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L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) 2014 福利年度 福利摘要 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日洛杉磯縣 H2643-001 H2643_1061a_2014LA0448CH Accepted

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 第一部分福利摘要引言 謝謝您對 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的興趣 本計劃是由 LOCAL INITIATIVE HEALTH AUTHORITY FOR LA COUNTY 所提供, 又稱為聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃, 它是一個與聯邦政府簽約的聯邦醫療保險優良計劃健康維護組織 (HMO) 特殊需求計劃 (SNP) 本計劃是針對符合特定投保資格的人士所設計 若您接受州政府及聯邦醫療保險的補助, 您可能有資格加入本計劃 本福利摘要的所有費用分攤都是基於您的加州醫療補助計劃 (Medicaid) 資格層級 請聯絡 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃, 以了解您是否有資格加入 我們的服務電話列在本引言結尾處 本 福利摘要 向您介紹本計劃的一些特色, 並未列出我們承保的每項服務, 或每種限制或排除項目 若需要完整的福利清單, 請致電 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃索取 承保證明書 1

您的保健護理選擇權掌握在自己手中作為聯邦醫療保險的受益人, 您可以從不同的聯邦醫療保險選項做選擇 一種是原始 ( 按服務收費 ) 聯邦醫療保險計劃 另一種是聯邦醫療保險保健計劃, 例如 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 您也可以有其他選擇, 由您做決定 不管您的決定是什麼, 您仍然屬於聯邦醫療保險計劃 如果您同時有資格加入聯邦醫療保險和 Medicaid( 雙重資格 ), 您可以在任何時候加入或離開一項計劃 請撥打本引言結尾列出的號碼與 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃連絡, 或撥 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 洽詢詳情 TTY/TDD 使用者請撥 1-877-486-2048 一週 7 天, 一天 24 小時均可以撥打該號碼 怎樣比較我的選擇? 您可利用本 福利摘要 比較 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃與原始聯邦醫療保險計劃 本小冊的表格列出了一些重要健康福利 對於每種福利, 您可以看到本計劃承保的項目以及原始聯邦醫療保險計劃承保的項目 我們的會員享有原始聯邦醫療保險計劃的所有福利 我們還提供更多福利, 這些福利可能每年有變化 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃在哪裡提供? 本計劃的服務區包括 : 加州洛杉磯縣 您必須住在這些區域之一才能加入本計劃 哪些人有資格參加 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃? 若您有權享有聯邦醫療保險 A 部分 已投保聯邦醫療保險 B 部分, 而且住在服務區內, 您就能投保 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 不過, 一般而言, 罹患末期腎病者沒有資格投保 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃, 除非他們是本組織的會員, 且在開始接受洗腎之後一直是本組織的會員 您也必須同時投保 Medi-Cal 計劃才能加入本計劃 請打電話向本計劃詢問您是否有資格加入 我能選擇醫生嗎? L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃已成立了一個由醫生 專科醫生及醫院組成的網絡 您只能去看屬於這個網絡的醫生 我們網絡中的醫生或醫療服務提供者可能隨時變更 您可以索取一份目前的醫療服務提供者名錄 最新名單請見 www.lacare.org 我們的客戶服務專線號碼列在本引言結尾處 2

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 如果我去看網絡外的醫生會怎麼樣? 如果您選擇去看我們網絡外的醫生, 您必須自己支付服務費用 本計劃和原始聯邦醫療保險計劃都不會支付這些服務, 但是有限情況除外 ( 例如急診護理 ) 如果我加入本計劃, 要到哪裡配處方藥? L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃有一個藥房網絡 您必須使用網絡的藥房才能獲取計劃福利 如果您使用網絡外的藥房, 除了一些例外情況, 我們不會支付您的處方藥 我們的藥房可能隨時變更 您可以索取一份藥房網名錄或瀏覽我們的網站 www.lacare.org 我們的客戶服務專線號碼列在本引言結尾處 如果醫生開立的藥量不到一個月怎麼辦? 與您的醫生或藥劑師諮詢後, 您可能會接受某些藥物不到一個月的供應量 此外, 如果您住在長期護理設施, 您會接受某些品牌藥 [ 和普通藥 ] 不到一個月的供應量 如果這樣做具有醫學適當性, 一次開立較少的藥物有助於降低聯邦醫療保險 D 部分的費用和浪費 您在這些情況中要支付的費用會根據您是否需要支付共同保險額 ( 藥物費用的百分比 ) 或是共付額 ( 藥物的固定費用 ) 如果您必須支付藥物的共同保險額, 您會繼續支付藥物費用的適用百分比 如果您必須支付藥物的共付額, 則會有 每日成本分攤費率 如果您的醫生決定在試用期後繼續該藥物, 您不會支付高於本應支付的一個月藥量費用 如果您對於配藥量少於一個月的成本分攤有問題, 請聯絡您的計劃 我的計劃是否承保聯邦醫療保險 B 部分或 D 部分藥物? L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的確承保聯邦醫療保險 B 部分處方藥及聯邦醫療保險 D 部分處方藥 處方集是什麼? L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃使用處方集 處方集是一份本計劃承保以滿足患者需要的藥物名單 我們會定期添加 刪除或更改某些藥物的承保限制或更改您支付藥物的金額 如果我們對處方集所做的任何變更會限制會員配處方藥的能力, 我們會在變更之前通知相關會員 我們會寄一份處方集給您, 您也可以在我們的網站 www.lacare.org 查詢完整的處方集 如果您目前服用的藥物不在處方集上或受到額外要求或限制, 您可以得到暫時供應的藥物 您可以聯絡我們請求例外情況處理, 或由醫生協助換成處方集上的替代藥物 請來電洽詢, 瞭解您是否可以得到暫時供應的藥物, 或諮詢有關藥物更換政策的詳情 3

