, 乳 房 有 含 血 管 分 佈 的 多 餘 皮 膚, 而 且 沒 有 疤 痕 脂 肪 注 射 可 以 在 任 何 從 十 幾 歲 到 七 十 幾 歲 的 病 患 身 上 施 行, 但 身 體 質 量 指 數 太 低 的 病 患 (BMI<17) 或 幾 乎 沒 有 身 體 脂 肪 的 運 動 員

脂 肪 注 射 吉 村 浩 太 郎 及 淺 野 裕 子 要 點 1. 在 經 過 篩 選 的 病 患 身 上 進 行 合 宜 的 自 體 脂 肪 移 植, 可 以 成 功 適 度 增 大 胸 部 (100 200 ml) 而 不 會 有 併 發 症 2. 由 脂 肪 增 大 的 乳 房 柔 軟 且 外 觀 自 然, 病 患 可 以 免 於 每 日 的 壓 力, 未 來 也 不 用 擔 心 異 物 植 入 而 產 生 的 困 擾 ( 如 : 併 發 症 可 能 的 植 體 更 換 或 移 除 問 題 ) 3. 存 活 的 脂 肪 量 基 本 上 會 因 病 患 不 同 而 改 變, 有 多 種 因 素 可 能 會 影 響 臨 床 結 果, 病 患 方 面 的 因 素 包 括 乳 房 是 否 有 多 餘 的 皮 膚 脂 肪 移 植 的 品 質 ( 存 活 力 源 祖 細 胞 的 豐 富 程 度 ) 以 及 ( 使 植 體 ) 滲 入 的 技 術, 都 是 影 響 脂 肪 注 射 臨 床 結 果 的 重 要 因 素 4. 抽 出 的 脂 肪 組 織 應 該 要 適 當 地 取 出 儲 存, 並 以 適 當 的 設 備 快 速 進 行 處 理 及 過 濾, 以 避 免 植 體 組 織 劣 質 化, 而 且 要 把 脂 肪 植 體 盡 可 能 地 分 散 擺 放 5. 抽 出 的 脂 肪 組 織 裡 若 缺 乏 相 當 的 脂 肪 源 祖 細 胞, 長 期 下 來 可 能 導 致 植 體 萎 縮, 少 部 分 含 有 脂 肪 源 祖 細 胞 的 增 生 血 管 基 質, 就 能 夠 提 高 胸 部 脂 肪 注 射 的 效 果 及 安 全 性 導 論 自 體 脂 肪 移 植 由 於 不 會 有 切 口 疤 痕 或 與 異 體 材 料 相 關 的 併 發 症, 它 在 臉 部 回 春 及 軟 組 織 增 大 方 面 是 非 常 有 前 景 的 美 容 療 法 然 而, 還 是 有 某 些 問 題 存 在, 如 它 的 無 法 預 期 性 以 及 導 因 於 會 有 部 分 壞 死 的 低 植 體 存 活 率 雖 然 自 體 脂 肪 增 大 術 是 否 安 全 及 合 適 仍 缺 乏 共 識, 因 為 微 鈣 化 會 混 淆 乳 房 X 光 攝 影 判 讀 的 結 果, 因 此 對 這 項 手 術 仍 存 有 爭 議, 但 這 項 技 術 已 被 部 分 整 型 外 科 醫 師 用 來 進 行 隆 胸 手 術 義 乳 移 植 已 是 隆 胸 時 的 黃 金 標 準, 但 人 工 材 料 引 發 的 合 併 症 如 莢 膜 攣 縮, 仍 然 有 待 解 決 移 植 的 方 式 及 移 植 造 成 的 莢 膜 也 會 影 響 在 乳 房 X 光 攝 影 裡 胸 部 組 織 的 影 像 此 外, 進 行 乳 房 攝 影 時 會 對 胸 部 施 力, 因 而 造 成 植 體 壓 力 升 高, 植 體 也 會 有 爆 裂 的 可 能, 因 此, 即 便 是 進 行 年 度 健 康 檢 查, 日 本 的 醫 院 也 不 准 胸 部 有 植 體 的 女 性 進 行 乳 房 攝 影 近 來, 自 體 脂 肪 注 射 已 被 重 新 評 估 做 為 隆 胸 手 術 在 人 工 植 體 之 外 的 另 一 種 可 能 選 擇 這 項 重 新 評 估 可 能 也 反 映 了 近 來 在 自 體 脂 肪 移 植 及 乳 癌 放 射 檢 查 上 的 進 步 在 這 個 章 節 中, 會 討 論 到 脂 肪 注 射 對 隆 胸 或 乳 房 重 建 的 可 能 性, 以 及 我 們 的 自 體 脂 肪 移 植 新 方 法, 稱 為 用 細 胞 輔 助 的 脂 肪 移 植 (CAL), 這 是 將 抽 出 的 脂 肪 組 織 與 脂 肪 源 祖 細 胞 同 時 進 行 移 植 的 方 法 選 擇 病 患 有 幾 項 病 患 因 素 會 影 響 一 般 的 脂 肪 注 射 或 CAL 的 臨 床 結 果, 包 括 : 乳 房 皮 膚 的 多 餘 程 度 年 齡 身 體 質 量 指 數 (BMI) 脂 肪 組 織 的 個 別 品 質 或 特 性 黏 著 的 疤 痕 胸 部 植 體 與 莢 膜 全 身 性 疾 病 如 自 體 免 疫 性 疾 病 口 服 類 固 醇 等 合 適 的 候 選 人 包 括 了 在 供 給 部 位 有 充 足 的 脂 肪 1

