重庆市医院感染控制中心 刘 丁
耐药菌的难题, 远不止 NDM-1! MRSA PDR- 不动杆菌 铜绿假单胞菌 艰难梭菌 VRE ESBL,KPC,NDM-1 多重耐药结核分枝杆菌
对于超级细菌 / 多重耐药菌 我们该如何认识?
多重耐药菌 (Multidrug- Resistant Organism,MDRO), 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 如某株大肠埃希菌同时对头孢类 氨基糖甙类和喹诺酮类的药物都耐药, 该菌即为多重耐药菌
耐万古霉素肠球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐碳青霉烯肠杆菌科 多重耐药 / 泛耐药铜绿假单胞菌 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 产 ESBL 阴性杆菌
临床上多重耐药菌引起的感染日益增加 临床情景 某男,65 岁 脑胶质瘤术后 20 天 高热, 黄痰, 呼吸困难 留置中心静脉导管 导尿管和人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养 :PDR-AB 血培养 : 阴沟肠杆菌 尿培养 : 两种念珠菌 7
临床科的处境越来越险恶! 案例 某女,83 岁,COPD 多年, 反复感染, 近日培养, 鲍曼不动杆菌肺部感染 某男,56 岁, 肺癌术后化疗一周, 高热 呼吸衰竭, 重症肺炎, 鲍曼不动杆菌
重庆 XX 医院细菌学监测鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化 2.6% 7.9% 18.3% 32.1% 56.2% 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年
耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加 ( 抗生素选择性压力 ): 由于医生过多地使用抗生素, 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加 : 通过医护人员尤其手的接触, 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播, 以及随后通过宿主病人的转移, 耐药菌在医院间甚至社区进行传播
耐药性增加 Antimicrobial-Resistant Susceptible Pathogen pathogen Antimicrobial Resistance Infection 更广谱抗菌药物 Antimicrobial Use
全耐药鲍曼不动杆菌在医院内流行! 其他科室 ICU NICU
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 预防抗菌药物耐药的 12 项措施 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染, 而非寄殖 7 治疗感染, 而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 10 及时停用抗菌药物 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染
National Patient Safety Goals, Hospital & Critical Access Hospital, 2009 7c. Prevent multiple drug-resistant organisms (MDRO) infections, especially methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Clostridium difficile-associated disease (CDAD). 7d. Prevent catheter-associated BSI (CABSI) 7e. Prevent surgical site infections (SSI) 13a. Patient involvement in their care: respiratory & hand hygiene on day of admission pt. & family
美国 National Patient Safety Goal NPSG.07.03.01-Implement evidence-based practices to prevent health care-associated infections due to multidrug resistant organisms (MDRO). These organisms are not transmitted by air. They are spread by contact via hands or contaminated environment. MRSA C. difficile VRE MDR gram negative bacteria
MRDO 的传播方式 污染环境 飞沫 痰 污染的设备 皮屑 排泄物 定植者 空气传播 工作人员的手 易感者
Spread of MDROs Can Be Controlled By: 1. Good infection control practices 2. Meticulous hand hygiene for contact with patient and patient s environment of Standard Precautions 3. Good environmental and equipment cleaning practices 4. HCW knowledge regarding these organisms and how they are spread 5. Judicious use of antibiotics 6. Teaching patient and family
超级细菌 / 多重耐药菌泛滥 我们该如何改变行为?
