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從 醫 病 倫 理 論 電 子 病 歷 之 完 整 性 梁 德 昭 淡 江 大 學 資 訊 管 理 學 系 專 任 副 教 授 tcliang@mail.tku.edu.tw 梁 煌 達 馬 偕 紀 念 醫 院 資 訊 室 系 統 分 析 師 jackie2k3@gmail.com 摘 要 一 般 而 言, 我 們 所 認 知 的 病 歷 就 是 紙 本 病 歷 與 電 子 資 料 形 式 的 病 歷 二 種, 不 管 哪 一 種 形 式 的 病 歷 至 目 前 為 止 其 所 談 的 使 用 到 的 都 是 以 醫 師 醫 療 機 構 政 府 組 織 單 位 為 主, 對 於 吾 人 所 要 探 討 的 病 歷, 不 論 以 紙 本 或 電 子 形 式, 其 真 正 應 該 回 歸 討 論 的 是 原 來 病 歷 擁 有 者 (Owner) 是 誰, 以 及 可 以 查 閱 到 是 完 整 還 是 經 過 篩 選 的 資 料 醫 病 關 係 是 提 供 服 務 者 與 消 費 者 的 角 色, 對 於 醫 療 服 務 的 提 供 不 應 該 是 有 所 缺 少 或 不 完 整, 病 歷 資 料 的 完 整 性 對 於 病 患 為 中 心 的 醫 療 模 式 來 說 是 很 重 要 的, 若 病 患 對 於 醫 療 人 員 所 紀 錄 的 病 歷 資 料 產 生 不 信 任 或 有 疑 慮 時, 對 於 產 生 醫 療 糾 紛 時 最 好 的 證 據 資 料 就 是 病 歷 紀 錄, 若 能 有 完 整 可 供 參 考 及 佐 證, 相 信 對 於 日 趨 緊 張 的 醫 病 關 係 可 以 帶 來 很 好 的 信 任 基 礎 本 文 探 討 從 資 訊 不 對 稱 理 論 的 剖 析, 透 過 流 程 變 革 模 式 的 運 作, 搭 配 科 技 任 務 配 適 度 的 方 法, 讓 從 醫 病 倫 理 為 考 量 的 電 子 病 歷 之 完 整 性 記 錄 產 出, 其 實 施 方 式 以 病 患 就 醫 開 始 到 治 療 結 束 後 的 所 有 就 醫 過 程, 都 應 同 時 記 錄 及 儲 存 到 醫 療 資 訊 系 統 及 電 子 病 歷 資 料 庫, 實 現 以 病 患 權 益 為 中 心 的 完 整 健 康 照 護 關 鍵 字 : 電 子 病 歷 完 整 性 資 訊 不 對 稱

緒 論 病 人 權 利 的 伸 張 不 是 要 產 生 醫 病 關 係 的 緊 張, 是 讓 醫 病 關 係 更 能 彼 此 保 護 與 瞭 解, 基 本 上 病 人 應 當 信 任 醫 療 專 業 人 員 的 診 治, 雙 方 的 關 係 是 建 立 在 相 互 的 信 賴 與 依 賴, 醫 療 從 業 給 病 人 的 是 最 好 的 診 治 與 照 護 就 是 專 業 的 表 現 隨 著 電 子 病 歷 的 應 用 需 要 被 重 視, 病 人 的 權 利 也 分 外 重 要, 伴 隨 病 人 權 利 與 醫 療 從 業 之 間 的 產 生 變 化 也 從 此 展 開 對 於 電 子 病 歷 所 帶 來 的 用 途, 不 只 侷 限 於 醫 療 機 構 本 身 的 管 理 醫 療 人 員 的 診 治 依 據 醫 療 研 究 的 參 考 以 及 病 患 個 人 的 病 史 紀 錄 等, 同 時 因 為 病 歷 紀 錄 以 電 子 資 料 型 態 儲 存, 對 於 醫 療 資 訊 的 交 流 也 提 供 便 利 性 與 可 交 換 性 同 時 目 前 從 衛 生 主 管 機 關 還 是 以 表 單 式 的 電 子 病 歷 為 主 要 推 動 政 策, 使 用 此 種 方 式 以 現 況 來 說, 對 醫 療 機 構 衝 擊 最 小 且 較 易 配 合 與 實 施, 同 時 受 限 於 各 醫 療 機 構 資 訊 系 統 架 構 上 各 有 所 異, 因 此 要 發 展 成 為 完 全 以 完 整 性 的 電 子 病 歷 還 是 有 一 段 路 要 走 任 何 電 子 化 的 資 料 以 資 訊 科 技 加 以 儲 存 後, 只 要 經 過 審 慎 規 劃 整 理 分 析 與 結 構 化 後 都 可 拿 來 應 用, 也 就 是 整 合 性 的 資 料 管 理 系 統 可 便 於 儲 存 管 理 各 項 醫 療 紀 錄 與 醫 療 知 識, 並 提 供 各 項 醫 療 應 用 發 展, 因 此 能 夠 將 完 整 性 的 電 子 病 歷 紀 錄, 除 了 作 為 醫 療 臨 床 決 策 的 支 援 外, 也 能 提 高 醫 療 品 質 的 水 準, 並 可 提 升 整 體 醫 療 效 率 與 節 省 醫 療 資 源 的 浪 費 由 於 各 醫 療 院 所 的 資 訊 系 統 在 開 發 時, 常 只 考 慮 內 部 的 需 求, 使 其 各 自 發 展 其 所 需 的 醫 療 資 訊 系 統 但 近 年 礙 於 全 民 健 康 保 險 ( 簡 稱 : 健 保 ) 的 申 報 需 要 及 衛 生 機 關 的 政 策 要 求, 在 目 前 已 建 置 的 資 訊 系 統 上, 建 立 電 子 化 的 病 歷 紀 錄 系 統, 以 及 表 單 式 的 電 子 病 歷 來 符 合 衛 生 主 管 機 關 的 規 定 此 外, 傳 統 的 紙 本 病 歷 其 不 論 是 書 寫 紀 錄 的 方 式 或 習 慣 限 制, 都 是 循 序 有 規 律 的 方 式 逐 筆 紀 錄 每 一 個 醫 療 紀 錄, 同 時 會 將 相 關 的 醫 療 檢 驗 用 藥 圖 像 等 資 料 逐 件 加 入 病 歷 本 中, 形 成 完 整 的 病 患 就 醫 病 歷 紀 錄, 這 份 紀 錄 由 醫 療 院 所 保 管 及 使 用, 但 是 病 歷 電 子 化 後 所 有 就 醫 相 關 紀 錄, 應 該 被 電 子 化 形 式 儲 存 於 醫 療 資 訊 系 統 中, 以 便 於 隨 時 取 用, 不 應 限 時 限 地 被 束 縛 設 計 以 電 子 病 歷 架 構 為 主 的 資 訊 系 統, 也 應 循 序 將 所 有 紀 錄 的 增 加 文 件 與 可 擴 展 的 特 性 納 入 範 圍 以 傳 統 紙 本 病 歷 的 完 整 性, 系 統 流 程 性 與 可 交 換 性 作 為 考 量, 讓 所 有 醫 療 資 訊 系 統 的 設 計, 符 合 理 想 中 電 子 病 歷 完 整 性 的 架 構 下, 可 鉅 細 靡 遺 的 呈 現 病 歷 紀 錄, 以 及 最 短 時 間 內 便 可 完 成 醫 療 診 治 的 連 續 性, 發 展 出 以 保 護 病 人 的 權 益, 以 及 讓 醫 療 機 構 可 實 施 範 疇 為 依 歸 因 此 在 執 行 醫 療 行 為 時, 對 病 歷 的 紀 錄 與 完 整 性 有 其 重 要 含 意, 尤 其 完 整 的 病 歷 紀 錄 可 協 助 醫 師 及 專 業 醫 療 人 員, 在 對 短 時 間 內 瞭 解 病 患 的 病 史 以 及 診 療 相 關 紀 錄, 對 後

