疾病名 嗜酸性粒细胞白血病 英文名 eosinophilic leukemia 缩写 别名 嗜酸细胞性白血病 ICD 号 C94.7 概述 嗜酸粒细胞白血病 (eosinophilic leukemia,el) 是一种罕见的白血病, 以外周血及骨髓异常嗜酸性粒细胞增多为特征, 常累及心脏 肺及神经系统, 并呈进行性贫血和血小板减少 流行病学 1912 年由 Stillman 首先报道, 发病率有明显的种族差异, 白种人多见, 黑种人次之, 黄种人最少 病因 少数病人可由特发性高嗜酸性粒细胞综合征转化演变而来, 也可以是极少数急性淋巴细胞白血病或慢性髓细胞白血病的晚期表现 发病机制 发病机制未阐明, 有报道患者造血细胞过度表达 Wilms 肿瘤基因, 致细胞凋亡受抑 患者可有克隆性染色体异常, 但无标志染色体 临床表现 本病病程的长短和快慢与嗜酸性粒细胞成熟程度有关, 因此临床上一般分为两型 1. 急性型本病与一般白血病不同的是感染出血较少, 主要是各个脏器的嗜酸性粒细胞浸润, 导致功能障碍, 除了肝 脾 淋巴结的受累外, 还表现为心 肺 中枢神经系统受累, 临床上常表现进行性心力衰竭, 可有奔马律, 心包摩擦音 ; 咳嗽, 呼吸困难 ; 如有中枢神经系统浸润, 表现为精神障碍 妄想 视力模糊 共济失调 偏瘫等 此外, 皮肤可出现红斑 丘疹 小结等 2. 慢性型发病缓慢, 病程可延长至 2~8 年 有乏力 贫血 肝脾及淋巴结肿大 并发症 1. 贫血严重时, 可并发贫血性心脏病心衰
2. 合并感染发热, 主要见于肺部感染 3. 并发神经系统症状, 精神障碍, 亦见物模糊及偏瘫, 癫痫 实验室检查 1. 血象常见贫血和血小板减少, 白细胞数明显增高, 可达 (50~ 200) 10 /L, 血片中嗜酸性粒细胞占 20%~90%, 多数在 60% 以上, 其中嗜酸性中幼粒及晚幼粒增多为主 原粒及早幼粒少见 2. 骨髓象除原粒细胞比例增高外, 嗜酸性粒细胞明显增多并有左移 根据细胞形态可分为三型 :1 原粒细胞型 : 血象和骨髓均有原粒细胞增多 2 幼稚细胞型 : 除骨髓幼稚嗜酸性粒细胞明显增多外, 外周血中亦可见到此类细胞 3 成熟细胞型 : 以成熟嗜酸性粒细胞增多为主, 包括嗜酸性中 晚幼粒细胞增多, 原粒细胞正常或稍增多 3. 染色体检查常有 8 号和 10 号染色体的三体型 4q 及 45X,49XY 等染色体的异常 其他辅助检查 1. 细胞培养外周血细胞 CFU-GM 生长结果近似慢性粒细胞白血病, 其生长方式结合染色体检查可用来区别嗜酸性粒细胞白血病与其他原因的嗜酸性粒细胞增多症 2. 根据临床表现 症状 体征 选择胸片 CT B 超 心电图等检查 诊断 国际上尚无统一的诊断标准, 国内诊断标准如下 1. 临床上有白血病的表现 2. 外周血嗜酸性粒细胞明显而持续增多, 多数高达 60%, 并常有幼稚型嗜酸性粒细胞 3. 骨髓象嗜酸性粒细胞增多, 形态异常, 核左移, 有各阶段幼稚型粒细胞可见粗大的嗜酸颗粒 原始细胞 >5% 4. 脏器有嗜酸性粒细胞浸润 5. 能除外寄生虫病 过敏性疾病 结缔组织病 高嗜酸性粒细胞综合征 慢性髓细胞白血病及其他原因所致嗜酸性粒细胞增多 诊断评析 :EL 罕见, 诊断必须十分慎重, 并充分除外其他原因引起的嗜酸性粒细胞增多症 血液学检查, 除嗜酸性粒细胞增多外, 其应有形态异常 血
