485 文 章 编 号 :1005-2224(2014)07-0485 - 05 DOI:10.7504/ek2014070602 智 力 障 碍 临 床 解 析 邓 红 珠, 邹 小 兵 摘 要 : 智 力 障 碍 (ID) 又 称 精 神 发 育 迟 滞 (MR), 属 儿 童 时 期 常 见 发 育 性 障 碍, 是 导 致 儿 童 终 身 残 疾 的 主 要 原 因 之 一 2013 年, 美 国 精 神 病 协 会 出 版 精 神 疾 病 诊 断 与 统 计 手 册 第 5 版 (DSM-Ⅴ) 诊 断 标 准, 其 中 关 于 ID 诊 断 名 称 发 生 了 改 变, 提 示 由 根 据 IQ 测 验 成 绩 划 定 的 智 力 残 疾 概 念 转 向 强 调 智 力 发 育 障 碍 属 一 种 医 学 和 ( 或 ) 生 物 学 障 碍 范 畴 临 床 医 生 需 结 合 基 于 认 知 障 碍 的 神 经 心 理 学 特 征 和 适 应 功 能 评 估 结 果 做 出 临 床 诊 断 关 键 词 : 智 力 障 碍 ; 精 神 发 育 迟 滞 ; 临 床 解 析 中 图 分 类 号 :R72 文 献 标 志 码 :C Clinical analysis of mental disorder. DENG Hong-zhu, ZOU Xiao-bing. 3rd Affiliated Hospital of Zhongshan Universi ty,guangzhou 510630,China Abstract:Intellectual disability(id),also known as mental retardation(mr),is a common childhood developmental disor ders,and is the main cause of children's lifelong disability. In 2013,American Psychiatric Association published diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM- Ⅴ)diagnostic criteria,which changed the name of ID diagnosis,prompted by the intellectual disability concept ac cording to IQ test scores to the idea which emphasizs mental retardation as a kind of medicine and(or)biological disorders. Clinicians need to make clinical diagnosis based on neuropsy chological characteristics of cognitive impairment and adapta tion assessment results. Keywords:intellectual disability(id);mental retardation (MR);clinical analysis 智 力 障 碍 (intellectual disability,id) 又 称 精 神 发 育 迟 滞 (mental retardation,mr), 属 儿 童 时 期 常 见 发 育 性 障 碍, 是 导 致 儿 童 终 身 残 疾 的 主 要 原 因 之 一 2000 年 抽 样 调 查 研 究 证 实, 我 国 6 岁 儿 童 ID 现 患 率 为 0.931%, 年 均 发 病 率 为 0.133%, 相 当 于 我 国 已 有 ID 儿 童 1300 万 例, 每 年 新 增 13.6 万 作 者 单 位 : 中 山 大 学 附 属 第 三 医 院 儿 童 发 育 行 为 中 心, 广 东 广 州 510630 通 讯 作 者 : 邹 小 兵, 电 子 信 箱 :zouxb@vip.tom.com 例 [1] 因 此,ID 也 是 备 受 关 注 的 康 复 医 学 教 育 和 社 会 学 问 题 2013 年, 美 国 精 神 病 协 会 (APA) 出 版 精 神 疾 病 诊 断 与 统 计 手 册 第 5 版 (DSM-Ⅴ) 诊 断 标 准, 其 是 在 前 一 版 本 (DSM-Ⅳ) [3] 基 础 上 修 订 而 成, 也 必 将 在 临 床 诊 断 和 司 法 鉴 定 等 层 面 有 所 影 响 [4] 本 文 就 DSM-Ⅴ 中 ID 诊 断 标 准 的 重 点 内 容 及 其 变 化 进 行 阐 述 1 智 力 发 育 障 碍 1. 