重视哮喘 认识过敏性鼻炎 山西医科大学第二医院呼吸科 高晓玲副主任医师
你对哮喘了解多少???
哮喘是一种世界性疾病全球约有 3 亿哮喘病人 亚太地区儿童 8% 我国成人 0.4-1.5%, 儿童 0.12-3.34%; 中国哮喘患者约为 1 千 5 百万
哮喘病死率世界地图 36.7 4 Masoli M, et al. Allergy 2004.
甜美歌后 ---- 邓丽君
亚洲第一飞人 ---- 柯受良
从小与哮喘结缘的明星
哮喘对患者日常生活各方面的影响 患者由于哮喘而受限制的各种活动的比例. 体育锻炼活动 休闲活动 社交活动 工作 与伴侣的性行为 与家人在一起的时间 0 20 40 60 80 患者 (%) Base: All Respondents (n=2,406)
哮喘患者认为日常生活中最可怕 和最受干涉的事件 患者赞同的比例 : 关于哮喘最糟糕的事是... 当我的症状开始变得麻烦时我变得恐慌 与我的日常生活相冲突 不得不送急症或医院 同意 不同意 孩子亲友面前疾病发作 感到与其他人不同 0 20 40 60 80 100 病人 (%)
世界哮喘日主题 (2007 2008 2009 年 ) You can control your asthma 哮喘是可以控制的 10
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2005 年 5 月 3 日第七个世界哮喘日 提示 : 哮喘和过敏性鼻 炎密切相关!! 12
过敏性鼻炎合并支气管哮喘
对过敏性鼻炎的认知现状 认知度低 常被医患误认为 感冒 没有认识到其对哮喘的影响 常常误诊误治 过敏性鼻炎可造成严重的身心健康问题 过敏性鼻炎及其对哮喘的影响 (ARIA) Slide 14
过敏性鼻炎 --- 不可低估的疾病 流行率 : 全球性逐年增加的趋势 可影响患者的生活质量 可诱发或加重哮喘 可导致鼻 - 鼻窦炎 鼻息肉 中耳炎 腺样体肥大 可与变应性结膜炎同时发生 可导致儿童反复呼吸道感染
支气管哮喘和过敏性鼻炎 是同一气道 同一疾病 Slide 16
哮喘和过敏性鼻炎是同一气道, 同一疾病在不同部位的表现 两者有相似的流行病学 两者发病密切相关 共同的炎症反应通路 共同的炎症细胞 共同的炎症介质 Adapted from Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20:1549 1558. Slide 17
哮喘和过敏性鼻炎相似的发病情况 过敏性鼻炎 哮喘 UK Australia Canada Brazil USA South Africa Germany France Argentina Algeria China Russia UK Australia Canada Brazil USA South Africa Germany France Argentina Algeria China Russia 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % 发生率 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % 发生率 Study of worldwide prevalence of atopic diseases in 463,801 children 13 14 years of age. Children self-reported symptoms over 12 months using questionnaires. Adapted from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee Lancet 1998;351:1225 1232.
过敏性鼻炎是哮喘发生的危险因素 发生哮喘患者的比例 ( % ) 12 10 8 6 4 2 0 3.6 无过敏性鼻炎史 (n=528) P<0.002 10.5 有过敏性鼻炎史 (n=162) 对大学一年级学生进行过敏原试验后随访 23 年, 共有 738 例, 男性占 69%, 平均年龄 40 岁以上 Settipane RJ, et al. Allergy Proc 1994;15:21 25
合并过敏性鼻炎患者哮喘急性发作次数增多 哮喘急性发作患者的比例 ( % ) 25 20 15 10 0 17.1 哮喘 (n=597) p=0.046 21.3 哮喘 + 过敏性鼻炎 (n=893) Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723 727
过敏性鼻炎使得病人因哮喘急诊的风 险增加一倍 4.0 p=0.029 % 病人百分数 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 1.7 3.6 0.5 0 哮喘病人 (n=597) 哮喘 + 过敏性鼻炎病人 (n=893) Adapted from Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723 727.
