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项 目 编 号 : 州 编 号 : 家 庭 暴 力 非 住 宿 服 务 和 援 助 研 究 调 查 项 目 调 查 表 说 明 : 请 回 答 以 下 有 关 您 目 前 所 接 受 服 务 项 目 的 问 题, 您 接 受 该 服 务 是 因 为 您 受 到 您 家 庭 成 员 的 伤 害 ( 我 们 称 之 为 家 庭 暴 力 ) 您 的 回 答 没 有 正 确 或 错 误 之 分 我 们 希 望 听 听 您 的 总 体 经 历 请 现 在 就 填 写 本 项 目 调 查 表 当 您 填 完 之 后, 请 将 调 查 表 放 入 您 拿 到 的 已 有 邮 票 和 回 邮 地 址 的 信 封 内, 把 信 封 口 封 好, 将 信 封 放 在 工 作 人 员 告 诉 您 的 地 方, 或 投 入 邮 箱 内 感 谢 您 的 配 合 您 对 这 些 问 题 的 回 答 将 会 帮 助 我 们 改 进 该 服 务 项 目 1. 您 是 什 么 时 候 第 一 次 听 说 这 个 项 目 的? ( 请 只 选 择 一 项 ) 不 到 一 个 月 以 前 在 1 至 6 个 月 以 前 在 6 个 月 至 一 年 以 前 超 过 一 年 以 前 2. 您 是 在 哪 里 第 一 次 听 说 或 知 道 这 个 项 目 的? ( 请 选 择 所 有 适 合 的 选 项 ) 电 话 簿 资 讯 电 话 专 线 ( 如 211 资 讯 电 话 ) 在 法 院 的 人 家 庭 成 员 我 教 会 里 的 人 保 健 提 供 者 警 察 儿 童 保 护 服 务 工 作 人 员 福 利 部 门 (TANF) 工 作 人 员 朋 友 社 会 服 务 部 工 作 人 员, 传 单 / 小 册 子 / 招 贴 广 告 包 括 无 家 可 归 者 庇 护 所 电 脑 网 络 上 精 神 健 康 咨 询 顾 问 / 理 疗 师 家 庭 暴 力 (DV) 服 务 处 的 工 作 人 员 / 义 工 ; 包 括 其 他 DV 项 目 其 他 ( 什 么 地 方?) 3. 您 是 什 么 时 候 第 一 次 来 这 个 项 目 的?( 请 只 选 择 一 项 ) 不 到 一 个 月 以 前 在 1 至 6 个 月 以 前 在 6 个 月 至 一 年 以 前 超 过 一 年 以 前 4. 您 从 第 一 次 来 过 这 个 项 目 之 后 一 共 来 过 多 少 次? ( 请 只 选 择 一 项 ) 2 次 3 6 次 7 10 次 11 20 次 超 过 20 次 5. 人 们 在 不 同 的 时 候 可 能 会 需 要 不 同 类 型 的 帮 助, 所 以 他 们 还 可 能 会 回 到 他 们 以 前 去 过 的 项 目 有 些 人 可 能 会 去 不 同 的 项 目 以 寻 求 不 同 类 型 的 帮 助 请 在 下 一 页 的 表 格 对 应 的 格 子 中 划 一 个 X 以 描 述 您 所 接 受 的 帮 助 的 种 类, 从 哪 里 获 得 帮 助 ( 从 这 个 项 目 或 是 其 他 项 目 ) 以 及 是 什 么 时 候 获 得 的 ( 是 今 年 还 是 在 一 年 以 前 ) 因 为 您 现 在 已 经 在 这 里 了, 所 以 您 在 下 页 的 格 子 中 至 少 应 有 一 个 X 庇 护 所 = 包 括 应 付 家 庭 暴 力 迫 切 危 机 的 短 期 住 处, 由 项 目 支 付 的 旅 馆 房 间, 以 及 一 个 您 能 短 期 安 全 居 住 的 家 庭 援 助 小 组 = 由 一 系 列 通 常 定 期 举 行 的 小 组 活 动 向 一 组 人 提 供 的 讨 论 和 援 助 一 般 由 一 个 或 两 个 在 家 庭 暴 力 项 目 的 工 作 人 员 或 义 工 主 持 讨 论 或 提 供 资 讯, 有 时 参 与 的 小 组 成 员 也 会 轮 流 主 持 讨 论 援 助 服 务 = 由 家 庭 暴 力 项 目 的 工 作 人 员 或 义 工 提 供 的 帮 助 或 援 助 这 包 括 提 供 资 讯 和 精 神 安 慰, 帮 助 您 获 得 其 他 服 务 和 资 源, 陪 同 您 参 加 重 要 的 会 面 或 会 议, 帮 助 您 考 虑 您 的 选 择 和 方 案, 等 等