1 诊 断 名 称 在 DSM-Ⅴ 中 智 力 障 碍 的 诊 断 名 称 取 代 了 DSM-Ⅳ 精 神 发 育 迟 滞 的 诊 断 名 词 美 国 智 力 与 发 展 性 障 碍 协 会 (AAIDD) 使 用 与 DSM-Ⅴ 相 同 的 诊 断 术 语 智 力 障 碍 美 国 联 邦 法 令 ( 罗 莎 法 案 ) 和 研 究 性 学 术 期 刊 也 开 始 使 用 该 诊 断 术 语 目 前 智 力 障 碍 这 一 诊 断 名 称 已 应 用 于 医 学 教 育 和 其 他 专 业, 包 括 公 众 组 织 和 社 会 支 持 团 体 而 在 国 际 性 疾 病 分 类 (ICD)-11 中 使 用 智 力 发 育 障 碍 的 诊 断 以 表 示 该 类 疾 病 涉 及 早 期 脑 功 能 损 害 其 描 述 该 类 疾 病 为 起 病 于 发 育 年 龄 的 多 系 统 的, 与 晚 年 生 活 中 痴 呆 或 神 经 认 知 障 碍 类 似 的 疾 病 1. 2 诊 断 标 准 DSM-Ⅴ 智 力 障 碍 的 诊 断 标 准 与 DSM-Ⅳ 关 于 精 神 发 育 迟 滞 的 诊 断 标 准 类 似, 包 括 诊 断 必 须 标 准 和 疾 病 分 度 标 准 在 DSM- Ⅴ 中 ID 是 一 种 起 病 于 发 育 年 龄, 主 要 表 现 为 智 力 低 下 和 概 念 性 社 会 性 应 用 性 维 度 的 适 应 能 力 缺 陷 障 碍 性 疾 病 其 诊 断 需 要 符 合 以 下 3 条 标 准 :(1) 临 床 评 估 和 个 体 化 标 准 化 智 力 测 试 共 同 确 认 的 智 力 功 能 缺 陷, 譬 如 推 理 解 决 问 题 计 划 抽 象 思 维 判 断 知 识 学 习 和 经 验 学 习 能 力 缺 陷 (2) 适 应 能 力 缺 陷, 导 致 个 人 独 立 和 社 会 责 任 达 不 到 其 发 育 年 龄 和 社 会 文 化 标 准 若 无 持 续 支 持, 适 应 能 力 缺 陷 会 限 制 日 常 生 活 中 某 一 项 或 多 项 社 会 活 动, 包 括 沟 通 社 会 参 与 以 及 在 多 元 环 境 如 家 庭 学 校 工 作 或 社 会 团 体 中 独 立 生 活 (3) 智 力 功 能 和 适 应 能 力 缺 陷 起 病 于 发 育 年 龄 1. 3 程 度 分 级 标 准 DSM-Ⅴ 与 DSM-Ⅳ 类 似, 基 于 疾 病 严 重 程 度 分 为 轻 度 中 度 重 度 和 极 重 度 但 不 同 严 重 程 度 水 平 由 适 应 功 能 决 定, 而 非 DSM- Ⅳ 中 由 智 商 (IQ) 值 决 定, 因 为 适 应 功 能 决 定 了 所 需 支 持 的 水 平 另 外, 当 IQ 处 于 较 低 水 平 时, 智 力 评 估 准 确 性 较 差 程 度 分 级 见 表 1

486 Chinese Journal of Practical Pediatrics Jul. 2014 Vol. 29 No. 7 轻 度 中 度 重 度 极 重 度 表 1 智 力 障 碍 程 度 分 级 的 不 同 维 度 特 征 概 念 维 度 社 会 维 度 应 用 性 维 度 学 龄 前 儿 童 可 能 无 明 显 概 念 上 的 区 别 对 于 学 龄 儿 童 和 成 人 则 表 现 为 学 业 技 能 的 学 习 困 难, 包 括 阅 读 写 作 算 术 时 间 或 金 钱 的 管 理, 需 要 1 个 或 多 个 领 域 支 持 帮 助 才 能 达 到 其 年 龄 段 预 期 水 平 ; 在 成 人 表 现 为 抽 象 与 正 常 发 育 的 同 龄 人 相 比 在 社 会 互 动 中 显 得 幼 稚, 例 如 在 准 确 感 知 同 伴 社 交 线 索 方 面 可 能 存 在 困 难 沟 通 对 话 和 语 言 较 其 年 龄 预 期 更 生 硬 或 幼 稚 用 与 年 龄 相 符 的 方 式 调 节 情 绪 和 行 为 存 在 困 难, 在 社 交 场 合 中 能 被 同 龄 人 察 觉 对 社 交 场 合 的 风 险 可 表 现 出 与 年 龄 相 符 的 自 理 功 能, 但 与 同 龄 人 相 比, 复 杂 的 日 常 生 活 任 务 仍 需 帮 助 成 年 后, 其 所 需 支 持 的 问 题 通 常 涉 及 食 品 杂 货 的 购 买 交 通 组 织 家 庭 和 照 料 孩 子 营 养 食 物 的 准 备 银 行 业 务 和 金 钱 的 管 理 娱 乐 能 力 和 同 龄 人 相 仿, 但 对 幸 福 感 的 判 断 和 娱 乐 思 维 执 行 功 能 ( 如 计 划 制 定 策 略 理 解 受 限, 社 交 判 断 幼 稚, 存 在 被 他 人 操 纵 的 组 织 需 帮 助 成 年 后 的 职 业 通 常 为 不 强 调 优 先 级 设 置 认 知 灵 活 性 ) 短 时 记 忆 以 及 学 业 技 能 的 应 用 ( 如 阅 读 金 钱 管 理 ) 功 能 受 损 但 与 同 龄 人 相 比, 仍 有 一 些 解 决 问 题 的 具 体 方 法 整 个 发 育 过 程 中, 患 儿 概 念 性 技 能 明 显 落 后 于 同 龄 人 学 龄 前 语 言 和 学 风 险 ( 易 受 骗 ) 患 儿 发 育 过 程 中 社 会 交 往 和 交 流 行 为 较 同 龄 人 存 在 明 