認 識 惡 性 淋 巴 瘤 臺 北 榮 總 內 科 部 血 液 腫 瘤 科 王 緯 書 前 言 淋 巴 癌, 又 稱 為 惡 性 淋 巴 瘤, 是 源 自 於 淋 巴 細 胞 的 異 常, 即 淋 巴 組 織 所 發 生 的 癌 病 近 年 來, 台 灣 淋 巴 瘤 的 發 生 率 有 逐 漸 增 加 的 趨 勢 在 台 灣, 約 占 所 有 癌 症 的 2% 根 據 衛 生 署 的 統 計, 民 國 九 十 三 年 台 灣 地 區 十 大 癌 症 死 亡 原 因 中, 淋 巴 瘤 佔 男 性 十 大 癌 症 死 亡 原 因 排 名 第 八 位 ( 死 亡 人 數 為 713 人 ), 以 及 女 性 十 大 癌 症 死 亡 原 因 排 名 之 第 九 位 ( 死 亡 人 數 為 418 人 ) 淋 巴 瘤 大 體 上 可 分 為 何 杰 金 氏 病 和 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 在 歐 美 地 區,40% 以 上 的 淋 巴 癌 是 何 杰 金 氏 病, 但 台 灣 地 區 則 九 成 以 上 為 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 和 外 國 相 較, 台 灣 地 區 和 緩 性 ( 也 稱 為 低 惡 性 度 ) 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 發 生 率 較 低,T 細 胞 淋 巴 瘤 的 發 生 率 則 較 高 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 主 要 發 生 於 成 人, 但 從 小 孩 到 老 年 皆 可 能 罹 患 男 性 罹 患 的 機 會 比 女 性 稍 高, 平 均 發 生 年 齡 在 60 歲 以 上 由 於 淋 巴 組 織 存 在 身 體 的 各 部 位, 所 以 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 可 能 發 生 在 淋 巴 結 或 身 體 的 任 何 器 官, 例 如 胃 口 咽 鼻 腔 等 淋 巴 腺 的 構 造 與 功 能 每 個 人 的 身 上 都 有 許 多 淋 巴 腺, 而 淋 巴 腺 比 較 集 中 的 位 置, 包 括 頭 頸 部 腋 下 鼠 蹊 部 縱 膈 腔 以 及 腹 腔 等 它 們 的 功 能 是 從 淋 巴 循 環 中 過 濾 並 清 除 壞 死 的 細 胞 碎 片 細 菌 及 其 他 異 物 當 引 流 到 該 淋 巴 腺 的 區 域 有 感 染 源 侵 入 時, 該 區 的 淋 巴 腺 就 會 跟 著 腫 大 發 炎, 例 如 門 診 最 常 見 到 的 扁 桃 腺 炎 就 常 伴 隨 著 頸 部 淋 巴 腺 腫 大 的 情 形 什 麼 是 惡 性 淋 巴 瘤? 淋 巴 腺 腫 大 可 以 是 正 常 的 淋 巴 組 織 因 受 到 外 界 抗 原 的 刺 激 ( 例 如 感 染 ) 而 增 生, 卻 也 可 以 是 癌 細 胞 增 生 或 轉 移 所 造 成 若 在 鎖 骨 上 方 縱 膈 腔 或 腹 腔 等 不 尋 常 處 發 現 淋 巴 腺 腫 大, 或 是 頸 部 腋 窩 或 鼠 蹊 部 的 淋 巴 腺 腫 大 超 過 一 公 分, 摸 起 來 堅 硬 不 痛 且 用 手 觸 診 時 不 易 產 生 滑 動, 而 且 可 在 全 身 多 處 發 現 淋 巴 腺 腫 大 時, 則 惡 性 腫 瘤 的 機 會 大 增 如 為 女 性 在 腋 下 淋 巴 出 現 腫 塊, 首 先 要 考 慮 是 不 是 乳 癌 合 併 腋 下 淋 巴 腺 轉 移, 必 須 立 刻 就 醫 安 排 進 一 步 的 檢 查 如 果 造 成 淋 巴 腺 腫 大 的 原 因, 是 由 於 淋 巴 細 胞 本 身 的 惡 性 化 轉 變 所 造 成, 這 種 疾 病 就 叫 做 惡 性 淋 巴 瘤, 俗 稱 淋 巴 癌 惡 性 淋 巴 瘤 的 發 生 原 因
