教 育 部 职 业 教 育 与 成 人 教 育 司 推 荐 教 材 全 国 卫 生 职 业 院 校 规 划 教 材 供 高 职 ( 五 年 制 ) 护 理 涉 外 护 理 助 产 检 验 药 学 药 剂 卫 生 保 健 康 复 口 腔 医 学 口 腔 工 艺 技 术 社 区 医 学 眼 视 光 中 医 中 西 医 结 合 影 像 技 术 等 专 业 使 用 病 理 生 理 学 ( 第 二 版 ) 主 编 杨 如 虹 副 主 编 张 麦 秀 编 委 ( 按 姓 氏 汉 语 拼 音 排 序 ) 崔 晓 囡 营 口 市 卫 生 学 校 龚 晓 红 酒 泉 卫 生 学 校 郭 世 芳 三 峡 大 学 护 理 学 院 李 玲 淄 博 科 技 职 业 学 院 彭 朝 龙 井 冈 山 大 学 医 学 院 宋 维 芳 山 西 医 科 大 学 汾 阳 学 院 苏 兴 利 西 安 医 学 院 王 永 实 淮 阴 卫 生 学 校 闻 涛 中 国 医 科 大 学 高 等 职 业 技 术 学 院 肖 凤 井 冈 山 大 学 医 学 院 杨 如 虹 大 连 大 学 医 学 院 张 海 娥 井 冈 山 大 学 医 学 院 张 俊 毅 赤 峰 学 院 医 学 院 张 麦 秀 宝 鸡 职 业 技 术 学 院 北 京
内 容 简 介 本 书 是 教 育 部 职 业 教 育 与 成 人 教 育 司 推 荐 教 材 及 全 国 卫 生 职 业 院 校 规 划 教 材 之 一 全 书 共 14 章, 第 1 2 章 简 要 介 绍 了 病 理 生 理 学 的 内 容 学 科 性 质 以 及 疾 病 和 健 康 的 概 念 疾 病 发 生 发 展 的 一 般 规 律, 第 3 ~14 章 系 统 介 绍 了 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 以 及 酸 碱 平 衡 和 酸 碱 平 衡 紊 乱, 缺 氧, 发 热, 休 克, 弥 散 性 血 管 内 凝 血, 应 激, 缺 血 唱 再 灌 注 损 伤, 心 力 衰 竭, 呼 吸 功 能 不 全, 肝 功 能 不 全, 肾 功 能 衰 竭 等 的 病 因 及 发 病 机 制, 还 设 置 了 病 理 生 理 学 基 础 实 验 指 导, 介 绍 了 两 个 实 验 的 实 验 目 的, 实 验 方 法, 实 验 步 骤 和 注 意 事 项 为 配 合 理 论 教 学, 本 书 还 配 有 病 理 生 理 学 教 学 课 件 本 书 版 式 新 颖, 内 容 丰 富, 可 供 五 年 制 高 职 护 理 涉 外 护 理 助 产 检 验 药 学 药 剂 卫 生 保 健 康 复 口 腔 医 学 口 腔 工 艺 技 术 社 区 医 学 眼 视 光 中 医 中 西 医 结 合 影 像 技 术 等 专 业 使 用 图 书 在 版 编 目 (CIP) 数 据 病 理 生 理 学 / 杨 如 虹 主 编. 2 版. 北 京 : 科 学 出 版 社,2007 教 育 部 职 业 教 育 与 成 人 教 育 司 推 荐 教 材 全 国 卫 生 职 业 院 校 规 划 教 材 ISBN 978 唱 7 唱 03 唱 019924 唱 9 Ⅰ 畅 病 Ⅱ 畅 杨 Ⅲ 畅 病 理 生 理 学 - 专 业 学 校 - 教 材 Ⅳ 畅 R363 中 国 版 本 图 书 馆 CIP 数 据 核 字 (2007) 第 139406 号 责 任 编 辑 : 李 婷 李 君 / 责 任 校 对 : 郑 金 红 责 任 印 制 : 刘 士 平 / 封 面 设 计 : 黄 超 版 权 所 有, 违 者 必 究 未 经 本 社 许 可, 数 字 图 书 馆 不 得 使 用 =============== 出 版 北 京 东 黄 城 根 北 街 16 号 邮 政 编 码 :100717 http: //www.sciencep.com 印 刷 科 学 出 版 社 发 行 各 地 新 华 书 店 经 销 倡 2003 年 8 月 第 一 版 开 本 :850 1168 1 /16 2007 年 12 月 第 二 版 印 张 :8 2007 年 12 月 第 七 次 印 刷 字 数 :245 000 印 数 : 26 001 31 000 定 价 :18 畅 00 元 ( 如 有 印 装 质 量 问 题, 我 社 负 责 调 换 枙 环 伟 枛 )
技 能 型 紧 缺 人 才 培 养 培 训 教 材 全 国 卫 生 职 业 院 校 规 划 教 材 五 年 制 高 职 教 材 建 设 指 导 委 员 会 委 员 名 单 主 任 委 员 刘 晨 委 员 ( 按 姓 氏 汉 语 拼 音 排 序 ) 曹 海 威 山 西 医 科 大 学 晋 中 学 院 陈 锦 治 无 锡 卫 生 高 等 职 业 技 术 学 校 程 伟 信 阳 职 业 技 术 学 院 池 金 凤 聊 城 职 业 技 术 学 院 丁 玲 沧 州 医 学 高 等 专 科 学 校 范 志 刚 临 汾 职 业 技 术 学 院 方 勤 黄 山 卫 生 学 校 冯 建 疆 石 河 子 卫 生 学 校 傅 一 明 玉 林 市 卫 生 学 校 顾 承 麟 无 锡 卫 生 高 等 职 业 技 术 学 校 桂 勤 惠 州 卫 生 学 校 郭 家 林 遵 义 医 学 高 等 专 科 学 校 郭 素 侠 廊 坊 市 卫 生 学 校 何 从 军 陕 西 能 源 职 业 技 术 学 院 姜 妹 娟 淄 博 科 技 职 业 学 院 李 峰 信 阳 职 业 技 术 学 院 李 惠 兰 贵 阳 护 理 职 业 学 院 李 胜 利 沧 州 医 学 高 等 专 科 学 校 李 新 春 开 封 市 卫 生 学 校 梁 爱 华 吕 梁 市 卫 生 学 校 刘 宗 生 井 冈 山 大 学 医 学 院 马 小 允 沧 州 医 学 高 等 专 科 学 校 马 占 林 大 同 市 第 二 卫 生 学 校 孟 章 书 聊 城 职 业 技 术 学 院 潘 传 中 达 州 职 业 技 术 学 院 齐 贵 胜 聊 城 职 业 技 术 学 院 綦 旭 良 聊 城 职 业 技 术 学 院 邱 大 石 潍 坊 卫 生 学 校 任 传 忠 信 阳 职 业 技 术 学 院 申 惠 鹏 遵 义 医 药 高 等 专 科 学 校 孙 菁 聊 城 职 业 技 术 学 院 田 桂 莲 聊 城 职 业 技 术 学 院 田 锁 臣 聊 城 职 业 技 术 学 院 王 懿 酒 泉 卫 生 学 校 王 静 颖 聊 城 职 业 技 术 学 院 王 品 琪 遵 义 医 药 高 等 专 科 学 校 王 秀 虎 邵 阳 医 学 高 等 专 科 学 校 文 润 玲 宁 夏 医 学 院 高 等 职 业 技 术 学 院 邬 雪 娟 达 州 职 业 技 术 学 院 吴 世 芬 广 西 医 科 大 学 护 理 学 院 肖 守 仁 潍 坊 卫 生 学 校 谢 玲 遵 义 医 药 高 等 专 科 学 校 徐 正 田 潍 坊 卫 生 学 校 严 鹏 霄 无 锡 卫 生 高 等 职 业 技 术 学 校 杨 明 武 安 康 职 业 技 术 学 院 杨 如 虹 大 连 大 学 医 学 院 苑 迅 大 连 大 学 医 学 院 张 瑞 兰 沧 州 医 学 高 等 专 科 学 校 张 少 云 廊 坊 市 卫 生 学 校 张 新 平 柳 州 市 卫 生 学 校 钟 一 萍 贵 阳 护 理 职 业 学 院 周 进 祝 上 海 职 工 医 学 院 周 梅 芳 无 锡 卫 生 高 等 职 业 技 术 学 校 周 亚 林 无 锡 卫 生 高 等 职 业 技 术 学 校 朱 建 宁 山 西 医 科 大 学 晋 中 学 院
枟 病 理 生 理 学 枠 是 技 能 型 紧 缺 人 才 培 养 培 训 教 材 之 一, 供 高 职 (5 年 制 ) 护 理 英 护 助 产 检 验 药 剂 卫 生 保 健 康 复 等 相 关 医 学 专 业 使 用 根 据 高 等 职 业 教 育 关 于 培 养 生 产 建 设 管 理 服 务 第 一 线 的 德 智 体 美 等 方 面 全 面 发 展 的 高 等 技 术 应 用 型 专 门 人 才 的 培 养 目 标, 本 教 材 着 眼 于 学 生 的 职 业 素 质 创 新 精 神 专 业 技 术 和 应 用 能 力 的 培 养, 坚 持 贴 近 学 生 贴 近 社 会 贴 近 岗 位 的 基 本 原 则, 突 出 以 下 特 点 :1 通 俗 性 : 语 言 精 练, 深 入 浅 出 2 条 理 性 : 层 次 分 明, 重 点 突 出, 力 争 做 到 符 合 教 学 规 律, 使 教 师 易 教, 学 生 易 学 3 实 用 性 : 密 切 联 系 临 床 实 际, 突 出 基 础 课 教 学 为 专 业 课 教 学 和 临 床 实 践 服 务 的 观 念, 培 养 学 生 良 好 的 职 业 道 德 和 严 谨 的 科 学 态 度, 提 高 学 生 运 用 基 础 知 识 解 决 实 际 问 题 的 能 力, 提 高 学 生 的 综 合 素 质 4 先 进 性 : 充 分 反 映 学 科 的 进 展, 所 选 内 容 多 为 该 领 域 的 前 沿 性 热 点 问 题 本 教 材 第 一 版 于 2003 年 8 月 出 版 后, 受 到 广 大 教 师 和 学 生 的 热 烈 欢 迎 在 此 基 础 上, 我 们 编 写 了 第 二 版 第 二 版 枟 病 理 生 理 学 枠 内 容 的 设 置 仍 分 为 三 个 模 块 : 基 础 模 块 实 验 模 块 和 选 学 模 块 基 础 模 块 和 实 验 模 块 的 内 容 是 必 学 内 容, 是 对 各 专 业 的 共 同 要 求, 选 学 模 块 的 内 容 则 由 各 校 根 据 专 业 学 时 等 实 际 情 况 选 择 使 用 本 课 程 共 安 排 36 学 时, 其 中 理 论 教 学 28 学 时, 实 验 教 学 8 学 时 每 章 前 有 学 习 目 标, 以 使 学 生 学 习 目 标 明 确 ; 每 章 后 有 小 结 目 标 检 测 题, 供 学 生 及 时 进 行 总 结 自 我 测 评, 也 可 供 教 师 作 为 考 核 参 考 ; 每 章 的 正 文 部 分 插 入 了 链 接 专 栏, 可 拓 宽 学 生 的 思 路, 并 帮 助 学 生 理 解 教 学 内 容 实 验 教 学 内 容 联 系 医 学 实 践, 强 调 实 用 性, 以 便 更 好 地 与 临 床 应 用 接 轨 教 材 后 附 有 本 门 课 程 的 教 学 基 本 要 求, 供 使 用 本 教 材 的 教 师 参 考 此 外, 本 次 再 版 教 材 加 入 了 近 几 年 来 本 学 科 的 一 些 新 技 术 新 进 展, 而 且 还 在 教 材 中 融 入 了 许 多 临 床 案 例, 进 一 步 加 强 基 础 与 临 床 的 联 系, 提 高 学 生 的 学 习 兴 趣 全 书 稿 件 虽 经 多 次 讨 论 修 改 及 审 阅, 但 错 误 仍 在 所 难 免, 恳 请 广 大 师 生 在 使 用 过 程 中 提 出 批 评 与 建 议 主 编 2007 年 5 月 28 日 i
当 今 科 学 技 术 发 展 日 新 月 异, 医 学 教 育 的 改 革 日 趋 深 化, 病 理 生 理 学 作 为 基 础 与 临 床 医 学 间 桥 梁 作 用 的 重 要 性 日 益 明 显 多 层 次 的 病 理 生 理 教 学 工 作 正 蓬 勃 开 展, 这 对 病 理 生 理 学 教 材 提 出 了 新 的 要 求 本 教 材 坚 持 贴 近 学 生 贴 近 社 会 贴 近 岗 位 的 基 本 原 则, 突 出 以 下 特 点 : 1 通 俗 性 : 语 言 精 练, 深 入 浅 出 2 条 理 性 : 层 次 分 明, 重 点 突 出, 便 于 教 师 讲 述 和 学 生 理 解 记 忆 3 实 用 性 : 密 切 联 系 临 床 实 际 4 先 进 性 : 充 分 反 应 学 科 的 进 展, 所 选 内 容 多 为 该 领 域 的 前 沿 性 热 点 问 题 本 教 材 分 三 个 模 块, 即 基 础 模 块 实 验 模 块 选 修 模 块 基 础 模 块 实 验 模 块 为 各 专 业 必 修 内 容 ; 选 修 模 块 中 的 第 3 章 第 5 章 第 7 章 建 议 护 理 专 业 作 为 必 修 内 容, 其 他 各 专 业 可 根 据 实 际 情 况 选 择 使 用 全 书 稿 件 虽 经 多 次 讨 论 修 改 及 审 阅, 但 是 受 水 平 所 限, 错 误 在 所 难 免, 欢 迎 广 大 师 生 在 使 用 过 程 中 提 出 批 评 与 建 议 杨 如 虹 2003 年 6 月 ii
第 1 章 绪 论 (1) 第 2 章 疾 病 概 论 (4) 第 1 节 健 康 与 疾 病 的 概 念 (4) 第 2 节 病 因 学 概 论 (4) 第 3 节 发 病 学 (6) 第 4 节 疾 病 的 转 归 (6) 第 3 章 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 (9) 第 1 节 正 常 水 钠 代 谢 (9) 第 2 节 水 钠 代 谢 紊 乱 (10) 第 3 节 钾 代 谢 紊 乱 (18) 第 4 章 酸 碱 平 衡 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 (24) 第 1 节 酸 碱 平 衡 的 调 节 机 制 (24) 第 2 节 反 映 血 液 酸 碱 平 衡 的 常 用 指 标 及 其 意 义 (25) 第 3 节 酸 中 毒 (27) 第 4 节 碱 中 毒 (30) 第 5 章 缺 氧 (35) 第 1 节 缺 氧 的 概 念 (35) 第 2 节 常 用 的 血 氧 指 标 (35) 第 3 节 缺 氧 的 类 型 原 因 及 特 点 (35) 第 4 节 第 5 节 缺 氧 时 机 体 功 能 和 代 谢 的 变 化 (37) 影 响 机 体 对 缺 氧 耐 受 性 的 因 素 (37) 第 6 节 氧 疗 和 氧 中 毒 (38) 第 6 章 发 热 (40) 第 1 节 发 热 的 概 念 (40) 第 2 节 发 热 的 原 因 和 机 制 (40) 第 3 节 发 热 时 机 体 的 主 要 功 能 和 代 谢 改 变 (41) 第 4 节 发 热 的 分 期 (42) 第 5 节 发 热 的 生 物 学 意 义 (43) 第 6 节 发 热 的 治 疗 及 护 理 (43) 第 7 章 休 克 (46) 第 1 节 休 克 的 原 因 和 分 类 (46) 第 2 节 休 克 的 发 病 机 制 (47) 第 3 节 休 克 时 细 胞 代 谢 变 化 和 器 官 功 能 障 碍 (49) 第 4 节 休 克 的 防 护 原 则 (51) 第 8 章 弥 散 性 血 管 内 凝 血 (54) 第 1 节 第 2 节 第 3 节 第 4 节 第 5 节 弥 散 性 血 管 内 凝 血 的 原 因 和 发 病 机 制 (54) 影 响 弥 散 性 血 管 内 凝 血 发 生 发 展 的 因 素 (55) 弥 散 性 血 管 内 凝 血 的 分 期 和 分 型 (57) 弥 散 性 血 管 内 凝 血 的 功 能 代 谢 变 化 (57) 弥 散 性 血 管 内 凝 血 防 治 护 理 的 病 理 生 理 学 基 础 (59) 第 9 章 应 激 (61) 第 1 节 概 述 (61) 第 2 节 应 激 反 应 的 基 本 表 现 (61) 第 3 节 应 激 损 伤 与 应 激 相 关 疾 病 (67) 第 4 节 应 激 相 关 疾 病 的 防 治 原 则 (68) 第 10 章 缺 血 唱 再 灌 注 损 伤 (70) 第 1 节 概 述 (70) 第 2 节 第 3 节 第 4 节 第 5 节 缺 血 唱 再 灌 注 损 伤 的 原 因 和 条 件 (70) 缺 血 唱 再 灌 注 损 伤 的 发 生 机 制 缺 血 唱 再 灌 注 损 伤 时 机 体 的 功 (71) 能 代 谢 变 化 (75) 缺 血 唱 再 灌 注 损 伤 的 防 治 原 则 (76) 第 11 章 心 力 衰 竭 (78) 第 1 节 心 力 衰 竭 的 病 因 与 诱 因 (78) 第 2 节 心 力 衰 竭 的 分 类 (79) 第 3 节 心 力 衰 竭 发 生 过 程 中 机 体 的 代 偿 功 能 (80) 第 4 节 心 力 衰 竭 的 发 生 机 制 (81) 第 5 节 心 力 衰 竭 时 机 体 的 功 能 代 谢 变 化 (84) 第 6 节 心 力 衰 竭 的 防 治 原 则 (86) 第 12 章 呼 吸 功 能 不 全 (88) 第 1 节 病 因 和 发 病 机 制 (88) 第 2 节 呼 吸 衰 竭 时 主 要 的 代 谢 功 能 变 化 (91) iii
