植 Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 82% 2. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 85217B 角膜內皮移植 ( 使用已分離之角膜 ) Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty with precut cornea 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 53% 2. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 基層院所 地區醫區域學醫醫中院院心 支付點數 v v v 10560 v v v 12390 v v v 17740 v v v 18585 v v v 16478 4-9

八 網膜 Retina (86401-86415) 基地區醫 支 編號 診療項目 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 眼坦部玻璃體切除術 Pars plana vitrectomy (vitrector) 86206B - 簡單 simple v v v 9266 86207B - 複雜 complicated v v v 14780 註 :86207B 眼坦部玻璃體切除術 1. 複雜之定義 : 加上網膜前纖維膜切除 (Removal of epiretinal Membrance) 2. 一般材料費 20Ga 玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 125% 3. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 眼坦部玻璃體切除術合併光線凝固治療 Pars plana vitrectomy (vitrector) with Photocoagulation therapy 86409B - 簡單 Simple v v v 11062 註 : 1. 一般材料費 20Ga 玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 179% 2. 不得同時申報 86206B 及 86407B 3. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 86410B - 複雜 Complicated v v v 19345 註 : 1. 一般材料費 20Ga 玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 175% 2. 不得同時申報 86207B 及 86408B 3. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 86411B 複雜眼坦部玻璃體切除術合併鞏膜切除併植入或扣壓 Complication Pars plana vitrectomy (vitrector) with Reattachment retina with diathermy or cryopex 註 : 1. 一般材料費 20Ga 玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 168% 2. 不得同時申報 86207B 及 86402B 及 85608B 3. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 20550 4-10

編號 診療項目 基層院所 86412B 微創玻璃體黃斑部手術 Microincision vitreomacular surgery 註 : 1. 一般材料費 23Ga( 含 ) 以上玻璃體切除術主體包及相 關特殊材料費, 得另加計 154% 2. 不得同時申報 86207B 3. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 地區醫區域學醫醫中院院心 支付點數 v v v 18475 86413B 微創複雜性玻璃體切除合併鞏膜扣環手術 Microincision vitreoretinal surgery combined with scleral buckle 註 : 1. 一般材料費 23Ga( 含 ) 以上玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 194% 2. 不得同時申報 86207B 及 86402B 及 85608B 及 86411B 3. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 24181 微創玻璃體切除術 Microincision vitreoretinal surgery 86414B - 簡單 Simple 註 : 1. 一般材料費 23Ga( 含 ) 以上玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 235% 2. 不得同時申報 86206B 及 86407B 及 86409B 3. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 12800 86415B - 複雜 Complicated 註 : 1. 一般材料費 23Ga( 含 ) 以上玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 189% 2. 不得同時申報 86207B 及 86408B 及 86410B 3. 上開特殊材料需屬單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 24181 4-11

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討論事項 第五案 提案單位 : 健保署醫務管理組 案由 : 有關再辦理 全民健康保險週產期論人支付制度試辦計畫 ( 詳附件 11,P5-2~P5-8) ( 以下稱本計畫 ) 案, 提請討論 說明 : 一 本計畫原提案至 103 年第 1 次 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議 會議討論, 與會代表表示, 考量國內孕產婦選擇就醫場所之特性 提供分娩服務醫事機構間競爭關係及資源配置問題, 爰決議不同意再辦理本計畫 二 惟外界再次建議, 提會討論再辦理本計畫, 由院所自由選擇參加, 朝向整合醫療目標, 方便產婦因緊急生產時, 依交通便利選擇任一照護群內之院所生產, 以利由產檢至生產完整照護 三 因本計畫未增加支付, 爰對各總額財務及點值不會影響 擬辦 : 5-1

全民健康保險週產期論人支付制度試辦計畫 ( 草案 ) 附件 11 96.12.01 第一版實施 98.12.01 第二版實施 壹 前言目前全民健康保險生產案件採用論病例計酬及住院診斷關聯群 (TW-DRG) 定額之支付方式, 而孕婦產檢則自 95 年起改由行政院衛生署衛生福利部國民健康局署辦理 有鑑於醫療執業型態改變, 為能提供孕產婦醫療專業合作之照護及研議多元支付之可行性, 爰規劃試辦 週產期論人支付制度 本試辦計畫將 生產 視為一完整療程, 並將整段療程之各項支付標準予以整合, 期能提高照護效益, 達到提供整體性醫療照護之目的 各特約醫療院所得自行選擇生產案件依本試辦計畫, 採論療程給付或依現行採產檢論次 生產論病例計酬及住院診斷關聯群 (TW-DRG) 定額方式申報 貳 計畫目的建立一個整體性醫療服務體系, 提供區域內孕產婦就醫可近性及管理式照護, 以達到全人照護服務及提昇孕產婦之醫療照護品質 參 計畫時程 1. 自 98103 年 121 月 1 日至 99103 年 1112 月 3031 日 2. 於試辦計畫執行滿半年後, 依參與院所之參與情形與品質監控指標進行評估, 必要時得停止試辦 肆 計畫內容一 參與試辦醫療院所資格 ( 一 ) 由同一地區可承作孕婦產檢或生產業務之醫療院所共同組成, 基層院所可由多家診所進行水平整合, 但至少應有 1 家特約醫院 ( 地區醫院以上 ) 作為合作對象, 以建立週產期照護網路及提供後續醫療照護 ( 二 ) 參與之試辦院所須填寫 全民健康保險週產期論人支付制度試辦方案申請書 ( 如附件一 ), 經本保險之分區核准後加入 二 收案條件為達全人照護之目的, 本試辦計畫收案條件為 確認懷孕到未滿 17 週 ( 符合國民健康局署規定之妊娠第一期申報期程 ) 如為 17 週以上才確認懷孕或由其他院所轉介時已逾 17 週, 均不得以本試辦計畫申報 5-2

