糖尿病兒童在學校及白日托育中心的照顧 林口長庚兒童醫院兒童內分泌科 羅福松醫師 糖尿病兒童在一天之中, 有將近 4 至 8 小時待在學校上課, 這也是我們家長最擔心的時刻 ; 有些家屬為了看到小孩一眼才安心, 當起了學校的志工媽媽 導因於此, 筆者參照了美國糖尿病學會的導引, 提供此篇文章給病童父母及學校老師 校護及其他工作人員合力照護求學的病童之用 糖尿病不是糖果吃太多或飲料喝太多造成, 糖尿病不會傳染, 那糖尿病是什麼? 很多家屬一得知自己的小孩得糖尿病, 都無法接受 是不是糖果吃太多? 飲料喝太多? 我們家都沒有人有糖尿病, 為何他 ( 她 ) 有? 有些阿嬤很愧疚, 以為是她帶孫子 ( 女 ) 導致的? 其實都不是, 引起糖尿病的原因有很多, 包括第 1 型 第 2 型糖尿病 胰臟疾病 內分泌疾病 藥物或化學品引起者 胰島素接受器異常 某些遺傳疾病及感染 妊娠糖尿病等 發生於兒童期糖尿病絕大多數為第 1 型糖尿病, 屬於胰島素依賴型糖尿病, 是胰島 β 細胞被破壞所致,90% 以上是自體免疫破壞造成, 其餘不明原因破壞的 有文獻報告顯示, 絕大部分的第 1 型糖尿病患者無家族史 另有一項對於同卵雙胞胎的觀察顯示, 雙胞胎之一在 40 歲以前發病時, 另一位雙胞胎發病的機會約只有 1/2, 這表示有遺傳體質須有環境因素的配合才會發病 然而遺傳體質及環境因素, 也正是目前醫學界長期以來最想瞭解的, 陸續已有十幾種基因位置與第一型糖尿病有關, 如 HLA DQα52Arg HLADQβ57non-Asp Insulin minisatellite VNTR D15S107 等, 但是還需要被證實 常有糖尿病兒童在學校被誤以為會傳染, 沒有小朋友和他玩, 這是不公平的, 糖尿病不會傳染的 為什麼糖尿病兒童一定要嚴格控制血糖? 1993 年美國與加拿大的 29 個醫學中心完成了 DCCT trial(diabetes Control and Complications Trial 糖尿病控制與併發症試驗 ), 將 1441 位病人分成兩組, 一組為積極治療組 ( 一天注射三次以上胰島素及驗血糖四次以上 ), 另一組為傳統治療組 ( 一天注射 1-2 次胰島素及驗血糖或尿糖 ) 結果糖化血色素可表示平均 9.1 %; 而積極治療組的糖化血色素平均為 7.2% 追蹤 6.5 年後, 積極治療組比起傳統治療組 : 視網膜病變減少了 76%, 微蛋白尿減少 39%, 多量蛋白尿減少 54 %, 明顯神經病變減少 60 % 在 240 位糖尿病青少年的結果也是類似, 視網膜病變減少了 53%, 減緩視網膜病變繼續進展有 70%, 微蛋白尿減少 55% 總而言之, 嚴格控制血糖對預防糖尿病的慢性併發症是很重要的 但是, 積極治療組的病人患低血糖的次數是傳統治療組的兩倍, 所以定時定量很重要
什麼是良好的糖尿病控制標準? 以下是理想的糖尿病控制標準 1. 飯前血糖儘量在 80 至 110 mg/dl 間 2. 飯後兩小時血糖在 80 至 144 mg/dl 間 3. 糖化血色素小於 7% 以下 但是學齡前兒童可以更寬鬆, 因為這些小朋友表達有限, 而且有時不一定能配合, 以儘量不發生低血糖為基礎 糖尿病兒童照顧的基本要件絕大多數糖尿病兒童為第 1 型糖尿病, 屬於胰島素依賴型糖尿病, 要把血糖控制好最重要的是注射胰島素 配合營養師的飲食控制 規律的運動 及良好的心情等, 倘若能下功夫於此, 就能把血糖控制好 胰島素的注射胰島素若依作用時間可分為 1. 