伴过敏性鼻炎的哮喘患者住院率增加 50% 0.8 p<0.006 % 年住院病人百分数 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.45 0.76 0 哮喘病人 (n=22,692) 哮喘 + 过敏性鼻炎病人 (n=4611) Analysis of health-care resource use in adults 16 to 55 years of age with asthma and allergic rhinitis in general practice in the UK Adapted from Price D et al Clin Exp Allergy 2005;35:282 287.
哮喘和过敏性鼻炎 : 同一气道同一疾病 哮喘和过敏性鼻炎常常合并发生 过敏性鼻炎是哮喘发生的危险因素 过敏性鼻炎往往又会加重哮喘症状
过敏性鼻炎和哮喘有共同的触发因素 室外过敏原 花粉 霉菌 室内过敏原 粉尘 动物皮毛 昆虫 ( 如蟑螂过敏原 ) 非甾体类抗炎药 ( 如阿司匹林 ) National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ( A R I A ) P o c k e t G u i d e. A P o c k e t G u i d e f o r P h y s i c i a n s a n d N u r s e s, 2 0 0 1
哮喘和过敏性鼻炎有共同的炎症细胞和介质 细胞膜 IgE 肥大细胞 前炎介质半胱胺酰白三烯前列腺素血小板活化因子等 早发相反应 过敏原 嗜酸细胞 T 细胞 细胞因子 炎症介质 迟发相反应 Adapted from Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27 49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30 37.
相似的粘膜内炎症病理生理表现 过敏性鼻炎 支气管哮喘 鼻粘膜 嗜酸粒细胞浸润 支气管粘膜 Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148 S149
鼻部和支气管粘膜的炎性改变密切相关 哮喘患者鼻粘膜嗜酸粒细胞 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 (n=17) r=0.851, P<0.001 5 10 15 20 25 30 哮喘患者支气管粘膜嗜酸粒细胞 在 20~66 岁非遗传过敏性哮喘的人群中, 不管是否有过敏性鼻炎的症状, 鼻粘膜的炎症改变是存在的 Gaga M,et al.clin Exp Allergy 2000;20:663 669
过敏性鼻炎患者的气道反应性会增加 气道反应性增加的患者比例 ( % ) 60 50 40 30 20 10 0 (n=27) 11 非花粉季节 P<0.02 48 花粉季节 Madonini E et al J Allergy Clin Immunol 1987;79:358 363
白三烯在哮喘和过敏性 鼻炎中的作用
白三烯在鼻及呼吸道组织中的作用 黏液分泌增加黏液吸收减少阳离子蛋白 ( 上皮细胞损害 ) 气道上皮 激肽释放增加 嗜酸性细胞浸润 感觉纤维 C 血管 水肿 半胱酰胺白三烯 平滑肌 ( 仅为肺部 ) 炎性细胞 ( 如肥大细胞, 嗜酸性细胞 ) 收缩和增生 Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16:304-309, 1995.
白三烯在早发相和晚发相中的作用 上呼吸道 ( 过敏性鼻炎 ) 鼻部症状评分 早发相 半胱酰胺白三烯, 前列腺素, 血栓素组胺, 肝素, 蛋白酶, 血小板活化因子 晚发相 半胱酰胺白三烯, 细胞因子 过敏原刺激 100 1 3 4 8 12 24 刺激后时间 ( 小时 ) 下呼吸道 ( 哮喘 ) FEV 1 (% 改变 ) 50 FEV 1 =forced expiratory volume in one second 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 24 时间 ( 小时 ) Adapted from Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000:1172 1185; Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599 S604.
白三烯浓度与鼻炎症状严重度的相关 LTC 4 浓度 (n=16) 症状 (n=16) p<0.05 12 12 LTC 4 平均值 (ng/ml) 10 8 6 4 2 0 1.87 0.43 p<0.001 5.52 0.7 4.45 1.04 节前节中节后 豚草季节 症状平均评分 10 8 6 4 2 0 6.8 1.6 节前 10.61 1.5 节中 豚草季节 7.8 2.1 节后 Adapted from Volovitz B et al J Allergy Clin Immunol 1988;82(3 pt 1):414-418.