三 支付標準及其涵蓋範圍 ( 如附件二 ) 包括懷孕至產後一週整合性醫療照護之產檢 生產及相關門 住診診療服務, 但嚴重併發症及週產期非相關內外科嚴重疾病仍得依本試辦計畫支付標準通則規定申報 ( 一 ) 產前部分 : 共分為三階段, 各階段照護時程及內容依現行國民健康局署規定之 10 次產檢內容辦理, 每階段完成後依該階段點數申報 1. 第一階段 (P3501C): 產婦確定懷孕至懷孕 17 週 2. 第二階段 (P3502C): 懷孕 17 至 29 週 3. 第三階段 (P3503C): 懷孕 29 至 38 週 ( 二 ) 生產及產後部分 : 第四階段 (P3504C) 時程自懷孕 39 至 41 週及產後 1 週,39 至 41 週得依孕婦情形提供 1-2 次產檢服務及 1 次產後檢查 ( 三 ) 第四階段生產及產後部分, 如為產婦自行要求剖腹產, 或第一至第三任一階段孕產婦所接受之醫療服務非在參加本試辦計畫之醫療院所 ( 附件一試辦計畫申請書所列之院所 ) 執行者, 則須回歸原支付標準申報, 不得以本試辦計畫之支付標準申報 四 醫療費用之申報 暫付 審查及核付方式 ( 一 ) 費用申報時, 請依產前及生產分別申報如下 : 1. 產前部分 (1) 門診醫療服務點數清單填寫方式及注意事項 : A. 案件類別 :E1 B. 特定治療項目 :E5 C. 就醫日期 : 每階段需填寫階段完成起迄日期 ( 階段完成才能申報 ) D. 就醫序號 : 第一階段以 IC41 申報第二階段以 IC43 申報第三階段以 IC45 申報 E. 部分負擔代碼 :009 (2) 門診醫療服務醫令清單填寫方式及注意事項 : A. 定額費用 : 醫令類別 2, 第一階段完成後請填報 P3501C 第二階段完成後請填報 P3502C 第三階段完成後請填報 P3503C, 第四階段完成後請填報 P3504C 5-3

2. 生產部分 B. 內含項目 : 醫令類別 4, 第一階段需完成 41 42, 第二階段需完成 43 44, 第三階段需完成 45 至 50; 惟 Rubella IgG 實驗室檢驗 超音波檢查 母嬰親善醫療機構產前檢查個案衛教指導部分, 仍按現行規定核實申報 (1) 總表 點數清單與醫令清單 : 欄位同現行論病例計酬案件申報規定, 住院案件之醫療服務點數清單之案件類別請填 4 給付類別請填 D (2) 第四階段費用包含懷孕 39-41 週產前檢查 1-2 次及產後 1 週檢查, 如依孕婦情形而未執行仍可申報該階段之費用 (3) 內含項目 : 醫令類別請填寫 4, 其懷孕 39-41 週產前檢查醫令代碼 66 ( 只填一次即可 ); 產後 1 週醫令代碼 67 ( 二 ) 暫付 審查 : 依 全民健康保險醫事服務機構醫療費用申報與核付 及醫療服務審查辦法 辦理, 惟本試辦計畫執行初期保險人得視情 形抽樣或全審 五 品質監控及評估方式 :( 依附件三 - 表 1 及表 2 格式填寫 ) ( 一 ) 參與試辦院所每月須提報下列相關指標供本保險人之分區參考 ( 二 ) 本保險之分區需針對參與試辦院所提報之下列相關指標進行評核, 經輔導仍未改善之參與試辦院所, 自保險人文到次日之次月起, 不 得再收案 1. 結構指標 : 人員專業素質與醫療行政品質 ( 專科資格 在職教育 醫療設備 ) 2. 過程指標 : 計畫試辦前後平均住院天數比較 3. 結果指標 : 產檢利用率 4. 危險因子指標 : 子癇前症 子癇症 早產兒 低體重兒比率 5-4

附件一 全民健康保險週產期論人支付制度試辦計畫申請書本院所自年月日起申請參加全民健康保險週產期論人支付制度試辦計畫, 並同意遵照本計畫內容之規範 此致行政院衛生福利部署中央健康保險局署申請資料醫事機構名稱及代號 : 醫事機構負責人 : 醫事機構地址 : 本計畫聯絡人 : 聯絡電話 : 合作之診所及地區醫院 ( 含 ) 以上層級之名稱及代號 : 醫事機構 ( 特約 ) 章戳 ( 醫療院所印章 ) ( 負責醫師印章 ) 中華民國年月日 5-5