惡 性 淋 巴 瘤 真 正 發 生 的 原 因 目 前 仍 不 甚 清 楚 藉 由 患 有 淋 巴 瘤 病 患 之 研 究 調 查, 發 現 可 能 與 遺 傳 自 體 免 疫 病 變 細 菌 或 病 毒 感 染 及 環 境 等 因 素 都 有 關 係 下 列 是 一 些 與 淋 巴 瘤 發 生 機 率 增 加 的 相 關 原 因 : 1. 年 齡 及 性 別 : 罹 患 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 可 能 性 會 隨 年 齡 增 加 而 增 加, 且 男 性 比 女 性 常 見 2. 免 疫 功 能 不 全 : 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 比 較 常 見 於 患 有 遺 傳 性 免 疫 功 能 不 全 自 體 免 疫 疾 病 愛 滋 病 病 毒 感 染, 及 接 受 器 官 移 植 後 服 用 免 疫 抑 制 劑 的 患 者 3. 細 菌 或 病 毒 感 染 : 第 一 型 人 類 T 淋 巴 球 細 胞 性 病 毒 HTLV-Ⅰ(Human T-cell Lymphotropic Virus, type Ⅰ),Epstein-Barr(EB) 病 毒,C 型 肝 炎 病 毒, 皰 疹 8 型 病 毒 (HHV-8) 或 幽 門 螺 旋 桿 菌 等 感 染 皆 會 增 加 罹 患 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 機 會 4. 環 境 : 長 期 暴 露 在 一 些 化 學 製 劑 之 下, 如 殺 蟲 劑 染 髮 劑 木 器 保 護 劑 等, 罹 患 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 機 率 會 增 加 惡 性 淋 巴 瘤 的 症 狀 早 期 和 緩 性 淋 巴 瘤 常 是 沒 有 症 狀 或 症 狀 輕 微 的, 而 不 易 查 覺 及 診 斷 於 身 體 較 為 表 淺 處 可 以 摸 到 淋 巴 腺 的 部 位 包 括 頸 部 鎖 骨 上 窩 腋 下 以 及 鼠 蹊 部 等 處 如 為 惡 性 淋 巴 瘤 的 病 患 有 時 還 會 出 現 肝 脾 腫 大 及 血 球 變 化 ( 癌 細 胞 已 侵 犯 骨 髓 ) 等 症 狀 常 見 的 淋 巴 瘤 症 狀 包 括 (1). 頸 部 腋 窩 或 是 鼠 蹊 部 的 淋 巴 結 腫 大,(2). 不 明 原 因 的 發 燒,(3). 夜 間 盜 汗,(4). 持 續 的 疲 勞,(5). 不 明 原 因 的 體 重 下 降,(6). 咳 嗽 呼 吸 急 促,(7). 嚴 重 皮 膚 搔 癢 出 現 紅 色 斑 點 有 時 在 周 邊 血 液 裡 可 見 異 常 淋 巴 球 出 現 若 發 生 臟 器 被 壓 迫 症 狀, 如 胃 小 腸 或 大 腸 等 消 化 器 官, 則 可 能 出 現 消 化 性 潰 瘍 或 胃 腸 機 能 障 礙 之 症 狀, 如 腹 脹 便 血 嘔 吐 腹 痛 等 若 淋 巴 瘤 侵 犯 骨 髓, 則 可 能 造 成 貧 血 發 燒 不 正 常 出 血 等 問 題 這 些 症 狀 可 能 是 感 染 等 非 癌 症 疾 病, 但 也 可 能 與 淋 巴 瘤 有 關 目 前 並 未 有 早 期 偵 察 淋 巴 瘤 之 檢 驗 方 法, 故 若 這 些 症 狀 持 續 出 現, 應 該 立 刻 去 看 醫 師, 才 能 儘 早 被 診 斷 及 治 療, 千 萬 不 要 等 到 感 到 嚴 重 時 才 要 就 醫 惡 性 淋 巴 瘤 的 分 期 在 臨 床 上, 淋 巴 癌 可 依 其 侵 犯 範 圍 的 廣 泛 程 度 分 成 四 期 第 一 二 期 被 視 為 早 期 ; 而 第 三 四 期 則 定 義 為 晚 期 淋 巴 瘤 1. 第 一 期, 指 只 有 一 處 淋 巴 結 區 域 有 癌 細 胞 侵 犯 2. 第 二 期, 有 兩 處 以 上 淋 巴 結 區 域 有 癌 細 胞 侵 犯, 但 只 在 橫 膈 之 一 邊 3. 第 三 期, 橫 膈 兩 邊 皆 有 淋 巴 癌 細 胞 侵 犯 時 4. 第 四 期, 多 處 淋 巴 結 外 癌 細 胞 侵 犯, 不 論 是 否 伴 有 淋 巴 結 病 變 ; 或 單 一 臟 器 伴 隨 遠 處 淋 巴 結 侵 犯
惡 性 淋 巴 瘤 的 診 斷 方 法 如 懷 疑 為 癌 症 造 成 的 淋 巴 結 腫 大 則 必 須 做 切 片, 於 顯 微 鏡 下 觀 察, 於 必 要 時 還 必 須 作 特 別 染 色 來 作 分 型 另 外, 還 必 須 接 受 許 多 檢 查 以 求 早 期 診 斷, 包 括 血 液 抹 片 及 常 規 檢 查 喉 頭 及 血 液 培 養 細 菌 培 養 結 核 菌 素 試 驗 骨 髓 穿 刺 胸 部 X 光 檢 查 等 有 時 淋 巴 腺 腫 大 未 必 一 定 就 是 癌 症, 例 如 於 門 診 常 見 到 扁 桃 腺 發 炎 的 病 患 常 會 合 併 暫 時 性 的 頸 部 