國 軍 臺 中 總 醫 院 靜 脈 注 射 腎 盂 攝 影 檢 查 說 明 書 此 說 明 書 由 病 患 ( 或 家 屬 ) 留 存 靜 脈 注 射 腎 盂 (IVP) 攝 影 檢 查 簡 介 靜 脈 注 射 腎 盂 攝 影 檢 查 乃 是 經 由 靜 脈 注 射 水 溶 性 顯 影 劑, 利 用 水 溶 性 顯 影 劑 可 經 由 腎 臟 代 謝 排 出 體 外, 並 造 成 腎 盂 輸 尿 管 與 膀 胱 的 顯 影, 藉 此 評 估 尿 路 系 統 是 否 暢 通, 有 無 阻 塞 或 其 他 病 變 的 尿 路 系 統 檢 查 方 法 檢 查 前 注 意 事 項 檢 查 前 一 天 請 多 喝 開 水, 避 免 吃 產 氣 性 食 物 ( 如 : 蛋 肉 豆 類 及 奶 類 製 品 ) 依 指 示 單 說 明 先 喝 瀉 藥, 以 便 清 空 腸 胃, 避 免 檢 查 時 遮 住 腎 臟 和 輸 尿 管 的 結 石 由 於 每 個 人 體 質 不 同, 所 以 瀉 劑 作 用 的 時 效 也 因 人 而 異 請 詳 細 閱 讀 準 備 須 知 並 明 確 填 寫 注 射 顯 影 劑 同 意 書, 於 檢 查 當 天 一 併 攜 帶 至 本 科 登 記 室 櫃 檯 報 到 受 檢 當 天 請 著 輕 便 服 裝, 勿 攜 帶 貴 重 物 品 有 服 用 長 期 藥 物 者 : 如 心 臟 病 高 血 壓 甲 狀 腺 機 能 異 常 等, 請 按 時 繼 續 服 藥 ( 糖 尿 病 藥 物 須 暫 停 服 用, 避 免 造 成 血 糖 嚴 重 降 低 ) 有 過 敏 體 質 者 ( 如 曾 經 有 氣 喘 鼻 過 敏 或 食 物 藥 物 過 敏 者 ), 請 受 檢 前 先 告 知 檢 查 室 之 放 射 師 或 護 理 人 員 如 果 您 可 能 已 經 懷 孕, 必 須 告 知 您 的 醫 師 或 做 檢 查 的 放 射 師 檢 查 的 過 程 檢 查 開 始 時 必 須 先 照 第 一 張 腹 部 X 光 片, 以 確 定 腸 胃 道 內 的 空 氣 及 殘 留 物 是 否 會 影 響 檢 查 的 準 確 度, 再 決 定 是 否 可 繼 續 完 成 檢 查 在 開 始 注 射 顯 影 劑 時 身 體 可 能 會 有 發 熱 現 象 產 生, 或 可 能 有 頭 暈 及 噁 心 想 吐 的 感 覺, 這 些 情 形 因 人 而 異, 取 決 於 使 用 的 顯 影 劑 性 質 個 人 的 體 質 狀 況 或 是 曾 有 無 過 敏 史 等 有 輕 微 不 適 感 時, 可 採 取 深 呼 吸 方 式 即 可 緩 解, 若 有 較 明 顯 不 適 時, 工 作 人 員 亦 會 立 即 給 予 處 理 有 任 何 不 適, 請 立 即 告 知 工 作 人 員 檢 查 過 程 中 工 作 人 員 皆 會 在 一 旁 協 助 檢 查 過 程 為 顯 影 劑 注 射 後 5 分 鐘 15 分 鐘 30 分 鐘 分 別 照 X 光 片, 全 程 一 般 須 30-40 分 鐘 並 可 能 依 每 位 病 人 的 病 情 需 要 而 加 照 不 同 體 位 或 延 長 時 間