附件二 全民健康保險週產期論人支付制度試辦計畫支付標準 通則 : 一 本試辦計畫之陰道生產因有次診斷或次手術 ( 或處置 ) 而致實際醫療費用超過定額時 ( 雙胞胎者以定額再加計一次之新生兒費用為界, 多胞胎類推 ), 得按實際醫療費用申報 二 陰道生產案件中其主診斷碼為 : 641.01 641.11 641.21 641.31 641.81 641.91 642.01 642.02 642.11 642.12 642.21 642.22 642.31 642.41 642.42 642.51 642.52 642.61 642.62 642.71 642.72 642.91 642.92 643.01 643.11 643.21 643.81 643.91 644.21 647.01 647.02 647.11 647.12 647.21 647.22 647.31 647.32 647.41 647.42 647.51 647.52 647.61 647.62 647.81 647.82 647.91 647.92 648.01 648.02 648.51 648.52 648.61 648.62 648.81 654.51 658.10 658.11 658.20 658.21 659.21 659.31 666.12 666.22 666.32 667.02 667.12 668.01 668.02 668.11 668.12 668.21 668.22 668.81 668.82 668.91 668.92 669.11 669.12 669.32 669.41 669.42 670.02 671.31 671.42 671.51 671.52 672.02 673.01 673.02 673.11 673.12 673.21 673.22 673.31 673.32 673.81 673.82 674.01 674.02 674.12 674.22 674.32 674.82 675.01 675.02 675.11 675.12 675.21 675.22, 不論有無次診斷或次手術 ( 處置 ) 者, 得適用通則一之規定 三 本試辦計畫之剖腹產案件中有次診斷或次手術 ( 或處置 ) 而致實際醫療費用超過 33,460 元以上者, 得按實際醫療費用申報, 惟個案數不得超過該醫事服務機構當月份剖腹產個案總數之 5% 四 剖腹產案件中其主診斷為 641.11 641.21 642.01 642.11 642.21 642.31 642.41 642.51 642.61 642.71 642.91 643.01 643.11 643.21 643.81 643.91 644.21 648.01 648.81 654.51 658.10 658.11 658.20 658.21, 不論有無次診斷或次手術 ( 處置 ) 者, 得適用通則三之規定 五 本章節所述 實際醫療費用 係包括母親及新生兒費用 六 定額支付點數中已含一人次新生兒照護費, 如為雙胞胎, 得另加計一人次新生兒費 ( 多胞胎類推 ) 七 不符醫學上適應症而自行要求剖腹產者, 則須回歸原支付標準申報, 依自行要求剖腹產 (97014C) 點數支付, 不得以本試辦計畫之支付標準申報 八 其他未列入本試辦計畫之支付標準規定項目, 依現行支付標準規定辦理 5-6

代碼給付時程服務項目支付點數 P3501C 第一次依國民健康局署規定, 需完成第一次 醫令代碼 :41, 800 確定懷孕至懷就醫序號 :IC41 與第二次產檢 醫令代碼:42, 就醫 855 孕未滿 17 週序號 :IC42, 產檢項目如下 : 1. 於妊娠第六週或第一次檢查須包括下列檢查項目 (1) 問診 : 家庭疾病史 過去疾病史 過去孕產史 本胎不適症狀 (2) 身體檢查 : 體重 身高 血壓 甲狀腺 乳房 骨盆腔檢查 胸部及腹部檢查 (3) 實驗室檢驗 : 血液常規 ( WBC RBC PLT HCT HB MCV ) 血型 RH 因子 VDRL Rubella IgG( 惟因特殊情況無法於本次檢查者, 可於第五次孕婦產前檢查時接受本項檢查 ) 及尿液常規 2. 例行產檢 P3502C P3503C P3504C 註 : 此階段不含 Rubella IgG 之檢驗, 若完成該項檢驗者, 另依備註 (1) 申報 第二次依國民健康局署規定, 需完成第三次 醫令代碼 :43, 懷孕 17 週至未就醫序號 :IC43 與第四次產檢 醫令代碼:44, 就醫滿 29 週序號 :IC44, 產檢項目如下 : 1. 例行產檢 2. 於妊娠 20 週前後提供一次超音波檢查 ( 惟因特殊情況無法於本期檢查, 可改於妊娠第三期接受本項檢查 ) 註 : 此階段不含超音波之檢驗, 若完成該項檢驗者, 另依備註 (2) 申報 第三次依國民健康局署規定, 需完成第五次至第十次產檢 醫懷孕 29 週以上令代碼 : 45-50, 就醫序號 :IC45-IC50, 產檢項目如下 : 1. 例行產檢 2. 於妊娠 32 週前後提供 HBsAG HBeAG VDRL 等 第四次懷孕 39-40 週至產後 1 週生產 實驗室檢驗 1. 視情況執行妊娠 39-40 週產前檢查 1-2 次及產後 1 週檢查 1 次 生產 ( 包含基層院所轉診至合作醫院生產 ) 400 460 1,400 1580 31,850 醫院依住院診斷關聯群 (DRG), 基層診所以論病例計酬規定申報 備註 (1): Rubella IgG 實驗室檢驗 醫令代碼 64 就醫序號 IC41 IC45, 費用為 200 點 備註 (2): 超音波檢查 醫令代碼 61 就醫序號 IC41-IC50, 費用為 350 點 備註 (3): 母嬰親善醫療機構產前檢查個案衛教指導, 每案每次增加之費用 限本署認證之母嬰親善醫療機構始得申報 其醫令代碼 63 就醫序號 IC41-IC50, 費用為 20 點 5-7

附件三 週產期論人支付制度 醫療品質指標報告表 院所名稱 院所代號 費用年月 : 年月 表 1 項目過程 專科資格在職教育醫療設備 結構面 1. 參與本試辦計畫前之平均住院天數天 過程面 結果面 2. 參與本試辦計畫後之平均住院天數天 產檢利用率 ( 分子 : 分母 : ) 表 2 項目 個案人數 (A) 新生兒人數 (B) 比率 %(A/B) 子癇前症子癇症早產兒低體重兒 註 : 本表請於每月申報醫療費用時一併提供於本保險之分區 5-8

