感 谢 您 询 问 Omnitrans ADA 辅 助 客 运 服 务 资 格 问 题 Access 专 为 因 残 疾 或 身 体 失 能 致 使 其 永 久 临 时 或 在 某 些 情 况 下 无 法 独 立 使 用 全 面 开 放 的 Omnitrans 常 规 固 定 路 线 公 交 车 系 统 的 人 士 服 务 随 附 Omnitrans ADA 辅 助 客 运 服 务 申 请 表 和 Access 资 格 申 请 流 程 说 明 如 果 您 需 要 我 们 以 其 他 格 式 提 供 此 申 请 表 或 附 加 信 息, 请 致 电 (909) 379-7284 或 发 送 电 邮 至 OmniADA@omnitrans.org 与 我 们 联 系 资 格 申 请 流 程 步 骤 : 1. 填 写 位 于 本 页 后 面 的 辅 助 客 运 服 务 申 请 表 如 果 在 填 写 表 格 方 面 需 要 帮 助, 我 们 可 以 协 助 您 2. 请 一 位 熟 悉 您 残 障 状 况 和 身 体 机 能 的 合 格 的 医 疗 保 健 专 员 填 写 随 附 的 专 业 证 明 3. 填 完 所 有 文 件 后, 请 致 电 (909) 379-7284 联 系 资 格 审 核 人 员 以 预 约 需 亲 自 到 场 的 资 格 审 核 和 功 用 型 运 输 评 估 请 勿 以 邮 寄 或 传 真 方 式 提 交 申 请 赴 约 时, 您 须 携 带 已 填 妥 的 申 请 原 件 4. 在 资 格 和 移 动 能 力 审 查 机 构 内, 完 成 需 亲 自 到 场 的 审 核 和 被 认 为 有 必 要 实 施 的 功 能 性 评 估 定 向 本 文 件 包 中 提 供 了 关 于 该 机 构 的 介 绍 说 明 和 资 格 审 核 信 息 免 费 提 供 Omnitrans ADA 服 务 区 内 地 点 与 资 格 审 核 机 构 之 间 的 往 返 交 通 服 务 5. 资 格 审 核 裁 决 结 果 将 在 您 完 成 申 请 后 21 天 内 以 书 面 形 式 提 供, 申 请 流 程 包 括 亲 自 到 场 面 试 功 能 性 评 估 以 及 针 对 所 有 附 加 信 息 的 审 核 环 节 如 果 在 完 成 申 请 和 亲 自 到 场 的 面 试 后 21 天 内 未 以 书 面 形 式 提 供 裁 决 结 果, 则 您 可 以 享 受 Access 客 运 服 务 直 到 我 们 给 出 资 格 裁 定 结 果
关 于 ACCESS: 1990 美 国 残 疾 人 法 案 (ADA) 是 禁 止 歧 视 残 疾 人 的 民 权 法 案 按 照 ADA 的 规 定, 运 营 固 定 线 路 公 交 车 系 统 的 运 输 机 构 必 须 为 无 法 使 用 固 定 线 路 公 交 车 系 统 的 残 疾 人 提 供 相 当 的 辅 助 客 运 系 统 这 意 味 着 一 个 因 为 残 疾 而 无 法 独 立 使 用 常 规 公 交 车 系 统 的 人 应 该 能 够 像 公 交 车 乘 客 一 样, 在 同 一 天 同 一 时 段 和 同 一 大 众 区 域 乘 车 出 行, 票 价 不 得 超 过 一 个 成 人 乘 客 应 支 付 的 公 交 车 票 价 ( 不 打 折 情 况 下 ) 的 两 倍 Omnitrans Access 服 务 就 是 为 了 满 足 这 些 要 求 设 计 的 Omnitrans Access 服 务 是 一 个 需 要 提 前 预 约 的 共 乘 式 公 共 交 通 服 务 这 项 Access 被 设 计 为 邻 近 路 缘 接 送 式 服 务 ; 因 技 能 损 伤 所 致, 需 要 更 高 层 级 的 援 助 才 能 从 起 点 达 到 目 的 地 的 乘 客 需 要 联 系 Omnitrans 以 确 定 可 为 其 提 供 的 