這 個 檢 查 有 沒 有 危 險? 顯 影 劑 可 能 造 成 之 不 良 作 用 :( 大 多 數 病 人 須 經 由 靜 脈 注 射 顯 影 劑, 以 利 病 灶 顯 見 ) 1. 少 數 人 在 注 射 含 碘 顯 影 劑 時 會 發 生 溫 熱 感 覺 噁 心 嘔 吐 頭 暈 打 噴 嚏, 這 些 情 形 通 常 在 短 時 間 內 會 消 退 少 數 病 人 會 有 靜 脈 腫 痛, 請 勿 熱 敷, 若 有 不 適 情 形, 請 回 原 檢 查 室 或 掛 急 診 處 理 2. 具 過 敏 性 體 質 者, 可 能 引 起 較 嚴 重 之 反 應, 如 全 身 性 蕁 麻 疹 寒 顫 呼 吸 困 難 等 症 狀 3. 具 特 異 體 質 者 可 能 發 生 喉 頭 水 腫 氣 喘 血 壓 降 低 心 肺 衰 竭 休 克 及 猝 死 等 ( 發 生 率 約 十 萬 分 之 ㄧ) 4. 施 打 顯 影 劑 前 醫 護 人 員 會 先 建 立 靜 脈 軟 針, 並 施 行 生 理 食 鹽 水 注 射, 以 檢 查 注 射 血 管 之 通 暢 性 但 仍 有 少 數 人 會 出 現 嚴 重 發 炎 潰 瘍 及 局 部 神 經 壓 迫 反 應 而 須 接 受 住 院 觀 察 外 科 處 置 或 植 皮 5. 腎 功 能 不 全 知 病 患, 建 議 在 執 行 顯 影 劑 的 檢 查 或 治 療 前 應 停 止 使 用 metformin 達 48 小 時, 並 且 注 射 完 顯 影 劑 後 48 小 時 確 認 腎 功 能 的 狀 況 是 良 好 的 才 能 再 次 開 立, 以 避 免 顯 影 劑 所 引 起 腎 病 變, 對 於 是 否 需 要 停 藥, 請 與 您 的 臨 床 醫 師 確 認 本 院 所 有 施 行 靜 脈 注 射 腎 盂 攝 影 檢 查 之 病 患, 均 使 用 較 不 易 引 起 不 良 作 用 之 非 離 子 性 顯 影 劑 替 代 方 案 電 腦 斷 層 掃 描 或 泌 尿 道 超 音 波 等 其 他 檢 查 替 代, 請 與 您 的 臨 床 醫 師 討 論 檢 查 後 注 意 事 項 多 喝 水, 有 利 顯 影 劑 排 出 身 體 有 任 何 不 適 反 應, 請 立 即 告 知 我 們, 以 便 處 理 受 檢 須 知 1. 檢 查 前 一 天 晚 餐 後 ( 約 7 9 時 ) 服 用 蓖 麻 油 (Castor oil)30 cc, 同 時 飲 用 開 水 1000 cc 2. 服 用 蓖 麻 油 後 禁 食 ( 可 飲 少 許 開 水 ) 3. 上 午 檢 查 者 : 禁 用 早 餐 直 到 檢 查 完 畢 為 止 下 午 檢 查 者 : 早 餐 食 用 流 質 飲 食 之 後 開 始 禁 食, 直 到 下 午 檢 查 完 為 止 4. 攜 帶 檢 查 單 與 同 意 書 依 約 到 達 放 射 科 登 記 室 報 到 候 檢 註 :(1) 蓖 麻 油 是 一 種 瀉 劑, 本 院 瀉 劑 品 牌 眾 多, 請 依 臨 床 醫 師 開 立 之 處 方 服 用 (2) 若 臨 時 取 消 此 項 檢 查, 請 迅 速 電 知 放 射 科 登 記 室 04-23934191 分 機 : 525414, 將 機 會 讓 給 其 他 要 做 檢 查 的 病 人
國 軍 臺 中 總 醫 院 靜 脈 注 射 腎 盂 攝 影 (IVP) 檢 查 同 意 書 ( 請 詳 細 閱 讀 檢 查 說 明 書, 待 醫 師 向 您 說 明 後, 再 簽 署 本 同 意 書 ) * 基 本 資 料 病 人 姓 名 病 人 出 生 日 期 年 月 日 病 人 病 歷 號 碼 主 治 醫 師 姓 名 一 擬 實 施 之 檢 查 ( 如 醫 學 名 詞 不 清 楚, 請 加 上 簡 要 解 釋 ) 1. 疾 病 名 稱 : 2. 建 議 檢 查 名 稱 : 靜 脈 注 射 腎 盂 攝 影 (IVP) 3. 建 議 檢 查 原 因 : 二 醫 師 之 聲 明 1. 