如何取得處方藥計劃費用或其他聯邦醫療保險費用的額外協助? 您可能有資格獲得支付處方藥保費和費用的額外協助, 以及獲得其他聯邦醫療保險費用的協助 如欲查詢您是否有資格獲得額外協助, 請致電 : 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY/TDD 使用者應撥 1-877-486-2048 一週 7 天, 一天 24 小時均可以撥打該號碼 ; 以及在 www.medicare.gov 查閱 Medicare 與您 (Medicare & You) 出版刊物的 給收入和資源有限者的計劃 (Programs for People with Limited Income and Resources) 在週一至週五早上 7 點至晚上 7 點致電社會安全局 1-800-772-1213 TTY/TDD 使用者應撥 1-800-325-0778; 或 您所在州的 Medicaid 辦公室 我加入本計劃會得到什麼保護? 所有聯邦醫療保險優良計劃都同意一次參加計劃一整年 計劃福利和費用分攤可能會逐年變化 每一年, 計劃可以決定是否繼續繼續參加聯邦醫療保險優良計劃 計劃可以保持整個服務區域 ( 計劃接受會員的地理區域 ), 或是選擇只在某些地區繼續 此外, 聯邦醫療保險也可以決定終止與某項計劃的合約 即使您的聯邦醫療保險優良計劃退出, 您也不會失去聯邦醫療保險承保 如果一項計劃決定不在下一年繼續, 必須在您的承保結束之前提前至少 90 天發信給您 信中會解釋您的所在地區有哪些聯邦醫療保險選項 身為 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃會員, 您有權要求組織決定, 這包括我們拒絕承保某個項目或服務時您提出上訴的權利, 以及提出投訴的權利 如果您希望我們提供或支付一種您認為應當承保的項目或服務, 您有權要求做出承保決定 如果我們拒絕承保您要求的項目或服務, 您有權上訴並要求我們重新審核我們的決定 如果您認為等待決定將使您的生命或健康或受到嚴重危害或影響回復最大機能的能力, 您可以要求我們做出加快 ( 快速 ) 承保決定 如果您的醫生做出或支持加快的要求, 我們必須加快做出決定 最後, 如果您與我們或的醫療服務提供者之間發生了不涉及項目或服務承保的問題, 您有權向我們提出投訴 如果您的問題涉及護理品質, 您也有權向所在州的品質改善組織 (Quality Improvement Organization, QIO) 提出投訴 QIO 的聯繫資訊請參考 承保證明書 (EOC) 身為 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的會員, 您有權要求承保決定, 這包括我們拒絕承保某種處方藥時您提出上訴的權利, 以及提出投訴的權利 如果您希望我們承保一種您認為應當承保的 D 部分藥物, 您有權要求做出承保決定 作為例外情況處理本身就是一種承保決定 如果您認為您需要一種不在我們承保藥物名單中的藥物, 您可以要求例外情況處理 您還可以請求在價格利用規則上作為例外情況處理, 例如藥物數量的限制 如果您認為您需要例外情況處理, 您應該在去藥房配處方藥之前聯絡我們 您的醫生必須提供一份聲明, 以支持您的例外情況處理請求 如果我們拒絕承保您的處方藥, 您有權上訴並要求我們重新審核我們的決定 最後, 如果您與我們或的藥房之間發生了不涉及處方藥承保的問題, 您有權提出申訴 如果您的問題涉及護理品質, 您也有權向所在州的品質改善組織 (QIO) 提出投訴 QIO 的聯繫資訊請參考 承保證明書 (EOC) 4

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 藥物治療管理 (MTM) 計劃是什麼? 藥物治療管理 (MTM) 計劃是我們提供的一項免費服務 您可能獲邀參加為您的特定健康和藥物需要而設計的計劃 您可以決定不參加, 但是如果您獲入選, 則建議您充分利用這項承保服務 聯絡 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃洽詢詳情 聯邦醫療保險 B 部分承保哪些類型的藥物? 有些門診處方藥可能會由聯邦醫療保險 B 部分承保 這些可能包括但不限於以下各類藥物 聯絡 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃洽詢詳情 某些抗原 : 如果它們是由醫生製備, 並在醫生監督下由受過適當指示的人員 ( 可以是病人 ) 施予 骨質疏鬆藥物 : 某些婦女用於骨質疏鬆的注射藥物 紅血球生成素 : 如果您有末期腎病 ( 需要洗腎或移植的永久性腎臟衰竭 ) 而且需要這種藥物來治療貧血, 則會注射這種藥物 血友病凝血因子 : 如果您有血友病, 自我施予的凝血因子 注射式藥物 : 大部分的注射式藥物是由醫生服務提供 免疫抑制藥物 : 如果移植是由聯邦醫療保險支付或由做為您的聯邦醫療保險 A 部分的主要付款人的私人保險所支付, 在聯邦醫療保險認證的設施內為移植病人進行免疫抑制藥物療法 某些口腔癌藥物 : 如果同樣的藥物具有注射式 口服反噁心藥物 : 如果您有參加一項抗癌化學療法 透過耐用性醫療器材提供的吸入和輸液藥物 5