中出现幼稚嗜酸性粒细胞, 骨髓中原始细胞 >5% 也是必备条件 遇条件不充分的可疑病例, 应继续寻找原发病, 及仔细观察病情变化 鉴别诊断 1. 特发性高嗜酸性粒细胞综合征 (idiopathic hypereosinophilic syndrome,ihes) IHES 也有血白细胞及嗜酸性粒细胞明显增多, 有嗜酸性粒细胞浸润心脏 肺及神经系统的征象, 病程中也可出现贫血和 ( 或 ) 血小板减少, 故易和 EL 混淆 二者鉴别点 :1IMES 的嗜酸性粒细胞形态正常, 外周血无幼稚嗜酸性粒细胞, 骨髓中原始细胞比例在正常范围内, 均和 EL 不同 ; 2IHES 病程相对较长, 进展较慢, 而 EL 病情进展快, 贫血和血小板减少呈进行性 但部分 IHES 临床进展也较迅速, 可短期致死, 则主要靠血象及骨髓象鉴别之 2. 恶性疾病伴嗜酸性粒细胞增多症 (1) 急性髓细胞白血病 (AML) 的 M E 型 : 即急性粒单核细胞白血病伴嗜酸性粒细胞增多, 其有 AML 的临床表现, 血和骨髓中嗜酸性粒细胞增多, 形态也可异常, 故需和 EL 鉴别 :1M E 通常血和骨髓中嗜酸性粒细胞仅轻度增多 < 30% 占主要成分的仍是原始细胞及原始 幼稚单核细胞, 此和 EL 显然不同 ; 2 困难病例可行染色体及基因检测,M E 有标志染色体异常, 即 inv(16)(p13; q22), 以及相应的融合基因 MYH /CBF EL 也有染色体异常, 但均为非标志性, 如 8 10 号染色体三体 4q 45X 49XY 等 (2) 急性淋巴细胞白血病 (ALL): 少数 ALL 在病程中其血和骨髓中嗜酸性粒细胞增多, 且中枢神经系统也常受累, 故需和 EL 鉴别 :1ALL 通常急性起病, 而 EL 大多隐匿起病 ;2ALL 患者常有浅表淋巴结肿大, 而 EL 患者相对少见 ; 3EL 患者心脏受累常见, 且累及全心 ( 心内膜 心肌 心包 ), 而 ALL 心脏通常不受侵, 仅见于蒽环类抗生素引起的心肌毒性, 发生率也较低 ;4 免疫分型, ALL 表达淋巴细胞系列分化抗原, 而 EL 则表达髓细胞系列分化抗原 ;5ALL 发生嗜酸性粒细胞增多前, 大多有典型的 ALL 临床及实验室特征 (3) 骨髓增生性疾病 (MPD): 慢性髓细胞白血病 (CML) 真性红细胞增多症 (PV) 及特发性骨髓纤维化 (IMF) 等 MPD 在病程中, 尤其是晚期可出现嗜酸性粒细胞增多, 鉴别点为 :1CML PV 及 IMF 在发生嗜酸性粒细胞增多前, 各有很长的病程, 有相应的临床表现及实验室检查特点 CML 以中期幼稚的中性粒细胞
增多为主,PV 主要表现为红细胞增多及相应的多血质的临床表现,IMF 以脾大及幼粒 幼红细胞血症为特征 ;2EL 常见的心 肺及神经系统病变, 在 MPD 中常缺如 ;3CML 还可借助标记性 Ph 染色体及特异性融合基因 BCR/ABL 和 EL 区别 4IMF 骨髓活检显示明显的纤维化, 也不难和 EL 鉴别 (4) 霍奇金淋巴瘤 : 其病程中常伴嗜酸性粒细胞增多, 由于同时有发热 淋巴结肿大, 确诊前必定行淋巴结活检, 因此从病理上较易和 EL 区别 3. 