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全 民 健 康 保 險 西 醫 基 層 總 額 支 付 制 度 第 一 屆 第 二 次 高 屏 分 區 委 員 會 審 查 組 會 議 記 錄 壹 會 議 時 間 :98 年 6 月 8 日 ( 星 期 一 ) 中 午 十 二 時 三 十 分 貳 會 議 地 點 : 高 雄 市 醫 師 公 會 四 樓 會 議 室 < 地 址 : 高 雄 市 前 金 區 市 中 一 路 225 號 4 樓 > 參 出 席 單 位 及 參 加 人 員 : 高 雄 市 醫 師 公 會 蘇 副 主 任 委 員 榮 茂 王 組 長 欽 程 黃 委 員 鵬 國 高 雄 縣 醫 師 公 會 王 委 員 宏 育 屏 東 縣 醫 師 公 會 陳 委 員 武 元 澎 湖 縣 醫 師 公 會 周 委 員 明 河 請 假 人 員 : 孫 委 員 銘 謙 肆 主 席 致 詞 ( 略 ) 紀 錄 : 陳 幸 慧 伍 報 告 事 項 : 有 關 本 次 會 議 提 案 結 論 均 提 至 本 屆 審 查 醫 師 共 識 會 議 再 行 決 議 陸 提 案 討 論 提 案 一 提 案 單 位 : 會 務 組 案 由 : 有 關 97 年 4 月 1 日 健 保 審 字 第 0970012154 號 函 文 指 示, 全 民 健 康 保 險 西 醫 基 層 醫 療 服 務 審 查 注 意 事 項 修 訂 條 文 ( 十 一 ), 請 討 論 壹 審 查 依 據 及 一 般 原 則 增 修 訂 條 文 ( 十 一 ) 第 3 點, 抽 樣 審 查 之 個 案, 應 檢 送 病 歷 首 頁 影 本 及 該 案 當 月 之 全 部 病 歷 影 本 ( 十 一 ) 第 3 點, 抽 樣 審 查 之 個 案, 應 檢 送 實 體 病 歷 首 頁 影 本 及 該 案 當 月 及 前 一 月 份 就 診 之 全 部 病 歷 影 本, 如 該 案 病 患 前 月 未 就 診, 應 檢 附 該 案 病 患 前 一 次 病 歷 影 本 ; 若 屬 1

同 療 程 之 治 療, 則 需 檢 附 同 療 內 所 有 病 歷 ; 慢 性 病 則 應 檢 附 3 個 月 病 歷 以 供 參 考 說 明 : 部 分 會 員 醫 師 反 應, 健 保 局 雖 已 修 訂 此 項 條 文, 但 有 部 分 審 查 醫 師, 卻 還 是 沿 用 舊 條 文, 為 此 深 感 困 擾 結 論 : 建 請 健 保 局 高 屏 分 局 審 查 課 依 據 97 年 4 月 1 日 健 保 審 字 第 0970012154 號 落 實 最 新 修 訂 審 查 注 意 事 項 條 文 ( 十 一 ) 第 3 點 將 此 案 提 至 6/23 日 第 3 次 高 屏 分 區 委 員 會 討 論 提 案 二 : 提 案 單 位 : 審 查 組 案 由 : 有 關 Zaleplon(Zolpidem) 安 眠 藥 (Stilnox) 藥 品, 依 據 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 第 1 章 神 經 系 統 藥 物 新 修 正 給 付 規 定 裡 應 否 修 訂, 請 討 論 修 正 後 給 付 規 定 第 2 點, 非 精 神 醫 師 若 需 開 立 本 類 藥 品, 每 日 不 宜 超 過 一 顆, 連 續 治 療 期 間 不 宜 超 過 6 個 月 若 因 病 情 需 要 長 期 使 用, 病 歷 應 載 明 原 因, 必 要 時 轉 精 神 科 專 科 醫 師 評 做 其 繼 續 使 用 的 適 當 性 第 5 點, 對 於 首 次 就 診 尚 未 建 立 穩 定 醫 病 關 係 之 病 患, 限 處 方 7 日 內 安 眠 藥 管 制 藥 品 說 明 : 1. 新 規 定 第 2 點, 限 只 能 最 多 給 藥 6 個 月, 超 過 必 須 轉 診, 是 否 恰 當, 會 不 會 只 是 由 A 診 所 轉 到 B 診 所 換 湯 不 換 藥 呢? 2. 新 規 定 第 5 點, 依 新 規 定 而 言, 對 初 診 病 患 只 能 開 7 日 藥 是 否 適 當, 限 7 日 藥, 反 而 增 加 病 患 就 診 頻 率, 造 成 診 察 費 支 出 更 多 結 論 : 本 案 於 98.6.12 日 與 精 神 科 醫 學 會 理 事 長 陳 正 宗 醫 師 會 開 討 論 結 論 如 下 : 2

