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塞 拉 利 昂 埃 博 拉 治 疗 中 心 和 其 他 护 理 中 心 患 者 临 床 管 理 2014 年 12 月 临 时 应 急 指 南 世 界 卫 生 组 织 1

译 者 中 国 援 助 塞 纳 利 昂 公 共 卫 生 培 训 队 审 校 梁 晓 峰 卢 洪 洲 蒋 荣 猛 附 : 中 国 援 助 塞 纳 利 昂 公 共 卫 生 培 训 队 员 名 单 ( 按 姓 氏 笔 画 为 序 ) 王 晓 春 卢 洪 洲 申 涛 吕 山 苏 海 军 李 建 东 张 大 鹏 曹 淳 力 梁 晓 峰 蒋 荣 猛 解 瑞 谦 2

中 文 版 序 埃 博 拉 病 毒 病 自 2014 年 初 在 西 非 的 暴 发 流 行, 数 万 人 染 病, 数 千 人 死 亡, 给 当 地 人 民 造 成 了 灾 难 性 危 害 疫 情 发 生 后, 中 国 与 各 国 和 各 个 国 际 组 织 一 道, 派 出 了 大 批 医 务 人 员 赴 疫 情 国 家 开 展 埃 博 拉 防 治 工 作 中 国 医 务 人 员 在 病 毒 检 测 病 人 留 观 治 疗 公 共 卫 生 培 训 实 验 室 建 设 和 社 会 宣 传 动 员 等 方 面 都 开 展 了 卓 有 成 效 的 工 作 中 国 的 医 务 人 员 作 为 专 家, 积 极 参 加 了 塞 拉 利 昂 埃 博 拉 防 控 各 个 专 家 组 的 活 动, 参 与 了 许 多 技 术 方 案 的 制 修 订 工 作 其 中, 卢 洪 洲 蒋 荣 猛 主 任 医 师 等 参 加 了 病 例 管 理 组 的 活 动 由 这 一 小 组 专 家 起 草 的 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 塞 拉 利 昂 埃 博 拉 治 疗 中 心 和 其 他 护 理 中 心 患 者 临 床 管 理 口 袋 书 在 2014 年 12 月 修 订 发 行 为 了 更 好 的 借 鉴 西 非 国 家 对 埃 博 拉 病 毒 病 治 疗 和 护 理 方 面 的 经 验, 在 WHO 的 支 持 下, 我 们 将 英 文 版 紧 急 翻 译 成 中 文 版, 以 供 同 行 们 参 考 由 于 时 间 仓 促, 译 本 中 若 有 瑕 疵, 敬 请 谅 解 参 加 翻 译 的 除 中 国 援 助 塞 纳 利 昂 公 共 卫 生 培 训 队 队 员 外, 还 有 来 自 中 国 上 海 市 公 共 卫 生 临 床 中 心 和 中 国 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 地 坛 医 院 的 部 分 临 床 医 生 在 此, 对 WHO 的 大 力 支 持 和 译 者 们 的 辛 勤 工 作 表 示 感 谢 中 国 疾 病 预 防 与 控 制 中 心 梁 晓 峰 3

塞 拉 利 昂 埃 博 拉 治 疗 中 心 和 其 他 护 理 中 心 患 者 临 床 管 理 一 本 袖 珍 指 南 2014 年 12 月 4 日 临 时 应 急 指 南 - 塞 拉 利 昂 按 照 WHO 对 病 毒 性 出 血 热 患 者 的 临 床 管 理 通 用 要 求 编 写 一 线 卫 生 工 作 者 的 袖 珍 指 南 指 导 西 部 非 洲 国 家 临 时 紧 急 应 对 2014 年 3 月 4