續 的 醫 療 診 治 護 理 照 護 醫 學 研 究 或 教 學 上 都 可 從 病 歷 紀 錄 調 閱 查 詢 與 參 考 運 用, 而 且 對 於 產 生 醫 療 糾 紛 時, 病 歷 紀 錄 可 以 作 為 法 庭 上 重 要 的 參 考 證 據, 同 時 也 在 法 律 上 可 以 被 承 認 及 具 有 效 力 的 紀 錄 資 料, 這 樣 可 以 保 障 醫 病 雙 方 權 益 不 致 有 所 受 到 損 害 壹 文 獻 探 討 一. 醫 院 資 訊 系 統 之 定 義 根 據 黃 興 進 (2002) 等 人 之 定 義, 一 般 醫 院 所 使 用 的 資 訊 系 統 就 是 醫 院 資 訊 系 統, 指 的 是 使 用 資 訊 科 技 與 通 信 設 備 去 收 集 儲 存 處 理 取 用 及 傳 送 醫 院 各 種 活 動 的 病 患 醫 護 和 行 政 管 理 資 訊, 以 滿 足 所 有 使 用 者 的 功 能 需 求 醫 院 的 主 要 成 員 包 含 : 醫 師 護 理 師 藥 劑 師 檢 驗 師 檢 查 技 術 人 員 及 行 政 人 員 等, 對 於 醫 院 所 執 行 的 業 務 皆 攸 關 人 的 生 死 存 亡, 若 有 差 錯 或 失 誤 都 有 可 能 造 成 無 可 彌 補 的 缺 憾, 其 醫 院 的 特 色 在 於 : 醫 院 是 人 看 護 人 的 地 方, 提 供 的 服 務 沒 有 保 留 性 ( 楊 志 良,1994) 醫 院 在 醫 療 產 業 扮 演 著 重 要 的 角 色, 醫 院 也 會 投 資 大 筆 預 算 採 購 與 維 護 資 訊 硬 體 軟 體 網 路 等 設 備, 同 時 對 於 資 訊 開 發 及 維 護 人 員 的 培 養 也 是 投 注 不 少 心 血, 其 目 的 是 用 來 提 升 醫 療 照 護 的 效 率 與 品 質, 因 此 醫 院 的 資 訊 系 統 相 形 之 下 就 更 格 外 顯 的 重 要 尤 其 資 訊 系 統 在 我 國 的 醫 療 院 所 中 使 用 相 當 普 遍, 無 論 是 大 型 教 學 級 的 醫 院 區 域 型 的 醫 院 地 區 醫 院 等, 就 連 一 般 醫 師 的 開 業 診 所 也 會 使 用 由 其 他 醫 療 院 所 提 供 的 醫 療 資 訊 系 統, 或 者 由 醫 療 專 業 廠 商 所 提 供 的 套 裝 資 訊 系 統 來 協 助 醫 療 資 訊 化, 方 便 醫 療 資 訊 化 與 作 為 健 保 費 用 的 申 報 等 隨 著 網 路 及 資 訊 科 技 的 發 展, 對 外 資 訊 交 換 的 需 求 日 益 迫 切, 其 醫 療 資 訊 系 統 的 應 用 層 面 也 不 能 侷 限 於 自 己 本 身 的 需 求, 也 不 能 像 以 往 使 用 封 閉 式 的 醫 療 資 訊 系 統 因 此 要 是 能 夠 滿 足 現 代 資 訊 的 需 求 做 成 可 交 換 式 的 架 構, 是 比 較 符 合 潮 流 及 資 訊 化 的 要 求 因 此, 透 過 醫 院 資 訊 系 統 讓 醫 師 可 以 很 快 調 閱 病 患 之 前 的 病 歷 資 料, 如 醫 師 的 醫 令 醫 囑 影 像 圖 片 檢 驗 及 檢 查 資 料 等, 用 來 提 高 整 體 工 作 的 效 率, 達 成 醫 療 照 護 的 滿 意 度 由 此 可 知 醫 院 屬 於 資 訊 密 集 且 依 賴 資 訊 科 技 較 多 的 產 業, 因 而 要 能 提 供 即 時 正 確 的 資 訊, 讓 醫 護 人 員 藉 以 提 升 整 體 醫 療 照 護 品 質 與 減 少 醫 療 疏 失 的 情 況 發 生, 藉 以 促 進 醫 病 之 間 的 關 係 二. HL7/CDA 文 獻 研 究 在 衛 生 署 2002 年 所 推 動 二 代 醫 療 網 及 網 路 健 康 服 務 推 動 計 畫 中, 各 專 家 學 者 因 也 投 入 相 關 研 究 而 獲 得 一 致 的 共 識, 認 為 病 歷 的 交 換 標 準 應 以 統 一 且 符 合 醫 療 業 的 使 用 的 HL7(Health Level 7) 標 準 作 為 訊 息 介 面, 因 其 標 準 可 以 允 許 各 醫 療 機 構 的 資 訊 系 統 有 統 一 的 資 料 溝 通 方 式, 且 其 也 採 用 開 放 式 系 統 架 構 的 通 訊 模 式, 將 HL7 納 入 OSI

(Internetational Standard Organization) 七 層 網 路 架 構 中 最 高 的 應 用 層 (Application Layer) 對 於 HL7 標 準 來 看, 其 臨 床 文 件 架 構 (Clinical Document Architecture, CDA), 是 一 種 適 用 於 醫 療 文 件 標 籤 的 標 準 (Dolin et al., 2000), 用 來 規 範 醫 療 的 臨 床 文 件 的 語 意 (Semantic) 及 結 構 (Structure), 目 前 已 有 許 多 研 究 人 員 也 開 始 應 用 此 標 準 將 臨 床 文 件 電 子 化 (Marcel Lucas Mullera et al., 2005) 因 此 CDA 用 於 醫 療 的 電 子 文 件 製 作 規 範 來 說, 其 在 醫 療 臨 床 紀 錄 做 為 文 件 交 換 時, 其 所 需 要 展 現 的 臨 床 文 件 規 格, 因 此 文 件 內 容 就 不 需 要 特 別 規 範 HL7 3.0 是 提 供 醫 療 資 訊 的 系 統 間 可 以 用 標 準 的 結 構 性 電 子 資 料 格 式 傳 遞 交 換, 此 一 標 準 也 針 對 XML(eXtensible Markup Language) 技 術 架 構 提 供 支 援 XML 語 言 格 式 和 HTML(HyperText Markup Language) 一 樣 都 是 一 種 標 記 語 言, 利 用 標 籤 來 定 義 各 種 屬 性, 透 過 CDA 對 片 段 或 分 散 的 電 子 化 病 歷 紀 錄 整 合 在 其 中, 讓 病 歷 電 子 資 料 打 包 成 完 整 與 可 交 換 性 的 XML 格 式, 尤 其 針 對 病 歷 資 料 對 應 臨 床 檔 CDA 提 供 完 整 的 文 法 規 則 與 所 有 語 義 規 範 的 完 整 架 構, 符 合 本 論 文 研 究 將 醫 療 資 訊 系 統 中 的 資 料, 另 外 產 生 XML 格 式 的 要 求 三. XML 格 式 與 病 歷 電 子 化 衛 生 署 推 動 相 關 電 子 病 歷 的 規 範 也 是 參 考 2008 年 國 際 HL7 組 織 提 供 之 CDA R2 ( Release 2.0 ) 範 例, 以 及 參 照 國 際 標 準 組 織 W3C 所 推 薦 (http://www.w3.org/tr/xades/) 歐 洲 標 準 組 織 ETSI 所 制 定 之 ETSI TS 101 903 (http://uri.etsi.org/01903/) XML Advanced Electronic Signatures XML 可 擴 展 標 示 語 言 是 用 於 標 示 具 有 結 構 性 資 訊 電 子 文 件 的 語 言 XML 是 根 據 國 際 標 準 SGML ISO(Standard Generalized Markup Language) ISO 8879:1986 所 製 定 而 成 的,XML 的 格 式 類 似 HTML, 但 是 可 以 使 用 自 行 定 義 的 標 籤 及 文 件 結 構, 同 時 也 一 種 結 構 極 為 嚴 謹 的 資 料 描 述 語 言, 整 個 文 件 結 構 都 只 為 了 一 個 目 的 描 述 資 料, 因 此 對 XML 來 說, 資 料 個 體 的 唯 一 性 是 相 當 重 要 的 同 時 XML 在 尋 找 資 料 的 時 候, 必 須 以 所 定 的 實 體 標 籤 作 為 判 斷 的 依 據, 才 能 夠 對 應 到 正 確 的 欄 位, 也 可 以 由 資 料 庫 中 取 得 資 料, 再 用 XML 進 行 串 列 化 (serializing) 的 工 作 因 此, 對 於 目 前 各 醫 療 院 機 構 所 使 用 的 醫 療 資 訊 系 統 系 統 來 說, 從 醫 療 資 訊 系 統 的 資 料 庫 將 病 歷 資 料 抽 取 出 來 放 入 XML 中 是 不 成 問 題, 尤 其 衛 生 署 出 院 病 歷 摘 要 交 換 欄 位 與 格 式 之 標 準 規 範 中 包 括 :( 行 政 院 衛 生 署 電 子 病 歷 推 動 專 區 ) ( 一 ) 欄 位 : 交 換 所 需 之 欄 位 與 內 容 ( 二 ) 封 裝 格 式 : 交 換 的 欄 位 與 內 容 於 交 換 時 封 裝 儲 存 的 格 式