, 乳 房 有 含 血 管 分 佈 的 多 餘 皮 膚, 而 且 沒 有 疤 痕 脂 肪 注 射 可 以 在 任 何 從 十 幾 歲 到 七 十 幾 歲 的 病 患 身 上 施 行, 但 身 體 質 量 指 數 太 低 的 病 患 (BMI<17) 或 幾 乎 沒 有 身 體 脂 肪 的 運 動 員, 因 為 無 法 取 出 大 量 的 脂 肪 組 織, 所 以 並 不 適 當 進 行 手 術 想 要 大 量 植 入 (250-400ml) 的 病 患 也 不 是 合 適 的 候 選 人, 因 為 脂 肪 注 射 的 每 一 個 單 一 部 位 的 增 大 量 是 有 限 制 的 (100 200 ml) 一 些 病 患 會 擔 心 來 自 別 人 身 體 的 植 體 會 引 發 併 發 症, 以 及 未 來 可 能 進 行 的 手 術 移 除 或 植 體 替 代 有 些 人 則 不 希 望 他 們 的 隆 乳 手 術 資 料 外 流 這 些 病 患 想 避 免 胸 部 移 植 手 術, 而 且 不 想 要 大 量 的 隆 胸, 他 們 就 是 進 行 這 項 手 術 的 合 適 人 選 指 標 以 下 會 依 據 三 種 植 體 組 織 的 準 備 方 式 或 手 術 目 的 來 說 明 手 術 的 各 項 指 標 植 體 組 織 準 備 要 進 行 脂 肪 注 射, 我 們 用 傳 統 的 脂 肪 注 射 ( 微 脂 肪 植 體 ), 以 及 新 的 技 術, 也 就 是 豐 含 鴻 祖 細 胞 的 脂 肪 組 織 我 們 將 後 者 稱 之 為 CAL( 細 胞 輔 助 的 脂 肪 移 植 ),CAL 的 概 念 與 細 節 稍 候 將 會 提 到,CAL 有 兩 種 : 迷 你 CAL 以 及 完 整 CAL, 脂 肪 抽 出 物 中 只 有 呈 液 態 狀 的 部 分 會 在 迷 你 CAL 中 作 為 取 得 脂 肪 源 祖 細 胞 之 用, 而 另 一 份 與 植 體 組 織 等 量 的 抽 出 脂 肪 則 做 為 完 整 CAL 中 用 來 分 離 細 胞 之 用 ( 圖 27.1) 因 此, 完 整 CAL 需 要 雙 倍 的 脂 肪 組 織 作 為 一 般 的 脂 肪 注 射 或 是 迷 你 CAL 之 用, 一 般 的 脂 肪 注 射 或 迷 你 CAL, 做 兩 邊 乳 房 大 約 會 需 要 700-800ml 的 脂 肪 抽 出 物, 若 是 做 完 整 CAL 手 術 則 需 要 1200-1500ml 的 脂 肪 抽 出 物 若 BMI 少 於 18 或 是 身 體 重 量 少 於 45 公 斤, 則 推 薦 做 一 般 的 脂 肪 注 射 或 迷 你 CAL 另 一 方 面, 若 病 患 的 BMI 值 大 於 25, 則 無 需 擔 心 供 給 部 位 的 脂 肪 量, 也 可 以 進 行 完 整 CAL 手 術 目 的 隆 胸 脂 肪 注 射 無 需 與 其 它 任 何 手 術 結 合 就 可 以 直 接 進 行 然 而, 我 們 仍 建 議, 若 病 患 非 常 瘦 平 胸 且 乳 房 過 緊, 則 在 義 乳 移 植 一 年 後 還 要 再 接 受 輔 助 的 脂 肪 注 射, 因 為 在 這 類 案 例 身 上 因 為 注 射 後 的 內 在 壓 力 較 高, 且 皮 膚 會 太 緊, 所 以 只 能 少 量 進 行 脂 肪 注 射 乳 房 植 體 置 換 在 植 體 移 除 時, 可 以 同 時 進 行 脂 肪 注 射 植 體 必 須 透 過 乳 暈 週 圍 的 切 口 來 移 除, 如 果 脂 肪 注 射 與 植 體 移 除 是 分 開 進 行 的 話, 就 可 以 從 腋 窩 切 口 來 進 行 植 體 移 除 乳 房 重 建 脂 肪 注 射 可 在 任 何 個 案 身 上 進 行, 但 在 進 行 之 前 需 要 詳 細 評 估 胸 部 組 織 及 皮 膚 狀 況 在 大 部 分 缺 乏 足 夠 皮 膚 的 重 建 個 案 中, 在 組 織 擴 張 後 我 們 建 議 要 進 行 脂 肪 注 射, 脂 肪 注 射 可 以 在 組 織 擴 張 器 移 除 後 立 刻 進 行 對 有 充 足 多 餘 皮 膚 且 沒 有 嚴 重 疤 痕 組 織 或 皮 膚 粘 附 問 題 的 病 患, 單 獨 進 行 脂 肪 注 射 是 可 以 成 功 進 行 的 脂 肪 注 射 也 可 以 用 在 接 受 放 射 線 治 療 的 皮 膚 上, 雖 然 注 射 的 量 通 常 會 有 所 限 制 一 些 脂 肪 注 射 的 階 段 可 以 用 在 有 接 受 放 射 線 治 療 的 皮 膚, 每 一 個 階 段 則 要 超 過 12 個 月 組 織 擴 張 後 進 行 的 脂 肪 注 射 也 可 同 樣 施 行 在 有 接 受 放 射 線 治 療 的 病 患 身 上, 但 建 議 擴 張 器 要 放 在 胸 肌 之 下, 且 填 充 的 方 式 要 很 謹 慎 2