引 言 --- 卫 生 和 健 康 部 这 本 袖 珍 指 南 旨 在 为 塞 拉 利 昂 境 内 的 医 疗 设 施 开 展 临 床 护 理 提 供 临 时 性 的 指 导, 这 些 医 疗 设 施 包 括, 包 括 埃 博 拉 病 毒 治 疗 中 心 (Ebola Treatment Center, ETC) 埃 博 拉 留 观 中 心 (Ebola Holding Center, EHC) 埃 博 拉 留 观 分 部 (Ebola Holding Unit) 和 埃 博 拉 病 毒 社 区 护 理 中 心 (Community Care Center) 由 于 本 月 ( 指 2014 年 12 月 ) 许 多 新 建 埃 博 拉 诊 疗 机 构 开 始 启 用, 相 关 临 时 指 南 也 在 加 紧 印 制 目 前, 最 紧 迫 的 任 务 是 增 加 更 多 用 于 隔 离 患 者 的 床 位, 以 防 止 埃 博 拉 病 毒 进 一 步 在 家 庭 和 社 区 中 传 播 我 们 也 需 提 供 标 准 的 临 床 路 径, 以 使 所 有 患 者 接 受 的 护 理 质 量 得 到 保 证 我 们 正 在 努 力 提 供 临 床 和 IPC 培 训, 以 克 服 当 前 工 作 人 员 在 配 备 和 技 能 方 面 的 局 限 埃 博 拉 患 者 留 观 中 心 ( 隔 离 观 察 埃 博 拉 疑 似 感 染 者 的 设 施 ) 埃 博 拉 留 观 分 部 ( 在 已 有 医 疗 设 施 内 的 分 部 ) 和 埃 博 拉 病 毒 社 区 护 理 中 心 (CCCs) 均 应 具 备 快 速 收 集 标 本 供 实 验 室 进 行 埃 博 拉 病 毒 检 测 的 能 力 在 等 待 实 验 室 结 果 时, 还 应 具 备 提 供 高 质 量 临 床 护 理 的 能 力 进 行 静 脉 输 液 和 使 用 静 脉 / 肌 肉 注 射 药 物 时, 应 遵 循 本 袖 珍 指 南 中 的 指 导 原 则, 接 受 医 护 人 员 管 理 者 的 指 导, 同 时 亦 根 据 现 有 工 作 人 员 本 身 的 能 力 这 些 医 护 机 构 应 即 时 将 确 诊 的 埃 博 拉 病 毒 病 确 诊 患 者 转 移 到 可 以 提 供 全 方 位 医 疗 护 理 的 ETC 机 构 这 些 作 了 相 应 更 新 的 指 南 的 快 速 出 版 基 于 WHO VHF 袖 珍 指 南 MOHS 积 累 的 经 验 以 及 在 塞 拉 利 昂 为 数 以 千 计 的 埃 博 拉 患 者 提 供 临 床 医 护 的 同 仁 们 的 经 验 2015 年 早 些 时 候, 在 塞 拉 利 昂 境 内 埃 博 拉 病 例 管 理 经 验 进 一 步 积 累 的 基 础 上, 该 指 南 将 由 MOHS 和 我 们 的 同 仁 再 次 更 新 虽 然 该 指 南 主 要 为 防 治 埃 博 拉 病 毒 而 制 定, 它 也 适 用 于 解 决 塞 拉 利 昂 普 遍 存 在 的 拉 沙 热 (Lassa fever) 其 它 两 种 人 际 传 播 的 病 毒 性 出 血 热 以 及 尚 未 在 塞 拉 利 昂 出 现 的 马 尔 堡 热 和 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 Brima Kargbo 博 士 MOHS 首 席 医 学 官 Alie H Wurie 博 士 MOHS 病 例 管 理 负 责 人 5

