WHO/HSE/WSH/08.11/C 专 家 共 识 公 共 卫 生 与 环 境 公 共 卫 生 与 环 境 世 界 卫 生 组 织 日 内 瓦 2008
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专 家 共 识 专 家 会 议 报 告 2006 年 4 月 27~28 日, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 组 织 在 美 国 华 盛 顿 特 区 的 泛 美 卫 生 组 织 总 部, 召 开 了 由 营 养 学 医 学 和 流 行 病 学 领 域 的 专 家 和 水 技 术 专 业 人 员 共 同 参 加 的 会 议, 探 讨 作 为 钙 镁 日 常 摄 入 量 的 一 部 分, 饮 用 水 中 所 含 的 钙 和 / 或 镁 可 能 产 生 的 作 用 会 议 提 出 的 主 要 问 题 是 : 通 过 饮 水 摄 入 的 钙 镁 在 每 日 通 过 饮 食 摄 入 的 钙 镁 总 量 中 占 有 一 定 的 比 例, 这 是 否 可 能 对 人 群 有 正 面 的 健 康 效 应? 之 所 以 要 召 开 这 样 一 次 会 议, 是 因 为 WHO 正 在 制 订 关 于 水 脱 盐 ( 淡 化 ) 的 卫 生 和 环 境 问 题 的 指 导 意 见 ( 此 项 工 作 由 WHO 东 地 中 海 区 域 办 事 处 发 起 ) 此 外, 也 希 望 会 议 有 助 于 丰 富 第 4 版 WHO 饮 用 水 水 质 准 则 有 关 饮 用 水 中 营 养 素 和 水 硬 度 的 内 容, 因 为 这 些 问 题 都 会 影 响 饮 用 水 水 质 和 人 群 健 康 2003 年 11 月 曾 在 罗 马 举 行 过 一 次 专 家 会 议, 并 撰 写 了 饮 水 中 的 营 养 素 (Nutrients in Drinking Water,WHO, 2005), 该 报 告 可 谓 本 会 议 报 告 的 前 奏 1. 引 言 钙 和 镁 对 人 体 健 康 来 说 都 是 必 不 可 少 的 任 何 一 种 元 素 摄 入 量 不 足 都 会 对 健 康 造 成 损 害 各 国 和 国 际 都 已 对 这 两 种 元 素 制 定 了 每 日 推 荐 摄 入 量 食 物 是 钙 镁 的 主 要 来 源 乳 制 品 是 膳 食 钙 最 丰 富 的 来 源, 在 许 多 膳 食 中 乳 制 品 占 总 钙 量 的 50% 以 上 某 些 植 物 性 食 物, 如 豆 科 植 物 绿 叶 蔬 菜 和 椰 菜 ( 西 兰 花 ), 也 可 补 充 膳 食 钙, 但 其 含 量 要 低 于 乳 制 品 ; 此 外, 如 果 草 酸 盐 或 植 酸 盐 的 浓 度 过 高, 植 物 性 食 物 中 钙 的 生 物 利 用 度 就 会 下 降 镁 的 膳 食 来 源 较 广 泛 ; 乳 制 品 蔬 菜 谷 类 水 果 和 坚 果 都 可 补 充 镁
个 体 对 钙 镁 的 需 求 和 消 费 量 相 差 甚 大 现 有 的 证 据 提 示, 由 于 饮 食 习 惯 不 同, 在 大 多 数 国 家, 很 多 人 都 没 有 从 膳 食 中 获 得 推 荐 的 钙 和 / 或 镁 摄 入 量 各 地 供 应 的 饮 用 水 中 钙 镁 的 浓 度 差 别 极 大, 富 含 矿 物 质 的 饮 用 水 可 为 某 些 人 群 或 人 群 中 不 同 的 亚 人 群 提 供 足 量 的 钙 镁 水 处 理 工 艺 可 影 响 矿 物 质 浓 度, 进 而 影 响 某 些 人 的 钙 镁 总 摄 入 量 2003 年 在 意 大 利 罗 马 召 开 的 WHO 专 家 会 议 上 讨 论 了 饮 水 中 的 营 养 素 问 题 (WHO,2005); 在 此 基 础 上, 本 次 专 家 组 会 议 集 中 讨 论 了 钙 镁 问 题, 因 为 迄 今 收 集 的 关 于 饮 用 水 中 所 含 矿 物 质 对 健 康 所 产 生 的 效 益 的 研 究 中, 有 关 这 两 种 物 质 的 证 据 是 最 有 说 服 力 的 ( 仅 次 于 氟 ) 本 次 专 家 会 议 同 时 注 意 到 罗 马 会 议 已 经 详 细 讨 论 了 氟 的 问 题, 同 意 采 纳 该 会 议 提 出 的 审 议 意 见 和 建 议 ( 见 下 文 ) 此 外, 专 家 组 得 出 结 论 认 为, 其 他 元 素 也 可 能 会 对 健 康 产 生 影 响, 应 在 以 后 的 专 家 组 会 议 予 以 考 虑 2. 钙 人 体 钙 99% 以 上 见 于 骨 骼 和 牙 齿, 主 要 是 作 为 重 要 的 结 构 性 元 素 其 他 的 人 体 钙 参 与 新 陈 代 谢, 是 一 些 重 要 生 理 过 程 ( 如, 血 管 收 缩 血 液 凝 结 肌 肉 收 缩 和 神 经 传 导 ) 的 信 号 钙 摄 入 不 足 可 增 高 发 生 骨 质 疏 松 肾 结 石 结 肠 直 肠 癌 高 血 压 / 卒 中 冠 状 动 脉 病 胰 岛 素 抵 抗 和 肥 胖 症 的 风 险 这 些 疾 病 多 数 是 可 以 治 疗 的, 但 都 无 法 治 愈 由 于 缺 乏 有 说 服 力 的 证 据 证 明 钙 是 导 致 这 些 疾 病 的 唯 一 元 素, 目 前 在 估 算 钙 需 求 量 时 一 般 根 据 骨 