( 三 ) 交 換 平 台 : 交 換 所 使 用 之 平 台 系 統 ( 四 ) 作 業 基 準 : 執 行 交 換 時 之 相 關 作 業 程 式 ( 含 行 政 與 臨 床 ) 系 統 功 能 與 作 業 規 範 上 述 一 欄 位 與 二 封 裝 格 式 為 XML 標 準 之 主 要 規 範 範 圍 四. 病 人 權 利 與 醫 病 倫 理 隨 著 電 子 病 歷 的 應 用 需 要 被 重 視, 病 人 的 權 利 也 分 外 重 要, 伴 隨 病 人 權 利 與 醫 療 從 業 之 間 的 產 生 變 化 也 從 此 展 開, 病 人 權 利 的 伸 張 不 是 要 產 生 醫 病 關 係 的 緊 張, 是 讓 醫 病 關 係 更 能 彼 此 保 護 與 瞭 解 因 為 基 本 上 病 人 應 當 信 任 醫 療 專 業 人 員 的 診 治, 雙 方 的 關 係 是 建 立 在 相 互 的 信 賴 與 依 賴, 醫 療 從 業 給 病 人 的 是 最 好 的 診 治 與 照 護 就 是 專 業 的 表 現, 若 將 醫 療 事 業 當 作 企 業 經 營 的 角 度 來 看 就 變 成 客 戶 關 係 更 加 緊 密, 隨 著 現 代 知 識 水 準 的 進 步, 專 業 分 工 愈 顯 清 楚, 病 人 自 主 ( 自 主 意 識 ) 抬 頭 ( 呂 慧 琳,2010) 有 關 病 人 權 利 的 規 定, 則 分 別 規 範 於 醫 療 法 醫 師 法 護 理 人 員 法 等 各 類 醫 事 法 規 之 中, 對 於 病 人 應 享 有 的 權 利 包 含 醫 療 平 等 權 知 情 同 意 權 決 定 權 資 訊 權 隱 私 權 安 全 權 選 擇 權 免 受 傷 害 權 求 償 權 醫 療 文 件 收 取 權 等 以 上 所 提 病 人 權 利 部 分 以 醫 療 文 件 收 取 權 與 求 償 權 就 是 與 病 歷 資 料 相 關 連, 但 是 病 歷 資 料 電 子 化 後 緊 接 著 會 有 關 連 的 延 伸 就 是 資 訊 權 隱 私 權 及 安 全 權 ( 莊 茂,2000) 我 國 自 實 施 健 保 制 度 以 來, 從 衛 生 署 統 計 各 縣 市 醫 療 院 所 門 急 診 及 出 院 人 次 的 服 務 量 請 參 考 表 1-1-1 可 以 瞭 解, 由 於 全 民 健 保 制 度 對 民 眾 醫 療 的 照 護 福 利 政 策, 使 國 人 到 醫 療 院 所 就 醫 服 務 的 量 也 一 直 居 高 不 下 由 於 醫 院 的 經 營 壓 力, 使 醫 病 關 係 產 生 根 本 的 改 變, 醫 療 倫 理 也 受 到 更 嚴 峻 的 考 驗, 例 如, 醫 院 為 了 爭 取 利 益, 醫 師 在 壓 力 下 違 反 誠 實 原 則, 以 各 種 不 同 的 名 目, 鼓 勵 病 人 做 許 多 不 必 要 的 檢 查 於 是, 病 人 為 了 捍 衛 自 己 的 權 利, 開 始 學 習 如 何 關 注 整 個 醫 療 過 程 的 得 失, 造 成 醫 病 關 係 越 來 越 緊 張 表 1: 台 灣 地 區 2009 年 門 急 診 及 出 院 醫 療 服 務 量 ( 資 料 來 源 : 衛 生 署 ) 地 區 別 總 人 口 數 出 院 人 次 門 診 人 次 急 診 人 次 台 北 市 2,607,428 555,424 21,346,253 1,152,358 高 雄 市 1,527,914 243,077 8,624,540 553,169 基 隆 市 388,321 41,833 1,673,632 151,653 新 竹 市 411,587 59,023 2,063,658 234,868 台 中 市 1,073,635 226,945 6,884,078 436,892 台 南 市 771,060 99,560 3,354,040 232,708 嘉 義 市 273,861 79,424 2,541,194 179,617 台 北 縣 3,873,653 235,070 9,054,375 817,167

桃 園 縣 1,978,782 277,308 8,129,002 642,899 新 竹 縣 510,882 27,213 945,339 105,956 宜 蘭 縣 461,625 87,934 2,055,649 194,569 苗 栗 縣 561,744 53,156 1,959,948 130,229 台 中 縣 1,562,126 166,827 5,620,991 377,965 彰 化 縣 1,312,467 157,227 4,865,743 360,396 南 投 縣 530,824 52,254 1,956,723 146,511 雲 林 縣 722,795 61,731 2,074,774 170,813 嘉 義 縣 547,716 57,273 1,708,396 119,953 台 南 縣 1,104,346 127,256 3,310,869 315,339 高 雄 縣 1,242,973 145,464 4,894,917 327,334 屏 東 縣 882,640 110,262 3,240,440 285,994 澎 湖 縣 96,210 8,009 278,592 41,571 花 蓮 縣 340,964 65,033 1,599,978 149,465 台 東 縣 232,497 27,095 816,565 94,246 金 門 縣 93,803 4,190 242,010 25,392 連 江 縣 9,919 515 81,830 7,045 總 計 23,119,772 2,969,103 99,323,536 7,254,109 五. 小 結 綜 合 上 述 相 關 文 獻 探 討, 從 醫 院 資 訊 系 統 (Hospital Information System,HIS) 相 關 定 義 與 研 究, 到 醫 療 業 共 通 使 用 的 HL7 標 準 及 臨 床 文 件 CDA 規 範 來 闡 述 其 必 要 性, 以 及 電 子 化 病 歷 所 需 使 用 的 XML 共 通 資 訊 語 言 介 面, 說 明 可 交 換 性 要 達 成 的 方 式, 同 時 與 病 歷 關 連 最 大 的 醫 病 關 係 以 及 發 展 過 程 來 歸 納 說 明 目 前 各 醫 療 院 所 均 以 導 入 醫 療 資 訊 系 統, 以 輔 助 從 事 病 患 治 療 診 察 與 完 整 紀 錄 醫 療 過 程, 同 時 由 於 資 訊 化 的 普 及 而 產 生 以 病 歷 電 子 紀 錄 為 主 要 方 式, 同 時 以 紙 本 病 歷 並 行 運 用 模 式 來 運 作 但 由 於 各 家 醫 療 院 所 的 資 訊 標 準 不 一, 其 病 歷 電 子 紀 錄 僅 適 用 於 醫 院 本 身, 為 了 要 達 成 醫 院 之 間 的 電 子 病 歷 交 換, 各 醫 院 的 電 子 病 歷 內 容 勢 必 需 符 合 標 準 的 規 範 如 何 設 計 一 個 機 制 讓 病 患 就 醫 時, 所 紀 錄 的 病 歷 資 料 除 直 接 寫 入 醫 療 院 所 的 資 料 庫 外, 同 時 產 生 一 份 可 供 交 換 性 共 同 介 面 的 資 料, 且 該 資 料 需 保 持 完 整 性, 只 能 因 診 治 的 需 要 不 斷 附 加 資 料 (Append data) 到 電 子 病 歷 資 料 庫, 不 能 夠 被 任 意 修 改 (Modify) 或 刪 除 (Delete) 病 歷 紀 錄, 即 資 料 需 要 真 品 性 ( 黃 景 彰,2001), 也 就 是 說 明 資 料 的 產 生 必 須 是 正 當 的 經 過 授 權 的, 真 正 需 要 修 改 或 刪 除 時, 需 有 另 外 一 個 病 歷 的 歷 程 紀 錄 來