WHO 抵御细菌耐药的 6 项政策 制定并执行一套完整的 有资金支持的国家计划 加强监测与实验室能力 确保不间断获得质量有保证的基本药物 规范并促进药物的合理使用 加大感染防控力度 促进创新和新工具的研发
最新 MDRO Bundle Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理
ISOLATION HCW HANDS HAND HYGENE ANTIBIOTIC RESISTANT PATHOGENS ON / IN PATIENTS SUSCEPTABLE PATIENTS ENVIRONMENTAL SURFACES DISINFECTION CLEANING
我们需要改变什么呢? 接触传播的隔离 手卫生 : 洗手液 抗菌洗手液 手消毒液 医院环境消毒 : 手接触的物表 隔离衣 口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 更明智地合理使用抗菌药物
Targeted Surveillance And Intervention For Puerperal Sepsis
在直接接触患者前后 接触患者使用的物品后 处理其分泌物 排泄物后
患者眼中的医生手卫生
酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少, 作用快 不需要水和毛巾
酒精擦手液消耗量成为手卫生评价的重要指标 14 12 上海市酒精擦手液消耗量 (ml/ 天. 床 ) 10 8 6 4 2 排名前 10 位的医院 排名后 10 位的医院 0 前 10 名公共卫生中心 市儿中心长海医院市中西医儿科医院建工医院市儿童医院中山医院华山医院 长中心 后 10 名 金中心 静中心 奉贤中心崇明 黄中心 眼耳鼻喉 海员医院 武警医院 精神卫生 肿瘤医院 国外文献报告 :24~75ml/d. 床
2011 年 1 季度大坪医院 XX 科 手消毒液消耗量比较 科室 总住院患者天数 ( 天 ) 手消液领用数 ( 甁 ) 消耗量 (ml/ 天 床 ) XX 一 8822 43 2.44 XX 二 8473 40 2.36 XX 三 7975 14 0.88
数据收集 - 手卫生依从性 设计检查表格 培训数据收集人员 按照定义人群观察 观察 每位被观察人员需要观察 10-20 分钟
数据收集 - 手卫生依从性 时机 接触病人前后 ; 接触清洁物 品前 ; 接触污染物后 ; 接触 病人床单位后 ; 脱手套后 数据收集 按照不同科室 ; 不 同层次工作人员 人员科室 方法 何时使用快速手消毒剂 ; 何时采用流动水洗手 ; 洗手时间 (15 秒 ); 揉搓 6 步法
数据分析 - 手卫生依从性 2011 年 1-6 月全院手卫生依从性 33% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 49.2% 17.7% 10.5% 医生 护士 医技 0.0% 工人
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 病人前 8.1% 病人后 50.0% 床单位后 27.7% 15.1% 清洁物品前 污物后 64.3% 脱手套后 33.3%
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 46.9% 58.1% 61.9% 41.9% 25.6% 16.9% 6.7% 科室 A 科室 B 科室 C 科室 D 科室 E 科室 F 科室 G
教育和培训患者 家属是同样重要的!
加强陪护 探视人员的教育!
不同医院电梯的差异!
感染控制, 不仅仅是手卫生!
检验科检出多重耐药菌 ( 在报告单上标注 ) 临床医生下达长期医嘱 护士实施接触隔离 护理记录
接触隔离的要求 隔离 : 尽量选择单间, 也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间手卫生 : 洗手液 抗菌洗手液 手消毒液手套 ( 隔离衣 ): 接触患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液 体液 引流液 分泌物 排泄物时, 应当戴手套, 必要时穿隔离衣消毒 : 与患者直接接触的相关医疗器械 器具及物品如听诊器 血压计 体温表等要专人专用, 并及时消毒处理
接触隔离 标识需人性化!
国外 ICU 病床单位 最新设计理念 单人房间 玻璃隔墙 手卫生设施 个人防护 电脑记录
玛嘉烈医院 ICU 病房
这是什么?
开发式的 ICU 已不适应感控要求!
德国医院对多重耐药菌患者进行标记
ICU 新生儿室 血液科病房 呼吸科病房 神 经科病房 烧伤病房等重点部门物体表面的清洁 消毒 出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时, 应当 增加清洁 消毒频次
Pathogen Survival in the Environment Organism Acinetobacter spp. Clostridium difficile (spores) Escherichia coli Enterococcus spp, including VRE Influenza virus Norovirus Staphylococcus aureus, including MRSA Duration of persistence (range) 3 days-5 months 5 months 1.5 hours-16 months 5 days-4 months 1-2 days 8 hours-7 days 7 days-7 months Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.