淋 巴 結 增 生, 於 服 用 藥 物 發 炎 情 況 改 善 後, 其 頸 部 腫 大 的 淋 巴 腺 也 會 隨 即 消 失 於 手 足 部 受 傷 感 染 之 情 況 下 有 時 也 會 出 現 腋 下 或 鼠 蹊 部 淋 巴 腺 腫 大 的 情 況, 於 細 胞 學 或 切 片 檢 查 則 可 以 發 現 其 淋 巴 細 胞 會 出 現 反 應 性 增 生 的 情 形, 於 傷 口 改 善 後, 其 淋 巴 腺 也 就 自 然 地 消 失 了 此 外, 台 灣 是 一 個 結 核 病 的 好 發 地 區, 有 時 淋 巴 腺 腫 大 係 由 於 結 核 菌 感 染 所 造 成, 也 必 須 做 列 入 鑑 別 診 斷 之 一 惡 性 淋 巴 瘤 的 分 類 方 法 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 根 據 病 理 型 態 腫 瘤 分 佈 位 置 免 疫 染 色 及 分 子 特 徵, 而 產 生 WHO 的 最 新 分 類 而 國 際 淋 巴 分 類 的 研 究 中, 歐 美 國 家 的 淋 巴 瘤 B 型 大 細 胞 淋 巴 瘤 佔 約 31%, 濾 泡 型 淋 巴 瘤 佔 22%, 小 淋 巴 性 淋 巴 瘤 / 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 佔 約 6%, 外 套 型 淋 巴 癌 佔 約 6%, 周 邊 T 型 淋 巴 瘤 約 佔 6%, 邊 緣 區 B 型 淋 巴 瘤 及 黏 膜 組 織 相 關 淋 巴 瘤 佔 約 5%, 還 有 其 他 型 態 約 2% 然 而 這 種 分 佈 情 況, 並 不 能 代 表 台 灣 地 區 的 真 實 情 況 在 台 灣 地 區, 低 惡 性 度 淋 巴 瘤 的 發 生 率 較 低, 而 T 細 胞 淋 巴 瘤 的 發 生 率 較 高 以 細 針 抽 取 及 core needle 切 片, 有 時 對 淋 巴 瘤 的 正 確 診 斷 是 不 夠 的, 因 其 很 容 易 引 起 錯 誤 的 判 讀, 在 某 些 情 況 下 合 併 型 態 學 及 細 胞 學 才 能 正 確 提 供 診 斷 形 態 學 在 過 去 是 病 理 診 斷 的 唯 一 標 準, 在 上 皮 細 胞 癌 的 分 類 還 適 用, 但 用 在 複 雜 多 變 的 免 疫 系 統 就 無 法 適 用 隨 著 分 子 生 物 學 進 展, 使 傳 統 以 形 態 學 及 免 疫 學 為 主 的 淋 巴 瘤 分 類 法 受 到 極 大 的 衝 擊 如 過 去 歸 類 在 低 度 惡 性 B 細 胞 淋 巴 瘤 的 小 細 胞 被 套 細 胞 (mantle cell) 及 邊 緣 區 細 胞 (marginal zone cell) 實 際 上 應 細 分 成 具 有 分 子 生 物 基 礎 的 三 類 截 然 不 同 的 淋 巴 瘤 近 年 來, 淋 巴 瘤 的 地 理 性 分 布 之 差 異 相 當 受 到 西 方 血 液 病 理 學 家 的 重 視 如 以 亞 洲 為 主 的 HTLV-1 成 人 T 細 胞 淋 巴 瘤, 以 及 與 EBV 相 關 的 T/NK 細 胞 淋 巴 瘤 這 些 淋 巴 瘤 各 具 有 重 要 的 生 物 學 意 義, 不 得 不 讓 以 歐 美 為 主 的 國 際 淋 巴 瘤 研 究 小 組 所 提 出 的 REAL 分 類 法, 在 演 變 為 WHO 分 類 法 時 加 入 亞 洲 的 日 本 及 臺 灣 學 者 的 主 因 因 此, 目 前 形 成 中 的 世 界 衛 生 組 織 分 類 法 其 實 是 世 界 上 二 十 多 位 血 液 病 理 專 家 的 共 識, 而 非 過 去 以 發 明 者 命 名 的 分 類 法 目 前 REAL/WHO 分 類 法 融 合 了 形 態 學 免 疫 學 細 胞 遺 傳 學 分 子 生 物 學 及 臨 床 表 現 特 徵 等 特 色, 將 淋 巴 瘤 分 成 三 大 類, 即 B 細 胞 瘤 T 細 胞 瘤 及 何 杰 金 氏 病 每 大 類 再 包 含 幾 個 疾 病 類 別, 共 計 B 細 胞 十 二 類 別 T 細 胞 十 三 類 別, 及 何 杰 金 氏 病 五 類 別, 共 三 十 類 別 但 臨 床 上 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 依 據 癌 病 發 展 速
