實證模擬比賽 D組 輔導員 黃雅蘭 組 長 伍月琴 組 員 林淑菁 何惠玲 (社區) 周佳瑢 (6D) 陳苑如 (3B) 陳昭媛 (3C) 比賽日期 2010.08.25
臨床場景(clinical scenario) 一位60歲陳姓患者 長期臥床 身高160公分 體重38公 斤 平日飲食只喜歡吃蔬菜及稀飯 有一處3 5公分三級 壓瘡位於尾骶骨 此次入院為病人有發燒之情形 懷疑傷 口感染而入院 病人平日由媳婦照顧 詢問主要照顧者表 示家中有一幼兒要照顧 所以氣墊床使用就可以不需要翻 身 又可以降低壓瘡的發生 入院時護理人員未給予病人 氣墊床使用 只提供傷口護理及翻身用物 傷口護理使用 1:20優碘濕敷 及每1-2小時翻身一次 但是病人傷口無好 轉且因行傷口擴創術有愈來愈大5 8公分之情形 家屬表 示以前其他醫院是使用白色的水換藥 傷口沒有現在這麼 大 而且其他醫院有讓我婆婆睡氣墊床 是不是因為妳們 用的藥水的問題及為什麼不給我婆婆睡氣墊床呢 現在傷 口癒來愈大怎麼辦
臨床問題 1.家屬表示傷口惡化是否係因醫護人員 使用優碘藥水換藥造成的? 2.若跟以前住院的醫院比較使用白色的 藥水效果是否會較好
PICO Patient 病患或問題 Intervention 介入措施 Comparison 比較 Outcome 臨床結果 9/29/2010 有壓傷口病人 1 20 B-I優碘濕敷換藥 只用N/S換藥 傷口癒合情形
關鍵字 傷口照護 Wound care 傷口 Wound 優碘 Povidone-iodine 傷口癒合(Wound healing) 溶液(Solutions)
尋找文獻過程 一 安泰醫院行政管 理系統首頁
Key 入身分
尋找文獻過程 二 Airiti Library華藝線上圖書館 http://www.airitilibrary.com/index.aspx 輸入關鍵字 進階查詢 傷口癒合 壓瘡(7篇選0篇)
尋找文獻過程 二 Airiti Library華藝線上圖書館 http://www.airitilibrary.com/index.aspx 輸入關鍵字 簡易查詢 傷口照護(35選2篇) 再以關鍵字: 傷口查詢 期刊文章共計2,286篇 另在縮 小範圍以傷口 優碘查詢到2篇可參考
尋找文獻過程 三 Airiti Library華藝線上圖書館 http://www.airitilibrary.com/index.aspx 輸入關鍵字 進階查詢 傷口AND優碘(2選2篇)但有一篇重覆
重覆文章
尋找文獻過程 四 PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 使用limit功能定護理類 簡易查詢輸入關鍵字 povidone iodine,saline 查詢出3篇但不適用
尋找文獻過程 五 pressure sore,solutions 查詢133篇無適用文章
尋找文獻過程 六 Cochran http://www.thecochranelibrary. com/view/0/index.html 使用進階查詢輸入關鍵字 Wound healing AND Solutions 查詢出Cochrane Reviews [0] Other Reviews [1] Clinical Trials [34] 選出1篇 1. Effectiveness of solutions, techniquesand pressure in wound cleansing
文獻評讀 Effectiveness of solutions, techniquesand pressure in wound cleansing level 1B JBI REPORTS 2004;2:231 270 顏芳慧 葉玫伶 2005 比較不同傷口換藥溶液 之成效 以冠狀動脈繞道手術病患腿部取血管處 level 2B 傷口為例 實證護理 1(2) 90-100 彭美姿 1995 影響收口癒合的因素與傷口護理 護理雜誌 45(1) 38-44 蔡婷芳 2007 傷口照護與敷料運用 護理雜 誌 24(1) 69-75 level 3 level 3
主要文獻 Effectiveness of solutions, techniquesand pressure in wound cleansing level 1B
主要文獻內容(ㄧ) Effectiveness of solutions, techniquesand pressure in wound cleansing 回顧已發表的研究文章發現 只有3篇研究是針對優碘與生理食鹽水對於傷口 換藥的比較 在感染率方面 在Dire and Welsh這組的研究中發現 優碘與生理 食鹽水對於軟組織層的撕裂傷在感染率無明顯差 異(P=0.29) 但有2篇人數較少的研究中指出 使用 優點清潔傷口對於較髒的或者是外傷性的傷口會 有較低的感染率(P=0.0004)
