中 国 人 民 健 康 保 险 股 份 有 限 公 司 阳 光 关 爱 母 婴 安 康 医 疗 保 险 条 款 1 保 险 责 任 及 责 任 免 除 1.1 被 保 险 人 范 围 凡 持 有 准 生 证 孕 满 12 周 身 体 健 康 的 妇 女 均 可 作 为 本 合 同 的 被 保 险 人, 并 将 其 胎 儿 ( 无 论 一 胎 或 多 胎 ) 作 为 连 带 被 保 险 人 1.2 保 险 金 额 由 投 保 人 与 本 公 司 共 同 约 定 被 保 险 人 及 连 带 被 保 险 人 的 保 险 金 额, 并 在 保 险 单 中 载 明 保 险 金 额 一 旦 确 定, 保 险 期 间 内 不 得 变 更 如 连 带 被 保 险 人 超 过 一 人 的, 每 个 连 带 被 保 险 人 的 保 险 金 额 按 约 定 的 连 带 被 保 险 人 的 保 险 金 额 平 均 分 摊 1.3 保 险 责 任 由 投 保 人 与 本 公 司 共 同 约 定 被 保 险 人 及 连 带 被 保 险 人 的 保 险 责 任, 并 在 保 险 单 中 载 明 本 合 同 有 效 期 内, 本 公 司 按 照 约 定 承 担 下 列 保 险 责 任 中 的 一 项 或 多 项 : 流 产 保 险 金 被 保 险 人 自 然 流 产 或 治 疗 性 流 产, 本 公 司 按 约 定 的 保 险 金 额 给 付 流 产 保 险 金, 同 时 本 合 同 效 力 终 止 其 中 自 然 流 产 指 胎 儿 尚 无 独 立 生 存 的 能 力, 也 未 使 用 人 工 方 法, 而 因 某 种 原 因 胚 胎 或 胎 儿 自 动 脱 离 母 体 而 排 出 ; 治 疗 性 流 产 指 为 了 抢 救 孕 妇 生 命 或 健 康 所 作 的 流 产 孕 妇 身 故 保 险 金 被 保 险 人 因 妊 娠 所 致 疾 病 导 致 身 故 或 在 住 院 分 娩 期 间 身 故 的, 本 公 司 按 约 定 的 保 险 金 额 给 付 孕 妇 身 故 保 险 金, 同 时 本 合 同 对 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止 孕 妇 全 残 保 险 金 被 保 险 人 因 妊 娠 所 致 疾 病 导 致 全 残 或 在 住 院 分 娩 期 间 全 残 的, 本 公 司 按 约 定 的 保 险 金 额 给 付 孕 妇 全 残 保 险 金, 同 时 本 合 同 对 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止 本 公 司 将 在 治 疗 结 束 之 后 对 被 保 险 人 的 伤 残 情 况 进 行 鉴 定, 但 如 果 自 分 娩 结 束 之 日 起 180 日 时 治 疗 仍 未 结 束, 则 按 第 180 日 时 的 身 体 情 况 进 行 鉴 定 婴 儿 身 故 保 险 金 连 带 被 保 险 人 ( 无 论 一 胎 或 多 胎 ) 在 分 娩 过 程 中 身 故 或 在 分 娩 结 束 之 日 起 7 日 内 身 故, 本 公 司 按 约 定 的 该 连 带 被 保 险 人 的 保 险 金 额 给 付 婴 儿 身 故 保 险 金, 同 时 本 合 同 对 该 连 带 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止 婴 儿 全 残 保 险 金 连 带 被 保 险 人 ( 无 论 一 胎 或 多 胎 ) 在 一 周 岁 以 内 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 全 残 的, 本 公 司 按 约 定 的 该 连 带 被 保 险 人 的 保 险 金 额 给 付 婴 儿 全 残 保 险 金, 同 时 本 合 同 对 该 连 带 被 保 险 人 的 该 项 保 险 责 任 终 止 本 公 司 将 在 治 疗 结 束 之 后 对 连 带 被 保 险 人 的 伤 残 情 况 进 行 鉴 定, 但 如 果 自 该 连 带 被 保 险 人 年 满 一 周 岁 之 日 起 180 日 时 治 疗 仍 未 结 束, 则 按 第 180 日 时 的 身 体 情 况 进 行 鉴 定 婴 儿 先 天 畸 形 保 险 金 连 带 被 保 险 人 为 活 产 婴 儿 并 经 医 院 诊 断 为 先 天 畸 形, 本 公 司 按 约 定 的 该 连 带 被 保 险 人 的 保 险 金 额 给 付 婴 儿 先 天 畸 形 保 险 金, 同 时 本 合 同 对 该 连 带 被 保 险 人 的 该 项 保 险 责 任 终 止 婴 儿 先 天 畸 形 手 术 保 险 金 连 带 被 保 险 人 经 医 院 诊 断 为 先 天 畸 形 并 在 分 娩 后 一 年 内 以 治 疗 畸 形 为 直 接 目 的 施 行 婴 儿 先 天 畸 形 手 术 保 险 金 给 付 比 例 表 ( 见 附 表 ) 所 列 手 术, 本 公 司 按 附 表