iv 病 理 生 理 学 第 3 节 呼 吸 衰 竭 防 治 护 理 的 病 理 生 理 学 基 础 (92) 第 13 章 肝 功 能 不 全 (95) 第 1 节 概 述 (95) 第 2 节 肝 性 脑 病 (96) 第 14 章 肾 功 能 衰 竭 (102) 第 1 节 急 性 肾 功 能 衰 竭 (102) 第 2 节 慢 性 肾 功 能 衰 竭 (105) 第 3 节 尿 毒 症 (107) 实 验 指 导 (110) 实 验 一 实 验 二 几 种 类 型 的 缺 氧 及 影 响 缺 氧 耐 受 性 的 因 素 (110) 氨 在 肝 性 脑 病 发 病 中 的 作 用 (111) 主 要 参 考 文 献 (113) 病 理 生 理 学 ( 五 年 制 ) 教 学 基 本 要 求 (114) 目 标 检 测 单 选 题 答 案 (116)
病 理 生 理 学 ( pathophysiology) 是 一 门 研 究 疾 病 发 生 发 展 规 律 和 机 制 的 科 学 病 理 生 理 学 与 病 理 解 剖 学 的 总 体 研 究 目 标 相 似, 但 病 理 解 剖 学 侧 重 从 形 态 和 结 构 的 角 度 研 究 疾 病 发 生 发 展 的 规 律 和 机 制, 而 病 理 生 理 学 则 主 要 从 功 能 和 代 谢 的 角 度 研 究 疾 病 一 病 理 生 理 学 的 任 务 案 例 1 唱 1 患 者, 男 性,50 岁, 呕 吐 腹 泻 伴 发 热 口 渴 尿 少 4 天 入 院 体 格 检 查 : 体 温 38 畅 4, 血 压 110 /80mmHg, 汗 少, 皮 肤 黏 膜 干 燥 实 验 室 检 查 : 血 Na + 155mmol/L, 血 浆 渗 透 压 320mmol/L, 尿 比 重 >1 畅 020, 其 余 化 验 检 查 基 本 正 常 立 即 给 予 静 脉 滴 注 5% 葡 萄 糖 溶 液 2500mL 和 抗 生 素 等 2 天 后, 除 体 温 尿 量 恢 复 正 常 和 口 不 渴 外, 反 而 出 现 眼 窝 凹 陷 皮 肤 弹 性 明 显 降 低 头 晕 厌 食 肌 肉 软 弱 无 力 肠 鸣 音 减 弱 腹 壁 反 射 消 失 浅 表 静 脉 萎 陷 脉 搏 110 次 / 分, 血 压 72 /50mmHg, 血 Na + 120mmol /L, 血 浆 渗 透 压 255mmol /L, 血 K + 3 畅 0 mmol /L, 尿 比 重 <1 畅 010, 尿 Na + 8mmol /L 思 考 题 : 1 畅 患 者 在 治 疗 前 和 治 疗 后 发 生 了 什 么 病 理 改 变? 为 什 么? 2 畅 待 学 完 病 理 生 理 学 后 来 解 释 患 者 临 床 表 现 的 病 理 生 理 学 基 础 病 理 生 理 学 是 研 究 机 体 在 患 病 时 生 命 活 动 规 律 的 科 学 它 的 主 要 任 务 :1 研 究 疾 病 发 生 的 原 因 和 条 件 ;2 研 究 患 病 全 过 程 中 机 体 功 能 与 代 谢 的 变 化 以 及 这 些 变 化 的 产 生 机 制 ; 3 研 究 疾 病 发 生 发 展 及 转 归 的 规 律 ;4 通 过 上 述 研 究, 揭 示 疾 病 的 本 质, 为 疾 病 的 防 治 提 供 理 论 基 础 由 此 可 知, 病 理 生 理 学 重 点 是 解 决 疾 病 防 治 过 程 中 为 什 么 和 怎 么 样 的 问 题 认 识 任 何 事 物, 不 仅 要 知 其 然, 更 重 要 的 是 要 知 其 所 以 然 只 有 这 样, 才 能 认 识 事 物 的 本 质, 从 而 正 确 地 对 待 事 物 处 理 事 物 对 疾 病 的 认 识, 如 果 仅 知 道 疾 病 所 表 现 的 症 状 体 征 及 辅 助 检 查 结 果, 但 不 知 为 什 么 发 生 这 些 变 化 的 机 制, 那 么 就 不 易 制 定 出 正 确 的 防 治 方 案, 尤 其 对 疾 病 过 程 中 的 特 殊 情 况 或 复 杂 病 症, 就 更 需 要 懂 得 疾 病 的 有 关 机 制 二 病 理 生 理 学 的 内 容 病 理 生 理 学 涉 及 范 围 很 广 泛, 不 论 是 临 床 各 科 的 各 种 疾 病, 还 是 自 发 或 人 工 复 制 的 各 种 疾 病 模 型 都 是 病 理 生 理 学 的 研 究 范 畴 但 是, 病 理 生 理 学 的 基 本 内 容 一 般 分 为 三 部 分, 即 疾 病 概 论 基 本 病 理 过 程 和 各 系 统 病 理 生 理 学 1 畅 疾 病 概 论 又 称 病 理 生 理 学 总 论 包 括 健 康 疾 病 死 亡 的 现 代 概 念 ; 疾 病 发 生 发 展 的 总 体 规 律 ; 病 因 学, 发 病 学, 疾 病 的 转 归 死 亡 和 衰 老 等 涉 及 所 有 疾 病 的 普 遍 规 律 性 为 正 确 理 解 和 掌 握 具 体 疾 病 的 特 殊 规 律 打 下 基 础 2 畅 基 本 病 理 过 程 指 在 多 种 疾 病 中 都 可 能 出 现 的 共 同 的 成 套 的 功 能 代 谢 和 结 构 的 变 化 如 水 电 解 质 代 谢 紊 乱, 酸 碱 平 衡 紊 乱, 缺 氧, 发 热, 休 克, 炎 症 等 等 它 们 都 不 是 一 种 独 立 的 疾 病, 但 却 是 每 一 位 医 务 人 员 在 各 种 不 同 病 人 身 上 随 时 都 可 能 面 对 的 问 题 病 理 过 程 有 其 自 身 固 有 的 发 生 发 展 规 律 和 机 制, 虽 然 在 不 同 疾 病 中 它 们 会 表 现 出 一 定 的 差 异, 但 同 一 病 理 过 程 所 共 有 的 规 律 和 机 制 却 是 基 本 相 同 的 3 畅 各 系 统 病 理 生 理 学 本 教 材 不 讨 论 各 系 统 器 官 的 具 体 疾 病, 仅 讨 论 人 体 各 主 要 系 统 器 官 的 功 能 衰 竭, 它 们 也 是 各 主 要 系 统 器 官 疾 病 进 展 到 晚 期 所 出 现 的 一 种 病 理 过 1
2 病 理 生 理 学 程, 临 床 上 常 称 其 为 综 合 征 ( syndrome) 如 心 力 衰 竭 呼 吸 衰 竭 肝 功 能 衰 竭 肾 功 能 衰 竭 等 三 病 理 生 理 学 的 学 科 性 质 及 地 位 病 理 生 理 学 与 许 多 基 础 学 科 和 临 床 各 科 均 有 着 密 切 的 关 系, 是 沟 通 基 础 医 学 和 临 床 医 学 的 桥 梁 学 科, 起 着 承 前 启 后 的 作 用 病 理 生 理 学 是 一 门 机 能 性 学 科, 它 主 要 从 功 能 和 代 谢 的 角 度 研 究 疾 病 的 规 律 阐 明 疾 病 的 本 质 因 此, 病 理 生 理 学 与 基 础 学 科 中 的 机 能 性 学 科 关 系 密 切, 尤 其 是 与 生 理 学 和 生 物 化 学 更 是 密 切 相 关 相 关 基 础 学 科 的 发 展, 都 可 推 动 病 理 生 理 学 的 进 展 熟 悉 相 关 基 础 学 科 尤 其 是 与 生 理 学 和 生 物 化 学 的 理 论 和 方 法 对 学 习 病 理 生 理 学 是 非 常 有 益 的 同 样, 学 好 病 理 生 理 学 又 会 给 临 床 各 科 的 学 习 奠 定 坚 实 可 靠 的 理 论 基 础 四 病 理 生 理 学 的 研 究 方 法 病 理 生 理 学 是 一 门 理 论 性 学 科, 但 它 又 是 一 门 实 验 性 较 强 的 学 科 为 了 探 讨 疾 病 发 生 发 展 的 一 般 规 律 以 及 疾 病 时 体 内 功 能 代 谢 的 变 化, 人 们 必 须 从 事 科 学 实 验 研 究 鉴 于 此, 在 病 理 生 理 学 的 教 学 内 容 中 也 安 排 了 一 些 相 应 实 验 课 程, 目 的 在 于 通 过 具 体 操 作 观 察 和 对 实 验 结 果 的 分 析, 提 高 学 生 的 动 手 能 力 独 立 思 考 分 析 综 合 和 解 决 问 题 的 能 力 常 用 的 研 究 方 法 与 手 段 如 下 : 1 畅 动 物 实 验 包 括 急 性 和 慢 性 动 物 实 验 这 是 病 理 生 理 学 最 主 要 的 研 究 方 法 由 于 医 学 伦 理 和 人 道 主 义 原 则, 有 关 疾 病 的 部 分 实 验 研 究 不 能 在 人 体 中 进 行, 只 能 依 赖 于 实 验 动 物 研 究 为 此, 首 先 需 要 在 动 物 身 上 复 制 类 似 人 类 疾 病 的 模 型, 或 者 利 用 动 物 的 某 些 自 发 性 疾 病, 人 为 地 控 制 某 些 条 件, 以 便 对 疾 病 时 功 能 代 谢 变 化 进 行 深 入 的 动 态 观 察, 并 在 必 要 时 对 动 物 疾 病 进 行 实 验 治 疗, 探 索 疗 效 的 机 制 但 是 人 与 动 物 不 仅 在 形 态 上 和 新 陈 代 谢 上 均 有 所 不 同, 而 且 在 语 言 心 理 和 思 维 上 有 着 本 质 的 区 别 因 此, 人 类 的 疾 病 不 可 能 都 在 动 物 身 上 复 制, 而 且 动 物 实 验 的 结 果 不 能 不 经 分 析 直 接 用 于 临 床, 必 须 经 过 临 床 实 践 的 检 验 才 能 为 疾 病 的 病 因 发 病 机 制 及 防 治 提 供 依 据 2 畅 临 床 观 察 病 理 生 理 学 的 研 究 对 象 是 患 病 机 体 在 不 损 害 患 者 健 康 的 基 础 上, 根 据 患 者 的 症 状 体 征 以 及 B 超 CT MRI 检 查 或 收 集 患 者 的 血 液 脑 脊 液 等 的 辅 助 检 查, 探 讨 疾 病 过 程 中 的 功 能 代 谢 和 形 态 的 变 化 3 畅 疾 病 的 流 行 病 学 研 究 为 了 了 解 某 些 传 染 病 或 非 传 染 性 疾 病 在 不 同 人 群 和 区 域 的 发 生 发 展 及 分 布 规 律, 进 一 步 为 疾 病 的 防 治 提 供 科 学 依 据, 流 行 病 学 研 究 成 为 疾 病 研 究 的 重 要 方 法 之 一 有 关 病 理 生 理 学 的 研 究 方 法 还 有 很 多 病 理 生 理 学 研 究 通 过 这 些 方 法, 综 合 分 析 从 群 体 水 平 个 体 水 平 器 官 系 统 水 平 和 分 子 水 平 上 得 到 的 研 究 结 果, 为 探 讨 疾 病 的 发 生 发 展 规 律 和 实 验 治 疗 提 供 理 论 依 据 当 前 随 着 全 球 疾 病 谱 的 转 变, 心 血 管 疾 病 等 严 重 危 害 人 类 健 康 的 慢 性 疾 病 逐 渐 受 到 人 们 的 重 视 随 着 生 物 医 学 模 式 向 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 的 转 变, 人 们 逐 渐 注 意 心 理 社 会 环 境 因 素 在 疾 病 中 的 作 用 近 些 年, 循 证 医 学 逐 渐 被 人 们 所 重 视 循 证 医 学 主 要 是 指 一 切 医 学 研 究 与 决 策 均 以 可 靠 的 研 究 成 果 为 依 据 循 证 医 学 以 证 据 为 基 础, 实 践 为 核 心 病 理 生 理 学 研 究 必 须 遵 循 循 证 的 原 则 循 证 医 学 ( evidence based medicine, EBM) 即 遵 循 证 据 的 医 学, 该 名 词 是 由 Sackett 领 导 的 小 组 在 20 世 纪 90 年 代 提 出 来 的, 核 心 意 思 是 临 床 医 师 应 认 真 慎 重 地 将 在 临 床 研 究 中 得 到 的 最 新 最 好 的 证 据, 用 于 指 导 解 决 临 床 问 题 传 统 医 学 是 以 经 验 医 学 为 主, 即 根 据 医 师 的 经 验 直 觉 或 病 理 生 理 原 理 等 来 处 理 病 人 现 代 医 学 模 式 是 在 经 验 医 学 的 同 时 强 调 循 证 医 学 即 根 据 科 学 研 究 的 依 据 来 处 理 病 人, 在 仔 细 采 集 病 史 和 体 格 检 查 基 础 上, 要 求 临 床 医 师 进 行 有 效 的 文 献 检 索, 运 用 评 价 临 床 文 献 的 正 规 方 法, 发 现 最 有 关 和 正 确 的 信 息, 最 有 效 地 应 用 文 献 即 证 据, 根 据 证 据 解 决 临 床 问 题, 制 定 疾 病 的 预 防 措 施 和 治 疗 措 施 总 之, 对 病 人 提 供 的 医 疗 服 务 是 建 立 在 目 前 所 能 获 得 的 证 据 基 础 上