< 圖 27.1> 一 般 脂 肪 注 射 及 細 胞 輔 助 脂 肪 移 植 (CAL) 方 式 抽 脂 中 的 脂 肪 部 份 ( 黃 色 ) 經 過 離 心, 作 為 一 般 脂 肪 注 射 的 材 料 在 迷 你 CAL 中, 脂 肪 抽 出 物 的 液 體 部 分 ( 粉 紅 色 ) 被 用 來 分 離 出 基 質 血 管 層 (SVF), 裡 面 含 有 脂 肪 源 祖 細 胞 在 完 整 CAL 中, 另 有 一 份 抽 出 脂 肪 來 做 為 分 離 取 得 SVF 之 用 剛 分 離 出 來 的 SVF 被 用 來 增 加 植 體 組 織 裡 的 脂 肪 源 祖 細 胞 ( 有 關 増 加 SVF, 請 看 圖 27.5) 先 天 性 畸 形 大 多 數 單 純 的 乳 房 發 育 不 全 個 案 可 以 成 功 地 用 脂 肪 注 射 來 治 療, 但 管 狀 乳 房 畸 形 就 無 法 僅 藉 由 脂 肪 注 射 來 改 善 脂 肪 注 射 可 以 修 復 漏 斗 胸, 但 單 一 次 手 術 填 入 的 量 有 限, 通 常 會 建 議 重 覆 治 療 注 射 富 含 源 祖 細 胞 的 脂 肪 組 織 :CAL 的 原 理 及 治 療 觀 念 脂 肪 組 織 裡 的 細 胞 成 分 脂 肪 組 織 裡 主 要 是 由 脂 肪 細 胞 脂 肪 基 質 細 胞 (ASC) 血 管 內 皮 細 胞 週 皮 細 胞 纖 維 母 細 胞 以 及 細 胞 外 基 質 所 構 成 脂 肪 細 胞 佔 組 織 體 積 的 90% 以 上, 但 其 實 他 們 比 其 它 細 胞 的 尺 寸 都 還 要 大, 而 且 估 計 脂 肪 細 胞 的 數 量 少 於 50%( 圖 27.2) ASC( 脂 肪 基 質 細 胞 ) 被 視 為 是 脂 肪 組 織 裡 特 有 的 源 祖 細 胞 ( 脂 肪 及 血 管 新 生 源 祖 細 胞 ), 其 中 有 一 些 已 顯 示 可 以 分 化 成 為 多 種 細 胞, 我 們 稱 之 為 由 脂 肪 衍 生 的 幹 細 胞 ASC 會 促 進 脂 肪 組 織 更 替 ( 一 般 認 為 脂 肪 組 織 每 2 至 10 年 就 會 更 替 一 次 ), 且 為 接 下 來 的 更 替 提 供 細 胞 ASC 目 前 被 用 來 進 行 各 種 臨 床 實 驗, 包 括 陰 道 直 腸 瘻 管 的 治 療 ( 自 體 培 養 的 ASC), 以 及 植 體 排 斥 的 等 病 症 ( 非 自 體 的 ASC) 若 ASC 是 由 大 量 的 抽 出 脂 肪 中 所 取 出 ( 如 500ml), 因 為 可 以 得 到 充 足 的 細 胞 數 量, 所 以 是 可 以 直 接 拿 ASC 來 使 用 而 無 另 外 需 增 加 細 胞, 以 最 小 的 限 度 來 調 整 新 鮮 細 胞 在 實 際 治 療 時 的 安 全 性 和 效 果 也 就 更 高 3

基 質 血 管 層 < 圖 27.2> 脂 肪 組 織 成 分 圖 脂 肪 細 胞 佔 組 織 體 積 的 90%, 但 在 數 量 卻 只 少 於 50% 脂 肪 衍 生 基 質 / 幹 細 胞 (ASC) 內 皮 細 胞 纖 維 母 細 胞 及 其 它 細 胞 構 成 了 其 它 的 細 胞 成 分 脂 肪 組 織 的 細 胞 外 基 質 (ECM) 含 有 膠 原 粘 連 蛋 白 纖 維 蛋 白 等 抽 取 的 脂 肪 組 織 vs. 完 整 的 脂 肪 組 織 我 們 可 以 用 抽 出 的 脂 肪 組 織, 而 非 切 除 的 脂 肪 組 織, 來 做 為 脂 肪 注 射 的 材 料 抽 脂 是 以 負 壓 來 抽 取 脂 肪 組 織 裡 最 脆 弱 的 部 分, 我 們 的 研 究 顯 示, 抽 取 出 的 脂 肪 組 織 裡,ASC 的 數 量 只 有 完 整 脂 肪 組 織 裡 的 一 半 ( 圖 27.3) 在 抽 取 脂 肪 組 織 中 ASC 相 對 不 足 的 兩 個 主 要 原 因 如 下 : (1) ASC 大 部 分 是 在 大 血 管 的 四 周 ( 在 血 管 外 膜 層 裡 ), 剩 下 的 才 會 在 可 供 給 脂 肪 的 組 織 中 (2) 只 有 一 些 ASC 被 釋 放 到 呈 液 態 狀 的 脂 肪 抽 出 物 中 我 們 的 組 織 學 研 究 顯 示,ASC 不 僅 存 在 於 脂 肪 細 胞 之 間, 也 在 血 管 的 四 週 較 大 型 的 血 管 則 位 於 組 織 的 纖 維 部 分, 這 個 部 分 含 有 的 是 完 整 的 脂 肪 組 織, 而 不 是 可 抽 出 的 脂 肪 組 織 因 此, 相 較 於 完 整 的 脂 肪 組 織, 抽 出 的 脂 肪 組 織 被 認 為 較 缺 乏 源 祖 細 胞 透 過 膠 原 酶 消 化 各 種 各 樣 的 細 胞 混 合 物, 裡 面 包 含 了 脂 肪 細 胞 以 外 的 細 胞 型 態, 同 樣 可 脂 肪 組 織 中 抽 出, 來 做 為 細 胞 團 塊 肪 組 織 這 個 細 胞 層 稱 為 基 質 血 管 層 (SVF)( 圖 27.4), 因 為 它 們 主 要 都 是 基 質 細 胞, 且 含 有 血 管 內 皮 細 胞 及 壁 細 胞 臨 床 設 定 的 SVF 包 含 了 大 量 的 血 液 衍 生 細 胞, 如 : 白 血 球 紅 血 球, 以 及 脂 肪 衍 生 細 胞 如 :ASC 和 血 管 內 皮 細 胞 我 的 的 研 究 顯 示,SVF 裡 的 核 細 胞 是 由 37% 的 白 血 球 35% 的 ASC 15% 的 內 皮 細 胞 以 及 其 它 細 胞 所 組 成, 雖 然 血 液 衍 生 細 胞 主 要 是 看 個 別 的 出 血 量 而 定 在 CAL 中, 剛 分 離 出 來 的 自 體 SVF 就 可 以 拿 來 做 植 體 組 織 的 補 充 物, 而 不 需 要 經 過 如 細 胞 篩 選 或 細 胞 培 養 等 方 式 來 調 整 CAL 的 概 念 我 們 先 前 已 提 過, 抽 出 的 脂 肪 組 織 中, 和 成 熟 的 細 胞 比 起 來, 源 祖 細 胞 佔 比 明 顯 較 少, 這 種 脂 肪 細 胞 裡 ASC 比 例 較 低 的 情 形, 可 能 是 造 成 長 期 下 來 脂 肪 組 織 移 植 萎 縮 的 主 要 原 因 至 少 有 三 個 包 含 我 們 的 實 驗 研 究 顯 示, 增 添 源 祖 細 胞 可 以 促 進 脂 肪 組 織 存 活 的 體 積 或 重 量 含 有 加 量 的 SVF 脂 肪 源 祖 細 胞, 可 以 提 高 源 祖 細 胞 在 脂 肪 細 胞 中 的 比 例, 缺 乏 源 祖 細 胞 的 抽 出 脂 肪 組 織 會 轉 變 為 富 含 源 祖 細 胞 的 脂 肪 組 織 在 CAL 中, 剛 被 分 離 出 來 的 SVF 含 有 ASC, 被 添 加 到 缺 乏 源 祖 細 胞 的 抽 出 脂 肪 組 織 中, 細 胞 會 隨 著 脂 質 黏 附 到 抽 出 的 脂 肪 上, 做 為 移 植 用 的 生 物 支 架 ( 圖 27.5) 植 入 的 脂 肪 組 織 會 經 歷 局 部 缺 血 及 隨 之 而 來 的 灌 洗, 同 時, 水 腫 和 發 炎 也 會 使 內 部 壓 力 升 高, 而 使 原 本 的 組 織 產 生 變 化 微 小 範 圍 裡 與 受 傷 切 口 有 關 的 生 長 因 子 及 與 炎 症 反 應 有 關 的 細 胞 因 子 和 趨 化 因 子, 會 在 組 織 修 復 的 急 性 期 影 響 ASC 的 行 為 脂 肪 植 體 會 經 歷 脂 肪 細 胞 4