中 的 给 付 比 例 乘 以 约 定 的 该 连 带 被 保 险 人 的 保 险 金 额 给 付 婴 儿 先 天 畸 形 手 术 保 险 金, 同 时 本 合 同 对 该 连 带 被 保 险 人 的 该 项 保 险 责 任 终 止 连 带 被 保 险 人 进 行 多 项 先 天 畸 形 手 术 时, 仅 按 各 手 术 项 目 中 给 付 比 例 最 高 项 给 付 一 次 婴 儿 先 天 畸 形 手 术 保 险 金, 不 累 计 给 付 1.4 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 引 起 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : 1) 投 保 人 被 保 险 人 或 受 益 人 的 故 意 行 为 ; 2) 被 保 险 人 犯 罪 拒 捕 自 杀 自 伤 斗 殴 ; 3) 因 被 保 险 人 或 其 家 属 不 遵 守 医 院 规 章 制 度 不 配 合 诊 疗 的 行 为 ; 4) 战 争 军 事 行 动 暴 乱 内 乱 或 武 装 叛 乱 及 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 恐 怖 行 为 被 保 险 人 在 下 列 期 间 内 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : 1) 醉 酒 吸 食 服 用 或 注 射 毒 品 国 家 管 制 的 精 神 药 品 或 者 麻 醉 药 品 ; 2) 酒 后 驾 驶 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶, 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 车 ; 3) 患 有 性 病 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 2 合 同 效 力 2.1 合 同 生 效 本 合 同 于 本 公 司 同 意 承 保 收 取 保 险 费 并 签 发 保 险 单 时 成 立 本 合 同 自 载 明 于 保 险 单 上 的 生 效 日 零 时 起 生 效 2.2 保 险 期 间 自 本 合 同 生 效 之 时 起, 至 被 保 险 人 分 娩 结 束 满 一 周 年 时 止 2.3 合 同 解 除 本 合 同 有 效 期 内, 本 公 司 不 接 受 合 同 解 除 申 请 3 保 险 费 3.1 保 险 费 保 险 费 将 根 据 投 保 人 与 本 公 司 约 定 的 保 障 内 容 进 行 确 定, 投 保 人 应 一 次 性 向 本 公 司 缴 清 保 险 费 4 保 险 金 的 申 请 及 给 付 4.1 保 险 事 故 通 知 投 保 人 或 被 保 险 人 应 在 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 10 天 内 通 知 本 公 司, 否 则, 应 承 担 由 于 通 知 延 迟 而 导 致 本 公 司 增 加 的 调 查 检 验 等 费 用 ; 因 未 及 时 通 知 而 导 致 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 无 法 确 认 的, 对 无 法 认 定 的 全 部 或 部 分 责 任, 本 公 司 不 承 担 保 险 金 的 给 付 责 任, 但 因 不 可 抗 力 导 致 的 延 迟 除 外 4.2 受 益 人 本 合 同 的 孕 妇 身 故 保 险 金 受 益 人 由 被 保 险 人 进 行 指 定 或 变 更 ; 如 果 被 保 险 人 书 面 同 意, 投 保 人 亦 可 指 定 或 变 更 孕 妇 身 故 保 险 金 受 益 人 除 合 同 另 有 约 定 外, 其 他 各 项 保 险 金 的 