农银团体女性特定疾病保险团体女性特定疾病保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于... 投保人... 理解条款..., 对本主险合同内容的解释以条款为准 投保人拥有的重要权益 农银人寿 2014 疾病保险 026 号请扫描以查询验证条款 本主险合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.3 投保人有退保的权利 5 投保人应当特别注意的事项 在某些情况下, 本公司不承担保险责任 2.4 保险事故发生后, 请投保人及时通知本公司 3.2 退保会造成一定的损失, 请慎重决策 5 投保人有如实告知的义务 6.1 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请投保人注意 7 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障投保人的权益, 请投保人仔细阅读本条款 条款目录 1. 投保人与本公司订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4. 保险费的支付保险费的支付 5. 合同解除投保人解除合同的手续及风险 6. 其他需要关注的事项 6.1 明确说明和如实告知 6.2 年龄错误 6.3 被保险人变动 6.4 合同内容变更 6.5 联系方式变更 6.6 争议处理 7. 释义 7.1 女性特定疾病 7.2 女性原位癌 7.3 医疗机构 7.4 专科医生 7.5 毒品 7.6 医疗事故 7.7 感染艾滋病或感染艾滋病病毒 7.8 有效身份证件 7.9 周岁 7.10 恶性肿瘤 7.11 原位癌 7.12 系统性红斑狼疮附表 : 退费比例表
农银团体女性特定疾病保险团体女性特定疾病保险条款 在本条款中, 本公司 指农银人寿保险股份有限公司, 本主险合同 指投保人与本公司之间订立的 农银团体女性特定疾病保险合同 ❶ 投保人与本公司本公司订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 本主险合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 与本主险合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他投保人与本公司共同认可的书面协议 投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本主险合同成立, 本主险合同的成立日以保险单上载明的为准 自本主险合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本主险合同生效, 本主险合同的生效日以保险单上载明的为准 除本主险合同另有约定外, 本公司自生效日零时起开始承担本主险合同约定的保险责任 ❷ 本公司提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 本主险合同项下各被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单上载明 本主险合同的保险期间由投保人与本公司约定, 自本主险合同生效日零时起至保险期间届满日 24 时止 本主险合同的保险期间最长不超过 1 年 2.3 保险责任在本主险合同保险期间内, 本公司承担如下保险责任 : 等待期女性特定疾病保险金女性原位癌保险金 2.4 责任免除 本主险合同生效之日起 90 日 ( 含 90 日 ) 为等待期 被保险人在等待期内患上符合本条款定义的女性特定疾病 ( 见 7.1) 或女性女性原位癌 ( 见 7.2), 本公司将退还该被保险人对应的保险费, 本公司对该被保险人承担的保险责任终止 连续投保本保险的无等待期 被保险人在等待期后经医疗机构 ( 见 7.3) 的专科医生 ( 见 7.4) 确诊首次患上符合本条款定义的女性特定疾病的 ( 无论一种或多种 ), 本公司按本主险合同保险单或其他保险凭证所载的该被保险人的保险金额给付女性特定疾病保险金 本公司对该被保险人承担的保险责任终止 被保险人经医疗机构确诊首次患上多种女性特定疾病的, 女性特定疾病保险金的给付以该被保险人的保险金额为限 被保险人在等待期后经医疗机构的专科医生确诊首次患上符合本条款定义的女性原位癌 本公司按本主险合同保险单或其他保险凭证所载的该被保险人的保险金额的 20% 给付女性原位癌保险金, 本公司对该被保险人承担的保险责任终止 被保险人经医疗机构确诊首次患上多种女性原位癌的, 女性原位癌保险金的给付以该被保险人保险金额的 20% 为限 因下列情形之一, 导致被保险人患上患上女性特定疾病女性特定疾病 女性原位癌的女性原位癌的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 投保时被保险人被保险人已经患有女性特定疾病或女性原位癌 ; (2) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见 7.5); (3) 被保险人因任何医疗行为导致的医疗事故医疗事故 ( 见 7.6); 第 2 页, 共 8 页
(4) 被保险人感染感染艾滋病或感染艾滋艾滋病或感染艾滋病病毒病病毒 ( 见 7.7); (5) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用涂用 注射药物 ; (6) 核爆炸 核辐射或核污染核辐射或核污染 发生上述情形导致被保险人导致被保险人发生女性特定疾病发生女性特定疾病 女性原位癌女性原位癌的, 本主险合同终止, 本公司将按本主险合同所附按本主险合同所附 退费比例表退费比例表 中所列比例向投保人退还该被保险人对应的保险费 ❸ 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 除本主险合同另有指定外, 女性特定疾病保险金和女性原位癌保险金的受益人为被保险人本人 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 受益人为数人的, 被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额 ; 未确定受益份额的, 受益人按照相等份额享有受益权 投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司 