作 為 稽 核, 以 保 持 該 病 歷 資 料 的 完 整 性 與 不 可 否 認 性, 同 時 也 確 保 醫 病 關 係 的 公 平 與 公 正 性 因 此, 以 資 訊 管 理 的 角 度 來 思 考 相 關 機 制, 有 了 完 整 性 電 子 病 歷 資 料 與 標 準 格 式 的 電 子 病 歷 平 台, 就 可 以 幫 助 醫 療 資 訊 系 統 所 產 生 病 歷 電 子 化 資 料, 透 過 資 訊 科 技 的 應 用, 達 到 醫 院 之 間 的 電 子 病 歷 互 通 標 準, 促 進 醫 療 資 訊 的 整 合, 同 時 也 保 障 病 患 的 醫 療 權 益, 以 提 升 醫 療 服 務 品 質, 杜 絕 醫 療 浪 費, 其 可 應 用 於 電 子 病 歷 的 交 換 就 較 容 易 實 施 貳 完 整 性 研 究 一. 病 歷 完 整 性 之 定 義 對 於 病 歷 完 整 性 的 定 義 目 前 所 能 找 到 的 是 依 據 醫 療 法 第 六 十 七 條 ( 病 歷 應 包 括 之 資 料 ), 醫 療 機 構 應 建 立 清 晰 詳 實 完 整 之 病 歷 且 所 稱 病 歷, 應 包 括 下 列 各 款 之 資 料 : 醫 師 依 醫 師 法 執 行 業 務 所 製 作 之 病 歷 各 項 檢 查 檢 驗 報 告 資 料 其 他 各 類 醫 事 人 員 執 行 業 務 所 製 作 之 紀 錄 以 及 第 六 十 八 條 ( 記 載 病 歷 製 作 紀 錄 ) 等 中 說 明, 以 及 如 何 使 用 電 子 簽 章 來 驗 證 電 子 病 歷 的 完 整 性 身 分 鑑 別 及 不 可 否 認 性 的 探 討 居 多 吾 人 所 談 病 歷 記 錄 的 完 整 性 定 義, 應 該 是 所 有 發 生 的 醫 療 過 程 忠 實 且 未 經 過 修 改 的 收 錄 下 來, 且 這 個 紀 錄 不 能 追 溯 既 往, 無 論 是 過 去 的 紙 本 病 歷 或 電 子 化 後 的 病 歷 紀 錄, 其 都 不 能 稱 之 為 完 整 性 病 歷 紀 錄 其 理 由 是 因 為 任 何 過 去 已 經 產 生 的 病 歷 紀 錄, 皆 非 在 病 患 在 醫 療 過 程 中 忠 實 且 未 經 過 修 改 紀 錄 下 來 的 病 歷 資 料, 且 這 些 紀 錄 由 於 還 是 有 機 會 可 以 加 以 修 飾 或 竄 改, 如 此 就 失 去 以 病 患 權 益 為 中 心 的 完 整 性 保 障 因 此, 吾 人 理 想 中 電 子 化 的 病 歷 紀 錄, 應 獨 立 於 現 行 醫 療 資 訊 系 統 外 的 電 子 病 歷 資 料 庫, 當 病 患 的 診 療 紀 錄 產 生 到 醫 療 資 訊 系 統 的 同 時, 也 應 分 流 產 生 到 電 子 病 歷 資 料 庫, 如 此 才 能 稱 之 為 真 正 完 整 性 的 病 歷 紀 錄 二. 具 備 完 整 性 的 電 子 病 歷 醫 療 機 構 內 病 歷 的 撰 寫 者, 是 執 行 醫 療 業 務 的 醫 事 人 員, 機 構 負 責 將 其 紀 錄 的 保 管 與 保 存, 雖 然 對 於 病 歷 資 料 的 記 載 管 理 在 醫 療 法 第 六 十 七 條 第 六 十 八 條 以 及 醫 師 法 第 十 二 條 都 有 相 關 規 定 及 規 範, 但 是 病 歷 的 記 載 與 處 理 普 遍 有 資 訊 不 對 稱 (Asymmetric Information)(Akerlof,1970) 情 況 來 推 論 : ( 一 ) 隱 藏 特 性 (hidden characteristics): 指 擁 有 掌 握 資 訊 優 勢 的 醫 事 人 員 或 機 構 知 道 關 於 醫 療 資 訊 交 易 標 的 本 身 特 性 資 訊 而 引 起 的 問 題 ( 二 ) 隱 藏 行 動 (hidden action): 指 擁 有 資 訊 優 勢 的 一 方 採 取 某 些 對 手 無 法 觀 察 到 的 行 動 而 引 起 的 問 題, 病 人 對 於 自 己 的 病 況 被 治 療 方 式 以 及 治 療 結 果 知 道 的 會 比 醫 療 人 員 還 要 缺 乏 或 是 被 隱 瞞 而 不 知, 造 成 自 身 權 益 沒 有 獲 得 保 障

這 時 可 以 依 靠 的 是 病 歷 的 紀 錄 是 否 被 完 整 的 登 載, 以 及 醫 療 機 構 保 管 的 病 歷 紀 錄 是 否 妥 善 是 很 重 要, 尤 其 現 代 是 講 求 公 平 正 義 的 社 會, 若 兩 造 雙 方 彼 此 有 相 互 對 稱 且 公 平 的 資 訊 條 件, 那 人 與 人 的 關 係 就 會 存 著 互 信 與 互 利 的 基 礎 上 相 處 但 是 一 般 而 言, 對 於 醫 病 關 係 普 遍 有 著 資 訊 不 對 稱 情 況, 也 就 是 現 代 社 會 的 人 們 對 知 識 獲 得 已 經 豐 富 且 多 樣, 同 時 對 於 資 訊 獲 得 的 管 道 也 有 很 多 來 源, 人 們 對 於 自 身 的 權 益 也 相 當 重 視, 因 此 對 於 以 往 的 醫 療 是 以 醫 師 為 中 心 的 醫 療 模 式 (Physician-centered model of care), 現 代 講 求 的 是 病 人 中 心 的 醫 療 模 式 (Patient-centered model of care)( Bernat, J.L.,2001), 而 且 現 代 講 求 的 醫 病 關 係 是 提 供 服 務 者 與 消 費 者 的 角 色, 對 於 醫 療 服 務 的 提 供 不 應 該 是 有 所 缺 少 或 不 完 整, 因 此 病 歷 的 完 整 性 對 於 病 人 為 中 心 的 醫 療 模 式 來 說 是 很 重 要 的 三. 醫 療 糾 紛 與 病 歷 完 整 性 的 必 要 醫 療 糾 紛 是 造 成 目 前 醫 病 關 係 惡 化 主 因, 對 於 接 受 醫 療 行 為 之 病 患 與 施 以 醫 療 行 為 之 醫 師 間, 雙 方 醫 療 專 業 知 識 顯 有 落 差, 且 病 患 之 病 歷 與 其 他 就 診 資 料, 均 為 醫 師 或 醫 院 所 持 有, 故 於 訴 訟 程 序 中, 病 患 通 常 難 以 舉 證 對 其 有 利 之 事 實 ( 吳 俊 穎 等,2010) 尤 其 近 幾 年 所 發 生 幾 次 重 大 醫 療 事 件, 如 2005 年 震 驚 社 會 的 邱 小 妹 事 件, 除 因 家 暴 致 死 與 醫 療 人 球 外, 由 於 醫 生 篡 改 病 歷 的 偽 造 文 書 罪 及 業 務 過 失 致 死 罪 而 遭 起 訴, 常 因 如 調 錯 病 歷 資 料, 導 致 醫 院 給 錯 藥 的 醫 療 疏 失, 以 及 導 致 手 術 開 錯 部 位 或 開 錯 病 患 等 醫 療 糾 紛 等 事 件 的 發 生, 讓 民 眾 對 於 醫 療 品 質 的 不 滿 與 憂 心 浮 上 抬 面, 導 致 醫 病 關 係 的 緊 張 與 不 信 任 產 生, 讓 醫 學 倫 理 (medical ethics) 及 醫 學 教 育 (medical education) 在 醫 病 關 係 中 成 為 熱 門 話 題, 其 中 尤 其 視 病 猶 親 常 被 比 喻 為 醫 病 關 係 的 重 要 準 則, 而 以 病 人 為 中 心 的 醫 療 照 顧, 應 該 才 是 醫 病 關 係 的 本 源 從 醫 療 的 觀 點 來 看, 醫 療 人 員 需 要 完 整 的 資 訊, 來 建 立 正 確 的 診 斷 和 治 療 計 畫 的 依 據, 再 從 病 人 的 角 度 來 看 則 是 需 要 知 道 和 瞭 解 的 需 求 往 往 認 知 與 實 際 的 差 異, 在 於 沒 有 良 好 的 機 制 或 方 法 保 護 雙 方 的 權 益, 通 常 發 生 醫 療 糾 紛 的 原 因, 也 就 是 因 為 資 訊 的 不 完 整 被 紀 錄 或 沒 有 有 效 的 稽 核 造 成 病 歷 的 完 整 性 不 僅 是 提 供 醫 療 人 員 可 以 作 為 診 治 的 參 考 依 據, 也 是 作 為 治 療 過 程 忠 實 歷 程 的 紀 錄 痕 跡, 對 病 人 來 說 完 整 的 紀 錄 代 表 其 權 益 有 受 到 保 障 若 真 的 發 生 醫 療 糾 紛 時, 對 於 醫 病 雙 方 必 須 要 做 的 是 蒐 集 證 據, 所 謂 證 據 可 分 為 物 證 及 人 證 二 種 方 式, 對 於 醫 療 糾 紛 來 說 物 證 最 重 要 的 是 病 歷 資 料, 以 紙 本 病 歷 來 說 通 常 使 用 影 印 的 方 式, 將 能 夠 影 印 之 資 料 盡 可 能 全 部 影 印, 包 括 所 有 病 歷 紀 錄 醫 囑 單 護 理 紀 錄 等 文 字 資 料, 人 證 部 分 包 括 相 關 參 與 診 治 及 會 診 的 醫 師 護 理 人 員 及 其 他 同 房 病 患 的 訪 談, 或 當 時 在 場 的 第 三 者 等