显 差 异 语 言 交 流 通 常 被 作 为 概 念 性 技 能 的 重 复 性 工 作 卫 生 保 健 和 法 律 决 策 及 学 习 胜 任 技 术 性 职 业 通 常 需 支 持 一 般 需 帮 助 以 供 养 家 庭 成 年 后 能 照 料 个 人 需 求 包 括 吃 饭 穿 衣 排 泄 和 卫 生, 虽 然 这 些 方 面 能 独 立 需 长 期 教 育 及 前 技 能 发 展 缓 慢 ; 学 龄 期 阅 读 写 作 其 社 交 的 主 要 工 具, 但 其 语 言 复 杂 性 远 不 提 醒 同 样, 成 年 患 者 可 参 与 家 务, 但 需 长 时 算 术 能 力 对 时 间 和 金 钱 的 理 解 在 就 读 期 间 进 展 缓 慢, 与 同 龄 人 相 比 明 显 受 限 ; 成 年 后, 学 业 技 能 发 展 处 于 基 础 水 平, 工 作 和 个 人 生 活 中 技 能 应 用 均 需 支 持 需 每 天 给 予 持 续 性 帮 助 以 完 成 日 常 生 活 中 概 念 性 任 务, 可 能 需 要 有 人 完 全 接 管 这 些 责 任 及 同 龄 人 人 际 交 往 能 力 体 现 在 其 与 家 人 朋 友 的 关 系, 患 者 人 生 中 可 能 有 成 功 的 友 谊, 有 些 成 年 后 可 发 展 恋 爱 关 系, 但 可 能 不 能 准 确 感 知 或 解 读 社 交 线 索 社 会 判 断 和 决 策 能 力 受 限, 照 顾 者 须 协 助 其 作 出 生 活 决 策 与 正 常 同 龄 人 的 友 谊 通 常 受 其 交 流 社 会 性 限 制 影 响 工 作 上 的 成 功 需 得 到 有 效 的 社 会 和 交 际 支 持 间 教 导, 并 且 使 其 表 现 能 达 到 成 人 水 平 需 持 续 支 持 帮 助 可 参 与 仅 需 要 有 限 概 念 性 和 沟 通 性 技 能 的 职 业, 但 需 同 事 主 管 等 提 供 大 量 帮 助 以 达 社 会 预 期, 降 低 工 作 复 杂 性 以 及 提 供 后 勤 帮 助 如 行 程 安 排 交 通 健 康 和 金 钱 管 理 可 发 展 一 些 娱 乐 技 能, 但 通 常 需 额 外 帮 助 和 长 时 间 的 学 习 机 会 仅 少 数 出 现 适 应 不 良 导 致 社 会 问 题 获 得 概 念 性 技 能 有 限, 几 乎 不 理 解 写 作 性 语 言 或 数 字 数 量 时 间 及 金 钱 概 念 终 生 需 照 顾 者 提 供 大 量 支 持 解 决 各 种 问 题 口 语 词 汇 和 语 法 非 常 有 限, 主 要 为 单 字 或 短 语, 并 可 通 过 其 他 方 式 加 以 补 充 语 言 和 交 流 着 重 当 下 发 生 事 情 语 言 更 多 用 于 社 会 交 流 而 非 阐 明 事 实 患 者 可 理 解 简 单 口 语 和 肢 体 语 言 与 家 庭 成 员 和 其 他 亲 近 日 常 生 活 各 种 活 动 均 需 帮 助, 包 括 吃 饭 穿 衣 洗 澡 和 排 泄 任 何 时 候 都 需 监 管 无 法 做 出 能 愉 悦 自 己 或 他 人 的 有 效 决 定 成 年 后 参 与 家 务 娱 乐 和 工 作 需 持 续 帮 助 和 支 持 各 种 技 能 的 习 得 需 长 期 教 导 和 持 续 支 持 适 的 人 交 往 是 愉 悦 和 帮 助 的 主 要 来 源 应 不 良 行 为, 包 括 自 伤, 仅 发 生 于 少 数 患 儿 概 念 性 技 能 一 般 涉 及 实 物 而 非 象 征 性 过 程 在 自 我 照 料 工 作 和 娱 乐 中 利 用 实 物 表 达 意 图 具 备 一 定 的 视 患 者 几 乎 不 能 理 解 语 言 或 手 势 的 交 流 象 征 他 ( 她 ) 可 能 能 理 解 一 些 简 单 的 指 令 或 手 势 大 部 分 通 过 非 言 语 非 象 征 性 交 流 患 者 日 常 身 体 护 理 健 康 安 全 的 所 有 方 面 完 全 依 赖 于 别 人, 无 严 重 躯 体 损 害 者 可 参 加 一 些 家 庭 日 常 工 作 任 务, 如 将 菜 端 到 桌 子 上 空 间 技 能, 如 基 于 物 体 特 征 的 配 对 和 表 达 需 求 和 情 绪, 喜 欢 和 熟 悉 的 家 庭 成 员 主 要 参 与 的 职 业 活 动 为 使 用 物 品 的 简 单 操 分 类 但 共 患 的 运 动 和 感 知 损 害 可 照 顾 者 或 其 他 亲 近 的 人 之 间 的 关 系, 并 通 作, 且 需 要 高 强 度 持 续 支 持 娱 乐 活 动 主 要 能 妨 碍 其 对 物 体 的 功 能 性 使 用 过 手 势 或 情 绪 暗 示 发 动 或 回 应 社 会 互 动 包 括 听 音 乐 看 电 影 散 步 或 参 与 水 上 活 动, 共 患 感 知 觉 或 躯 体 的 损 害 可 能 阻 碍 许 多 社 均 需 他 人 支 持 共 患 躯 体 和 感 知 觉 损 害 常 阻 会 活 动 碍 其 参 与 ( 非 观 看 ) 家 庭 娱 乐 和 职 业 活 动 适 应 不 良 行 为 发 生 于 少 数 患 儿 1. 