可 协 助 其 出 行 的 合 理 安 排 Access 服 务 区 是 指 现 有 Omnitrans 常 规 公 交 路 线 两 侧 ¾ 英 里 的 区 域 只 有 通 过 资 格 审 核 的 人, 才 能 享 受 Omnitrans Access ADA 辅 助 客 运 服 务 资 格 审 核 人 员 针 对 每 个 个 案 裁 定 申 请 人 是 否 有 资 格 享 受 此 项 服 务 ADA 有 严 格 的 规 定, 只 允 许 因 为 存 在 具 体 的 限 制 条 件 而 导 致 其 无 法 使 用 通 用 公 共 运 输 公 交 车 系 统 的 人 享 受 此 项 服 务 整 个 Omnitrans 公 交 车 车 队 是 完 全 开 放 的 资 格 审 核 要 考 察 3 个 关 键 因 素 : 1. 个 人 能 否 独 立 前 往 最 近 公 交 车 站 并 且 从 最 近 的 公 交 车 站 返 回 2. 个 人 能 否 独 立 上 下 公 交 车 3. 个 人 能 否 具 备 独 立 浏 览 常 规 公 交 车 系 统 的 认 知 能 力 下 列 因 素 本 身 不 构 成 判 断 申 请 者 是 否 具 备 资 格 的 标 准 : 1. 年 龄 2. 与 公 交 车 站 的 距 离 3. 区 域 缺 乏 公 交 车 服 务 4. 公 交 车 过 于 拥 挤 5. 不 会 说 英 语 6. 天 气 状 况 ADA 申 请 批 准 级 别 有 三 种 : 完 全 资 格 ( 无 条 件 ) 批 准 针 对 具 体 的 状 况 在 有 限 的 基 础 上 ( 有 条 件 地 ) 批 准 和 暂 时 性 ( 临 时 ) 批 准 如 果 您 被 裁 定 为 有 能
力 在 无 他 人 协 助 的 情 况 下 使 用 常 规 公 交 车 系 统 完 成 所 有 出 行 活 动, 您 将 不 具 备 享 受 Access 服 务 的 资 格 如 果 您 被 裁 定 为 不 具 备 享 受 ADA 辅 助 客 运 服 务 的 资 格 或 者 您 对 自 己 的 资 格 类 型 不 满, 您 可 以 在 收 到 驳 回 / 批 准 信 后 60 天 内 向 Omnitrans 提 交 针 对 此 决 定 的 书 面 申 诉 请 求 有 2 种 申 诉 可 供 选 择 : 一 级 申 诉 和 二 级 申 诉 一 级 申 诉 由 申 诉 专 员 处 理, 申 诉 专 员 将 审 查 相 关 文 件 和 您 提 供 的 您 认 为 与 资 格 审 核 决 定 有 关 的 其 他 新 信 息 申 诉 专 员 独 立 于 资 格 审 核 部 之 外 二 级 申 诉 要 求 您 在 申 诉 审 核 小 组 面 前 陈 述 您 认 为 在 裁 决 您 的 资 格 问 题 时 应 当 考 虑 的 信 息 申 诉 审 核 小 组 将 审 核 资 格 文 件 并 且 听 取 您 向 该 小 组 陈 述 的 信 息 二 级 委 员 会 的 决 定 是 最 终 裁 决 申 请 驳 回 信 中 提 供 了 关 于 申 诉 的 具 体 信 息 申 诉 流 程 应 不 超 过 30 天 如 果 您 的 病 情 恶 化, 您 可 以 重 新 提 交 申 请 申 请 表 务 必 填 写 完 整, 包 括 保 健 专 员 表 都 要 填 妥, 这 一 点 非 常 重 要 未 填 妥 所 有 必 填 表 格 者, 无 法 安 排 预 约 如 果 参 加 亲 自 到 场 的 预 约 时 表 格 未 填 写 完 整, 您 的 预 约 会 被 取 消