度 可 大 略 區 分 為 和 緩 性 及 侵 略 性 兩 大 類 型 和 緩 性 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤, 也 稱 為 低 惡 性 度 淋 巴 瘤 之 生 長 及 分 裂 緩 慢, 初 次 診 斷 時 常 為 晚 期 但 症 狀 輕 微, 但 後 期 常 發 生 細 胞 的 惡 性 轉 變 而 急 速 惡 化, 一 般 有 6 年 以 上 之 存 活 期 侵 略 性 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤, 也 稱 為 中 惡 性 度 和 高 惡 性 度 淋 巴 瘤, 生 長 及 分 裂 極 為 快 速 且 會 引 起 嚴 重 的 症 狀, 若 未 經 治 療 只 有 6 個 月 至 2 年 之 壽 命, 但 積 極 治 療 則 可 達 5 年 之 緩 解 期 ; 而 30% 至 40% 達 5 年 緩 解 期 之 患 者 可 能 治 癒 惡 性 淋 巴 瘤 的 治 療 一 瀰 漫 性 大 型 B 細 胞 淋 巴 瘤 瀰 漫 性 大 型 B 細 胞 淋 巴 癌 ( diffuse large B cell lymphomas ;DLBCL ) 是 成 人 最 常 見 的 淋 巴 腫 瘤 本 病 主 要 以 淋 巴 腺 外 腫 塊 為 臨 床 表 現, 如 胃 中 隔 後 腹 腔 骨 骼 等 器 官 淋 巴 腺 腫 大 亦 可 見 中 隔 的 瀰 漫 性 大 型 B 細 胞 淋 巴 瘤 好 發 於 年 輕 人, 易 侵 犯 肝 肺 等 器 官 瀰 漫 性 大 型 B 細 胞 淋 巴 瘤 可 能 仍 是 一 個 異 質 性 腫 瘤, 包 括 生 發 中 心 來 源 邊 緣 區 ( 或 MALT)B 細 胞 濾 泡 以 外 的 免 疫 母 細 胞 以 及 胸 腺 B 細 胞 等 由 bcl-6 的 轉 位 只 佔 約 40% 可 知 其 可 能 的 多 樣 性, 有 待 未 來 的 研 究 來 澄 清 因 臨 床 行 為 及 預 後 類 似, 而 歸 於 一 類 可 以 用 來 區 分 病 人 預 後 的 危 險 因 子 包 括 年 齡 ( 小 於 等 於 六 十 歲 v.s. 大 於 六 十 歲 ) 疾 病 的 期 別 (I-II vs. III-IV) 血 清 LDH 濃 度 ( 正 常 vs. 大 於 正 常 值 ) 病 患 的 體 能 狀 況 (ECOG 0-1 vs. 2-4) 以 及 淋 巴 結 外 侵 犯 位 置 的 數 目 ( 小 於 等 於 一 處 vs. 大 於 等 於 兩 處 ) 以 上 這 些 因 子 被 拿 來 當 作 病 人 接 受 標 準 治 療 後, 有 多 少 機 會 可 治 癒 的 國 際 預 後 評 估 指 標 Gallium 或 PET 掃 描 在 瀰 漫 性 大 型 B 細 胞 淋 巴 瘤 時 有 較 其 他 淋 巴 腫 瘤 確 定 的 角 色 它 們 可 以 在 最 初 的 分 期 和 治 療 後 的 追 蹤 上 提 供 資 訊 區 分 已 經 纖 維 化 的 腫 塊 和 仍 有 活 力 的 腫 瘤 在 某 些 醫 學 中 心,beta-2-microglobulin 被 認 為 是 主 要 的 危 險 因 子 當 以 下 位 置 有 被 腫 瘤 侵 犯 時, 脊 椎 穿 刺 檢 查 是 必 要 的 目 前 另 外 兩 種 侵 襲 性 淋 巴 癌 :anaplastic large cell lymphoma 和 peripheral T-cell lymphoma 也 是 根 據 瀰 漫 性 大 型 B 細 胞 淋 巴 瘤 的 practice guidelines 作 治 療 ( 雖 然 rituximab 治 療 不 適 用 此 兩 種 腫 瘤 ) 另 外, 分 化 程 度 較 差 的 follicular lymphoma 也 是 依 照 瀰 漫 性 大 型 B 細 胞 淋 巴 瘤 的 流 程 作 處 理 瀰 漫 性 大 型 B 細 胞 淋 巴 瘤 的 理 想 治 療 目 標 是 治 癒 疾 病 事 實 上 幾 乎 一 半 的 病 人 可 以 用 傳 統 療 法 治 癒 此 病 治 療 方 向 會 依 照 局 限 性 和 進 展 性 而 有 不 同 在 局 限 性 疾 病 的 病 人, 治 療 會 再 區 分 成 小 腫 瘤 (<10cm) 和 大 型 腫 瘤 (>10cm) 或 淋 巴 結 外 疾 病 局 限 性 疾 病 且 沒 有 其 他 危 險 因 子 的 病 人 有 極 佳 的 預 後, 且 可 使 用 三 到 四 次 CHOP 合 併 局 部 放 射 線 治 療 若 是 病 人 有 之 前 提 到 的 任 一 危 險 因 子, 六 到 八 次 的 CHOP 可 合 併 單 株 抗 體 rituximab (R) 是 建 議 使 用 的 有 大 腫 瘤 或 淋 巴 結 外 病 灶 的 病 人 使 用 六 到 八 次 療 程 的 CHOP 可 合 併 rituximab, 並 加 上 放 射 線 治 療 進 展 性 疾 病 的 治 療 包 括 六 到 八 次 R-CHOP 若 是 病 人 有 大 腫 瘤 或 腎 功 能 不 全 者, 初 始 治 療 需 包 括 監 測 和 預 防 腫 瘤 崩 解 症 候 群 ( 例 如 大 量 補 充 水 分 及 使 用 降 尿 酸 藥 物 )