1. 失 眠 症 首 次 就 診 病 患, 原 則 上 處 方 7 日 內 安 眠 藥, 但 已 在 其 他 院 所 拿 藥 服 藥 者, 不 算 失 眠 症 首 次 就 診 2. 非 精 神 科 醫 師, 若 開 立 本 藥 物, 每 日 不 宜 超 過 一 顆, 實 際 上 臨 床 上 很 多 病 患 使 用 1.5 # 或 2 # H.S, 才 有 效, 且 沒 有 安 全 性 的 問 題 精 神 科 專 科 醫 師 對 此 規 定 並 無 偏 見 認 為 非 精 神 專 科 醫 師 處 方 不 可 超 過 每 日 一 顆 3. 若 開 立 此 藥 物 已 達 6 個 月 若 醫 師 認 為 病 情 需 要 繼 續 使 用, 應 合 乎 下 述 任 一 原 則 01. 評 估 繼 續 使 用 的 適 當 性, 並 在 病 歷 載 明 ( 例 如 : 是 否 重 覆 領 藥 有 無 副 作 用 產 生 有 沒 有 成 癮 現 象 病 患 睡 眠 品 質 或 生 活 品 質 是 否 改 善, 是 否 病 患 適 合 繼 續 使 用 等 ) 02. 或 換 另 一 種 安 眠 藥 物 ( 任 一 種 安 眠 藥 物, 用 久 都 有 愈 吃 愈 無 效 的 現 象 ) 03. 轉 診 精 神 科 醫 師, 評 估 其 繼 續 使 用 的 適 當 性 提 案 三 提 案 人 : 審 查 醫 師 ( 骨 科 ) 案 由 : 有 關 骨 折 病 人 打 石 膏 或 副 木 固 定, 依 目 前 規 定 技 術 費 及 材 料 費 僅 能 申 報 一 次 建 議 特 殊 情 形, 可 放 寬 一 次, 請 討 論 說 明 : 骨 折 病 人 有 時 因 局 部 腫 脹 嚴 重, 先 給 予 副 木 固 定, 待 消 腫 後 再 改 成 石 膏 固 定, 臨 床 治 療 上 有 其 依 據 及 需 要 又 另 一 種 情 形, 普 通 石 膏 使 用 一 段 時 間 後, 可 能 變 軟 或 折 斷, 固 定 效 果 不 佳, 應 重 新 更 換 石 膏 建 議 : 為 避 免 浮 濫 使 用, 浪 費 醫 療 資 源, 應 改 為 如 果 需 要 重 打 石 膏, 應 檢 附 照 片, 證 明 石 膏 不 堪 使 用, 或 確 實 因 腫 脹 無 法 一 次 固 定 石 膏, 但 僅 以 重 打 一 次 為 限 結 論 : 保 留, 因 各 委 員 專 業 領 域 不 同, 暫 不 做 任 何 建 議, 另 7 月 3 日 骨 科 審 查 共 識 會 議 再 討 論 做 成 建 議 或 決 議 3

提 案 四 提 案 人 : 審 查 醫 師 ( 家 醫 科 ) 案 由 : 有 關 病 歷 記 載 不 全 之 審 查 原 則, 請 討 論 說 明 : 病 歷 記 載 不 全 之 認 定, 若 完 全 無 任 何 身 體 檢 查 記 錄 者, 應 予 核 刪 診 察 費, 但 若 病 人 看 診 次 數 不 多, 而 且 stationary 穩 定, 慢 性 病, 足 以 認 定 診 療, vital sign 穩 定, 足 以 給 予 診 察 費 建 議 : 慢 性 病 穩 定 中, 若 有 相 關 血 壓 脈 搏 之 記 錄, 而 且 當 月 就 醫 次 數 < 6 次, 雖 然 病 歷 稍 嫌 簡 略, 應 不 予 核 刪 診 察 費 結 論 : 同 意 此 建 議, 並 刪 除 若 有 相 關 血 壓 脈 搏 記 錄 10 字 提 案 五 提 案 人 : 審 查 醫 