犬異位性皮膚炎治療 新進展中興大學獸醫學院 / 系主任獸醫教學醫院 / 主治醫師鄭豐邦教授 2011-01 賴政宏助理教授
簡介 異位性皮膚炎 (Atopic dermatitis, AD) 是一種與遺傳有關的過敏性皮膚病, 患犬對環境的過敏原過度產生免疫球蛋白 E(IgE) 抗體引起搔癢, 反覆發生且無法停止的搔癢為此病最大的特色
第一型過敏反應 過敏原 (Allergen) 進入體內, 被抗原呈現細胞吞噬 B 細胞 漿細胞釋放 IgE 抗原呈現細胞 APC( 巨噬細胞 B cell 樹突細胞 ) 抗原呈現細胞將過敏原片段呈現於細胞表面 T 細胞收到訊息, 刺激 B 細胞成為漿細胞 (Plasma cell ) 肥大細胞 (Mast cell ) 或嗜鹼性球 (Basophil) 與兩個 IgE 結合後, 再結合特定過敏原, 引發細胞破裂放出多種細胞激素, 造成過敏
過敏機制 患犬第一次接觸到環境過敏原, 如塵螨 花粉 黴菌 皮屑 昆蟲或其他過敏原等, 活化免疫系統的輔助 T 淋巴球 (Helper T cell 有 Th1, Th2 兩型 ) 近期發現調節 T 細胞扮演重要的角色, 若調節 T 細胞 (Regulatory Treg cell) 功能不正常, 也會造成輔助 T 淋巴球之間的不平衡 Th1 Th2 Treg
過敏機制 Th1 首先產生反應, 放出 INF-γ 和 IL-2, 刺激 IgG 產生 Th2 活化釋放 IL-4, -5, -13, 刺激嗜酸性淋巴球進入炎症區, 並改變免疫系統開始產生大量的 IgE 當狗重新暴露於相同的過敏原,IgE 抗體與過敏原結合並活化刺激肥大細胞 (Mast cell) 釋放組織胺 (Histamine) 組織胺造成血管通透性增加, 引起皮膚紅腫且極度瘙癢的皮膚症狀
CAD Pathogenesis Tr Th1 Th2 Compare mrna expression of Th1 (IFNγ, TNFα, IL-2 and IL- 12), Th2 (IL-4 and IL-6), and immunosuppressive cytokines (IL-10 and TGFβ). 6
好發品種 常見於約克夏 西施犬 瑪爾濟斯 吉娃娃 巴哥 西高地白梗 雪納瑞 可卡 拉薩犬 大麥町 中國沙皮犬 黃金獵犬 拉不拉多犬 拳師犬 英國鬥牛犬及米格魯犬等犬種
流行病學 患有異位性皮膚炎犬隻在非跳蚤過敏性皮膚炎患犬中, 佔 70% 至 90% 患有異位性皮膚炎犬隻比例明顯比食物過敏犬隻 ( 僅佔 10% 至 30% 的 ) 更為普遍 患有異位性皮膚炎的犬隻中有 10% 也可能對食物過敏 患有食物過敏的犬隻中有高達 80% 同時患有異位性皮膚炎
常見症狀 症狀首次發生在 6 個月齡 ~ 3 歲齡 一開始搔癢只有臉部與掌部搔癢, 漸漸蔓延到全身其他部位, 例如 : 耳朵 腋窩 腹部 鼠蹊和肘部 若因搔癢而引起長期自體傷害, 可見包括脫毛 紅斑 鱗屑 唾液染色 出血性痂皮 破皮 苔癬化及色素沉著
初步臨床診斷依據 一般異位性皮膚炎的患犬符合以下條件 : 好發品種或有過敏家族史 在 6 個月齡到 3 歲齡內發病 季節變化的症狀 對類固醇治療反應良好 在台灣, 常見症狀持續且無明顯季節變化的患犬, 故不可因無季節變化即排除異位性皮膚炎的可能性
鑑別診斷 由於許多其他過敏性皮膚病與異位性皮膚炎症狀類似, 故需要與以下疾病區分 食物過敏 跳蚤過敏 接觸性皮膚炎 疥癬
二次感染 葡萄球菌膿皮症 (staphylococcal pyoderma) 小芽孢菌皮膚炎 (Malassezia dermatitis) 及過敏性外耳炎 (allergic otitis externa) 為異位性皮膚炎常見的二次感染 有效的控制二次感染可減輕搔癢的症狀, 尤其金黃色葡萄球菌已被證實為加重異位性皮膚炎的重要因子