骼 健 康 状 况, 其 目 标 是 达 到 理 想 的 骨 密 度 钙 在 所 有 营 养 素 中 具 有 独 特 的 特 点, 即 体 内 钙 储 备 也 可 发 挥 功 能 : 增 加 骨 量 与 降 低 骨 折 风 险 呈 线 性 相 关 2.1 骨 质 疏 松 骨 质 疏 松 是 骨 骼 呈 脆 性 的 一 种 状 态, 其 特 征 为 低 骨 量 骨 组 织 微 结 构 破 坏, 导 致 骨 折 风 险 增 高 钙 是 骨 骼 中 最 主 要 的 成 分, 占 骨 骼 重 量 的 32% 从 随 机 对 照 试 验 中 获 得 的 大 量 证 据 表 明, 增 加 钙 摄 入 ( 尤 其 是 对 那 些 因 膳 食 习 惯 导 致 钙 摄 入 量 过 低 的 人 群 ) 可 在 生 长 发 育 时 期 增 加 骨 量, 并 在 生 命 晚 期 减 少 骨 质 丢 失 和 骨 折 风 险 骨 质 疏 松 是 最 常 见 的 与 年 龄 相 关 的 疾 病
2.2 肾 结 石 钙 摄 入 和 肾 结 石 发 病 之 间 的 关 系 取 决 于 钙 是 否 通 过 食 物 摄 入 或 是 分 别 摄 入 抵 达 小 肠 下 端 的 钙 实 际 上 能 够 与 食 物 中 的 草 酸 ( 普 通 肾 结 石 的 前 体 ) 结 合, 减 少 其 吸 收, 从 而 起 到 预 防 肾 结 石 的 作 用 从 水 和 食 物 中 摄 取 的 钙 都 具 有 同 样 的 作 用 流 行 病 学 证 据 有 力 提 示, 膳 食 钙 减 少 了 肾 结 石 的 发 生 与 之 相 反, 一 项 大 型 随 机 试 验 的 结 果 提 示 1, 肾 结 石 风 险 的 升 高 与 补 钙 之 间 存 在 相 关 性, 这 可 能 是 因 为 这 些 钙 不 是 通 过 食 物 摄 取 的, 或 补 钙 者 每 天 的 钙 摄 入 量 超 过 了 2500 mg/d 的 上 限 2.3 高 血 压 和 卒 中 高 血 压 是 多 种 疾 病 的 危 险 因 素 高 血 压 不 仅 在 发 达 国 家 已 成 为 严 重 的 健 康 问 题, 在 发 展 中 国 家 同 样 如 此 虽 然 高 血 压 是 由 多 种 因 素 所 致, 一 些 研 究 ( 但 不 是 全 部 ) 提 示 足 量 的 钙 摄 入 可 降 低 血 压 升 高 的 风 险 目 前 还 不 清 楚 有 关 机 理 除 了 钙 本 身, 随 机 前 瞻 性 研 究 表 明 乳 制 品 与 降 低 血 压 有 关, 而 前 瞻 性 研 究 表 明 乳 制 品 与 减 少 卒 中 发 生 的 风 险 有 关 2.4 胰 岛 素 抵 抗 胰 岛 素 抵 抗 与 2 型 糖 尿 病 有 关, 随 着 全 球 肥 胖 症 的 日 益 增 加, 胰 岛 素 抵 抗 的 患 病 率 也 不 断 上 升 膳 食 钙 可 能 与 胰 岛 素 抵 抗 的 发 病 过 程 有 关, 因 为 钙 的 充 足 和 缺 乏 都 会 造 成 钙 调 节 激 素 水 平 的 波 动 在 该 领 域 目 前 的 研 究 很 活 跃, 但 要 根 据 这 些 临 床 结 果 来 针 对 膳 食 钙 的 摄 入 提 出 建 议 还 为 时 过 早 2.5 脆 弱 人 群 不 吃 乳 制 品 或 缺 乏 乳 制 品 获 取 途 径 的 人 发 生 钙 缺 乏 的 风 险 可 能 增 加 以 配 方 奶 喂 养 的 婴 儿 通 常 不 会 有 钙 缺 乏 或 钙 过 量 的 风 险, 因 为 摄 入 以 水 溶 解 还 原 的 配 方 奶 后, 即 使 水 中 的 钙 浓 度 过 低 或 过 高, 都 不 会 导 致 婴 儿 出 现 非 生 理 量 的 钙 的 吸 收 不 过, 如 果 采 用 其 他 喂 养 方 式 而 不 能 提 供 足 够 的 配 方 中 的 钙 含 量, 水 就 会 成 为 婴 儿 所 需 矿 物 质 的 重 要 来 源 1 引 自 妇 女 健 康 行 动 倡 议 ( the Women s Health Initiative), 这 是 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 在 1991 年 制 定 的 一 项 15 年 规 划
2.6 钙 摄 入 过 多 专 家 共 识 在 很 大 程 度 上, 通 过 1,25- 二 羟 维 生 素 D( 一 种 具 有 激 素 活 性 的 维 生 素 D) 的 作 用 和 严 格 调 节 的 肠 吸 收 机 制, 人 体 防 止 了 钙 摄 入 过 多 在 大 多 数 健 康 人 中, 如 果 吸 收 的 钙 超 过 需 求, 超 出 部 分 可 经 肾 排 泄 钙 摄 入 过 多 的 问 题 主 要 见 于 那 些 易 于 发 生 乳 - 碱 综 合 征 (Milk-Alkali Syndrome, 同 时 存 在 高 钙 血 症 代 谢 性 碱 中 毒 和 肾 功 能 不 全 的 一 种 综 合 征 ) 和 高 钙 血 症 的 个 体 虽 然 钙 可 与 铁 锌 镁 和 磷 在 肠 道 内 相 互 作 用, 进 而 减 少 这 些 矿 物 质 的 吸 收, 但 现 有 的 资 料 并 未 提 示 当 人 体 消 费 的 膳 食 中 的 钙 含 量 超 过 推 荐 水 平 时, 这 些 矿 物 质 会 出 现 损 耗 的 现 象 例 如, 虽 然 钙 的 大 量 摄 入 会 对 铁 的 吸 收 产 生 急 性 效 应, 但 没 有 证 据 表 明 长 期 补 钙 会 减 少 体 内 的 铁 或 铁 储 备 3. 