我可以在何處找到計劃評價的資訊? 聯邦醫療保險計劃會評估各個計劃在不同類別的表現 ( 例如偵測和預防疾病 病人和客戶服務的評價 ) 如果您可以上網, 可使用 www.medicare.gov 的網路工具, 選擇 健康與藥物計劃 (Health and Drug Plans), 再選 比較藥物與保健計劃 (Compare Drug and Health Plans), 來比較您所在地區的聯邦醫療保險各種計劃的評等 您也可以直接打電話向我們索取一份本計劃的計劃評等 我們的客戶服務號碼列在下面 請致電 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險優良計劃洽詢 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的詳情 請瀏覽我們的網站 www.lacare.org 或致電 : 10 月 1 日到 2 月 14 日的客戶服務時間 : 星期日 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六, 太平洋標準時間一天 24 小時 2 月 15 日到 9 月 30 日到的客戶服務時間 : 星期日 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六, 太平洋標準時間一天 24 小時 有關聯邦醫療保險優良計劃或聯邦醫療保險 D 部份處方藥計劃的問題 : 現有會員請撥免費電話 1-888-522-1298 (TTY/TDD 1-888-212-4460) 潛在會員請撥免費電話 1-888-439-5123 (TTY/TDD 1-888-212-4460) 有關聯邦醫療保險的更多資訊, 請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 聯絡聯邦醫療保險 TTY/TDD 使用者請撥 1-877-486-2048 一週 7 天 每天 24 小時無休 還可以瀏覽網站 www.medicare.gov L.A. Care Health Plan 是簽有 Medicare 合約以及加州 Medicaid 計劃合約的協調性護理計劃 投保 L.A. Care Health Plan 取決於合約續約 本文件可能還有不同格式, 如點字 大字版或其他格式 本文件可能有非英語的版本 欲獲更多資料, 請撥打上述電話與客戶服務部聯絡 This document may be available in other formats such as audio, large print, or other alternate formats. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. 6

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 第 2 節福利摘要 如果您對本計劃的福利或費用有任何疑問, 請聯絡 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃瞭解詳情 福利 原始聯邦醫療保險 重要資訊 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 1. 保費及其他重要資訊 2014 年的每月 B 部分保費為 $0, 年度 B 部分自付額為 $0 如果醫生或提供者選擇不接受任務, 他們的費用通常更高, 這意味著您可能要付更多錢 一般資訊 * 根據您的 Medicaid 資格層級, 您對於原始聯邦醫療保險服務可能沒有任何費用分攤額 每月計劃保費 $0* 年度自付額 $0* 您在本計劃中對於聯邦醫療保險承保的服務以及非聯邦醫療保險補充服務沒有費用分攤額 2. 醫生與醫院選擇 ( 欲知詳情, 請參閱急診護理 #15 以及急需護理 #16) 3. 住院護理 ( 包括藥物濫用和復健服務 ) 您可以到接受聯邦醫療保險的任何醫生 專科醫生或醫院去看病 每個福利期 : 福利摘要 住院護理 1-60 天 : 免賠額 $0, 61-90 天 : 每天 $0, 91-150 天 : 終生儲備日每天 $ 0 請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 瞭解終生儲備日的資訊 終生儲備日僅可使用一次 福利期 自您住院或入住專業護理設施當日開始, 當您連續 60 天沒有接受醫院或專業護理時, 福利期結束 若您在一福利期結束後住院, 新的福利期隨即開始 您享有的福利期沒有數目限制 您必須到的醫生 專科醫生和醫院就診 接受網絡醫院及專科醫生治療需經轉診 ( 適用特定福利 ) 計劃每個福利期承保 90 天 年度服務類別自付額 $0* 共付額 $0* 急診除外, 您的醫生必須告知本計劃醫院將安排您住院 7

福利 原始聯邦醫療保險 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 4. 住院精神健康護理每個福利期 : 1-60 天 : 免賠額 $0, 61-90 天 : 每天 $0, 91-150 天 : 終生儲備日每天 $ 0 您在精神病院的住院時間一生最多 190 天 精神病院住院服務符合某些條件才會計入 190 天的終生限額 這個限額不適用於一般醫院的精神病住院治療 您在精神病院的住院時間一生最多 190 天 精神病院住院服務符合某些條件才會計入 190 天的終生限額 這個限額不適用於一般醫院的精神病住院治療 年度服務類別自付額 $0* 共付額 $0* 急診除外, 您的醫生必須告知本計劃醫院將安排您住院 5. 專業護理機構 (SNF) ( 在經 Medicare 認證的專業護理機構住院 ) 6. 居家健康照顧 ( 包括醫療上必要的間歇性專業護理照顧 居家健康助理服務, 以及復健服務等 ) 2014 年每一福利期的金額 ( 至少 3 天的承保住院日後 ) 如下 : 1-20 天 : 每天 $0, 21-100 天 : 每天 $0 每個福利期 100 天 福利期 自您住院或入住 SNF 當日開始, 當您連續 60 天沒有接受醫院或專業護理時, 福利期結束 若您在一福利期結束後住院, 新的福利期隨即開始 您享有的福利期沒有數目限制 共付額 $0 一般資訊 需遵守授權規定 該計劃每個福利期承保最多 100 天 不需事先住院 年度服務類別自付額 $0* 專業護理機構 (SNF) 服務共付額 $0* 一般資訊 需遵守授權規定 聯邦醫療保險承保的上門健康服務共付額 $0* 7. 安寧護理您必須在經聯邦醫療保險認證的安寕照護院接受照顧 一般資訊 您必須在經聯邦醫療保險認證的安寕照護院接受照顧 您的計劃會支付在您挑選安寧照護院之前的一次會診 8