< 圖 27.3> 自 單 一 病 患 的 單 一 部 位 取 出 的 完 整 人 體 脂 肪 組 織 及 抽 出 的 脂 肪 組 織 比 較 肉 眼 觀 察 圖 ( 上 方 ) 電 子 顯 微 鏡 及 完 整 染 色 圖 ( 中 間 ), 以 及 分 離 出 的 源 祖 細 胞 ( 下 方 ) 脂 肪 組 織 的 基 本 結 構 保 存 在 抽 出 的 脂 肪 中, 但 血 管, 特 別 是 那 些 大 型 血 管, 相 較 於 切 除 方 式 取 得 的 脂 肪, 在 抽 出 的 脂 肪 中 明 顯 較 少 在 抽 脂 手 術 後, 抽 取 部 位 的 血 管 蜂 窩 組 織 及 神 經 孔 網 路 都 完 好 無 損 比 起 切 出 來 的 脂 肪 組 織, 抽 出 式 的 脂 肪 組 織 中 明 顯 缺 乏 ASC(56 12%) 及 毛 細 血 管 重 建 的 過 程, 在 脂 肪 組 織 的 修 復 過 程 中,ASC 是 主 要 運 作 的 族 群 脂 肪 組 織 中 相 對 缺 乏 ASC 會 影 響 替 代 的 過 程, 並 導 致 植 體 脂 肪 術 後 萎 縮, 這 也 是 脂 肪 注 射 後 前 六 個 月 裡 最 常 發 生 的 情 形 手 術 技 術 外 科 手 術 基 本 隆 胸 手 術 供 給 部 位 通 常 是 大 腿, 或 是 大 腿 和 腹 部 或 腹 部 側 邊, 依 據 病 患 的 喜 好 及 其 BMI 值 來 決 定 在 全 身 麻 醉 後, 脂 肪 抽 取 部 位 會 以 生 理 食 鹽 水 加 上 腎 上 腺 素 (0.001%) 來 進 行 滲 透, 然 後 以 內 徑 2.5mm 的 套 管 及 一 般 的 抽 脂 機 來 抽 取 脂 肪 組 織 將 脂 肪 抽 出 物 以 700g 離 心 處 理 3 分 鐘, 接 著 放 到 已 置 於 碎 冰 水 中 的 金 屬 罐 裡 (1000 ml) 注 射 用 的 注 射 器 則 用 10ml 的 LeVeen inflator (Boston Scientific Corp., MA) 或 我 們 原 本 的 注 射 器 (20ml), 因 為 它 們 都 屬 於 螺 旋 式 的 注 射 器, 它 的 螺 紋 活 塞 可 以 同 時 連 結 接 管 和 針 頭, 在 注 射 時 可 以 更 精 準 操 控 ( 圖 27.6) 5

< 圖 27.4> 基 質 血 管 層 (SVF) 可 以 透 過 抽 出 脂 肪 的 液 體 部 分 以 膠 原 酶 消 化 後 取 得 SVF 含 有 10 40% 的 脂 肪 衍 生 基 質 細 胞 (ASC) (CD34+ CD31 CD45 ), 其 中 一 部 分 具 有 多 功 能 性, 在 體 內 實 驗 中 可 以 分 化 為 幾 種 不 同 的 細 胞 SVF 也 含 有 血 液 衍 生 細 胞 (CD45+ cells) 如 白 血 球 ASC 在 生 理 學 上 被 認 為 能 分 化 成 脂 肪 細 胞 及 血 管 < 圖 27.5> 細 胞 輔 助 脂 肪 移 植 (CAL) 圖 相 對 缺 乏 源 祖 細 胞 的 脂 肪 抽 出 組 織, 透 過 由 一 半 的 脂 肪 抽 出 樣 本 取 得 的 基 質 血 管 層 (SVF) 增 補, 轉 化 為 富 含 源 祖 細 胞 的 脂 肪 組 織 ( 嚴 格 來 說, 迷 你 CAL 及 完 整 CAL 的 SVF 來 源 是 不 同 的, 見 圖 27.1) SVF 細 胞 會 黏 附 到 抽 出 的 脂 肪 組 織 上, 脂 肪 組 織 在 這 個 方 法 中 是 被 當 成 支 架 來 用 6