第 1 章 绪 论 3 病 理 生 理 学 在 教 学 上 作 为 一 门 独 立 的 学 科 和 有 相 应 的 教 学 研 究 机 构 最 早 出 现 在 1879 年 俄 国 的 喀 山 大 学, 后 来 在 德 国 前 苏 联 东 欧 及 西 方 一 些 国 家 开 始 讲 授 病 理 生 理 学 或 设 立 病 理 生 理 学 教 研 室 在 20 世 纪 50 年 代, 我 国 有 学 者 将 前 苏 联 的 病 理 生 理 学 教 科 书 翻 译 成 中 文 介 绍 到 我 国 1954 年, 国 家 卫 生 部 聘 请 了 前 苏 联 的 病 理 生 理 学 专 家, 开 办 全 国 性 病 理 生 理 学 师 资 进 修 班, 在 全 国 31 所 医 学 院 调 集 教 师 进 行 培 训 1956 年, 全 国 省 以 上 的 医 学 院 校 相 继 成 立 了 病 理 生 理 学 教 研 室, 并 开 始 讲 授 病 理 生 理 学 和 进 行 病 理 生 理 学 的 科 学 研 究 在 此 基 础 上,1961 年, 召 开 了 第 一 次 全 国 病 理 生 理 学 术 讨 论 会, 并 成 立 了 中 国 生 理 科 学 会 病 理 生 理 专 业 委 员 会 筹 委 会 1963 年, 举 办 第 二 届 全 国 学 术 会 议, 大 大 推 动 了 学 科 的 发 展 1980 年, 成 立 了 中 国 生 理 科 学 会 病 理 生 理 学 会 1985 年 3 月, 中 国 科 协 批 准 正 式 成 立 国 家 一 级 学 会 中 国 病 理 生 理 学 会 (Chinese As 唱 sociation of Pathophysiology,CAP) 并 先 后 成 立 了 肿 瘤 心 血 管 疾 病 等 十 余 个 专 业 委 员 会 1984 年, 创 办 了 枟 病 理 生 理 学 报 枠,1986 年, 改 为 枟 中 国 病 理 生 理 杂 志 枠, 它 在 推 动 病 理 生 理 学 术 交 流 方 面 做 出 了 重 要 贡 献 1991 年, 中 国 病 理 生 理 学 会 作 为 创 办 国 之 一 成 为 国 际 病 理 生 理 学 会 成 员, 与 国 际 病 理 生 理 界 的 学 术 交 流 日 益 增 多 经 过 几 代 病 理 生 理 学 工 作 者 数 十 年 的 辛 勤 劳 动, 已 在 教 学 和 科 研 方 面 取 得 了 可 喜 的 成 就, 为 我 国 的 医 学 科 学 的 发 展 做 出 了 贡 献 五 病 理 生 理 学 的 发 展 简 史 病 理 生 理 学 是 伴 随 着 人 类 对 疾 病 本 质 认 识 的 不 断 深 入 而 形 成 的 一 门 年 轻 的 学 科, 是 为 了 从 本 质 上 回 答 医 学 实 践 中 所 提 出 的 问 题 而 逐 渐 发 展 起 来 的 因 此, 病 理 生 理 学 能 够 成 为 一 门 独 立 的 学 科 是 有 其 历 史 前 提 和 条 件 的 19 世 纪 法 国 生 理 学 家 Claude Bernard (1813 1878) 首 先 倡 导 以 研 究 活 体 疾 病 为 主 要 对 象 的 实 验 病 理 学 之 后, 人 们 渐 渐 认 识 到, 仅 仅 用 临 床 观 察 和 尸 体 解 剖 的 方 法 无 法 对 疾 病 有 全 面 深 刻 的 认 识 于 是 便 开 始 在 动 物 身 上 复 制 人 类 疾 病 的 模 型, 用 实 验 方 法 来 研 究 疾 病 发 生 的 原 因 和 条 件 以 及 疾 病 过 程 中 功 能 代 谢 的 动 态 变 化, 这 就 形 成 了 病 理 生 理 学 的 前 身 实 验 病 理 学 ( experimen 唱 tal pathology) 病 理 生 理 学 作 为 一 门 新 兴 的 学 科, 由 于 其 源 于 实 践, 一 经 诞 生 就 显 示 了 其 旺 盛 的 生 命 力, 它 不 停 地 揭 示 着 疾 病 时 各 种 临 床 表 现 和 体 内 变 化 的 内 在 联 系, 从 而 使 人 们 对 疾 病 本 质 的 认 识 不 断 提 高 到 新 的 理 性 阶 段 ( 杨 如 虹 )
学 习 目 标 1 畅 解 释 健 康 疾 病 脑 死 亡 的 概 念 概 述 疾 病 的 发 展 过 程 转 归 2 畅 说 明 疾 病 的 常 见 原 因 条 件 和 诱 因, 能 以 实 例 说 明 它 们 之 间 的 关 系 3 畅 概 述 疾 病 发 生 发 展 的 一 般 规 律 第 1 节 健 康 与 疾 病 的 概 念 要 更 好 地 理 解 疾 病, 首 先 必 须 明 确 什 么 是 健 康? 健 康 ( health) 与 疾 病 ( disease) 是 一 组 相 对 应 的 概 念, 两 者 之 间 没 有 明 确 的 判 断 界 限, 本 章 节 仅 根 据 目 前 的 认 识, 加 以 阐 述 一 健 康 目 前 世 界 卫 生 组 织 ( World Health Organi 唱 zation,who) 对 健 康 的 理 解 : 健 康 不 仅 是 没 有 疾 病 和 病 痛, 而 且 是 躯 体 上 精 神 上 和 社 会 上 处 于 完 美 状 态 ( state of complete well 唱 being) 这 是 一 个 三 维 的 健 康 观, 也 就 是 说 健 康 除 了 有 强 壮 的 体 魄 外, 还 需 要 有 健 全 的 心 理 精 神 状 态 和 良 好 的 社 会 适 应 能 力 此 外, 健 康 的 标 准 并 不 是 固 定 不 变 的, 它 随 着 经 济 发 展 和 社 会 进 步 而 变 化, 在 不 同 地 域, 不 同 群 体 中 健 康 的 要 求 也 不 同 增 强 健 康 意 识, 保 障 个 人 和 社 会 大 众 的 健 康 是 每 个 人 的 权 利, 同 时 也 是 每 个 人 的 义 务 二 疾 病 疾 病 (disease) 相 对 健 康 而 言, 指 机 体 在 一 定 条 件 下, 受 病 因 的 损 害 作 用 后, 因 其 自 稳 (homeostasis) 调 节 紊 乱 而 发 生 的 一 系 列 异 常 的 生 命 活 动 过 程 包 括 生 理 功 能 代 谢 和 形 态 结 构 的 改 变, 临 床 上 表 现 出 相 应 的 症 状 和 4 体 征 此 外, 当 前 社 会 上 还 有 一 部 分 人 群 处 在 健 康 与 疾 病 之 间, 他 们 在 躯 体 上 心 理 上 没 有 发 现 疾 病, 但 主 观 上 却 有 许 多 不 适 的 症 状 表 现 和 心 理 体 验, 这 种 状 态 目 前 称 之 为 亚 健 康 状 态 ( subhealth) 这 是 一 个 较 新 的 医 学 概 念, 它 指 人 体 处 于 健 康 和 疾 病 之 间 的 过 渡 阶 段, 是 一 种 既 不 健 康 也 无 疾 病 的 状 态, 又 称 其 为 第 三 状 态 据 目 前 的 医 学 调 查 发 现, 处 于 该 状 态 的 群 体 大 多 分 布 在 20 ~45 岁 之 间, 女 性 占 多 数 它 的 特 征 是 患 者 体 虚 困 乏 易 疲 劳 失 眠 休 息 质 量 不 高 以 及 注 意 力 不 易 集 中, 严 重 者 可 以 出 现 不 能 正 常 生 活 和 工 作, 但 在 医 院 经 过 全 面 系 统 体 格 检 查 后, 往 往 找 不 到 肯 定 的 病 因 所 在 亚 健 康 状 态 是 一 种 中 间 阶 段, 它 既 可 以 恢 复 到 健 康 状 态, 也 可 以 发 展 成 为 各 种 疾 病, 提 高 对 其 的 认 识, 有 利 于 促 进 健 康 和 防 治 疾 病 案 例 2 唱 1 患 者, 女 性,17 岁, 学 生, 由 母 亲 陪 同 就 诊 自 诉 : 精 神 紧 张, 睡 不 着 觉, 一 拿 到 试 卷 脑 子 就 一 片 空 白 体 检 一 切 正 常 从 其 母 亲 处 了 解 到 患 者 从 小 学 习 自 觉, 成 绩 优 良 上 了 重 点 中 学 后, 学 习 更 加 刻 苦, 希 望 考 上 重 点 大 学 为 了 取 得 好 成 绩, 患 者 放 弃 了 很 多 业 余 爱 好 随 着 高 考 考 期 临 近, 出 现 了 紧 张 失 眠 消 瘦 易 怒 喜 欢 独 处 等 反 常 行 为 心 理 医 生 和 她 沟 通 后, 调 整 了 学 习 目 标, 并 且 合 理 地 调 配 学 习 和 休 息 娱 乐 时 间 半 年 后 症 状 逐 渐 消 失 思 考 题 : 该 患 者 体 检 没 有 任 何 异 常, 可 以 诊 断 没 有 发 生 疾 病 吗? 第 2 节 病 因 学 概 论 病 因 学 (etiology) 主 要 研 究 致 病 原 因 和 致 病 条 件
一 致 病 原 因 致 病 原 因 简 称 病 因, 它 是 作 用 于 机 体 的 众 多 因 素 中, 能 引 起 疾 病 并 决 定 该 疾 病 特 异 性 的 因 素 病 因 很 多, 可 以 大 致 归 纳 为 以 下 几 大 类 : 1 畅 生 物 性 因 素 是 一 类 比 较 常 见 的 病 因 主 要 包 括 各 种 致 病 微 生 物 和 寄 生 虫 这 些 微 生 物 和 寄 生 虫 的 致 病 性 取 决 于 其 侵 入 宿 主 的 数 量 毒 力 侵 袭 力 和 宿 主 机 体 的 防 御 抵 抗 能 力 生 物 性 因 素 的 致 病 特 点 :1 病 原 体 有 一 定 的 入 侵 门 户 和 定 位 ;2 病 原 体 必 须 与 机 体 相 互 作 用 才 能 引 起 疾 病 ;3 病 原 体 作 用 于 机 体 既 改 变 了 机 体, 也 改 变 了 病 原 体 本 身 2 畅 理 化 因 素 包 括 机 械 力 温 度 大 气 压 噪 声 电 离 辐 射 强 酸 强 碱 化 学 毒 物 或 动 植 物 毒 性 物 质 物 理 因 素 的 致 病 性 主 要 取 决 于 其 作 用 强 度 作 用 部 位 持 续 时 间 等, 其 致 病 作 用, 对 机 体 各 器 官 组 织 来 说, 大 都 没 有 明 显 的 选 择 性 ; 化 学 性 致 病 因 素 的 致 病 作 用 有 急 性 和 慢 性 之 分, 慢 性 者 可 有 一 个 毒 物 在 体 内 蓄 积 的 过 程, 不 少 化 学 性 致 病 因 素 对 机 体 的 组 织 器 官 有 一 定 选 择 性 作 用, 如, 四 氯 化 碳 主 要 引 起 肝 细 胞 损 伤, 重 金 属 铅 砷 汞 常 引 起 肾 损 伤 等 3 畅 营 养 性 因 素 一 切 维 持 生 命 活 动 所 必 需 的 物 质 缺 乏 或 过 量 均 可 导 致 疾 病, 包 括 氧 气 水 无 机 盐 蛋 白 质 糖 类 脂 肪 维 生 素 及 微 量 元 素 等 4 畅 遗 传 性 因 素 遗 传 物 质 的 改 变 如 染 色 体 畸 变 基 因 突 变 等, 可 以 直 接 引 起 疾 病 或 使 机 体 获 得 遗 传 易 感 性, 比 一 般 人 更 易 患 某 些 疾 病 如 由 基 因 突 变 引 起 的 血 友 病 地 中 海 贫 血 家 族 性 腺 瘤 性 息 肉 病 等 ; 由 染 色 体 畸 变 引 起 的 唐 氏 综 合 征 ( 先 天 愚 型 ) 两 性 畸 形 等 ; 由 遗 传 所 获 得 的 易 感 某 种 疾 病 的 倾 向 性, 往 往 好 发 于 同 一 家 族 的 成 员, 比 如 精 神 分 裂 症 高 血 压 病 冠 心 病 等 5 畅 先 天 性 因 素 指 可 以 损 害 在 母 体 内 发 育 胎 儿 的 有 害 因 素, 而 不 是 遗 传 物 质 的 改 变 比 如 : 孕 妇 妊 娠 早 期 被 风 疹 病 毒 感 染 可 能 引 起 先 天 性 心 脏 病 ; 母 亲 的 不 良 习 惯 如 吸 烟 酗 酒 等 也 可 以 提 高 先 天 性 因 素 的 致 病 率 第 2 章 疾 病 概 论 5 6 畅 免 疫 性 因 素 指 影 响 到 机 体 免 疫 功 能 状 态 而 致 病 的 因 素 常 见 于 以 下 几 种 情 况 (1) 变 态 反 应 性 疾 病 : 某 些 机 体 的 免 疫 系 统 对 外 来 抗 原 刺 激 发 生 异 常 强 烈 的 抗 原 抗 体 反 应, 从 而 导 致 组 织 细 胞 的 损 伤 和 其 功 能 代 谢 的 障 碍 这 种 异 常 的 免 疫 反 应 称 为 变 态 反 应 或 超 敏 反 应, 如 青 霉 素 引 起 的 过 敏 性 休 克, 花 粉 粉 尘 等 引 起 的 支 气 管 哮 喘 荨 麻 疹 等 变 态 反 应 性 疾 病 (2) 自 身 免 疫 性 疾 病 : 一 些 个 体 对 自 身 的 某 些 物 质 发 生 抗 原 抗 体 反 应, 引 起 自 身 组 织 的 损 害, 称 其 为 自 身 免 疫 性 疾 病, 如 系 统 性 红 斑 狼 疮 类 风 湿 性 关 节 炎 溃 疡 性 结 肠 炎 等 (3) 免 疫 缺 陷 病 : 是 由 体 液 免 疫 或 细 胞 免 疫 缺 陷 引 起 的 疾 病 比 如 : 艾 滋 病 先 天 性 丙 种 球 蛋 白 缺 乏 症 等 7 畅 精 神 心 理 和 社 会 因 素 近 年 来 随 着 生 物 医 学 模 式 向 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 的 转 换, 精 神 心 理 社 会 因 素 引 起 的 疾 病 越 来 越 受 到 重 视, 发 现 受 教 育 程 度 生 活 方 式 个 人 卫 生 处 世 态 度 人 际 关 系 劳 动 环 境 风 俗 习 惯 社 会 经 济 条 件 社 会 制 度 等, 均 可 通 过 对 机 体 大 脑 皮 层 与 皮 层 下 结 构 相 互 协 调 的 影 响, 导 致 疾 病 的 产 生 比 如 : 长 期 忧 虑 悲 伤 恐 惧 等 不 良 情 绪 和 强 烈 的 精 神 创 伤 易 引 起 应 激 性 溃 疡 和 高 血 压 病 的 发 生 二 致 病 条 件 致 病 条 件 指 能 够 促 进 和 影 响 疾 病 发 生 发 展 的 因 素 致 病 条 件 虽 然 不 直 接 引 起 疾 病, 但 对 许 多 疾 病 的 发 生 发 展 有 重 要 的 影 响 在 临 床 上 把 能 够 促 进 疾 病 发 生 发 展 的 因 素 又 称 为 诱 因 比 如 : 高 血 压 病 是 脑 血 管 意 外 的 病 因, 但 情 绪 激 动 寒 冷 刺 激 酗 酒 等 诱 因 的 存 在, 往 往 会 促 进 血 压 的 突 然 上 升 而 使 原 有 病 变 的 脑 血 管 更 易 破 裂 因 此, 在 疾 病 的 病 因 学 防 治 中, 应 该 考 虑 致 病 条 件 的 重 要 影 响, 积 极 消 除 诱 因 此 外, 致 病 原 因 和 致 病 条 件 是 相 对 的, 它 是 针 对 某 个 具 体 的 疾 病 而 言 的, 对 于 不 同 的 疾 病, 同 个 因 素 可 以 是 某 一 个 疾 病 发 生 的 原 因, 也 可 以 是 另 一 个 疾 病 发 生 的 条 件 比 如 : 寒 冷
