疾 病 名 希 恩 综 合 征 英 文 名 Sheehan syndrome 缩 写 别 名 希 恩 综 合 症 ; 席 汉 综 合 征 ; 垂 低 症 ; 垂 体 前 叶 功 能 减 退 症 ; 腺 垂 体 功 能 减 退 症 ICD 号 O99.2 概 述 垂 体 或 下 丘 脑 的 多 种 病 损 可 累 及 垂 体 的 内 分 泌 功 能, 当 垂 体 的 全 部 或 绝 大 部 分 被 毁 坏 后, 可 产 生 一 系 列 的 内 分 泌 腺 功 能 减 退 的 表 现, 主 要 累 及 的 腺 体 为 性 腺 甲 状 腺 及 肾 上 腺 皮 质, 临 床 上 称 为 腺 垂 体 功 能 减 退 症 (aterior pituitary hypofunction), 亦 称 席 汉 综 合 征 (Sheehan syndrome) 最 常 见 的 病 因 为 产 后 垂 体 缺 血 性 坏 死 及 垂 体 腺 瘤 流 行 病 学 腺 垂 体 功 能 减 退 症 的 发 生, 根 据 国 内 较 大 系 列 的 病 例 分 析, 约 95% 的 病 人 是 女 性, 年 龄 多 在 20~40 岁, 病 情 的 严 重 程 度 与 垂 体 被 毁 的 程 度 有 关 一 般 来 说, 垂 体 组 织 丧 失 达 95% 时, 临 床 表 现 为 重 度, 丧 失 75% 为 中 度, 丧 失 60% 为 轻 度, 丧 失 50% 以 下 不 致 出 现 功 能 减 退 的 症 状 病 因 由 于 产 后 大 出 血, 尤 其 是 伴 有 长 时 间 的 失 血 性 休 克, 使 腺 垂 体 组 织 缺 氧 变 性 坏 死, 继 而 纤 维 化, 最 终 导 致 腺 垂 体 功 能 减 退 的 综 合 征, 其 发 生 率 占 产 后 出 血 及 失 血 性 休 克 患 者 的 25% 左 右 近 几 年 研 究 显 示 希 恩 综 合 征 的 发 生, 并 非 仅 与 腺 垂 体 功 能 减 退 有 关,Otsuka 报 道 40% 的 患 者 显 示 出 整 个 腺 垂 体 功 能 均 有 减 退 征 象, 其 中 50% 显 示 神 经 垂 体 功 能 亦 有 不 同 程 度 的 异 常 发 病 机 制 妊 娠 期 垂 体 增 生 肥 大, 需 氧 量 增 多, 分 娩 时 达 到 高 峰, 以 此 对 缺 氧 特 别 敏 感 分 娩 后 垂 体 迅 速 复 旧, 血 流 量 减 少, 其 相 应 分 泌 的 各 种 激 素 亦 迅 速 下 降 如 分 娩 时 发 生 大 出 血, 引 起 失 血 性 休 克 周 身 血 液 供 应 减 少 或 断 绝, 腺 垂 体 组 织 细 胞 变 性 坏 死, 使 腺 垂 体 及 其 所 支 配 的 靶 器 官 所 分 泌 的 各 种 激 素 剧 烈 减 少, 导 致 各 类 激 素 所 作 用 靶 器 官 的 功 能 过 早 退 化 并 引 起 一 系 列 综 合 征 腺 垂 体 功 能 减 退 的 病 理 变 化 因 产 后 出 血 的 程 度 和 病 程 长 短 而 有 所 不 同 早 期 病 变 为 出 血
变 性 坏 死 ; 晚 期 为 纤 维 组 织 增 生, 或 残 留 少 数 囊 性 变 的 上 皮 细 胞 甲 状 腺 肾 上 腺 皮 质 卵 巢 等 皆 明 显 萎 缩 甲 状 腺 滤 泡 少, 上 皮 细 胞 扁 平 ; 肾 上 腺 皮 质 束 状 带 和 网 状 带 变 薄 ; 卵 巢 仅 见 少 量 初 级 卵 泡 及 白 体, 无 排 卵 ; 子 宫 萎 缩, 肌 壁 薄, 内 膜 亦 薄, 腺 体 少, 间 质 纤 维 增 生 ; 其 他 脏 器 亦 可 有 不 同 程 度 的 萎 缩 垂 体 位 于 蝶 鞍 内, 上 与 第 三 脑 室 底 部 丘 脑 下 部 视 交 叉 相 邻, 下 为 蝶 窦, 两 侧 有 海 