台 灣 廠 區 新 進 員 工 體 檢 通 知 單 姓 名 : 聯 絡 電 話 : 體 檢 醫 院 : 體 檢 日 期 ( 西 元 ): 出 生 日 期 ( 西 元 ): 身 分 證 字 號 : 報 到 日 期 ( 西 元 ): 一 注 意 事 項 : 1. 依 職 業 安 全 衛 生 法 及 員 工 手 冊 規 定, 新 進 員 工 需 於 報 到 前 完 成 新 進 人 員 體 格 檢 查 如 有 體 格 檢 查 相 關 問 題, 歡 迎 電 話 諮 詢 健 康 中 心 專 線 (06)505-1888 分 機 21218;(037)586-000 分 機 60995, 未 完 成 包 含 第 三 項 檢 查 項 目 之 體 檢 者, 將 無 法 報 到 2. 欲 繳 交 現 有 之 體 檢 報 告 者, 該 報 告 之 體 檢 日 期 需 在 三 個 月 內, 且 項 目 及 醫 院 等 級 須 符 合 法 規 及 公 司 規 定 3. 沒 有 體 檢 報 告 者, 請 至 下 列 醫 院 安 排 體 格 檢 查 : 3-1 合 約 醫 院 --- 體 檢 時 出 示 本 通 知 單, 費 用 依 特 約 優 惠 價 計 須 在 報 到 日 的 三 個 工 作 天 前 ( 不 含 週 末 ) 完 成 體 檢, 公 司 才 可 在 您 報 到 日 前 確 認 X 光 報 告 結 果 公 司 存 檔 之 體 檢 報 告 會 直 接 寄 到 公 司, 個 人 存 檔 報 告 依 各 醫 院 之 規 定 發 放 北 部 --- 為 恭 醫 院 怡 仁 醫 院 ( 地 址 與 電 話 見 次 頁 ) 南 部 --- 郭 綜 合 醫 院 阮 綜 合 醫 院 台 南 科 學 工 業 園 區 聯 合 診 所 ( 地 址 與 電 話 見 次 頁 ) 3-2 自 行 選 擇 體 檢 醫 院 --- 可 至 地 區 級 ( 含 ) 以 上, 且 可 辦 理 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 指 定 醫 療 機 構 完 成 體 檢, 並 於 報 到 當 日 繳 交 報 告 正 本, 未 繳 交 者 當 日 無 法 報 到 本 人 同 意 接 受 公 司 依 據 法 令 所 實 施 體 檢 項 目 ( 含 公 司 加 作 項 目 ), 其 體 檢 費 用 由 本 人 自 行 負 擔, 在 特 約 醫 院 體 檢 者, 同 意 由 體 檢 醫 療 機 構, 於 體 檢 完 成 後 直 接 將 體 檢 報 告 送 交 公 司 同 意 人 ( 請 簽 名 ): 4. 此 單 張 請 於 報 到 當 日 繳 回 公 司, 由 健 康 中 心 保 存 二 檢 查 注 意 事 項 : 1. 檢 查 前 兩 天 請 避 免 熬 夜 及 喝 酒, 以 免 影 響 肝 功 能 指 數 2. 檢 查 前 8 小 時 請 勿 進 食 ( 包 括 飲 料 開 水 ), 須 空 腹 檢 查 3. 胸 部 X 光 檢 查 時, 請 勿 配 戴 項 鍊 / 別 針 / 金 屬 扣 子 等 飾 物 ; 懷 孕 者 請 先 告 知 4. 女 性 員 工 若 逢 生 理 期 時, 請 於 體 檢 時 主 動 告 知 體 檢 醫 院, 仍 可 進 行 檢 查 5. 近 視 者, 檢 查 時 請 佩 帶 足 夠 度 數 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡, 合 格 視 力 為 0.8 -------------------------------------------- 體 檢 確 認 欄 ------------------------------------------------- 健 康 中 心 蓋 章 體 檢 醫 療 機 構 蓋 章 注 意 事 項 體 檢 後 請 醫 療 機 構 蓋 章 並 註 明 體 檢 日 期, 未 蓋 章 者 當 日 不 予 報 到 台 南 科 學 工 業 園 區 聯 合 診 所 確 認 欄 : 胸 部 X 光 疑 似 肺 結 核 或 有 其 他 異 常 胸 部 X 光 無 上 述 異 常 情 形 表 單 編 號 Form No.: 13ES000062-F001-V007 頁 數 / 總 頁 數 Page/Total Pages:1/2