討論事項 第六案 提案單位 : 健保署醫務管理組 案由 : 補充說明支付標準第二部西醫第一章第八節住院安寧療護, 增列得另行核實申報 RANK Ligand 抑制劑類藥物 (denosumab) 取代雙磷酸鹽類 (zoledronic acid) 藥物財務衝 擊資料案, 再提請討論 說明 : 一 本案業已提報於 102 年 12 月 19 日第 6 次 全民健康保險醫 療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議 會議, 當日會議 決議由健保署補充該藥品使用之財務衝擊分析資料, 再提案 報告 ( 會議紀錄詳附件 12,P6-3~P6-7) 二 依上述結論, 本署於 103 年 2 月 18 日以健保醫字第 1030032702 函請原提案單位台灣癌症安寧緩和醫學會提供財 務評估資料, 該會表示 : ( 一 ) 參酌臨床使用方式與現況及醫藥品查驗中心的醫療科 技評估報告 :RANK Ligand 抑制劑類藥物 (denosumab) 取代對象僅為雙磷酸鹽類 (zoledronic acid) ( 二 ) 優點 :(1) denosumab 給藥方式為皮下注射, 較被取代藥 品 zoledronic acid 之靜脈注射劑型方便, 可節省醫護人 員調配及注射的時間及耗材成本 (2) 在降低整體醫療支 出的前提下, 提供安寧療護患者多一項治療選擇 6-1

三 另依本署醫審及藥材組提供藥品給付規定比較資料, 說明如下 : ( 一 ) 給付規定 :denosumab 與 zoledronic acid 二者臨床治療用途與健保給付規定相同, 均限用於乳癌 前列腺癌併有蝕骨性骨轉移之病患 ( 二 ) 每療程藥費與注射技術費 :denosumab 均略低於 zoledronic acid, 分別是 11,102 元 12,384 元 四 按本署 102 年雙磷酸鹽類 (zoledronic acid) 藥物申報量及申報醫令金額得知, 若納入 RANK Ligand 抑制劑類藥物 (denosumab) 後取代情形依比率分析, 財務分別為節約 133,328 元 ~530,748 元 ( 詳附件 13,P6-8) 整體而言, 以 denosumab 取代 zoledronic acid 作為治療藥物, 醫療費用較為節約, 應不會增加費用支出 五 綜上, 基於民眾用藥權益, 建議同意增列 RANK Ligand 抑制劑類藥物 (denosumab), 為安寧住院定額支付外, 得另行核實申報之項目, 檢附修訂後支付標準 ( 詳附件 14,P6-9~ P6-14), 並依程序報請衛生福利部核定發布 擬辦 : 6-2

102 年度第 6 次 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 共同擬訂會議 會議紀錄 附件 12 時 地 間 :102 年 12 月 19 日 ( 星期四 ) 下午 2 時 點 : 中央健康保險署 9 樓第一會議室 主 席 : 蔡副署長魯 紀錄 : 方淑雲 出席人員 : 陳代表雪芬 陳雪芬 陳代表福展 翁瑞文 ( 代 ) 黃代表雪玲 黃雪玲 蘇代表清泉 蔣世中 ( 代 ) 林代表富滿 林富滿 吳代表志雄 ( 請假 ) 郭代表正全 郭正全 劉代表俊言 謝偉明 ( 代 ) 廖代表學志 ( 請假 ) 陳代表彥廷 ( 請假 ) 陳代表志忠 陳志忠 高代表靖秋 高靖秋 徐代表弘正 徐弘正 曾代表中龍 曾中龍 林代表淑霞 ( 請假 ) 曹代表昭懿 曹昭懿 羅代表永達 羅永達 吳代表進興 吳進興 謝代表文輝 謝文輝 黃代表鶴珠 林綉美 ( 代 ) 謝代表武吉 謝武吉 黃代表棟國 黃棟國 朱代表益宏 朱益宏 梁代表淑政 梁淑政 李代表紹誠 ( 請假 ) 葉代表宗義 葉宗義 陳代表宗獻 ( 請假 ) 李代表永振 李永振 盧代表榮福 ( 請假 ) 陳代表川青 陳川青 張代表嘉訓 ( 請假 ) 侯代表彩鳳 侯彩鳳 王代表正坤 ( 請假 ) 李代表玉春 李玉春 黃代表啟嘉 ( 請假 ) 吳代表肖琪 ( 請假 ) 陳代表憲法 陳憲法 6-3

列席單位及人員 : 衛生福利部醫事司請假衛生福利部社會保險司周雯雯衛生福利部全民健康保險會葉肖梅食品藥物管理署請假中華民國中醫師公會全國聯合會黃鏐容台灣醫院協會何宛青 潘廷健中華民國牙醫師公會全國聯合會朱智華中華民國醫師公會全國聯合會吳春樺中華民國藥師公會全國聯合會李蜀平 王韻婷中華民國護理師護士公會全國聯合會曾修儀中華民國助產師助產士公會全國聯合會請假台灣急診醫學會陳維恭本署台北業務組蔡翠珍 陳美玲 張作貞本署北區業務組郭姵萱本署中區業務組請假本署南區業務組請假本署高屏業務組請假本署東區業務組請假中央健康保險署李純馥 林淑範 王淑華李待弟 蕭靜怡 張益誠 涂奇君 方淑雲 6-4

一 主席致詞 : 略 二 確認上次會議紀錄 ( 議事錄 ): 請參閱 ( 不宣讀 ) 確認 三 報告事項 : ( 一 ) 有關本保險支付標準編碼 58027C( 急重症透析 ) 申報條件修訂案 決議 : 同意修訂病患同時持有慢性腎衰竭 (585) 及囊腫性腎病 (753.1)/ 腎臟移植手術後追蹤照護 (V42.0)2 張重大傷病卡, 應屬申報支付標準編碼 58029C( 一般透析 ) ( 二 ) 更正全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第三部牙醫附表 3.3.3 花東地區不適用牙醫相對合理門診點數折付之平均點值數據案 決議 : 本案請中華民國牙醫師公會全國聯合會, 於牙醫門診總額研商議事會議討論, 依其決議, 再提案至本會議報告 ( 三 ) 修訂全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準, 安寧住院療護通則七癌症骨轉移病人得另行核實申報 RANK Ligand( 如 denosumab) 抑制劑類藥物案 決議 : 本案由健保署補充該藥品使用之財務衝擊分析資料, 再提案報告 ( 四 ) 有關 全民健康保險提升急性後期照護品質試辦計畫 內容報告案 決議 : 1. 部分委員建議, 本計畫承作醫院之專任專業人員中, 語言治療師可得採兼任方式辦理, 以及本計畫評估量表是否有使用版權問題, 請業務單位參考, 餘本次所提修訂計畫內容洽悉 2. 請健保署於 103 年 2 月醫院總額研商議事會議報告財務評估, 並於實施半年後檢討 3. 有關獲選試辦團隊之目標管理, 建請分區業務組適當檢討調整 6-5