镁 镁 是 人 体 成 份 中 含 量 位 于 第 4 位 细 胞 内 液 里 含 量 位 于 第 2 的 阳 离 子 镁 是 350 余 种 细 胞 酶 的 辅 助 因 子, 其 中 有 许 多 涉 及 能 量 代 谢 它 也 参 与 蛋 白 质 和 核 酸 合 成, 并 且 是 维 持 正 常 血 管 张 力 和 胰 岛 素 敏 感 性 所 必 需 的 血 管 内 皮 功 能 障 碍 血 管 反 应 增 强 循 环 血 液 中 C- 反 应 蛋 白 水 平 升 高 和 胰 岛 素 敏 感 性 下 降 都 与 低 镁 有 关 高 血 压 冠 心 病 2 型 糖 尿 病 和 代 谢 综 合 征 也 与 低 镁 有 关 3.1 高 血 压 缺 镁 与 高 血 压 的 发 病 原 因 有 关, 一 些 流 行 病 学 研 究 和 实 验 性 研 究 证 实, 血 压 和 血 清 镁 的 水 平 之 间 存 在 负 相 关 性 然 而, 从 临 床 研 究 获 得 的 资 料 还 缺 乏 足 够 的 说 服 力 3.2 心 律 失 常 已 有 报 道, 低 镁 血 症 患 者 可 出 现 室 性 和 房 性 的 心 律 失 常 事 实 上, 严 重 的 心 律 失 常 疾 病 尖 端 扭 转 型 室 性 心 动 过 速, 就 是 以 静 脉 内 注 射 镁 进 行 治 疗 的
3.3 先 兆 子 痫 专 家 共 识 数 十 年 来, 先 兆 子 痫 ( 妊 娠 20 周 后 出 现 的 高 血 压 ) 伴 蛋 白 尿 就 是 以 镁 盐 治 疗 的 最 近 的 一 项 试 验 (Altman et al. 2002) 报 告, 硫 酸 镁 的 使 用 使 发 生 子 痫 的 风 险 降 低 了 一 半 3.4 动 脉 粥 样 硬 化 动 物 研 究 文 献 报 告, 镁 摄 入 量 和 动 脉 粥 样 硬 化 的 发 生 之 间 存 在 反 向 ( 即 保 护 性 的 ) 关 系 3.5 冠 心 病 在 人 体 中, 有 证 据 表 明 镁 和 冠 心 病 之 间 存 在 反 向 ( 即 保 护 性 的 ) 关 系 3 项 横 截 面 研 究 文 献 报 告,C- 反 应 蛋 白 ( 一 种 促 炎 标 志 物, 是 冠 心 病 的 危 险 因 素 之 一 ) 的 浓 度 与 镁 摄 入 或 血 清 镁 浓 度 呈 反 向 关 系, 提 示 镁 可 能 具 有 抗 炎 作 用 3.6 糖 尿 病 数 项 研 究 证 实 了 镁 在 2 型 糖 尿 病 中 的 重 要 性 2 项 近 期 的 研 究 文 献 报 告, 镁 摄 入 与 发 生 2 型 糖 尿 病 的 风 险 呈 反 向 ( 即 保 护 性 的 ) 关 系 经 口 服 补 镁 可 改 善 2 型 糖 尿 病 患 者 的 胰 岛 素 敏 感 性 和 代 谢 控 制 3.7 镁 的 损 耗 酒 精 中 毒 和 肠 道 吸 收 不 良 是 与 缺 镁 相 关 的 病 症 某 些 药 物 ( 如 利 尿 剂 ) 部 分 抗 生 素 和 某 些 化 疗 方 案 会 增 加 镁 经 肾 脏 的 丢 失 3.8 高 镁 血 症 高 镁 血 症 的 主 要 原 因 是 肾 功 能 不 全, 因 而 肾 排 泄 镁 的 能 力 显 著 下 降 增 加 镁 盐 的 摄 入 可 引 发 排 便 习 惯 的 改 变 ( 腹 泻 ), 但 在 肾 功 能 正 常 者 中 很 少 引 起 高 镁 血 症
3.9 胃 肠 道 功 能 镁 硫 酸 盐 浓 度 过 高 的 饮 用 水 可 有 泻 药 通 便 作 用, 不 过 研 究 资 料 也 提 示, 饮 用 者 长 期 饮 用 这 种 水 后 可 对 其 适 应 过 度 摄 入 镁 补 充 剂 也 会 出 现 泻 药 作 用, 不 过 膳 食 中 含 有 的 镁 不 会 产 生 这 种 效 应 4. 流 行 病 学 证 据 大 量 研 究 探 讨 了 饮 用 水 硬 度 对 人 体 健 康 的 潜 在 效 应 多 数 研 究 系 生 态 流 行 病 学 研 究, 发 现 水 硬 度 和 心 血 管 病 死 亡 之 间 存 在 负 相 关 性 由 于 生 态 流 行 病 学 研 究 设 计 固 有 的 弱 点, 这 些 研 究 得 出 的 结 论 具 有 很 大 的 局 限 性 从 明 确 的 病 例 对 照 研 究 和 队 列 研 究 来 看 2, 尚 无 证 据 表 明 水 的 硬 度 或 钙 与 急 性 心 肌 梗 死 或 心 血 管 疾 病 死 亡 ( 急 性 心 肌 梗 死 卒 中 和 高 血 压 ) 之 间 存 在 相 关 性 饮 水 中 的 镁 与 急 性 心 肌 梗 死 之 间 似 乎 也 没 有 相 关 性 然 而, 这 些 研 究 的 确 显 示 心 血 管 疾 病 死 亡 和 饮 用 水 中 的 镁 之 间 存 在 负 相 关 性 ( 即, 保 护 性 效 应 ) 虽 然 这 种 相 关 性 并 不 能 充 分 证 实 存 在 因 果 关 系, 但 它 与 已 知 的 镁 对 心 血 管 功 能 所 具 有 的 作 用 是 相 一 致 的 5. 