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 福利 原始聯邦醫療保險 福利摘要 門診護理 8. 醫生診所就診 0% 共同保險額一般資訊 9. 脊柱神經醫療服務輔助的例行照顧不會獲得承保 對於手法推拿脊柱半脫位 ( 關節或身體部位的移位或脫位 ), 如果由脊椎推拿師或其他合格提供者提供, 則為 0% 共同保險額 10. 足部醫療服務輔助的例行照顧不會獲得承保 醫療上必要的足部照顧, 包括影響下肢的病況為共同保險額 0% 11. 門診精神健康護理大多數門診精神健康服務為 0% 共同保險額在部分住院計劃中, 您向合格專業人員的每次就診為聯邦醫療保險核准費用的共同保險額 0% 部分住院計劃 是一種積極門診精神病治療的結構性計劃, 比您在醫生或治療師診所接受的護理更密集, 是一種住院治療的替代方式 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 需遵守授權規定 聯邦醫療保險承保的主治醫生就診, 共付額為 $0 * 聯邦醫療保險承保的專科醫生就診, 共付額 $0 * 一般資訊 需遵守授權規定 聯邦醫療保險承保的脊椎推拿就診共付額 $0* 聯邦醫療保險承保的脊柱推拿就診是由脊椎推拿師手法推拿脊柱以矯正移位或半脫位 ( 關節或身體部位的移位或脫位 ) 一般資訊 需遵守授權規定 聯邦醫療保險承保的足科診視共付額 $0* 聯邦醫療保險承保的足科就診是醫療上必要的足部護理 一般資訊需遵守授權規定 下列項目共付額為 $0: - 聯邦醫療保險承保的每次個人治療就診 * - 聯邦醫療保險承保的每次團體治療就診 * 下列項目共付額為 $0: - 聯邦醫療保險承保的每次精神醫生個人治療就診 * - 聯邦醫療保險承保的每次精神醫生團體治療就診 * 聯邦醫療保險承保的部分住院計劃服務, 共付額為 $0* 9

福利 原始聯邦醫療保險 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 12. 藥物濫用護理門診 0% 共同保險額一般資訊 需遵守授權規定 下列項目共付額為 $0:* - 聯邦醫療保險承保的每次濫用藥物門診個人治療就診 * - 聯邦醫療保險承保的每次濫用藥物門診團體治療就診 * 13. 門診服務醫生服務為 0% 共同保險額門診外科手術中心設施服務為 0% 共同保險額 一般資訊 需遵守授權規定 聯邦醫療保險承保的門診手術中心就診, 每次共付額為 $0* 聯邦醫療保險承保的醫院門診設施就診, 每次共付額為 $0* 14. 救護車 ( 醫療上必要的救護車服務 ) 0% 共同保險額一般資訊需遵守授權規定 聯邦醫療保險承保的救護車共付額 $0* 15. 急診護理 ( 若您合理認為自己需要接受急診護理, 您可前往任何急診室 ) 16. 緊急需要醫療 ( 這不是急診醫療, 而且在大多數情況下, 是在服務區以外 ) 醫生服務為 0% 共同保險額 0% 門診醫院設施急診急服務 除了一些有限情況外, 不承保美國境外的服務 0% 共同保險額 除了一些有限情況外, 不承保美國境外的服務 一般資訊 年度服務類別自付額 $0* 聯邦醫療保險承保的急診室就診每次共付額 $0* 每年美國和其屬地境外的輔助急診服務, 計劃承保限額為 $10,000 一般資訊 聯邦醫療保險承保的急需護理就診, 共付額為 $0* 10

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 福利 17. 門診復健服務 ( 職能治療 物理治療 言語和語言治療 ) 原始聯邦醫療保險 0% 共同保險額 醫療必要性的物理治療 職業治療及言語和語言病理服務可獲承保 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 一般資訊 需遵守授權規定 醫療必要性的物理治療 職業治療及言語和語言病理服務可獲承保 聯邦醫療保險承保的職業治療就診, 共付額為 $0* 聯邦醫療保險承保的物理和 ( 或 ) 言語和語言病理就診, 每次共付額為 $0* 福利摘要 門診醫療服務與用品 18. 耐用醫療設備 ( 包括輪椅 氧氣等等 ) 19. 義器 ( 包括支架 義肢和假眼等 ) 0% 共同保險額一般資訊 年度服務類別自付額 $0* 需遵守授權規定 0% 共同保險額一般資訊 聯邦醫療保險承保的耐用性醫療器材, 共付額為 $0* 需遵守授權規定 聯邦醫療保險承保的項目, 共付額為 $0 - 義器 * - 義器 支架和其他裝置相關的醫療用品 * 20. 糖尿病計劃和用品糖尿病自我管理訓練共同保險額 0% 糖尿病用品共同保險額 0% 糖尿病治療鞋或鞋撐, 共同保險額 0% 一般資訊 需遵守授權規定 聯邦醫療保險承保的糖尿病自我管理訓練共付額為 $0* 下列項目共付額為 $0: - 糖尿病監控用品 * - 治療鞋或鞋撐 * 糖尿病用品和服務限於特定的製造商 產品及 ( 或 ) 品牌 請聯絡計劃索取核准用品的清單 11

福利 21. 診斷測試 X 光 化驗服務和放射科服務 原始聯邦醫療保險 診斷測試和 X 光, 共同保險額 0% 聯邦醫療保險承保的化驗服務共付額 $0 化驗服務 : 聯邦醫療保險承保由您的治療醫生指示的醫學上必要的診斷化驗服務, 只要這些服務是由參加聯邦醫療保險且經臨床實驗室改進修正案 (CLIA) 認證的實驗室提供 進行診斷化驗服務的目的在於協助醫生診斷或排除可疑疾病或病症 聯邦醫療保險不承保大多數的輔助例行篩檢測試, 例如膽固醇檢查 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 一般資訊 需遵守授權規定 共付額為 $0 的聯邦醫療保險承保服務 : - 化驗服務 * - 診斷程序和測試 * - X 光 * - 診斷放射科服務 ( 不包括 X 光 )* - 治療放射科服務 * 22. 心肺復健服務心臟復健服務為 0% 共同保險額肺部復健服務為 0% 共同保險額 密集心臟復健服務為 0% 共同保險額 一般資訊 需遵守授權規定 下列項目共付額為 $0: - 聯邦醫療保險承保的心臟復健服務 * - 聯邦醫療保險承保的密集心臟復健服務 * - 聯邦醫療保險承保的肺病復健服務 * 福利摘要 預防服務 養生 / 教育和其他補充福利計劃 23. 預防服務 養生 / 教育和其他補充福利計劃 以下項目沒有共同保險額 共付額或自付額 : - 腹主動脈瘤篩檢 - 骨質測量如果您符合某些醫學病況, 每 24 個月承保一次 ( 如果醫學上必要, 可以更多次 ) - 心血管篩檢 - 子宮頸癌與陰道癌篩檢每 2 年承保一次 聯邦醫療保險的高危女性會員一年承保一次 - 結腸直腸癌篩檢 - 糖尿病篩檢 - 流感疫苗 - 有患病風險的聯邦醫療保險會員注射 B 型肝炎疫苗 一般資訊 沒有費用分攤額的原始聯邦醫療保險承保的所有預防性服務, 共付額為 $0 任何在年中獲得聯邦醫療保險核准的額外預防性服務, 會由原始聯邦醫療保險承保 計劃承保每年一次健康檢查 12