4 诊 断 特 征 ID 主 要 特 征 为 整 体 智 力 缺 陷, 见 1.2 诊 断 标 准 中 (1); 与 年 龄 性 别 和 社 会 文 化 相 匹 配 的 同 龄 人 相 比, 日 常 适 应 功 能 损 害, 见 1.2 诊 断 标 准 中 (2); 起 病 于 发 育 年 龄, 见 1.2 诊 断 标 准 中 (3) ID 诊 断 基 于 临 床 评 价 和 智 力 适 应 功 能 的 标 准 化 测 试 1. 4. 1 智 力 缺 陷 诊 断 标 准 (1) 中 智 力 功 能 涉 及 推 理 解 决 问 题 计 划 抽 象 思 维 判 断 指 令 学 习 和 经 验 学 习 以 及 应 用 性 理 解 主 要 元 素 包 括 语 言 理 解 工 作 记 忆 感 知 觉 推 理 数 量 推 理 抽 象 思 维 和 认 知 效 能 智 力 功 能 通 过 对 患 儿 进 行 具 有 心 理 测 量 学 效 能 符 合 文 化 背 景 的 综 合 智 力 测 试 进 行 评 估 ID 患 者 的 综 合 IQ 测 试 得 分 约 低 于 群 体 均 数 2 个 标 准 差, 甚 至 更 低, 其 中 包 含 了 测 量 误 差 的 上 限 ( 一 般 +5 分 ) 在 标 准 差 为 15, 均 数 为 100 分 的 智 力 测 试 中,ID 患 儿 得 分 为 65~75(70 ± 5) 分 影 响 IQ 测 试 得 分 的 因 素 包 括 操 作 影 响 和 弗 林 效 应 等 使 用 简 版 智 力 测 试 量 表 或 群 组 测 试 可 导 致 无 效 得 分, 分 量 表 得 分 差 异 过 高 也 可 导 致 总 量 表 分 无 效 测 试 工 具 必 须 依 据 患 者 文 化 背 景 和 母 语 来 选 择 与 交 流 语 言 和 ( 或 ) 运 动 感 知 觉 功 能 相 关 的 共 患 病 可 能 影 响 测 试 得 分 基 于 神 经 心 理

487 学 测 试 的 认 知 剖 面 图 较 单 纯 IQ 测 试 得 分 对 理 解 智 力 能 力 更 有 帮 助, 这 样 的 测 试 能 识 别 优 势 和 不 足, 对 学 业 和 职 业 规 划 非 常 重 要 智 力 测 试 得 分 能 够 大 体 反 映 概 念 性 功 能, 但 在 评 估 实 际 生 活 情 景 中 的 推 理 和 操 作 技 能 的 掌 握 可 能 尚 存 在 不 足 例 如,1 例 IQ 高 于 70 分 的 个 体 在 社 会 判 断 社 会 理 解 和 适 应 功 能 的 其 他 领 域 可 能 同 样 存 在 和 较 低 IQ 个 体 类 似 的 严 重 适 应 行 为 问 题 因 此, 临 床 判 断 在 解 读 IQ 测 试 结 果 时 非 常 必 要 1. 4. 2 适 应 功 能 缺 陷 诊 断 标 准 (2) 中 适 应 功 能 缺 陷 是 指 与 年 龄 和 社 会 背 景 相 仿 的 个 体 相 比, 患 者 在 个 体 独 立 性 和 社 会 责 任 方 面 能 多 大 程 度 达 到 社 会 标 准 适 应 功 能 包 括 3 个 维 度 : 概 念 社 会 和 应 用 性 概 念 ( 知 识 ) 维 度 涵 盖 记 忆 力 语 言 阅 读 写 作 数 学 推 理 实 用 性 知 识 的 获 得 解 决 问 题, 尤 其 是 对 新 环 境 的 判 断 社 会 维 度 包 括 对 别 人 想 法 情 感 和 经 历 的 解 读, 同 情 心 人 际 沟 通 技 巧 发 展 友 谊 的 能 力 尤 其 是 社 会 性 判 断 能 力 应 用 性 维 度 包 括 生 活 情 境 中 的 学 习 和 自 我 管 理, 包 括 个 人 护 理 工 作 责 任 金 钱 管 理 娱 乐 行 为 自 我 管 理, 尤 其 是 学 校 和 工 作 任 务 的 组 织 患 者 的 智 力 水 平 所 受 教 育 动 机 社 会 化 个 性 特 点 工 作 机 会 文 化 经 历 和 共 同 存 在 的 躯 体 疾 病 或 精 神 疾 病 都 可 能 影 响 其 适 应 功 能 适 应 功 能 通 过 临 床 评 价 和 与 文 化 背 景 相 适 应 的 个 体 化 心 理 测 量 学 评 定 方 法 共 同 评 估 标 准 化 评 定 方 法 尽 可 能 由 有 知 识 的 病 史 陈 述 者 ( 如 父 母 或 其 他 家 庭 成 员 老 师 顾 问 照 顾 者 ) 和 患 者 共 同 完 成 附 加 信 息 包 括 教 育 程 度 发 育 状 况 躯 体 健 康 和 精 神 健 康 状 况 的 评 估 标 准 化 评 定 得 分 和 访 谈 信 息 的 解 读 必 须 参 考 临 床 判 断 若 标 准 化 测 试 因 各 种 因 素 ( 如 感 知 觉 损 害 严 重 行 为 问 题 ) 较 难 或 不 可 能 完 成 时, 应 诊 