饮 用 水 水 对 于 补 充 水 分 因 而 也 对 于 生 命 来 说 是 必 不 可 少 的 同 时, 水 对 于 食 物 制 备 和 烹 饪 环 境 卫 生 和 个 人 卫 生 以 及 许 多 其 他 用 途 来 说 也 是 极 其 重 要 的 饮 用 水 供 应 的 首 要 目 标 是 保 障 人 体 健 康, 其 中 包 括 确 保 可 获 取 足 量 的 安 全 的 水 据 估 算, 全 世 界 大 约 有 17% 的 人 口 使 用 的 水 来 自 未 受 保 护 的 与 住 处 距 离 远 的 水 源,32% 使 用 的 是 有 一 定 保 护 的 水 源,51% 使 用 的 是 某 种 连 接 住 处 或 居 民 点 的 中 央 ( 管 网 化 ) 供 水 系 统 在 最 后 一 种 类 型 中, 有 一 小 部 分 人 群 ( 但 数 量 正 在 增 加 ) 应 用 某 种 形 式 的 家 庭 水 处 理 方 法 个 人 的 水 消 费 行 为 既 可 发 生 在 家 里, 也 可 发 生 在 其 他 地 点, 如 学 校 或 2 在 研 究 因 果 关 系 时, 病 例 对 照 研 究 和 队 列 研 究 要 比 生 态 流 行 病 学 研 究 更 有 用 我 们 在 文 献 中 确 认 了 质 量 可 以 接 受 的 7 项 病 例 对 照 研 究 和 2 项 队 列 研 究, 这 些 研 究 探 讨 了 钙 或 镁 与 心 血 管 疾 病 或 死 亡 之 间 的 关 系 病 例 对 照 研 究 中 有 1 项 是 关 于 钙 与 急 性 心 肌 梗 死 之 间 的 关 联 性, 有 3 项 是 关 于 钙 与 心 血 管 疾 病 死 亡 之 间 的 关 联 性 所 有 研 究 均 未 发 现 钙 与 发 病 或 死 亡 之 间 存 在 正 / 负 相 关 有 两 项 研 究 探 讨 了 镁 和 急 性 心 肌 梗 死 之 间 的 关 系, 也 未 发 现 存 在 关 联 5 项 研 究 探 讨 了 镁 和 心 血 管 病 死 亡 之 间 的 关 系, 虽 然 其 中 有 的 研 究 未 得 出 有 统 计 学 意 义 的 结 果, 但 总 的 来 看, 它 们 都 显 示 : 随 着 水 中 镁 浓 度 的 提 高, 心 血 管 病 死 亡 呈 下 降 趋 势 具 有 统 计 学 意 义 的 效 益 ( 在 观 察 到 时 ) 通 常 见 于 镁 浓 度 在 10 mg/l 或 更 高 的 饮 水 队 列 研 究 探 讨 了 水 硬 度 ( 而 不 是 钙 镁 含 量 ) 与 心 血 管 疾 病 或 死 亡 之 间 的 关 系, 未 发 现 存 在 相 关 性
工 作 场 所 饮 用 水 的 消 费 不 仅 是 水 本 身, 还 有 饮 料 和 食 物 中 所 含 的 水 为 了 应 对 日 趋 严 重 的 全 球 性 和 地 方 性 水 短 缺 问 题, 对 其 他 水 源 ( 如 回 收 水 / 再 生 水 集 雨 水 和 脱 盐 水 ) 的 利 用 也 正 在 不 断 增 加 5.1 管 网 水 的 水 质 调 节 处 理 ( 调 质 ) 水 质 调 节 处 理 ( 调 质,water conditioning), 包 括 中 央 水 软 化 处 理 和 水 质 稳 定 化, 对 于 减 少 管 道 材 料 的 腐 蚀 和 / 或 设 备 的 积 垢 提 高 消 费 者 的 可 接 受 性 来 说 都 是 很 有 必 要 的 腐 蚀 积 垢 可 对 人 体 健 康 ( 如 渗 滤 液 中 的 铅 ) 和 环 境 ( 如 渗 滤 液 中 的 铜, 如 果 水 质 未 作 处 理 的 话 ) 造 成 不 良 效 应, 降 低 供 水 管 网 和 用 水 设 备 的 使 用 寿 命 水 质 调 节 处 理 的 目 标 通 常 包 括 达 到 碳 酸 氢 盐 平 衡 合 适 的 ph 和 碱 度 以 及 有 限 的 硫 酸 盐 硝 酸 盐 和 氯 化 物 浓 度 为 确 保 健 康, 在 对 饮 用 水 中 钙 镁 浓 度 进 行 调 节 时 应 遵 循 相 应 的 技 术 要 求, 使 之 适 于 输 配 而 又 不 会 降 低 消 毒 要 求 5.2 感 官 考 虑 饮 水 中 溶 解 的 矿 物 质 在 不 同 程 度 上 会 影 响 饮 用 水 的 味 道 水 的 可 接 受 性 通 常 取 决 于 用 户 个 人 的 味 觉 和 习 惯 矿 物 质 含 量 过 高 或 过 低 都 可 能 被 用 户 认 为 不 好 喝 水 中 的 钙 镁 浓 度 如 能 被 用 户 所 察 觉, 则 一 般 已 超 出 了 饮 用 水 中 可 处 理 钙 镁 浓 度 的 上 限 5.3 脱 盐 ( 淡 化 ) 生 产 新 水 的 一 项 进 展 迅 速 的 技 术 是 海 水 和 微 咸 水 的 淡 化 ; 通 过 这 种 技 术, 高 固 体 溶 解 物 含 量 ( 固 溶 量 ) 的 水 可 转 化 为 固 溶 量 非 常 低 的 水 这 种 水 在 输 配 给 用 户 前, 还 须 进 行 稳 定 化 处 理, 以 避 免 对 供 水 管 网 系 统 的 腐 蚀 稳 定 化 处 理 通 常 包 括 在 淡 化 水 中 复 配 未 淡 化 的 水 源 水 ( 海 水 或 天 然 存 在 的 微 咸 地 下 水 ) 或 添 加 矿 物 质 和 碱 ( 如, 石 灰 石 ) 这 种 稳 定 化 处 理 工 艺 改 变 了 水 的 成 分, 可 能 会 重 新 引 入 钠 氯 化 物 和 其 他 盐 类, 具 体 视 水 源 的 情 况 而 定 一 般 来 说, 如 果 1% 的 海 水 用 于 处 理 后 的 复 配, 则 可 使 成 品 水 增 加 约 12~17 mg/l 的 镁 和 约 4~5 mg/l 的 钙 水 质 稳 定 化 应 确 保 整 个 工 艺 不 会 显 著 减 少 钙 镁 氟 等 营 养 素 的 总 量, 以 致 低 于 推 荐 值 基 于 当 地 情 况, 水 供 应 商 和 公 共 卫 生 主 管 部 门 可 能 会 根 据 总 矿 物 质 营 养 状 况, 进 一 步 调 节 饮 用 水 成 分