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 福利 23. 預防服務 養生 / 教育和其他補充福利計劃 ( 續 ) 原始聯邦醫療保險 - HIV 篩檢 HIV 篩檢共付額 $0, 可是一般您要支付聯邦醫療保險對於醫生就診核准金額的 20% 對於懷孕以及具有較高感染風險的聯邦醫療保險會員, 包括任何要求進行測試的人,HIV 篩檢會獲得承保 聯邦醫療保險每 12 個月承保一次篩檢, 或是懷孕期間最多三次 - 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光攝影 ) 聯邦醫療保險為 40 歲及以上的所有聯邦醫療保險女性會員每 12 個月承保一次乳房 X 光攝影 聯邦醫療保險為 35-39 歲的女性會員承保一次基線乳房 X 光攝影 - 醫療營養治療服務 營養療法適用於經醫生轉診的糖尿病或腎臟病 ( 但是沒有進行洗腎或接受腎臟移植 ) 患者 這些服務可由註冊營養師提供, 可能包括一項營養評估和諮詢, 以協助您控制糖尿病或腎臟病 - 個人化預防計劃服務 ( 年度健康就診 ) - 肺炎雙球菌疫苗 您終生可能只需接種一次肺炎疫苗 更多資訊請致電您的醫生 - 攝護腺癌篩檢 只限前列腺特異抗原 (PSA) 檢查 聯邦醫療保險所有年滿 50 歲的男性會員一年承保一次 - 戒煙和戒除煙草 ( 戒煙諮詢 ) 若由醫生下達醫囑, 則予承保 包括每 12 個月兩次諮詢 每次諮詢包括最多四次面對面就診 - 基層護理中減少酒精濫用的篩檢和行為諮詢干預 - 成人憂鬱症篩檢 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 13

福利 23. 預防服務 養生 / 教育和其他補充福利計劃 ( 續 ) 原始聯邦醫療保險 - 性病 (STI) 篩檢和預防性病的高密集行為諮詢 - 心血管疾病密集行為諮詢 ( 一年兩次 ) - 過胖的密集行為治療 - 歡迎加入聯邦醫療保險預防性就診 ( 初次預防健康檢查 ) 當您加入聯邦醫療保險 B 部分時, 您有以下資格 當您處於新的聯邦醫療保險 B 部分承保最初 12 個月, 您可以獲得一次歡迎加入聯邦醫療保險健康檢查或是一次年度健康檢查 最初 12 個月後, 每隔 12 個月可以獲得一次年度健康檢查 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 24. 腎臟病和狀況洗腎費用為 0% 共同保險額腎臟病教育服務為 0% 共同保險額 一般資訊 需遵守授權規定 聯邦醫療保險承保的腎臟透析共付額為 $0* 聯邦醫療保險的腎臟病教育服務, 共付額為 $0* 14 福利摘要 處方藥福利 25. 門診處方藥原始聯邦醫療保險不承保大多數的藥物 當您參加一項聯邦醫療保險處方藥物計劃, 就可以將處方藥物的承保加到原始聯邦醫療保險 您也可以加入一項聯邦醫療保險優良計劃或是提供處方藥物承保的聯邦醫療保險費用計劃, 以獲得包括處方藥物承保在內所有的聯邦醫療保險承保 聯邦醫療保險 B 部分承保的藥物一般資訊 聯邦醫療保險 B 部分藥物, 年度自付額為 $0* B 部分的化學治療藥物和其他 B 部分藥物, 共付額為 $0* 聯邦醫療保險 D 部分承保的藥物一般資訊 本計劃使用處方集 計劃會將處方集寄給您 您也可上網瀏覽處方集, 網址是 www.lacare.org 不同的自付費用可能適用於以下人士 : - 收入有限 - 住在長期護理設施, 或是 - 可以取得印第安 / 部落 / 都市 ( 印地安人健康服務 ) 提供者服務 本計劃提供全國處方藥承保 ( 亦即這包括全美五十州和華盛頓特區 )

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 福利 原始聯邦醫療保險 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 25. 門診處方藥 ( 續 ) 這是指如果您在計劃服務區之外的藥房取得處方藥 ( 例如您在外旅行 ), 您會支付同樣的費用分攤額 年度藥物總開支是您 計劃和聯邦醫療保險支付的所有藥物費用 該計劃可能要求您先試一種藥物治療您的病症, 再承保治療該病症的另一種藥物 部份藥物有數量限制 對於某些藥物, 您的醫療服務提供者必須事先取得 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的授權 您必須前往某些藥房購買某些非常有限的藥物, 因為它們對於特別處理 提供者協調或是病人教育的要求超出大部分藥房所能符合 這些藥物列在本計劃的網站 處方集和印刷資料上, 以及 Medicare Prescription Drug Plan Finder, 網址 www.medicare.gov 如果藥物的實際費用低於藥物的正常分攤額, 您將支付實際費用, 而不是更高的分攤額 您付 $0 年度自付額 初始承保範圍 視您的所得及是否入住療養機構而定, 您需支費的費用如下 : 普通藥 ( 包括視為普通藥的品牌藥 ): - $0 共付額或 - $1.20 共付額或 - $2.55 共付額 所有其他藥物 : - $0 共付額或 - $3.60 共付額或 - $6.35 共付額 15