< 圖 27.7> 注 射 法 示 意 圖 ( 上 方 ) 針 頭 由 乳 暈 或 乳 下 皺 褶 處 以 各 種 方 向 插 入, 以 平 面 的 方 式 來 達 到 平 均 分 佈 的 效 果 以 小 等 份 的 方 式 注 入 脂 肪 組 織, 或 是 以 一 條 細 線 的 方 式 用 螺 紋 活 塞 注 射 器 上 的 長 針 頭 注 入, 一 邊 推 進, 針 頭 則 持 續 退 出 ( 下 方 ) 整 型 隆 乳 每 一 邊 通 常 會 注 入 200 到 300ml 的 脂 肪 組 織 脂 肪 不 能 注 入 乳 腺, 但 可 以 在 注 入 其 它 包 含 胸 大 肌 的 其 它 層 < 圖 27.6> 注 射 設 備 有 螺 紋 活 塞 的 可 抛 式 注 射 器 可 以 用 來 進 行 高 壓 注 射 一 支 150mm 口 徑 16 或 18 的 的 針 頭 透 過 兩 端 都 有 螺 紋 的 接 管 連 接 到 注 射 器 上 注 射 針 頭 由 操 作 者 窂 窂 地 掌 控, 輔 助 人 員 則 依 照 操 作 者 的 指 令 旋 轉 活 塞 要 縮 短 手 術 時 間, 可 以 用 兩 支 注 射 器, 一 支 用 來 注 射, 另 一 支 則 裝 入 已 處 理 好 的 植 體 材 料, 以 進 行 接 下 來 的 注 射 用 A 16 或 18 口 徑 的 針 (150 mm long) 在 皮 下 從 乳 下 皺 褶 插 到 乳 暈 週 圍 的 區 域, 以 進 行 脂 肪 注 射 ( 圖 27.7) 操 作 者 要 小 心 插 入, 並 使 針 頭 保 持 水 平 ( 與 身 體 平 行 ), 以 避 免 損 傷 肋 膜 或 造 成 氣 胸 針 頭 以 不 同 的 層 次 及 方 向 插 入, 並 隨 著 活 塞 推 進 時 持 續 慢 慢 向 後 抽 出 ( 圖 27.7) 這 個 方 法 是 要 使 植 體 材 料 能 均 勻 漫 佈 植 體 要 置 於 乳 腺 的 上 方 四 週 以 及 下 方 的 脂 肪 層 ( 但 不 要 故 意 放 到 乳 腺 裡 ), 以 及 胸 大 肌 裡 經 過 訓 練 後, 要 操 作 者 辨 識 乳 腺 或 胸 大 肌 肋 膜 並 不 困 難, 因 為 它 們 比 脂 肪 或 肌 肉 組 織 更 硬 在 皮 膚 開 始 變 緊 時 便 停 止 注 射, 每 一 胸 的 平 均 注 射 量 是 250 300 ml 義 乳 替 換 有 裝 義 乳 的 病 患, 可 以 用 乳 暈 周 圍 切 口 移 除 植 體 後 同 時 進 行 脂 肪 注 射, 這 個 切 口 是 位 於 乳 暈 尾 部 三 分 之 一 的 地 方 脂 肪 注 射 要 由 植 體 物 下 方 最 深 層 的 地 方 開 始, 一 直 注 射 到 最 淺 層 的 皮 下 組 織 在 進 行 最 深 層 的 注 射 時, 操 作 者 要 小 心 插 針 並 將 針 頭 水 平 擺 放 ( 與 身 體 平 行 ), 以 避 免 傷 害 到 肋 膜 造 成 氣 胸 在 操 作 者 伸 入 手 指 到 植 入 物 的 位 置 後, 將 針 放 在 植 入 物 的 底 部, 並 辨 別 針 頭 的 位 置 ( 圖 27.8) 針 頭 由 乳 房 的 側 邊 及 乳 下 皺 褶 插 入 注 射 不 是 在 乳 腺 或 被 膜 腔 進 行 最 後, 用 生 理 食 鹽 水 清 洗 被 膜 腔, 然 後 縫 合 乳 暈 周 邊 初 口 7