臨床診斷依據 主要症狀 次要症狀 1. 搔癢症 1. 家族病史 2. 前腳腳底 指間雙側病變 2. 接觸草地或草之後惡化 3. 六月齡至三歲齡發病 3. 鼻氣管炎 4. 嘴唇或耳翼內面紅斑 4. 蕁麻疹 / 急性過敏浮腫 5. 肛門炎 5. 過度舔噬皮膚炎 6. 兩年以上再發性皮膚炎 6. 多汗症 7. 犬種好發性 7. 飛節或腕關節內面苔癬化
現行免疫療法 ( 一 ) Calcineurin inhibitors( 絲氨酸 / 酥氨酸磷酸酵素抑制劑 ) 可干擾介白素 (Interlukin) 與細胞介素 (Cytokine) Cyclosporin A 5mg /kg / 天 文獻記載使用 Cyclosporin A 治療異位性 皮膚炎患犬達 70% 改善效果 (Steffan et al., 2003) Tacrolimus (ointment 0.03% or 0.1%) 第一個非類固醇外用藥, 也是第一個屬於局部免疫調節劑的產品 價格昂貴
現行減敏療法 ( 二 ) 減敏療法 (Hyposensitization therapy) 減敏療法被認為是 使過敏自然治癒的唯一療法 預防過敏發作的新療法 利用注射抗原做減敏治療, 以期能刺激 IgG 的產生, 活化抑制型 T 細胞以抑制 IgE 的合成, 這些 IgG 又可競爭 IgE 和過敏原結合, 避免活化肥大細胞, 達到症狀減輕的效果 (26 次注射 /283 天 ) 濃度 IgG IgE 臨界值 時間 / 劑量
Th2 Th2 Th2 IL-4 目標 Th1 Th2 Th1 減敏治療 Th2 Th2 Th2 Th1 現狀 Th2 INF-γ IL-2 Th1 過敏 健康狀態
犬異位性皮膚炎治療新進展
營養醫學新療法 - 皮膚修復與免疫調節自然配方 多重植物性複合成份 敏感皮膚止癢修復 獨特複合 β-glucan 強化 Treg 作用 使 Th-1 與 Th-2 作用平衡 特選 Probiotics 可專一刺激 Th-1 作用 有效減緩搔癢症狀 Probiotics β-glucan Th1 Th2 Treg
犬異位性皮膚炎範圍與嚴重性指數 Canine AD Extent and Severity Index (CADESI) 犬異位性皮膚炎範圍與嚴重性指數, 簡稱為 CADESI, 用來表示犬異位性皮膚炎臨 床症狀的嚴重性 評估全身四十處皮膚部位的紅斑 ( erythema ) 苔蘚化 ( lichenification ) 及擦傷 ( excoriation ) 的情形, 正常給予 0 分 輕度搔癢 1 分 中度搔癢 2 分 重度搔癢 3 分, 總分為 0~360 分
臨床病例分享 試驗對象 : 教學醫院門診 Atopy 病例 30 隻 治療時間 : 四週, 每週皮膚檢查及血液採樣
Inspection & Dermatoscopy
病例 1: 黃金獵犬 / 母 /4 歲 皮膚多皮屑且有丘疹, 搔癢症狀持續一年以上 口服類固醇一年, 搔癢症狀未改善, 全身水腫, 皮膚變薄 內耳殼正常無紅腫 瘙癢程度 3 級 0 級 ;CADESI 84 6 治療 : 皮安加 KrillMax 磷蝦油 (1#, bid, 不加類固醇及抗生素 ) 治療前 治療四週後 治療前 治療四週後
病例2 黃金獵犬/公/6歲 長期服用類固醇 搔癢及其他臨床症狀反覆發生 背毛稀疏且多處有抓傷的病灶,腹側面多處有大小不一的紅斑及丘疹 有外耳炎之情形 散發出強烈的氣味 搔癢程度3級 1級 CADESI 67 21 治療 皮安加KrillMax 磷蝦油(1#, bid, 不加類固醇及抗生素) 治療前 治療一週後 治療四週後