白三烯浓度与哮喘严重度相关 半胱氨酰白三烯在痰液中的浓度 ng/ml 14 12 10 8 6 6.4 P<0.02* 9.4 P<0.05* 11.4 P<0.02* 13 4 2 0 对照所有哮喘持续性哮喘急性发作 每天吸入激素量 : 1,444 µg 933µg *vs control. Adapted from Pavord ID et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1905 1909.
哮喘伴过敏性鼻炎加 重儿童的负担
一项对于 6-14 岁儿童国际性回顾分析研究 哮喘合并过敏性鼻炎的流行病学 63% 合并有过敏性鼻炎 MOSAIC=Montelukast Study of Asthma in Children 哮喘病人数 (n=925) Adapted from Kocevar VS et al. Poster presented at the American Thoracic Society (ATS), San Diego, California, USA, May 20 25, 2005.
一项英国 6-14 儿童回顾性队列研究 (1998 2001) 哮喘伴过敏性鼻炎的患者医疗资源的利用增加 更高的年就诊数 平均就诊数 ( 每个病人每年 ) 5 4 3 2 1 3.4 p<0.0001 4.4 0 哮喘儿童 (n=7643) 哮喘伴过敏性鼻炎儿童 (n=1879) 更倾向于因哮喘而住院 Adapted from Thomas M et al Pediatrics 2005;115:129 134.
一项英国 6-14 儿童回顾性队列研究 (1998 2001) 哮喘伴过敏性鼻炎的患者急救药物增加 短效 β 2 - 激动剂使用增加 5 4 每年每个病人平均 SABA 处方 3 2 1.8 p<0.0001 2.3 1 0 哮喘患儿 (n=7643) 哮喘伴过敏性鼻炎患儿 (n=1879) 更多的口服激素的使用 更高的哮喘药物费用 Adapted from Thomas M et al Pediatrics 2005;115:129 134.
支气管哮喘的症状 Slide 38
哮喘症状 只是冰山一角 症状 肺功能受损 气道高反应性气道阻塞 气道炎症 ( 黏液分泌水肿血浆渗出 ) 引起慢性气道炎症的危险因素
气道炎症是哮喘的本质 正常人 哮喘病人 支气管哮喘 40
导致哮喘发生的危险因素 遗传因素 遗传性过敏体质 性别 种族 环境因素 室内变应原 室外变应原 吸烟 ( 主动或被动 ) 空气污染 呼吸道感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭大小 食物和药物 肥胖 全球哮喘防治创议 (GINA 2002 年 )
哮喘急性加重的因素 过敏原 空气污染 呼吸道感染 运动和过度通气 气候变化 二氧化硫 食物, 添加剂, 药物 全球哮喘防治创议 (GINA 2002 年 )
哮喘发病机制示意图 环境因素 遗传易感个体 炎症细胞 细胞因子以及炎症介质相互作用 神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘 47
哮喘的特点 LTD 4 CysLT 1 支气管因平滑肌痉挛而收缩 水肿 粘液分泌亢进 炎性细胞浸润 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病 慢性炎症形成后的气道, 其反应性增高 ; 当接触于各种危险因素时, 气道出现阻塞和气流受限 ( 由支气管收缩 粘液栓形成和炎症加重引起 ) CysLT 1 = 半胱氨酰白三烯 1 型受体 气道高反应
气道炎症是导致症状的根本原因 常见哮喘症状 : 喘息 咳嗽 呼吸困难 夜间觉醒 症状 普通感冒 触发 气道炎症 触发 触发 运动 过敏原
哮喘发病机制 免疫 - 炎症机制
哮喘的本质 气道炎症 : 此 炎 非彼 炎 Inflammation 非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主 Infection 特异性炎症 : 红, 肿, 痛, 热中性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素 为主的抗炎治疗 抗生素为主的抗 感染治疗
全球哮喘防治创议 GINA 是哮喘治疗的国际性 指南 Slide 52
GINA