台 灣 廠 區 新 進 員 工 體 檢 通 知 單 三 體 檢 項 目 : 基 本 理 學 檢 查 醫 師 理 學 檢 查 尿 液 檢 查 血 液 常 規 檢 查 身 高 體 重 腰 圍 視 力 辨 色 力 聽 力 血 壓 BMI 值 身 體 各 系 統 或 部 位 之 理 學 檢 查 作 業 經 歷 既 往 病 史 生 活 習 慣 自 覺 症 狀 之 調 查 尿 蛋 白 尿 潛 血 血 色 素 (HB) 白 血 球 (WBC) 肝 功 能 檢 查 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 腎 功 能 檢 查 肌 酸 酐 (creatinine) 血 脂 肪 檢 查 三 酸 甘 油 脂 (TG) 總 膽 固 醇 (CHOL) 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (HDL) 血 糖 檢 查 飯 前 血 糖 (AC Glucose) X 光 檢 查 胸 部 X 光 檢 查 ( 大 片 ) 噪 音 作 業 全 頻 聽 力 儀 器 檢 查 ( 附 聽 力 圖 ) 四 體 檢 合 約 醫 院 :( 請 最 遲 於 服 務 時 間 結 束 前 半 小 時 至 醫 院 報 到 ) 1. 為 恭 醫 院 健 檢 中 心 地 址 : 苗 栗 縣 頭 份 鎮 仁 愛 路 116 號 中 醫 部 2 樓 電 話 :(037)669-926 服 務 時 間 : 週 一 至 五 早 上 8:00~11:30 下 午 13:00~16:30; 週 六 上 午 8:30~11:30 2. 怡 仁 醫 院 健 檢 中 心 地 址 : 桃 園 縣 楊 梅 鎮 楊 新 北 路 321 巷 30 號 電 話 :(03)485-0599 服 務 時 間 : 週 一 至 五 早 上 8:30~11:00 下 午 13:30~16:00; 週 六 上 午 8:30~11:00 3. 郭 綜 合 醫 院 健 檢 中 心 地 址 : 台 南 市 中 西 區 民 生 路 二 段 23 號 電 話 :(06)222-1567 服 務 時 間 : 週 一 至 週 五 早 上 8:00~11:30 下 午 13:30~16:30; 週 六 上 午 8:00~11:30 ( 領 取 體 檢 報 告 : 週 一 至 週 五 8:00~17:30; 週 六 8:00~12:00) 4. 阮 綜 合 醫 院 健 檢 中 心 地 址 : 高 雄 市 苓 雅 區 永 昌 街 49 號 4 樓 電 話 :(07)334-5958 服 務 時 間 : 週 一 至 週 五 早 上 8:00~10:00 下 午 13:30~15:00; 週 六 上 午 8:00~10:00 5. 台 南 科 學 工 業 園 區 聯 合 診 所 地 址 : 台 南 市 新 市 區 南 科 三 路 7 號 1 樓 電 話 :(06)505-0225 服 務 時 間 : 週 一 至 五 早 上 8:30~11:00 下 午 12:30~16:00; 週 六 上 午 8:30~11:00 群 創 光 電 健 康 中 心 啟 表 單 編 號 Form No.: 13ES000062-F001-V007 頁 數 / 總 頁 數 Page/Total Pages:2/2
台 灣 廠 區 新 進 員 工 健 康 狀 況 自 我 評 估 表 群 創 光 電 致 力 提 供 完 善 全 面 的 職 場 健 康 照 護 與 促 進 服 務 首 先, 必 須 建 立 充 分 與 完 整 的 健 康 相 關 資 料, 以 利 於 後 續 健 康 管 理 敬 請 您 放 心 填 寫 此 表, 評 量 結 果 將 依 個 人 資 料 保 護 法 予 以 保 密, 謝 謝! 一. 基 本 資 料 : 姓 名 : 身 分 證 號 碼 : 到 職 日 期 ( 西 元 年 / 月 / 日 ): 工 號 : 住 址 : 聯 絡 電 話 : 聯 絡 手 機 : 電 子 信 箱 : 二. 過 去 工 作 經 歷 : 過 去 無 工 作 經 歷 進 入 本 公 司 前, 由 近 而 遠 填 寫 滿 3 個 月 以 上 之 工 作 公 司 名 稱 工 作 內 容 工 作 期 間 ( 西 元 年 / 月 ) 三. 個 人 既 往 健 康 史 與 家 族 健 康 史 : 1. 您 是 否 曾 由 醫 師 診 斷 患 有 下 列 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 高 血 壓 糖 尿 病 心 臟 病 癌 症, 請 說 明 部 位 白 內 障 中 風 癲 癎 氣 喘 慢 性 氣 管 炎 肺 氣 腫 肺 結 核 腎 臟 病 肝 病 貧 血 中 耳 炎 聽 力 障 礙 甲 狀 腺 疾 病 消 化 性 潰 瘍 胃 炎 逆 流 性 食 道 炎 骨 折, 請 說 明 部 位 手 術 開 刀, 請 說 明 原 因 600 度 以 上 高 度 近 視 其 他 慢 性 病, 請 說 明 以 上 皆 無 2. 請 問 您 是 否 有 長 期 服 用 藥 物? 無 避 孕 藥 感 冒 藥 過 敏 藥 安 眠 藥 腸 胃 藥 止 痛 藥 降 血 壓 藥 降 血 糖 藥 其 他 : 藥 名 3. 您 是 否 領 有 重 大 傷 病 證 明 卡? 否 是, 疾 病 名 稱 : 4. 您 是 否 領 有 身 心 障 礙 手 冊? 否 是, 類 別 :( 多 障 視 障 聽 障 語 障 肢 障 心 智 障 礙 精 神 障 礙 器 障 其 他 障 礙 ) 5. 直 系 血 親 中 是 否 有 人 曾 由 醫 師 診 斷 患 有 以 上 疾 病 : 否 是 若 為 是, 請 說 明 : 父 祖 父 祖 母 母 外 祖 父 外 祖 母 表 單 編 號 Form No.:13ES000062-F003-V006 頁 數 / 總 頁 數 Page/Total Pages:1/2