各种最常见的嗜酸性粒细胞增多症临床上寄生虫感染 变态反应 皮肤病 风湿性疾病是伴发嗜酸性粒细胞增多的最常见原因, 也是与 EL 鉴别的重要内容 (1) 寄生虫感染 : 寄生虫的幼虫在体内移行及侵入组织是诱发嗜酸性粒细胞增多的病理机制 粪便反复寻找虫卵及血清学检测相应的抗体 特异性抗原皮肤试验等是鉴别的主要手段 进行相应的驱虫治疗后, 嗜酸性粒细胞降至正常也是诊断的依据 (2) 变态反应 : 支气管哮喘 血管神经性水肿 药物过敏 血清病等均可致嗜酸性粒细胞增多 根据相应的病史 临床表现, 和 EL 鉴别应无困难 (3) 皮肤病 : 天疱疮 疱疹样皮炎等可引起白细胞及嗜酸性粒细胞增多, 其他多种皮肤病也有类似并发症 由于临床有明显的皮损, 而 EL 通常无皮肤受累, 鉴别较为容易 (4) 风湿性疾病 : 结节性多动脉炎 类风湿性关节炎等风湿性疾病, 及特殊的结缔组织病 ( 如嗜酸性筋膜炎 ) 嗜酸性肌痛综合征( 由摄入被 L- 色氨酸污染的食品引起 ) 均可致嗜酸性粒细胞升高 同样由于原发病临床表现均具特征性, 通常不易与 EL 混淆 4. 肺部疾病伴嗜酸性粒细胞增多由于 EL 时肺部常受累, 故必须和各种伴嗜酸性粒细胞增多的肺部疾病鉴别 ( 表 1)
(1)Loeffer 综合征 : 特征为肺部影像学检查显示游走性阴影及伴嗜酸性粒细胞增多, 部分患者系寄生虫感染后幼虫移行至肺所致 由于其肺部阴影呈游走性, 且消失较快, 属一急性自限性病程, 均不同于 EL (2) 肺嗜酸性粒细胞浸润 (pulmonary infiltration with eosinophils, PIE) 综合征 : 表现为慢性 复发性呼吸道症状, 影像学检查示肺部多形性浸润, 以及血嗜酸性粒细胞增多 大多数患者原因未明, 仅少数和结核杆菌 布氏杆菌 球孢子菌及病毒感染有关 其病变局限于肺是鉴别的关键 (3) 热带嗜酸性粒细胞增多症 : 为丝虫感染后的免疫反应状态, 主要表现为干咳 喘憋 低热 两肺哮鸣音, 影像学检查示肺间质斑点状阴影, 类似粟粒性肺结核 本病国内现已少见, 主要发生在印度及东南亚国家 患者常有血清 IgE 升高, 可检出抗丝虫抗体, 枸橼酸乙胺嗪 ( 海群生 ) 治疗后迅速好转, 均为鉴别点 5. 嗜酸性淋巴肉芽肿是一种少见病, 表现为浅表淋巴结肿大伴血嗜酸性粒细胞增多, 淋巴结病理为肉芽肿形成伴嗜酸性粒细胞浸润 本病对皮质激素反应良好, 但部分病人停药后可反复 6. 其他伴嗜酸性粒细胞增多的疾病罕见的遗传性嗜酸性粒细胞增多症为常染色体显性遗传, 有家族史, 血嗜酸性粒细胞仅轻度升高, 呈良性经过 偶见广泛的干酪样淋巴结结核 放射治疗后 脾切除术后 骨髓移植后并发的移
植物抗宿主等, 均可伴嗜酸性粒细胞增多 因为有明确的病史及相应的临床表现, 不难鉴别 治疗 EL 原则上按 AML 治疗, 方案可沿用, 部分病例对长春新碱和羟基脲敏感, 中枢神经系统累及者, 应鞘内注药 并有组胺增多的临床表现者, 可试用 H 和 ( 或 )H 受体阻滞药 预后 本病预后不良, 缓解率低 本病自然病程多在 2 个月左右, 很少持续至 4 个月, 少数 1 周内死亡 死亡原因为大出血 心力衰竭伴支气管肺炎 恶病质等 文献报道 1 例患者用 DA 方案获得完全缓解, 生存 63 个多月 预防 积极治疗原发病