但 是 依 據 醫 療 法 規 定, 病 患 雖 然 具 有 完 整 病 歷 的 請 求 權 利, 尤 其 病 歷 等 同 個 人 機 密 資 料, 基 於 個 人 資 料 保 護 法 開 始 實 施 後 醫 療 院 所 也 會 有 顧 忌, 而 且 一 般 醫 療 院 所 要 申 請 全 本 病 歷 實 務 上 均 須 先 經 主 治 醫 師 核 准, 致 使 部 分 不 肖 醫 療 人 員 會 以 需 要 一 些 整 理 時 間 為 由, 立 即 進 行 偽 造 病 歷 的 行 為, 以 掩 飾 真 相 病 患 除 非 向 司 法 機 關 或 衛 生 主 管 機 關 申 請 查 扣 全 部 病 歷 資 料, 否 則 這 方 面 的 疑 慮 還 是 會 有, 這 也 是 醫 病 糾 紛 的 起 端, 若 有 一 套 管 理 機 制 讓 負 責 紀 錄 的 醫 療 人 員 及 醫 療 院 所, 所 紀 錄 完 整 的 病 歷 資 料 且 一 旦 產 生 紀 錄 媒 體 時 不 能 做 修 改 刪 除 等 動 作, 就 能 保 障 病 人 的 自 身 權 益 四. 醫 病 關 係 醫 病 倫 理 與 完 整 性 往 往 醫 病 關 係 與 病 歷 是 否 完 整 性 有 很 大 的 關 連, 因 為 醫 病 關 係 的 保 持 與 保 障, 是 透 過 完 整 的 資 訊 提 供 給 病 人, 讓 病 人 從 所 獲 的 資 訊 可 以 判 斷, 並 從 中 瞭 解 其 所 信 任 醫 療 人 員 的 處 置 是 否 適 當 得 宜, 同 時 病 歷 的 完 整 性 也 是 保 障 醫 病 雙 方, 未 來 產 生 醫 療 糾 紛 時 的 重 要 佐 證 的 資 料, 若 沒 有 完 整 的 病 歷 紀 錄 及 資 訊, 反 而 會 造 成 醫 病 關 係 互 相 猜 疑 與 不 信 任, 因 而 造 成 醫 病 關 係 雙 方 的 緊 張, 就 不 是 一 般 所 樂 見 的 狀 況 從 希 波 克 拉 底 氏 誓 言 (Hippocratic Oath) 得 知 : 對 於 就 醫 者 做 到 不 傷 害 的 要 求 是 傳 統 醫 學 倫 理 中, 說 明 醫 療 人 員 必 須 對 於 病 患 的 福 祉 及 利 益 做 為 首 要 考 量, 對 於 傳 統 的 醫 病 關 係 來 說, 醫 療 照 護 的 提 供, 完 全 由 醫 師 憑 其 醫 術 與 良 知 來 做 診 治 病 患 之 事, 並 由 一 人 來 承 擔 醫 療 的 責 任 然 而 現 代 的 醫 病 關 係, 隨 著 社 會 變 遷 及 醫 療 保 險 制 度 的 實 施, 發 展 出 許 多 診 察 科 技 與 相 關 治 療 儀 器, 其 醫 療 診 治 也 必 須 分 工 合 作 而 使 得 病 患 照 顧 成 為 團 隊 工 作, 成 員 包 括 各 專 科 醫 師 護 理 人 員 以 及 其 他 醫 療 專 業 人 士 等, 再 加 上 醫 療 機 構 的 組 織 化 大 型 化 以 及 商 業 化 情 況 下, 醫 療 專 業 是 講 求 分 工 合 作 與 專 科 診 治, 面 對 病 人 時 只 關 心 專 科 份 內 之 病 症, 顧 不 及 病 患 之 心 理 社 會 層 面 及 家 庭 社 區 背 景 因 素, 醫 療 關 係 的 建 立 便 不 易, 台 灣 大 概 在 十 多 年 前 約 1993 年 時 開 始 談 到 醫 學 倫 理, 並 且 開 始 有 人 認 為 如 果 醫 學 倫 理 教 育 可 以 落 實, 醫 療 品 質 與 醫 病 關 係 問 題 就 能 解 決 了 ( 林 義 鈜,2008) 五. 小 結 由 此 可 知 對 於 醫 病 關 係 醫 病 倫 理 與 醫 病 糾 紛, 對 病 歷 完 整 性 的 必 要 有 充 分 的 需 要 理 由, 對 於 病 歷 的 製 作 規 範 到 保 管 有 醫 療 法 第 六 十 七 條 第 六 十 八 條 以 及 醫 師 法 第 十 二 條 都 也 有 詳 盡 的 說 明 同 時, 關 於 電 子 病 歷 的 依 據, 主 要 由 立 法 院 於 2001 年 10 月 31 日 三 讀 通 過 並 於 2002 年 4 月 1 日 正 式 宣 佈 實 施 的 電 子 簽 章 法 納 入, 但 是 都 僅 止 於 說 明 應 該 如 何 對 病 歷 資 料 保 管 及 記 載 內 容 製 作 紀 錄 等 方 式 說 明 因 此, 我 們 要 架 構 以 病 人 權 益 為 主 的 電 子 病 歷 產 生 的 架 構, 其 醫 療 糾 紛 的 根 本 原 因 是 由 於 醫 病 雙 方 的 資 訊 不 對 稱, 因 此 要 架 構 電 子 病 歷 的 完 整 有 其 必 要 性 理 由

參 研 究 與 討 論 一. 以 病 人 權 益 的 電 子 病 歷 架 構 電 子 病 歷 已 是 現 今 世 界 各 國 發 展 的 趨 勢, 其 思 維 應 以 病 人 權 益 為 中 心 ; 病 歷 資 訊 的 完 整 對 就 醫 民 眾 來 說, 除 了 可 以 享 有 良 好 及 方 便 的 醫 療 服 務 外, 還 可 以 了 解 個 人 完 整 就 醫 的 病 史 狀 況, 將 自 身 的 健 康 狀 況 以 及 相 關 衛 教 資 訊 做 結 合, 保 障 病 人 的 權 益 設 計 電 子 病 歷 的 完 整 性, 必 須 從 喬 治 阿 克 爾 洛 夫 (George A. Akerlof) 引 入 資 訊 經 濟 學 研 究 中 的 著 名 模 型 檸 檬 市 場 (the lemons market) 為 主 要 理 論 基 礎, 其 提 到 資 訊 不 對 稱 的 兩 種 型 態 : ( 一 ) 反 向 選 擇 : 若 因 醫 療 機 構 或 人 員 為 掩 飾 本 身 的 疏 失 而 隱 瞞, 造 成 醫 療 紀 錄 的 不 完 整, 導 致 產 生 醫 療 糾 紛 事 件 ( 二 ) 道 德 危 機 : 若 醫 療 人 員 事 後 對 病 歷 紀 錄 做 修 改 或 刪 除, 沒 有 稽 核 機 制 追 蹤 與 紀 錄, 對 於 病 患 本 身 的 權 益 就 會 造 成 損 害 因 此 要 消 除 資 訊 不 對 稱 情 況, 應 就 以 病 歷 資 料 寫 入 醫 院 資 訊 系 統 時, 就 同 時 寫 入 到 電 子 病 歷 資 料 庫, 讓 該 電 子 病 歷 也 具 有 完 整 性 的 病 史, 並 非 經 過 篩 選 加 工 過 的 電 子 病 歷 資 料 目 前 台 灣 地 區 電 子 病 歷 以 衛 生 署 所 主 導 推 動 電 子 病 歷 專 案 相 關 政 策 及 醫 院 實 施 電 子 病 歷 及 互 通 補 助 計 畫 等, 透 過 相 關 的 輔 導 輔 助 及 獎 勵 措 施 讓 醫 療 院 所 實 施 電 子 病 歷 有 了 誘 因, 進 而 開 始 推 行 病 歷 電 子 化 及 電 子 病 歷 但 是 現 階 段 各 醫 療 院 所 實 施 電 子 病 歷, 仍 以 個 別 業 務 上 線 方 式 目 前 已 公 告 實 施 電 子 病 歷 部 分 之 醫 療 機 構 如 表 2 表 2: 實 施 電 子 病 歷 業 務 及 時 間 一 覽 表 ( 資 料 來 源 : 各 醫 院 網 站 電 子 病 歷 推 動 專 區 ) 醫 療 機 構 名 稱 電 子 病 歷 業 務 名 稱 實 施 時 間 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 護 理 給 藥 記 錄 病 歷 首 頁 過 敏 史 相 關 記 錄 住 院 醫 囑 影 像 報 告 血 液 檢 驗 電 子 病 歷 2009 年 05 月 27 日 2011 年 04 月 01 日 2011 年 04 月 01 日 2011 年 04 月 01 日 2009 年 12 月 2010 年 12 月 06 日