接 受 過 化 學 治 療 的 病 人 需 再 接 受 三 到 四 個 療 程 後, 再 接 受 影 像 檢 查 及 之 前 任 何 有 異 常 發 現 的 檢 查 以 便 早 期 發 現 病 患 是 否 對 化 療 沒 有 反 應 或 甚 至 惡 化 在 區 分 殘 餘 病 灶 是 纖 維 化 或 仍 有 活 性 的 腫 瘤 時, 功 能 性 的 影 像 學 檢 查 ( 同 位 素 鎵 或 PET 掃 描 ) 是 非 常 有 用 的 若 是 功 能 性 影 像 學 檢 查 仍 為 有 問 題 的 腫 瘤 時, 建 議 重 複 作 切 片 檢 查 在 經 過 治 療 達 到 部 份 緩 解 的 病 人, 可 考 慮 自 體 骨 髓 移 植 或 使 用 高 劑 量 放 射 線 治 療 (40-45 Gy) 復 發 的 病 人 需 使 用 無 交 互 抗 藥 性 的 複 方 化 學 治 療, 例 如 ICE +R DHAP cytarabine+cisplatin MINE 和 ESHAP 對 這 些 治 療 有 反 應 的 病 人 需 考 慮 接 受 高 劑 量 的 鞏 固 性 化 療 和 骨 髓 移 植 若 是 病 人 接 受 高 劑 量 化 療 後 仍 復 發 可 考 慮 合 適 的 臨 床 試 驗 本 病 的 預 後 與 臨 床 分 期 有 密 切 相 關 如 屬 第 I-II 期, 則 以 化 學 療 法 或 合 併 放 射 治 療 可 以 達 到 60% 的 治 療 率 整 體 而 言, 五 年 的 存 活 期 在 40-50% 二 濾 泡 型 淋 巴 瘤 (Follicular Lymphoma) 濾 泡 淋 巴 瘤 是 東 西 方 淋 巴 瘤 分 布 差 異 最 顯 著 的 一 類 腫 瘤 在 歐 美, 濾 泡 淋 巴 瘤 是 主 要 腫 瘤, 而 在 東 方 卻 不 多 見 過 去 爭 論 最 大 的 是 此 病 是 否 應 分 級, 以 及 如 何 定 義 臨 床 上 的 相 關 性 如 何 等 問 題 本 病 在 歐 美 常 見 (20-30%), 但 在 臺 灣 則 少 見 (5%) 好 發 於 40 歲 以 上 成 人, 男 女 比 率 相 近 幾 乎 不 會 發 病 於 20 歲 以 下 年 輕 人 及 小 兒 通 常 以 淋 巴 腺 腫 大 表 現, 無 其 他 症 狀 骨 髓 侵 犯 率 為 40-60% 診 斷 時 大 部 分 病 人 皆 已 是 第 四 或 第 五 期 本 病 偶 而 與 良 性 增 生 不 易 分 辨, 尤 其 當 濾 泡 大 型 時, 須 以 免 疫 學 或 以 分 子 生 物 學 方 法 鑑 別 濾 泡 型 淋 巴 瘤 的 檢 查 與 其 他 低 惡 性 度 的 淋 巴 瘤 相 似 大 部 份 的 病 人 在 診 斷 時 已 有 廣 泛 的 病 灶 局 限 性 的 病 灶 與 廣 泛 性 的 病 灶, 在 治 療 上 差 異 很 大, 尤 其 在 是 否 有 骨 髓 的 侵 犯 兩 側 的 骨 髓 切 片 可 增 加 是 否 有 骨 髓 的 侵 犯 的 診 斷 率 如 果 病 灶 只 有 在 局 部, 正 子 掃 描 可 以 幫 忙 確 定 是 否 有 潛 藏 的 病 灶, 但 這 仍 需 更 大 型 的 前 瞻 性 研 究 來 證 實 大 部 份 NCCN 的 研 究 員 以 常 規 的 胸 部 腹 部 骨 盆 電 腦 斷 層 來 做 為 疾 病 程 度 的 評 估 某 些 特 定 的 個 案 可 以 用 同 位 素 鎵 掃 描 來 排 除 可 疑 病 灶 濾 泡 型 淋 巴 瘤 的 治 療 方 法 依 據 診 斷 時 疾 病 侵 犯 的 程 度 而 定 濾 泡 型 大 細 胞 淋 巴 瘤 的 治 療 與 瀰 漫 型 大 細 胞 淋 巴 瘤 的 治 療 準 則 相 似 若 為 非 大 體 積 的 局 部 淋 巴 瘤, 可 採 局 部 放 射 治 療 化 學 治 療 後 再 