病例3 拉不拉多/公/5歲 氣候變換時皮膚狀況惡化 因類固醇療法無明顯改善 改以抗生素及抗 組織胺治療約兩年 全身有多處圈狀脫毛 紅腫 滲出液及苔癬化 抖動身體可見許多皮屑 及毛髮掉落 腹部大範圍紅腫 脫毛且有丘疹 油++ 臭+++ 搔癢程度2級 1級 CADESI 160 36 治療 皮安加KrillMax 磷蝦油(1#, bid, 不加類固醇及抗生素) 治療前 治療四週後
病例 4: 拉不拉多 / 公 /6 歲 嚴重持續性搔癢, 最常抓下巴和耳朵, 以致於雙耳嚴重增厚 全身多處脫毛及毛髮掉落, 有明顯的皮脂漏味道 搔癢程度 4 級 2 級 ;CADESI 8 3 治療 : 皮安加 KrillMax 磷蝦油 (1#, bid, 不加類固醇及抗生素 ) 治療第三週起因檢驗出艾利希體開始服用抗生素 搔癢程度再度上升! 0 1 2 3 0 1 2 3
病例 5: 法國鬥牛 / 公 /3 歲 全身紅腫 下巴與背部脫毛 ; 抓下巴及咬腳 治療過黴菌, 皮膚狀況有改善, 但仍搔癢 搔癢程度 3 級 2 級 ;CADESI 48 39 治療 : 皮安加 KrillMax 磷蝦油 (1#, bid, 不加類固醇及抗生素 ) 治療前 治療三週後
病例 6: 法國鬥牛 / 母 /6 歲 一歲前正常, 生完第一胎後發作, 夏天皮膚正常但冬天發病 曾打針吃藥但無明顯成效 多處脫毛且皮膚苔癬化, 坐骨兩側有肉芽腫, 摩擦破皮出血 搔癢程度 1 級 1 級 ;CADESI 54 26 治療 : 皮安加 KrillMax 磷蝦油 (1#, bid, 不加類固醇及抗生素 ) 治療前 治療一週治療兩週 治療三週治療四週治療五週 治療六週
病例 7: 西施 / 公 /10 歲 全身皮膚 ( 尤其是腹部 ) 紅腫 脫毛且有丘疹 ; 踝關節有十元硬幣大的膿包, 稍微使力會流出血與膿汁混合物, 全身毛髮因分泌物與血液沾黏糾結 拔毛檢查 : 毛囊蟲 治療 : 皮安加 KrillMax 磷蝦油 (1#, bid, 不加類固醇及抗生素 ) 搔癢程度 2 級 3 級 ;CADESI 108 70 0 1 2 混合感染? 數字為治療周數 4 5 6
病例 8: 西施 / 公 /1 歲 脖子處呈現嚴重苔蘚化及發紅情形, 其餘部份則出現少數丘疹 服用皮安後病灶開始軟化 脫屑, 紅斑及苔蘚化情況逐漸消失 搔癢程度 3 級 2 級 ;CADESI 12 3 治療 : 皮安加 KrillMax 磷蝦油 (1#, bid, 不加類固醇及抗生素 ) 0 2 3 4 5
病例9 西高地/母/5歲 極為嚴重的搔抓情形 以搔抓下巴 舔咬背部為主 頸部背側出現脫毛 紅斑 鼠蹊 腋下及頸部腹側有脫毛 紅斑及些許黑 色素沉著之情形 一周後搔癢症狀快速緩解 其他症狀持續改善中 搔癢程度5級 2級 CADESI 81 31 治療 皮安加KrillMax 磷蝦油(1#, bid, 不加類固醇及抗生素) 0 1 2 3
病例10 柴犬/母/10歲 (好轉反應) 搔癢與皮脂漏病史 初 期以麻辣洗效果好 但 之後漸漸無效 以類固醇藥膏止癢效果 佳 2009.08.12以中藥治療 並水針一次 但無明顯 改善 腋下及胯下脫毛並有苔 癬化 腋下另有紅疹與 皮屑 右後肢脫毛及黑 色素沉澱 易掉毛及皮屑 油脂分 泌過多但皮膚紋理乾燥 T4 1.44(1~4 mcg/dl)正 常 搔癢程度2級 2級 會 磨下巴及抓 咬身體 CADESI 16 40 治療前 治療四週後 好轉反應 治療 皮安加KrillMax 磷蝦油(1#, bid, 不加類固醇及抗生素)
The EPS changes from grade 4 to 0 after two-week treatment.