高 雄 榮 民 總 醫 院 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 放 射 線 部 報 告 製 作 核 醫 科 核 醫 造 影 正 子 造 影 報 告 出 院 病 歷 摘 要 醫 學 影 像 報 告 (X 光 核 磁 共 振 斷 層 掃 描 超 音 波 血 管 攝 影 乳 房 攝 影 ) 出 院 病 摘 2009 年 12 月 05 日 2010 年 08 月 03 日 2011 年 06 月 01 日 2010 年 06 月 18 日 2010 年 09 月 10 日 三 軍 總 醫 院 放 射 影 像 報 告 之 電 子 病 歷 服 務 2009 年 10 月 從 表 中 所 實 施 業 務 來 看, 並 非 以 具 有 完 整 性 電 子 病 歷 推 動 為 主 要 目 標, 其 各 醫 療 院 所 實 施 的 電 子 病 歷 資 訊 內 容, 變 成 經 過 篩 選 過 的 資 訊 來 公 告 實 施, 非 理 想 中 觀 乎 病 人 權 益 為 出 發 的 具 有 完 整 性 病 歷 記 錄 真 正 具 有 可 交 換 完 整 性 的 電 子 病 歷 記 錄, 應 以 病 患 就 醫 開 始 到 治 療 結 束 後 所 有 就 醫 過 程, 都 應 記 錄 儲 存 到 具 有 可 交 換 性 的 完 整 電 子 病 歷 紀 錄 病 歷 無 論 以 紙 本 或 電 子 化 的 資 訊 紀 錄, 都 應 以 回 歸 病 歷 的 真 正 擁 有 者 (Owner) 來 作 為 主 要 訴 求, 具 有 完 整 性 的 病 歷 紀 錄 才 是 真 正 保 障 病 人 權 益 由 於 上 述 理 由, 架 構 一 個 具 有 可 交 換 的 完 整 性 電 子 病 歷, 才 是 以 病 人 權 益 為 主 要 目 的, 同 時 設 計 病 歷 的 完 整 性 方 法, 是 將 所 有 病 歷 紀 錄 寫 入 醫 療 資 訊 系 統 時, 也 能 同 時 寫 到 電 子 病 歷 資 料 其 實 現 方 式 必 須 要 從 目 前 醫 療 資 訊 系 統, 紀 錄 病 歷 資 料 的 流 程 改 變, 也 就 是 用 變 革 管 理 的 理 論 (Evolutionary theory), 用 以 下 列 重 點 來 說 明 其 流 程 改 變 的 必 要 : ( 一 ) 改 革 歷 程 也 就 是 改 變 現 有 組 織 運 作 方 式 ( 二 ) 對 於 病 歷 的 完 整 性 是 保 障 醫 病 雙 方 的 權 益, 因 此 有 強 烈 動 機 而 需 進 行 變 革 ( 三 ) 人 是 組 織 改 革 的 中 心, 也 就 是 將 目 前 寫 入 醫 療 資 訊 系 統 的 病 歷 紀 錄, 同 時 完 整 紀 錄 一 份 在 電 子 病 歷 資 料 庫 中, 確 保 有 紀 錄 完 整 性, 而 且 還 需 要 醫 療 院 所 及 醫 事 人 員 的 支 持 才 能 順 利 推 動 ( 四 ) 當 改 革 目 標 也 就 是 電 子 病 歷 的 完 整 性 思 考 模 式 不 為 人 接 受 時, 對 變 革 的 抗 拒 將 更 形 明 顯 因 此, 為 有 效 能 的 發 生 改 革, 應 對 新 的 行 為 態 度 與 組 織 運 作 方 式 予 以 增 強 若 從 Lewin, K. (1951) 的 變 革 模 型, 如 圖 1 來 看, 其 從 三 階 段 變 革 模 式 來 解 釋 對 於 病 歷 的 完 整 性 要 實 施, 要 從 現 有 的 醫 療 資 訊 系 統 中 去 紀 錄 病 歷 流 程 來 改 變, 包 含 以 下 三 個 過 程 :

( 一 ) 解 凍 (unfreezing): 該 步 驟 是 流 程 變 革 的 動 機, 採 取 新 的 流 程 方 式, 將 以 往 只 紀 錄 在 醫 療 資 訊 系 統 中 的 病 歷 紀 錄, 同 時 也 可 產 生 一 份 到 電 子 病 歷 資 料 庫, 也 就 是 將 現 有 醫 療 資 訊 系 統 產 生 資 料 的 流 程 做 改 革 ( 二 ) 變 革 (change): 指 變 革 方 向 及 實 施 方 式 的 進 行, 進 而 形 成 新 的 行 為 和 態 度, 讓 以 往 各 醫 療 機 構 專 屬 的 醫 療 資 訊 系 統, 透 過 共 通 的 可 交 換 之 資 訊 交 換 標 準, 來 達 成 電 子 病 歷 的 完 整 性 與 可 交 換 性 的 要 求 其 技 術 方 法, 可 用 目 前 現 階 段 網 路 普 遍 應 用 的 資 料 交 換 格 式, 也 就 是 將 電 子 病 歷 資 料 轉 成 XML 的 格 式, 讓 醫 療 機 構 的 資 訊 化 病 歷 紀 錄 不 再 是 專 屬 的, 而 是 可 以 共 通 交 換 與 交 流 的 標 準 資 料 型 式 ( 三 ) 再 凍 結 (refreezing): 利 用 必 要 的 強 化 手 段, 使 新 的 態 度 與 行 為 固 定 下 來, 使 該 流 程 上 的 變 革 處 於 穩 定 狀 態 也 就 是 說 為 了 保 持 電 子 病 歷 的 完 整 性, 進 而 可 以 達 成 可 交 換 性 的 目 標, 將 病 歷 資 料 流 程 同 時 紀 錄 至 醫 療 資 訊 系 統 與 電 子 病 歷 資 料 庫 中, 促 使 形 成 穩 定 永 久 的 必 要 行 為, 讓 病 歷 完 整 性 的 必 要 更 充 實 圖 1:Lewin 的 變 革 程 序 三 步 驟 資 料 來 源 :Lewin, K. (1951). Field theory in social science 當 醫 療 資 訊 系 統 流 程 改 變 時, 對 於 資 訊 人 員 的 負 擔 會 加 重, 尤 其 要 將 現 行 醫 療 資 訊 系 統, 寫 入 病 歷 紀 錄 的 流 程 與 方 式 都 必 須 要 改 變, 其 所 需 要 投 入 系 統 規 劃 分 析 與 程 式 設 計 等 人 力 資 源 的 投 入 都 是 必 須 的, 對 於 執 行 業 務 的 醫 療 人 員, 也 必 須 在 不 增 加 其 負 擔 下 進 行, 因 此 需 要 透 過 自 動 化 方 式, 也 就 是 科 技 任 務 配 適 度 理 論 (task-technology fit theory)(goodhue, D.L et al., 1995), 如 圖 2 的 主 要 概 念 資 訊 科 技 與 企 業 流 程 的 合 適 度 來 考 量 圖 2: 科 技 任 務 配 適 度 主 要 理 論 示 意 圖 ( 資 料 來 源 :Goodhue and Thompson,1995)