进 行 资 格 审 核 需 要 提 交 哪 些 东 西? 带 照 片 的 身 份 证 您 当 前 的 用 药 清 单 已 填 妥 的 申 请 表 和 医 疗 保 健 专 员 的 证 明 不 得 以 邮 寄 或 传 真 方 式 提 交 申 请 您 离 家 出 行 时 使 用 的 所 有 移 动 辅 助 设 备 如 果 您 有 视 力 障 碍, 请 提 交 医 生 出 具 的 视 敏 度 证 明 不 附 带 医 疗 保 健 专 员 提 供 的 证 明 表 的 资 格 申 请 表 是 不 完 整 的, 会 导 致 您 的 资 格 审 核 处 理 流 程 滞 后 提 供 的 所 有 信 息 都 将 受 保 护 并 且 被 保 密 不 要 忘 记 签 署 第 3 页 底 部 的 信 息 发 布 授 权 这 个 授 权 只 有 您 签 名 才 有 效, 医 疗 保 健 专 员 不 得 代 签 此 表 前 往 评 估 机 构 之 前, 您 可 能 会 希 望 带 上 零 食 书 籍 药 品 足 够 的 氧 气 等 物 品, 因 为 除 了 路 途 中 消 耗 的 时 间 外, 审 核 过 程 可 能 会 占 用 您 长 达 两 小 时 的 时 间 资 格 审 核 的 流 程 如 何? 一 名 资 格 审 核 技 师 将 坐 在 您 身 旁, 此 人 将 审 核 您 的 申 请 并 且 询 问 其 他 问 题 以 了 解 您 是 否 有 能 力 使 用 公 交 车 系 统 我 们 可 能 会 要 求 您 参 加 社 区 内 的 功 能 性 评 估 从 而 进 一 步 评 估 您 的 身 体 机 能 我 们 可 能 会 在 机 构 外 部 开 展 对 您 的 评 估, 因 此 请 根 据 当 天 的 天 气 情 况 穿 着 合 适 的 服 装, 包 括 鞋 子 和 / 或 帽 子 出 于 安 全 考 虑,Access 服 务 不 建 议 功 能 性 评 估 过 程 中 有 孩 子 在 场 如 果 您 被 裁 定 为 有 资 格 享 受 Access 服 务, 我 们 将 使 用 您 的 照 片 来 制 作 您 的 身 份 卡 您 可 以 选 一 个 人 陪 伴 您 参 加 资 格 审 核 如 果 您 带 着 孩 子 出 行, 在 您 参 加 审 核 时, 请 安 排 人 员 帮 您 照 看 孩 子
申 请 如 果 您 具 有 美 国 残 疾 人 法 案 (ADA) 规 定 的 肢 体 或 功 能 性 残 障 并 且 此 等 残 障 限 制 了 您 使 用 Omnitrans 固 定 路 线 通 用 公 交 车 的 能 力, 您 可 能 有 资 格 享 受 Access 服 务 Omnitrans 将 使 用 通 过 本 认 证 流 程 获 得 的 信 息 来 裁 定 您 是 否 具 备 享 受 Access 服 务 的 资 格 我 们 可 能 与 其 他 运 输 服 务 提 供 商 共 享 此 等 信 息 以 方 便 您 在 其 他 区 域 出 行 本 申 请 表 必 须 填 写 完 整, 其 中 的 证 明 表 也 必 须 由 合 格 的 医 疗 保 健 专 员 填 写 申 请 表 填 写 不 完 整 将 导 致 您 的 资 格 审 核 流 程 滞 后 男 性 姓 名 女 性 名 中 间 名 姓 出 生 日 期 / / 社 会 保 障 号 ( 可 选 ) - - MEDI-CAL 号 ( 若 适 用 ) 家 庭 地 址 街 道 公 寓 号 市 州 邮 编 电 话 家 庭 手 机 工 作 邮 政 地 址 街 道 公 寓 号 市 州 邮 编 社 区 环 境 您 会 如 何 描 述 您 的 居 住 环 境 ( 例 如 有 非 常 陡 峭 的 山 ; 山 势 绵 延 逐 渐 上 升 ; 山 势 平 缓 等?) 是 / 否 您 的 住 所 旁 有 人 行 道 吗? 您 的 住 所 旁 有 斜 坡 吗? 是 / 否 从 入 口 到 您 的 住 所, 有 多 少 台 阶? 您 是 否 居 住 在 底 楼? 是 / 否 第 1 页