6 病 理 生 理 学 是 冻 伤 的 原 因, 但 也 是 感 冒 肺 炎 关 节 炎 等 疾 病 发 生 发 展 的 致 病 条 件, 因 此 要 明 确 某 一 疾 病 的 原 因 和 条 件 以 及 认 识 它 们 在 疾 病 发 生 发 展 中 的 作 用, 必 须 进 行 具 体 的 分 析 和 研 究 第 3 节 发 病 学 发 病 学 ( pathogenesis) 主 要 研 究 疾 病 发 生 发 展 过 程 中 的 一 般 规 律 和 机 制 升 高 发 热 等 全 身 性 表 现 反 之 有 时 对 于 部 分 疖, 只 给 单 纯 的 局 部 治 疗, 效 果 不 明 显, 如 作 详 细 检 查, 结 果 发 现 局 部 的 疖 仅 是 全 身 性 疾 病 糖 尿 病 的 局 部 表 现, 只 有 把 血 糖 控 制 好 后, 局 部 的 疖 才 有 望 得 到 控 制 因 此, 正 确 认 识 局 部 和 整 体 的 相 互 关 系 对 疾 病 的 诊 治 具 有 重 要 意 义 一 疾 病 发 生 发 展 的 一 般 规 律 疾 病 发 生 发 展 的 一 般 规 律 主 要 是 指 各 种 疾 病 过 程 中 普 遍 存 在 的 一 些 基 本 规 律 一 般 存 在 以 下 几 个 基 本 规 律 1 畅 损 伤 与 抗 损 伤 规 律 病 因 导 致 机 体 损 伤 的 同 时, 机 体 的 抗 损 伤 反 应 也 开 始 存 在, 也 就 是 说 损 伤 与 抗 损 伤 的 斗 争 贯 穿 于 疾 病 的 始 终, 两 者 间 相 互 联 系 又 相 互 斗 争, 成 为 推 动 疾 病 发 展 的 动 力, 而 且 在 疾 病 的 过 程 中, 损 伤 与 抗 损 伤 作 用 是 在 不 断 变 化 的 如 : 细 菌 感 染 时 白 细 胞 由 血 管 内 游 出 可 以 杀 灭 细 菌, 但 过 多 的 白 细 胞 游 出 又 可 以 导 致 局 部 组 织 的 损 伤 2 畅 因 果 交 替 规 律 指 在 疾 病 发 生 发 展 过 程 中, 原 因 和 结 果 可 以 相 互 交 替 和 相 互 转 化, 原 始 致 病 因 素 作 用 于 机 体 后, 机 体 产 生 一 定 的 变 化, 这 些 变 化 在 一 定 的 条 件 下 又 会 引 起 另 外 一 些 变 化, 也 就 是 说, 由 病 因 引 起 结 果, 该 结 果 可 以 在 一 定 条 件 下 转 化 为 引 起 另 外 一 些 变 化 的 病 因 这 种 因 果 转 化 可 以 形 成 一 条 反 应 链, 甚 至 可 以 形 成 恶 性 循 环 ( vi 唱 cious cycle) ( 图 2 唱 3 唱 1 ), 从 而 使 病 情 不 断 加 重 临 床 治 疗 中 必 须 有 效 阻 断 这 种 因 果 交 替, 从 而 使 疾 病 朝 着 有 利 于 机 体 的 良 性 方 向 发 展 3 畅 局 部 和 整 体 的 相 互 影 响 大 部 分 疾 病 都 属 于 整 体 疾 病, 而 各 组 织 器 官 以 及 病 因 作 用 部 位 出 现 的 病 理 变 化, 都 是 全 身 疾 病 的 局 部 表 现 同 时 局 部 的 病 变 也 可 以 通 过 神 经 和 体 液 的 途 径 影 响 到 整 体, 而 机 体 的 全 身 功 能 状 态 也 可 以 通 过 这 些 途 径 影 响 局 部 病 变 的 发 生 比 如 : 局 部 的 疖, 它 在 局 部 引 起 充 血 水 肿 等 炎 症 反 应, 但 是 严 重 时 局 部 病 变 可 通 过 神 经 体 液 途 径 影 响 到 全 身, 表 现 为 白 细 胞 图 2 唱 3 唱 1 大 出 血 后 的 两 种 结 果 二 疾 病 发 生 的 基 本 机 制 各 种 疾 病 的 发 生 发 展 过 程 中 存 在 着 一 些 共 同 的 基 本 机 制 目 前 认 为, 疾 病 发 生 的 机 制 可 包 括 神 经 机 制 体 液 机 制 和 细 胞 分 子 机 制 等 多 个 方 面 第 4 节 疾 病 的 转 归 疾 病 都 有 一 个 发 生 发 展 的 过 程, 大 多 数 疾 病 发 生 发 展 到 一 定 阶 段 后 终 将 结 束, 这 就 是 疾 病 的 转 归 疾 病 的 转 归 ( prognosis) 有 康 复 和 死 亡 两 种 形 式 1 畅 康 复 ( rehabilitation) 可 以 分 为 完 全 康 复 与 不 完 全 康 复 两 种 完 全 康 复 指 疾 病 时 所 发 生 的 损 伤 性 变 化 完 全 消 失, 机 体 的 自 稳 调 节 恢 复 正 常 不 完 全 康 复 指 疾 病 时 损 伤 性 变 化 得 到 控 制, 但 基 本 病 理 变 化 仍 没 有 完 全 消 失, 经 机 体 代 偿 后, 功 能 代 谢 恢 复, 主 要 症 状 消 失, 有 时 可 有 后 遗 症
第 2 章 疾 病 概 论 7 案 例 2 唱 2 患 者, 男 性,66 岁, 因 在 看 电 视 时 突 感 头 晕, 冒 冷 汗, 不 久 昏 迷 而 急 症 入 院 患 者 患 高 血 压 病 已 20 余 年, 经 体 检 和 CT 诊 断 为 脑 干 大 出 血, 给 予 药 物 治 疗 第 二 天 呼 吸 心 跳 突 然 停 止, 深 度 昏 迷, 经 用 呼 吸 机 心 脏 起 搏 器 和 药 物 抢 救 后 心 跳 恢 复 到 120 ~130 次 / 分, 但 瞳 孔 始 终 散 大, 经 检 查 脑 电 波 消 失, 脑 血 流 停 止 思 考 题 : 该 患 者 是 否 发 生 脑 死 亡? 是 否 还 有 继 续 治 疗 的 意 义? 2 畅 死 亡 (death) 指 生 命 活 动 的 终 止 传 统 的 死 亡 观 认 为 死 亡 是 一 个 过 程, 并 将 其 分 为 三 个 阶 段 : 濒 死 期 临 床 死 亡 期 生 物 学 死 亡 期 但 是 近 年 来 随 着 医 疗 技 术 水 平 的 提 高, 同 时 也 为 了 更 好 的 开 展 器 官 移 植, 对 死 亡 有 了 新 的 认 识 目 前 一 般 认 为 死 亡 是 指 机 体 作 为 一 个 整 体 的 功 能 永 久 停 止, 但 并 不 意 味 各 器 官 组 织 同 时 均 死 亡 因 此 提 出 了 脑 死 亡 (brain death) 的 概 念 脑 死 亡 指 包 括 端 脑 间 脑 脑 干 在 内 的 全 脑 功 能 发 生 不 可 逆 的 永 久 性 的 停 止 脑 死 亡 的 判 断 标 准 为 1 自 主 呼 吸 停 止, 需 要 不 停 地 进 行 人 工 呼 吸 ;2 不 可 逆 性 深 昏 迷 ;3 脑 干 神 经 反 射 消 失 ;4 瞳 孔 散 大 或 固 定 ;5 脑 电 波 消 失 ;6 脑 血 液 循 环 完 全 停 止 用 脑 死 亡 作 为 死 亡 的 标 准 是 社 会 发 展 的 需 要, 而 脑 死 亡 的 判 断 标 准 在 我 国 尚 未 立 法 脑 死 亡 并 不 表 示 全 身 各 器 官 组 织 均 已 死 亡, 这 为 器 官 移 植 提 供 了 良 好 的 供 体 ; 同 时 脑 死 亡 的 判 断 标 准, 可 以 减 少 部 分 不 必 要 的 医 疗 资 源 的 浪 费 脑 死 亡 与 植 物 人 不 同, 从 严 格 的 意 义 上 讲, 植 物 人 指 大 脑 两 半 球 的 功 能 全 部 永 久 性 停 止, 但 脑 干 功 能 保 留, 所 以 病 人 有 自 主 的 心 跳 和 呼 吸 ( 心 跳 呼 吸 的 高 级 中 枢 在 脑 干 ), 不 需 要 昂 贵 的 生 命 支 持 系 统, 只 要 有 适 当 的 营 养 供 给 和 生 活 护 理, 病 人 可 以 维 持 长 期 的 没 有 意 识 的 植 物 状 态 生 命 但 由 于 目 前 尚 无 可 靠 的 方 法 确 定 一 名 处 于 植 物 状 态 的 病 人 的 大 脑 两 半 球 的 功 能 已 不 可 逆 地 永 久 性 停 止, 所 以, 对 上 述 情 况 称 病 人 处 于 植 物 状 态, 而 不 是 已 成 为 植 物 人, 因 为 已 有 在 植 物 状 态 下 生 存 了 几 年 的 病 人 最 后 苏 醒 的 报 道 疾 病 的 概 念 应 强 调 以 下 几 点 :1 任 何 疾 病 的 发 生 都 是 有 病 因 的, 包 括 生 物 心 理 社 会 等 多 种 因 素 ;2 自 稳 调 节 紊 乱 是 疾 病 发 生 的 基 础 ;3 疾 病 发 生 发 展 都 有 其 固 有 的 规 律 ;4 在 疾 病 过 程 中 由 于 机 体 功 能 代 谢 与 形 态 结 构 有 变 化, 临 床 上 常 表 现 出 相 应 的 症 状 和 体 征, 这 是 医 生 诊 断 疾 病 的 基 础 疾 病 有 一 个 发 生 发 展 过 程, 尤 其 是 一 些 急 性 传 染 病, 其 过 程 往 往 表 现 出 一 定 的 阶 段 性 疾 病 的 经 过 可 分 为 潜 伏 期 前 驱 期 症 状 明 显 期 和 转 归 期 疾 病 的 转 归 主 要 取 决 于 机 体 的 损 伤 与 抗 损 伤 反 应 疾 病 的 最 终 结 局 包 括 康 复 和 死 亡 两 种 形 式 现 行 的 死 亡 主 要 标 志 是 心 跳 呼 吸 停 止, 各 种 反 射 消 失 由 于 医 疗 技 术 的 进 步, 器 官 移 植 工 作 的 开 展, 近 年 来 提 出 了 脑 死 亡 的 概 念, 认 为 死 亡 应 当 是 机 体 作 为 一 个 整 体 功 能 的 永 久 性 停 止, 它 的 标 志 是 全 脑 功 能 的 永 久 性 丧 失, 主 要 包 括 大 脑 和 脑 干 功 能 不 可 逆 的 永 久 性 停 止 一 名 词 解 释 1 畅 健 康 2 畅 疾 病 3 畅 症 状 4 畅 体 征 二 填 空 题 1 畅 健 康 不 仅 是 没 有 疾 病 和 病 痛, 而 且 是 一 种 上 上 以 及 上 的 状 态 2 畅 疾 病 是 在 的 作 用 下, 因 机 体 而 发 生 的 生 命 活 动 过 程 3 畅 在 疾 病 的 发 生 中, 原 因 是 因 素, 它 疾 病 的 特 异 性 ; 条 件 是 因 素 4 畅 疾 病 大 致 分 为 四 期, 包 括 期 期 期 和 期 5 畅 脑 死 亡 指 全 脑 功 能 三 单 选 题 1 畅 有 关 健 康 的 正 确 提 法 是 A 畅 健 康 指 体 格 健 全 B 畅 健 康 指 不 生 病 C 畅 健 康 指 没 有 疾 病 或 病 痛, 躯 体 上 精 神 上 和 社 会 上 的 完 全 良 好 状 态 D 畅 健 康 指 社 会 适 应 力 的 完 全 良 好 状 态 E 畅 健 康 指 精 神 上 的 完 全 良 好 状 态 2 畅 疾 病 指 : A 畅 机 体 有 不 适 感 B 畅 细 胞 受 损 的 表 现
8 病 理 生 理 学 C 畅 机 体 对 内 外 环 境 协 调 功 能 异 常 D 畅 劳 动 力 下 降 和 丧 失 E 畅 机 体 在 一 定 病 因 作 用 下 自 稳 调 节 紊 乱 而 发 生 的 异 常 生 命 活 动 3 畅 下 述 哪 项 属 于 患 者 的 症 状? A 畅 血 压 升 高 B 畅 白 细 胞 升 高 C 畅 头 痛 D 畅 肝 脏 肿 大 E 畅 体 温 升 高 4 畅 下 述 哪 项 不 属 于 患 者 的 体 征? A 畅 心 脏 杂 音 B 畅 头 晕 C 畅 骨 折 D 畅 白 细 胞 升 高 E 畅 体 温 升 高 5 畅 下 述 哪 项 属 于 社 会 行 为 异 常? A 畅 血 压 升 高 B 畅 体 温 升 高 C 畅 哭 笑 无 常 D 畅 头 痛 E 畅 头 晕 6 畅 能 引 起 疾 病 的 特 定 性 因 素 称 为 A 畅 疾 病 的 原 因 B 畅 疾 病 的 条 件 C 畅 疾 病 的 诱 因 D 畅 疾 病 的 内 因 E 畅 疾 病 的 外 因 7 畅 下 列 有 关 疾 病 条 件 的 叙 述 哪 项 是 错 误 的? A 畅 影 响 疾 病 发 生 发 展 的 因 素 B 畅 是 疾 病 发 生 必 不 可 少 的 因 素 C 畅 某 些 条 件 可 以 促 进 疾 病 的 发 生 D 畅 某 些 条 件 可 以 延 缓 疾 病 的 发 生 E 畅 条 件 也 可 称 为 诱 因 8 畅 下 述 哪 项 不 符 合 痊 愈 的 标 准? A 畅 致 病 因 素 已 经 消 除 或 不 起 作 用 B 畅 疾 病 时 发 生 的 损 伤 性 变 化 完 全 消 失 C 畅 劳 动 能 力 完 全 恢 复 D 畅 遗 留 有 基 本 病 理 变 化 E 畅 机 体 的 自 稳 调 节 恢 复 正 常 9 畅 缺 氧 时 细 胞 利 用 氧 的 能 力 增 强 属 于 A 畅 器 官 储 备 力 的 动 员 B 畅 功 能 代 偿 C 畅 代 谢 代 偿 D 畅 结 构 代 偿 E 畅 形 态 代 偿 10 畅 死 亡 的 现 代 概 念 是 A 畅 呼 吸 心 跳 停 止, 各 种 反 射 消 失 B 畅 各 组 织 器 官 的 生 命 活 动 终 止 C 畅 机 体 作 为 一 个 整 体 的 功 能 永 久 性 的 停 止 D 畅 脑 干 以 上 中 枢 神 经 系 统 处 于 深 度 抑 制 状 态 E 畅 重 要 生 命 器 官 发 生 不 可 逆 性 损 伤 四 简 答 题 1 畅 如 何 正 确 理 解 有 关 疾 病 的 概 念? 2 畅 正 确 的 人 类 疾 病 模 式 是 什 么? 3 畅 何 谓 疾 病 的 原 因 条 件? 二 者 关 系 如 何? 4 畅 什 么 是 疾 病 的 因 果 转 化? 试 举 例 说 明 5 畅 什 么 是 死 亡 的 现 行 概 念? 什 么 是 脑 死 亡 的 概 念? ( 宋 维 芳 杨 如 虹 )