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 4.3 保 险 金 申 请 资 料 申 请 人 应 提 供 下 列 资 料, 本 公 司 有 权 保 留 申 请 资 料 的 原 件 或 复 印 件 : 流 产 保 险 金 1) 被 保 险 人 的 准 生 证 和 身 份 证 明 ; 2) 医 院 相 应 科 室 出 具 的 诊 断 证 明 ; 3) 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 相 关 的 其 他 证 明 和 资 料 孕 妇 身 故 保 险 金 1) 受 益 人 的 户 籍 证 明 和 身 份 证 明 ;
2) 被 保 险 人 的 准 生 证 和 户 籍 注 销 证 明 ; 3) 医 院 出 具 的 诊 断 证 明 与 妊 娠 或 分 娩 相 关 的 病 历 住 院 志 和 身 故 证 明 ; 4) 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 相 关 的 其 他 证 明 和 资 料 孕 妇 全 残 保 险 金 1) 被 保 险 人 的 准 生 证 和 身 份 证 明 ; 2) 医 院 或 其 它 合 法 的 鉴 定 机 构 出 具 的 被 保 险 人 身 体 残 疾 程 度 鉴 定 书 ; 3) 医 院 出 具 的 诊 断 证 明 与 妊 娠 或 分 娩 相 关 的 病 历 住 院 志 ; 4) 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 相 关 的 其 他 证 明 和 资 料 婴 儿 身 故 保 险 金 和 婴 儿 全 残 保 险 金 1) 连 带 被 保 险 人 的 身 份 证 明 ; 2) 被 保 险 人 的 准 生 证 ; 3) 受 益 人 的 户 籍 证 明 和 身 份 证 明 ; 4) 身 故 的 须 提 供 医 院 或 公 安 部 门 出 具 的 身 故 证 明, 全 残 的 须 提 供 医 院 或 其 它 合 法 鉴 定 机 构 出 具 的 连 带 被 保 险 人 身 体 残 疾 程 度 鉴 定 书 ; 5) 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 相 关 的 其 他 证 明 和 资 料 婴 儿 先 天 畸 形 保 险 金 和 婴 儿 先 天 畸 形 手 术 保 险 金 1) 连 带 被 保 险 人 的 身 份 证 明 ; 2) 被 保 险 人 的 准 生 证 ; 3) 受 益 人 的 户 籍 证 明 和 身 份 证 明 ; 4) 医 院 出 具 的 先 天 畸 形 诊 断 证 明, 如 进 行 畸 形 手 术 的 须 提 供 手 术 证 明 及 手 术 费 用 单 据 ; 5) 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 相 关 的 其 他 证 明 和 资 料 如 本 公 司 认 为 必 要 时, 对 于 连 带 被 保 险 人 所 患 之 先 天 畸 形 可 以 另 行 指 定 医 院 予 以 鉴 定 检 查, 并 查 证 其 病 历, 鉴 定 检 查 费 用 由 本 公 司 承 担 4.4 保 险 金 的 给 付 本 公 司 在 收 到 申 请 人 的 保 险 金 给 付 申 请 书 以 及 相 关 证 明 和 资 料 后, 经 审 核 对 申 请 材 料 齐 全 属 于 保 险 责 任 且 不 需 要 调 查 的 案 件, 本 公 司 在 10 个 工 作 日 内 做 出 理 赔 决 定 并 向 申 请 人 反 馈, 对 10 个 工 作 日 内 不 能 确 定 结 果 的 案 件, 本 公 司 会 在 第 10 个 工 作 日 之 前 将 进 展 情 况 通 知 申 请 人, 并 说 明 可 能 需 要 的 时 间 对 确 定 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 在 做 出 理 赔 决 定 后 10 天 内 向 受 益 人 履 行 给 付 保 险 金 的 责 任 ; 对 确 定 不 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 会 及 时 通 知 申 请 人 4.5 索 赔 时 效 受 益 人 对 本 公 司 请 求 给 付 保 险 金 的 权 利, 自 其 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 