師 ( 家 醫 科 ) 案 由 : 有 關 高 血 脂 用 藥 請 依 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 中 之 處 方 規 定 欄, 應 每 3 至 6 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 以 作 為 繼 治 療 之 參 考 且 此 報 告 應 含 足 以 証 明 為 病 患 所 有 之 ID 病 歷 號 生 日 之 其 他 參 考 証 據, 請 討 論 建 議 : 僅 病 歷 書 寫 而 無 具 體 之 證 據 ( 如 依 病 患 所 述 其 他 醫 療 院 所 報 告 ) 應 不 予 給 付, 如 附 上 足 夠 証 明 為 病 患 所 有 之 其 他 醫 療 院 所 6 個 月 內 報 告, 應 予 採 納 結 論 : 同 意 如 建 議 提 案 六 提 案 人 : 審 查 醫 師 ( 外 科 ) 案 由 : 有 關 包 莖 環 切 術 (50020C) 之 適 應 症 的 第 二 項, 請 討 論 建 議 增 ( 修 ) 訂 條 文 2. 曾 有 發 生 復 發 性 包 皮 炎, 並 有 明 2. 曾 有 發 生 復 發 性 包 皮 炎, 並 有 明 確 之 病 歷 紀 錄 達 可 資 證 明 確 之 病 歷 紀 錄 達 三 次 以 上 紿 療 療 程 可 資 證 明 無 6. 須 附 上 手 術 及 麻 醉 同 意 書 外, 再 加 上 使 用 健 保 手 術 同 意 書 說 明 : 由 於 包 莖 環 切 術 的 爭 議 很 大, 往 往 造 成 審 查 醫 師 標 準 不 一, 而 且 往 往 有 4

醫 師 向 病 患 收 取 費 用 之 後, 再 申 請 健 保 手 術 費 建 議 再 增 加 明 確 之 病 歷 次 數 規 定, 並 請 病 患 簽 立 同 意 以 健 保 手 術 同 意 書, 以 防 弊 端 結 論 : 保 留, 召 集 人 諮 詢 泌 尿 科 醫 師 意 見, 再 行 決 定 提 案 七 提 案 人 : 審 查 醫 師 ( 內 科 ) 案 由 : 有 關 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 與 審 查 常 見 問 題, 請 討 論 1. 如 須 兩 次 檢 驗, 其 間 隔 時 間, 是 否 嚴 格 強 調 3 至 6 個 月 內? 又 如 初 次 治 療 符 合 給 付 規 定, 達 治 療 目 標 後 停 用 藥 物,6 個 月 後 再 追 蹤 ; 若 血 脂 又 升 高, 是 否 還 需 再 予 以 3~6 個 月 非 藥 物 治 療, 或 可 逕 行 給 藥 2. 藥 物 的 選 擇? 3. 已 達 治 療 目 標, 請 考 慮 減 量, 並 持 續 治 療 之 說 明 : 1. 醫 師 無 法 規 定 或 限 制 病 人 回 診 時 間, 有 時 2 次 檢 驗 會 在 3 個 月 內 或 6 個 月 以 上 某 些 案 經 治 療 達 目 標 後 停 藥, 一 段 時 間 後 再 追 蹤 血 脂 又 升 高, 再 次 處 方 降 脂 藥 物 卻 被 核 刪, 理 由 為 應 予 以 3~6 個 月 非 藥 物 治 療 2. 以 TG 高 為 主 的 高 脂 質 血 症 應 優 先 選 擇 Fibrate 類 藥 物 若 以 cholesterol 高 為 主 也 使 用 fibrate 是 否 核 刪? 3. DM,CAD 及 CVA 患 者 持 續 減 量 使 用 較 無 爭 議, 但 非 DM,CAD,CVA 患 者 是 否 也 終 生 使 用? 建 議 : 1. 考 慮 實 際 就 醫 生 態, 如 : 出 國 從 商 外 出, 可 以 不 必 很 嚴 格 要 求 間 隔 應 稍 彈 性 若 非 初 次 起 始 治 療, 而 是 停 藥 後 血 脂 再 升 高, 應 可 以 不 必 再 等 3-6 個 月 而 逕 行 處 方 2. 治 療 追 蹤 高 血 脂 症 時, 有 時 TG 高, 有 時 cholesterol 高, 藥 物 的 選 擇 與 審 查 應 有 共 識 3. 非 DM,CAD 及 CVA 病 人, 當 血 脂 已 達 治 療 目 標, 可 減 量 使 用, 並 追 蹤 TG/chol, 連 續 一 年 都 正 常 可 考 慮 停 藥 結 論 : 通 過 如 建 議 另 建 議 對 於 Cholesterol 高 時, 以 statin 治 療 為 主 流 亦 5