咨 询 = 与 家 庭 暴 力 项 目 ( 咨 询 顾 问 ) 交 谈 有 关 您 被 伤 害 的 经 历 及 其 对 您 和 您 孩 子 的 影 响, 包 括 您 的 感 觉 和 选 择, 寻 求 改 进 您 的 安 全 和 生 活 条 件 的 方 案 您 通 常 会 与 咨 询 顾 问 单 独 见 面, 或 有 您 其 他 家 人 陪 同 会 面 通 常 是 事 先 安 排 的, 可 能 会 在 几 个 星 期 内 几 个 月 内 或 更 长 时 期 内 多 次 进 行 法 律 权 益 倡 导 = 与 刑 事 和 民 事 法 律 程 序 有 关 的 帮 助 和 援 助 例 子 包 括 帮 助 您 获 取 法 庭 的 保 护 令 或 限 制 法 令, 或 处 理 与 被 捕 有 关 的 问 题, 移 民 方 面 的 问 题, 孩 子 抚 养 和 探 访 问 题, 以 及 其 他 与 法 院 系 统 相 关 的 事 宜 庇 护 所 援 助 小 组 援 助 服 务 咨 询 法 律 权 益 倡 导 本 项 目 另 一 项 目 过 去 一 年 内 超 过 一 年 以 前 过 去 一 年 内 超 过 一 年 以 前 6. 您 从 本 项 目 获 得 的 第 一 项 服 务 是 什 么?( 请 选 择 所 有 适 合 的 选 项 ) 庇 护 所 援 助 小 组 援 助 服 务 咨 询 法 律 权 益 倡 导 其 他 ( 具 体 说 明 ): 以 下 这 些 问 题 涉 及 您 最 近 与 本 项 目 的 接 触 您 现 在 正 在 接 受 的 及 您 在 过 去 一 年 内 接 受 的 服 务 和 援 助 7. 是 谁 伤 害 您, 而 使 您 寻 求 本 项 目 帮 助?( 请 选 择 所 有 适 合 的 选 项 ) 配 偶 前 配 偶 已 成 人 的 孩 子 亲 戚 其 他 ( 具 体 说 明 ) : 8. 您 目 前 正 在 参 加 本 项 目 的 援 助 小 组 吗? 没 有 ( 直 接 到 问 题 9) 是 的 [ 请 回 答 问 题 a 和 b]: a. 在 过 去 一 年 中 您 大 约 参 加 了 多 少 次 援 助 小 组 的 会 议? ( 请 只 选 择 一 项 ) b. 根 据 您 迄 今 所 经 历 的, 您 会 如 何 评 估 您 在 援 助 小 组 的 经 历? ( 圈 划 一 个 最 准 确 描 述 您 经 历 的 数 字 从 到 完 全 ) 9. 您 目 前 正 在 从 本 项 目 获 得 某 种 援 助 服 务 吗? 没 有 ( 直 接 到 问 题 10) 是 的 [ 请 回 答 问 题 a 和 b]: a. 在 过 去 一 年 中 您 为 援 助 服 务 的 事 情 与 项 目 工 作 人 员 大 约 接 触 过 多 少 次? ( 请 只 选 择 一 项 ) b. 根 据 您 迄 今 所 经 历 的, 您 会 如 何 评 估 您 接 受 援 助 服 务 的 经 历? ( 圈 划 一 个 最 准 确 描 述 您 经 历 的 数 字 从 到 完 全 )