4., 請健保署考量 ( 五 ) 有關修訂 103 年 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫 案 決議 : 洽悉 ( 六 ) 102 年全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準調整案後續辦理事宜 決議 : 1. 本支付標準調整案, 醫院部門追溯至 102 年 1 月 1 日起實施, 西醫基層院所僅追溯中華民國醫師公會全國聯合會建議調升之 10 項外科手術及處置項目, 其餘調整項目於 103 年 1 月 1 日起實施 2. 102 年 1 月至 12 月追溯之支付標準調整差額點數, 由本署按申報醫令數統一進行補付作業, 並併入第 4 季結算, 為利醫院於 103 年農曆前能收到本項費用, 本署將於 103 年春節前先行補付 102 年 1 月至 9 月之差額 3. 全民健康保險住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 及論病例計酬案件以申報醫令之支付標準調整差額點數計算, 不另行檢核是否超過 醫療服務點數上限臨界點 或 得核實申報上限點數 4. 同步調整論病例計酬項目之包裹支付點數及 得核實申報上限點數, 影響項目包括 97004C( 陰道生產 ) 等共計 23 項 本次調整內容將併 102 年支付標準調整案公告實施 5. 103 年適用之 RW SPR 醫療服務點數上限臨界點 醫療服務點數下限臨界點等相關計算參數暫沿用 102 年適用之統計值, 俟本署依本 102 年支付標準修訂內容, 校正 101 年申報資料及統計相關數據, 另案提本會議報告 6. 103 年各醫院 CMI 值, 依 102 年支付標準修訂內容, 校正 101 年申報資料進行統計, 於 102 年底公布 6-6

7. 餘洽悉 四 討論事項 : 有關醫院藥事服務費調整及藥事人員合理調劑量規定案 決議 : 1. 因醫院藥事作業包含藥品倉儲管理 臨床研發 藥歷管理 藥品資訊建置及提供 處方適當性評估 藥品調配及核對 用藥指導 特殊病人衛教等團隊運作, 非由單一藥事人員負責整筆處方調劑作業, 及醫院處方量受到不可控制因素如病患疾病 國定例假日之急診量 氣候等多項因素, 原規劃醫院申報每日調劑人員及按日計算合理調劑量, 因無法顯現醫院藥事人力配置, 改採按月依執業登陸之藥事人員數計算醫院藥事人員合理調劑量, 超出部分予以折付 50% 2. 為降低醫院各層級間藥事服務費之差距, 建議藥事服務費以定額方式調整, 及支付點數偏低之住院非單一劑量處方, 亦納入調整項目 3. 依前述會議決議修訂調整內容, 依全民健康保險會 103 年醫院總額協商結論, 提該會同意 4. 餘洽悉 散會 : 下午 18 時 10 分 6-7

102 年 RANK Ligand 抑制劑類藥物 (denosumab) 取代雙磷酸鹽類 (zoledronic acid) 藥物依比率 (25%-100%) 分析表 附件 13 取代率 醫令申報量 藥品名稱 合計 醫學中心 區域醫院 醫令申報量 232 182 414 醫令金額 2,873,088 2,253,888 5,126,976 醫令金額總金額財務衝擊 25% 雙磷酸鹽類 (zoledronic acid) 174 136 310 3,839,040 RANK Ligand 抑制劑類藥物 (denosumab) 58 46 104 1,154,608 4,993,648-133,328 50% 雙磷酸鹽類 (zoledronic acid) 116 91 207 2,563,488 RANK Ligand 抑制劑類藥物 (denosumab) 116 91 207 2,298,114 4,861,602-265,374 75% 雙磷酸鹽類 (zoledronic acid) 58 45 103 1,275,552 RANK Ligand 抑制劑類藥物 (denosumab) 174 137 311 3,452,722 4,728,274-398,702 100% 雙磷酸鹽類 (zoledronic acid) 0 0 0 0 RANK Ligand 抑制劑類藥物 (denosumab) 232 182 414 4,596,228 4,596,228-530,748 註 1: 雙磷酸鹽類 (zoledronic acid) 支付點數 12,384 元 RANK Ligand 抑制劑類藥物 (denosumab) 支付點數 11,102 元 註 2: 地區醫院申報量為 0 6-8

