疾 病 名 小 儿 慢 性 胃 炎 英 文 名 pediatric chronic gastritis 缩 写 别 名 chronic gastritis of children ICD 号 K29.5 概 述 慢 性 胃 炎 (chronic gastritis) 是 指 各 种 原 因 持 续 反 复 作 用 于 胃 黏 膜 所 引 起 的 慢 性 炎 症 慢 性 胃 炎 发 病 原 因 尚 未 明 了, 各 种 饮 食 药 物 微 生 物 毒 素 以 及 胆 汁 反 流, 均 可 能 与 慢 性 胃 炎 的 发 病 有 关 近 年 的 研 究 认 为 幽 门 螺 杆 菌 的 胃 内 感 染, 是 引 起 慢 性 胃 炎 最 重 要 的 因 素, 其 产 生 的 机 制 与 黏 膜 的 破 坏 和 保 护 因 素 之 间 失 去 平 衡 有 关 流 行 病 学 慢 性 胃 炎 的 患 病 率 至 今 没 有 一 个 比 较 全 面 的 统 计 资 料, 根 据 北 医 三 院 对 北 京 某 郊 区 县 133 名 和 山 东 省 某 县 的 50 名 在 校 学 龄 儿 童, 用 随 机 抽 样 方 法, 经 胃 镜 和 组 织 学 检 查 研 究 发 现, 北 京 地 区 慢 性 胃 炎 检 出 率 为 45.1%(60/133) 山 东 省 某 胃 癌 高 发 区 检 出 率 为 84%(42/50) 北 京 市 儿 童 医 院 门 诊 胃 镜 检 查 2000 例 患 儿, 其 中 慢 性 浅 表 性 胃 炎 占 35.3%(706/2000) 吕 庆 杰 等 报 道 161 例 小 儿 胃 黏 膜 标 本 病 理 组 织 学 检 查 发 现, 慢 性 浅 表 性 胃 炎 占 74.5%(120/161), 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 占 1.9%(3/161) 这 些 数 字 虽 不 能 代 表 全 国 发 病 情 况, 但 足 以 说 明 本 病 患 病 率 不 低 病 因 1. 幽 门 螺 杆 菌 (helicobacter pylori,hp) 自 从 1983 年 澳 大 利 亚 学 者 Warren 和 Marshall, 首 次 从 慢 性 胃 炎 患 者 的 胃 黏 液 中 分 离 出 Hp 以 来, 大 量 的 研 究 表 明,Hp 与 慢 性 胃 炎 密 切 相 关 Hp 是 革 兰 阴 性 菌, 在 光 镜 下 呈 轻 度 S 形 弯 曲, 长 约 3μm, 电 镜 下 菌 体 末 端 钝 圆, 大 多 数 细 菌 一 端 有 2~6 根 长 3~5μm 的 鞭 毛, 在 普 通 培 养 条 件 下 不 生 长, 但 在 特 殊 的 三 气 培 养 箱 中 (10%CO,5%O 和 85%N ) 生 长 良 好 在 儿 童 中 原 发 性 胃 炎,Hp 感 染 率 高 达 40%, 慢 性 活 动 性 胃 炎 高 达 90% 以 上, 而 正 常 胃 黏 膜 几 乎 很 难 检 出 Hp 感 染 Hp 后, 胃 部 病 理 形 态 改 变 主 要 是 胃 窦 黏 膜 小 结 节, 小 颗 粒 隆 起, 组 织 学 显 示 淋 巴 细 胞 增 多, 淋 巴 滤 泡 形 成, 用 药 物 将 Hp 清 除 后, 胃 黏 膜 炎 症 明 显 改 善 此 外 成 人 健 康 志 愿 者 口 服 Hp