学 习 目 标 1 畅 解 释 高 渗 性 脱 水 低 渗 性 脱 水 等 渗 性 脱 水 水 肿 高 钾 血 症 低 钾 血 症 水 中 毒 的 概 念 2 畅 说 出 高 渗 性 脱 水 低 渗 性 脱 水 等 渗 性 脱 水 时 机 体 的 机 能 变 化 3 畅 叙 述 水 肿 的 病 因 及 机 制 4 畅 简 述 高 钾 血 症 与 低 钾 血 症 对 神 经 肌 肉 和 心 脏 的 影 响 5 畅 说 出 脱 水 热 脱 水 征 的 概 念 6 畅 列 出 钾 代 谢 紊 乱 的 原 因 及 机 体 的 变 化 7 畅 简 述 水 与 电 解 质 平 衡 紊 乱 治 疗 与 护 理 原 则 与 外 环 境 的 媒 介 体 液 的 含 量 和 分 布 因 年 龄 性 别 胖 瘦 而 不 同, 个 体 间 差 异 很 大 图 3 唱 1 唱 1 体 液 的 含 量 与 分 布 跨 细 胞 液 脑 脊 液 关 节 囊 液 腹 水 等 被 认 为 是 细 胞 外 液 的 特 殊 组 成 部 分, 也 称 为 第 三 间 隙 液 由 上 皮 细 胞 分 泌 产 生 的, 故 又 称 透 细 胞 液 或 跨 细 胞 液 水 是 人 体 内 含 量 最 多 的 成 分 和 生 命 活 动 的 必 需 物 质, 机 体 内 的 水 与 溶 解 在 其 中 的 物 质 称 为 体 液 体 液 中 的 各 种 无 机 盐 低 分 子 有 机 物 和 蛋 白 质 都 是 以 离 子 形 式 存 在 的, 称 为 电 解 质 机 体 的 新 陈 代 谢 等 生 命 活 动 是 在 体 液 中 进 行 的, 维 持 水 电 解 质 的 相 对 稳 定, 可 保 证 新 陈 代 谢 的 正 常 进 行 许 多 疾 病 和 外 环 境 的 剧 烈 变 化 常 导 致 水 电 解 质 代 谢 紊 乱, 如 不 能 及 时 得 到 纠 正, 往 往 会 导 致 严 重 后 果, 甚 至 危 及 生 命 因 此, 掌 握 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 的 发 生 机 制 及 演 变 规 律, 是 非 常 重 要 的 为 此, 首 先 要 熟 悉 水 和 电 解 质 的 正 常 代 谢 第 1 节 正 常 水 钠 代 谢 一 体 液 的 含 量 和 分 布 体 液 广 泛 分 布 于 细 胞 内 外, 成 人 体 液 总 量 占 体 重 的 60%, 其 中 细 胞 内 液 ( intracellular fluid,icf) 占 40%, 细 胞 外 液 ( extracellular flu 唱 id,ecf) 占 20% 在 细 胞 外 液 中 血 浆 占 5%, 组 织 间 液 占 15%( 图 3 唱 1 唱 1) 细 胞 外 液 构 成 了 人 体 的 内 环 境, 是 沟 通 组 织 细 胞 之 间 和 机 体 二 体 液 中 电 解 质 的 含 量 与 分 布 人 体 细 胞 外 液 的 阳 离 子 以 Na + 为 主, 阴 离 子 以 Cl - - 和 HCO 3 为 主 ; 细 胞 内 液 的 阳 离 子 以 K + 2 - 为 主, 阴 离 子 以 HPO 4 和 蛋 白 质 为 主 ( 表 3 唱 1 唱 1) 虽 所 含 电 解 质 成 分 差 别 很 大, 但 细 胞 内 外 液 的 渗 透 压 基 本 相 等 ( 通 常 血 浆 渗 透 压 在 280 ~310mmol /L 之 间 ), 对 维 持 细 胞 内 外 水 平 衡, 具 有 重 要 意 义 细 胞 外 液 ( 血 浆 ) 细 胞 内 液 表 3 唱 1 唱 1 细 胞 内 外 液 的 电 解 质 的 含 量 阳 离 子 (mmol /L) 阴 离 子 ( mmol /L) Na + (140) Ca 2 + (5) Cl - (104) HCO 3 - (24) K + (150) Mg 2 + (26) HPO 4 2 - (100) 蛋 白 质 离 子 (65) 血 浆 中 阴 离 子 的 蛋 白 质 含 量 明 显 高 于 组 织 间 液, 其 余 基 本 相 同 因 此, 血 浆 的 胶 体 渗 透 压 明 显 高 于 组 织 间 液 的 胶 体 渗 透 压, 对 维 持 血 管 内 外 的 液 体 平 衡, 具 有 重 要 意 义 无 论 细 胞 内 液 还 是 细 胞 外 液, 阳 离 子 所 带 的 正 电 荷 与 阴 离 子 所 带 的 负 电 荷 总 数 相 等, 因 而 体 液 都 呈 电 中 性 9
10 病 理 生 理 学 三 人 体 水 的 出 入 量 正 常 人 每 日 水 的 来 源 和 排 出 处 于 动 态 平 衡 水 的 来 源 有 饮 水 食 物 含 水 代 谢 水 水 的 排 泄 途 径 有 皮 肤 不 感 蒸 发 和 出 汗 呼 吸 道 蒸 发 粪 便 排 水 及 肾 脏 排 水 ( 表 3 唱 1 唱 2) 调 节 当 循 环 血 量 减 少 时, 肾 血 流 量 减 少, 刺 激 肾 小 球 旁 细 胞 分 泌 肾 素, 激 活 肾 素 唱 血 管 紧 张 素 系 统, 使 醛 固 酮 分 泌 增 多 醛 固 酮 的 作 用 是 促 进 肾 远 曲 小 管 和 集 合 管 上 皮 细 胞 对 Na + 的 重 吸 收, 同 时 促 进 水 Cl - - 和 HCO 3 的 重 吸 收 以 及 K + 和 H + 的 分 泌 表 3 唱 1 唱 2 人 体 水 的 出 入 量 (ml/24h) 来 源 ( ml) 排 出 ( ml) 饮 水 1000 ~1300 尿 排 水 1000 ~1500 食 物 水 700 ~900 皮 肤 蒸 发 500 代 谢 水 300 肺 呼 出 水 350 粪 便 水 150 合 计 2000 ~2500 合 计 2000 ~2500 四 水 电 解 质 平 衡 的 调 节 水 电 解 质 的 平 衡 是 通 过 神 经 唱 内 分 泌 系 统 调 节 而 实 现 的 主 要 通 过 抗 利 尿 激 素 ( anti 唱 diuretic hormone,adh, 又 称 血 管 升 压 素 ) 醛 固 酮 ( aldosterone, ALD) 心 房 利 钠 肽 ( atrial natriuretic peptide,anp) 等 激 素 来 控 制 水 的 摄 入 量 和 肾 的 排 出 量 来 完 成 1 畅 抗 利 尿 激 素 (ADH) 主 要 受 细 胞 外 液 渗 透 压 循 环 血 量 和 动 脉 血 压 的 调 节 当 细 胞 外 液 渗 透 压 升 高 时, 刺 激 下 丘 脑 的 渗 透 压 感 受 器, 使 ADH 分 泌 增 多 ; 当 循 环 血 量 减 少 动 脉 血 压 降 低 时, 对 容 量 感 受 器 刺 激 减 弱, 使 ADH 分 泌 增 多 肾 脏 远 曲 小 管 和 集 合 管 重 吸 收 水 增 多, 细 胞 外 液 渗 透 压 降 低, 循 环 血 量 增 多 反 之, 当 细 胞 外 液 渗 透 压 降 低 循 环 血 量 增 高 时, 则 ADH 分 泌 减 少 ( 图 3 唱 1 唱 2) 图 3 唱 1 唱 2 抗 利 尿 激 素 (ADH) 的 调 节 作 用 示 意 图 2 畅 渴 感 下 丘 脑 视 上 核 附 近 有 口 渴 中 枢, 它 和 渗 透 压 感 受 器 在 空 间 上 有 部 分 重 叠 当 细 胞 外 液 渗 透 压 升 高 时, 渴 感 中 枢 兴 奋 产 生 渴 感, 机 体 主 动 饮 水, 饮 水 后 细 胞 外 液 渗 透 压 下 降, 渴 感 消 失 ( 图 3 唱 1 唱 3) 3 畅 醛 固 酮 (ALD) 醛 固 酮 的 分 泌 主 要 受 肾 素 唱 血 管 紧 张 素 系 统 和 血 浆 K + Na + 浓 度 的 图 3 唱 1 唱 3 渴 感 调 节 作 用 示 意 图 4 畅 心 房 利 钠 肽 (ANP) 是 由 心 房 肌 细 胞 合 成 和 释 放 的 循 环 血 量 增 多 摄 入 钠 过 多 时, 均 可 刺 激 其 释 放 心 房 利 钠 肽 具 有 明 显 的 拮 抗 肾 素 唱 血 管 紧 张 素 唱 醛 固 酮 系 统 的 作 用 第 2 节 水 钠 代 谢 紊 乱 一 脱 水 脱 水 (dehydration) 指 各 种 原 因 引 起 的 体 液 容 量 明 显 减 少, 既 有 水 的 丢 失 又 伴 有 钠 的 丢 失 由 于 Na + 占 血 浆 中 阳 离 子 的 90% 以 上 ( 其 浓 度 为 130 ~150mmol /L), 所 以, 血 浆 渗 透 压 的 高 低 主 要 受 NaCl 的 影 响, 临 床 上 通 过 测 定 血 钠 的 浓 度, 可 以 计 算 出 细 胞 外 液 的 渗 透 压, 按 脱 水 后 细 胞 外 液 的 渗 透 压 不 同, 可 分 为 高 渗 性 脱 水 低 渗 性 脱 水 等 渗 性 脱 水 三 种 类 型 ( 一 ) 高 渗 性 脱 水 高 渗 性 脱 水 指 失 水 多 于 失 钠, 脱 水 后 血 清 钠 浓 度 > 150mmol /L, 血 浆 渗 透 压 > 310mmol /L, 所 以 又 称 为 低 容 量 性 高 钠 血 症 1 畅 原 因 (1) 饮 水 不 足 : 主 要 见 于 1 水 源 断 绝, 如 沙 漠 迷 路 海 上 失 事 等 ;2 不 能 或 不 会 饮 水, 如 婴 幼 儿 极 度 衰 弱 频 繁 呕 吐 咽 喉 或 食 管 疾 病 伴 吞 咽 困 难 的 患 者 等 ;3 丧 失 渴 感, 如 昏 迷 精 神 病 患 者 或 下 丘 脑 口 渴 中 枢 损 害 丧 失 渴 感 而 缺 乏 必 要 的 护 理 等 由 于 呼 吸 道 皮 肤 不 感 蒸 发 仍 在 不 断 丢 失 水 分, 而 致 失 水 大 于 失 钠 (2) 失 水 过 多 :1 经 皮 肤 丢 失 : 高 热 患 者 水 分 从 皮 肤 不 感 蒸 发 增 加, 高 温 作 业, 大 汗 淋 漓 每 小 时 可 丢 失 800mL 低 渗 透 液 2 经 肺 丢 失 : 如 癔 病 和 代 谢 性 酸 中 毒 患 者 可 引 起 过 度 通
气, 通 过 肺 的 不 感 蒸 发 使 丢 失 的 水 增 多 3 从 胃 肠 道 丢 失 : 例 如 部 分 婴 幼 儿 腹 泻, 可 因 排 泄 钠 浓 度 低 的 水 样 便 而 失 水 4 经 肾 丢 失 : 中 枢 性 尿 崩 症 患 者 由 于 下 丘 脑 病 变, 使 抗 利 尿 激 素 合 成 分 泌 减 少 而 排 出 大 量 低 渗 尿 ; 各 种 原 因 引 起 的 渗 透 性 利 尿, 例 如 反 复 应 用 甘 露 醇 山 梨 醇 高 渗 糖 等 ; 昏 迷 患 者 鼻 饲 高 蛋 白 饮 食 时, 均 使 原 尿 渗 透 压 升 高 而 致 水 分 大 量 丧 失 在 临 床 实 践 中, 高 渗 性 脱 水 的 原 因 是 综 合 的, 如 婴 儿 腹 泻 时 的 高 渗 性 脱 水 的 原 因, 除 了 丢 失 肠 液 入 水 不 足 以 外, 还 有 发 热 出 汗 呼 吸 增 快 等 因 素, 共 同 引 起 的 失 水 过 多 2 畅 对 机 体 的 影 响 失 水 大 于 失 钠, 血 浆 钠 和 细 胞 外 液 渗 透 压 升 高 是 关 键 环 节 (1) 口 渴 : 由 于 细 胞 外 液 高 渗, 刺 激 下 丘 脑 口 渴 中 枢, 产 生 渴 感, 促 使 患 者 饮 水 (2) 少 尿 : 由 于 细 胞 外 液 高 渗, 刺 激 下 丘 脑 渗 透 压 感 受 器, 抗 利 尿 激 素 分 泌 增 加, 使 肾 脏 远 曲 小 管 和 集 合 管 对 水 重 吸 收 增 强, 引 起 少 尿 尿 钠 浓 度 随 病 期 的 早 晚 或 病 情 严 重 程 度 而 有 所 差 别 在 早 期 或 轻 症 病 例, 由 于 血 容 量 减 少 不 明 显, 肾 血 流 量 变 化 不 大, 醛 固 酮 (ALD) 分 泌 增 多 不 明 显, 而 尿 钠 浓 度 可 因 水 分 重 吸 收 增 多 而 偏 高 在 晚 期 或 重 症 病 例, 血 容 量 和 肾 血 流 量 减 少,ALD 分 泌 增 多 而 使 钠 第 3 章 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 11 离 子 重 吸 收 增 加, 尿 钠 排 出 减 少, 浓 度 降 低 结 果, 此 型 脱 水 细 胞 内 外 液 均 减 少, 但 以 细 胞 内 液 减 少 明 显, 细 胞 外 液 的 容 量 和 渗 透 压 由 于 口 渴 饮 水, 排 尿 减 少, 细 胞 内 液 移 向 细 胞 外 而 得 到 某 种 程 度 的 补 充, 发 生 休 克 者 较 少 ( 图 3 唱 2 唱 1) 图 3 唱 2 唱 1 高 渗 性 脱 水 体 液 容 量 变 化 (3) 细 胞 脱 水 : 由 于 细 胞 外 液 高 渗, 细 胞 内 液 随 即 向 渗 透 压 高 的 细 胞 外 转 移, 造 成 细 胞 内 脱 水, 可 引 起 :1 细 胞 代 谢 紊 乱, 甚 至 细 胞 结 构 分 解 破 坏 2 脑 细 胞 脱 水 使 其 功 能 障 碍, 严 重 时 脑 体 积 显 著 缩 小, 颅 骨 和 皮 质 之 间 的 血 管 受 到 牵 张, 因 而 可 发 生 静 脉 破 裂, 出 现 颅 内 出 血 和 蛛 网 膜 下 腔 出 血 等, 并 引 起 烦 躁 抽 搐 昏 迷 等 中 枢 神 经 系 统 功 能 紊 乱 的 神 经 精 神 症 状 ( 图 3 唱 2 唱 2) 图 3 唱 2 唱 2 高 渗 性 脱 水 的 机 体 变 化 (4) 脱 水 热 : 汗 腺 细 胞 脱 水, 分 泌 汗 液 减 少, 皮 肤 蒸 发 水 分 减 少, 这 种 因 脱 水 导 致 机 体 散 热 障 碍 引 起 的 体 温 升 高, 称 为 脱 水 热 ( 二 ) 低 渗 性 脱 水 低 渗 性 脱 水 又 称 失 盐 性 脱 水 或 继 发 性 脱 水 失 钠 多 于 失 水, 血 清 钠 浓 度 <130mmol / L, 血 浆 渗 透 压 <280mmol /L 的 脱 水 1 畅 原 因 体 液 大 量 丢 失, 只 补 水 而 未 补 钠, 多 数 由 于 临 床 治 疗 不 当 引 起, 常 见 的 丢 失 体 液 的 因 素 有 : (1) 丧 失 大 量 的 消 化 液 : 这 是 最 常 见 的 原 因, 多 是 呕 吐 腹 泻, 部 分 是 胃 肠 吸 引 术 丢 失 消 化 液 ( 肠 胰 液 胆 汁 的 Na + 在 120 ~140mmol /L 左 右 ), 补 液 时 仅 输 注 葡 萄 糖 溶 液 所 致 (2) 大 量 出 汗 : 汗 虽 低 渗, 但 大 汗 可 失 钠 达 每 小 时 30 ~40mmol 左 右, 若 仅 补 水, 则 可 致 低 渗 性 脱 水 (3) 大 面 积 烧 伤 : 大 量 液 体 由 烧 伤 创 面 丢 失 而 只 补 充 水 (4) 肾 性 失 钠 : 见 于 以 下 情 况 :1 长 期 连 续 使 用 排 钠 性 利 尿 剂 ( 如 氯 噻 嗪 类, 呋 塞 米 及 依 他 尼 酸 ), 抑 制 肾 小 管 对 钠 的 重 吸 收, 如 再 加 上 限 制 钠 盐 摄 入, 则 钠 的 缺 乏 更 为 明 显 ; 2 急 性 肾 功 能 衰 竭 的 多 尿 期, 由 于 原 尿 中 溶 质 浓 度 升 高 引 起 的 渗 透 性 利 尿, 使 肾 小 管 上 皮 细 胞 对 钠 重 吸 收 减 少 ;3 慢 性 间 质 性 肾 脏 疾 病, 髓 质 结 构 破 坏, 使 肾 小 管 对 钠 重 吸 收 减 少