绵 窦 颈 内 静 脉 及 第 3 4 5 6 对 脑 神 经 垂 体 主 要 有 腺 垂 体 和 神 经 垂 体 两 部 分 组 成, 两 者 皆 有 内 分 泌 功 能 已 知 垂 体 分 泌 的 激 素 有 : 促 甲 状 腺 激 素 (TSH) 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (ACTH) 生 长 激 素 (GH) 黄 体 生 成 激 素 (LH) 促 卵 泡 成 熟 激 素 (FSH) 泌 乳 素 (PRL) 人 类 促 黑 素 细 胞 激 素 (MSH) 及 多 种 活 性 肽 成 人 垂 体 重 量 0.6~0.8g, 妊 娠 期 垂 体 增 生 肥 大, 体 积 可 增 加 20%~40%, 重 量 可 达 1.0~1.2g, 由 腺 垂 体 分 泌 的 激 素 如 泌 乳 素 促 甲 状 腺 素 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 促 黑 素 细 胞 激 素 血 液 中 的 含 量 均 有 增 加 ; 神 经 垂 体 所 产 生 的 缩 宫 素 和 加 压 素 无 改 变 由 于 妊 娠 期 垂 体 的 增 大, 垂 体 需 氧 量 增 多, 到 分 娩 期 需 氧 量 达 高 峰, 因 此 对 缺 氧 特 别 敏 感 分 娩 后 随 着 胎 儿 胎 盘 排 出 体 外, 血 液 中 胎 盘 分 泌 的 各 种 激 素 浓 度 骤 然 下 降, 垂 体 迅 速 复 旧, 血 流 量 减 少 此 时 如 发 生 大 出 血, 出 现 失 血 性 休 克, 周 身 循 环 衰 竭, 由 于 神 经 垂 体 有 动 脉 直 接 供 应, 而 腺 垂 体 是 靠 垂 体 门 脉 系 统 供 应 血 液, 故 在 出 现 大 出 血 时, 腺 垂 体 血 流 量 锐 减, 极 易 发 生 缺 血 坏 死 当 产 后 发 生 大 出 血, 出 现 休 克 时, 交 感 神 经 反 射 性 兴 奋 引 起 动 脉 痉 挛 收 缩 甚 至 闭 塞, 使 垂 体 血 液 供 应 显 著 减 少, 甚 至 断 绝, 血 栓 形 成, 导 致 腺 垂 体 血 液 及 下 丘 脑 激 素 的 供 应 显 著 减 少, 若 时 间 较 长 不 能 及 时 恢 复 血 供, 则 腺 垂 体 缺 血 坏 死, 功 能 丧 失 临 床 表 现 腺 垂 体 的 代 偿 功 能 较 强, 坏 死 范 围 <50% 时 没 有 临 床 症 状,>75% 时 临 床 症 状 极 轻 微, 只 有 当 组 织 坏 死 超 过 90% 以 上 时 才 有 明 显 症 状, 破 坏 面 积 达 95% 者, 则 症 状 严 重 腺 垂 体 功 能 减 退 时, 最 敏 感 的 是 促 性 腺 激 素 的 分 泌 减 少, 其 后 影 响 促 甲 状 腺 激 素 和 促 肾 上 腺 激 素 的 分 泌 发 病 年 龄 多 在 20~40 岁 生 育 期, 闭 经 可 发 生 在 产 后 3 个 月 ~32 年, 经 产 妇 多 于 初 产 妇, 农 村 多 于 城 市 因 腺 垂 体 病 变 所 造 成 的 各 种 激 素 分 泌 减 少, 其 程 度 各 有 不 同, 其 相 对 应 的 靶 器 官 功 能 低 下 的 临 床 表 现 则 不 完 全 平 行, 发 病 早 晚 不 一, 症 状 轻 重 不 同, 早 期 症 状 轻 微, 不 易 确 诊