第 二 版 简 介 埃 博 拉 病 毒 感 染 病 例 数 量 巨 大 且 持 续 增 长, 许 多 患 者 由 于 ETC 床 位 不 足 仍 然 滞 留 在 家 中, 当 前 对 新 建 的 ETCs 医 护 工 作 人 员 进 行 的 培 训 和 辅 导 规 模 不 断 扩 大, 这 些 问 题 的 解 决 都 需 要 高 效 率 的 和 有 效 的 病 例 管 理 办 法 应 对 当 前 疫 情 已 使 我 们 对 临 床 表 现 和 管 理 过 程 有 了 充 分 的 了 解 此 次 埃 博 拉 病 毒 病 的 临 床 症 状 主 要 表 现 为 严 重 的 胃 肠 道 症 状, 伴 随 呕 吐 和 大 量 腹 泻, 由 此 导 致 体 液 丢 失 代 谢 异 常 和 低 容 量 性 休 克 2,3 " 当 患 者 无 法 饮 水, 静 脉 输 液 是 必 需 的, 但 我 们 已 经 看 到 许 多 危 重 病 患 者 因 没 有 补 充 足 够 量 的 体 液 而 死 亡 " 2 很 明 显, 如 果 采 取 更 密 集 的 支 持 性 护 理 治 疗, 特 别 是 注 意 给 患 者 补 充 足 够 的 液 体, 并 且 预 防 和 纠 正 电 解 质 异 常, 埃 博 拉 病 死 率 可 大 幅 度 减 少 然 而 许 多 患 者 并 没 有 得 到 足 够 的 补 液 鉴 于 虽 然 没 有 补 液 过 量 和 肺 水 肿 的 报 告, 尽 管 在 ICU 监 护 的 部 分 病 人 出 现 过 上 述 报 告, 我 们 认 为 未 进 行 足 量 的 输 液 补 充 仍 然 是 ETCs 常 见 的 问 题 在 为 改 善 补 液 和 数 个 实 验 室 检 测 方 法 提 供 指 南 的 同 时, 我 们 仍 然 需 要 强 调 的 是, 医 患 比 严 重 失 衡 及 医 护 人 员 经 验 水 平 的 局 限 都 有 可 能 限 制 该 指 南 的 实 施 因 此, 首 要 问 题 仍 然 是 力 求 为 尽 可 能 多 的 患 者 提 供 基 本 的 医 疗 服 务, 阻 止 家 庭 成 员 内 部 及 社 区 范 围 的 病 毒 传 播 在 解 决 这 些 问 题 的 同 时, 如 果 医 护 人 员 心 有 余 力, 我 们 再 力 求 为 患 者 提 供 更 高 质 量 的 医 疗 和 护 理 该 袖 珍 指 南 力 求 为 ETC 提 供 切 实 可 行 的 关 键 救 生 干 预 措 施, 以 及 缓 解 疼 痛 和 其 他 症 状 的 干 预 措 施 在 医 护 人 员 因 穿 戴 个 人 防 护 用 品 (PPE) 而 影 响 视 线 及 灵 活 性 的 情 况 下, 为 他 们 如 何 继 续 提 供 优 质 的 防 护 提 供 指 导 改 善 补 液 体 积 的 实 用 方 法 将 分 别 在 口 服 补 液 盐 (ORS) 和 静 脉 注 射 (IV) 章 节 加 以 讨 论 ( 朱 召 芹 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 6

来 源 指 南 编 写 借 鉴 了 以 下 内 容 : 世 界 卫 生 组 织 : 病 毒 性 出 血 热 患 者 的 临 床 管 理 : 一 线 医 疗 工 作 者 袖 珍 版 指 南 西 非 国 家 适 用 的 临 时 紧 急 指 南 ---2014 年 3 月 世 界 卫 生 组 织 综 合 管 理 方 案 之 地 区 临 床 医 生 手 册 世 界 卫 生 组 织 : 医 院 患 儿 管 理 袖 珍 版 指 南 无 国 界 医 生 组 织 关 于 病 毒 性 出 血 热 管 理 的 指 南 世 界 卫 生 组 织 感 染 预 防 与 控 制 (IPC) 指 南 塞 拉 利 昂 卫 生 部 无 国 界 医 生 组 织 其 他 非 政 府 组 织 和 卫 生 部 / 世 界 卫 生 组 织 运 行 塞 拉 利 昂 或 其 他 国 家 埃 博 拉 病 毒 治 疗 和 留 观 中 心 所 获 得 的 经 验 以 及 他 们 的 管 理 解 除 政 策 (discharge policies) 世 界 卫 生 组 织 7 月 21-22 日 发 布 的 关 于 在 西 非 国 家 埃 博 拉 疫 情 暴 发 仍 继 续 的 情 况 下, 埃 博 拉 病 毒 患 者 的 临 床 管 理 经 验 的 非 正 式 评 审 专 家 评 论 和 近 期 临 床 出 版 物 通 过 塞 拉 利 昂 病 例 管 理 中 心 从 卫 生 部 以 及 合 作 伙 伴 输 入 的 信 息, 包 括 标 准 操 作 程 序 ( 杜 晓 婷 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 7