福利 原始聯邦醫療保險 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 25. 門診處方藥 ( 續 ) 零售藥房 如果您對配藥量少於一個月的費用分攤或收費有問題, 請聯絡您的計劃 您可以透過以下方式取得藥物 : - 一個月 (30 天 ) 藥量 - 三個月 (90 天 ) 藥量 長期護理藥房 長期護理藥房一次只能配發少於 14 天藥量的品牌藥 他們可能也要一次配發少於一個月藥量的普通藥 如果您對配藥量少於一個月的費用分攤或收費有問題, 請聯絡您的計劃 您可以透過以下方式取得藥物 : - 一個月 (31 天 ) 藥量 郵購 如果您對配藥量少於一個月的費用分攤或收費有問題, 請聯絡您的計劃 您可以透過以下方式取得藥物 : - 三個月 (90 天 ) 藥量 重大傷病承保 您支付 $0 共付額 網絡外 在特殊情況下, 計劃藥物可能予以給付, 例如在無服務網藥房的計劃服務區外地區旅遊時生病 如果您在網絡外的藥房取藥, 您可能要支付高於正常費用分攤額的金額 此外, 您可能要全額支付藥房的藥物費用, 並提交文件以向 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃報銷開支 16

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 福利 原始聯邦醫療保險 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 25. 門診處方藥 ( 續 ) 您可以透過以下方式取得網絡外藥物 : - 一個月 (30 天 ) 藥量 福利摘要 門診醫療服務與用品 26. 牙科服務預防性牙科服務 ( 如洗牙 ) 不予承保 醫療網外的最初承保 根據您的收入和機構狀態, 您可以向 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃報銷高達藥物的計劃費用減去以下費用 : 在網絡外藥房購買的普通藥 ( 包括視為普通藥的品牌藥 ): - $0 共付額或 - $1.20 共付額或 - $2.55 共付額 所有其他在網絡外藥房購買的藥物 : - $0 共付額或 - $3.60 共付額或 - $6.35 共付額 服務網外重大傷病給付 對於醫療網外藥房購買的藥物, 您會獲得全額報銷 聯邦醫療保險承保的牙科福利共付額 $0* 以下預防性的牙科福利共付額 $0: - 口腔檢查 - 每年最多 2 次洗牙 - 每年最多 2 次氟化物處理 - 每年最多 2 次牙科 X 光檢查 計劃提供額外的完備牙科福利 27. 聽力服務輔助的例行聽力檢查和助聽器不予承保 診斷性聽力檢查為 0% 共同保險額 一般資訊 需遵守授權規定 聯邦醫療保險承保的診斷性聽力檢查, 年度服務類別自付額 $0* 一般而言, 輔助的例行聽力檢查和助聽器不予承保 聯邦醫療保險承保的診斷性聽力檢查共付額為 $0* 17

福利 原始聯邦醫療保險 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 28. 視力服務對於眼睛病症和疾病的診斷和治療費用, 包括有風險人士的年度青光眼篩檢, 共同保險額 0% 輔助的例行眼睛檢查和眼鏡 ( 鏡片和鏡框 ) 不予承保 聯邦醫療保險支付白內障手術後一副眼鏡或隱形眼鏡的費用 下列項目共付額為 $0: 聯邦醫療保險承保對於眼睛病症和疾病的診斷和治療費用, 包括有風險人士的年度青光眼篩檢 * 每年最多一次輔助性例行眼睛檢查, 共付額為 $0 下列項目共付額為 $0: - 白內障手術後的一副眼鏡或隱形眼鏡 * - 每一年最多一副眼鏡 - 每一年最多一副隱形眼鏡 眼鏡每年額度 $175 養生 / 教育和其他補充福利和服務 不予承保 本計劃承保以下的輔助教育 / 養生計劃 : - 護理熱線 成藥不予承保 一般資訊 交通接送 ( 例行 ) 不予承保 一般資訊 本計劃不承保成藥 需遵守授權規定 針灸不予承保 每年最多 14 次前往計劃核准地點的單程接送服務, 共付額為 $0 本計劃不承保針灸 18

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 第 3 節重要計劃資訊 L.A. Care Health Plan 向您提供比原始聯邦醫療保險更多的福利和有用的服務 牙科服務 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡計劃提供共付額為 $0 的綜合牙科福利, 包括預防性 修復性和義齒 ( 全口假牙 調整和修理 ) 服務 本計劃福利由 LIBERTY Dental Plan of California, Inc. 管理並包括以下福利 : 預防性和綜合福利的共付額為 $0 無年保費 每年口腔檢查沒有限制 每年最多 2 次洗牙 每年最多 2 次氟化物處理 每 6 個月最多一套咬翼牙科 X 光片 每 3 年最多一套完整的全口 X 光片 修復福利的共付額為 $0: 填牙 牙冠 根管治療 整平和根部拋光 ( 深層清潔 ) 每兩年一次 以下固定鑲牙 ( 假牙 ) 的共付額為 $0: 全口和局部假牙每 5 年一次 假牙調整和修理 以下口腔手術福利的共付額為 $0: 拔牙 會員從 L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) 牙科福利指南與牙醫名錄 選擇他們的主治牙醫 如果您沒有選擇一位主治牙醫, 我們將會為您指派一位 您也可以聯絡 LIBERTY Dental Plan 會員服務部, 尋求幫助選擇一位當地牙醫 您擔任會員期間, 會收到一張 LIBERTY Dental Plan 會員卡 您的主治牙醫將負責照顧您的牙科護理需求, 包括在必要時將您轉診給專科牙醫 LIBERTY Dental Plan 會員服務代表很樂意為您提供資訊或回答問題 請在週一至週五上午 8 點到晚上 8 點 ( 太平洋時間 ) 致電免費電話 1-888-700-5243 TTY/TDD 使用者請撥 1-800-735-2929 19