放 射 治 療 或 大 範 圍 的 放 射 治 療 局 部 的 放 射 治 療 加 上 化 學 治 療 或 大 範 圍 的 放 射 治 療 無 法 改 善 整 體 存 活 若 對 於 放 射 治 療 的 範 圍 引 起 的 毒 性 大 於 臨 床 助 益, 則 考 慮 追 踪 觀 察 如 果 在 局 部 放 射 治 療 後 復 發 或 對 最 初 的 治 療 沒 有 反 應, 則 應 該 當 做 全 身 性 表 現 的 濾 泡 型 淋 巴 瘤 病 人 若 為 局 部 的 腹 部 大 質 塊 或 廣 泛 性 疾 病 時, 治 療 的 方 式 取 決 於 以 下 幾 項 : 症 狀 受 到 影 響 的 器 官 功 能 淋 巴 瘤 引 起 的 血 球 低 下 診 斷 時 為 大 質 塊 疾 病 進 展 的 速 度 及 病 人 的 活 動 力 濾 泡 型 淋 巴 瘤 以 目 前 的 標 準 治 療 仍 是 不 易 治 癒 的 疾 病, 所 以 亦 可 以 評 估 是 否 加 入 臨 床 試 驗 來 治 療 病 人 若 沒 有 適 當 的 臨 床 試 驗, 數 種 的 治 療 選 擇 包 括 局 部 放
射 治 療 單 一 藥 物 或 合 併 多 種 藥 物 的 化 學 治 療 選 擇 治 療 的 方 式 需 依 據 每 個 病 人 的 年 齡 疾 病 侵 犯 程 度 是 否 同 時 有 其 他 疾 病 及 治 療 目 標 單 一 藥 物 cyclophosphamide 和 合 併 多 種 化 學 治 療 同 樣 可 逹 到 長 期 存 活 單 一 rituximab 有 中 度 效 力, 且 可 用 維 持 療 法 來 延 長 反 應 期, 但 目 前 並 無 證 據 顯 示 維 持 療 法 可 以 影 響 存 活 時 間 傳 統 的 CVP 化 學 治 療 加 上 rituximab, 可 以 增 進 整 體 反 應 應 及 疾 病 無 惡 化 存 活 以 fludarabine 為 基 礎 合 併 其 化 藥 物 的 化 學 治 療 也 有 效 力, 但 並 沒 有 優 於 其 他 的 化 學 治 療 CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) 加 上 rituximab 的 反 應 優 於 單 獨 使 用 CHOP 然 而 對 於 存 活 期 沒 有 助 益, 且 早 期 就 使 用 anthracycline 並 不 被 廣 泛 接 受 若 病 人 適 合 高 劑 量 化 學 治 療 及 自 體 骨 髓 移 稙, 需 注 意 避 免 過 度 的 骨 髓 抑 制 對 治 療 有 反 應 的 病 人 必 須 持 續 追 踪 復 發 時, 需 再 次 切 片 以 排 除 組 織 學 上 的 改 變 如 果 轉 變 為 瀰 漫 性 大 細 胞 淋 巴 瘤, 治 療 方 式 則 優 先 考 慮 以 anthracycline 為 基 礎 的 化 學 治 療, 或 化 學 治 療 加 上 rituximab 這 類 的 病 人 需 考 慮 進 一 步 的 自 體 或 異 體 骨 髓 移 植 兩 種 放 射 免 疫 治 療,90Y-ibritumomab tiuxetan 及 iodine-131 Itositumomab/tositumomab 對 於 治 療 復 發 疾 病 有 顯 著 的 效 果 高 劑 量 治 療 加 上 自 體 或 異 體 骨 髓 移 植, 對 復 發 或 治 療 反 應 差 的 病 人, 都 是 可 供 選 擇 的 治 療 方 式 對 於 進 行 異 體 骨 髓 移 植, 可 考 慮 非 骨 髓 根 除 性 的 移 植 方 法 三 高 度 侵 襲 性 淋 巴 瘤 勃 氏 淋 巴 瘤 (Burkitt s lymphoma) 及 淋 巴 芽 細 胞 淋 巴 瘤 (Lymphoblastic lymphoma) 通 常 具 有 快 速 的 生 長 特 性, 且 易 有 骨 髓 或 腦 膜 的 侵 犯, 與 急 性 淋 巴 性 白 血 病 的 診 斷 有 重 疊 的 部 份 這 類 淋 巴 瘤 若 為 侵 襲 性 B 細 胞 淋 巴 瘤, 常 合 併 淋 巴 結 外 的 侵 犯 最 初 的 診 斷 檢 查 包 括 胸 部 腹 部 骨 盆 腔 的 影 像 檢 查 骨 髓 的 抽 吸 細 胞 學 檢 查 切 片 病 理 檢 查 腰 椎 穿 刺 檢 查 血 清 中 LDH 的 高 低 與 疾 病 預 後 有 關 也 是 必 要 的 檢 驗 項 目 勃 氏 淋 巴 瘤 常 與 HIV 感 染 有 關, 故 應 檢 驗 病 患 是 否 有 