目 录 1. 引 言... 10 2. 病 毒 性 出 血 热 管 理 原 则... 13 2.1 病 例 定 义 / 检 测... 13 2.1.1 与 埃 博 拉 病 毒 病 / 马 尔 堡 病, 拉 沙 热 或 刚 果 出 血 热 的 接 触 史... 13 2.1.2 详 细 的 临 床 评 估 和 自 然 病 史... 15 2.1.3 埃 博 拉 治 疗 中 心 的 筛 查... 23 2.1.5 监 测 : 填 写 病 例 调 查 表... 26 2.1.6 实 验 室 检 测 和 样 本 采 集... 26 2.2 通 知... 30 2.3 隔 离... 30 3. 埃 博 拉 之 可 疑 及 确 诊 病 人 的 管 理... 31 3.1 埃 博 拉 之 疑 似 或 确 诊 病 人 或 其 余 病 毒 性 出 血 热 患 者 的 治 疗 方 案 和 注 意 事 项.. 31 3.2 对 症 治 疗... 33 3.3 处 理 病 情 轻 度 和 中 度 的 病 例... 36 3.4 对 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热 的 特 殊 治 疗 方 案... 39 3.5 孕 期 特 别 考 虑... 41 3.6 哺 乳 期 妇 女 的 特 殊 考 虑... 44 3.7 针 对 儿 童 的 特 别 考 虑... 45 3.8 营 养... 46 4. 对 于 突 发 埃 博 拉 确 诊 和 疑 似 患 者 的 管 理 ( 拉 沙 热 青 猴 病 或 刚 果 出 血 热 )... 48 4.0 重 症 患 者 监 测... 48 4.1 VHF 休 克 患 者... 49 4.2 大 量 GI 损 失 导 致 血 容 量 不 足 的 患 者 管 理... 51 4.2.1 评 估 休 克 和 脱 水 体 征, 并 监 测 GI 损 失 量... 51 4.2.2 埃 博 拉 病 毒 病 患 者 的 液 体 复 苏... 52 4.2.3 电 解 质 和 葡 萄 糖 的 异 常 情 况... 53 4.2.4 抗 生 素... 55 4.3 青 少 年 和 成 年 患 者 的 感 染 性 休 克 的 处 理... 56 4.4 处 理 儿 童 胃 肠 道 大 部 损 失 引 起 的 血 容 量 减 少... 64 4.5 儿 童 感 染 性 休 克 的 管 理 ( 非 胃 肠 道 大 部 损 伤 而 血 容 量 减 少 引 起 的 休 克 ):... 65 5. 临 床 医 生 在 密 切 追 踪 和 管 理 接 触 者 中 的 职 责... 71 5.1 临 床 医 生 在 密 切 追 踪 接 触 者 中 的 角 色... 71 5.2 医 疗 卫 生 工 作 人 员 暴 露 后 的 管 理... 71 5.3 高 感 染 风 险 儿 童 的 管 理 :... 72 6. 心 理 支 持... 73 7. 感 染 的 预 防 与 控 制... 75 7.1 与 确 诊 或 疑 似 病 毒 性 出 血 热 患 者 直 接 接 触 的 建 议 :... 75 7.2 任 何 时 候 都 要 执 行 标 准 预 防 及 手 卫 生... 77 7.3 个 人 防 护 装 备 的 穿 脱 步 骤... 80 7.4 通 过 隔 离 病 房, 病 人 与 医 务 工 作 者... 86 8. 出 院... 87 9. 随 访... 91 附 件 A1:... 92 疫 情 流 行 时 埃 博 拉 或 马 尔 堡 病 毒 病 病 例 定 义 :... 92 附 件 A2:... 95 8