承保處方藥物 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃提供完善的藥物承保, 旨在滿足您的需求 普通藥共付額 $0 - $1.20 品牌藥共付額 $0 - $3.60 共付額根據您獲得的額外協助額度而異 您獲得聯邦醫療保險的額外協助來支付處方藥費用 因為您有額外協助, 我們隨附了一份 獲得處方藥費用額外協助者的承保證明書附加條款 (LIS 附加條款 ) 插頁, 說明有關的藥物承保資訊 若您並沒有拿到這份插頁, 請致電會員務部索取 獲得處方藥費用額外協助者的承保證明書附加條款 (LIS 附加條款 ) 如果您有任何問題, 請在一週 7 天, 每天 24 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Health Plan 會員服務部, 電話號碼 1-888-522-1298 TTY/TDD 使用者請撥 1-888-212-4460 交通服務 非急診 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃提供在計劃服務區內往返您的醫生或專科醫生診所 實驗室 醫院 藥房或牙醫的交通接送, 您無須支付費用 每年最多 14 次前往計劃核准地點的單程接送服務, 共付額為 $0 L.A. Care 會員服務部代表會讓您聯繫一位健康導航員, 透過簽約的交通接送提供者安排您前往計劃核准地點的交通接送 視力服務 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡計劃也透過 Vision Service Plan (VSP) 提供視力服務 聯邦醫療保險承保每年一次的眼睛檢查不需要共付額 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保以下項目 : 每年最多 $175 的眼鏡費用 ( 鏡框和鏡片或隱形眼鏡 ) VSP 會員服務代表很樂意為您提供資訊或回答問題 請在週一至週五上午 5 點 30 分到晚上 7 點 ( 太平洋時間 ) 致電免費電話 1-800-877-7195 週六時間為上午 6 點 30 分至下午 2 點 30 分 ( 太平洋時間 ) TTY/TDD 使用者請撥 1-800-428-4833 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃會員享受額外的服務! 健康導航員作為 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃會員, 您會免費獲得一位健康導航員的服務 健康導航員是一位會員服務代表, 作為您個人的保健計劃助理 您的健康導航員會幫助您解決任何疑問 顧慮或問題 20

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 您的健康導航員會 : 告知您的福利並且帶領您使用 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 在您遇到安排預約或是取得處方藥的困難時提供幫助 必要時讓您聯繫社區資源 家庭資源中心家庭資源中心為 L.A. Care Health Plan 會員和地方社區提供友善又有幫助的客戶服務和健康教育 該中心一週六天開放, 提供以下服務 : 讓您更了解福利的一對一幫助, 例如選擇醫生 安排預約以及獲得新的會員卡 有關讓您和家人保持健康的重要健康主題的課程 社區當地團體的健康提示和其他資源 請記住, 當您成為 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃會員時, 就會自動獲得健康導航員和家庭資源中心的好處 完全不需要額外費用 全球急診護理作為 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃會員, 您會獲得全球的急診護理服務承保 : 聯邦醫療保險承保的急診室就診每次共付額 $0 每年美國境外的急診服務限額 $10,000 由於您有完整的 Medi-Cal 承保, 您有權獲得以下原始聯邦醫療保險不承保的福利 : 助聽器 由醫療服務提供者訂購的助聽器可獲承保 大小便失禁用品 大小便失禁乳霜及洗劑, 共付額為 $0 不承保的聯邦醫療保險 B 部分藥物 某些不受聯邦醫療保險承保, 而由 Medi-Cal 承保的藥物, 包括開立的成藥, 共付額為 $0 由於您有無分攤費用的全面 Medi-Cal, 您可能有資格透過 Medi-Cal 獲得其他一些福利 21

第 4 節雙重資格 ( 聯邦醫療保險和 Medicaid) 受益人的加州 Medi-Cal (Medicaid) 計劃承保的福利 福利類別 Medicaid (Medi-Cal) L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利 1. 醫院住院服務 計劃每個福利期承保 90 天 2. 門診醫院服務 3. 鄉村健康診所服務 4. 聯邦核准健康中心服務 5. 化驗室服務 6. X 光 7. 年滿 21 歲者適用的專業護理設施護理 亞急性護理 8. 未滿 21 歲者適用的兒科護理機構設施服務 亞急性服務 ( 早期及定期篩檢 診斷及治療輔助服務 ) 計劃每個福利期承保最多 100 天 9. 家庭計劃服務及用品 22

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 福利類別 Medicaid (Medi-Cal) L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利 10. 醫生服務 11. 醫療及牙科手術服務 12. 眼科醫生服務 13. 足科服務 * 14. 驗光服務 15. 脊椎整骨服務 * 16. 心理服務 * 17. 麻醉護理師服務 18. 配鏡師及配鏡檢驗服務 * 眼睛疾病和病症的診斷和治療以及每年一次例行眼睛檢查, 共付額為 $0 只限於手法推拿來矯正脊椎半脫位 下列項目共付額為 $0: 白內障手術後的一副眼鏡或隱形眼鏡 眼鏡 隱形眼鏡 眼鏡每年額度 $175 19. 醫療用品 ( 不包括大小便失禁乳霜及洗劑 ) 23