在新生儿病房环境中分离到鲍曼不动杆菌
High-touch equals high-risk: surface cleaning plus hand hygiene key to HAI prevention With the ever increasing proliferation of superbugs, comes not only a need for new products and protocols but also a look back at fundamental interventions. "Hand hygiene and environmental cleaning and disinfection are the two primary interventions that we can make and those are definitely back to basics," said Sue Barnes, national leader, infection prevention and control and patient safety, Kaiser Permanente Program Offices, and a member of the National APIC communications committee. Healthcare Purchasing News, June, 2009
ICU 中, 容易被污染的物表 温度计 输液泵呾支架 氧气流量表 呼吸机控制面板 / 旋钮 生命监测仪面板 / 旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘 鼠标 电话 呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架呾控制器
ENVIRONMENTAL SERVICES CHECK LIST AUDIT DAILY CLEANING OF PATIENT ROOM STEPS 1. High Dusting Performed Yes No a. Use high duster/mop head: wipe ledges. (shoulder high and above) Yes No b. Vents Yes No c. Lights Yes No *Do not high dust OVER the resident * d. Dust TV: rotate and dust screen and wires Yes No 2. Damp Dust Cloth (rag) and spray bottle of disinfectant damp wipe: Yes No a. Ledges (shoulder high) Yes No b. Door handles Yes No
我们的保洁可靠吗? 人工清洁存在的问题 Everybody is an EXPERT Difficult to monitor Responsibilities not clear Health-risk
遭遇保洁 正规军
工具齐全
机械清洗更安全 病区的基本配置 : 清洗消毒机
日本医院尿壶与便盆的消毒
怎样评估环境的清洁? Direct observation 直接观察 Culture the environment 细菌培养 ATP bioluminescence Tool 采用 ATP 仪 Fluorescent marking tool 荧光标记
表面的采样
ATP 生物发光仪 Swab surface luciferase tagging of ATP Hand held luminometer Used in the commercial food preparation industry to evaluate surface cleaning before reuse and as an educational tool for more than 30 years.
ATP is present in blood, skin cells, other bodily fluids and microbes. ATP 存在于血液, 皮肤细胞, 其它体液和微生物中
Dazo Solution (Initially called GOO )
计算机键盘传播的不仅是文字
卫生部将采取一系列措施, 进一步加 强抗菌药物临床应用管理 制定抗菌药物临床应用管理办法, 严格落实抗菌药物分级管理和处方点评制度 ; 加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建设, 对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行动态监测和预警 ; 开展全国抗菌药物临床应用专项整治行动, 引入社会监督机制, 加大抗菌药物不合理应用行为的监督和处理力度 ; 继续开展医务人员培训和公众宣传教育工作, 提高抗菌药物临床合理应用水平, 强化公众合理使用抗菌药物意识
天然 半 合 成 青霉素类抗生素作用特点 药物特点抗菌谱 青霉素 不耐酸 不耐酶 窄 ( 革兰阳性球 杆菌 阴性球菌 螺旋体 ) 青霉素 V 耐酸 不耐酶同上 ( 较青霉素弱 ) 苯唑西林 耐酶 窄 ( 对耐青霉素葡萄球菌, 对链球菌属不及青霉素 ) 氨苄西林 ( 阿莫西林 ) 不耐酶 较广 ( 对阳性菌较青霉素弱, 对阴性菌较之强 ) 替卡西林 不耐酶 较广 ( 对阳性菌较青霉素弱, 对阴性菌较氨苄弱, 对绿脓 变形杆菌有效 ) 哌拉西林 不耐酶 最广 作用最强 ( 特别是绿 脓杆菌 ) 替莫西林耐酶窄 ( 对阴性菌有效, 绿脓无效 )