附件 14 通則 : 第八節住院安寧療護 ( 草案 ) 一 安寧療護是以完整的醫療團隊, 運用積極的醫療措施及護理照顧, 儘可能緩解病人因得 到威脅生命疾病所造成之身 心 靈痛苦, 以提升病人與家屬的生活品質 二 本節各項目限經核准設有安寧療護住院病床之醫事服務機構申報 三 收案條件 : ( 一 ) 病患或家屬同意接受安寧療護, 並簽署選擇安寧緩和醫療意願書或同意書 ( 必要條 件 ) ( 二 ) 癌症末期病患 : 1. 確定病患對各種治癒性治療效果不佳 ( 必要條件 ) 2. 居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時 3. 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 (1) 高血鈣 (Hypercalcinemia) (2) 脊髓壓迫 (Spinal Cord compression) (3) 急性疼痛 (Acute pain) (4) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (5) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (6) 出血 (Bleeding) (7) 腫瘤 ( 塊 ) 潰瘍 (Ulcerated mass 如 breast cancer,buccal cancer) (8) 嚴重嘔吐 (Vomiting severe) (9) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (10) 癲癇發作 (Seizure) (11) 急性瞻妄 (Acute delirium) (12) 急性精神壓力, 如自殺意圖 (Acute Psychological distress, Suicide attempt) ( 三 ) 末期運動神經元病患 : 1. 末期運動神經元病患, 不接受呼吸器處理, 主要症狀有直接相關及 / 或間接相關 症狀者 (1) 直接相關症狀 : 虛弱及萎縮 肌肉痙攣 吞嚥困難 呼吸困難 (2) 間接相關症狀 : 睡眠障礙 便秘 流口水 心理或靈性困擾 分泌物及黏稠物 低效型通氣不足 疼痛 2. 末期運動神經元患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 ( 四 ) 主要診斷為下列疾病, 且已進入末期狀態者 ( 相關入住症狀等條件詳附表 ): 1. 老年期及初老期器質性精神病態 2. 其他大腦變質 3. 心臟衰竭 4. 慢性氣道阻塞, 他處未歸類者 5. 肺部其他疾病 6. 慢性肝病及肝硬化 7. 急性腎衰竭, 未明示者 8. 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者 6-9

四 住院照護費之計算, 凡住院之日, 不論何時進院, 均作一天論, 出院之日, 不論何時出 院, 其出院當日不予計算 五 本章住院照護費所訂點數已包括醫師診察費 護理費 病床費 相關醫療團隊照護費 各項診療 處置費 藥劑費 藥事服務費 特殊材料費及其他雜項成本, 如不計價藥材 成本 建築與設備成本 水電費支出 廢棄物處理 電子資料處理及行政作業成本等, 不得另外申報全民健康保險醫療費用支付標準所列項目, 亦不得以其他名目向保險對象 收取費用 六 支付標準第 2 部第 2 章第 2 節第 2 項放射線治療 第 6 節第 1 項處置費 47091B 淋巴 水腫照護 - 徒手淋巴引流 及第 6 節第 2 項血液透析治療等特定診療項目, 得另行申報費 用, 惟該類案件採逐案審查 七 病患屬癌症骨轉移病人並有頑固性之骨疼痛者 高血鈣末期病人, 經心理 社會 靈性 層面評估, 需要繼續降低血鈣者, 及癌症骨轉移病人經評估為病理性骨折之高危險群者, 得另行核實申報雙磷酸鹽類 (bisphosphonate), 其中 zoledronic acid 得由 RANK Ligand 抑 制劑 (denosumab) 藥物取代, 於使用期間需有成效評估紀錄備查, 惟使用該類藥物需符 合全民健康保險藥品給付之規定並採逐案審查 ( 增列得核實申報項目 ) 八 當申報本章節之病患住院日數大於 30 天以上者, 且占該院當月總照護人數 50% 以上者, 採逐案審查 九 以本章節支付標準申報之個案不適用本支付標準第 9 部全民健康保險住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 編號診療項目 05601K 05602A 05603B 安寧住院照護費 ( 每日 ) 地區醫院 v 區域醫院 v 醫學中心 支付點數 v 4,930 4,930 4,930 6-10

附表 一 老年期及初老期器質性精神病態 1. 必要條件 :CDR 臨床失智評分量表為 末期 (CDR=5) 者 : 病人沒有反應或毫無理解力 認不出人 需旁人餵食, 可能需用鼻胃管 吞食困難 大小便完全失禁 長期躺在床上, 不能坐也不能站, 全身關節攣縮 2. 居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時 3. 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 二 其他大腦變質嚴重神經疾病如 : 嚴重中風, 嚴重腦傷, Multiple sclerosis, Parkinson s disease, Huntington s disease 等退化性疾病末期, 合併以下狀況 : 1. 末期大腦變質病患, 不需使用呼吸器維生者, 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 2. 末期大腦變質患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 三 心臟衰竭心衰竭末期應最少符合下列二個指標 : 1. CHF NYHA stage III 或 IV 休息或輕度活動時會喘 2. 原心臟照顧團隊認為病人很可能在近期內死亡 3. 經常因嚴重心臟衰竭症狀住院 4. 雖經最大的醫療處置但仍有極不容易控制的生理或心理症狀如下 : (1) 因心律不整而造成的昏厥等嚴重症狀者 (2) 曾有心臟停止或心肺復甦術病史 (3) 常有不明原因的昏厥 (4) 心因性腦栓塞 (5) 左心室射出分率 (LV ejection fraction) 20% 6-11

四 慢性氣道阻塞疾病, 他處未歸類者慢性阻塞性肺病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 休息時就會喘, 且病況持續惡化 ( 如 : 反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住院 ), 合併以下任一狀況 : 1. 即使使用氧氣, 然而 PaO 2 55mmHg PaC O 2 50mmHg 或 O 2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 4. 六個月內體重減少 10% 以上 5. 休息時心跳超過 100beat/min 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭 7. 合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病 反覆感染 重度憂鬱 ) 或多重合併症 五 肺部其他疾病 Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease 等末期肺病, 休息時就會喘, 且病況持續惡化 ( 如 : 反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住院 ), 合併以下任一狀況 : 1. 即使使用氧氣, 然而 Pa O 2 55mmHg PaC O 2 50mmHg 或 O 2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 4. 六個月內體重減少 10% 以上 5. 休息時心跳超過 100 beat /min 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭 7. 合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病 反覆感染 重度憂鬱 ) 或多重合併症 六 慢性肝病及肝硬化必要條件 : 肝病或肝硬化末期, 不適合肝臟移植, 且 (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合併下列任一項症狀 1. 困難處理之腹水 (Refractory ascites) 2. 自發性細菌性腹膜炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 3. 肝腎症候群 (Hepatorenal syndrome) 4. 肝腦病變合併坐立不安 昏睡和昏迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 5. 復發性食道靜脈瘤出血 (Recurrent variceal bleeding) 6. 多重器官衰竭 (Multiple organ failure) 7. 惡病質與消瘦 (Cachexia and asthenia) 6-12