证 实 可 引 发 胃 黏 膜 的 慢 性 炎 症, 并 出 现 上 腹 部 痛 恶 心 呕 吐 等 症 状 ; 用 Hp 感 染 动 物 的 动 物 模 型 也 获 得 了 成 功, 因 此 Hp 是 慢 性 胃 炎 的 一 个 重 要 病 因 2. 化 学 性 药 物 小 儿 时 期 经 常 感 冒 和 发 热, 反 复 使 用 非 甾 体 类 药 物, 如 阿 司 匹 林 吲 哚 美 辛 等, 使 胃 黏 膜 内 源 性 保 护 物 质 前 列 腺 素 E 减 少, 胃 黏 膜 屏 障 功 能 降 低, 而 致 胃 黏 膜 损 伤 3. 不 合 理 的 饮 食 习 惯 食 物 过 冷 过 热 过 酸 过 辣 过 咸 或 经 常 暴 饮 暴 食 饮 食 无 规 律 等, 均 可 引 起 胃 黏 膜 慢 性 炎 症, 食 物 中 缺 乏 蛋 白 质 B 族 维 生 素 也 使 慢 性 胃 炎 的 易 患 性 增 加 4. 细 菌 病 毒 和 ( 或 ) 其 毒 素 鼻 腔 口 咽 部 的 慢 性 感 染 病 灶, 如 扁 桃 腺 炎 鼻 窦 炎 等 细 菌 或 其 毒 素 吞 入 胃 内, 长 期 慢 性 刺 激 可 引 起 慢 性 胃 黏 膜 炎 症 ; 有 报 道 40% 的 慢 性 扁 桃 腺 炎 患 者 其 胃 内 有 卡 他 性 改 变 急 性 胃 炎 之 后 胃 黏 膜 损 伤 经 久 不 愈, 反 复 发 作, 亦 可 发 展 为 慢 性 胃 炎 5. 十 二 指 肠 液 反 流 幽 门 括 约 肌 功 能 失 调 时, 使 十 二 指 肠 液 反 流 入 胃 增 加 十 二 指 肠 液 中 含 有 胆 汁 肠 液 和 胰 液 胆 盐 可 减 低 胃 黏 膜 屏 障 对 氢 离 子 的 通 透 性, 并 使 胃 窦 部 G 细 胞 释 放 胃 泌 素, 增 加 胃 酸 分 泌, 氢 离 子 通 过 损 伤 的 黏 膜 屏 障 并 弥 散 进 入 胃 黏 膜, 引 起 炎 症 变 化 血 管 扩 张 炎 性 渗 出 增 多, 使 慢 性 胃 炎 持 续 存 在 发 病 机 制 正 常 胃 黏 膜 的 固 有 层 只 有 少 量 单 核 细 胞, 如 果 出 现 多 数 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 润 则 为 慢 性 炎 症 活 动 期 嗜 酸 细 胞 极 少 见 慢 性 浅 表 性 胃 炎 病 变 一 般 只 限 于 黏 膜 的 上 1/3, 即 在 腺 窝 层 而 不 影 响 腺 管 部 分 炎 症 影 响 上 皮 层 使 其 变 性 坏 死, 重 者 剥 脱 形 成 糜 烂 甚 至 出 血 核 分 裂 相 明 显 增 多, 上 皮 增 厚 腺 窝 固 有 层 有 多 数 细 胞 浸 润, 白 细 胞 游 走, 腺 窝 内 有 各 种 管 型 萎 缩 性 胃 炎 的 炎 症 变 化 与 浅 表 性 胃 炎 相 似, 惟 范 围 波 及 到 黏 膜 全 层, 主 要 特 点 是 腺 体 数 量 减 少 肠 上 皮 化 生 常 见 于 萎 缩 性 胃 炎, 轻 者 只 见 少 量 杯 状 细 胞, 重 者 可 见 大 量 典 型 的 肠 绒 毛 上 皮, 这 种 病 理 变 化 在 儿 童 极 少 见 根 据 本 院 206 例 儿 童 胃 黏 膜 组 织 学 检 查 结 果, 几 乎 全 属 浅 表 性 胃 炎, 仅 1 例 为 萎 缩 性 胃 炎, 另 有 1 例 浅 表 性 胃 炎 伴 肠 化 生 临 床 表 现