5.4 水 的 回 用 专 家 共 识 从 全 球 来 看, 广 泛 存 在 废 水 间 接 回 用 的 情 况, 即 取 水 水 源 中 的 水 来 自 于 废 水 排 放 把 废 水 排 放 口 设 在 饮 用 水 取 水 点 附 近, 然 后 有 计 划 地 间 接 地 回 用 废 水, 使 之 达 到 可 饮 用 的 水 平, 这 在 某 些 地 方 已 成 为 日 益 重 要 的 饮 用 水 水 源 对 于 这 种 有 计 划 的 回 用, 通 常 需 要 采 取 强 化 的 处 理 步 骤 家 庭 废 水 的 总 固 溶 量 要 大 于 原 始 饮 用 水 的 总 固 溶 量 在 某 些 地 方, 采 用 膜 技 术 处 理 废 水 以 降 低 总 固 溶 量, 同 时 膜 技 术 也 可 用 于 水 净 化 如 果 地 下 水 回 灌 或 地 下 水 储 存 是 相 关 工 艺 的 一 部 分, 则 在 取 水 后 配 水 前 须 另 外 进 行 稳 定 化 处 理 水 处 理 和 水 质 稳 定 化 应 确 保 整 个 工 艺 不 会 显 著 减 少 钙 镁 氟 等 营 养 素 的 总 量, 以 致 低 于 推 荐 值 基 于 当 地 情 况, 水 供 应 商 和 公 共 卫 生 主 管 部 门 可 能 会 根 据 总 矿 物 质 营 养 状 况, 进 一 步 调 节 饮 用 水 成 分 5.5 瓶 装 水 瓶 装 水 可 以 是 泉 水 矿 化 水 或 瓶 装 自 来 水, 目 前 在 发 达 国 家 和 发 展 中 国 家 已 越 来 越 成 为 饮 用 水 的 一 个 重 要 来 源 市 售 瓶 装 水 中 的 矿 物 质 含 量 差 别 极 大, 其 总 固 溶 量 从 接 近 于 零 到 每 升 数 千 毫 克 不 等 ; 与 此 同 时, 必 需 元 素 的 浓 度 也 有 类 似 的 差 别 因 此, 公 众 应 有 途 径 了 解 有 关 瓶 装 水 矿 物 质 成 分 的 信 息 5.6 天 然 软 水 天 然 软 水 可 对 输 水 管 道 产 生 侵 蚀 为 避 免 管 道 材 料 受 到 腐 蚀 后 对 人 体 健 康 环 境 和 经 济 产 生 不 良 效 应, 天 然 软 水 通 常 需 要 进 行 水 质 调 节 处 理 ( 调 质 ) 或 稳 定 化 处 理 这 常 常 涉 及 在 水 中 以 某 种 形 式 增 加 碱 度 和 / 或 添 加 能 抑 制 腐 蚀 的 物 质 ( 如, 磷 酸 盐 ) 在 选 择 最 适 宜 的 水 质 调 节 处 理 技 术 时, 应 充 分 考 虑 当 地 的 条 件 ( 如, 水 质 管 道 材 质 腐 蚀 性 等 ) 基 于 当 地 的 情 况, 水 供 应 商 和 公 共 卫 生 主 管 部 门 可 能 会 根 据 总 体 矿 物 质 营 养 状 况, 进 一 步 调 节 饮 水 成 分 5.7 集 蓄 雨 水 雨 水 集 蓄 是 指 家 庭 或 社 区 收 集 雨 水 供 当 地 使 用 雨 水 是 一 种 软 水, 通 常 呈 微 酸 性 当 其 经 管 道 系 统 配 送 时, 就 会 出 现 与 天 然 软 水 相 同 的 问 题 在 某
些 情 况 下, 可 在 雨 水 集 蓄 罐 中 添 加 大 理 石 片 ( 碳 酸 钙 ) 这 有 助 于 增 加 钙 和 防 止 腐 蚀 5.8 进 水 处 和 用 水 点 净 水 设 备 设 在 房 屋 进 水 处 的 离 子 交 换 ( 水 软 化 剂 ) 设 备 在 某 些 家 庭 中 用 于 除 去 水 中 的 硬 度 ( 钙 镁 ) 和 铁 水 中 的 每 个 二 价 离 子 ( 如 Ca 2+ 或 Mg 2+ ) 由 两 个 钠 离 子 取 代 水 软 化 对 于 住 宅 来 说 具 有 一 些 美 观 意 义 上 的 效 益, 如 减 少 管 道 卫 生 器 具 和 热 水 器 中 的 水 垢, 改 善 洗 衣 设 备 的 效 能 ; 不 过, 水 软 化 也 增 加 了 饮 用 水 中 的 钠 含 量 设 在 用 水 点 的 反 渗 透 和 蒸 馏 设 备 几 乎 可 全 部 除 去 输 入 水 中 的 矿 物 质, 其 功 能 相 当 于 对 可 能 存 在 的 痕 量 级 污 染 物 设 置 了 一 道 终 极 屏 障, 同 时 也 除 去 了 营 养 素 如 果 在 水 处 理 后 使 用 的 是 不 会 引 起 腐 蚀 的 材 料, 这 种 水 就 不 再 需 要 进 行 水 质 调 节 处 理 ; 不 过 与 此 同 时, 由 此 产 生 的 饮 用 水 中 不 含 任 何 矿 物 质 使 用 这 些 设 备 可 能 导 致 家 庭 中 所 有 消 费 者 营 养 性 矿 物 质 的 总 摄 入 量 减 少 使 用 这 些 设 备 的 用 户 应 了 解 由 此 而 导 致 的 矿 物 质 成 分 的 改 变, 以 及 由 