主要文獻內容(ㄧ) Effectiveness of solutions, techniquesand pressure in wound cleansing 在癒合率方面 只有一組的研究指出 使用優碘對於初期傷口組 織的癒合率是有較有效的 (使用優碘癒合率 19/28=67.86 使用生理使鹽水癒合率9/28=32. 14 ) 但若是屬於慢性傷口(分別以3週 3個月 6個月實驗) 使用優碘與生理食鹽水執行換藥 傷口癒合率則無明顯差異
我的病人是否與研究族群不同 未見有針對亞洲人進行實驗 我的機構能提供這樣的治療嗎? 此系統性文獻回顧的具有嚴謹的評讀標準且其結果可信度高 可運用在個案身上 從以下觀點看結果 個人: 敷料要好ㄧ點且快速有效 可以減輕疼痛且可以負擔的起 政治或專家: 經濟實用且副作用少 家庭或照顧者: 方便取得與操作簡易 結論是否能應用於我的病人
其他要考慮的 結果的好壞處: 由於優碘與生理食鹽水均屬於傳統型換藥法 就其方便性及成 本而言 均比市面上新一代的敷料來得便宜及方便取得 且普遍 接受度高若能適當的評估個案的傷口狀態並選擇適用的敷料 就 能達到良好的治療效果
主要文獻 比較不同傷口換藥溶液之成效-以冠狀動脈繞道手術病患腿部取血管處 傷口為例 level 2B
RCT評讀表 分 類 試 驗 是 否 可 信 題號及內容 評讀重點 1.研究的問題 研究假設 是否既清楚 以無菌生理食鹽水換藥之傷口 在癒合得分及傷口 又聚焦 得分上與水溶性優碘溶液換藥傷口無顯著差異 2.此研究是隨 依RCT隨機是分派 機臨床試驗 嗎 是否適 當 3.研究對象是 否被適當的 分成實驗組 和對照組 術後第一天換藥前先以紙條隨機抽籤 隨機分派以 無菌生理食鹽水 實驗組 及水溶性優碘 對照組 分派同一個案同側下之二處不同獨立傷口術後第 一至第七天所使用的換藥溶液 評讀 結果 YES YES YES
RCT評讀表 分 類 題號及內容 試 驗 是 否 可 信 評讀重點 評讀 結果 4.研究者 研究 對象的組別是否 都是 盲的 blind 術後第一天換藥前先以紙條隨機抽籤 分派同 一個案同側下之二處不同獨立傷口術後第一至 第七天所使用的換藥溶液 YES 5.是否所有的研 究對象都有納入 結果中去計算 N=38 40組傷口均納入計算 因其中有2位個案 做又二條腿均有2個獨立傷口 視為二組樣本 故有40組樣本 YES 6.所有的研究對 象皆用相同的方 式追蹤及收集資 料 所有的研究對象皆使用 一 傷口換藥溶液及用 品 二 傷口換藥步驟 三 傷口評估量表的方式 追蹤及收集資料 YES 7.樣本數是否足 以代表母群體 Power值>0.85 樣本數足以代表母群體???????????????????? YES
RCT評讀表 分 類 結 果 是 什 麼 題號及內容 評讀重點 8.如何呈現出結 生理食鹽水在傷口癒合 感染 疼痛得分上 皆與水溶性優碘無顯著差異 且成本僅是水 果 主要的結 溶性優碘的一半 故建議一般清潔外科傷口 果是什麼 可使用生理時鹽水作為術後常規換藥之溶液 9.結果是否精確 生理食鹽水在傷口癒合 感染 疼痛得分上 皆與水溶性優碘無顯著差異(P值<0.05) 的 10.所有重要的 結果是否都有 被考量到以至 於此研究的結 論可被運用 的 1.此研究對象係以男性為主佔78.9 且年齡 層較為分散 會有性別及年齡上的偏差 若 個案之傷口為清潔無污染時之相關族群可建 議採行 評讀 結果 YES YES YES
主要文獻內容(二) 比較不同傷口換藥溶液之成效 以冠狀動脈 繞道手術病患腿部取血管處傷口為例 針對冠狀動脈繞道手術病患腿部取血管處傷口 以隨機方 式分派38位(40組傷口)使用生理食鹽水(實驗組)及水溶性 優碘(對照組) 結果 1.傷口癒合及傷口感染在得分方面 二者在統計上 無顯著差 異 2.再換藥自覺疼痛得分部份 以生理食鹽水疼痛得分較低 但 無統計學之分數差異 3.在換藥耗材成本方面生理食鹽水僅為水溶性優碘的1/2
結論 由目前找出的文獻對於應使用優碘或是生理 食鹽水執行傷口換藥尚無定論 建議可將敷料 使用應用於本院臨床實務進行研究 並依據本 院病患特性制定出壓瘡傷口換藥標準作業程 序
心得~~~ 1. 參加EBN比賽讓護理人員有接觸的機會 學習搜尋醫學 研究資料的技能 從文獻來找尋臨床問題的答案 以協 助做最佳的臨床照護決策 2. 進一步了解統計學的概念但仍有非常大的努力空間 3. 將臨床與經驗結合 提升護理人員之照護與衛教指導技 巧及自信心 4.過程中發現本院的電子資源較少由其是護理類 搜尋全 文資料有相當的難度
心得~~~ 5.對實證護理有了初步的了解 6.評讀的內容及等級是讓我最困惑的點 也許閱讀文章 的功力不足 導致看法不一 讓我備感吃力 7.時間太匆促 若以後要再舉辦能有更多課程教導 文 獻評讀須要再加強努力 壓力很大