減 少 25-30%, 在 決 定 抽 取 組 織 的 量 時 要 把 這 個 部 分 考 慮 進 來 完 整 CAL < 圖 27.8> 乳 房 植 體 替 代 的 脂 肪 注 射 手 術 示 意 圖 當 注 射 時, 操 作 者 的 手 指 透 過 乳 暈 週 邊 皮 膚 切 口 進 入 植 體 的 洞, 以 確 認 針 頭 的 位 置 乳 房 重 建 要 進 行 乳 房 重 建, 脂 肪 注 射 的 方 式 和 基 本 的 隆 胸 相 同 從 乳 下 皺 褶 或 疤 痕 處 將 離 心 後 的 脂 肪 抽 出 物 注 入 若 是 有 大 量 疤 痕 組 織 或 皮 膚 與 深 層 組 織 有 黏 附 情 況 的 病 患, 則 要 先 放 入 組 織 擴 張 器, 並 在 移 除 組 織 擴 張 器 後 立 刻 以 脂 肪 注 射 重 建 乳 房 做 為 輔 助 性 的 手 術 注 射 的 量 通 常 取 決 於 重 建 乳 房 的 皮 膚 鬆 緊 程 度 植 體 材 料 的 準 備 程 序 一 般 的 脂 肪 注 射 以 抽 脂 機 抽 取 一 定 的 脂 肪 量, 然 後 以 700g 離 心 處 理 3 分 鐘, 接 著 放 到 已 置 於 碎 冰 水 中 的 金 屬 罐 裡 (1000 ml) 由 於 離 心 處 理 會 使 脂 肪 的 量 完 整 CAL 需 要 抽 雙 倍 的 脂 肪, 其 中 一 半 的 脂 肪 部 分 與 所 有 的 液 體 部 分 都 要 用 來 分 離 出 SVF( 圖 27.1) 若 病 患 的 BMI 值 小 於 25, 可 以 輕 易 地 從 腹 部 側 腹 或 大 腿 處 取 得 1500 ml 的 脂 肪 組 織 若 BMI 值 小 於 20, 則 通 常 是 同 時 從 腹 部 及 大 腿 處 來 取 得 脂 肪 大 約 一 半 的 脂 肪 抽 出 物 ( 抽 出 脂 肪 組 織 的 500 700 ml) 會 被 用 來 萃 取 SVF 以 下 會 說 明 分 離 SVF 的 方 式, 細 胞 處 理 的 過 程 大 約 是 80 分 鐘 在 處 理 的 過 程 中, 要 準 備 另 一 半 的 脂 肪, 以 700g 離 心 處 理 3 分 鐘, 做 為 植 體 材 料 將 剛 分 離 出 來 的 SVF, 慢 慢 混 入 經 離 心 處 理 的 脂 肪 組 織 中, 並 培 養 10-15 分 鐘 使 SVF 能 有 適 當 的 黏 著 性 可 以 黏 附 在 脂 肪 組 織 上 迷 你 CAL 進 行 迷 你 CAL 時, 和 一 般 脂 肪 注 射 時 一 樣 抽 取 相 同 的 脂 肪 量, 將 脂 肪 的 部 分 加 以 離 心 處 理, 以 做 為 植 體 材 料, 抽 脂 的 液 體 部 分 則 用 來 分 離 出 SVF 細 胞 處 理 程 序 大 約 為 30 分 鐘 剛 分 離 出 來 的 SVF 要 加 入 離 心 過 的 脂 肪 組 織 裡, 慢 慢 混 合 並 培 養 10-15 分 鐘, 使 細 胞 能 適 度 黏 附 到 離 心 過 的 脂 肪 組 織 上 細 胞 分 離 程 序 ( 細 胞 加 工 以 分 離 SVF) 加 工 後 的 抽 出 脂 肪 細 胞 (PLA) 及 抽 脂 的 液 態 (LAF) 細 胞, 都 是 所 謂 的 SVF, 它 們 都 要 從 抽 出 的 脂 肪 及 液 體 部 份 分 別 分 離 出 來 這 兩 種 細 胞 都 是 用 來 進 行 完 整 CAL 之 用, 而 只 有 LAF 細 胞 是 用 來 進 行 迷 你 CAL( 圖 27.1) 要 取 得 PLA 細 胞, 在 離 心 處 理 後, 要 放 在 混 合 器 上 以 37 C 用 含 有 0.075% 膠 原 酶 的 磷 酸 8

緩 衝 生 理 食 鹽 水 來 進 行 消 化 30 分 鐘 用 離 心 的 方 式 (800g,10 分 鐘 ) 可 以 從 細 胞 團 塊 中 將 成 熟 的 脂 肪 細 胞 及 結 締 組 織 分 離 出 來 團 塊 會 懸 浮 在 紅 血 球 裂 解 緩 衝 液 中 (5 mm 氯 化 銨, 10 mm 碳 酸 氫 鉀, 0.1 mm 乙 烯 二 胺 四 乙 酸 ), 以 室 溫 培 養 5 分 鐘 團 塊 會 懸 浮 並 穿 過 100mm 的 濾 網 要 排 除 殘 留 的 膠 原 酶, 細 胞 團 塊 要 在 離 心 後 放 在 DMEM 培 養 基 (Dulbecco s modified Eagle s mediu) 中 重 覆 清 洗 至 少 三 次 要 準 備 LAF 細 胞, 將 抽 出 的 液 體 離 心 處 理 (400g,10 分 鐘 ), 團 塊 會 懸 淨 在 紅 血 球 裂 解 緩 衝 液 中 經 過 五 分 鐘 室 溫 培 養, 裂 解 液 會 穿 過 100-mm 的 濾 網 細 胞 團 塊 要 在 離 心 後 放 在 DMEM 培 養 基 中 重 覆 清 洗 至 少 三 次, 並 以 100-mm 濾 網 過 濾 處 理 全 程 都 要 由 經 過 完 備 訓 練 的 醫 師 或 技 術 人 員, 依 據 指 定 的 標 準 作 業 程 序, 在 無 菌 室 中 進 行 ( 最 好 是 有 GMP( 優 良 生 產 規 範 ) 的 等 級 ) 分 離 出 來 的 細 胞 要 嚴 密 算 其 品 質 及 數 量, 紅 血 球 及 核 細 胞 可 以 用 細 胞 計 算 器 進 行 血 液 測 試 來 計 算 整 個 細 胞 分 離 的 過 程 大 約 要 80 分 鐘, 建 議 取 少 量 分 離 出 來 的 SVF 加 以 培 養, 以 確 認 細 胞 的 存 活 能 力, 另 一 部 分 則 以 低 溫 冷 凍 或 液 態 氮 冷 凍 儲 存, 以 做 為 未 來 細 胞 追 蹤 之 用 易 犯 的 錯 誤 及 修 正 的 方 法 術 前 及 術 後 評 估 要 評 估 臨 床 結 果, 我 們 可 以 用 物 理 測 量 ( 乳 房 最 大 周 長 及 底 部 周 長 等 ) 乳 房 X 光 攝 影 核 磁 共 振 掃 瞄 (MRI) 超 音 波 拍 照 及 錄 影 等 方 式 來 進 行 我 們 也 已 採 用 3D 測 量 系 統, 在 站 立 時 也 能 計 算 出 乳 房 突 出 部 位 的 體 積 大 小 ( 圖 27.9) 超 音 波 可 以 很 輕 鬆 地 在 每 一 次 回 診 時 進 行, 而 且 可 以 敏 銳 偵 測 到 囊 腫 形 成 長 期 則 建 議 每 年 要 進 行 一 次 乳 房 X 光 攝 影, 以 偵 測 是 否 有 像 是 鈣 化 等 不 正 常 的 跡 象 顯 現 臨 床 結 果 一 般 的 脂 肪 注 射 手 術 全 程 大 約 需 要 2 到 2.5 小 時, 迷 你 CAL 要 2.5 至 3 小 時, 完 整 CAL 則 要 3.4 至 4 小 時 兩 邊 胸 部 注 射 過 程 的 時 間 從 35 分 鐘 到 60 分 鐘 乳 房 一 些 部 位 常 會 有 皮 下 出 血 及 水 腫 的 情 形, 但 一 至 二 週 後 就 會 消 失 植 入 的 脂 肪 組 織 會 在 術 後 頭 兩 個 月 逐 漸 被 吸 收 ( 尤 其 是 第 一 個 月 ), 之 後 乳 房 的 體 積 會 有 小 小 的 改 變, 有 時 皮 膚 的 緊 度 也 會 在 二 到 六 個 月 後 變 得 較 鬆 3D 測 量 顯 示, 完 整 CAL 在 12 個 月 時 的 脂 肪 存 活 量 大 概 是 100 到 250ml, 這 也 意 味 著 大 概 是 植 體 的 40% 至 80%( 圖 27.10) 相 較 於 用 相 同 尺 寸 的 植 體 來 進 行 隆 胸, 以 脂 肪 注 射 隆 胸 的 乳 房 高 度 較 低, 但 乳 房 輪 廓 較 自 然 囊 腫 的 形 成 取 決 於 脂 肪 植 體 的 量 及 分 佈 的 狀 態 即 便 注 射 施 行 地 正 確 無 誤, 儘 管 超 音 波 可 以 偵 測 到 小 於 5mm 的 囊 腫, 但 沒 有 囊 腫 是 可 以 用 觸 摸 就 感 覺 得 到 的 ( 見 下 方 ) 病 患 除 了 因 自 體 組 織 的 關 係 使 增 大 的 尺 寸 有 限 外, 其 它 通 常 都 對 手 術 結 果 的 質 感 柔 軟 度 輪 廓 以 及 不 用 異 體 材 料 等 方 面 感 到 滿 意 電 腦 斷 層 掃 瞄 及 核 磁 共 振 顯 示, 植 入 的 脂 肪 組 織 活 得 很 好, 並 且 形 成 了 相 當 厚 的 脂 肪 層, 不 僅 可 以 在 皮 下 乳 腺 的 上 方 及 週 圍 看 到, 並 且 在 乳 腺 之 間 及 胸 大 肌 之 間 也 可 以 看 到 自 體 脂 肪 植 體 純 化 技 術 每 個 病 患 的 皮 下 脂 肪 存 活 量 都 不 同, 而 且 有 許 多 因 素 都 可 能 影 響 臨 床 的 結 果, 在 病 患 端 的 因 素 包 括 乳 房 皮 膚 的 多 餘 程 度, 技 術 上 的 因 素 則 包 括 了 設 備 脂 肪 植 體 的 準 備 及 注 射 的 技 術 可 被 接 受 的 是 應 將 脂 肪 組 織 分 為 小 等 分 置 放, 最 好 是 放 在 直 徑 3mm 以 內 的 小 範 圍 裡 要 將 抽 出 的 脂 肪 在 胸 部 進 行 完 美 的 平 均 分 佈 需 要 很 長 的 時 間, 所 以 我 們 使 用 了 有 螺 紋 活 塞 及 9