10. 您 目 前 正 在 从 本 项 目 获 得 咨 询 服 务 吗? 没 有 ( 直 接 到 问 题 11) 是 的 [ 请 回 答 问 题 a 和 b]: a. 在 过 去 一 年 中 您 与 项 目 咨 询 顾 问 见 过 多 少 次 面? ( 请 只 选 择 一 项 ) b. 根 据 您 迄 今 所 经 历 的, 您 会 如 何 评 估 您 接 受 咨 询 服 务 的 经 历? ( 圈 划 一 个 最 准 确 描 述 您 经 历 的 数 字 从 一 端 到 另 一 端 完 全 ) 11. 您 目 前 正 在 从 本 项 目 获 得 法 律 权 益 倡 导 服 务 吗? 没 有 ( 直 接 到 问 题 12) 是 的 [ 请 回 答 问 题 a 和 b]: a. 在 过 去 一 年 中 您 与 本 项 目 的 法 律 权 益 倡 导 人 见 过 多 少 次 面? ( 请 只 选 择 一 项 ) b. 根 据 您 迄 今 所 经 历 的, 您 会 如 何 评 估 您 接 受 法 律 权 益 倡 导 服 务 的 经 历? ( 圈 划 一 个 最 准 确 描 述 您 经 历 的 数 字 从 一 端 到 另 一 端 完 全 ) 12. 请 圈 划 以 下 最 能 反 映 您 对 下 列 陈 述 的 同 意 或 不 同 意 程 度 的 数 字 非 常 同 意 同 意 不 同 意 完 全 不 同 意 不 适 用 项 目 工 作 人 员 对 我 很 尊 重 1 2 3 4 0 项 目 工 作 人 员 对 我 很 关 心 和 支 持 1 2 3 4 0 项 目 工 作 人 员 花 了 足 够 时 间 讨 论 我 1 2 3 4 0 的 安 全 问 题 总 的 来 说, 我 的 宗 教 信 仰 得 到 尊 重 1 2 3 4 0 总 的 来 说, 我 的 性 倾 向 得 到 尊 重 1 2 3 4 0 总 的 来 说, 我 的 种 族 背 景 得 到 尊 重 1 2 3 4 0 项 目 工 作 人 员 帮 助 我 解 决 与 我 的 残 1 2 3 4 0 疾 有 关 的 任 何 需 求 项 目 工 作 人 员 帮 助 我 解 决 与 我 的 年 幼 1 2 3 4 0 ( 不 满 18 岁 ) 有 关 的 任 何 需 求 项 目 工 作 人 员 帮 助 我 解 决 与 我 的 年 迈 (61 岁 或 更 大 年 纪 ) 有 关 的 任 何 需 求 1 2 3 4 0

13. 人 们 来 到 我 们 的 项 目 寻 求 不 同 的 帮 助 以 下 所 列 是 不 同 种 类 的 帮 助 和 援 助, 您 也 许 曾 希 望 获 得, 并 已 经 从 本 项 目 中 处 获 得 了 这 些 帮 助 每 个 人 都 有 不 同 的 想 法 和 需 求, 所 以 这 里 并 没 有 所 谓 的 正 确 回 答 请 根 据 工 作 人 员 或 义 工 在 过 去 一 年 中 所 尽 力 为 您 提 供 的 帮 助, 用 下 面 格 子 中 说 明 的 最 能 反 映 这 种 经 历 的 数 字, 对 以 下 所 列 的 每 一 项 作 出 评 估 请 将 数 字 写 在 所 列 每 一 项 帮 助 或 援 助 服 务 前 端 的 横 线 上 3 = 我 获 得 了 所 有 我 想 要 的 这 类 帮 助 1 = 我 想 要 获 得 这 类 帮 助, 但 我 并 没 有 得 到 任 何 帮 助 2 = 我 获 得 了 某 些 我 想 要 的 这 类 帮 助 0 = 这 对 我 不 适 用 我 不 想 要 或 不 需 要 这 类 帮 助 与 能 理 解 我 情 况 的 人 交 谈 帮 助 我 免 受 虐 待 帮 助 我 安 全 地 维 持 关 系 有 关 咨 询 方 案 的 资 讯 支 持 我 作 决 定 和 改 变 生 活 有 人 陪 同 我 去 寻 求 帮 助 更 多 了 解 家 庭 暴 力 为 什 么 会 发 生 或 是 如 何 发 生 的 弄 清 给 谁 打 电 话 或 去 哪 里 寻 求 帮 助 听 取 