我 已 經 儘 量 以 病 人 所 能 瞭 解 之 方 式, 解 釋 這 項 檢 查 之 相 關 資 訊, 特 別 是 下 列 事 項 : 需 實 施 檢 查 之 原 因 檢 查 方 式 與 範 圍 檢 查 之 風 險 及 成 功 率 檢 查 併 發 症 及 可 能 處 理 方 式 已 確 實 告 知 注 射 注 射 顯 影 劑 可 能 發 生 之 過 敏 反 應 有 下 列 情 形 者, 發 生 過 敏 的 機 率 會 明 顯 增 加 心 肺 血 管 疾 病 ( 心 臟 功 能 受 損 高 血 壓 動 脈 硬 化 肺 氣 腫 ) 肝 硬 化 肝 功 能 不 良 者 腎 臟 功 能 不 良 尿 毒 症 者 氣 喘 患 者 糖 尿 病 超 過 五 年 以 上 有 過 敏 病 史 ( 包 括 曾 注 射 含 碘 質 造 影 劑 引 起 反 應, 對 食 物 及 其 他 藥 物 花 粉 或 其 他 過 敏 原 過 敏 者 ) 年 紀 較 高 且 身 體 情 況 不 良 者 (72 歲 以 上 ) 年 紀 較 小 (2 歲 以 下 之 嬰 幼 兒 ) 如 另 有 治 療 相 關 說 明 資 料, 我 已 交 付 病 人 2. 我 已 經 給 予 病 人 充 足 時 間, 詢 問 下 列 有 關 本 次 檢 查 的 問 題, 並 給 予 答 覆 : (1) (2) (3) 主 治 醫 師 簽 名 : 日 期 : 年 月 日 時 間 : 時 分
三 病 人 之 聲 明 1. 醫 師 已 向 我 解 釋, 並 且 給 予 檢 查 說 明 書, 我 已 經 瞭 解 施 行 這 個 檢 查 的 必 要 性 步 驟 風 險 之 相 關 資 訊 2. 醫 師 已 向 我 解 釋, 並 且 我 已 經 瞭 解 檢 查 可 能 預 後 情 況 和 不 進 行 檢 查 的 風 險 3. 醫 師 已 向 我 解 釋, 如 果 檢 查 過 程 中 如 發 生 立 即 性 危 及 生 命 的 情 況, 會 依 照 應 有 的 步 驟 治 療 4. 我 瞭 解 這 個 檢 查 可 能 是 目 前 最 適 當 的 選 擇 四 特 殊 注 意 事 項 : 檢 查 前 請 禁 食 4~6 小 時 ( 可 服 必 要 的 藥 物, 但 糖 尿 病 藥 物 除 外 ), 糖 尿 病 患 者 可 服 用 糖 果 或 巧 克 力 等 註 : 緊 急 顯 影 劑 注 射 說 明 禁 食 不 足 4 小 時 者, 會 增 加 因 嘔 吐 造 成 肺 部 吸 入 而 窒 息 的 危 險, 但 因 緊 急 病 情 需 要, 病 患 有 需 要 在 禁 食 不 足 4 小 時 之 狀 況 下 接 受 顯 影 劑 注 射 之 檢 查, 醫 療 人 員 已 對 病 患 / 家 屬 做 過 此 狀 況 的 解 釋, 病 患 與 家 屬 同 意 在 禁 食 不 足 4 小 時 之 狀 況 下 接 受 顯 影 劑 注 射 之 檢 查 基 於 上 述 聲 明, 我 同 意 進 行 此 檢 查 立 同 意 書 人 簽 名 : 關 係 : 病 患 之 住 址 : 電 話 : 日 期 : 年 月 日 時 間 : 時 分 ------------------------------------------------------------------------------- 見 證 人 : 簽 名 : 日 期 : 年 月 日 時 間 : 時 分 附 註 : 一 立 同 意 書 人 非 病 人 本 人 者, 與 病 人 之 關 係 欄 應 予 填 載 與 病 人 之 關 係 二 見 證 人 部 分, 如 無 見 證 人 得 免 填 載 三 未 成 年 者 ( 未 滿 20 歲 ) 請 由 法 定 代 理 人 簽 具 同 意 書