典 型 患 者 表 现 为 : 在 产 后 大 出 血 休 克 后 产 褥 期, 长 期 衰 弱 乏 力, 最 早 为 无 乳 汁 分 泌, 然 后 继 发 闭 经, 即 使 月 经 恢 复, 也 常 常 稀 少, 并 继 发 不 孕 性 欲 减 退, 阴 道 干 燥, 交 媾 困 难 阴 毛 腋 毛 脱 落, 头 发 眉 毛 稀 疏, 乳 房 生 殖 器 萎 缩, 精 神 淡 漠 嗜 睡 不 喜 活 动 反 应 迟 钝, 畏 寒 无 汗 皮 肤 干 燥 粗 糙, 食 欲 不 振 食 少 便 秘, 体 温 偏 低 脉 搏 缓 慢 血 压 降 低 面 色 苍 白 贫 血 多 数 患 者 有 水 肿 体 重 下 降, 少 数 有 消 瘦 恶 病 质 并 发 症 病 情 严 重 时 可 发 生 腺 垂 体 功 能 减 退 危 象, 如 高 热 呕 吐 谵 妄 昏 迷 等 症 状 由 于 意 识 中 枢 神 经 细 胞 代 谢 发 生 障 碍, 有 的 可 出 现 意 识 障 碍, 如 失 眠 忧 郁 谵 语 哭 笑 无 常 等 精 神 症 状 实 验 室 检 查 1. 垂 体 激 素 检 测 GH FSH LH ACTH PRL 降 低 2. 甲 状 腺 激 素 检 测 TT TT T T TSH 减 低 3. 肾 上 腺 激 素 检 测 皮 质 醇 尿 17- 羟 17- 酮 下 降, 空 腹 血 糖 降 低 4. 性 激 素 检 测 雌 激 素 孕 激 素 丙 酸 睾 酮 均 降 低 5. 血 常 规 常 有 血 红 蛋 白 红 细 胞 减 少, 血 细 胞 比 容 下 降 6. 免 疫 学 检 测 至 今 未 证 实 席 汉 综 合 征 的 发 生 与 自 身 免 疫 有 关, 免 疫 学 检 测 表 明 患 者 血 液 检 测 抗 垂 体 抗 体 阴 性 垂 体 过 氧 化 物 酶 抗 体 阴 性 7. 腺 垂 体 储 备 功 能 测 定 (1) 促 甲 状 腺 素 释 放 激 素 (TRH) 兴 奋 试 验 : 原 理 是 TRH 能 刺 激 垂 体 前 叶 产 生 TSH 及 PRL, 将 TRH l00~200μg 溶 于 生 理 盐 水 2ml 中 静 脉 推 注, 分 别 与 注 射 前 和 注 射 后 15 30 60min 各 抽 血 3ml, 测 定 TSH 及 PRL 基 值 及 用 药 后 该 值 的 变 化 结 果 : 正 常 在 注 射 后 TSH 20~30min 达 高 峰, 峰 值 为 6.5~20.5min/L, 如 果 注 射 TRH 后 无 明 显 升 高, 提 示 腺 垂 体 储 备 功 能 不 足 PRL 基 础 水 平 < 25μg/L, 在 注 射 TRH 后 30min 上 升 到 40μg/L, 如 无 明 显 上 升 或 上 升 不 明 显, 则 提 示 垂 体 功 能 不 足 (2) 黄 体 生 成 释 放 激 素 (LH) 兴 奋 试 验 : 用 LHRH 50~100μg 溶 于 5ml 生 理 盐 水 中 静 脉 推 注, 分 别 于 注 射 前 和 注 射 后 15 30 60 90min 各 抽 血 3ml, 采 用 放 射 免 疫 法 测 定 FSH 及 LH 正 常 者 注 射 后 30min FSH 和 LH 上 升 2~4 倍, 如 无 反 应, 则 提 示 腺 垂 体 功 能 差
8. 其 他 血 液 检 查 血 糖 降 低 血 红 蛋 白 降 低 嗜 伊 红 细 胞 数 偏 高 其 他 辅 助 检 查 1. 影 像 学 检 测 超 声 检 测 可 见 子 宫 萎 缩, 卵 巢 变 小 无 卵 泡 发 育 亦 无 排 卵 颅 部 X 线 显 示 蝶 鞍 无 明 显 变 化, 颅 脑 CT MRI 显 示 垂 体 萎 缩 变 小,MRI 显 示 83% 的 患 者 虽 然 垂 体 影 像 可 辨, 但 其 密 度 显 著 减 低, 甚 至 在 蝶 鞍 区 显 示 空 腔 回 声, 称 为 空 状 蝶 鞍 2. 其 他 基 础 体 温 下 降, 表 现 为 单 相 心 电 图 超 声 心 动 图 心 功 能 检 测 可 能 有 心 肌 缺 血 的 表 现 3. 阴 道 涂 片 显 示 雌 激 素 水 平 低 下 4. 