透 過 該 理 論 所 強 調 的 關 鍵 成 功 因 素, 也 就 是 流 程 的 標 準 化 資 訊 化 及 自 動 化 來 達 成, 將 電 子 病 歷 資 料 的 產 生, 有 了 完 整 性 的 流 程 配 合 與 自 動 化 產 生, 不 影 響 資 訊 人 員 的 負 荷 及 醫 療 人 員 作 業 的 困 難 度 與 適 應 度, 如 表 3 所 示 (Trkman, P, 2010) 表 3: 科 技 任 務 配 適 度 與 關 鍵 成 功 因 素 ( 資 料 來 源 :Trkman, P (2010).The Critical Success Factors of Business Process Management.) Theory Main Idea Critical Success Factors task-technology fit fit between IT and business processes standardization of processes, informatization, automation,education & empowerment of employees 二. 產 生 時 機 一 般 而 言, 以 現 行 各 醫 療 機 構 做 電 子 病 歷 的 機 制 來 說, 主 要 是 配 合 行 政 院 衛 生 署 電 子 病 歷 上 線 的 業 務 時 程, 或 依 據 醫 院 本 身 的 內 部 所 規 劃 業 務 上 線 時 程, 來 逐 步 對 電 子 病 歷 相 關 業 務 的 推 行 以 北 部 某 教 學 醫 院 來 說, 第 一 階 段 配 合 電 子 病 歷 輔 導, 以 及 院 內 相 關 業 務 推 行 順 遂, 由 負 責 的 檢 查 單 位 配 合 實 施, 其 原 因 是 由 於 醫 療 影 像 擷 取 儲 存 傳 輸 系 統 (PACS, Picture Archiving and Communication System) 完 成 資 訊 化 腳 步 較 完 整, 且 報 告 紀 錄 與 X 光 影 像 都 可 數 位 化 的 關 係, 因 而 首 先 上 線 的 是 X 光 報 告 的 電 子 病 歷 簽 章 部 分, 也 就 是 說 當 患 者 照 完 X 光 後, 由 放 射 科 醫 師 做 相 關 影 像 的 判 讀 報 告, 當 放 射 科 醫 師 輸 入 報 告 完 成 並 確 認 沒 有 問 題 後, 透 過 各 種 簽 章 方 式 如 即 時 簽 章 ( 背 景 簽 章 ) 事 後 簽 章 批 次 簽 章 醫 師 人 員 會 簽 ( 住 院 醫 師 與 主 治 醫 師, 或 HCA 卡 障 礙 時 單 位 主 管 先 押 簽 ) 雙 簽 章 ( 如 管 制 用 藥 ) 等 方 式 進 行 簽 章 驗 證 後 續 逐 步 計 畫 上 線 的 是 住 院 部 分, 如 護 理 計 畫 的 病 歷 紀 錄, 這 也 是 病 患 在 住 院 期 間 的 數 位 化 紀 錄, 以 實 施 運 作 業 務 而 言, 只 要 加 上 簽 章 的 機 制 就 可 成 為 電 子 病 歷 紀 錄 以 往 護 理 計 畫 的 電 子 資 料, 只 是 輸 入 到 HIS 資 料 中 即 可 完 成 病 歷 紀 錄, 再 由 護 理 人 員 列 印 出 紙 本 並 用 人 工 蓋 章 方 式 保 存, 其 缺 點 是 紙 本 保 存 不 易 及 印 章 有 時 會 有 出 現 模 糊 的 狀 況 但 是 實 施 護 理 紀 錄 的 電 子 病 歷 簽 章 後, 由 於 電 子 簽 章 是 用 護 理 人 員 的 醫 事 人 員 卡 驗 證 其 身 份, 同 時 加 上 時 間 戳 記 確 保 資 料 與 身 份 的 正 確 性 與 完 整 性, 因 而 保 障 病 患 的 權 益 以 及 電 子 病 歷 的 完 整 性 要 求 但 是 這 樣 逐 項 的 業 務 上 線, 資 訊 工 作 人 員 必 須 配 合 做 系 統 程 式 的 修 改 與 調 整, 而 且 目 前 絕 大 部 分 的 醫 療 院 所 對 病 歷 紀 錄 的 電 子 化 數 位 化 程 度 應 該 都 已 完 備, 若 能 將 病 歷 紀 錄 寫 入 HIS 資 料 時, 同 時 能 產 生 一 份 可 供 簽 章 及 交 換 的 格 式, 即 不 需 每 上 線 一 項 業

務, 其 相 關 程 式 設 計 人 員 就 必 須 配 合 修 改 與 調 整 若 將 現 有 電 子 化 病 歷 資 料 直 接 就 可 以 取 出 做 簽 章, 同 時 此 一 資 料 格 式 也 可 作 為 資 料 交 換, 如 此 就 可 以 符 合 完 整 性 與 可 交 換 性 的 要 求 三. 完 整 性 的 流 程 現 行 醫 事 人 員 對 於 病 歷 的 記 載, 不 論 是 紙 本 病 歷 電 子 化 病 歷 記 錄, 大 多 是 指 診 療 當 時 診 療 期 間 或 診 療 後 再 行 記 錄 的 方 式, 如 此 方 式 雖 然 可 以 讓 醫 療 人 員 可 以 將 所 診 療 及 觀 察 到 的 資 訊, 或 將 診 治 的 相 關 資 訊 檢 驗 及 檢 查 結 果 一 併 可 以 紀 錄, 但 是 這 樣 還 不 能 稱 為 完 整 性 的 電 子 病 歷 正 確 的 資 訊 的 基 礎 在 於 資 料 完 整 性 (data integrity) 與 資 訊 完 整 性 (information integrity), 其 中 資 料 完 整 性 就 是 指 資 料 的 正 確 性 以 及 完 全 無 誤, 當 使 用 者 在 任 何 時 候 所 使 用 到 的 資 料 都 必 須 正 確 無 誤, 這 樣 的 資 料 才 是 有 公 信 力 及 可 信 賴, 因 此 要 具 備 完 整 性 的 電 子 病 歷, 必 須 從 產 生 的 時 機 同 時 兼 具 不 可 竄 改 不 可 隨 意 刪 除 而 需 要 僅 能 用 附 加 資 料 的 方 式, 讓 電 子 病 歷 的 完 整 性 有 可 靠 及 信 任 的 基 礎 當 病 患 到 醫 療 院 所 就 診 治 療 時, 何 時 需 要 產 生 電 子 病 歷 紀 錄, 其 電 子 化 的 資 料 的 產 生 時 機 就 顯 得 很 重 要, 我 們 可 以 用 圖 3 來 表 示 理 想 完 整 性 的 電 子 病 歷 應 該 產 生 的 時 間 軸, 如 此 可 確 保 醫 病 雙 方 的 權 益, 同 時 可 以 減 少 產 生 醫 病 糾 紛 的 爭 議 圖 3: 病 歷 資 料 產 生 時 間 軸

上 述 討 論 部 分 乃 是 病 歷 紀 錄 新 增 時, 所 需 要 有 完 整 時 間 軸 歷 程, 同 時 應 該 另 外 對 於 病 歷 紀 錄 的 修 改 刪 除 及 調 閱 都 應 該 有 相 關 紀 錄 根 據 醫 療 法 第 六 十 八 條 已 說 明 : 病 歷 或 紀 錄 如 有 增 刪, 應 於 增 刪 處 簽 名 或 蓋 章 及 註 明 年 月 日 ; 刪 改 部 分, 應 以 畫 線 去 除, 不 得 塗 燬, 此 一 部 分 乃 是 針 對 紙 本 病 歷 而 言 但 是 對 於 病 歷 電 子 化 後, 其 該 法 的 精 神 也 應 要 有 相 對 應 的 機 制 來 確 保 病 歷 的 完 整 性 因 此 依 據 電 子 簽 章 法 第 十 七 條 之 規 定, 醫 療 人 員 必 須 在 病 歷 資 料 完 成 輸 入 後, 以 電 子 簽 章 與 加 註 時 戳 標 記 的 方 式 註 明 該 份 電 子 病 歷 的 製 作 者 與 簽 核 時 間, 再 配 合 醫 事 人 員 的 憑 證 (Healthcare Certification Authority, HCA) 來 保 證 其 正 確 性 由 於 上 述 兩 項 法 律 規 範 下, 應 該 針 對 病 歷 完 整 性 的 產 生, 必 須 要 有 相 關 紀 錄 來 稽 核, 以 避 免 電 子 資 料 未 經 授 權 的 修 改 與 刪 除, 若 能 對 電 子 病 歷 的 紀 錄 做 到 凡 走 過 必 留 下 痕 跡 的 歷 程, 也 就 是 有 了 紀 錄 軌 跡 的 記 載, 對 於 電 子 病 歷 的 產 生 修 改 刪 除, 甚 至 調 閱 都 有 紀 錄, 讓 病 歷 紀 錄 從 醫 療 資 訊 系 統 產 生 XML 文 件 時, 能 夠 做 到 僅 能 新 增 附 加 而 無 法 直 接 修 改 與 刪 除, 同 時 電 子 病 歷 之 XML 文 件 需 要 修 改 刪 除 時 應 該 使 用 標 記 方 式, 將 需 要 修 改 或 刪 除 的 地 方, 其 電 子 病 歷 紀 錄 的 原 文 不 應 該 直 接 去 異 動, 而 是 應 該 將 原 本 需 要 異 動 的 電 子 病 歷 紀 錄 做 標 記 (Mark) 保 留, 對 於 將 已 經 修 改 (Modify) 或 刪 除 (Delete) 部 分 應 另 外 附 加 (Append) 到 連 續 性 的 電 子 病 歷 紀 錄 同 時 說 明 即 可, 如 圖 4 所 示, 以 維 持 電 子 病 歷 的 完 整 性 圖 4: 病 歷 資 料 修 改 或 刪 除 時 機