國 軍 臺 中 總 醫 院 放 射 科 注 射 顯 影 劑 同 意 書 經 動 靜 脈 注 入 顯 影 劑 之 各 項 檢 查, 乃 利 用 顯 影 劑 對 檢 查 部 位 之 作 用, 以 提 高 和 加 強 受 檢 器 官 或 病 灶 之 顯 現 程 度, 達 到 診 斷 效 果 傳 統 離 子 性 含 碘 造 影 劑, 少 數 受 檢 者 對 這 種 顯 影 劑 有 過 敏 現 象 ( 產 生 過 敏 現 象 比 例 為 10%), 其 症 狀 為 噁 心 嘔 吐 皮 膚 出 疹 發 癢 少 數 嚴 重 反 應 者 會 發 生 休 克 甚 至 猝 死 ( 死 亡 發 生 率, 依 照 國 外 報 告 統 計 約 為 十 萬 分 之 一 ) 但 是 若 有 下 列 情 形 者, 發 生 過 敏 的 機 率 會 明 顯 增 加 1. 心 肺 血 管 疾 病 ( 心 臟 功 能 受 損 高 血 壓 動 脈 硬 化 肺 氣 腫 ) 2. 肝 硬 化 肝 功 能 不 良 者 3. 腎 臟 功 能 不 良 尿 毒 症 者 4. 氣 喘 患 者 5. 糖 尿 病 超 過 五 年 以 上 6. 有 過 敏 病 史 ( 包 括 曾 注 射 含 碘 質 造 影 劑 引 起 反 應, 對 食 物 及 其 他 藥 物 花 粉 或 其 他 過 敏 原 過 敏 者 ) 7. 年 紀 較 高 且 身 體 情 況 不 良 者 (72 歲 以 上 ) 8. 年 紀 較 小 (2 歲 以 下 之 嬰 幼 兒 ) 9. 病 危 患 者 受 檢 者 如 有 上 述 情 況 請 於 內 打 ˇ 受 檢 者 或 家 屬 請 簽 名 : 未 成 年 者 ( 未 滿 20 歲 ) 請 由 法 定 代 理 人 簽 具 同 意 書 請 詳 閱 本 說 明 書, 再 決 定 是 否 簽 檢 查 同 意 書
姓 名 : 身 分 證 號 碼 : 國 軍 臺 中 總 醫 院 放 射 科 顯 影 劑 施 打 前 風 險 評 估 表 出 生 日 期 : 年 月 日 請 您 先 閱 讀 以 下 問 題, 並 完 成 已 知 項 目, 其 餘 部 份 由 檢 查 室 的 醫 師 為 您 完 成 過 去 是 否 曾 發 生 過 敏 的 病 史? Allergy 無 (nil) 過 去 在 打 顯 影 劑 時 曾 發 生 過 敏 現 象 (previous contrast), 種 類 為 : 對 食 物 或 藥 物 過 敏 (food, drug, others), 種 類 為 : 不 清 楚 禁 忌 症 Contraindication 無 (nil) 嚴 重 的 甲 狀 腺 亢 進 (Severe hyperthyoidism) 嚴 重 的 心 臟 衰 竭 (De-compensated heart failure) 嚴 重 的 肝 腎 症 侯 群 (Severe hepato-renal dysfunction) 少 尿 或 無 尿 (Oligouria / anuria) 高 風 險 評 估 High risk Condition 無 (nil) 氣 喘 (Asthma) 易 過 敏 體 質 (allergy constitution) 腎 臟 功 能 異 常 (Renal dysfunction) 心 血 管 疾 病 (Cardiovascular disease ) 肺 動 脈 高 壓 (Pulmonary hypertension) 腦 部 疾 病 (Cerebral disease) 甲 狀 腺 疾 病 (Thyroid disease) 嗜 鉻 細 胞 瘤 (Pheochromocytoma) 正 在 服 用 美 氟 明 類 糖 尿 病 藥 物 (DM on Metformin) 最 近 三 個 月 內 的 Cre 值 : (mg/dl) 評 估 醫 師 : 日 期 : 年 月 日