2 年 不 行 使 而 消 灭 5 其 他 事 项 5.1 如 实 告 知 订 立 本 合 同 时, 本 公 司 会 向 投 保 人 说 明 本 合 同 的 条 款 内 容, 也 可 以 就 投 保 人 或 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 投 保 人 或 被 保 险 人 应 当 如 实 告 知 投 保 人 或 被 保 险 人 故 意 隐 瞒 事 实, 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 或 者 因 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务,
足 以 影 响 本 公 司 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同 投 保 人 或 被 保 险 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 本 公 司 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 投 保 人 或 被 保 险 人 因 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 本 公 司 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 可 以 扣 除 手 续 费 后 退 还 保 险 费 5.2 合 同 内 容 变 更 本 合 同 有 效 期 内, 经 投 保 人 与 本 公 司 协 商 一 致, 或 根 据 法 律 法 规 的 调 整, 可 以 变 更 本 合 同 的 有 关 内 容 变 更 本 合 同 的, 将 由 本 公 司 以 批 注 或 批 单 形 式 确 认, 也 可 以 由 投 保 人 与 本 公 司 订 立 书 面 的 变 更 协 议 5.3 地 址 变 更 本 合 同 有 效 期 内, 投 保 人 的 住 址 或 通 讯 地 址 发 生 变 更 时, 应 及 时 通 知 本 公 司 如 果 未 通 知 本 公 司, 本 公 司 将 按 本 合 同 注 明 的 最 后 住 址 或 通 讯 地 址 发 送 有 关 通 知, 并 视 为 已 送 达 投 保 人 5.4 争 议 处 理 合 同 争 议 解 决 方 式 由 当 事 人 在 合 同 约 定 从 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 : 1) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 提 交 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ; 2) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 名 词 释 义 1 意 外 伤 害 因 遭 受 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 客 观 事 件 而 使 身 体 受 到 伤 害 2 住 院 分 娩 期 间 自 被 保 险 人 办 理 入 院 手 续 之 时 起 至 被 保 险 人 分 娩 结 束 之 日 起 第 15 日 的 24 时 止 3 全 残 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 双 目 永 久 完 全 失 明 ; (2) 两 上 肢 腕 关 节 以 上 或 两 下 肢 踝 关 节 以 上 缺 失 ; (3) 一 上 肢 腕 关 节 以 上 及 一 下 肢 踝 关 节 以 上 缺 失 ; (4) 一 目 永 久 完 全 失 明 及 一 上 肢 腕 关 节 以 上 缺 失 ; (5) 一 目 永 久 完 全 失 明 及 一 下 肢 踝 关 节 以 上 缺 失 ; (6) 四 肢 关 节 机 能 永 久 完 全 丧 失 ; (7) 咀 嚼 吞 咽 机 能 永 久 完 全 丧 失 ; (8) 中 枢 神 经 系 统 机 能 或 胸 腹 部 脏 器 机 能 极 度 障 碍, 终 身 不 能 从 事 任 何 工 作, 为 维 持 生 命 必 要 的 日 常 生 活 活 动, 全 需 他 人 扶 助 失 明 包 括 眼 球 缺 失 或 摘 除 或 不 能 辨 别 