其 他 人 应 付 同 样 情 况 的 经 验 帮 助 我 在 社 区 安 全 居 住 帮 助 我 结 束 我 的 关 系 帮 助 我 保 持 安 全 探 访 孩 子 的 机 会 与 我 孩 子 抚 养 问 题 有 关 的 帮 助 与 孩 子 照 管 有 关 的 帮 助 与 孩 子 保 护 听 证 和 规 定 有 关 的 帮 助 与 孩 子 抚 养 有 关 的 帮 助 与 我 孩 子 其 他 福 利 有 关 的 帮 助 与 我 孩 子 保 健 有 关 的 帮 助 与 我 孩 子 咨 询 有 关 的 帮 助 与 孩 子 受 虐 待 有 关 的 帮 助 对 伤 害 我 的 人 的 帮 助 因 我 家 人 去 世 而 悲 伤 时 的 抚 慰 与 保 证 我 家 人 安 全 有 关 的 帮 助 帮 助 满 足 我 的 残 疾 需 求 帮 助 满 足 我 孩 子 的 残 疾 需 求 帮 助 保 证 我 的 宠 物 安 全 与 以 前 或 其 他 形 式 虐 待 有 关 的 帮 助 对 与 不 情 愿 性 关 系 有 关 问 题 的 帮 助 与 保 护 或 限 制 令 有 关 的 帮 助 有 关 我 的 法 律 权 力 和 选 择 的 资 料 与 使 用 法 律 服 务 有 关 的 帮 助 帮 助 处 理 我 的 被 捕 帮 助 处 理 我 虐 待 者 的 被 捕 帮 助 支 持 对 伤 害 我 的 人 所 提 出 的 法 律 诉 讼 ( 或 帮 助 有 关 部 门 对 伤 害 我 的 人 提 出 起 诉 ) 帮 助 撤 销 对 伤 害 我 的 人 所 提 出 的 法 律 诉 讼 与 我 自 己 医 疗 保 健 有 关 的 帮 助 与 我 的 生 育 / 妇 女 健 康 问 题 有 关 的 帮 助 与 我 的 医 疗 福 利 有 关 的 帮 助 ( 如 Medicaid) 与 我 的 精 神 健 康 有 关 的 帮 助 与 我 的 药 物 滥 用 有 关 的 帮 助 与 我 跟 不 在 身 边 亲 人 联 络 有 关 的 帮 助 ( 如 获 取 电 话 卡 使 用 电 子 邮 件 ) 帮 助 获 取 政 府 福 利 ( 如 TANF 福 利 食 品 券 社 会 安 全 金 SSI SSD 及 其 他 福 利 ) 帮 助 获 取 现 金 资 助 / 付 款 凭 单 帮 助 处 理 财 务 事 宜, 如 开 支 预 算 帮 助 落 实 住 房 帮 助 支 付 住 房 租 金 / 水 电 费 帮 助 交 通 帮 助 学 开 车 帮 助 学 习 英 语 帮 助 翻 译 / 口 译 帮 助 找 工 作 或 就 业 培 训 帮 助 获 取 难 民 福 利 帮 助 解 决 与 移 民 有 关 的 问 题 ( 如 签 证 工 作 许 可 及 其 他 ) 帮 助 我 理 解 与 我 的 居 留 / 移 民 身 份 有 关 的 权 利 和 选 择

14. 由 于 我 从 本 项 目 至 今 所 获 得 的 各 类 帮 助, 我 感 到... ( 请 用 下 面 所 列 的 短 语 完 成 这 个 句 子, 然 后 根 据 您 对 该 句 子 所 描 述 情 况 的 感 觉, 在 是 或 否 的 格 中 打 叉 表 示 您 赞 成 与 否 是 否 我 知 道 了 更 多 如 何 注 意 安 全 的 方 法 我 知 道 了 更 多 在 社 区 的 援 助 机 构 我 知 道 了 更 多 我 的 权 利 和 选 择 方 案 我 会 达 到 我 为 自 己 所 设 定 目 标 对 未 来 更 有 希 望 了 更 愿 意 去 寻 求 帮 助 我 得 到 家 人 和 朋 友 的 更 多 支 持 在 做 决 定 时 更 有 自 信 了 似 乎 能 做 更 多 自 己 想 做 的 事 情 了 15. 请 描 述 今 年 您 从 本 项 目 所 获 得 的 任 何 其 他 的 帮 助 或 援 助 : 16. 