超短效型 : 外觀清澈, 商品如 Humalog Novorapid, 約小於 15 分鐘後開始作用, 比一般短效胰島素作用快, 所以號稱可馬上打馬上吃, 作用最高峰為 0.5-1.5 小時, 有效作用時間為 2-4 小時 2. 短效型 : 外觀清澈, 商品如 Actrapid Velosulin Humulin R 等, 約 1/2 小時後開始作用, 作用最高峰為 2-3 小時, 有效作用時間為 3-6 小時 3. 中效型 : 外觀白色混濁, 商品如 Prostaphane Insulatard Monotard Humulin R 等, 約 1.5 小時後開始作用, 作用最高峰為 4-10 小時, 有效作用時間 10-16 小時 4. 長效型 : 外觀白色混濁, 商品如 Ultratard Glargine 等, 約 4 小時後開始作用, 作用最高峰為 4-12 小時, 有效作用時間為 18-30 小時 胰島素的注射次數, 從一天兩次 ( 早餐前及晚餐前 ) 三次( 早餐前 晚餐前 睡前 ) 四次( 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 ) 至胰島素幫浦提供的持續性皮下胰島素注射 (continuous subcutaneous insulin infusion, 簡稱 CSII) 胰島素的注射如下: 早餐午餐晚餐睡前一天兩次中效中效中效 + 短效中效中效 + 短效中效 + 短效一天三次中效 + 短效 - 短效中效長效 + 短效短效長效 + 短效 - 短效短效中效 + 短效 - 一天四次短效短效短效中效或長效中效 + 短效短效短效中效短效短效短效短效
大部分病童的胰島素注射為一天兩次 : 早餐前 ( 中效 + 短效 ) 及晚餐前 ( 中效 + 短效 ), 由於藥物作用的時間, 除了三主餐外, 需要食用三頓點心 ( 早上十點 下午三點 睡前 ), 否則容易發生低血糖 飲食的控制糖尿病飲食是一種健康的飲食, 它是以均衡飲食為原則, 平常人可以吃的六大類食物包括 : 奶類 主食類 蛋豆魚肉類 蔬菜類 水果類 油脂類, 都可以一定的比例均衡攝取 而且, 糖尿病兒童所需要的基本營養素跟一般小朋友是相同的 營養師會根據小朋友的性別 年齡 活動量及生活習慣等, 設計一份適合個人需求的糖尿病飲食, 除了使病童的血糖平穩, 趨近正常值, 避免併發症發生, 還能提供足夠的熱量與營養素, 維持正常的生長與發育 規律的運動糖尿病兒童上體育課可與一般兒童一樣, 因為運動的好處多多, 可改善細胞對胰島素的敏感性, 降低血糖 經過幾個月有氧運動後, 可以減少 20% 胰島素需要量 ; 可控制體重, 減少肥胖的發生 ; 增進體能, 改善心臟血管功能, 延緩慢性病的發生 運動前應先了解自己的身體, 是否有無神經病變 視網膜病變或心血管病變 ; 如果血糖過高 ( 超過 300mg/dl) 或有酮酸血症, 運動時會使升糖素及腎上腺素升高, 使得血糖升高並惡化酮酸血症, 嚴重時甚至於會導致昏迷 運動方式, 盡量從事使用大肌肉群 韻律性的有氧運動, 如快走 慢跑 游泳 騎腳踏車等 每週至少運動 3-5 次以上, 每次運動時間開始時從 10-20 分鐘逐步增加至 30-45 分鐘 ; 運動最佳時間為餐後 1-2 小時左右 ; 運動強度可與健康人相似, 達最大心跳速率的 60-70% 即可 運動時的注意事項 1. 