七 急性腎衰竭, 未明示者 acute renal failure, unspecified 1. 已接受腎臟替代療法 ( 血液透析 腹膜透析 腎臟移植 ) 病患 2. 病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意, 或因合併下列疾病狀況之一, 不適 合繼續接受長期透析治療或接受腎臟移植者 : (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質 或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰 其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者 八 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者本項適用主診斷 585 ( 慢性腎衰竭 ; chronic renal failure) 及 586 ( 腎衰竭, 未明示者 ; renal failure, unspecified) 兩項疾病末期定義 1. 慢性腎臟病至末期腎臟病階段, 尚未接受腎臟替代療法病患, 屬慢性腎臟病 (CKD) 第 4,5 期病患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或已接受腎臟替代療法 ( 血液透析 腹膜 透析 腎臟移植 ) 病患 2. 病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意, 或因合併下列疾病狀況之一, 不 適合新接受或繼續接受長期透析治療或腎臟移植者 : (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質 或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰 其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者 6-13

6-14

討論事項 第七案 提案單位 : 健保署醫務管理組 案由 : 修訂全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準編號 05404C-05406C 精神疾病患者居家治療 等 3 項診療項目案, 提請討論 說明 : 一 衛生福利部於 102-103 年間多次召開精神醫療資源檢討研商會議, 會議決議建議本署應調高精神疾病患者居家治療支付點數, 期能藉由提高支付誘因, 鼓勵醫療機構多投入資源至社區 103 年其他部門醫療給付費用成長率中, 非屬各部門總額支付制度範圍之服務 項下已編列預算調整該等診療項目支付點數 二 本案經彙集相關專家及台灣精神醫學會意見, 建議修訂如下 ( 一 ) 調升支付點數 : 參採 100 年 RBRVS 調查成本參數, 考量病患照護時間 交通因素及行政人員作業費用等項目, 建議醫師訪視費 ( 第 1-4 個個案 ) 由 1,035 點調整為 1,656 點, 醫師訪視費 ( 第 5 個個案後 ) 由 600 點調整為 960 點, 其他醫事人員處置費由 700 點調整為 775 點 ( 二 ) 放寬每位醫師每日及每月看診量上限 : 由 每日以六個為限 ; 每月以一百八十個為限 放寬為 每日以八個為限 ; 每月以二百四十個為限, 以鼓勵醫師積極從事居家治療業務 三 財務影響 : 以 102 年申報量及歷年成長率作推估, 將增加 0.422 7-1

億點, 由其他預算 非屬各部門總額支付制度範圍 項下匡列之 精神疾病社區復健居家訪視費 0.36 億點支應 考量超出金額不大 (0.062 億點 ), 且其他部門近年支出皆未超出預算金額, 應尚足以支應 擬辦 : 本案如經討論同意, 擬修訂支付標準 ( 詳附件 15,P7-3), 並依程序陳報衛生福利部核定公布 7-2

第五部居家照護及精神病患者社區復健 附件 15 第二章精神疾病患者社區復健 編號 診療項目 05404C 居家治療醫師診治費 ( 次 ) 1035 05405C 同一醫師, 應同一承辦居家治療業務之醫療機構之請, 當日診治個案數在五個以上者, 自第五個個案起, 其診治費依本項申報 註 :1. 診治費每一個案每人每月以二次為原則, 申報費用時應檢附訪視紀錄, 並詳述理由 2. 每位醫師診治個案數, 每日以八六個為限 ; 每月以二百四十個一百八十個為限 05406C 居家治療其他專業人員處置費 ( 次 ) 註 : 處置費每一個案每月以二次為限, 申報費用 時應檢附訪視紀錄 基 層 院 所 地 區 醫 院 區 域 醫 院 醫 學 中 心 支 付 點 數 1656 600 960 700 775 備註調升點數及放寬醫師看診量上限 7-3

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討論事項 第八案 提案單位 : 健保署醫務管理組 案由 : 增修訂支付標準第二部第二章第四節復健治療 語言治療 相關診療項目案, 提請討論 說明 : 一 監察院於 102 年間針對現行復健支付標準未導入相對值量表等情, 多次約詢本署及相關單位, 並檢送調查報告, 其中包括本署應儘速調升語言治療支付點數 另本署於 102 年 12 月 26 日邀集各相關學會召開 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準復健治療支付標準第一次研修會, 議程中所訂 研議復健治療支付點數各項調整原則 包括 適度調高語言治療支付點數 等原則, 會議決議由聽力語言學會提案新增語言治療 中度 - 複雜 之診療項目, 由 103 年醫療給付費用總額及其分配之醫院總額新增支付標準編列預算支應 二 增修訂重點說明 ( 一 ) 新增語言治療 中度 - 複雜 之診療項目, 支付點數分醫院層級 415 點, 基層院所層級 288 點 ( 二 ) 調整語言治療 複雜 之診療項目支付點數, 比照 中度 - 複雜 改為兩級制, 即醫院層級 563 點, 基層院所層級 430 點, 各級調幅如下 : 醫學中心及區域醫院由 480 點調升為 563 點, 地區醫院由 350 點調升為 563 點, 復健科基層院所由 8-1