断 为 未 特 指 的 ID 适 应 功 能 评 估 在 某 些 受 限 情 境 下 ( 如 监 狱 拘 留 所 ) 较 难 完 成, 如 有 可 能, 应 获 取 该 情 境 外 的 能 准 确 反 映 其 能 力 的 信 息 当 至 少 1 个 维 度 适 应 功 能 ( 概 念 社 会 或 应 用 性 ) 明 确 受 损, 需 持 续 支 持 才 能 帮 助 患 者 在 1 个 或 多 个 生 活 场 景 如 学 校 工 作 家 庭 或 团 体 有 恰 当 表 现 时, 诊 断 标 准 (2) 即 成 立 只 有 适 应 功 能 缺 陷 与 诊 断 标 准 (1) 中 描 述 的 智 力 受 损 直 接 相 关 时, 才 达 到 ID 诊 断 标 准 1. 4. 3 发 育 年 龄 起 病 诊 断 标 准 (3) 中 在 发 育 年 龄 起 病, 指 的 是 智 力 和 适 应 功 能 缺 陷 在 儿 童 期 或 青 春 期 发 生 不 同 于 DSM-Ⅳ 中 对 发 病 年 龄 的 规 定 发 病 年 龄 必 须 在 18 岁 之 前 1. 5 发 展 过 程 ID 起 病 于 发 育 年 龄, 起 病 时 年 龄 和 个 体 特 征 取 决 于 病 因 及 脑 功 能 异 常 的 严 重 程 度 较 严 重 的 ID 患 者 2 岁 前 出 现 动 作 语 言 社 交 里 程 碑 年 龄 段 的 发 育 落 后 ; 而 轻 度 患 儿 可 能 在 学 龄 期 学 习 障 碍 逐 渐 明 显 时 才 被 发 现 所 有 诊 断 标 准 包 括 标 准 (3), 必 须 通 过 既 往 史 或 现 病 史 完 善 部 分 5 岁 以 下 达 到 整 体 发 育 迟 缓 标 准 的 缺 陷 患 儿 最 终 会 达 到 ID 诊 断 标 准 当 ID 与 某 种 遗 传 综 合 征 相 关 时, 患 儿 可 能 存 在 特 殊 面 容 ( 如 唐 氏 综 合 征 面 容 ) 有 些 综 合 征 具 有 特 定 行 为 表 型, 即 特 殊 遗 传 疾 病 的 特 征 性 或 特 殊 行 为 ( 如 自 毁 容 貌 综 合 征 ) 获 得 性 ID 可 在 发 育 年 龄 突 然 起 病 于 躯 体 疾 病 如 脑 膜 炎 脑 炎 或 头 部 外 伤 之 后 当 ID 因 曾 获 得 的 认 知 技 能 丧 失 而 引 起, 如 遭 受 严 重 颅 脑 外 伤, 则 需 同 时 诊 断 ID 和 神 经 认 知 障 碍 虽 然 ID 通 常 为 非 进 行 性 疾 病, 但 在 某 些 遗 传 疾 病 ( 如 雷 特 综 合 征 ) 中 可 存 在 恶 化 阶 段, 某 些 疾 病 ( 如 San Phillippo 综 合 征 ) 可 存 在 智 力 进 行 性 损 害 在 儿 童 早 期 诊 断 后, 虽 然 ID 严 重 程 度 可 能 随 时 间 改 变 有 所 不 同, 但 通 常 伴 随 终 生 潜 在 的 躯 体 或 遗 传 疾 病 和 共 患 病 ( 如 听 力 或 视 力 损 害 癫 痫 ) 可 能 会 影 响 疾 病 进 程 早 期 持 续 干 预 可 改 善 儿 童 期 和 成 年 后 的 适 应 功 能, 在 某 些 病 例, 可 使 其 智 力 功 能 发 生 重 要 进 步, 以 至 ID 诊 断 不 再 合 适 因 此, 对 尚 未 进 行 适 当 干 预 训 练 的 婴 幼 儿, 临 床 通 常 会 推 迟 诊 断 对 于 较 大 患 儿 或 成 人, 在 获 得 较 大 程 度 支 持 后 可 完 全 参 与 日 常 生 活 中 的 各 种 活 动, 并 因 此 提 高 适 应 能 力 诊 断 评 估 须 识 别 适 应 性 技 能 的 进 步 是 否 来 自 于 稳 定 泛 化 了 的 新 技 能 的 获 得 ( 该 情 况 下 不 再 符 合 ID 诊 断 ), 或 是 因 帮 助 和 持 续 干 预 偶 然 出 现 的 ( 则 ID 诊 断 仍 合 适 ) 1. 6 危 险 因 素 包 括 遗 传 和 生 理 因 素 产 前 因 素 包 括 各 种 遗 传 综 合 征 ( 如 1 个 或 多 个 基 因 拷 贝 数 变 异 染 色 体 疾 病 ) 先 天 代 谢 异 常 脑 畸 形 孕 母 疾 病 ( 包 括 胎 盘 疾 病 ), 以 及 环 境 因 素 ( 如 酒 精 其 他 药 物 毒 物 致 畸 因 素 ) 围 生 期 因 素 包 括 各 种 导 致 新 生 儿 脑 病 的 分 娩 相 关 事 件 产 后 因 素 包 括 缺 血 缺 氧 性 损 伤 创 伤 性 脑 损 伤 感 染 脱 髓 鞘 病 变 癫 痫 性 疾 病 ( 如 婴 儿 肌 痉 挛 ), 长 期 严 重 的 社