头孢菌素类抗生素的分类 代别注射用口服 第一代第二代第三代第四代 头孢噻吩 头孢噻啶 头孢唑林 头孢拉定 头孢乙睛 头孢匹林 头孢硫脒 头孢孟多 头孢呋辛 头孢替安 头孢克罗 头孢尼西 头孢雷特 头孢噻肟 头孢甲肟 头孢哌酮 头孢唑肟 头孢他啶 头孢曲松 头孢磺啶 头孢咪唑 头孢匹胺头孢匹罗 头孢吡肟 头孢氨苄 头孢曲秦 头孢沙定 头孢羧氨苄 头孢拉定 头孢克洛 头孢呋辛酯头孢替安酯 头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢特仑酯 头孢他美酯 头孢托仑酯 头孢地尼 头孢布烯
头孢菌素类抗生素的体外抗菌活性 分类革兰阳性菌革兰阴性菌 第一代 ++++ + 第二代 +++ ++ 第三代 + +++ 第四代 ++ ++++
氨基糖苷类常用药物特点 药物抗菌谱治疗细菌毒性 庆大霉素 窄 革兰阴性菌 ( 沙雷氏菌属 ) 耳毒性大, 肾毒性大 妥布霉素 较广 革兰阴性菌 葡萄球菌 ( 克雷伯 肠杆 变形 绿脓较庆大强 ) 其次 阿米卡星 广 革兰阴性菌 葡萄球菌 ( 对多种钝化酶稳定, 可与 β- 内酰胺酶联合治疗 ) 耳毒性最大, 肾毒性小 奈替米星 广 同阿米卡星 ( 部分 MRSA) 耳毒性小, 肾 毒性小
喹诺酮类抗生素种类 代名名称 一代 萘啶酸 西诺沙星 吡哌酸 二代 诺氟沙星 氧氟沙星 依诺沙星 环丙沙星 培氟沙星 氟罗沙星 洛美沙星 左氧氟沙星 芦氟沙星 三代 替氟沙星 那氟沙星 司氟沙星 托氟沙星 格帕沙星 格替沙星 帕珠沙星 伊罗沙星 阿拉沙星 四代 曲氟沙星 莫西沙星 克林沙星
各代喹诺酮类药物抗菌比较 分类发酵非发酵阳性球菌其它菌厌氧菌 第 1 代 + + ± - - - 第 2 代 +++ + + + - 第 3 代 ++++ ++ + + ++ - 第 4 代 ++++ +++ +++ ++ +
可能有效的抗菌药物联合 病原菌可能有效的联合备注 葡萄球菌 (MRS) 万古霉素 + 利福平 阿米卡星 + 利福平 肠球菌青霉素 + 庆大霉素 ( 链霉素 ) 用于心内膜炎 万古霉素 + 链霉素 ( 庆大霉素 ) 或败血症 肠杆菌科 哌拉西林 + 氨基糖甙类 头孢菌素类 + 氨基糖甙类 β- 内酰胺类 + 酶抑制剂 绿脓杆菌哌拉西林 + 氨基糖甙类用于败血症等 头孢他啶 + 氨基糖甙类 严重感染 不动杆菌 喹诺酮类 + 利福平
优化抗感染治疗策略 抗菌治疗策略 (Antibiotic Therapy Strategies) - 降阶梯治疗策略 (De-Escalation Therapy - 短程治疗策略 (short-course therapy) - 联合治疗 (combination therapy) - 优化药动学 / 药效学原则 (Optimizing PK/PD principles) - 消除定植策略 (Antimicrobial Decolonization Strategies)
抗菌药物管理策略 (Antibiotic Management Strategies) - 指南 (Guidelines) - 限制处方 (formulary restriction) - 抗生素轮换 (Antibiotic Cycling) - 抗生素替换 / 干预策略 (substitution/intervention)
加强医院感染管理部门和临床微生物实验室的建设及时采集有关标本送检, 以及早诊断多重耐药菌感染 / 定植患者临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者 / 定植患者后, 及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况
金黄色葡萄球菌是临床上常见的细菌, 目前基本上对青霉素都耐药 而半合成的青霉素, 如甲氧西林 苯唑西林曾一度对其感染的控制有效, 但随着耐药性的产生, 则出现了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 ( MRSA), 现已成为院内感染的重要病原菌之一
Evolution of Resistance in S. aureus
耐药率 (%)
MRSA 是指对甲氧西林 苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌, 它同时也对所有的 β - 内酰胺类抗生素耐药, 还可对氨基糖苷类 大环内酯类 四环素类 喹喏酮类 磺胺类 利福平均产生不同程度的耐药性
VRE 是指对万古霉素耐药的肠球菌, 此类菌还 对 β - 内酰胺类 氨基糖苷类有耐药性
耐药率 (%)
主要由肺炎克雷伯菌和肠杆菌属 ( 大肠埃希菌等 ) 产生 能水解第三代头孢菌素和单环 - 内酰胺类抗生素 ; 对喹喏酮类 氨基糖苷类也有较高的耐药性 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉巴林 / 他唑巴坦 氨苄西林 / 舒巴坦 亚胺培南
耐药率 (%)
耐药率 (%)
感染库源 : 医院环境 设备器材 带菌者传播途径 : 接触传播 飞沫传播易感宿主 : 虚弱个体 CCU ICU 患者耐药特性 : 能多重耐药, 甚至有泛耐株出现
耐药率 (%)