尿 液 检 查 24h 尿 液 中 17-KS,17-OH 明 显 降 低 诊 断 有 产 后 大 出 血 史 或 休 克 史, 上 述 典 型 的 临 床 表 现 和 体 征, 结 合 实 验 室 检 查 即 可 确 诊 鉴 别 诊 断 典 型 的 腺 垂 体 功 能 减 退 者 诊 断 不 难, 但 缺 乏 明 确 病 史, 早 期 病 状 不 典 型 时 或 3 种 靶 腺 表 现 不 一 致 时, 须 做 鉴 别 诊 断 1. 原 发 性 性 腺 功 能 减 退 性 腺 功 能 减 退 的 表 现 可 相 同, 但 垂 体 功 能 减 退 者 还 可 伴 有 甲 状 腺 功 能 减 退, 或 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退, 或 低 血 糖 等 表 现 继 发 性 者 LH FSH 和 尿 促 性 腺 激 素 水 平 是 低 的, 原 发 者 是 高 的, 原 发 性 者 性 腺 类 固 醇 生 成 减 少 与 生 精 排 卵 功 能 丧 失 的 程 度 是 不 一 致 的, 而 垂 体 性 的 二 者 一 致 2. 原 发 性 甲 状 腺 功 能 减 退 原 发 性 甲 状 腺 功 能 减 退 病 人 可 有 甲 状 腺 肿 大, 月 经 量 增 多, 黏 液 水 肿 明 显, 多 有 高 脂 血 症 和 心 包 积 液,TSH 水 平 是 高 的 垂 体 性 甲 状 腺 功 能 减 退 TSH 水 平 是 低 的, 无 甲 状 腺 肿 大, 月 经 量 减 少, 多 无 黏 液 水 肿 高 脂 血 症 和 心 包 积 液 3. 原 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 低 下 皮 肤 和 黏 膜 有 明 显 的 色 素 沉 着, 消 瘦 显 著, 高 血 钾 低 血 钠 明 显, 血 ACTH 是 增 高 的, 而 继 发 性 者 全 身 色 素 减 少, 可 较 胖 或 水 肿, 血 ACTH 减 少 4. 神 经 性 厌 食 几 乎 均 为 青 年 女 性, 有 明 显 厌 食 和 体 重 下 降, 有 闭 经 畏 寒, 也 可 见 乳 房 萎 缩 阴 毛 和 腋 毛 脱 落, 但 汗 毛 密 生 和 精 神 状 态 较 好, 是 与 席 汉 综 合 征 或 腺 垂 体 功 能 减 退 的 根 本 区 别
5. 颅 内 感 染 可 表 现 高 热 颅 内 压 增 高, 脑 膜 炎 病 人 可 有 脑 膜 刺 激 征, 与 本 病 垂 体 卒 中 型 相 混, 但 无 内 分 泌 系 统 异 常 的 症 状 和 体 征 垂 体 卒 中 伴 高 热 者, 脉 率 增 加 与 体 温 升 高 程 度 不 相 称, 而 且 无 汗, 易 休 克, 最 后 可 通 过 脑 脊 液, 垂 体 激 素 水 平 测 定 鉴 别 治 疗 治 疗 原 则 : 早 期 诊 断 早 期 治 疗, 力 争 使 坏 死 的 垂 体 组 织 通 过 代 偿 恢 复 功 能, 预 防 危 象 的 发 生 故 对 临 床 有 产 后 大 出 血 及 休 克 的 病 人, 应 于 产 后 20~30 天 行 LH 兴 奋 试 验, 以 了 解 腺 垂 体 的 储 备 功 能, 及 早 发 现 问 题 进 行 诊 断 处 理 1. 对 肾 上 腺 皮 质 功 能 低 下 者, 可 用 泼 尼 松 ( 强 的 松 )5mg/d 或 可 的 松 ( 醋 酸 可 的 松 )25mg/d, 清 晨 服 1/3 量, 下 午 服 2/3 量 以 符 合 肾 上 腺 皮 质 激 素 分 泌 的 昼 夜 规 律 若 遇 到 应 急 情 况 如 高 热 手 术 创 伤 感 染 等, 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 量 应 酌 情 加 大, 待 上 述 这 些 情 况 控 制 后 再 递 减 至 维 持 量 2. 