福利類別 Medicaid (Medi-Cal) L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利 20. 大小便失禁乳霜及洗劑 * 共付額 $0 21. 耐用性醫療器材 22. 助聽器 23. 腸溶配方 24. 針灸服務 * 不受 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅 藍白卡特殊需求計劃承保 25. 持照助產士服務 26. 透過居家健康機構提供的居家健康服務 ( 包括居家健康護理及助理服務 物理及職業治療 語言病理及聽力服務 間歇性護理 居家健康助理護理 醫療用品 設備及裝置 ) 27. 物理治療及相關服務 28. 復健設施 29. 私人護士 ( 僅限豁免 ) 不受 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅 藍白卡特殊需求計劃承保 30. 診所 ( 排定門診診所 印地安人保健服務 替代生產中心 非住院性手術中心 ) 24

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 福利類別 Medicaid (Medi-Cal) L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利 31. 牙科服務 * 32. 職業治療 33. 言語病理學 / 言語治療 * 34. 聽力服務 * Medicaid 承保的牙科福利共付額為 $0 * 以下預防性的牙科福利共付額 $0: 口腔檢查 每年最多 2 次洗牙 每年最多 2 次氟化物處理 每年最多 2 次牙科 X 光檢查 計劃提供額外的完備牙科福利 只承保診斷性聽力檢查 35. 醫藥服務及處方藥不受 Medicare D 部份承保的藥物, 共付額為 $0 Medicaid 承保藥物的共付額為 $0 36. 假牙 * 37. 義器 ( 矯正裝置 ) 義眼 38. 眼鏡 其他眼部裝置 * 以下固定鑲牙 ( 假牙 ) 的共付額為 $0: 全口和局部假牙每 5 年一次 假牙調整和修理 下列項目共付額為 $0: 白內障手術後的一副眼鏡或隱形眼鏡 眼鏡 隱形眼鏡 眼鏡每年額度 $175 25

福利類別 39. 全面性產前及產後服務計劃 ( 預防性服務 ) Medicaid (Medi-Cal) L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利 不受 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保 40. 社區性成人服務 41. 慢性透析服務 42. 復健服務 (ADHC 長期洗腎 門診海洛英戒毒 心理復健 Medi-Cal 藥物 獨立復健中心 ) 43. 精神病機構 ( 適用於未滿 21 歲及年滿 65 歲者, 包括住院精神病護理 ) 44. 居間護理機構 45. 助產士 46. 安寧護理 當您投保經聯邦醫療保險認證的安寧照護計劃時, 您的安寧照護服務由原始聯邦醫療保險付費, 而不是由 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃付費 47. TB 相關服務 48. 依賴呼吸器患者的呼吸護理 49. 家庭執業護士 50. 行動不便長者的居家及社區照護 ( 僅限豁免 ) 不受 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保 26

2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利摘要 福利類別 51. 社區提供的生活安排服務 ( 僅限豁免 ) Medicaid (Medi-Cal) L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利 不受 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保 52. 個人護理服務 不受 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅 藍白卡特殊需求計劃承保 53. 鄉村基層護理醫院 54. 非醫療性健康設施 限於聯邦醫療保險認證的宗教性非醫療性 質的保健護理機構所提供的非宗教護理 55. 急診醫院服務 每年美國境外的急診服務限額 $10,000 56. 交通接送 ( 州政府提供急診及非急診醫療運送服務 符合聯邦政府對有醫療必要性運送服務保險之規定 ) 急診交通接送 : 非急診醫療必要性交通接送 : 每年最多 14 次前往計劃核准地點的單程接送服務, 共付額為 $0 57. 為孕婦提供的服務, 治療可能影響母親及 ( 或 ) 胎兒的疾病 ( 非特別註明為福利, 但為聯邦法規的強制條款 ) 58. 婚姻及家庭諮詢服務 ( 僅適用早期及定期篩檢 診斷及治療服務和豁免 ) 59. 持照臨床社工服務 ( 僅適用早期及定期篩檢 診斷及治療服務和豁免 ) 60. 個案管理 ( 僅適用早期及定期篩檢 診斷及治療服務和豁免 ) 不受 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保 不受 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保 不受 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保 27

福利類別 61. 私人護士機構服務 ( 僅適用早期及定期篩檢 診斷及治療服務和豁免 ) 62. 個人護士服務 ( 僅適用早期及定期篩檢 診斷及治療服務和豁免 ) Medicaid (Medi-Cal) L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃福利 不受 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保 不受 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保 63. 非醫療服務 ( 僅限豁免 ) 限於聯邦醫療保險認證的宗教性非醫療性 質的保健護理機構所提供的非宗教護理 *2009 年 7 月頒佈之法案新增了 W&I Code 第 14131.10 節, 該節將幾項選擇性福利種類從 Medi-Cal 計劃承保的保險範圍中排除 從 Medi-Cal 計劃保險範圍排除之所指選擇性福利於 2009 年 7 月 1 日生效 選擇性福利排除條款政策不適用於下列受益人 :1) 接受依據 EPSDT 計劃提供之服務的未滿 21 歲受益人 ;2) 居住在療養院的受益人 (A 級與 B 級療養院, 包括亞急性護理機構 );3) 懷孕之受益人 ( 懷孕相關福利與服務 ; 其他治療不予治療可能導致懷孕困難之病症的相關福利與服務 );4) California Children s Services 受益人 ; 及 5) 投保 Program of All-Inclusive Care for the Elderly 的受益人 醫生或醫生團體針對遭排除選擇性福利服務收取的費用索賠在 2009 年 7 月 1 日之後仍可獲得退費 然而, 若服務提供者並非醫生而是選擇性福利提供者, 則此類索賠將遭到駁回 欲知因此新法案而遭縮減之福利及服務詳情, 請至加州健康服務局 (California Department of Health Care Services,DHCS) 網站瀏覽, 網址是 www.dhcs.ca.gov 28

附註 :

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www.lacare.org LA0448 10/13