小 儿 慢 性 胃 炎 的 症 状 无 特 异 性, 多 数 有 不 同 程 度 的 消 化 不 良 症 状, 临 床 表 现 的 轻 重 与 胃 黏 膜 的 病 变 程 度 并 非 一 致, 且 病 程 迁 延 主 要 表 现 是 反 复 腹 痛, 无 明 显 规 律 性, 通 常 在 进 食 后 加 重 疼 痛 部 位 不 确 切, 多 在 脐 周 幼 儿 腹 痛 可 仅 表 现 不 安 和 正 常 进 食 行 为 改 变, 年 长 儿 症 状 似 成 人, 常 诉 上 腹 痛, 其 次 有 嗳 气 早 饱 恶 心 上 腹 部 不 适 泛 酸 进 食 硬 冷 辛 辣 等 食 物 或 受 凉 气 温 下 降 时, 可 引 发 或 加 重 症 状 部 分 患 儿 可 有 食 欲 不 振 乏 力 消 瘦 及 头 晕, 伴 有 胃 糜 烂 者 可 出 现 黑 便 体 征 多 不 明 显, 压 痛 部 位 可 在 中 上 腹 或 脐 周, 范 围 较 广 泛 并 发 症 常 至 患 儿 消 瘦, 营 养 缺 乏, 并 发 贫 血 等 实 验 室 检 查 1. 胃 酸 测 定 浅 表 性 胃 炎 胃 酸 正 常 或 偏 低, 萎 缩 性 胃 炎 则 明 显 降 低, 甚 至 缺 酸 新 生 儿 胃 内 容 是 酸 性 的, 刚 出 生 的 婴 儿 在 清 除 咽 下 的 碱 性 羊 水 之 后, 测 得 的 ph 值 小 于 4 出 生 后 7~10 天 盐 酸 浓 度 达 最 高 峰, 其 后 逐 渐 下 降, 出 生 后 2~3 个 月 达 成 人 水 平 本 院 对 64 名 11~14 岁 儿 童 进 行 了 空 腹 胃 酸 和 胃 黏 膜 组 织 学 检 查, 发 现 多 数 慢 性 浅 表 性 胃 炎 患 儿 的 胃 酸 结 果 与 正 常 儿 相 近, 与 文 献 报 道 一 致, 仅 少 部 分 慢 性 浅 表 性 胃 炎 的 胃 酸 降 低, 原 因 不 明 从 理 论 上 讲 浅 表 性 胃 炎 病 变 不 侵 犯 腺 体, 不 应 出 现 胃 酸 过 低 的 现 象 这 种 现 象 说 明, 可 能 有 部 分 患 儿 在 组 织 结 构 改 变 之 前, 已 经 出 现 了 功 能 的 改 变, 有 待 于 进 一 步 探 讨 2. 胃 蛋 白 酶 原 胃 蛋 白 酶 原 是 由 主 细 胞 分 泌 的, 在 酸 性 环 境 中 被 激 活 成 具 有 消 化 功 能 的 胃 蛋 白 酶 其 分 泌 量 与 胃 酸 一 致, 惟 主 细 胞 数 量 多 于 壁 细 胞, 故 在 病 态 时 受 影 响 程 度 不 如 胃 酸 明 显 3. 内 因 子 内 因 子 是 一 种 糖 蛋 白, 由 壁 细 胞 分 泌 孕 11 周 的 胎 儿 胃 内 已 存 在 内 因 子, 生 后 3 个 月 胃 内 因 子 达 到 成 人 水 平 正 常 成 人 内 因 子 分 泌 量 为 77.00U/h 检 查 内 因 子 含 量 有 利 于 萎 缩 性 胃 炎 和 恶 性 贫 血 的 诊 断 有 人 发 现 有 B 的 小 儿 先 天 性 内 因 子 分 泌 缺 陷 胃 液 内 有 400~600U 内 因 子 就 能 维 持 维 生 素 的 正 常 吸 收 故 即 使 萎 缩 性 胃 炎 患 者 也 不 易 发 生 恶 性 贫 血 4. 胃 泌 素 胃 泌 素 由 胃 窦 G 细 胞 分 泌 文 献 报 道 出 生 后 血 清 胃 泌 素 为 88pg/ml, 生 后 第 2 周 增 至 119pg/ml 另 作 者 报 告 用 放 射 免 疫 法 对 148 例 小 儿 的 血 清 胃 泌 素 进 行 了 检 测, 结 果 出 生 后 第 1 周 为 264.92pg/ml, 第 2~4 周 为