488 Chinese Journal of Practical Pediatrics Jul. 2014 Vol. 29 No. 7 会 剥 夺 毒 性 代 谢 物 综 合 征 和 中 毒 ( 如 铅 中 毒 汞 中 毒 ) 1. 7 患 病 率 及 与 诊 断 相 关 的 文 化 性 别 问 题 普 通 人 群 ID 患 病 率 约 为 1%, 不 同 年 龄 段 患 病 率 不 同, 严 重 ID 患 病 率 约 为 60/ 万 整 体 而 言, 男 性 较 女 性 更 易 被 诊 断 为 轻 度 ID( 平 均 男 女 比 例 为 1.6 1) 和 重 度 ID( 平 均 男 女 比 例 为 1.2 1) ID 可 发 生 于 不 同 种 族 和 文 化 背 景 人 群 诊 断 评 估 必 须 考 虑 到 个 体 的 种 族 文 化 和 语 言 背 景 经 历 和 其 在 社 会 团 体 和 文 化 情 境 中 的 适 应 能 力 1. 8 诊 断 依 据 综 合 评 估 包 括 智 力 和 适 应 功 能 的 评 估 遗 传 或 非 遗 传 因 素 的 鉴 别 相 关 疾 病 状 态 ( 如 脑 瘫 癫 痫 ) 以 及 共 患 精 神 情 绪 或 行 为 障 碍 的 评 估 评 估 需 包 含 基 本 的 出 生 前 和 围 生 期 病 史 3 代 内 的 家 族 谱 系 体 格 检 查 遗 传 评 估 ( 如 染 色 体 组 型 或 染 色 体 微 阵 列 分 析 特 殊 遗 传 综 合 征 检 测 ) 和 代 谢 检 查 以 及 神 经 影 像 学 检 查 1. 9 鉴 别 诊 断 当 诊 断 标 准 (1) (2) (3) 均 达 标 时 可 诊 断 ID, 不 能 单 凭 特 殊 遗 传 疾 病 或 躯 体 疾 病 做 出 诊 断 与 ID 相 关 的 遗 传 综 合 征 应 诊 断 为 其 共 患 病 1. 9. 1 成 人 轻 度 神 经 认 知 障 碍 ID 被 归 类 为 神 经 发 育 障 碍 的 一 种, 与 以 认 知 功 能 缺 陷 为 主 要 特 征 的 神 经 认 知 障 碍 不 同 成 人 神 经 认 知 障 碍 与 ID 可 同 时 存 在 ( 如 患 有 阿 尔 茨 海 默 病 的 唐 氏 综 合 征 患 者, 或 在 头 部 伤 害 后 丧 失 远 期 认 知 能 力 的 ID 患 者 ) 在 这 些 病 例 中,ID 和 神 经 认 知 障 碍 将 同 时 被 诊 断 1. 9. 2 交 流 障 碍 和 特 发 性 学 习 障 碍 此 类 神 经 发 育 障 碍 主 要 涉 及 交 流 和 学 习 领 域, 而 不 表 现 出 智 力 和 适 应 行 为 缺 陷, 但 可 与 ID 同 时 存 在 若 达 到 诊 断 标 准, 可 同 时 诊 断 ID 和 交 流 障 碍 或 特 发 性 学 习 障 碍 1. 9. 3 孤 独 症 谱 系 障 碍 ID 在 孤 独 症 谱 系 障 碍 患 儿 中 较 常 见 孤 独 症 谱 系 障 碍 患 儿 固 有 的 社 会 交 流 障 碍 和 行 为 缺 陷 将 干 扰 其 测 试 过 程 中 的 理 解 和 配 合, 使 ID 评 估 变 得 更 为 复 杂 IQ 得 分 在 孤 独 症 谱 系 障 碍 患 儿 中 可 能 不 稳 定, 尤 其 是 在 儿 童 早 期 因 此, 对 孤 独 症 谱 系 障 碍 患 儿 进 行 恰 当 的 智 力 功 能 测 评, 以 及 在 整 个 发 育 阶 段 适 时 重 新 评 估 非 常 必 要 1. 10 共 患 病 ID 常 共 患 精 神 神 经 发 育 躯 体 疾 病 ( 如 精 神 障 碍 脑 瘫 和 癫 痫 ), 其 发 生 率 约 为 正 常 人 的 3~4 倍 共 患 病 的 预 后 和 结 局 受 ID 影 响 评 估 手 段 因 相 关 疾 病 如 交 流 障 碍 孤 独 症 谱 系 障 碍 以 及 运 动 感 知 觉 障 碍 等 其 他 疾 病 的 存 在 可 能 需 要 调 整 病 情 陈 述 者 对 发 现 疾 病 症 状 如 易 怒 情 绪 失 调 攻 击 性 行 为 进 食 问 题 及 睡 眠 问 题, 以 及 协 助 评 估 患 者 不 同 社 会 情 境 中 的 适 应 功 能 很 重 要 最 常 见 的 共 患 精 神 和 神 经 发 育 障 碍 疾 病 为 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 抑 郁 和 双 相 障 碍 焦 虑 障 碍 孤 独 症 谱 系 障 碍 刻 板 行 为 障 碍 ( 伴 或 不 伴 自 伤 行 为 ) 冲 动 控 制 障 碍 和 成 年 神 经 认 知 障 碍 成 年 抑 郁 障 碍 在 各 种 程 度 的 ID 患 者 中 皆 可 发 生 ; 自 伤 行 为 需 要 及 时 予 以 关 注 ; 以 及 考 虑 是 否 只 存 在 孤 立 的 刻 板 行 为 障 碍 ID 尤 其 是 较 严 重 的 ID 患 者, 可 能 同 时 表 现 攻 击 行 为 和 破 坏 行 为, 包 括 对 他 人 或 财 产 的 破 坏 2 整 体 发 育 迟 缓 该 诊 断 适 用 于 <5 岁 患 儿, 因 儿 童 早 期 评 估 不 能 准 确 反 映 其 临 床 严 重 程 度 智 力 功 能 中 多 个 领 域 均 达 不 到 预 期 