可 使 用 Fenofibrate 治 療 提 案 八 提 案 人 : 審 查 醫 師 ( 內 科 ) 案 由 : 有 關 內 科 審 查 注 意 事 項 第 14 條 修 訂, 請 討 論 建 議 增 ( 修 ) 訂 條 文 14 條 病 歷 記 載 不 全 之 審 查 原 則 (1) 病 歷 完 全 無 身 體 檢 查 紀 錄 (97/5/1) 者, 應 予 核 刪 診 察 費, 如 無 符 (1) 病 歷 完 全 無 身 體 檢 查 紀 錄 者 合 用 藥, 處 置 或 身 體 檢 查 紀 錄 應 予 核 刪 診 察 費, 如 及 符 合 用 者, 則 相 關 之 藥 品 處 置 或 檢 查 藥 處 置 或 身 體 檢 查 之 紀 錄 項 目, 應 予 核 刪 者, 則 相 關 之 藥 品 處 置 或 檢 查 (2) 申 複 案 件, 如 再 補 付 SOAP 記 項 目, 應 予 核 刪 錄 者 不 予 補 付 (2) 申 複 案 件, 如 再 補 付 SOAP 記 錄 者 不 予 補 付 說 明 : 1. 刪 除 ( 應 予 核 刪 診 察 費 ) 2. 刪 除 第 二 款 條 文 3. 醫 師 確 實 有 看 診, 則 其 醫 病 關 係 責 任 已 確 定, 不 應 核 刪 醫 師 診 察 費 本 條 文 之 其 他 原 則 同 意 保 留 決 議 : 通 過 如 上 述 建 議 增 修 該 項 條 文, 並 提 至 分 區 委 員 會 ( 已 於 98.5.19 日 第 二 次 分 區 委 員 會 討 論 ) 及 全 執 委 會 提 案 九 提 案 人 : 審 查 醫 師 ( 眼 科 ) 案 由 : 有 關 眼 科 審 查 注 意 事 項 第 18 條 及 21 條 增 ( 修 ) 訂, 請 討 論 建 議 增 ( 修 ) 訂 條 文 ( 十 八 ) 氣 壓 式 眼 壓 測 定 (23305C), 應 ( 十 八 ) 氣 壓 式 眼 壓 測 定 (23305C), 應 明 定 為 疾 病 之 診 斷, 及 相 關 疾 病 追 蹤 明 定 為 疾 病 之 診 斷, 及 相 關 疾 病 追 蹤 檢 查, 若 僅 為 例 行 篩 檢, 應 包 含 於 一 檢 查, 若 僅 為 例 行 篩 檢, 應 包 含 於 一 6

般 診 查 費 用, 申 報 時 須 有 電 腦 印 表 紙 ( 二 十 一 ) 病 歷 記 載 應 有 病 人 之 主 訴 檢 查 所 見 之 敘 述 或 圖 示 診 斷 及 處 置 或 治 療, 病 歷 紀 錄 不 完 整 者, 應 不 予 給 付 般 診 查 費 用, 申 報 時 須 有 附 檢 查 日 期 之 電 腦 印 表 紙 ( 二 十 一 ) 病 歷 記 載 應 有 病 人 之 主 訴 檢 查 所 見 之 敘 述 與 圖 示 診 斷 及 處 置 或 治 療, 病 歷 紀 錄 不 完 整 者, 應 不 予 給 付 說 明 : 1. 第 十 八 條 條 文 修 訂, 其 實 不 只 氣 壓 式 眼 壓 測 定, 自 動 驗 光 自 動 角 膜 弧 度 之 電 腦 列 印 紙 均 應 標 示 日 期 2. 