请 描 述 今 年 您 想 从 本 项 目 获 得 但 却 没 有 得 到 的 任 何 其 他 的 帮 助 或 援 助 : 我 们 提 出 以 下 面 最 后 一 组 问 题 以 便 更 好 了 解 服 务 和 援 助 是 如 何 被 不 同 的 人 使 用 的 但 是, 您 随 时 可 以 跳 过 任 何 您 不 想 回 答 的 问 题 17. 您 的 种 族 / 族 裔 是 什 么? ( 请 只 选 择 一 项 ) 非 裔 美 国 人 / 黑 人 夏 威 夷 本 土 人 / 太 平 洋 岛 国 白 人 / 高 加 索 人 非 洲 人 美 洲 本 土 人 / 阿 拉 斯 加 本 土 人 其 他 ( 请 说 明 ): 亚 洲 人 / 亚 裔 美 国 人 中 东 人 西 班 牙 裔 / 拉 丁 裔 多 族 裔 人 如 果 您 的 族 裔 背 景 和 身 份 有 您 认 为 重 要 的 特 征, 请 在 此 说 明 : 18. 您 多 大 年 纪? ( 请 只 选 择 一 项 ) 17 岁 或 更 年 轻 18 20 岁 21 30 岁 31 40 岁 41 50 岁 51 60 岁 61 70 岁 超 过 70 岁 19. 您 会 如 何 表 述 您 的 性 倾 向? ( 请 只 选 择 一 项 ) 异 性 恋 同 性 恋 两 性 恋 其 他 20. 至 今 您 所 接 受 过 的 最 高 教 育 程 度 是 什 么? ( 请 只 选 择 一 项 ) 8 年 级 或 更 低 高 中 毕 业 或 GED 文 凭 大 学 毕 业 9 11 年 级 上 过 大 学 高 级 学 位

21. 您 的 性 别? 女 性 男 性 双 性 22. 以 下 哪 一 种 情 况 最 能 表 述 您 和 您 的 家 人 在 美 国 (U.S.) 的 时 间 长 短?( 请 只 选 择 一 项 ) 我 从 其 他 国 家 迁 入 美 国, 我 是 难 民 移 民 其 他 至 少 我 的 父 母 中 有 一 人 从 其 他 国 家 迁 入 美 国 至 少 我 的 祖 父 母 中 有 一 人 从 其 他 国 家 迁 入 美 国 我 的 祖 先 在 我 祖 父 母 出 生 前 已 经 在 美 国 23. 您 的 英 语 说 的 如 何? ( 请 只 选 择 一 项 ) 非 常 好 好 一 般 不 好 完 全 不 会 ( 只 会 几 个 词 ) 24. 您 希 望 用 什 么 语 言 交 谈? 25. 您 会 如 何 描 述 您 目 前 的 经 济 状 况? ( 请 只 选 择 一 项 ) 我 对 花 钱 买 我 想 要 和 需 要 的 东 西 不 发 愁 我 付 所 有 的 帐 单 还 算 容 易, 但 也 需 要 小 心 花 钱 我 可 以 支 付 正 常 的 帐 单, 但 是 有 大 的 开 销 就 感 艰 难 我 有 困 难 支 付 正 常 的 帐 单 我 简 直 无 法 支 付 我 的 帐 单 26. 与 两 年 前 的 情 况 相 比, 您 会 如 何 描 述 您 目 前 的 经 济 状 况 ( 圈 划 最 能 表 述 您 情 况 的 数 字 好 得 多 到 差 得 多 ) 好 得 多 差 得 多 27. 您 认 为 您 有 残 疾 或 残 疾 状 况 吗? 没 有 ( 接 下 问 题 28) 是 的 [ 请 回 答 问 题 a 和 b]: a. 本 项 目 以 什 么 方 式 作 出 安 排 来 满 足 您 的 具 体 需 求 : b. 本 项 目 没 有 满 足 哪 些 与 您 的 残 疾 / 残 疾 状 况 有 关 的 需 求, 如 果 有 的 话 : 28. 如 果 您 认 为 我 们 应 该 知 道 您 在 本 项 目 中 的 其 他 任 何 经 历, 也 请 告 诉 我 们 : 非 常 感 谢 您!