Change of serum IgE concentration in CAD treatment for 2 weeks 80 70 60 * 50 40 30 20 10 0 Pre-treatment Post-treatment * p<0.05 17
作用機制 營養醫學配方與類固醇療法比較 Pet-CAM 皮安配方 1. β- 多醣體可幫助活化調節型 T 細胞, 以促進免疫系統的平衡 2. 益生菌平衡免疫系統 ( 形成 Th1>Th2 減敏反應 ), 抑制發炎 3. 植物成分修復皮膚 優點天然成分短期內見效 不含西藥成分 無副作用 糖皮質類固醇 由抑制 phospholipase A2 之形成, phospholipase A2 可使細胞膜上的磷脂質釋放 arachidonic acid( 花生四酸 ), 此為 prostaglandins( 前列腺素 ) 和 leukotrienes 的前驅物, 進而抑制前列腺素 Interlukin 的合成, 達到消炎之效果 便宜 缺點需最低維持劑量長期服用具耐受性 多尿 ( 加強腎絲球過濾, 干擾抗利尿激素 ) 多渴 ( 多尿之連帶反應 ) 肥胖 ( 促進肝醣分解, 抗胰島素 )
結論 ( 一 ) 1. 使用皮安四週後, 多數 Atopy 病犬 (60~80%) 具搔癢程度可獲得適度改善, 皮膚病灶近 80% 亦出現明顯修復效果 ( 紅腫消退 減少皮屑及延緩過多油脂分泌 毛髮重生 ) 搔癢程度改善最快於用藥一周後出現 2. 血清 IgE 總量 (μg/ ml) 在 2 週後有 20-30% 總量下降, 顯示 P 配方具明確免疫調節效果 3. 皮膚細菌學結果出現葡萄球菌者佔 71%
結論 ( 二 ) 4. 血液學檢查中紅白血球相在治療前後無明顯異常變化 血清生化學檢查中肝 (AST, ALT) 腎 (BUN, Creat.) 指數在治療前後無異常變化, 顯示 P 配方對肝腎功能並無負面影響, 造血功能亦未受影響 部分病例僅因長期皮膚發炎造成 LDH CK 偏高 5. 皮膚組織生檢中, 過敏造成可見之上皮增生及角質層增厚 偶可見少數 Plasma cells, 顯示可能有局部免疫反應進行中 ; 或可見 Fibroblast, 顯示有上皮增生現象 大部分病犬皮膚均未見急性炎症細胞浸潤, 顯示其皮膚皆呈現慢性的病變
結論 ( 三 ) 6. 對於本配方的臨床改善表現, 在時間及恢復效果上出現明顯之個體間差異 是否有品種差異需增加試驗對象進一步觀察 7. 藥物等配合 : - 磷蝦油 (KrillMax 天然 Omega-3, 蝦紅素等 ) - 抗組織胺 8. 配伍禁忌 : - 類固醇 - 免疫抑制劑 - 抗生素
Atopy 就是 一直癢 還有很油臭 換飼料無效外用洗劑 (?) 無效類固醇愛用者主人受不了 也算結論吧?
常見臨床問題 類固醇依賴性 便宜, 速效 轉換植物性配方過渡期失去耐心 好轉反應接受程度不一 症狀改善後需長期低量服用 品種反應差異 ( 沙皮, 鬥牛 ) 劑量調整 免疫調整鈍化個體 長期類固醇免疫抑制劑 主人對 Atopy 之認知程度不足 主人對藥物與植物性複方差異之了解
謝謝!! 不要再抓癢了.. 上皮皮脂腺毛囊