对 甲 状 腺 功 能 低 下 者, 应 加 用 甲 状 腺 片, 从 小 剂 量 开 始,15~30mg/d, 数 周 内 逐 渐 增 量 至 60~120mg/d, 但 由 于 应 用 甲 状 腺 粉 ( 甲 状 腺 素 片 ) 可 加 重 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 足, 因 此 应 先 用 或 同 时 用 皮 质 激 素 3. 对 性 腺 功 能 低 下 者, 可 用 雌 孕 激 素 周 期 治 疗, 以 防 止 性 器 官 过 早 萎 缩, 并 可 改 善 因 雌 激 素 缺 乏 所 造 成 的 全 身 其 他 症 状 对 有 生 育 要 求 者, 可 在 改 善 好 一 般 情 况 后 给 予 促 排 卵 治 疗, 仍 可 再 次 怀 孕 预 后 若 垂 体 坏 死 面 积 <50%, 由 于 损 伤 比 较 轻, 前 叶 组 织 可 通 过 再 生 得 以 修 复, 故 临 床 症 状 不 明 显, 可 以 没 有 症 状 或 仅 有 部 分 功 能 障 碍 若 垂 体 坏 死 面 积 占 60%, 可 有 轻 度 症 状 ; 破 坏 占 75% 者, 可 有 中 度 症 状 ; 破 坏 面 积 达 95% 者, 有 严 重 症 状 当 腺 垂 体 组 织 发 生 坏 死 萎 缩 等 病 理 改 变 时, 与 其 有 关 的 内 分 泌 腺 体 如 甲 状 腺 性 腺 肾 上 腺 皮 质 均 发 生 不 同 程 度 的 改 变 和 萎 缩 一 般 对 促 性 腺 激 素 和 泌 乳 素 变 化 的 反 应 出 现 的 较 早, 临 床 出 现 产 后 无 泌 乳 闭 经 性 欲 减 退 或 消 失 生 殖 器 及 乳 房 出 现 萎 缩 等 症 状 预 防 1. 妊 娠 一 开 始 就 要 重 视 孕 妇 全 身 情 况, 加 强 营 养, 补 充 维 生 素 铁 剂, 纠 正 贫 血, 并 根 据 病 人 的 具 体 情 况 酌 情 补 充 激 素, 以 保 证 孕 妇 整 个 孕 期 各 个 器 官 处 于 最 佳 功 能 状 态 在 妊 娠 晚 期 为 了 使 机 体 有 足 够 的 应 激 能 力, 对 付 即 将 来 临
的 分 娩 和 分 娩 过 程 中 可 能 出 现 的 并 发 症, 应 予 甲 状 腺 粉 ( 甲 状 腺 素 ) 和 强 的 松, 孕 期 在 服 用 激 素 者 应 适 当 加 量, 以 增 加 其 应 激 能 力 分 娩 方 式 以 择 期 剖 宫 产 为 宜, 防 止 产 后 大 出 血, 若 发 生 产 后 大 出 血, 应 积 极 处 理, 大 量 快 速 输 血, 同 时 静 滴 大 量 可 的 松 如 保 守 治 疗 无 效, 出 血 不 能 控 制 时 应 当 机 立 断 及 时 切 除 子 宫 2. 对 于 患 有 希 恩 综 合 征 者 并 经 过 治 疗 或 是 病 情 本 身 较 轻 并 再 次 怀 孕 者, 应 予 重 视 此 高 危 因 素, 整 个 孕 期 应 接 受 产 科 与 内 分 泌 科 医 师 的 共 同 监 护 因 为 妊 娠 后 由 于 胎 盘 可 产 生 许 多 激 素, 故 多 数 患 者 的 症 状 在 妊 娠 期 好 转 或 消 失, 所 以 不 一 定 需 要 激 素 替 代 或 补 充 治 疗 但 妊 娠 期 一 定 要 警 惕 任 何 可 诱 发 垂 体 危 象 的 因 素, 如 早 孕 期 严 重 呕 吐 不 能 进 食, 可 导 致 垂 体 功 能 低 下 性 低 血 糖 昏 迷 ; 孕 期 创 伤 感 染 手 术 等 应 激 情 况, 功 能 减 退 的 垂 体 常 常 不 能 适 应, 由 此 出 现 垂 体 危 象 甚 至 死 亡