四. 小 結 現 行 醫 療 資 訊 系 統 以 及 資 訊 技 術 來 說, 對 於 具 有 可 交 換 電 子 病 歷 的 完 整 性 來 說 已 具 備 可 以 達 成 能 力, 目 前 欠 缺 的 是 制 度 面 法 規 面 及 流 程 面 的 促 成, 綜 合 來 說 : ( 一 ) 由 各 醫 療 機 構 所 公 告 完 成 電 子 病 歷 的 業 務 面 來 看, 台 灣 地 區 所 推 動 具 有 可 交 換 性 的 電 子 病 歷, 乃 是 屬 於 經 過 選 擇 的 資 料 與 業 務, 並 非 真 正 具 有 完 整 性 的 電 子 病 歷 資 料 ( 二 ) 對 於 可 交 換 電 子 病 歷 的 完 整 性 方 式, 就 是 當 醫 療 人 員 寫 入 病 歷 記 錄 到 醫 療 資 訊 系 統 時, 也 應 同 時 寫 入 一 份 到 電 子 病 歷 資 料 庫, 這 樣 可 以 確 保 電 子 病 歷 的 完 整 性, 而 非 經 過 篩 選 及 加 工 過 的 病 歷 資 料 ( 三 ) 此 外 以 完 整 性 來 說, 應 該 包 含 資 料 與 資 訊 的 完 整 性, 對 於 現 階 段 病 歷 資 料 的 發 生 流 程, 應 該 是 同 時 要 產 生 到 醫 療 資 訊 系 統 與 電 子 病 歷 資 料 庫, 這 樣 才 是 具 有 可 靠 性 與 可 信 任 的 基 礎 ( 四 ) 最 後 產 生 到 電 子 病 歷 資 料 庫 的 資 料, 應 是 具 有 可 交 換 性 的 XML 檔 案, 使 其 符 合 身 份 驗 證 的 簽 章 與 時 間 戳 記 等 機 制 配 合, 同 時 該 檔 案 資 料 僅 能 被 新 增 (Addition) 附 加 (Append) 等 方 式 處 理, 但 是 不 能 直 接 被 修 改 (Modify) 或 刪 除 (Delete) 既 有 的 病 歷 紀 錄 若 需 要 異 動 該 XML 檔 案 資 料 時, 其 原 先 記 錄 也 不 應 被 直 接 修 改 或 刪 除, 應 該 利 用 稽 核 紀 錄 的 機 制, 將 其 行 為 寫 入 日 誌 (Log) 的 方 式 忠 實 記 錄 下 來, 讓 其 有 不 可 否 認 性 與 完 整 性 肆 結 論 與 建 議 本 篇 文 章 是 從 醫 病 倫 理 的 角 度 論 述 電 子 病 歷 之 完 整 性 做 一 個 總 結 評 估, 同 時 提 出 本 研 究 的 相 關 建 議 與 展 望, 以 及 後 續 相 關 的 應 用 一. 結 論 病 歷 是 民 眾 就 其 一 生 的 健 康 照 護 史 的 紀 錄, 回 歸 病 歷 的 真 正 擁 有 者 (Owner) 應 該 是 病 患 本 身, 病 歷 資 料 越 完 整 就 能 越 保 障 就 醫 者 的 權 益, 同 時 醫 病 倫 理 與 醫 病 關 係 的 緊 密 關 連 可 知, 唯 有 具 備 電 子 病 歷 之 完 整 性, 才 能 創 造 醫 病 雙 方 的 權 益 受 到 保 障 目 前 由 於 醫 病 關 係 上 存 在 的 資 訊 不 對 稱 的 情 況, 造 成 有 很 多 資 訊 是 被 隱 藏, 但 是 這 種 情 況 對 於 病 患 來 說 是 不 公 平 的 若 要 實 現 電 子 病 歷 之 完 整 性 要 從 流 程 上 來 考 量, 執 行 變 革 理 論 中 的 流 程 改 造 來 實 現, 產 生 完 整 性 的 電 子 病 歷 要 從 現 行 的 系 統 自 動 產 生, 亦 不 需 要 增 加 醫 療 院 所 的 投 資 成 本 與 人 力 負 擔, 僅 需 使 用 目 前 醫 療 資 訊 系 統 運 作 機 制, 將 其 完 整 的 產 生 方 式 標 準 化 資 訊 化 與 自 動 化, 如 此 才 是 透 過 科 技 任 務 配 適 度 的 關 鍵 成 功 因 素, 這 樣 就 能 回 歸 本 論 文 主

要 訴 求 以 病 患 權 益 為 中 心 的 病 歷 資 料, 讓 病 人 及 家 屬 的 權 益 不 能 被 忽 視, 應 以 病 歷 擁 有 者 (Owner) 為 主 要 訴 求 來 實 現 完 整 性, 讓 現 有 醫 病 關 係 更 加 緊 密 且 和 諧 二. 建 議 本 研 究 主 要 目 的 是 從 資 訊 管 理 的 角 度, 探 討 出 醫 病 倫 理 對 電 子 病 歷 之 完 整 性 的 解 決 方 法, 並 非 從 醫 務 管 理 的 業 務 性 質 的 角 度 來 分 析 目 前 所 需 配 合 的 醫 療 資 訊 系 統 及 科 技 技 術 都 具 備 且 完 善, 建 議 若 能 從 醫 政 主 管 機 關 的 政 策 面 的 落 實 推 行 以 及 醫 療 機 構 內 資 訊 流 程 面 的 改 革 安 全 性 部 分 可 以 參 考 邱 裕 翔 先 生 於 2009 年 所 發 表 多 層 次 文 件 加 密 方 法 研 究 中 以 角 色 為 基 礎 的 權 限 控 制 方 法 來 設 計 出 金 鑰 管 理 ( 邱 裕 翔,2009) 參 考 文 獻 1. 行 政 院 衛 生 署 電 子 病 歷 推 動 專 區,http://emr.doh.gov.tw/introduction.aspx 2. 呂 慧 琳, 服 務 品 質 醫 病 關 係 信 任 與 病 患 滿 意 度 關 係 之 研 究 - 以 署 立 金 門 醫 院 為 例, in 高 階 經 營 管 理.2010, 高 雄 大 學 : 高 雄. p. 93. 3. 吳 俊 穎, et al., 醫 療 糾 紛 民 事 訴 訟 時 代 的 來 臨 : 台 灣 醫 療 糾 紛 民 國 91 年 至 96 年 訴 訟 案 件 分 析. 台 灣 醫 學, 2010. 14(4): p. 359-369. 4. 邱 裕 翔, 多 層 次 文 件 加 密 方 法 之 研 究, in 資 訊 管 理 學 系. 2009, 淡 江 大 學. p. 35-50. 5. 林 義 鈜, 論 醫 學 倫 理 教 育. 澄 清 醫 護 管 理 雜 誌, 2008. 4(4): p. 5. 6. 莊 茂, 臺 灣 病 人 人 權 之 研 究. 臺 灣 醫 學 人 文 學 刊, 2000. 1(1): p. 86-101. 7. 黃 興 進, 余 明 玲, and 劉 忠 峰, 醫 療 資 訊 管 理. 2006, 嘉 義 縣 : 台 灣 健 康 資 訊 管 理 學 會. 8. 黃 景 彰, 資 訊 安 全 - 電 子 商 務 之 基 礎. 2001, 台 北 市 : 華 泰. 9. 楊 志 良, 公 共 衛 生 論. 1994, 台 北 市 : 巨 流. 10. 電 子 簽 章 法 第 十 七 條 11. 醫 療 法 第 六 十 七 條 : 病 歷 應 包 括 之 資 料, 相 關 罰 則 第 一 項 第 三 項 12. 醫 療 法 第 六 十 八 條 : 記 載 病 歷 製 作 紀 錄 13. 醫 師 法 第 十 二 條 : 病 歷 資 料 之 製 作 及 保 存 14. Akerlof, G.A., The Market for "Lemons": Quality Uncertainty and the Market Mechanism. Oxford, 1970. 15. Bernat, J.L., How neurologists can enhance patient-centered medicine. Neurology India, 2001: p. 144-145.

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About the total integrity of electrical medical record which based on moral medical treatments Abstract Generally speaking, there are two types of medical records we know about, electrical records and traditional paper records. Whatever what kind of types we are using; the standpoints are based on doctors, medical organizations and governor organizations. No matter we are using traditional way or electric way. Based on my study object, it should be matter about the owner of medical records. It should be total integrity of medical records after filtering by some criteria. The relationship between the doctors and patients are about medical services offering and taking. Medical services offering should be completely. It is very important about the ways of medical services we are offering and also the patient s medical records should come with no flaws. The integrity of medical records will be the best evidences if patient had questions about his or her medical records. Then we may avoid some medical disputes. We are believed that it will be relaxed the relationships between doctors and patients and also bring positive effects. In this article, we are using asymmetric information theory to analyze the processes of transform for medical services. Using the method of Tech Assignment, we will be able to yield total integrity of electronic medical records which based on moral medical treatments. We recorded all medical treatment processes on paper and computer system from very beginning to the end. All of the purposes we are doing for fulfilling the no flaws in our medical treatments and benefit patients. Keywords:Electronic Medical Record (EMR), Integrity, Asymmetric Information