当 前 交 通 用 具 您 现 在 是 否 使 用 Omnitrans 常 规 公 交 车? 如 果 回 答 是 没 有 使 用 或 有 时 使 用, 那 么 限 制 或 阻 止 您 乘 坐 此 公 交 车 的 原 因 是 什 么?( 例 如, 没 有 人 行 道 ) 对 您 来 说, 乘 坐 公 交 车 最 困 难 的 环 节 是 什 么? 哪 些 公 交 路 线 经 过 您 的 社 区? 哪 条 公 交 路 线 离 您 家 最 近?( 请 注 明 地 点 ) 您 可 以 自 己 到 达 公 交 车 站 吗? 若 不 能, 请 说 明 原 因? 您 可 以 自 己 上 车 吗? 若 不 能, 请 说 明 原 因? 您 是 否 曾 接 受 过 任 何 关 于 如 何 使 用 固 定 路 线 公 交 车 服 务 的 培 训? 若 没 有, 您 是 否 愿 意 参 加 免 费 培 训? 如 果 您 未 乘 坐 过 Omnitrans 公 交 车 : 您 现 在 是 如 何 出 行 的?( 例 如 在 家 人 朋 友 等 帮 助 下 出 行 ) 使 用 的 移 动 设 备 ( 勾 选 所 有 适 合 项 ) 手 动 轮 椅 可 折 叠 ; 乘 客 能 够 转 移 到 标 准 座 椅 上 无 需 司 机 援 助 若 无 司 机 援 助, 乘 客 无 法 转 移 到 标 准 座 椅 上 高 轮 椅 手 杖 / 白 色 手 杖 助 行 架 ( 可 折 叠 ) 长 轮 椅 拐 杖 助 行 架 ( 不 可 折 叠 ) 电 动 轮 椅 宽 轮 椅 氧 气 罐 推 车 型 座 椅 电 动 踏 板 车 假 肢 认 证 服 务 动 物 支 撑 其 他 第 2 页
首 选 媒 体 / 通 信 类 型 正 常 字 号 打 印 大 字 号 打 印 盲 文 盒 式 磁 带 计 算 机 光 碟 TDD/California Relay 其 他 ( 请 注 明 ) 西 班 牙 语 电 子 邮 件 ( 请 注 明 邮 箱 地 址 ) OMNITRANS ACCESS 申 请 人 协 议 本 人 同 意 如 果 获 得 Omnitrans Access 服 务 的 认 证, 将 为 每 次 出 行 支 付 必 要 费 用 本 人 同 意 如 本 人 状 态 的 任 何 变 化 将 对 本 人 使 用 服 务 的 资 格 造 成 影 响, 将 及 时 将 上 述 变 化 告 知 Omnitrans 资 格 认 证 处 本 人 也 理 解 如 未 能 遵 守 Omnitrans 辅 助 客 运 服 务 的 政 策 和 程 序 将 构 成 取 消 本 人 参 与 本 项 目 资 格 及 权 利 的 理 由 本 人 理 解 并 同 意 因 本 人 未 配 备 本 人 行 动 所 需 的 自 适 应 设 备 或 服 务 类 动 物 或 者 未 保 持 前 述 设 备 或 动 物 的 安 全 性 而 造 成 任 何 个 人 伤 害 或 财 产 损 害, 本 人 将 使 Omnitrans Access 免 于 因 前 述 伤 害 或 损 害 而 需 承 担 任 何 索 赔 或 责 任 本 人 已 阅 读 并 充 分 理 解 Omnitrans Access 辅 助 客 户 服 务 政 策 中 载 明 的 服 务 条 款 并 同 意 遵 守 该 等 条 款 本 人 谨 此 授 权 向 Omnitrans 发 布 为 评 估 本 人 参 加 Access 项 目 资 格 之 目 的 所 需 的 验 证 信 息 和 任 何 补 充 信 息 本 人 证 明 次 申 请 表 格 中 提 供 的 信 息 均 属 真 实 及 准 确 签 名 日 期 如 申 请 由 申 请 人 以 外 的 人 士 完 成, 则 需 填 写 下 述 信 息 : 姓 名 日 间 电 话 地 址 街 道 公 寓 城 市 州 邮 编 签 名 日 期 姓 名 紧 急 联 系 人 关 系 电 话 号 码 地 址 街 道 公 寓 城 市 州 邮 编 第 3 页