第 二 十 一 條 條 文 修 訂 說 明, 眼 科 檢 查 以 直 接 細 隙 燈 或 間 接 眼 底 鏡 系 主 條 文 ( 十 一 ) 條 與 ( 五 )-5, 已 明 文 檢 查 需 附 上 圖 示 與 病 情 描 述, 本 條 文 ( 二 十 一 ) 若 不 修 改 會 前 後 相 互 矛 盾 且 造 成 審 查 上 的 困 擾 建 議 : 綜 合 上 述 說 明, 應 建 議 增 列 條 文 : 眼 科 檢 查 所 見 需 附 圖 示 與 描 述, 電 腦 印 表 紙 需 附 上 日 期 決 議 : 通 過 如 上 述 建 議 增 修 該 項 條 文, 並 提 至 全 執 委 會 提 案 十 提 案 人 : 審 查 醫 師 ( 兒 科 ) 案 由 : 有 關 兒 科 審 查 注 意 事 項, 建 議 增 修 訂 條 文 如 下, 請 討 論 建 議 增 ( 修 ) 訂 條 文 ( 一 ) -3. 臨 床 上 感 染 性 疾 病, 疑 似 細 菌 性 感 染, 但 未 證 實 之 前 得 視 需 要 使 用 第 一 線 抗 生 素 三 天 如 有 必 要 延 長 使 用, 病 歷 須 詳 實 記 載, 以 疾 病 用 藥 原 則 使 用 之 ; 對 逕 行 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 生 素 或 其 他 高 價 藥 物, 應 嚴 格 審 查 ( 一 ) -7. 兒 科 抗 生 素 使 用 規 定 (3) 抗 生 素 使 用 : 原 則 上 以 同 時 不 超 過 兩 種 為 限, 否 ( 一 )-3. 臨 床 上 感 染 性 疾 病, 疑 似 細 菌 性 感 染, 但 未 證 實 之 前 得 視 需 要 使 用 第 一 線 抗 生 素 三 天 如 有 必 要 延 長 使 用, 病 歷 須 詳 實 記 載, 以 不 超 過 七 天 為 原 則 ; 對 逕 行 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 生 素 或 其 他 高 價 藥 物, 應 嚴 格 審 查 ( 一 ) -7. 兒 科 抗 生 素 使 用 規 定 (3) 抗 生 素 使 用 : 原 則 上 以 同 時 不 超 過 兩 種 為 限, 否 7

則 需 附 病 歷 並 詳 實 記 載, 以 疾 病 用 藥 原 則 使 用 之 ( 一 )-9 嬰 兒 肚 臍 或 臀 部 之 塗 藥, 已 申 請 護 理 費 者, 不 得 申 報 48011C( 小 換 藥 十 分 公 以 下 ) ( 二 ) 門 診 部 分 : 增 訂 第 3 點 兒 科 病 患 常 因 頻 繁 的 感 染 與 快 速 的 病 情 變 化, 致 使 平 均 就 診 次 數 比 非 兒 科 病 患 高 審 查 時 不 宜 只 要 看 到 重 複 就 診 就 核 刪, 應 該 根 據 兒 科 病 患 的 病 情 變 化 與 平 均 就 診 次 數 是 否 位 於 同 儕 的 極 端 高 值 來 斟 酌 判 斷 ( 七 )-3 每 月 每 一 家 基 層 醫 療 院 所 申 報 案 件 以 不 超 過 五 件 為 原 則, 但 過 敏 氣 喘 專 科 醫 師, 以 不 超 過 10 件 為 原 則, 陽 性 率 不 宜 低 於 60%, 超 過 五 件 或 陽 性 率 低 於 60% 者 應 嚴 審 則 需 附 相 關 之 微 生 物 學 培 養 報 告 ( 一 )-9 嬰 兒 肚 臍 或 臀 部 之 塗 藥, 應 含 於 護 理 費 在 內, 不 得 申 報 48011C( 小 換 藥 十 分 公 以 下 ) ( 七 )-3. 每 月 每 一 家 基 層 醫 療 院 所 申 報 案 件 以 不 超 過 五 件 為 原 則, 陽 性 率 不 宜 低 於 60%, 超 過 五 件 或 陽 性 率 低 於 80% 者 應 嚴 審 決 議 : 同 意 如 上 修 改 條 文 提 案 十 一 提 案 人 : 審 查 醫 師 ( 兒 科 ) 案 由 : 有 關 1 歲 以 下 兒 童 可 否 只 能 由 兒 科 專 科 醫 師 執 行, 請 討 論 決 議 : 恐 怕 影 響 家 醫 科 業 務 層 面, 基 於 業 務 道 德, 此 案 不 通 過 散 會 : 下 午 15:00 8