HIV 之 感 染 勃 氏 淋 巴 瘤 好 發 於 五 至 十 歲 的 小 兒, 在 臺 灣 主 要 侵 犯 小 腸 的 終 末 迴 腸 區, 常 與 腸 系 膜 形 成 一 塊 狀 瘤, 易 侵 犯 腎 臟 卵 巢 在 非 洲 則 主 要 侵 犯 下 額, 也 可 侵 犯 眼 眶 本 瘤 生 長 速 度 極 快, 加 倍 生 長 時 間 在 3 天 左 右 骨 髓 及 淋 巴 腺 的 侵 犯 率 都 不 高, 約 15% 左 右 本 病 是 重 要 的 人 類 疾 病, 理 由 是 與 EBV 的 相 關 性 特 殊 染 色 體 異 常 及 c-myc 致 癌 基 因 之 相 關 是 以 轉 殖 鼠 證 明 c-myc 在 人 類 癌 症 相 關 的 第 一 個 人 類 疾 病 ( 腫 瘤 ) 近 年 來 由 於 HIV 的 流 行,Burkitt 氏 淋 巴 瘤 在 愛 滋 病 人 的 高 發 病 率 又 使 本 病 的 重 要 性 增 加 臺 灣 的 發 生 率 低, 在 1-3% 左 右 這 類 腫 瘤 常 見 腫 瘤 崩 解 症 候 群, 故 治 療 時 給 與 allopurinol 及 足 夠 的 水 份 補 充 是 很 重 要 的 初 次 治 療 需 住 院 治 療 以 確 保 即 時 醫 療 處 理 勃 氏 淋 巴 瘤 除 了 已 完 全 切 除 腫 瘤 或 只 有 腹 腔 外 單 一 腫 瘤 且 LDH 值 正 常 者 屬 較 低 危 險 群 病 患 外, 其 餘 皆 屬 高 危 險 病 患 及 積 極 且 縮 短 治 療 間 距 的 化 學 治 療 對 這 類 病 患 是 重 要 的, 常 用 的 藥 物 包 括 高 劑 量 烷 化 劑 anthracycline MTX 及 脊 髓 腔 內 化 學 治 療 復 發 病 患
應 考 量 接 受 臨 床 試 驗 的 治 療 淋 巴 芽 細 胞 淋 巴 瘤 一 般 而 言 可 類 同 急 性 淋 巴 性 白 血 病 治 療 常 用 的 治 療 藥 物 包 括 高 劑 量 cyclophosphamide anthracycline asparaginase 及 脊 髓 腔 內 化 學 治 療 BALGB 對 急 性 淋 巴 性 白 血 病 治 療 處 方 可 用 於 此 症 的 治 療, 另 有 兩 個 處 方 : 高 劑 量 MTX 加 上 rituximab 高 劑 量 Ara-C 加 上 rituximab 也 有 不 錯 的 治 療 效 果 如 有 適 當 的 臨 床 試 驗 應 考 慮 加 入 臨 床 試 驗 之 治 療 診 斷 後 應 快 速 治 療 宜 合 併 外 科 療 法 放 射 治 療 及 綜 合 化 學 療 法 由 於 高 劑 量 化 療 之 使 用, 本 病 的 治 療 率 在 歐 美 已 達 80%, 復 發 率 低 且 皆 在 一 年 以 內 四 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (CLL)/ 小 淋 巴 性 淋 巴 瘤 本 病 為 中 老 年 人 疾 病 ( 平 均 年 齡 在 55-61 歲 ), 而 且 男 性 略 多 於 女 性 診 斷 時, 病 人 往 往 已 是 第 IV 期 疾 病, 且 約 70% 已 侵 犯 骨 髓 大 部 分 病 人 以 全 身 淋 巴 腺 腫 表 現, 偶 而 因 貧 血 盜 汗 及 體 重 減 輕 而 就 醫 有 些 病 例 ( 約 1/3) 會 出 現 肝 脾 腫 大 約 1/3 至 一 半 的 病 人 末 梢 血 液 中 有 淋 巴 球 過 多 症 使 用 Ann Arbor 的 疾 病 分 期 對 CLL 來 說 可 能 不 適 用, 修 正 後 的 Rai 分 期 分 為 低 中 等 及 高 危 險 群 可 能 較 為 顯 示 預 後 對 於 中 等 危 險 群 淋 巴 瘤 倍 增 時 間 小 於 1 年 及 高 危 險 群 之 病 患 預 後 較 差 對 於 早 期 侷 限 性 stage Ⅰ~Ⅱ 的 病 人 來 說, 局 部 電 療 或 觀 察 即 可, 如 果 疾 病 惡 性 再 根 據 情 況 而 處 理 對 於 晚 期 stage Ⅲ~Ⅳ 的 病 人, 根 據 需 要 而 給 予 治 療, 如 : 自 體 免 疫 疾 病 及 蛋 白 質 低 下 會 給 予 治 療 一 般 而 言,Rai 分 期 的 低 中 等 危 險 群 的 病 患 可 不 需 要 治 療, 觀 察 即 可, 但 對 於 高 危 險 群 之 病 患 則 必 須 治 療 系 統 性 化 療 包 括 Alkylating