12 病 理 生 理 学 2 畅 对 机 体 的 影 响 失 钠 多 于 失 水, 细 胞 外 液 低 渗 是 关 键 的 环 节 (1) 周 围 循 环 衰 竭 : 由 于 细 胞 外 液 低 渗, 水 由 细 胞 外 液 移 向 渗 透 压 相 对 较 高 的 细 胞 内 液, 细 胞 外 液 ( 包 括 血 浆 及 组 织 间 液 ) 进 一 步 减 少 而 引 起 血 容 量 减 少 ( 图 3 唱 2 唱 3), 患 者 易 出 现 脉 搏 细 速 心 率 加 快 四 肢 厥 冷 血 压 下 降 尿 量 减 少 血 液 浓 缩 等 休 克 的 表 现 (2) 脱 水 征 : 组 织 间 液 减 少, 表 现 为 皮 肤 弹 性 降 低 面 容 憔 悴 眼 窝 和 婴 儿 囟 门 内 陷 等 体 征 称 为 脱 水 征 (3) 细 胞 水 肿 : 由 于 细 胞 外 液 低 渗, 水 由 低 渗 的 细 胞 外 向 细 胞 内 移 动, 使 细 胞 外 液 减 少, 细 胞 内 液 增 多 严 重 者 可 导 致 细 胞 水 肿, 特 别 是 脑 水 肿, 引 起 中 枢 神 经 系 统 功 能 障 碍 ( 图 3 唱 2 唱 4) 图 3 唱 2 唱 3 低 渗 性 脱 水 体 液 容 量 变 化 示 意 图 图 3 唱 2 唱 4 低 渗 性 脱 水 的 机 体 变 化 (4) 口 渴 不 明 显 : 由 于 细 胞 外 液 低 渗, 口 渴 中 枢 抑 制, 口 渴 不 明 显 (5) 尿 变 化 :1 尿 量 : 由 于 细 胞 外 液 低 渗, ADH 分 泌 减 少, 肾 小 管 上 皮 细 胞 对 水 的 重 吸 收 减 少, 早 期 仍 可 排 出 较 多 的 低 渗 尿, 尿 比 重 降 低 ; 严 重 时, 可 因 血 容 量 严 重 不 足, 容 量 感 受 器 受 刺 激 减 少 而 使 ADH 分 泌 增 多, 肾 重 吸 收 水 分 增 多, 此 时 尿 量 反 而 减 少, 比 重 升 高 2 尿 钠 : 由 于 细 胞 外 液 低 钠, 引 起 ALD 分 泌 增 多, 使 得 肾 小 管 上 皮 细 胞 对 钠 重 吸 收 增 强, 尿 中 Na + 和 Cl - 减 少 案 例 3 唱 1 患 儿, 女,3 岁, 剧 烈 腹 泻 1 天, 排 水 样 便 20 余 次 在 当 地 乡 卫 生 院 静 脉 输 入 5% 葡 萄 糖 溶 液 及 抗 生 素 后, 病 情 无 缓 解 而 转 市 医 院 急 诊 科 查 体 : 体 温 37 畅 2, 脉 博 110 次 / 分, 血 压 55 / 40mmHg, 精 神 委 靡, 面 色 苍 白, 脉 搏 细 速, 四 肢 湿 冷, 尿 量 少, 腹 胀, 肠 鸣 音 减 弱, 膝 反 射 迟 钝, 双 肺 未 见 异 常, 皮 肤 弹 性 差, 眼 窝 下 降, 呈 明 显 脱 水 征 实 验 室 检 查 : 血 清 Na + 浓 度 125mmol /L, 血 清 K + 浓 度 3 畅 0mmol /L 思 考 题 : 该 患 儿 出 现 了 何 种 水 钠 代 谢 紊 乱? 其 诊 断 依 据 有 哪 些? ( 三 ) 等 渗 性 脱 水 等 渗 性 脱 水 指 水 与 钠 按 其 正 常 血 浆 中 浓 度 成 比 例 丢 失, 血 钠 浓 度 为 130 ~150mmol /L, 血 浆 渗 透 压 为 280 ~310mmol /L 的 脱 水, 亦 称 混 合 性 脱 水 属 于 血 钠 浓 度 正 常 的 细 胞 外 液 减 少 1 畅 原 因 任 何 等 渗 体 液 大 量 丢 失 所 造 成 的 脱 水 在 短 期 内 均 属 于 等 渗 性 脱 水 见 于 : (1) 严 重 呕 吐 腹 泻 小 肠 梗 阻 等 引 起 大 量 等 渗 性 胃 肠 液 的 丢 失 (2) 大 量 胸 腹 水 形 成 及 抽 放 (3) 大 面 积 烧 伤 严 重 创 伤, 因 大 量 血 浆 丢 失 而 致 失 水 失 钠 2 畅 对 机 体 的 影 响 由 于 等 渗, 没 有 细 胞 内 外 液 的 移 动, 主 要 是 细 胞 外 液 等 渗 性 丢 失 (1) 细 胞 外 液 减 少 : 血 浆 容 量 及 组 织 间 液 量 均 减 少 患 者 可 出 现 皮 肤 弹 性 下 降, 眼 窝 和 婴 儿 囟 门 内 陷 血 压 下 降 休 克 等 低 渗 性 脱 水 的 表 现 (2) 细 胞 内 液 变 化 不 大 : 渗 透 压 在 正 常 范 围, 对 细 胞 内 液 影 响 不 大, 即 细 胞 内 液 变 化 不 大 (3) 尿 变 化 : 由 于 血 容 量 减 少, ADH 和 ALD 分 泌 增 强, 肾 脏 对 钠 水 的 重 吸 收 增 强,
这 样 使 细 胞 外 液 容 量 得 到 部 分 补 充, 患 者 尿 量 少, 尿 Na + 减 少 (4) 不 做 处 理 可 转 变 为 高 渗 性 脱 水 ( 因 第 3 章 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 13 不 感 蒸 发 呼 吸 等 途 径 不 断 丢 失 水 ), 表 现 为 口 渴 发 热 等 ; 或 处 理 不 当 只 补 水 未 补 盐, 则 转 为 低 渗 性 脱 水 ( 图 3 唱 2 唱 5) 图 3 唱 2 唱 5 三 型 脱 水 体 液 容 量 变 化 示 意 图 ( 四 ) 防 治 护 理 的 原 则 1 畅 病 情 观 察 目 的 是 判 断 病 情, 观 察 疗 效, 为 体 液 补 充 提 供 依 据, 并 及 早 发 现 液 体 疗 法 的 并 发 症, 主 要 包 括 以 下 内 容 : (1) 观 察 和 记 录 出 入 量 (2) 生 命 体 征, 包 括 体 温 脉 搏 呼 吸 血 压 及 中 心 静 脉 压 等 (3) 皮 肤 弹 性 湿 度 和 温 度 ; 口 唇 颜 色 和 干 燥 程 度 (4) 尿 量 尿 比 重 尿 氯 化 物 尿 ph 等 (5) 有 无 意 识 障 碍 及 意 识 障 碍 的 程 度 (6) 实 验 室 监 测, 包 括 血 细 胞 比 容 血 清 电 解 质 等 2 畅 对 症 处 理 (1) 尽 早 去 除 病 因 (2) 补 液 : 补 液 的 数 量 包 括 日 需 量 已 丧 失 量 和 继 续 丧 失 量 三 方 面 ; 补 液 的 性 质 应 根 据 丧 失 液 体 的 性 质 来 估 计 ; 按 照 定 量 定 性 定 速 先 盐 后 糖 先 快 后 慢 先 浓 后 淡 见 尿 补 钾 的 原 则 进 行 补 液 1 高 渗 性 脱 水 应 首 先 补 充 足 够 的 水 分, 不 能 口 服 者 可 静 脉 滴 注 5% 葡 萄 糖 溶 液, 待 缺 水 基 本 纠 正 后, 再 适 当 补 充 生 理 盐 水 2 低 渗 性 脱 水 时 应 及 时 补 充 钠 盐 3 等 渗 性 脱 水 应 补 充 偏 低 渗 的 生 理 盐 水, 应 输 入 葡 萄 糖 氯 化 钠 溶 液, 其 中 含 钠 液 的 容 量 以 占 总 容 量 的 1 /2 ~2 /3 为 宜 3 畅 生 活 护 理 摄 取 足 够 的 营 养, 为 低 渗 性 脱 水 和 等 渗 性 脱 水 病 人 制 定 科 学 的 进 食 营 养 表, 摄 取 高 热 量 高 蛋 白 饮 食, 减 少 纯 水 或 纯 钠 的 摄 入, 预 防 脱 水 并 发 症 ( 表 3 唱 2 唱 1) 表 3 唱 2 唱 1 三 型 脱 水 的 比 较 高 渗 性 脱 水 低 渗 性 脱 水 等 渗 性 脱 水 原 因 饮 水 不 足, 失 水 过 多 体 液 丢 失, 补 水 未 补 钠 体 液 丢 失 而 未 予 补 充 特 点 失 水 > 失 钠 失 水 < 失 钠 水 钠 成 比 例 丢 失 血 清 钠 浓 度 ( mmol /L) >150 <130 130 ~150 血 浆 渗 透 压 ( mmol /L) >320 <280 280 ~310 细 胞 内 外 液 改 变 ICF 明 显 ECF ICF ECF ECF ICF 变 化 不 大 对 机 体 主 要 影 响 口 渴 尿 少 脱 水 热 休 克 脱 水 征 口 渴 尿 少 休 克 脑 细 胞 脱 水 脑 细 胞 水 肿 脱 水 征 补 液 补 充 水 分 为 主 补 充 生 理 盐 水 为 主 补 充 偏 低 渗 的 NaCl 液 二 水 肿 过 多 的 液 体 在 组 织 间 隙 或 体 腔 内 积 聚 称 为 水 肿 ( edema) 水 肿 不 是 一 个 独 立 的 疾 病, 而 是 多 种 疾 病 过 程 中 发 生 的 一 种 病 理 过 程 过 多 的 液 体 积 聚 在 体 腔 时, 又 称 为 积 水 或 积 液 ( 如 脑 积 水 心 包 积 水 胸 腔 积 水 和 腹 腔 积 水 等 ) 水 肿 的 分 类 由 于 水 肿 的 发 生 原 因 很 多,
14 病 理 生 理 学 临 床 上 对 水 肿 的 分 类 方 法 也 较 多 根 据 水 肿 涉 及 的 范 围 可 分 为 全 身 水 肿 和 局 部 水 肿 ; 根 据 引 起 水 肿 的 原 因 可 分 为 心 性 水 肿 肝 性 水 肿 肾 性 水 肿 营 养 不 良 性 水 肿 炎 性 水 肿 和 淋 巴 水 肿 等 ; 根 据 水 肿 发 生 的 器 官 组 织 不 同 可 分 为 脑 水 肿 肺 水 肿 皮 下 水 肿 和 喉 头 水 肿 等 ; 根 据 水 肿 液 的 存 在 状 态 和 水 肿 的 程 度 可 分 为 显 性 水 肿 和 隐 性 水 肿 ( 一 ) 水 肿 的 原 因 与 机 制 各 种 类 型 水 肿 发 生 的 原 因 和 机 制 虽 不 完 全 相 同, 但 其 基 本 的 发 生 机 制 可 概 括 为 血 管 内 外 液 体 交 换 失 衡 和 体 内 外 液 体 交 换 失 衡 1 畅 血 管 内 外 液 体 交 换 失 衡 在 生 理 情 况 下, 组 织 间 液 和 血 浆 之 间 不 断 进 行 着 液 体 交 换, 使 组 织 间 液 的 生 成 与 回 流 保 持 着 动 态 平 衡, 即 血 管 内 外 液 体 交 换 处 于 平 衡 状 态 血 管 内 外 液 体 交 换 主 要 取 决 于 下 列 因 素 :1 驱 使 血 管 内 液 体 向 外 滤 出 的 力 量 是 平 均 有 效 流 体 静 压, 即 毛 细 血 管 平 均 血 压 和 组 织 间 隙 的 流 体 静 压 之 差, 毛 细 血 管 的 平 均 血 压 为 17 畅 50mmHg(2 畅 33kPa), 组 织 间 液 的 流 体 静 压 为 -6 畅 50mmHg( -0 畅 87kPa), 平 均 有 效 流 体 静 压 约 为 24mmHg(3 畅 20kPa) 2 促 使 液 体 回 流 至 毛 细 血 管 内 的 力 量 是 有 效 胶 体 渗 透 压, 即 血 浆 胶 体 渗 透 压 和 组 织 液 胶 体 渗 透 压 之 差 血 浆 胶 体 渗 透 压 约 为 27 畅 90mmHg ( 3 畅 72 kpa), 组 织 间 液 胶 体 渗 透 压 约 为 5mmHg(0 畅 67 kpa), 有 效 胶 体 渗 透 压 约 为 22 畅 90mmHg(3 畅 05 kpa) 由 此 可 见, 正 常 生 理 状 态 下 组 织 液 的 生 成 略 大 于 回 流 3 淋 巴 回 流 : 组 织 液 回 流 剩 余 部 分 必 须 经 淋 巴 系 统 回 流 入 血 液 循 环, 组 织 间 液 的 流 体 静 压 为 -6 畅 5mmHg ( -0 畅 87kPa) 时, 淋 巴 回 流 量 为 每 千 克 组 织 每 小 时 1mL, 当 组 织 间 隙 流 体 静 压 升 至 0mmHg 时, 淋 巴 回 流 量 可 增 加 10 ~50 倍 另 外, 淋 巴 管 壁 的 通 透 性 较 高, 蛋 白 质 易 通 过 因 此, 淋 巴 回 流 不 仅 可 把 生 成 略 多 的 组 织 液 送 回 血 液 循 环, 而 且, 可 把 毛 细 血 管 漏 出 的 蛋 白 质 细 胞 代 谢 产 生 的 大 分 子 物 质 回 吸 收 到 血 液 循 环 上 述 各 种 力 量 可 维 持 血 管 内 外 液 体 交 换 的 平 衡 状 态 在 病 理 情 况 下, 毛 细 血 管 有 效 流 体 静 压 升 高 或 有 效 胶 体 渗 透 压 降 低, 使 有 效 滤 过 压 增 高 或 淋 巴 回 流 受 阻, 造 成 组 织 液 生 成 大 于 回 流, 从 而 发 生 水 肿 血 管 内 外 液 体 交 换 失 衡 的 基 本 因 素 如 下 : (1) 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高 : 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高 可 致 有 效 流 体 静 压 增 高, 使 平 均 有 效 滤 过 压 增 大 和 组 织 液 生 成 增 多, 超 过 淋 巴 回 流 的 代 偿 能 力 时, 可 引 起 水 肿 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高 的 常 见 原 因 是 静 脉 压 增 高 如 充 血 性 心 力 衰 竭 所 致 的 静 脉 压 增 高 是 引 起 全 身 性 水 肿 的 重 要 原 因 ; 肿 瘤 压 迫 静 脉 和 静 脉 血 栓 形 成 也 可 使 毛 细 血 管 的 流 体 静 压 增 高, 引 起 局 部 水 肿 动 脉 充 血 也 引 起 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高 ( 常 见 于 炎 性 水 肿 等 ), 并 引 起 水 肿 (2) 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 : 血 浆 胶 体 渗 透 压 主 要 取 决 于 血 浆 白 蛋 白 的 含 量 当 血 浆 白 蛋 白 含 量 减 少 时, 血 浆 胶 体 渗 透 压 下 降 而 使 平 均 有 效 滤 过 压 增 大, 组 织 液 的 生 成 增 加, 若 超 过 淋 巴 的 代 偿 能 力 时, 可 发 生 水 肿 引 起 血 浆 白 蛋 白 含 量 下 降 的 主 要 原 因 如 下 :1 蛋 白 质 合 成 障 碍 : 见 于 肝 硬 化 和 严 重 的 营 养 不 良 ;2 蛋 白 质 丢 失 过 多 : 见 于 肾 病 综 合 征 等 ;3 蛋 白 质 分 解 代 谢 增 强 : 见 于 慢 性 消 耗 性 疾 病 等 (3) 微 血 管 壁 通 透 性 增 高 : 在 生 理 情 况 下, 毛 细 血 管 壁 只 允 许 微 量 血 浆 蛋 白 质 滤 出 因 此, 毛 细 血 管 内 外 胶 体 渗 透 压 相 差 很 大 在 病 理 情 况 下, 由 于 毛 细 血 管 壁 通 透 性 增 高, 较 多 的 血 浆 蛋 白 质 从 毛 细 血 管 和 微 静 脉 壁 滤 出, 使 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低, 而 组 织 间 液 胶 体 渗 透 压 升 高, 最 终 导 致 组 织 液 生 成 大 于 回 流, 引 起 水 肿 引 起 微 血 管 壁 通 透 性 增 高 的 原 因 如 下 : 1 在 各 种 炎 症 性 疾 病 时, 炎 症 介 质 可 引 起 血 管 扩 张, 故 微 血 管 的 通 透 性 增 大, 如 感 染 烧 伤 冻 伤 化 学 伤 以 及 昆 虫 叮 咬 等 ;2 在 过 敏 性 疾 病 时, 血 管 扩 张, 使 微 血 管 壁 的 通 透 性 增 大 ; 3 在 组 织 缺 血 缺 氧 时, 可 因 酸 性 代 谢 产 物 前 列 腺 素 和 氧 自 由 基 等 物 质 增 多 而 损 伤 血 管 壁, 使 微 血 管 的 通 透 性 增 加 (4) 淋 巴 回 流 受 阻 : 在 生 理 情 况 下, 淋 巴 回 流 不 仅 能 把 部 分 组 织 液 回 收 到 血 液 循 环 中, 而 且 在 组 织 间 液 生 成 增 多 时, 淋 巴 液 还 能 代 偿 性 增 加, 把 过 多 的 组 织 间 液 回 收 到 血 液 循 环, 以 防 止 液 体 在 组 织 间 隙 中 积 聚 过 多 因 此, 淋 巴 回 流 是 一 种 重 要 的 抗 水 肿 因 素 当 淋 巴 回 流 受 阻 或 不 能 代 偿 性 增 加 时, 含 蛋 白 质 的 液 体