開始運動前最好先驗血糖, 不要獨自運動, 隨身攜帶糖尿病患者識別卡 2. 了解低血糖症狀及處理原則, 並隨身攜帶低血糖急救包 ( 低血糖急救包內應包括 : 巧克力糖膏, 運動飲料, 蘇打餅乾及升糖素 ) 3. 運動前可考慮減少胰島素的量 (1-2 單位 ) 或增加碳水化合物的攝取量 ( 如一份水果 一片土司等 ), 4. 運動前胰島素注射以腹部為宜, 儘量不要注射四肢, 以免運動時局部血流增加而加速胰島素的吸收 低血糖的早期發現及處理每位糖尿病兒童一定都會經歷過低血糖的發作, 所有一定要瞭解低血糖的成因, 以避免其發生並知如何處置 1. 引發低血糖的常見原因 : 腸胃道疾病, 如嘔吐 腹瀉 食慾不振 ; 運動過度, 未提
供適量的點心或夜晚延遲性低血糖 ; 胰島素注射過量或注射位置不適當 ; 延誤既定 的餐飲時間 2. 低血糖的症狀程度及處理 輕度 中度 重度 症 心悸, 蒼白, 冒冷汗, 反應遲鈍, 精神恍惚, 意識喪失 狀 寒顫, 饑餓, 頭痛, 頭暈, 易怒, 虛弱, 疲倦等 注意力不集中, 口齒不清等 意識 尚能自我察覺 尚能自我找食物吃或找人協助 意識喪失, 自我無法自理, 需要他人協助 狀態 處理方法 驗血糖, 並給予一份醣類 (15 gm) 緊急治療 驗血糖, 並給予一份醣類 ( 尤其以含葡萄糖最佳 ) (15 gm) 緊急治療 注射升糖素或注射葡萄糖液 一份 15 公克醣類 : 約等於三粒方糖,1 茶匙的蜂蜜糖漿,120cc 柳橙汁 150cc 可樂 3 塊 B-D 急救糖塊等等 3. 低血糖的處理流程 若有低血糖症狀尚能驗血糖 先檢測血糖 血糖若小於 70mg/dl 進食 15 公克醣 類 15 分鐘後再驗血糖 血糖若仍小於 70mg/dl 緊急送醫 血糖若大於 70mg/dl 檢視原因 ; 因延誤用餐或 1 小時內即將用餐, 即先用餐 若非上述情形, 即食用額外點心 ( 如三片蘇打餅乾 一杯牛奶 ) 若意識喪失 緊急注射升糖素 擠巧克力糖膏於口內並送醫 4. 如何預防低血糖發生 A. 定時定量進食三餐和點心, 打完胰島素後, 一定要吃東西 B. 勿空腹做運動, 運動過度要額外給予點心 C. 要了解低血糖的症狀及瞭解熟練急救處理 D. 外出要攜帶識別卡 低血糖急救包 ( 內含急救糖 蘇打餅乾 升糖素等 )
E. 要教親友 老師如何處理緊急應變措施 高血糖危象的早期發現及處理 1. 發生高血糖的原因 : 生病 感染 ; 藥量不足 不當的停用胰島素 ; 飲食缺乏控制 ; 運動量不夠 2. 高血糖危象 ( 糖尿病酮酸中毒或高血糖高滲透壓非酮酸性昏迷 ) 的症狀 : 多喝 多尿 多吃 體重下降 腹痛 ( 糖尿病酮酸中毒病人 ) 嘔吐 脫水 全身無力 意識不清 到最後昏迷 3. 高血糖的處理 : A. 每一至兩小時喝約 240 c.c. 的不含糖及咖啡因的非碳酸飲料 ( 純水最好 ) 來稀釋血糖及補充脫水 B. 務必每三至四小時驗血糖而且寫在你的血糖記錄紙上 C. 若血糖高於 240mg/dL 以上, 請驗尿酮而且記錄下來 D. 