此 而 对 营 养 素 总 摄 入 量 和 人 体 健 康 产 生 的 影 响 例 如, 可 鼓 励 这 些 设 备 的 销 售 人 员 或 安 装 人 员 向 用 户 讲 解 使 用 这 些 设 备 后 可 导 致 矿 物 质 的 摄 入 量 减 少 以 及 更 换 设 备 的 各 种 方 法 此 外, 这 些 设 备 的 生 产 厂 家 也 可 进 行 一 定 改 进 : 为 那 些 确 实 用 于 消 费 的 水 ( 如, 厨 房 水 龙 头 ) 加 装 适 宜 的 自 来 水 分 路, 以 维 持 一 定 的 矿 物 质 水 平 ; 或 者, 在 消 费 点 之 前 的 自 来 水 管 线 中 加 装 适 宜 的 再 矿 化 设 备 5.9 进 一 步 的 建 议 在 供 水 中 添 加 矿 物 质 时 不 得 导 致 这 些 矿 物 质 的 总 摄 入 量 超 过 推 荐 摄 入 量 的 上 限 所 有 供 水 单 位, 无 论 是 经 由 管 网 系 统 或 瓶 装 水, 都 应 向 消 费 者 提 供 水 体 中 矿 物 质 含 量 的 信 息, 以 便 向 脆 弱 的 亚 人 群 提 供 指 导 意 见 家 用 水 处 理 设 备 可 改 变 水 中 的 矿 物 质 含 量, 故 其 生 产 厂 家 也 应 提 供 这 方 面 的 信 息 有 很 多 可 能 的 方 法 可 以 确 保 人 群 ( 包 括 高 危 人 群 ) 能 摄 入 充 足 的 钙 / 镁 这 些 方 法 包 括 : 膳 食 教 育 ; 引 进 钙 / 镁 的 补 充 性 来 源 ( 如 强 化 或 经 加 工 的 食 物 和 瓶 装 水 ); 引 进 经 加 工 的 饮 用 水 或 改 善 饮 水 质 量 然 而, 不 同 的 方 法 必 须 适 合 世 界 各 地 具 体 的 需 求 和 条 件
卫 生 主 管 部 门 可 能 会 根 据 总 的 营 养 指 南 和 替 代 性 干 预 措 施 的 成 本 效 益, 就 如 何 向 消 费 者 提 供 相 关 信 息 提 出 适 宜 的 要 求 6. 再 矿 化 饮 用 水 中 的 氟 虽 然 本 次 专 家 会 议 未 对 氟 进 行 详 细 讨 论, 但 会 议 一 致 同 意 进 一 步 宣 传 2005 年 WHO 发 表 的 饮 水 中 的 营 养 素 报 告 该 报 告 摘 要 如 下 多 数 饮 用 水 中 含 有 氟 氟 在 海 水 中 的 含 量 约 为 1.2~1.4 mg/l, 在 地 下 水 中 的 浓 度 为 0~67 mg/l 不 等, 在 地 表 水 中 有 时 可 低 至 0.1 mg/l 以 下 脱 矿 物 质 或 其 他 处 理 工 艺 可 除 去 水 中 的 氟 氟 摄 入 过 高 可 引 起 以 跛 行 为 特 征 的 氟 骨 症 或 可 能 增 加 骨 折 风 险 在 牙 齿 发 育 期 ( 尤 其 是 在 成 熟 阶 段 ) 氟 摄 入 过 量 可 导 致 氟 斑 牙 如 果 人 体 同 时 暴 露 于 钙 镁 等 矿 物 质, 这 些 效 应 可 得 到 一 定 程 度 的 缓 解 WHO 建 议 供 水 中 人 工 控 制 的 氟 含 量 在 0.5~1.0 mg/l 之 间, 具 体 取 决 于 每 日 饮 水 消 费 量 和 从 其 他 途 径 摄 入 / 暴 露 的 氟 量 WHO 饮 用 水 中 氟 的 指 标 值 是 1.5 mg/l 如 龋 齿 的 风 险 较 高 或 正 在 升 高 之 中, 有 关 主 管 部 门 可 考 虑 在 脱 矿 公 共 供 水 中 添 加 氟, 使 其 浓 度 保 持 在 0.5~1.0 mg/l 之 间, 但 其 他 因 素 也 应 予 以 考 虑 在 有 些 国 家, 公 众 对 牙 齿 健 康 的 意 识 较 高, 且 氟 的 替 代 载 体 ( 如, 含 氟 牙 膏 ) 易 于 获 得 并 广 泛 使 用, 那 么, 如 果 决 定 不 在 饮 水 中 加 氟 不 会 产 生 太 大 的 后 果 反 过 来, 在 一 些 发 展 中 国 家 和 发 达 国 家, 在 某 些 人 群 中 ( 如 低 收 入 人 群 ), 人 们 对 牙 齿 保 健 的 意 识 较 薄 弱, 保 持 饮 水 中 0.5~1.0 mg/l 的 氟 含 量 对 于 牙 齿 保 健 来 说 就 变 得 非 常 重 要 了 在 使 用 脱 矿 水 作 为 饮 水 来 源 时, 是 否 在 再 矿 化 过 程 中 加 氟 主 要 取 决 于 现 有 的 当 地 供 应 的 水 中 的 氟 浓 度 龋 齿 风 险 因 素 ( 如 食 糖 消 费 量 ) 的 流 行 率 口 腔 卫 生 规 范 和 口 腔 保 健 公 众 对 口 腔 健 康 的 意 识 以 及 氟 的 替 代 载 体 在 整 个 人 群 中 的 可 获 得 性 7. 重 要 的 知 识 空 白 和 研 究 建 议 WHO 建 议 开 展 相 关 研 究 填 补 重 要 的 知 识 空 白, 具 体 列 举 如 下 当 然, 所 有 涉 及 人 体 的 研 究 必 须 遵 循 人 体 研 究 伦 理 学 指 南 1. 进 一 步 了 解 全 球 的 镁 摄 入 量 ( 按 国 别 划 分 ) 和 人 群 特 异 性 镁 摄 入 需 求 理 由 : 近 年 来, 很 多 国 家 已 经 汇 编 了 关 于 钙 摄 入 量 和 钙 需 求 的 数 据 然 而, 对 于 镁 来 说, 相 关 信 息 还 相 当 匮 乏 与 需 求 密 切 相 关 的 地 方 性 膳 食 钙 /