即 可 在 组 织 间 隙 中 积 聚 而 形 成 水 肿, 这 种 因 淋 巴 回 流 障 碍 而 发 生 的 水 肿 称 为 淋 巴 性 水 肿 淋 巴 水 肿 时 水 肿 液 的 特 点 是 蛋 白 质 含 量 较 高, 可 以 达 到 40 ~50g /L, 主 要 原 因 是 水 和 晶 体 物 质 透 过 血 管 壁 回 吸 收 到 血 管 内, 从 而 使 蛋 白 质 浓 缩 淋 巴 回 流 受 阻 常 见 于 淋 巴 管 受 肿 瘤 或 瘢 痕 等 的 压 迫 淋 巴 管 被 丝 虫 或 肿 瘤 细 胞 阻 塞 乳 腺 癌 根 治 术 和 局 部 淋 巴 结 摘 除 等 水 肿 液 的 性 质 水 肿 液 含 血 浆 的 全 部 晶 体 成 分, 根 据 蛋 白 含 量 的 不 同 分 为 渗 出 液 和 漏 出 液 水 肿 液 中 蛋 白 含 量 高 比 重 大 细 胞 较 多 的 称 为 渗 出 液 ; 蛋 白 含 量 低 比 重 小 细 胞 较 少 的 称 为 漏 出 液 分 析 水 肿 液 的 性 质 可 为 临 床 寻 找 水 肿 的 原 因 提 供 依 据, 渗 出 液 常 见 于 炎 性 水 肿 ; 漏 出 液 常 见 于 非 炎 性 水 肿, 如 静 脉 淤 血 及 肝 硬 化 腹 水 等 2 畅 体 内 外 液 体 交 换 失 衡 钠 水 潴 留 生 理 状 态 时, 机 体 对 钠 和 水 的 摄 入 量 与 排 出 量 处 于 动 态 平 衡 状 态, 从 而 保 持 体 液 总 量 的 恒 定 这 种 动 态 平 衡 主 要 是 通 过 肾 的 调 节 体 液 容 量 调 节 渗 透 压 调 节 等 机 制 实 现 的 如 果 上 述 调 节 功 能 发 生 障 碍 时, 则 可 使 体 内 外 液 体 交 换 失 衡, 引 起 钠 水 潴 留 而 发 生 水 肿 (1) 肾 小 球 滤 过 率 降 低 : 当 肾 小 球 滤 过 率 降 低 时, 若 肾 小 管 重 吸 收 功 能 正 常, 就 会 导 致 钠 水 潴 留 引 起 肾 小 球 滤 过 率 降 低 的 常 见 原 因 有 :1 广 泛 的 肾 小 球 病 变 导 致 滤 过 面 积 减 小 ;2 各 种 引 起 肾 血 流 量 减 少 的 疾 病, 如 心 力 衰 竭 和 肝 硬 化 等 (2) 肾 小 管 和 集 合 管 重 吸 收 钠 水 增 多 : 引 起 肾 小 管 和 集 合 管 重 吸 收 钠 水 增 多 的 因 素 很 多, 但 主 要 有 以 下 几 个 方 面 1) 滤 过 分 数 升 高 : 肾 小 球 滤 过 率 与 每 分 钟 肾 血 浆 流 量 之 比 称 滤 过 分 数, 其 正 常 值 为 15% ~20% 心 力 衰 竭 和 肾 病 综 合 征 等 疾 病 时, 有 效 循 环 血 量 减 少 而 引 起 肾 血 流 量 降 低, 由 于 出 球 小 动 脉 的 收 缩 程 度 较 入 球 小 动 脉 更 为 明 显, 使 肾 小 球 滤 过 压 升 高, 滤 过 率 相 对 增 加, 滤 过 分 数 增 加 此 时, 由 于 无 蛋 白 质 的 滤 液 滤 出 相 对 增 加 使 流 经 肾 小 管 周 围 的 毛 细 血 管 中 血 液 的 胶 体 渗 透 压 增 高 同 时, 毛 细 血 管 第 3 章 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 15 的 流 体 静 压 因 滤 出 滤 液 而 降 低, 这 两 个 因 素 的 变 化 均 能 使 近 曲 小 管 对 钠 水 的 重 吸 收 增 加, 引 起 钠 水 潴 留 2) 肾 血 流 重 新 分 布 : 正 常 生 理 状 态 下, 90% 的 肾 血 流 量 是 流 经 皮 质 肾 单 位 在 某 些 病 理 情 况 下, 如 有 效 循 环 血 量 减 少 时, 流 经 皮 质 肾 单 位 的 血 流 量 明 显 减 少, 而 流 经 髓 旁 肾 单 位 的 血 流 量 则 明 显 增 多, 从 而 导 致 钠 水 的 重 吸 收 增 加 这 种 现 象 称 肾 血 流 重 新 分 布 其 发 生 机 制 可 能 是 由 于 皮 质 肾 单 位 的 交 感 神 经 纤 维 丰 富 和 肾 素 含 量 较 高 等 因 素 使 肾 血 管 易 发 生 收 缩 之 故 3) 醛 固 酮 和 血 管 升 压 素 ( 抗 利 尿 激 素, ADH) 增 多 : 正 常 生 理 情 况 下, 醛 固 酮 和 ADH 在 调 节 肾 小 管 对 钠 水 重 吸 收 方 面 具 有 重 要 作 用 在 某 些 病 理 情 况 下, 由 于 醛 固 酮 和 ADH 分 泌 增 多 或 灭 活 减 少, 可 引 起 体 内 的 钠 水 潴 留 A 畅 醛 固 酮 分 泌 增 多 : 如 充 血 性 心 力 衰 竭 或 肝 硬 化 腹 水 时, 因 有 效 循 环 血 量 减 少 致 肾 血 流 量 减 少, 入 球 小 动 脉 牵 张 感 受 器 的 牵 张 度 减 弱 球 旁 细 胞 分 泌 肾 素 增 多 同 时, 由 于 入 球 小 动 脉 压 力 降 低 和 肾 血 流 量 减 少, 使 滤 过 的 钠 量 也 减 少, 从 而 激 活 了 致 密 斑 感 受 器, 导 致 肾 素 分 泌 增 多 由 于 肾 素 分 泌 过 多, 激 活 肾 素 唱 血 管 紧 张 素 唱 醛 固 酮 系 统, 使 醛 固 酮 分 泌 增 多, 导 致 肾 远 曲 小 管 和 集 合 管 对 钠 的 重 吸 收 增 多, 同 时 也 伴 有 水 的 重 吸 收 增 多, 从 而 导 致 钠 水 潴 留 B 畅 ADH 分 泌 增 多 : 血 钠 浓 度 升 高 和 有 效 循 环 血 量 减 少 又 可 通 过 渗 透 压 感 受 器 和 容 量 感 受 器 引 起 ADH 的 释 放 增 多 从 而 使 肾 远 曲 小 管 和 集 合 管 对 水 的 通 透 性 增 加, 并 使 其 对 水 的 重 吸 收 能 力 增 强 此 外, 肝 功 能 严 重 受 损 时, 醛 固 酮 和 ADH 的 灭 活 减 少, 使 体 内 醛 固 酮 和 ADH 含 量 均 增 加, 故 可 加 重 钠 水 的 潴 留 4) 心 房 利 钠 肽 分 泌 减 少 : 心 房 利 钠 肽 具 有 很 强 的 利 钠 和 利 尿 作 用, 其 作 用 机 制 可 能 是,1 抑 制 近 曲 小 管 对 钠 的 重 吸 收 : 使 近 曲 小 管 对 钠 的 重 吸 收 减 少, 钠 随 尿 排 出 体 外, 起 利 钠 和 利 尿 作 用 ; 2 抑 制 醛 固 酮 的 分 泌 当 有 效 循 环 血 量 减 少 时, 心 房 利 钠 肽 分 泌 减 少, 使 肾 小 管 对 钠 水 的 重 吸 收 增
16 病 理 生 理 学 加, 并 引 起 水 肿 ( 二 ) 常 见 水 肿 的 特 点 及 其 发 生 机 制 1 畅 心 性 水 肿 心 性 水 肿 时, 水 肿 液 的 分 布 与 心 力 衰 竭 的 发 生 有 关 左 心 衰 竭 主 要 引 起 肺 水 肿 ( 详 见 肺 水 肿 ), 也 称 心 源 性 肺 水 肿 ; 右 心 衰 竭 引 起 全 身 性 水 肿 习 惯 上, 将 右 心 衰 竭 引 起 的 全 身 性 水 肿 称 为 心 性 水 肿 心 性 水 肿 是 典 型 的 皮 下 水 肿 轻 度 心 性 水 肿 时, 由 于 重 力 的 影 响 而 发 生 低 垂 部 位 水 肿 ; 重 度 心 性 水 肿 时, 水 肿 可 波 及 肝 胃 肠 道 和 肾 等 内 脏, 甚 至 发 生 腹 水 胸 水 和 心 包 积 液 等 发 生 机 制 : (1) 静 脉 回 流 障 碍 : 右 心 衰 竭 时, 血 液 循 环 突 出 的 表 现 是 体 循 环 静 脉 回 流 障 碍 和 淤 血, 引 起 毛 细 血 管 流 体 静 压 升 高 从 而 导 致 水 肿 这 可 能 是 早 期 右 心 功 能 不 全 引 起 水 肿 的 重 要 机 制 心 性 水 肿 开 始 只 限 于 肢 体 下 垂 部 位 的 皮 下, 因 为 该 部 位 受 重 力 影 响 大 和 静 脉 回 流 阻 力 大, 因 此, 毛 细 血 管 流 体 静 压 较 高, 从 而 导 致 组 织 液 的 生 成 增 多, 当 超 过 了 淋 巴 回 流 的 代 偿 能 力 时, 即 可 发 生 水 肿 (2) 钠 水 潴 留 : 右 心 衰 竭 时, 钠 水 潴 留 的 基 本 原 因 是 排 钠 排 水 减 少 所 致 (3) 血 浆 蛋 白 减 少 : 右 心 衰 竭 时, 因 长 期 的 消 化 道 和 肝 发 生 淤 血, 使 蛋 白 质 的 消 化 吸 收 及 合 成 功 能 降 低 另 外, 加 之 钠 水 潴 留 又 稀 释 血 浆 蛋 白, 从 而 导 致 血 浆 胶 体 渗 透 压 下 降 并 引 起 水 肿 (4) 淋 巴 回 流 受 阻 : 淋 巴 管 起 始 于 组 织 内 毛 细 淋 巴 管 的 盲 端, 逐 级 汇 合 为 胸 导 管 和 右 淋 巴 管 胸 导 管 和 右 淋 巴 管 分 别 于 左 右 锁 骨 下 静 脉 与 左 右 颈 静 脉 交 界 处 汇 入 体 静 脉 右 心 衰 竭 引 起 的 静 脉 压 升 高 在 一 定 程 度 上 阻 碍 了 淋 巴 液 排 入 静 脉 的 过 程, 使 淋 巴 的 抗 水 肿 能 力 受 到 抑 制, 从 而 导 致 水 肿 在 心 性 水 肿 的 发 生 机 制 中, 钠 水 潴 留 和 静 脉 压 升 高 是 基 本 的 机 制 2 畅 肾 性 水 肿 肾 性 水 肿 指 肾 的 原 发 性 功 能 障 碍 所 引 起 的 全 身 性 水 肿 多 见 于 肾 病 综 合 征 和 急 性 肾 小 球 肾 炎 等 肾 性 水 肿 往 往 起 始 于 眼 睑 和 面 部, 并 随 病 情 发 展 可 扩 展 到 全 身 其 他 部 位 肾 性 水 肿 可 分 为 以 蛋 白 尿 导 致 低 蛋 白 血 症 为 主 的 肾 病 性 水 肿 和 以 肾 小 球 滤 过 率 下 降 为 主 的 肾 炎 性 水 肿 (1) 肾 病 性 水 肿 : 肾 病 性 水 肿 是 因 肾 丢 失 大 量 的 蛋 白 质 所 致 的 水 肿 多 见 于 肾 病 综 合 征 等 疾 病 肾 病 性 水 肿 的 主 要 发 生 机 制 如 下 1) 低 蛋 白 血 症 : 低 蛋 白 血 症 是 肾 病 性 水 肿 发 生 的 中 心 环 节 低 蛋 白 血 症 使 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低, 进 而 引 起 有 效 滤 过 压 的 下 降, 从 而 导 致 水 肿 低 蛋 白 血 症 发 生 的 原 因 是 血 浆 蛋 白 ( 主 要 是 白 蛋 白 ) 随 尿 大 量 丢 失 所 致 2) 继 发 性 钠 水 潴 留 : 此 为 造 成 肾 病 性 水 肿 的 重 要 因 素 钠 水 潴 留 是 肾 小 管 重 吸 收 钠 水 增 多 所 致 由 于 低 蛋 白 血 症 和 血 浆 胶 体 渗 透 压 下 降, 全 身 毛 细 血 管 的 滤 出 量 增 加, 组 织 间 液 增 多, 造 成 血 浆 容 量 减 少 和 有 效 循 环 血 量 的 下 降 有 效 循 环 血 量 的 减 少 可 激 活 肾 素 唱 血 管 紧 张 素 唱 醛 固 酮 系 统 和 下 丘 脑 唱 神 经 垂 体 系 统, 从 而 使 醛 固 酮 和 ADH 释 放 增 多, 最 终 导 致 钠 水 潴 留 (2) 肾 炎 性 水 肿 : 肾 炎 性 水 肿 主 要 见 于 急 性 肾 小 球 肾 炎 病 人 目 前 认 为, 肾 炎 性 水 肿 主 要 是 球 唱 管 失 衡 导 致 的 钠 水 潴 留 所 致 急 性 肾 小 球 肾 炎 时, 肾 小 球 滤 过 率 明 显 下 降, 但 肾 小 管 的 重 吸 收 未 相 应 减 少 由 于 肾 小 球 血 管 内 皮 细 胞 和 间 质 细 胞 发 生 肿 胀 增 生 炎 性 细 胞 渗 出 和 纤 维 蛋 白 堆 积 并 填 塞 囊 腔 等, 从 而 使 肾 小 球 的 囊 腔 变 得 狭 窄, 以 致 通 过 肾 小 球 的 血 流 量 大 为 减 少, 导 致 肾 小 球 滤 过 压 降 低 和 肾 小 球 滤 过 面 积 的 减 小, 从 而 造 成 肾 小 球 滤 过 率 下 降 此 时, 功 能 正 常 的 肾 小 管 重 吸 收 钠 和 水 的 能 力 正 常, 重 吸 收 钠 水 量 相 对 增 多, 从 而 引 起 高 渗 性 少 尿 甚 至 无 尿, 造 成 大 量 的 钠 和 水 潴 留 于 体 内, 并 引 起 血 浆 容 量 和 细 胞 外 液 量 的 明 显 增 多, 超 过 淋 巴 回 流 的 代 偿 能 力, 于 是 出 现 全 身 水 肿 其 次, 肾 小 球 毛 细 血 管 壁 还 可 因 炎 症 而 致 通 透 性 增 高, 引 起 蛋 白 尿, 这 也 是 引 起 水 肿 原 因 之 一 3 畅 肝 性 水 肿 肝 性 水 肿 指 原 发 性 肝 疾 病 所 引 起 的 水 肿 肝 性 水 肿 最 常 见 于 肝 硬 化, 其 特 点 是 以 腹 水 最 为 常 见, 亦 可 有 胸 水 及 皮 下 水 肿 肝 性 水 肿 的 发 生 机 制 如 下 :1 肝 静 脉 回 流 受 阻 ;2 门 静 脉 高 压 和 肠 系 膜 淋 巴 生