335 點調升為 430 點, 非復健科基層院所由 240 點調升為 430 點 ( 三 ) 重新修訂語言治療各治療程度項目區分方式之備註, 簡單治療訂為 治療項目 1 項以上, 合計治療時間未滿 30 分鐘之簡單治療, 中度治療訂為 治療項目 2 項以上, 合計治療時間超過 30 分鐘至 40 分鐘以內之中度治療, 中度 - 複雜治療訂為 治療項目 3 項以上, 合計治療時間超過 40 分鐘至 50 分鐘以內之中度治療, 複雜治療訂為 治療項目 4 項以上, 合計治療時間超過 50 分鐘以上之複雜治療 三 財務影響 : 依台灣聽力語言學會推估修訂後, 原 中度 治療約 0.5% 轉申報 中度 - 複雜 ; 並無轉申報 複雜 治療, 其餘 99.5% 維持申報中度治療 原 複雜 治療中, 約 43% 轉申報 中度- 複雜 ; 約 53% 維持申報 複雜 治療 本署推估將增加 76.12 百萬點預算, 由 103 年醫院及西醫基層總額成長率下非協商因素內支應 ( 詳附件 16,P8-3) 擬辦 : 本案如經討論同意, 擬修訂支付標準 ( 詳附件 17,P8-4), 並依程序陳報衛生福利部核定公布 8-2

附件 16 支付標準增修訂語言治療相關診療項目案財務影響評估 一 醫院層級 修訂前 修訂後 治療程度 中度中度 - 複雜複雜 申報量支付點數醫令代碼 ( 千件 ) A B 申請醫療點預估申報平均申報建議支平均申報成數量成數付點數數 ( 百萬點 ) F C E G D=A*B*C ( 千件 ) 預估申請增加醫療醫療點數點數 H=E*F*G ( 百萬點 ) ( 百萬點 ) 44004A 320 146.4 1.014 47.5 320 145.7 1.014 47.3-0.2 44005B 280 157.6 1.046 46.2 280 156.8 1.046 45.9-0.2 無 415 393.1 1.095 178.7 178.7 44007A 480 574.9 1.094 301.9 44008B 350 335.8 1.098 129.1 563 519.1 1.096 320.2-110.8 總計 67.45 二 基層院所 修訂前 修訂後 101 年申報申請醫療點預估申報治療程平均申報建議支平均申報成支付點數量數量度醫令代碼成數付點數數 A ( 千件 ) ( 百萬點 ) F C E G B D=A*B*C ( 千件 ) 預估申請增加醫療醫療點數點數 H=E*F*G ( 百萬點 ) ( 百萬點 ) 中度 44011C 265 177.3 1.109 52.1 265 176.5 1.109 51.9-0.3 44006C 190 9.3 1.136 2.0 190 9.3 1.136 2.0 0.0 中度 - 複雜 無 288 94.6 1.143 31.1 31.1 複雜 44012C 335 216.0 1.144 82.8 44009C 240 1.9 1.024 0.5 430 124.2 1.143 61.0-22.2 總計 8.67 註 : 1. 按提案單位提供之資料, 修訂後預估申報轉移情形 : 原 中度 治療 約 0.5% 轉申報 中度 - 複雜 ; 並無轉申報 複雜 治療, 其餘 99.5% 維持申報中度治療 原 複雜 治療中, 約 43% 轉申報 中度 - 複雜 ; 約 53% 維持申報 複雜 治療 2. 本表修訂後 中度 - 複雜 及 複雜 預估申報量係以修訂後轉移申報量比率乘上 101 年申報量所 得 3. 本表修訂後 中度 - 複雜 平均申報成數係以 101 年 中度 及 複雜 治療平均申報成數乘以推 估將轉移至 中度 - 複雜 申報量比率而得 8-3

編號 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四節復健治療 Rehabilitation Therapy 第四項語言治療 Communication Therapy (44001~44012) 診療項目 44001A 簡單 Simple: 指治療項目 1~2 項以上, 合計治 44002B 療時間未滿 30 分鐘之簡單治療 v 210 修訂語言治 基 層 院 所 地 區 醫 院 區 域 醫 院 醫 學 中 心 支 付 點 數 v v 240 44003C v 145 44004A 中度 Moderate: 指治療項目 2~3 項以上, 合計 v v 320 44005B 治療時間超過 30 分鐘至 450 分鐘以內之中度 v 280 44011C 治療 v 265 44006C v 190 44013B 44014C 中度 - 複雜 : 指治療項目 3 項以上, 合計治療時 間超過 40 分鐘至 50 分鐘以內之中度治療 44007A 複雜 Complicated: 指治療項目 43 項以上, 合 44008B 計治療時間超過 50 分鐘以上之複雜治療 v 350 415 288 備註 療各治療程 度項目之區 分方式 新增 v v 480 縮短層級 44015B v v v 563 44012C v 335 44009C v 240 44016C 註 :1. 治療項目 ST 1. 聽能瞭解訓練 Auditory comprehension training ST 2. 口語訓練 Verbal production ST 3. 輔導溝通法 Augmentative cemmunication system ST 4. 認讀訓練 Readinhg training v 430 ST 5. 書寫訓練 Writing training ST 6. 視知覺訓練 Visual perception ST 7. 高階層認知訓練 High level cognitive function training ST 8. 觸覺肌動法 Tactile stimulation ST 9. 口腔動作訓練 Oral Tx. ST 10 發音部位法 Phonetic placement ST 11. 聽辨訓練 Auditory discrimination ST 12. 節律訓練 Rhythm training ST 13. 視聽迴饋法 Audiovisual feedback monitoring ST 14. 語言分析 Acoustu analysis ST 15. 其他經保險人核可者 2.44011C 44012C 限復健科專科醫師開設之基層院所或基層院所聘有專任之復健醫師者申請 附件 17 別支付點 數差距及 調升點數 8-4