250.07pg/ml, 至 3 岁 时 达 高 峰, 为 300.7pg/ml,3 岁 以 后 随 年 龄 逐 渐 降 至 成 人 水 平 即 (130.84±8.34)pg/ml 各 家 测 得 的 血 清 胃 泌 素 水 平 并 不 一 致, 原 因 有 待 进 一 步 探 讨 5. 幽 门 螺 杆 菌 检 测 包 括 胃 镜 下 取 胃 黏 液 直 接 涂 片 染 色, 组 织 切 片 染 色 找 Hp,Hp 培 养, 尿 素 酶 检 测 其 次 是 非 侵 袭 法 利 用 细 菌 的 生 物 特 性, 特 别 是 Hp 的 尿 素 酶 水 解 尿 素 的 能 力 而 形 成 的 呼 气 试 验 ( C- 尿 素 呼 气 ) 检 测 Hp 血 清 学 HpIgG 抗 体 的 测 定, 因 不 能 提 供 细 菌 当 前 是 否 存 在 的 依 据, 故 不 能 用 于 目 前 感 染 的 诊 断, 主 要 用 于 筛 选 或 流 行 病 学 调 查 以 上 方 法 中, 以 尿 素 酶 法 最 为 简 便 快 速, 常 一 步 完 成 C- 尿 素 呼 气 试 验, 因 此 法 价 格 昂 贵, 临 床 普 及 受 到 限 制 B 6. 其 他 检 查 在 A 型 萎 缩 性 胃 炎 ( 胃 体 胃 炎 ) 血 清 中 可 出 现 壁 细 胞 抗 体 胃 泌 素 抗 体 和 内 因 子 抗 体 等 多 数 萎 缩 性 胃 炎 的 血 尿 胃 蛋 白 酶 原 分 泌 减 少, 而 浅 表 性 胃 炎 多 属 正 常 恶 性 贫 血 时 血 清 维 生 素 水 平 明 显 减 少 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 钡 餐 检 查 对 慢 性 胃 炎 的 诊 断 无 多 大 帮 助 依 据 国 外 资 料, 胃 镜 确 诊 为 慢 性 胃 炎 者 X 线 检 查 显 示 有 胃 黏 膜 炎 症 者 仅 20%~25%, 虽 然 过 去 多 数 放 射 学 者 认 为, 胃 紧 张 度 的 障 碍 蠕 动 的 改 变 及 空 腹 胃 内 的 胃 液, 可 作 为 诊 断 胃 炎 的 依 据, 但 近 年 胃 镜 检 查 发 现, 这 种 现 象 系 胃 动 力 异 常 而 并 非 胃 炎 所 致 2. 胃 镜 检 查 是 慢 性 胃 炎 最 主 要 的 诊 断 方 法, 并 可 取 黏 膜 活 体 组 织 做 病 理 学 检 查 慢 性 胃 炎 在 胃 镜 下 表 现 为 充 血 水 肿, 反 光 增 强, 胃 小 凹 明 显, 黏 膜 质 脆 易 出 血 ; 黏 液 增 多, 微 小 结 节 形 成, 局 限 或 大 片 状 伴 有 新 鲜 或 陈 旧 性 出 血 点 及 糜 烂 当 胃 黏 膜 有 萎 缩 改 变 时, 黏 膜 失 去 正 常 的 橘 红 色, 色 泽 呈 灰 色, 皱 襞 变 细, 黏 膜 变 薄, 黏 膜 下 血 管 显 露 病 理 组 织 学 改 变, 上 皮 细 胞 变 性, 小 凹 上 皮 细 胞 增 生, 固 有 膜 炎 症 细 胞 浸 润, 腺 体 萎 缩, 炎 症 细 胞 主 要 是 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 诊 断 慢 性 胃 炎 无 特 殊 性 表 现, 单 凭 临 床 症 状 诊 断 较 为 困 难, 对 反 复 腹 痛 与 消 化 不 良 症 状 的 患 儿 确 诊 主 要 依 靠 胃 镜 检 查 与 病 理 组 织 活 体 检 查 根 据 有 无 腺 体 萎 缩 诊 断 为 慢 性 浅 表 性 胃 炎 或 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 根 据 炎 症 程 度 分 为 轻 度 ( 炎 症 浸 润 仅 限 于 黏 液 的 浅 表 1/3) 中 度 ( 炎 症 累 及 黏 膜 的 浅 层 1/3~2/3) 重 度 ( 炎 症 超