成 增 多 ; 3 血 浆 蛋 白 浓 度 降 低 ; 4 钠 水 潴 留 全 身 性 水 肿 的 分 布 特 点 最 常 见 的 全 身 性 水 肿 是 心 性 水 肿 肾 性 水 肿 肝 性 水 肿, 水 肿 出 现 的 部 位 各 不 相 同 一 般 来 说, 心 性 水 肿 首 先 出 现 在 低 垂 部 位 ; 肾 性 水 肿 首 先 出 现 在 眼 睑 和 颜 面 ; 肝 性 水 肿 则 以 腹 水 为 多 见 这 些 特 点 与 下 列 因 素 有 关 :1 重 力 效 应 : 毛 细 血 管 流 体 静 压 受 重 力 影 响, 距 心 脏 水 平 面 垂 直 距 离 越 远 的 部 位, 外 周 静 脉 压 与 毛 细 血 管 流 体 静 压 越 高 2 组 织 结 构 特 点 : 组 织 结 构 疏 松, 皮 肤 伸 展 度 大 的 部 位 容 易 容 纳 水 肿 液 3 局 部 血 流 动 力 学 因 素 参 与 水 肿 的 形 成 : 肝 硬 化 时 肝 内 广 泛 的 结 缔 组 织 增 生 和 假 小 叶 形 成, 肝 静 脉 回 流 受 阻, 使 肝 静 脉 和 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高, 成 为 肝 硬 化 时 易 伴 发 腹 水 的 原 因 ( 三 ) 水 肿 对 机 体 的 影 响 水 肿 对 机 体 的 影 响 包 括 有 利 效 应 和 有 害 效 应 两 个 方 面 1 畅 水 肿 的 有 利 效 应 (1) 循 环 系 统 的 重 要 安 全 阀 : 在 血 容 量 明 显 增 加 时, 大 量 的 液 体 及 时 转 移 到 组 织 间 隙 中, 这 可 防 止 循 环 系 统 内 压 力 急 剧 上 升, 从 而 避 免 血 压 升 高 引 起 血 管 破 裂 和 急 性 心 力 衰 竭 的 发 生 因 此, 认 为 水 肿 是 人 体 调 节 血 容 量 的 一 个 重 要 安 全 阀 (2) 水 肿 对 机 体 的 保 护 效 应 1) 炎 症 性 水 肿 的 保 护 效 应 主 要 包 括 : 1 水 肿 液 能 稀 释 毒 素, 运 送 抗 体 ;2 水 肿 液 的 大 分 子 物 质 能 吸 附 有 害 物 质 并 阻 碍 其 入 血 ; 3 水 肿 液 中 的 纤 维 蛋 白 原 形 成 纤 维 蛋 白 网 状 物, 可 阻 碍 细 菌 扩 散 并 有 利 于 吞 噬 细 胞 发 挥 吞 噬 作 用 2) 水 肿 对 某 些 病 灶 的 有 利 效 应 : 传 统 的 观 点 认 为, 水 肿 液 的 积 聚 可 引 起 组 织 细 胞 的 营 养 不 足 但 在 特 定 条 件 下, 例 如 对 缺 血 的 组 织, 水 肿 液 的 短 时 间 积 聚 在 某 种 程 度 上 起 着 营 养 液 的 作 用, 具 有 延 缓 细 胞 坏 死 并 有 利 于 细 胞 修 复 等 作 用 2 畅 水 肿 的 有 害 效 应 (1) 影 响 器 官 组 织 的 功 能 : 水 肿 对 器 官 组 织 功 能 活 动 的 影 响, 视 水 肿 发 生 的 部 位 水 肿 第 3 章 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 17 发 生 发 展 的 速 度 和 水 肿 的 程 度 而 定 肢 体 水 肿 对 生 命 活 动 影 响 较 小, 而 喉 头 水 肿 肺 水 肿 和 脑 水 肿 可 危 及 病 人 的 生 命 (2) 影 响 组 织 细 胞 的 代 谢 : 水 肿 液 可 使 细 胞 与 毛 细 血 管 间 的 距 离 增 大, 血 液 营 养 物 质 向 细 胞 弥 散 距 离 也 随 之 加 大, 加 之 水 肿 对 微 血 管 的 压 迫 和 对 器 官 组 织 的 挤 压 等, 均 可 引 起 组 织 细 胞 代 谢 障 碍, 细 胞 营 养 不 良 另 外, 水 肿 部 位 对 感 染 的 抵 抗 力 下 降, 易 发 生 感 染, 组 织 细 胞 的 修 复 能 力 降 低, 创 伤 不 易 愈 合 ( 四 ) 水 肿 防 治 护 理 的 原 则 1 畅 治 疗 原 发 病 水 肿 不 是 一 种 独 立 的 疾 病, 而 是 继 发 于 各 种 疾 病 的 病 理 过 程, 只 有 控 制 原 发 病 才 能 有 效 地 控 制 水 肿 2 畅 针 对 不 同 的 发 生 机 制 进 行 治 疗 全 身 性 水 肿 治 疗 时 不 仅 要 针 对 钠 水 潴 留 这 一 共 同 发 病 机 制 进 行 治 疗, 限 制 钠 水 摄 入 及 利 尿 剂, 而 且 要 针 对 不 同 类 型 水 肿, 采 取 相 应 的 消 肿 措 施 3 畅 动 态 监 测 体 重 变 化 由 于 细 胞 内 液 量 的 相 对 恒 定, 所 以 体 重 的 变 化 主 要 反 映 细 胞 外 液 容 量 的 变 化 体 重 的 增 减 是 观 察 水 肿 消 长 的 敏 感 指 标, 对 于 判 断 疗 效 及 调 整 治 疗 方 向 有 较 大 的 参 考 价 值 4 畅 注 意 观 察 患 者 一 般 情 况 的 变 化 及 神 志 的 变 化 可 以 及 早 发 现 喉 头 水 肿 肺 水 肿 脑 水 肿 等 对 机 体 危 害 严 重 的 水 肿, 并 给 予 及 时 治 疗 和 护 理 三 水 中 毒 水 中 毒 是 由 于 肾 脏 排 水 功 能 低 下, 摄 入 过 多 水 分 引 起 的 低 渗 性 体 液 过 多 患 者 细 胞 内 外 液 呈 低 渗 性 增 多, 临 床 上 常 表 现 有 低 钠 血 症 及 脑 水 肿 肺 水 肿 的 症 状 和 体 征 ( 一 ) 原 因 和 机 制 1 畅 ADH 分 泌 过 多 远 曲 小 管 和 集 合 管 重 吸 收 水 增 加 见 于 一 些 恶 性 肿 瘤 中 枢 神 经 系 统 疾 病 以 及 疼 痛 失 血 情 绪 应 激 和 某 些 药 物 引 起 的 ADH 释 放 增 多 但 是, 多 数 情 况 下 虽 有 明 显 的 低 钠 血 症, 细 胞 外 液 的 容 量 却 基 本 正 常 某 些 大 手 术 后 的 4 ~5 天, 由 于 应 激 反
18 病 理 生 理 学 应 水 分 排 出 减 少, 如 给 予 大 量 水 分, 也 能 引 起 水 中 毒 2 畅 肾 排 水 不 足 急 性 肾 功 能 不 全 的 少 尿 期 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 晚 期 严 重 心 力 衰 竭 或 肝 硬 化 时 也 易 发 生 水 中 毒 3 畅 低 渗 性 脱 水 晚 期 由 于 细 胞 外 液 低 渗, 水 向 细 胞 内 转 移, 可 造 成 细 胞 内 水 肿, 此 时 输 入 大 量 水 分 就 可 引 起 水 中 毒 ( 二 ) 对 机 体 影 响 (1) 细 胞 外 液 因 水 过 多 而 被 稀 释, 故 其 钠 浓 度 和 渗 透 压 均 下 降 ( 包 括 血 浆 ), 而 肾 脏 不 能 将 过 多 的 水 分 及 时 排 出, 水 分 即 转 向 渗 透 压 相 对 较 高 的 细 胞 内, 导 致 细 胞 水 肿, 结 果 使 细 胞 内 外 液 容 量 均 增 多 且 呈 低 渗 ( 图 3 唱 2 唱 6 ) 图 3 唱 2 唱 6 水 中 毒 时 体 液 容 量 变 化 示 意 图 (2) 因 为 细 胞 内 液 容 量 大, 故 水 分 主 要 积 聚 在 细 胞 内, 因 此 轻 度 水 中 毒 者, 组 织 间 隙 水 潴 留 的 程 度 尚 不 足 以 引 起 明 显 的 凹 陷 性 水 肿 (3) 急 性 水 中 毒, 由 于 脑 细 胞 水 肿 颅 内 压 高, 中 枢 神 经 系 统 症 状 出 现 的 早 而 且 突 出, 可 发 生 神 经 精 神 症 状, 如 烦 躁 凝 视 精 神 错 乱 定 向 障 碍 嗜 睡, 并 可 有 视 神 经 盘 水 肿, 甚 至 发 生 脑 疝 而 致 呼 吸 心 跳 骤 停 ( 图 3 唱 2 唱 7) 图 3 唱 2 唱 7 水 中 毒 对 机 体 影 响 (4) 慢 性 水 中 毒 者, 发 病 缓 慢, 症 状 常 不 明 显, 多 被 原 发 病 的 症 状 掩 盖, 常 有 头 痛 恶 心 呕 吐 软 弱 无 力 或 肌 肉 痉 挛 等 症 状 ( 三 ) 防 治 护 理 的 原 则 (1) 首 先 防 治 原 发 病, 消 除 引 起 水 中 毒 的 原 因, 控 制 摄 水 (2) 对 重 症 急 性 患 者 给 以 利 尿 剂 以 减 轻 细 胞 水 肿, 促 进 体 内 水 分 排 出, 如 静 脉 滴 注 甘 露 醇 山 梨 醇 等 渗 透 性 利 尿 剂, 给 3 %~ 5 % 高 渗 氯 化 钠 溶 液 静 脉 滴 注 可 缓 解 体 液 低 渗 状 态, 但 护 理 时 应 密 切 观 察, 因 为 Na + 过 多 可 使 细 胞 外 液 量 大 增 而 增 加 心 脏 的 负 荷 引 起 心 衰 避 免 输 液 过 多 过 快, 防 止 水 中 毒 的 加 重 (3) 肾 衰 竭 病 人 可 采 用 人 工 肾 血 透 析, 在 短 时 间 内 去 除 体 内 潴 留 过 多 的 液 体 和 代 谢 产 物 (4) 护 理 上, 严 密 观 察 病 情, 准 确 记 录 病 人 的 体 重 以 及 出 入 量, 使 入 量 小 于 出 量 第 3 节 钾 代 谢 紊 乱 钾 是 体 内 重 要 的 阳 离 子 之 一, 为 生 命 活 动 所 必 需 正 常 人 体 含 钾 量 约 为 50 ~55mmol /kg 体 重, 其 中 98% 存 在 于 细 胞 内, 仅 2% 存 在 于 细 胞 外 液 中, 细 胞 内 钾 浓 度 约 为 150mmol /L, 正 常 血 清 钾 浓 度 为 3 畅 5 ~5 畅 5mmol /L, 钾 在 细 胞 内 外 的 移 动, 主 要 取 决 于 细 胞 膜 Na + 唱 K + 唱 ATP 酶 活 性, 合 成 代 谢 时 K + 进 入 细 胞 内, 分 解 代 谢 时 K + 释 出 从 食 物 中 摄 入 的 钾 90% 经 肾 随 尿 排 出, 肾 排 钾 因 摄 入 量 不 同 有 很 大 差 异 : 多 进 多 排, 少 进 少 排, 不 进 也 排 少 量 随 粪 便 汗 液 排 出 ( 图 3 唱 3 唱 1) 钾 摄 入 不 足 或 过 多 钾 排 出 过 多 或 减 少 及 钾 在 体 内 分 布 异 常 都 可 引 起 钾 的 代 谢 紊 乱, 包 括 低 钾 血 症 和 高 钾 血 症 钾 代 谢 紊 乱 主 要 是 指 细 胞 外 液 钾 离 子 浓 度 异 常 变 化 病 理 情 况 下, 细 胞 内 钾 离 子 浓 度 变 化 对 机 体 的 影 响 等 问 题 迄 今 所 知 甚 少, 而 且 细 胞 外 钾 离 子 浓 度 变 化 与 细 胞 内 钾 离 子 浓 度 变 化 并 不 一 定 平 行
第 3 章 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 19 图 3 唱 3 唱 1 钾 的 正 常 代 谢 钾 的 生 理 功 能 钾 是 体 内 重 要 的 阳 离 子 之 一, 为 生 命 活 动 所 必 需 其 主 要 功 能 : 质 合 成 兴 奋 性 (1) 维 持 细 胞 新 陈 代 谢, 参 与 糖 原 和 蛋 白 (2) 保 持 细 胞 静 息 膜 电 位, 维 持 神 经 肌 肉 (3) 调 节 细 胞 内 外 的 渗 透 压 和 酸 碱 平 衡 一 低 钾 血 症 低 钾 血 症 指 血 清 钾 浓 度 低 于 3 畅 5mmol /L ( 一 ) 原 因 和 机 制 1 畅 钾 摄 入 不 足 见 于 长 期 不 能 进 食 的 患 者 如 消 化 道 梗 阻 昏 迷 及 手 术 后 长 期 禁 食 者 由 于 钾 的 来 源 不 足 而 肾 仍 继 续 排 钾, 故 引 起 血 清 钾 减 少 在 天 然 食 物 和 膳 食 中 含 钾 都 较 丰 富, 只 要 正 常 进 食, 一 般 不 会 缺 钾 2 畅 钾 丢 失 过 多 可 见 于 以 下 几 种 原 因 (1) 经 消 化 道 丢 失 钾 : 这 是 小 儿 失 钾 最 重 要 的 原 因 各 种 消 化 液 的 钾 含 量 均 比 血 浆 高, 故 大 量 消 化 液 的 丢 失 常 导 致 低 钾 血 症 主 要 见 于 频 繁 的 呕 吐 严 重 腹 泻 胃 肠 引 流 及 肠 瘘 等 患 者 随 消 化 液 丢 失 钾, 同 时 钾 的 吸 收 也 减 少 (2) 经 肾 脏 丢 失 : 这 是 成 人 失 钾 最 重 要 的 原 因, 常 见 的 因 素 有 以 下 几 个 方 面 1) 长 期 大 量 应 用 利 尿 剂 :1 呋 塞 米 ( 速 尿 ) 依 他 尼 酸 ( 利 尿 酸 ) 或 噻 嗪 类 利 尿 剂, 可 抑 制 髓 袢 升 支 粗 段 及 远 曲 小 管 起 始 部 对 NaCl 重 吸 收, 而 使 远 端 钠 量 增 多,K + 唱 Na + 交 换 增 加, 排 钾 增 多 ;2 抑 制 近 曲 小 管 碳 酸 酐 酶 活 性 的 利 尿 剂 乙 酰 唑 胺 使 得 肾 小 管 排 泌 H + 减 少, K + 与 Na + 交 换 增 多, 尿 排 钾 增 多 ;3 渗 透 性 利 尿 剂 如 甘 露 醇 等 使 远 曲 小 管 内 原 尿 量 增 多, 排 钾 亦 增 加 2) 长 期 大 量 使 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 原 发 或 继 发 性 醛 固 酮 增 多 症, 或 应 激 状 态 均 使 肾 上 腺 皮 质 激 素 分 泌 亢 进, 促 进 钾 排 出 增 多 3) 某 些 肾 脏 疾 病, 包 括 :1 远 端 肾 小 管 性 酸 中 毒 时, 因 远 曲 小 管 泌 H + 功 能 障 碍 因 而 H + 唱 Na + 交 换 减 少,K + 唱 Na + 交 换 增 加, 导 致 失 钾 ;2 近 曲 小 管 性 酸 中 毒 时, 由 于 近 曲 小 管 对 HCO 3 - 重 吸 收 减 少, 原 尿 到 达 远 曲 小 管 时 其 中 难 以 吸 收 的 HCO 3 - 增 多, 可 促 使 远 曲 小 管 排 钾 增 多 ;3 急 性 肾 衰 竭 的 多 尿 期, 由 于 原 尿 中 溶 质 增 多 所 致 的 渗 透 性 利 尿 作 用, 同 时 新 生 的 肾 小 管 上 皮 细 胞 对 水 电 解 质 重 吸 收 功 能 不 足 可 发 生 排 钾 增 多 (3) 经 皮 肤 丢 失 : 汗 液 钾 浓 度 比 较 低, 一 般 仅 有 9mmol /L, 但 大 量 出 汗 而 只 补 充 不 含 钾 的 溶 液 亦 可 引 起 低 钾 血 症 3 畅 钾 在 细 胞 内 外 分 布 异 常 (1) 糖 原 的 合 成 增 强 : 如 大 量 应 用 胰 岛 素 时, 血 钾 随 葡 萄 糖 进 入 细 胞 合 成 糖 原 ( 每 合 成 1g 糖 原 需 钾 0 畅 36 ~0 畅 45mmol ) 而 使 血 钾 下 降 (2) 急 性 碱 中 毒 时 :1 细 胞 外 的 钾 进 入 细 胞 内, 细 胞 内 的 H + 外 出, 使 血 钾 浓 度 降 低 ; 2 肾 小 管 上 皮 细 胞 内 同 样 由 于 K + 进 入 而 浓 度 增 加,H + 浓 度 下 降, 使 K + 唱 Na + 交 换 增 加, 尿 钾 排 出 增 多 (3) 家 族 性 周 期 性 瘫 痪 : 是 一 种 遗 传 性 疾 病, 发 作 时, 细 胞 外 液 钾 突 然 移 入 细 胞 内, 使 血 清 钾 浓 度 急 剧 减 少 而 发 生 肌 肉 瘫 痪 ( 二 ) 对 机 体 的 影 响 低 钾 血 症 时 机 体 的 机 能 代 谢 变 化 个 体 差 异 很 大, 一 般 起 病 快 者, 症 状 出 现 明 显 ; 起 病 慢