镁 摄 入 量 ( 经 食 物 和 水 源 ) 对 于 水 是 否 能 作 为 钙 / 镁 有 用 来 源 的 决 策 来 说 是 非 常 重 要 的 2. 在 健 康 人 群 和 脆 弱 人 群 摄 入 普 通 饮 食 的 背 景 下, 确 定 各 类 饮 用 水 中 钙 / 镁 的 生 物 利 用 度 理 由 : 为 了 确 定 钙 / 镁 净 保 持 量 阴 离 子 对 钙 / 镁 排 泄 的 影 响 以 及 可 用 来 应 对 水 中 钙 / 镁 剂 量 增 加 的 有 效 卫 生 措 施, 需 要 设 计 和 开 展 有 对 照 组 的 喂 养 研 究 ( 使 用 规 定 成 分 的 水 ) 如 水 是 膳 食 的 一 个 组 成 部 分, 且 矿 物 质 吸 收 良 好 ( 即, 草 酸 盐 和 植 酸 盐 的 含 量 很 低 ), 则 还 可 测 定 不 同 浓 度 下 钙 / 镁 的 效 能, 并 将 结 果 与 矿 物 质 吸 收 的 抑 制 物 浓 度 较 高 的 膳 食 中 所 测 得 的 结 果 相 比 较, 藉 以 为 全 球 消 费 的 多 种 膳 食 成 分 提 供 一 个 背 景 资 料 3. 开 展 精 心 设 计 的 流 行 病 学 研 究, 阐 明 水 源 性 钙 镁 对 健 康 的 影 响 理 由 : 需 要 进 一 步 改 进 分 析 性 流 行 病 学 研 究 的 设 计 ( 如 病 例 对 照 研 究 或 队 列 研 究 ), 阐 明 饮 水 中 的 钙 镁 和 健 康 转 归 之 间 的 关 系 此 类 研 究 应 评 估 膳 食 和 水 中 钙 镁 的 消 费 量 还 应 收 集 已 确 定 的 心 血 管 病 风 险 因 素 的 资 料, 如 吸 烟 血 脂 和 体 力 活 动 所 研 究 的 人 群 用 水 中 的 钙 镁 浓 度 应 差 别 较 大, 以 便 覆 盖 足 够 范 围 的 钙 镁 暴 露 程 度 采 用 心 血 管 病 死 亡 作 为 研 究 终 点 的 研 究 应 考 虑 多 种 类 型 的 心 血 管 病 终 点 ( 如, 卒 中 或 猝 死 ), 设 定 可 减 少 健 康 终 点 错 误 分 类 的 标 准 指 示 钙 镁 状 况 的 生 物 标 志 物 应 予 以 开 发 和 使 用 在 水 成 分 发 生 过 显 著 改 变 的 社 区 中, 应 查 阅 从 健 康 转 归 中 获 得 的 历 史 资 料, 藉 以 确 定 疾 病 发 生 率 是 否 也 相 应 出 现 了 变 化 在 另 外 一 些 社 区, 水 供 应 或 水 处 理 方 式 改 变 后, 水 中 钙 镁 浓 度 可 能 发 生 变 化, 因 此 应 监 测 这 些 社 区 的 健 康 转 归 ; 其 中 应 包 括 使 用 可 用 于 测 量 暴 露 和 效 应 的 生 物 标 志 物 这 些 社 区 干 预 措 施 研 究 应 在 多 个 社 区 中 开 展, 尽 量 覆 盖 不 同 的 暴 露 程 度 和 不 同 的 时 段 应 检 查 既 往 开 展 的 队 列 研 究, 以 确 定 是 否 有 些 研 究 可 以 重 新 分 析 用 于 明 确 血 清 镁 水 平 和 饮 用 水 成 分 之 间 的 关 系 应 检 查 正 在 开 展 的 和 计 划 开 展 的 前 瞻 性 队 列 研 究 尤 其 是 那 些 可 能 涉 及 多 个 健 康 转 归 的 研 究 ( 如 心 血 管 疾 病 骨 质 疏 松 和 癌 症 ) 以 确 定 其 是 否 适 宜 将 饮 水 暴 露 成 分 包 括 在 内 4. 明 确 哪 些 脆 弱 的 亚 人 群 因 钙 镁 摄 入 量 过 低 而 面 临 最 大 的 健 康 风 险
理 由 : 许 多 人 不 吃 或 缺 乏 途 径 获 得 乳 制 品 和 其 他 富 含 钙 镁 的 食 物 应 发 现 这 些 人 群, 并 根 据 低 风 险 摄 入 量 阈 值 来 确 定 相 关 的 健 康 风 险 这 些 高 危 个 体 应 是 最 先 通 过 饮 用 水 提 供 矿 物 质 或 以 其 他 途 径 补 充 矿 物 质 摄 入 的 受 益 者 5. 改 进 估 算 人 体 镁 需 求 量 和 评 估 镁 状 况 的 科 研 基 础 理 由 : 实 验 性 研 究 表 明, 人 体 缺 镁 可 改 变 心 律, 损 害 碳 水 化 合 物 代 谢, 干 扰 钙 代 谢 不 过, 目 前 仍 缺 乏 可 靠 的 科 学 依 据 来 估 算 镁 需 求 量 在 通 过 镁 平 衡 研 究 估 算 人 体 镁 需 求 量 时, 应 进 一 步 测 量 镁 吸 收 分 量, 同 时 开 展 镁 稳 定 同 位 素 示 踪 剂 动 力 学 的 房 室 模 型 分 析 房 室 模 型 分 析 可 生 成 关 于 镁 池 容 积 和 池 间 传 递 率 的 信 息, 且 从 这 些 模 型 中 推 导 出 的 参 数 可 用 作 镁 营 养 状 况 的 标 志 镁 动 力 学 的 特 征 在 青 春 期 少 女 中 已 有 过 描 述 应 在 其 他 脆 弱 年 龄 - 性 别 人 群 开 展 类 似 研 究 现 有 用 于 评 估 钙 镁 状 况 的 工 具 几 乎 不 能 提 供 关 于 摄 入 率 生 理 功 能 以 及 ( 对 镁 而 言 ) 机 体 负 担 的 信 息 这 限 制 了 有 对 照 的 临 床 试 验 和 流 行 病 学 调 查 所 能 提 供 信 息 的 价 值 为 实 现 这 些 目 的, 需 要 开 发 相 应 的 生 物 标 志 物, 使 之 能 对 每 种 营 养 素 的 摄 入 率 作 出 灵 敏 响 应, 并 能 更 好 地 帮 助 确 定 血 清 镁 在 生 理 学 上 的 正 常 参 考 范 围 6. 