請務必只使用短效 清 的胰島素來當加打胰島素 若血糖高於 300mg/dL 且無尿酮時, 請加打整天劑量的 10% 若血糖高於 300mg/dL 且尿酮試紙顯示中至強度時, 請加打整天劑量的 15% 舉例 : 平常每天胰島素劑量 : 早餐前 10 單位短效 RI,20 單位中效 NPH=30 單位 ; 晚餐前 4 單位短效 RI,6 單位中效 NPH=10 單位, 整天胰島素劑量 =40 單位 10% 加打短效 RI = 4 單位 ; 15% 加打短效 RI = 6 單位注意事項 : 這個加打短效 ( 清 ) 的胰島素能夠加入你平常的胰島素中或單獨施打 若你是使用依血糖彈性調整胰島素表格的打法, 請將加打胰島素的劑量加入你的劑量 在兩劑加打短效胰島素中, 請至少等 4 小時以上, 這樣比較安全 在 24 小時內, 請勿施打兩劑以上加打胰島素 若血糖降不下來, 請連絡你的醫師
糖尿病兒童在學校及白日托育中心的一般準則 美國糖尿病學會強烈主張糖尿病兒童在學校不應該被歧視或拒絕, 應提供驗血糖的協助, 病童適時吃點心的權利, 讓糖尿病兒童在學校及白日托育中心有安全及良好的治療 因為好的血糖控制與日後降低慢性併發症 ( 如視網膜病變 腎臟病變 神經病變 心血管病變等 ) 的發生息息相關 為了更妥善照顧糖尿病兒童, 學校當局必須認識糖尿病而且需要訓練相關人員參與糖尿病緊急事件的處理及治療 這些相關人員包括學校老師 學校體育老師或教練 校護 校車司機等等 美國糖尿病學會也建議須由病童父母或監護人 病童糖尿病照護團隊 ( 醫師 衛教師 營養師 ) 及學校當局設計個別性的糖尿病健康照護計畫 這糖尿病健康照護計畫應闡述病童的特殊需要及教導如下 : 1. 定時以血糖機驗血糖, 包括驗血糖次數及特殊情況 ( 如疑似低血糖或酮酸中毒症狀 ) 下驗血糖 2. 注射胰島素 ( 如果需要 ), 包括胰島素劑量 / 注射時間及胰島素保存 ( 如冰箱等 ) 3. 正餐及點心包括食物成分 數量及時段 4. 低血糖的症狀及治療, 包括升糖精的注射 5. 高血糖的症狀及治療 6. 驗血酮或尿酮及適當處置 病童父母或監護人應提供學校當局如下 : 1. 所有糖尿病照護所需物資及設備, 如血糖機 試紙 血糖紀錄紙等, 適時保固更換 2. 治療低血糖的急救包 ( 內含急救糖 蘇打餅乾 升糖精等 ) 3. 有關照護糖尿病的任務及資訊 4. 該學生父母或監護人及病童糖尿病照護團隊 ( 醫師 衛教師 營養師 ) 的緊急聯絡電話以作詢問糖尿病相關問題及緊急狀況之用 5. 該學生用餐及點心流程的資訊 父母應盡量與學校溝通設計與其他一般學生作息的流程 對於幼兒, 應該提供學校宴會活動提供食物的教導 學校當局應提供以下服務 : 1. 訓練所有教導及照護該學生的所有成人低血糖及高血糖及其他緊急狀況的症狀及治療 至少兩人受訓練學會 : 使用血糖機驗血糖 ; 採取適當行動處理低血糖及高血糖 ; 測試血酮或尿酮及處置
2. 至少要有一位有經驗的成人來迅速處置低血糖的狀態, 隨叫隨到 愈快愈好 3. 若該學生因治療需要, 要有至少兩位成人會施打胰島素 I 4. 要有至少兩位成人會施打升糖精 5. 提供學校私密處以供病童及家屬測血糖及施打胰島素並且在學校活動期間採取適當行動處理低血糖 6. 要有至少兩位成人知道該學生的正餐及點心流程, 若學校行程改變應通知病童父母或觀護人 幼兒則需提醒其餐點時間 7. 允許該學生要求前往學校衛生人員處 8. 允許該學生任何場合吃點心以防低血糖 9. 允許該學生因需要使用廁所及喝水 10. 適當場所放置胰島素及升糖精 ( 如冰箱等 ) 最後, 請各位校護盡心盡力幫忙我們糖尿病兒童有個快樂安全的校園生活