明 暗 或 仅 能 辨 别 眼 前 手 动 者, 最 佳 矫 正 视 力 低 于 国 际 标 准 视 力 表 0.02, 或 视 野 半 径 小 于 5 度, 并 由 本 公 司 指 定 有 资 格 的 眼 科 医 师 出 具 医 疗 诊 断 证 明 关 节 机 能 的 丧 失 系 指 关 节 永 久 完 全 僵 硬 或 麻 痹 或 关 节 不 能 随 意 识 活 动 咀 嚼 吞 咽 机 能 的 丧 失 系 指 由 于 牙 齿 以 外 的 原 因 引 起 器 质 障 碍 或 机 能 障 碍, 以 至 不 能 作 咀 嚼 吞 咽 运 动, 除 流 质 食 物 外 不 能 摄 取 或 吞 咽 的 状 态 为 维 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 动, 全 需 他 人 扶 助 系 指 食 物 摄 取 大 小 便 始 末 穿 脱 衣 服 起 居
步 行 入 浴 等, 皆 不 能 自 己 为 之, 需 要 他 人 帮 助 所 谓 永 久 完 全 系 指 自 意 外 伤 害 之 日 起 或 疾 病 确 诊 之 日 起 经 过 180 天 的 治 疗, 机 能 仍 然 完 全 丧 失, 但 眼 球 摘 除 等 明 显 无 法 复 原 的 情 况 不 在 此 限 4 先 天 畸 形 包 括 并 指 多 指 小 耳 唇 裂 腭 裂 马 蹄 内 ( 外 ) 翻 无 脑 儿 脊 柱 裂 脑 膨 出 唇 裂 合 并 腭 裂 肢 体 短 缩 联 体 双 胎 腹 裂 尿 道 下 裂 脐 膨 出 膈 疝 膀 胱 外 翻 直 肠 肛 门 狭 窄 或 闭 锁 食 道 狭 窄 或 闭 锁 脑 积 水 先 天 愚 型 先 天 性 心 脏 病 或 以 上 多 项 畸 形 合 并 发 生 的 情 况 5 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 况 之 一 : 1) 未 依 法 取 得 驾 驶 证 驾 驶 ; 2) 驾 驶 证 被 依 法 扣 留 期 间 驾 驶 ; 3) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; 4) 持 未 经 审 验 或 者 超 过 有 效 期 限 的 驾 驶 证 驾 驶 ; 5) 公 安 交 通 管 理 部 门 认 定 的 其 他 无 有 效 驾 驶 证 驾 驶 的 情 况 6 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒, 英 文 缩 写 为 HIV 艾 滋 病 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征, 英 文 缩 写 为 AIDS 在 人 体 血 液 或 其 它 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性, 没 有 出 现 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 感 染 艾 滋 病 病 毒 ; 如 果 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 患 艾 滋 病 7 手 续 费 指 每 张 保 险 单 平 均 承 担 的 营 业 费 用 及 佣 金 之 和, 手 续 费 占 所 交 保 费 的 25% 8 不 可 抗 力 指 不 能 预 见 不 能 避 免 并 不 能 克 服 的 客 观 情 况 9 医 院 如 无 特 别 约 定, 指 依 法 设 立 的 二 级 及 二 级 以 上 医 院 或 妇 幼 保 健 院, 但 不 包 括 主 要 作 为 诊 所 康 复 疗 养 戒 酒 戒 毒 等 或 类 似 的 医 疗 机 构 附 表 : 婴 儿 先 天 畸 形 手 术 保 险 金 给 付 比 例 表 婴 儿 先 天 畸 形 手 术 种 类 给 付 比 例 先 天 性 心 脏 病 ( 开 胸 ) 联 体 双 胎 ( 开 胸 或 / 和 开 腹 ) 100% 脊 柱 裂 腹 裂 膈 疝 60% 唇 裂 合 并 腭 裂 肢 体 短 缩 尿 道 下 裂 脐 膨 出 脑 积 水 膀 胱 外 翻 40% 食 道 狭 窄 或 闭 锁 先 天 性 心 脏 病 ( 不 开 胸 ) 联 体 双 胎 ( 不 开 胸 和 不 开 腹 ) 唇 裂 腭 裂 20% 马 蹄 内 ( 外 ) 翻 直 肠 肛 门 狭 窄 或 闭 锁 并 指 多 指 小 耳 10%