Purine 類 似 物 及 rituximab( 莫 須 瘤 ), 第 ㄧ 線 的 化 學 治 療 可 以 使 用 fludarbine 合 併 或 不 合 併 莫 須 瘤 ) MD Anderson 癌 症 中 心 的 資 料 顯 示,fludarbine 合 併 Endoxan 及 rituximab 對 延 長 整 體 及 無 病 存 活 率 有 幫 忙 第 二 線 的 化 學 治 療 可 以 考 慮 Alemtazumab (Anti-CD52) 合 併 perotustain 和 Endoxan, 合 併 或 不 合 併 rituximab 本 病 為 低 度 慢 性 淋 巴 瘤, 對 化 學 治 療 反 應 良 好, 五 年 存 活 率 在 50%-70% 存 活 曲 線 隨 時 間 一 直 下 降, 意 謂 幾 乎 無 法 治 癒 主 要 原 因 在 於 絕 大 多 數 病 人 皆 為 晚 期 疾 病 對 於 自 體 免 疫 性 溶 血 性 貧 血 和 免 疫 性 血 小 板 減 少 的 初 步 治 療 是 使 用 類 固 醇, 對 refractag 的 病 人 可 以 使 用 免 疫 球 蛋 白, 莫 須 瘤 及 脾 臟 切 除 可 選 擇 使 用, 對 於 純 紅 色 球 缺 乏 症 可 使 用 免 疫 抑 制 劑 如 CsA ATG 及 類 固 醇 等 五 T 淋 巴 母 細 胞 淋 巴 瘤 白 血 病 (Precursor) T Lymphoblastic Lymphoma/ Leukemia 約 1/3 的 小 兒 淋 巴 瘤 為 此 類 另 一 常 見 年 紀 為 50 歲 左 右 的 大 人 男 性 較 常 見 病 人 以 淋 巴 腺 腫 胸 腺 腫 大 或 上 腔 靜 脈 症 候 群 表 現 較 晚 期 之 表 現 與 T-ALL 相 似 常 出 現 胸 水 很 快 會 進 行 至 侵 犯 骨 髓, 而 與 T-ALL 不 易 區 分 本 病 為 相 當 惡 性 的 疾 病, 對 藥 物 反 應 雖 佳, 但 易 復 發 及 轉 變 成 白 血 病 以 化 學 治 療, 三 年 存 活 率 可 達 70%, 但 五 年 存 活 率 仍 低 於 30%
六 淋 巴 腺 外 NK/T 細 胞 淋 巴 瘤, 鼻 腔 型 (Nasal NK/T-cell lymphoma) 本 病 好 發 (5-10%) 於 亞 洲 的 臺 灣 香 港 韓 國 中 國 大 陸 及 日 本 歐 美 罕 見 病 患 年 紀 在 30 至 50 歲, 平 均 約 40 歲 男 略 多 於 女 侵 犯 中 線 上 呼 吸 道 器 官, 如 鼻 顎 咽 喉 及 鼻 咽, 少 見 侵 犯 淋 巴 腺 ( 少 於 10%), 故 稱 中 線 致 命 性 肉 芽 腫 解 剖 例 可 見 廣 泛 侵 犯 鼻 竇 部, 甚 至 侵 犯 腦 部, 故 放 射 治 療 定 位 及 臨 床 分 期 不 易 可 以 繼 而 侵 犯 皮 膚 及 消 化 道, 造 成 皮 膚 潰 瘍 及 消 化 道 出 血 如 侵 犯 骨 髓 (5-10%) 可 引 起 噬 血 症 候 群, 而 迅 速 死 亡 本 病 對 化 學 療 法 反 應 極 差 在 早 期 疾 病 可 以 放 射 治 療 良 好 控 制, 五 年 存 活 率 可 達 50~60%, 但 如 已 播 散, 則 預 後 很 差 骨 髓 移 植 已 有 數 例 成 功 個 案 報 告 本 病 是 亞 洲 地 區 相 當 特 殊 的 一 種 淋 巴 瘤, 其 細 胞 屬 性 尚 未 完 全 釐 清, 且 與 EB 病 毒 密 切 有 關 由 於 化 學 療 法 效 果 相 當 差, 未 來 有 必 要 研 發 新 的 治 療 方 式 本 病 的 致 病 機 轉 以 及 好 發 於 亞 洲 地 區 及 台 灣 的 原 因 仍 不 明 結 論 以 上 所 述 國 內 較 為 常 見 淋 巴 瘤 的 診 治 方 法, 供 讀 者 參 考 總 之, 淋 巴 腺 腫 大 可 以 是 小 問 題, 也 可 以 是 大 毛 病 的 徵 兆, 絕 對 不 可 掉 以 輕 心, 呼 籲 大 家 時 常 注 意 身 上 的 淋 巴 腺 是 否 有 腫 大 的 情 形 此 外, 如 果 您 因 發 燒 喉 嚨 痛 或 其 他 症 狀 就 醫 時, 要 記 得 務 必 請 醫 師 為 您 詳 細 檢 查 淋 巴 腺 甚 至 肝 脾 是 否 腫 大 淋 巴 瘤 並 不 是 絕 症, 只 要 能 夠 早 期 發 現, 並 接 受 適 當 的 治 療, 還 是 有 很 高 的 機 會 可 以 治 癒 的