确 定 镁 边 际 摄 入 量 对 慢 性 病 风 险 因 素 的 影 响 理 由 : 需 要 设 计 相 关 研 究, 评 价 膳 食 镁 摄 入 镁 状 况 指 标 与 骨 质 疏 松 糖 尿 病 和 心 脏 病 风 险 之 间 的 相 互 关 系 这 些 研 究 应 阐 明 亚 临 床 镁 状 况 ( 例 如, 全 世 界 典 型 的 摄 入 量 约 为 ~160mg/d) 对 健 康 的 影 响, 同 时 应 努 力 开 发 准 确 特 异 的 反 映 镁 状 况 的 生 物 标 志 物 骨 质 疏 松 现 有 的 资 料 提 示, 镁 缺 乏 可 增 加 钙 失 衡, 导 致 组 织 钙 的 异 常 再 分 布, 从 而 可 增 加 软 组 织 ( 包 括 主 动 脉 ) 钙 化 的 风 险, 即 便 是 在 同 时 出 现 骨 降 解 现 象 的 情 况 下 也 是 如 此 需 要 开 展 设 对 照 组 的 人 体 喂 养 研 究, 确 定 镁 边 际 摄 入 量 对 骨 转 换 的 影 响, 因 为 已 有 关 于 镁 补 充 的 研 究 指 出, 镁 治 疗 可 抑 制 血 清 中 与 骨 转 换 相 关 的 生 物 标 志 物 ( 骨 钙 素 I 型 前 胶 原 C 端 肽 I 型 端 肽 ), 而 边 际 镁 状 况 可 导 致 血 清 25- 双 羟 维 生 素 D 增 加 糖 尿 病 由 于 所 有 调 节 胰 岛 素 的 激 酶 和 其 他 ATP 相 关 酶 和 通 道 都 依 赖 于 镁, 因 此 很 自 然 地, 血 清 镁 浓 度 在 患 有 代 谢 综 合 征 的 非 糖 尿 病 个 体 中 呈 下 降 状 态, 而 低 镁 血 症 是 2 型 糖 尿 病 患 者 的 常 见 症 状
细 胞 内 镁 含 量 偏 低 是 否 继 发 于 或 先 于 胰 岛 素 抵 抗 目 前 尚 不 清 楚 ; 不 过, 近 期 的 证 据 提 示, 亚 临 床 镁 缺 乏 可 诱 导 糖 尿 病 的 发 生 需 要 开 展 研 究 来 确 定 亚 临 床 镁 状 况 在 糖 尿 病 风 险 中 的 作 用 其 中 应 包 括 糖 化 血 红 蛋 白 ( 血 红 蛋 白 A 1c ) 的 测 量 ; 血 红 蛋 白 A 1c 是 血 糖 控 制 的 一 个 指 标, 经 口 服 补 镁 后 可 获 得 改 善, 并 在 2 型 糖 尿 病 患 者 中 与 血 清 镁 离 子 或 血 清 总 镁 呈 逆 相 关 心 血 管 健 康 问 题 从 流 行 病 学 证 据 来 看, 镁 和 心 血 管 健 康 问 题 之 间 存 在 一 定 关 系 需 要 开 展 研 究 确 定 是 否 亚 临 床 镁 状 况 会 增 加 心 血 管 病 的 风 险, 特 别 地, 是 否 会 影 响 早 期 的 炎 症 应 激 或 氧 化 应 激 指 标, 如 P 物 质 白 介 素 -1 肿 瘤 坏 死 因 子 -α 和 C- 反 应 蛋 白 这 些 指 标 在 动 物 模 型 中 都 可 对 镁 缺 乏 作 出 反 应, 和 / 或 与 血 清 镁 之 间 呈 逆 相 关 性 7. 重 新 审 视 以 前 的 或 新 近 的 假 设 : 总 固 溶 量 较 低 的 水 或 酸 性 水 可 增 加 机 体 中 某 些 营 养 素 的 排 泄 理 由 : 自 20 世 纪 60 年 代 以 来, 前 苏 联 和 俄 罗 斯 联 邦 的 科 学 家 们 发 表 了 多 项 在 人 体 和 动 物 中 进 行 的 实 验 性 和 流 行 病 学 研 究, 提 出 脱 矿 水 或 低 矿 物 质 水 的 消 费 可 导 致 某 些 矿 物 质 新 陈 代 谢 的 急 性 和 慢 性 改 变, 增 加 了 某 些 疾 病 的 发 生 近 年 来, 瑞 典 开 展 了 数 项 试 验, 对 类 似 的 假 说 进 行 了 检 验, 例 如, 酸 性 水 ( 通 常 是 矿 物 质 含 量 较 低 的 水 ) 的 消 费 可 促 进 人 体 排 镁 8. 参 考 文 献 Altman, D., Carroli, G., Duley, L., Farrell, B., Moodley, J., Neilson, J., Smith, D. and Magpie Trial Collaboration Group (2002) Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebocontrolled trial. Lancet, 359(9321), 1877 1890. WHO (2005) Nutrients in Drinking Water. World Health Organization, Geneva, 186 pp. (http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/nutrientsindw/en/index.html).