本 页 及 之 后 的 2 页 内 容 应 由 经 许 可 且 具 备 相 关 资 格 的 健 康 护 理 专 业 人 士 填 写 OMNITRANS ACCESS 服 务 资 格 验 证 请 注 意 : 所 有 的 资 格 验 证 信 息 应 由 经 许 可 且 具 备 相 关 资 格 的 专 业 人 士 提 供 经 许 可 且 具 备 相 关 资 格 的 专 业 人 士 的 例 子 包 括 但 不 限 于 : 医 师 精 神 科 医 生 心 理 医 生 按 摩 疗 法 医 生 眼 科 医 师 注 册 护 士 社 会 工 作 者 完 成 验 证 的 人 士 专 业 头 衔 机 构 / 隶 属 许 可 证 号 营 业 地 址 街 道 单 元 城 市 州 邮 编 营 业 电 话 如 您 对 于 以 下 项 目 标 注 为 无, 请 解 释 原 因 1. 引 起 残 疾 的 医 学 诊 断 是 什 么 ( 例 如 智 力 障 碍, 癫 痫 )? 该 情 况 是 否 为 暂 时 性? 是 不 是 如 果 是, 预 期 持 续 期 限 : 持 续 期 限 2. 申 请 人 的 残 疾 是 否 需 要 在 出 行 时 有 人 陪 同? 是 不 是 偶 尔 3. 是 否 还 有 其 他 在 紧 急 情 况 下 需 了 解 的 医 学 信 息 ( 例 如 肝 炎 结 核 病 ) 第 4 页
4. 如 果 当 事 人 患 有 影 响 行 动 的 残 疾, 他 或 她 是 否 可 以 独 自 行 走 200 英 尺? 是 不 是 偶 尔 可 以 在 不 同 地 形 独 自 行 走 3 个 街 区 的 距 离 (1/4 里 )? 是 不 是 偶 尔 可 以 在 不 同 地 形 独 自 行 走 6 个 街 区 的 距 离 (0.5 里 )? 是 不 是 偶 尔 可 以 在 不 同 天 气 条 件 下 独 自 在 外 等 候 15-30 分 钟? 是 不 是 偶 尔 解 释 : 可 以 经 过 : 2 站 4 站 可 以 在 以 下 区 域 穿 越 由 交 通 信 号 灯 控 制 的 交 叉 路 口 住 宅 区 半 商 业 区 商 业 区 5. 如 果 视 力 受 损, 最 佳 矫 正 视 力 是 多 少 右 眼 左 眼 视 野 限 制 : 右 眼 左 眼 如 果 属 于 法 定 失 明, 他 或 她 能 否 可 以 独 自 行 走 200 英 尺? 是 不 是 偶 尔 可 以 在 不 同 地 形 独 自 行 走 3 个 街 区 的 距 离 (1/4 里 )? 是 不 是 偶 尔 可 以 在 不 同 地 形 独 自 行 走 6 个 街 区 的 距 离 (0.5 里 )? 是 不 是 偶 尔 可 以 在 不 同 天 气 条 件 下 独 自 在 外 等 候 15-30 分 钟? 是 不 是 偶 尔 解 释 : 可 以 经 过 : 2 站 4 站 可 以 在 以 下 区 域 穿 越 由 交 通 信 号 灯 控 制 的 交 叉 路 口 住 宅 区 半 商 业 区 商 业 区
6. 如 果 患 有 认 知 障 碍, 他 或 她 能 否 根 据 要 求 提 供 姓 名 地 址 电 话 号 码? 是 不 是 偶 尔 识 别 终 点 站 或 地 标? 是 不 是 偶 尔 处 置 沿 途 中 的 意 外 情 况 或 变 化? 是 不 是 偶 尔 解 释 询 问 理 解 以 及 遵 循 指 示? 是 不 是 偶 尔 安 全 有 效 地 经 过 拥 挤 和 复 杂 的 场 所 和 设 备? 是 不 是 偶 尔 解 释 7. 如 果 言 语 功 能 受 损, 他 或 她 能 否 : 口 头 交 流? 是 不 是 偶 尔 通 过 辅 助 装 置 交 流? 是 不 是 偶 尔 书 面 交 流? 是 不 是 偶 尔 电 话 交 流? 是 不 是 偶 尔 本 人 证 明 在 本 人 所 知 晓 的 最 大 范 围 内, 本 验 证 表 格 中 包 含 的 信 息 均 真 实 准 确 具 备 资 格 的 专 业 人 士 签 名 日 期 具 备 资 格 的 专 业 人 士 的 姓 名 ( 机 打 ) 许 可 或 资 格 证 号 第 6 页