< 圖 27.9> 乳 房 容 積 的 3D 測 量 系 統 這 套 系 統 讓 病 患 在 站 著 的 情 形 下 也 可 以 測 量 乳 房 的 體 積 垂 直 條 紋 光 照 射 在 乳 房 上, 並 用 立 體 數 位 相 機 拍 攝 數 位 影 像 接 著 以 客 製 化 的 軟 體 來 分 析 (B), 在 標 準 平 面 上 的 每 一 邊 乳 房 體 積 和 突 出 程 度 都 由 三 個 點 指 定 ( 肩 膀 鎖 骨 缺 口 胸 骨 劍 突 ), 這 幾 個 點 的 位 置 不 大 會 因 為 隆 乳 而 改 變, 由 此 來 計 算 C, D, E, F 及 術 後 的 照 片 10

< 圖 27.10> 以 3D 測 量 系 統 測 得 的 完 整 CAL 持 續 容 量 改 變 圖 (28 位 病 患 的 初 期 結 果 ) 每 個 病 患 的 隆 乳 體 積 都 不 同, 在 六 個 月 時, 體 積 從 100ml 到 250ml 都 有, 正 對 應 了 40-90% 的 脂 肪 植 體 組 織 存 活 率 連 接 器 的 可 抛 棄 式 的 注 射 器, 搭 配 非 常 長 的 針 頭 (150mm), 這 些 設 備 對 在 短 時 間 內 安 全 精 確 地 執 行 大 量 脂 肪 注 射 非 常 重 要 ( 圖 27.6) 我 們 使 用 相 當 大 尺 寸 的 吸 取 套 管 ( 內 徑 2.5 3.5 mm), 將 抽 出 的 脂 肪 離 心 處 理, 並 以 低 溫 保 存 到 植 入 手 術 開 始 同 時 也 要 注 意 抽 出 的 脂 肪 組 織 應 該 儘 快 注 射, 不 超 過 取 出 後 60 分 鐘 在 我 們 的 實 驗 中, 比 較 起 來, 用 經 過 離 心 的 脂 肪 其 臨 床 結 果 ( 乳 房 尺 寸 變 大 ) 優 於 只 用 沒 有 離 心 過 的 脂 肪 這 可 能 是 因 為 離 心 後 脂 肪 細 胞 的 密 度 會 提 高, 脂 肪 細 胞 中 的 ASC 比 例 也 會 增 高 所 致 增 添 ASC 大 幅 提 高 了 脂 肪 細 胞 裡 ASC 所 佔 的 比 例, 並 有 助 於 減 少 植 入 後 脂 肪 的 萎 縮, 雖 然 這 還 需 要 更 進 一 步 的 研 究 來 解 釋 ASC 的 效 果 併 發 症 注 射 沒 有 正 確 施 行, 將 會 看 到 因 脂 肪 壞 死 而 衍 生 的 問 題 : 如 沒 有 隆 乳 的 效 果 形 成 囊 腫 纖 維 增 生 以 及 鈣 化 超 音 波 發 現 的 小 型 囊 腫 ( 小 於 8 mm) 通 常 在 第 9 到 第 18 個 月 後 就 會 消 失, 所 以 不 需 要 治 療 微 小 的 鈣 化 會 在 術 後 一 到 兩 年 < 圖 27.11> 案 例 1 ( 以 一 般 注 射 進 行 隆 乳 ). 術 前 ( 左 ) 及 術 後 六 個 月 ( 右 ) 36 歲 女 性 接 受 一 般 注 射 進 行 隆 乳 手 術 ( 每 胸 280ml) 乳 房 柔 軟 地 突 出 且 自 然, 沒 有 皮 下 硬 塊, 隆 乳 效 果 適 中 發 生, 但 它 們 通 常 很 罕 見, 而 且 很 容 易 與 惡 性 跡 象 做 分 辨 未 來 用 乳 房 X 光 攝 影 來 辨 別 鈣 化 與 不 正 常 變 化 是 很 重 要 也 很 有 用 的 大 量 的 抽 脂 可 能 會 造 成 術 後 脂 肪 供 給 部 位 的 問 題, 如 不 平 整 或 血 清 腫, 瘦 型 的 病 患 更 容 易 有 這 個 問 題, 所 以 術 前 篩 選 病 患 並 且 小 心 執 行 脂 肪 抽 取 的 過 程 都 是 很 重 要 的 典 型 案 例 我 們 透 過 圖 27.11 27.15 來 展 示 典 型 的 案 11