本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单 投保人在指定或变更受益人时须经被保险人同意 被保险人身故后, 遇有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由本公司依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故顺序的, 推定受益人身故在先 受益人故意造成被保险人死亡 伤残伤残 疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 请投保人或受益人在知道保险事故发生后 10 日内通知本公司 如果投保人投保人或受益人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 女性特定疾病特定疾病保险金 女性原位癌保险金申请特别注意事项 3.4 保险金给付 在申请保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 申请人的有效有效身份身份证件 ( 见 7.8); (3) 医疗机构出具的被保险人的病历 必要病理检验 血液检验及其他科学诊断报告或手术证明 ; (4) 所能够提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明和资料 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 本公司在收到保险金给付申请书及本主险合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 第 3 页, 共 8 页
对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 ❹ 保险费的支付 保险费的支付 本主险合同的保险费在保险单上载明 投保人在投保时应一次性支付本主险合同的保险费 ❺ 合同解除 投保人解除合同的手续及风险 如果投保人要求解除本主险合同, 投保人应向本公司提供下列证明和资料的原件 : (1) 保险合同 ; (2) 加盖投保人法人公章 ( 如果投保人不是法人, 则为投保人单位公章, 下同 ) 的保险合同变更申请书 ; (3) 经办人的有效身份证件 自本公司收到保险合同变更申请书时起, 本主险合同终止 本公司自收到保险合同变更申请书之日起 30 日内按本主险合同所附 退费比例表 中所列比例向投保人退还本主险合同项下未发生保险事故的各被保险人对应的保险费 投保人解除合同会遭受一定损失 ❻ 其他需要关注的事项 6.1 明确说明和如实告知 6.2 年龄错误 订立本主险合同时, 本公司应向投保人说明本主险合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知 如果投保人投保人故意或因故意或因重大重大过失未履行如实告知义务, 足以影响本公司本公司决定是否同意承保或提高保险费率的, 本公司有权解除有权解除本主本主险合同合同或取消被保险人的资格或取消被保险人的资格 如果投保人投保人故意不履行如实告知义务, 对于本主险本主险合同解除合同解除或取消被保险人的资格前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果投保人投保人因重大重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本主险本主险合同解除合同解除或取消被保险人的资格取消被保险人的资格前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但退还相应的相应的保险费保险费 本条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 本公司在本主险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除本主险合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 被保险人的年龄以周岁 ( 见 7.9) 计算, 投保人在申请投保时, 应将被保险人的 真实年龄在投保单上载明, 若被保险人的真实年龄被错误申报, 本公司将按下列 规定办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本主险合同约合同约定投保年龄限制的, 在保险事故发生之前本公司有权解除合同或取消该被保 第 4 页, 共 8 页
险人的资格, 并按本主险主险合同所附合同所附 退费比例表退费比例表 中所列比例退还对应的保险费 (2) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费公司有权更正并要求投保人补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 (3) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人 6.3 被保险人变动 6.4 合同内容变更 (1) 投保人因团体成员变动需要增加被保险人的, 应以书面形式通知本公司并提供相关证明及资料 本公司在审核同意后按新增被保险人的年交保险费乘以下表中对应收费比例收取保险费, 并于收取保险费的次日零时起, 对新增被保险人承担保险责任 保险期间收费比例 不足 15 天 2.5 360 保险期间经过天数 足 15 天但少于 1 个月 20% 足 1 个月但少于 2 个月 30% 足 2 个月但少于 3 个月 40% 足 3 个月但少于 4 个月 50% 足 4 个月但少于 5 个月 60% 足 5 个月但少于 6 个月 70% 足 6 个月但少于 7 个月 75% 足 7 个月但少于 8 个月 80% 足 8 个月但少于 9 个月 85% 足 9 个月但少于 10 个月 90% 足 10 个月但少于 11 个月 95% 足 11 个月但少于 12 个月 100% (2) 投保人因团体人员变动需要减少被保险人的, 应以书面形式通知本公司并提供相关证明及资料, 本公司对该被保险人承担的保险责任至通知到达之日 24 时终止 本公司将按本主险合同所附 退费比例表 中所列比例向投保人退还该被保险人对应的保险费 (3) 被保险人占团体中符合参保条件成员总数的比例低于中国保险监占团体中符合参保条件成员总数的比例低于中国保险监督管理委员会相关监管规定时, 公司有权解除合同, 并按本主险合同所附 退费比例表退费比例表 