发 展 里 程 碑, 或 不 能 完 成 智 力 功 能 的 系 统 评 估 者, 包 括 因 年 龄 过 小 不 能 参 与 标 准 化 测 试 的 患 儿 皆 可 诊 断 整 体 发 育 迟 缓 诊 断 后 需 适 时 重 新 评 估 3 未 特 指 的 ID 该 诊 断 适 用 于 年 龄 5 岁 的 患 儿, 当 ID 程 度 无 论 用 何 种 当 地 可 采 取 的 操 作 方 法 均 难 以 评 估 或 因 相 关 感 知 觉 障 碍 或 躯 体 损 害 如 失 明 语 前 聋 运 动 障 碍 严 重 行 为 问 题 或 共 患 精 神 障 碍 而 不 可 能 完 成 评 估 时, 可 采 用 该 诊 断 该 诊 断 分 类 应 仅 用 于 特 殊 情 况, 并 且 在 一 段 时 间 后 需 重 新 评 估 4 结 语 DSM-Ⅴ 关 于 ID 诊 断 名 称 的 改 变, 提 示 由 根 据 IQ 测 验 成 绩 划 定 的 智 力 残 疾 概 念 转 向 强 调 智 力 发 [5] 育 障 碍 属 一 种 医 学 和 ( 或 ) 生 物 学 障 碍 范 畴 因 此, 临 床 医 生 不 能 过 度 依 赖 IQ 分 值, 需 考 虑 智 力 测 试 中 各 种 可 能 误 差, 并 结 合 基 于 认 知 障 碍 的 神 经 心 理 学 特 征 和 适 应 功 能 评 估 结 果 做 出 临 床 诊 断 参 考 文 献 : [1] 王 新 宪, 朱 庆 生. 中 国 0-6 岁 残 疾 儿 童 抽 样 调 查 报

489 告 [M]. 北 京 : 中 国 统 计 出 版 社,2001:66-77,94-103. American Psychiatric Association.Diagnostic and Statis tical Manual of Mental Disorders(DSM-Ⅴ)[S].5th Ed. Washington,DC:American Psychiatric Publishing, 2013. [3] American Psychiatric Association.Diagnostic and Statis tical Manual of Mental Disorders(DSM-Ⅳ)[S].4th Ed. Washington,DC:American Psychiatric Association, 2000. [4] Hauser MJ,Olson E,Drogin EY.Psychiatric disorders in people with intellectual disability(intellectual develop mental disorder):forensic aspects[j].curr Opin Psychi atry,2014,27(2):117-121. [5] Greenspan S,Woods GW.Intellectual disability as a dis order of reasoning and judgement:the gradual move away from intelligence quotient-ceilings[j].curr Opin Psychiatry,2014,27(2):110-116. 文 章 编 号 :1005-2224(2014)07-0489 - 08 DOI:10.7504/ek2014070603 (2014-03-20 收 稿 ) 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 临 床 诊 疗 变 化 要 点 解 析 郑 毅 摘 要 : 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 (ADHD) 是 最 常 见 研 究 最 多 诊 断 与 治 疗 变 化 最 大 的 精 神 障 碍 儿 童 ADHD 患 病 率 为 5%~10%, 成 人 期 高 达 4% 左 右 该 病 呈 慢 性 过 程, 对 学 习 工 作 和 社 会 功 能 影 响 极 大, 是 导 致 社 会 适 应 不 良 和 违 法 犯 罪 的 主 要 原 因 目 前 ADHD 疗 效 好, 早 期 诊 断 和 治 疗 至 关 重 要 最 新 的 美 国 精 神 疾 病 诊 断 与 统 计 手 册 第 5 版 (DSM-Ⅴ) 非 常 重 视 ADHD 的 诊 断, 其 诊 断 标 准 与 分 类 发 生 了 重 大 变 化 掌 握 这 些 变 化 对 正 确 诊 断 和 合 理 治 疗 至 关 重 要 关 键 词 : 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 ; 诊 断 ; 治 疗 中 图 分 类 号 :R72 文 献 标 志 码 :C Analysis of change in clinical diagnosis and treatment of ADHD. ZHENG Yi. Psychiatric