附 件 : 扩 大 国 家 免 疫 规 划 相 关 监 测 信 息 报 告 工 作 方 案
附 表 年 月 国 家 免 疫 规 划 疫 苗 常 规 接 种 情 况 报 表 ( 各 级 通 用 ) 疫 苗 / 剂 次 本 地 儿 童 流 动 儿 童 应 种 剂 次 数 实 种 剂 次 数 应 种 剂 次 数 实 种 剂 次 数 乙 肝 疫 苗 及 时 3 卡 介 苗 脊 灰 疫 苗 3 4 百 白 破 疫 苗 3 4 白 破 疫 苗 麻 风 疫 苗 麻 腮 风 疫 苗 麻 腮 疫 苗 麻 疹 疫 苗 A 群 流 脑 疫 苗 A+C 群 流 脑 疫 苗 乙 脑 减 毒 活 疫 苗 乙 脑 灭 活 疫 苗 3 4 甲 肝 减 毒 活 疫 苗 甲 肝 灭 活 疫 苗 填 报 说 明 :
附 表 年 月 第 二 类 疫 苗 接 种 情 况 报 表 序 号 疫 苗 名 称 接 种 剂 次 数 序 号 疫 苗 名 称 接 种 剂 次 数 0 乙 肝 疫 苗 肺 炎 7 价 疫 苗 0 脊 灰 灭 活 疫 苗 出 血 热 疫 苗 03 白 破 疫 苗 3 钩 体 疫 苗 04 麻 风 疫 苗 4 炭 疽 疫 苗 05 麻 腮 疫 苗 5 狂 犬 病 疫 苗 06 麻 腮 风 疫 苗 6 抗 狂 犬 病 血 清 07 风 疹 疫 苗 7 抗 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白 08 腮 腺 炎 疫 苗 8 伤 寒 疫 苗 09 乙 脑 减 毒 活 疫 苗 9 痢 疾 疫 苗 0 乙 脑 灭 活 疫 苗 30 布 氏 菌 疫 苗 流 脑 A+C 群 结 合 疫 苗 3 鼠 疫 疫 苗 流 脑 A+C+Y+W35 疫 苗 3 霍 乱 疫 苗 3 甲 肝 减 毒 活 疫 苗 33 森 林 脑 炎 疫 苗 4 甲 肝 灭 活 疫 苗 34 登 革 热 疫 苗 5 甲 乙 肝 联 合 疫 苗 35 气 管 炎 疫 苗 6 b 型 流 感 嗜 血 杆 菌 疫 苗 36 7 水 痘 疫 苗 37 8 轮 状 病 毒 疫 苗 38 9 流 感 疫 苗 39 0 肺 炎 3 价 疫 苗 40 填 报 说 明 :
附 表 3 冷 链 设 备 档 案 表 ( 各 级 通 用 ) 设 备 编 码 : ( 录 入 监 测 系 统 后 自 动 生 成 ) 设 备 类 型 : ⑴ 冷 藏 车 ⑵ 疫 苗 运 输 车 ⑶ 普 通 冷 库 ⑷ 低 温 冷 库 ⑸ 普 通 冰 箱 ⑹ 冰 衬 冰 箱 ⑺ 低 温 冰 箱 ⑻ 冷 藏 箱 ⑼ 备 用 冷 库 制 冷 机 组 ⑽ 发 电 机 ⑾ 冷 藏 包 设 备 来 源 : ⑴ 本 级 自 购 ⑵ 上 级 下 拨 ⑶ 国 际 项 目 ( 捐 赠 ) ⑷ 其 他 ( 请 注 明 ) 生 产 企 业 : 设 备 型 号 : 出 厂 编 号 : ( 见 设 备 铭 牌 或 说 明 书 ) 设 备 数 量 : ( 冷 藏 包 仅 填 写 数 量 ) 冷 藏 容 积 : 冷 冻 容 积 : 单 位 :⑴ 立 方 米 ⑵ 升 单 位 :⑴ 立 方 米 ⑵ 升 出 厂 日 期 : 年 月 到 货 日 期 : 年 月 启 用 日 期 : 年 月 当 前 使 用 单 位 : 省 市 县 乡 ( 镇 街 道 ) 接 种 单 位 设 备 当 前 状 态 : ⑴ 正 常 ⑵ 待 修 ⑶ 报 废 ⑷ 备 用 设 备 若 报 废, 报 废 日 期 : 年 月 填 表 日 期 : 年 月 日 填 表 人 : 填 报 说 明 :
附 表 4 接 种 单 位 档 案 表 接 种 单 位 所 在 乡 ( 镇 街 道 ): 省 市 县 乡 ( 镇 街 道 ) 接 种 单 位 所 在 乡 ( 镇 街 道 ) 编 码 : 接 种 单 位 名 称 : 接 种 单 位 地 址 : 接 种 单 位 分 类 :⑴ 城 镇 接 种 单 位 ⑵ 乡 接 种 门 诊 ⑶ 村 级 接 种 点 ⑷ 出 生 接 种 单 位 服 务 形 式 :⑴ 定 点 接 种 ⑵ 入 户 接 种 ⑶ 定 点 + 入 户 接 种 服 务 周 期 :⑴ 日 接 种 ⑵ 周 / 旬 接 种 ⑶ 月 接 种 ⑷ 双 月 接 种 ⑸ 其 它 服 务 人 口 数 : 接 种 人 员 数 量 : 人 人 接 种 人 员 职 称 : 无 职 称 人, 初 级 人, 中 级 人, 高 级 人 最 大 服 务 半 径 : 千 米 ( 保 留 位 小 数 ) 实 施 儿 童 接 种 信 息 化 管 理 :⑴ 是 ⑵ 否 填 表 日 期 : 年 月 日 填 表 人 : 填 报 说 明 :