治疗哮喘的药物 快速缓解用药 支气管舒张剂按需使用 速效吸入型 2 受体激动剂 短效口服 2 受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类 全身性糖皮质激素 长期控制用药 抗炎药长期规律使用 吸入型糖皮质激素 吸入长效 2 激动剂 口服长效 2 激动剂 白三烯调节剂 酮替酚 新一代抗组胺药 茶碱类 54 全球哮喘防治创议 (GINA 2006 年 )
五步治疗方案 降低 增加 第一步第二步第三步第四步第五步 哮喘教育 环境控制 按需使用速效 2 - 激动剂 选择一种 按需使用速效 2 - 激动剂 选择一种 加用一种或多种 加用一种或多种 可选择控制药物 低剂量吸入性糖皮质激素 (ICS) 白三烯调节剂 ( 受体拮抗剂或合成抑制剂 ) 低剂量 ICS 加长效 2 激动剂 中 / 高剂量 ICS 中 / 高剂量 ICS 加长效 2 - 激动剂 白三烯调节剂 口服糖皮质激素 ( 最小剂量 ) 抗 IgE 治疗 低剂量 ICS 加白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量 ICS 加缓释茶碱 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006
吸入疗法是哮喘治疗的主要手段 56
从先兆到急性发作间隔 6 天 急性发作 症状逐渐加重 Data from all respondents who noticed a worsening n=1596 初始预警先兆 Mean onset: 5.7 days Mean recovery: 5.6 days 症状恢复
预防哮喘急性发作 急性发作 提前增加吸入糖皮症状逐渐加重质激素剂量 Data from all respondents who noticed a worsening n=1596 预警 / 先兆 Mean onset: 5.7 days Mean recovery: 5.6 days 症状恢复
pmdi 的用法 摇呼吸屏气
都保 的用法 三步吸入法方便易接受 1 旋松保护瓶盖并拔出, 握住瓶身, 垂直竖立 将底座朝某一方向充分旋转后再转回, 当听到 咔嗒 一声时, 表明一次剂量的药粉已装满 2 先呼气, 呼气时不可对着吸嘴呼气 然后将吸嘴置于齿间, 用双唇包住吸嘴, 用力吸气 3 将信必可 都保 从嘴边拿开, 然后呼气, 盖好保护瓶盖
准纳器的用法 打开 : 用一只手握住外壳, 另一只手的大拇指放在手柄上, 向外推动拇指直至完全打开 推开 ; 向外推动滑动杆发出咔嗒声, 一个标准计量的药物已备好以供吸入 尽量呼气, 但切记不要将气呼入准纳器中 吸入 : 将吸嘴放入口中, 深深地平稳地吸入药物 将准纳器从口中拿出, 继续屏气约 10 秒钟 缓慢恢复呼气 关闭 : 关闭准纳器, 将拇指放在手柄上, 往后拉手柄, 发出咔嗒声表示准纳器已关闭, 滑动杆自动复位, 准纳器又可用于下次吸药时使用
雾化器 (Nebulizer)
哮喘治疗战略重点 预防发作 治疗目标 1. 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状, 甚至无任何症状 2. 防止哮喘加重 3. 尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4. 保持正常活动 ( 包括运动 ) 的能力 5. 避免哮喘药物的不良反应 6. 防止发生不可逆的气流受限 7. 防止哮喘死亡, 降低哮喘死亡率 症状 肺功能受损 气道高反应性气道阻塞 气道炎症 ( 黏液分泌水肿血浆渗出 ) 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔
GINA Pocket Guide updated 2010.www.ginasthma.org. GINA 基于哮喘总体控制目标给予个体化治疗 每个患者都要根据哮喘反复程度选择合适的治疗级别, 同时基于哮喘控制水平的变化, 通过持续不断地循环调整治疗方案
实现哮喘治疗目标 :
监测维持控制 监测是哮喘治疗的重要环节 哮喘是一种变化的疾病, 因此若出现症状恶化或急性发作而评估为未控制时, 必须周期性地调整治疗方案 监测频率 : 通常情况下 初次随诊 其后随诊 急性发作后 GINA Pocket Guide updated 2010.www.ginasthma.org.
Question 1. 为何认为过敏性鼻炎与哮喘是 同一气道, 同一疾病? 2. 支气管哮喘的本质是什么? 3. 哮喘治疗的药物分为哪两大类? 主要治疗手段是什么?
RE-1112-SY-0484 2012 12 有效期至 年 月