department of Beijing Anding Hospital,Beijing 100088,China Abstract:Attention deficit hyperactivity disorder(adhd)is the most popular mental disorder. It influenced 5% ~10% of children and about 4% of adults. There are a huge number of 作 者 单 位 : 北 京 安 定 医 院 精 神 科, 北 京 100088 电 子 信 箱 :Dr.zheng@tom.com researches about ADHD every year. ADHD is a long-term, chronic condition if it is not treated correctly. ADHD may lead to bed prognosis,even some troubles with the law. So it is very important to make early diagnosis and intervention for ADHD. The new Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor ders,5th Edition(DSM-Ⅴ)has a number of changes to AD HD. To master the changes in DSM-Ⅴ is the best way to get quickly and thoroughly updated on diagnostic criteria and clas sifications of ADHD. Keywords:ADHD;diagnosis;treatment 美 国 精 神 疾 病 诊 断 与 统 计 手 册 第 5 版 (DSM-Ⅴ) 与 既 往 诊 断 和 分 类 标 准 一 样, 取 消 了 一 些 经 过 临 床 验 证 不 恰 当 的 疾 病 分 类 或 重 新 分 类 这 次 最 突 出 的 变 化 就 是 取 消 了 首 次 在 婴 幼 儿 期 儿 童 期 青 少 年 期 诊 断 的 疾 病 这 一 章, 将 这 些 障 碍 列 入 其 他 章 节 中, 与 成 人 诊 断 分 类 一 致, 体 现 了 [1] 儿 童 与 成 人 精 神 障 碍 的 连 续 性 DSM-Ⅳ 中 通 常 在 婴 儿 期 儿 童 期 或 青 少 年 期 首 次 诊 断 的 障 碍 主 要 归 入 了 将 人 类 精 神 障 碍 按 生 命 周 期 顺 序 分 类 排 序 的 第 1 章 神 经 发 育 障 碍, 包 括 (1) 智 力 缺 陷 (2) 沟 通 障 碍 (3) 孤 独 症 谱 系 障 碍 (ASD) (4) 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 (attention deficit/ hyperactivity disorder,adhd) (5) 特 定 性 学 习 障 碍 (6) 运 动 障 碍 : 如 抽 动 障 碍 (TD) 等 (7) 其 他 神 经 发 育 障 碍 : 破 坏 性 冲 动 - 控 制 和 品 行 障 碍 ; 对 立 违 抗 障 碍 (ODD); 品 行 障 碍 (CD) 等 其 中 ADHD 是 影 响 最 大 最 有 代 表 性 的 一 种 神 经 发 育 障 碍 ADHD 主 要 是 指 发 生 于 儿 童 时 期, 表 现 为 与 同 龄 儿 童 相 比, 具 有 明 显 持 续 注 意 力 不 能 集 中, 活 动 过 度, 冲 动, 任 性 和 学 习 或 工 作 困 难 为 主 要 特 征 的 一 组 综 合 征 自 1845 年,Hoffmann 把 儿 童 活 动 过 度 作 为 病 态 来 描 述 至 今,ADHD 已 经 是 最 常 见 的 [3] 精 神 障 碍 学 龄 期 儿 童 患 病 率 为 5%~10%, 成 人 期 为 4% 左 右 男 性 明 显 高 于 女 性, 学 龄 期 儿 童 男 女 患 病 率 比 约 为 9 1; 到 青 春 期 约 为 (2~3) 1 该 病 呈 慢 性 过 程, 主 要 影 响 儿 童 学 习 行 为 调 控 社 会 适 应 和 自 尊 60%~80% 可 持 续 到 青 少 年, 影 响 到 成 年 期 对 患 者 学 业 职 业 和 社 会 生 活 等 方 面 产 生 广 泛 而 消 极 的 影 响 ADHD 是 一 种 影 响 终 [4] 身 的 慢 性 疾 病 尽 管 ADHD 病 因 学 探 索 和 研 究 经 历 了 百 年 之 久, 大 量 专 家 和 学 者 从 不 同 角 度 研 究, 但 其 确 切 病 因 目 前 仍 不 清 楚 目 前 比 较 公 认 的 是,ADHD 是 异 质 性 疾 病 综 合 征, 是 遗 传 和 环 境