中所列比例向投保人退还本主险合同项下未发生保险事故的各被保险人对应的保险费 在本主险合同有效期内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本主险合同的有关内容 变更本主险合同的, 应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 也可以由投保人与本公司订立书面的变更协议 6.5 联系方式变更 为了保障投保人的合法权益, 投保人的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司 若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司, 本公司按本主险合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知, 均视为已送达给投保人 6.6 争议处理 本主险合同争议解决方式由投保人在投保时与本公司约定, 从下列两种方式中选择一种 : (1) 因履行本主险合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 提交 仲裁委员会仲裁 ; (2) 因履行本主险合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 第 5 页, 共 8 页
❼ 释义 7.1 女性特定疾病 本主险合同所指的女性特定疾病是指 : (1) 原发性妇科癌 : 指原发于女性乳腺 子宫 子宫颈 卵巢 输卵管 阴道和外阴的恶性肿瘤 ( 见 7.10), 但不包括原位癌 ( 见 7.10) 和转移癌 (2) 系统性红斑狼疮 ( 见 7.12) 7.2 女性原位癌乳腺原位癌子宫原位癌子宫颈原位癌卵巢原位癌 指女性乳腺 子宫 子宫颈 卵巢 输卵管 阴道和外阴的原位癌 女性原位癌应当由本公司认可的医院专科医生明确诊断 女性原位癌包括 : 指尚未浸润正常组织的原发性局灶性癌细胞新生物 浸润 是指穿透基底膜并且实际破坏了基底膜以下的正常组织 乳腺原位癌的诊断必须由组织病理学报告证实 TNM 分级为 TisN0M0 或国际妇产科联合会分级 FIGO 0 的子宫肿瘤 指尚未浸润正常组织的局灶性癌细胞新生物 浸润 是指穿透基底膜并且实际破坏了基底膜以下的正常组织 子宫颈原位癌必须基于取自子宫颈圆锥切除活检或阴道镜子宫颈活检固定组织的显微镜检查结果诊断 子宫颈上皮内瘤样病变子宫颈上皮内瘤样病变 (CIN CIN) 分类 CINI CIN II 和 CIN III( 严重非典型增生但无原位癌 ) 的子宫颈上皮病变不在本主险主险合同保障范围内合同保障范围内 肿瘤应该包膜完整, 卵巢表面无肿瘤,TNM 分级为 T1aN0M0 或国际妇产科联盟分级为 FIGO 1A 输卵管原位癌肿瘤应该局限于输卵管粘膜内,TNM 分级为 Tis 阴道原位癌外阴原位癌 TNM 分级为 Tis 或国际妇产科联盟分级 FIGO 0 的阴道肿瘤 TNM 分级为 TisN0M0 或国际妇产科联合会分级 FIGO 0 的外阴肿瘤 7.3 医疗机构 除本主险合同另有约定外, 指符合下列所有条件的机构 : (1) 指经国家卫生行政部门评定的二级或二级以上综合医院或专科医院 ( 前述综合医院和专科医院中的观察室 联合病床 康复病房 家庭长期护理病床除外 ); (2) 不包括精神病院 私人诊所, 以及作为康复 疗养 护理 戒酒 戒毒或类似的医疗机构 7.4 专科医生 7.5 毒品 7.6 医疗事故 7.7 感染艾滋病或感染 艾滋病病毒 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 :1 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ;2 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;3 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ;4 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 第 6 页, 共 8 页
7.8 有效身份证件 7.9 周岁 7.10 恶性肿瘤 7.11 原位癌 7.12 系统性红斑狼疮 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有效护照 军官证 警官证 士兵证 户口簿等证件 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为 0 周岁, 每经过 1 年增加 1 岁, 不足 1 年的不计 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 指恶性细胞原位无浸润的恶性肿瘤 ( 原位无浸润即指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜进入基底膜以下组织 ) 系统性红斑狼疮是一种累及多脏器的自身免疫性的炎症性结缔组织病, 多发于青年女性 该病必须由医院的风湿科专科医生确诊 本主险合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏的情况, 即经肾脏活检确认的, 符合 WHO 诊断标准定义 III 型至 V 型狼疮性肾炎的诊断标准, 并伴有持续性蛋白尿 ( 尿蛋白 ++ 以上 ) 的系统性红斑狼疮 其他类型的其他类型的红斑性狼疮, 如盘状狼疮 仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内 世界卫生组织 (WHO) 狼疮性肾炎分型 : I 型 ( 微小病变型 ) II 型 ( 系膜病变型 ) III 型 ( 局灶及节段增生型 ) IV 型 ( 弥漫增生型 ) V 型 ( 膜型 ) 第 7 页, 共 8 页
附表 : 退费比例表 保单年度已经过月数 退还保险费的比例 不满 1 个月 60% 满 1 个月未满 2 个月 55% 满 2 个月未满 3 个月 50% 满 3 个月未满 4 个月 45% 满 4 个月未满 5 个月 40% 满 5 个月未满 6 个月 35% 满 6 个月未满 7 个月 30% 满 7 个月未满 8 个月 25% 满 8 个月未满 9 个月 20% 满 9 个月未满 10 个月 10% 满 10 个月未满 11 个月 5% 满 11 个月未满 12 个月 0% 第 8 页, 共 8 页