台 灣 廠 區 新 進 員 工 健 康 狀 況 自 我 評 估 表 三. 生 活 習 慣 : 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 喝 瓶, 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 4. 請 問 您 最 近 一 年 是 否 有 運 動 的 習 慣 ( 每 次 運 動 達 30 分 鐘 以 上 )? 完 全 沒 有 每 月 1 次 每 月 2~3 次 每 周 1~2 次 每 週 3~5 次 幾 乎 天 天 5. 請 問 您 最 近 一 個 月 於 工 作 日 期 間, 平 均 每 天 睡 眠 時 間 為 : 小 時 四. 自 我 健 康 評 估 : 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾, 可 複 選 ) 咳 嗽 咳 痰 呼 吸 困 難 頭 暈 頭 痛 耳 鳴 倦 怠 噁 心 腹 痛 便 秘 腹 瀉 血 便 上 背 痛 下 背 痛 手 腳 麻 痛 關 節 疼 痛 排 尿 不 適 多 尿 頻 尿 手 腳 肌 肉 無 力 體 重 減 輕 3 公 斤 以 上 失 眠 頭 痛 別 人 感 受 到 我 個 性 改 變 無 法 集 中 注 意 力 整 天 昏 昏 的 不 想 工 作 感 到 焦 慮 不 安 或 容 易 緊 張 發 慌 易 發 脾 氣 或 沒 耐 心 感 到 沮 喪. 憂 鬱 或 心 情 不 開 朗 記 憶 力 衰 退 胸 悶 胸 痛 有 壓 迫 感 心 悸 其 他 症 狀 以 上 皆 無 此 份 單 張 內 容 本 人 已 詳 細 閱 讀 及 據 實 填 寫, 並 同 意 公 司 基 於 健 康 管 理 之 需 求 於 公 司 健 康 管 理 單 位 建 檔 留 存 同 意 人 ( 請 簽 名 ): 填 寫 日 期 ( 西 元 年 / 月 / 日 ): ( 此 單 張 需 於 報 到 當 日 繳 回 ) 表 單 編 號 Form No.:13ES000062-F003-V006 頁 數 / 總 頁 數 Page/Total Pages:2/2
台 灣 廠 區 員 工 健 康 檢 查 受 檢 同 意 書 員 工 姓 名 : 工 號 : 一 本 人 同 意 接 受 公 司 提 供 依 據 相 關 法 規 ( 如 : 職 業 安 全 衛 生 法 勞 工 健 康 保 護 規 則 等 ) 規 定 之 健 康 檢 查 項 目 二 本 人 同 意 接 受 公 司 基 於 員 工 健 康 管 理 職 業 傷 病 預 防, 衍 生 之 相 關 健 康 檢 查 項 目 三 本 人 同 意 公 司 特 約 健 檢 之 醫 療 機 構, 將 本 人 健 康 檢 查 報 告, 提 供 予 公 司 健 康 中 心, 作 為 員 工 健 康 管 理 及 職 業 傷 病 預 防 之 用 途 健 康 檢 查 報 告 由 健 康 中 心 依 據 法 規 規 定 妥 善 保 管 保 密 四 本 人 同 意 由 公 司 人 事 單 位 (HR), 直 接 提 供 相 關 身 分 識 別 資 訊 ( 如 : 身 分 證 字 號 工 號 生 日 等 ), 予 公 司 健 康 中 心, 作 為 健 康 管 理 及 職 業 傷 病 預 防 使 用 五 此 同 意 書 將 於 健 康 中 心 留 存 備 查, 公 司 相 關 健 康 檢 查 將 依 循 使 用 ; 若 欲 異 動 內 容, 請 務 必 於 異 動 年 度 之 4 月 底 前, 至 各 廠 健 康 中 心 重 新 填 寫 六 公 司 不 得 將 健 康 檢 查 報 告 提 供 予 第 三 方 作 為 他 用 以 上 本 人 經 公 司 充 份 告 知 已 瞭 解, 願 意 接 受 公 司 安 排 之 健 康 檢 查 相 關 事 宜 員 工 簽 名 : 日 期 : ( 西 元 年 / 月 / 日 ) 表 單 編 號 Form No.:13ES000062-F010-V003 頁 數 / 總 頁 數 Page/Total Pages:1/1