< 圖 27.12> 案 例 2 ( 以 完 整 CAL 進 行 隆 乳 ). 30 歲 女 性 接 受 CAL 隆 乳 ( 每 胸 310 ml) 術 前 (A C) 及 術 後 24 個 月 (D F) 她 的 乳 房 顯 著 變 大, 乳 房 週 邊 在 24 個 月 測 量 時 增 加 了 8 公 分 乳 房 突 出 柔 軟, 沒 有 皮 下 硬 塊 原 本 左 邊 的 乳 下 皺 褶 依 稀 可 見, 但 看 不 到 注 射 傷 口 G, H 顯 示 術 後 24 個 月 時, 乳 房 X 光 攝 影 並 無 不 正 常 發 現 12

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< 圖 27.13> 案 例 3 ( 以 完 整 CAL 進 行 乳 房 植 體 替 代 ).33 歲 女 性 原 本 有 210ml 的 鹽 水 袋, 接 受 植 體 移 除, 同 時 進 行 CAL( 每 胸 260ml) 術 前 ( 左 側 ) 及 術 後 12 個 月 ( 右 側 ) 臨 床 影 像 顯 示 鹽 水 袋 攣 縮, 且 左 邊 的 植 體 在 手 術 前 有 向 上 位 移 的 狀 況 (A), 在 12 個 月 時, 胸 部 看 起 來 自 然 且 對 稱 (B) T1-weighted MRI (C, D) 顯 示 植 入 的 脂 肪 組 織 存 活 了, 而 且 12 個 月 時, 在 乳 腺 週 圍 及 下 方 形 成 了 厚 脂 肪 層 乳 房 X 光 攝 影 顯 示 術 前 植 體 沒 有 破 裂 (E, F), 在 12 個 月 時 也 沒 有 鈣 化 或 其 它 不 正 常 的 跡 象 (G, H) 即 使 在 植 體 移 除 後 隆 乳 突 出 仍 維 持 住 充 份 的 乳 房 大 小, 而 且 自 然 柔 軟, 沒 有 皮 下 硬 塊 14

< 圖 27.14> 案 例 4 ( 以 完 整 CAL 治 療 先 天 性 乳 房 畸 形 ) 26 歲 女 性 乳 房 發 育 不 全, 右 側 有 輪 廓 畸 形 的 狀 況, 兩 側 都 接 受 CAL 隆 乳 ( 左 右 胸 分 別 為 : 右 胸 325 ml 及 左 胸 105 ml), 術 前 ( 左 側 ) 及 術 後 12 個 月 ( 右 側 ) 兩 側 胸 部 明 顯 由 (A) 增 大, 而 且 沒 有 硬 塊 在 乳 下 皺 褶 處 仍 有 一 些 注 射 的 疤 痕, 但 幾 乎 快 看 不 到 了 (B) 術 前 及 術 後 的 電 腦 斷 層 掃 瞄 (C, D) 顯 示, 脂 肪 組 織 在 皮 下 及 乳 腺 下 方 都 增 大 了, 而 且 沒 有 異 常 的 結 節 或 鈣 化 被 偵 測 到 < 圖 27.15> 案 例 5 ( 在 乳 房 切 除 後 接 受 完 整 CAL 的 乳 房 重 建 手 術 ) 43 歲 女 性, 切 除 部 分 乳 房 並 接 受 放 射 線 治 療, 以 完 整 CAL 進 行 乳 房 重 建 ( 左 胸 240 ml) 健 康 的 右 側 也 以 完 整 CAL 增 大 160ml 術 前 (A) 及 術 後 12 個 月 (B) 兩 側 乳 房 都 增 大 得 很 好, 重 建 部 位 的 乳 房 柔 軟, 看 起 來 是 自 然 的 皮 膚 質 感 15

例 : 每 個 範 圍 一 個 案 例 ( 一 般 脂 注 射 隆 乳 完 整 CAL 隆 乳 以 完 整 CAL 進 行 乳 房 植 體 替 換, 以 完 整 CAL 治 療 先 生 乳 房 畸 形 以 完 整 CAL 進 行 乳 房 重 建 ) 術 後 照 顧 手 術 後 的 乳 房 應 該 要 搭 配 合 適 的 胸 罩 以 確 保 它 們 在 正 確 的 位 置 上 病 患 在 術 後 第 二 天 就 可 以 淋 浴 在 術 後 前 三 個 月 不 可 按 摩 乳 房 結 論 用 脂 肪 注 射 的 方 式 來 增 加 尺 寸 是 很 溫 和 的, 病 患 無 需 擔 心 因 異 物 植 入 而 產 生 的 問 題, 又 能 達 到 乳 房 的 柔 軟 度 與 自 然 的 外 觀 只 要 使 用 正 確 的 滲 透 法, 並 不 會 有 重 大 的 併 發 症 產 生 我 們 初 步 的 CAL 技 術 實 驗 顯 示 了 ASC 增 補 物 的 效 用 以 及 安 全 性 透 過 進 步 的 技 術 提 升 與 接 下 來 更 長 期 的 研 究, 自 體 組 織 移 植 可 能 在 未 來 可 以 廣 泛 運 用 在 隆 乳 以 及 乳 房 重 建 上 16