过 黏 膜 浅 层 2/3 以 上 ); 若 固 有 层 内 有 中 性 粒 细 胞 浸 润 则 说 明 活 动 性 此 外, 常 规 在 胃 窦 大 弯 或 后 壁 距 幽 门 5cm 内 取 组 织 切 片 染 色, 快 速 尿 素 酶 试 验 或 细 菌 培 养, 或 C- 尿 素 呼 气 试 验 检 查 幽 门 螺 杆 菌, 如 阳 性 则 诊 断 为 Hp 相 关 性 胃 炎 发 现 幽 门 口 收 缩 不 良, 反 流 增 多, 胆 汁 滞 留 胃 内, 病 理 切 片 示 纤 维 组 织 增 生, 常 提 示 胃 炎 与 胆 汁 反 流 有 关 鉴 别 诊 断 在 慢 性 胃 炎 发 作 期 时, 可 通 过 胃 镜 B 超 24h ph 监 测 综 合 检 查, 排 除 肝 胆 胰 消 化 性 溃 疡 反 流 性 食 管 炎 在 胃 炎 发 作 期, 应 注 意 与 胃 穿 孔 或 阑 尾 炎 早 期 鉴 别 治 疗 慢 性 胃 炎 尚 无 特 殊 疗 法, 无 症 状 者 毋 须 治 疗 首 先 明 确 病 因, 针 对 病 因 治 疗 为 主 1. 饮 食 宜 选 择 易 消 化 无 刺 激 性 食 物, 少 吃 冷 饮 与 调 味 品 2. 清 除 Hp 对 Hp 引 起 的 胃 炎, 尤 为 活 动 性 胃 炎, 应 给 予 抗 Hp 治 疗 选 用 的 药 物 有 : (1) 枸 橼 酸 铋 钾 ( 胶 体 次 枸 橼 酸 铋,CBS):6~9mg/(kg d) (2) 抗 生 素 : 阿 莫 西 林 ( 羟 氨 苄 青 霉 素 )50mg/(kg d), 克 拉 霉 素 15~ 20mg/(kg d), 甲 硝 唑 20mg/(kg d), 呋 喃 唑 酮 5~10mg/(kg d) (3) 质 子 泵 抑 制 剂 : 奥 美 拉 唑 0.6~0.8mg/(kg d) (4) 联 合 疗 法 : 治 疗 方 案 可 在 上 述 药 物 中 选 用 组 成 二 联 或 三 联 疗 法 :1 含 铋 剂 方 案 : 铋 剂 加 1 或 2 个 抗 生 素 2 不 含 铋 剂 方 案 : 质 子 泵 抑 制 剂 加 1 或 2 个 抗 生 素 组 合 3. 胃 动 力 药 有 腹 胀 恶 心 呕 吐 者, 给 予 胃 动 力 药 物 : 如 多 潘 立 酮 ( 吗 丁 啉 ) 西 沙 必 利 等 4.H 受 体 阻 滞 药 高 酸 或 胃 炎 活 动 期 者, 可 给 予 H 受 体 阻 滞 药 : 西 咪 替 丁 雷 尼 替 丁 法 莫 替 丁 5. 胃 胆 汁 反 流 有 胆 汁 反 流 者, 给 予 铝 碳 酸 镁 ( 胃 达 喜 ) 熊 去 氧 胆 酸 与 胆 汁 酸 结 合 及 促 进 胆 汁 排 空 的 药 预 后
早 日 明 确 诊 断 明 确 病 因, 坚 持 病 因 治 疗 多 能 痊 愈, 但 若 病 因 未 排 除 常 至 病 情 迁 延 预 防 早 期 去 除 各 种 诱 发 或 加 重 胃 炎 的 原 因, 避 免 精 神 过 度 紧 张 疲 劳 与 各 种 刺 激 性 饮 食, 注 意 气 候 变 化, 防 止 受 凉, 积 极 治 疗 口 腔 鼻 咽 部 慢 性 感 染 灶, 少 用 对 胃 黏 膜 有 刺 激 的 药 物