病 例 定 义 拉 萨 热 疑 似 病 例... 95 附 件 B... 96 补 液 方 案 A, B, C( 液 体 和 食 物 )... 96 附 件 C... 99 附 录 F... 110 感 染 控 制 确 诊 或 疑 似 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 病 人 的 非 护 理 操 作... 110 附 件 G 营 养 表 格... 113 医 学 术 语 简 写 缩 写 与 定 义... 117 9

1. 引 言 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 是 一 种 严 重 疾 病 的 统 称, 有 时 伴 随 出 血, 通 常 由 病 毒 感 染 引 发 病 毒 性 出 血 热 适 用 于 由 以 下 病 毒 引 起 的 疾 病 : 1. 沙 粒 病 毒 ( 拉 沙 卢 约 鸠 宁 瓜 纳 瑞 托 萨 比 亚 和 马 秋 博 ) 2. 布 尼 亚 病 毒 科 ( 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 CCHF) 3. 丝 状 病 毒 ( 埃 博 拉 和 马 尔 堡 ) 4. 黄 病 毒 科 ( 鄂 木 斯 克 出 血 热, 科 萨 努 尔 森 林 疾 病 和 Alkurma 出 血 热 ) 本 指 南 是 专 门 针 对 特 定 的 出 血 热 埃 博 拉 马 尔 堡 刚 果 出 血 热 拉 沙 热 [ 和 卢 约 ] 发 生 在 非 洲 且 具 有 人 际 传 播 的 风 险 本 指 南 不 涉 及 其 他 病 毒 感 染, 如 登 革 热 裂 谷 热 和 黄 热 病 这 些 也 有 出 血 表 现, 但 不 经 人 际 传 播 的 疾 病 的 管 理 目 的 : 本 指 南 旨 在 为 相 关 医 疗 机 构 对 当 前 出 血 热 疫 情 进 行 最 佳 管 理 提 供 明 确 的 指 导 具 体 目 标 : 1. 建 立 一 个 系 统 的 病 毒 性 出 血 热 病 例 综 合 临 床 管 理 方 法 ; 2. 培 养 医 护 工 作 者 应 用 当 前 病 毒 性 出 血 热 管 理 方 法 的 能 力 ; 3. 通 过 培 训 和 技 能 传 授 建 立 医 护 工 作 者 有 效 应 对 病 毒 性 出 血 热 的 信 心 病 毒 性 出 血 热 是 一 种 严 重 且 会 危 及 生 命 的 病 毒 性 疾 病, 它 具 有 特 殊 的 公 共 健 康 重 要 性, 因 为 他 们 可 以 在 医 院 环 境 传 播, 具 有 较 高 的 病 死 率 并 且 难 以 迅 速 识 别 和 检 测 除 却 支 持 性 治 疗, 现 在 仍 缺 乏 一 个 针 对 埃 博 拉 和 马 尔 堡 病 毒 的 有 效 和 成 熟 的 治 疗 方 案 尽 管 利 巴 韦 林 可 用 于 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热, 这 两 种 疾 病 的 病 死 率 仍 居 高 不 下 ( 杜 晓 婷 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 医 护 人 员 的 死 亡 通 常 是 病 毒 性 出 血 热 暴 发 的 最 初 迹 象, 能 够 及 早 识 别 并 执 行 保 护 医 务 人 员 的 防 护 措 施 是 早 期 疫 情 管 理 的 主 要 目 标 之 一 埃 博 拉 与 马 尔 堡 病 毒 均 为 线 性 病 毒, 人 类 很 可 能 通 过 与 已 感 染 这 两 类 病 毒 的 动 物 接 触 被 传 染, 后 续 的 传 播 则 可 能 由 接 触 这 类 病 人 的 血 液 或 体 液 引 发 刚 果 出 血 热 (CCHF) 的 致 病 原 是 内 罗 病 毒 属 病 毒, 属 于 布 尼 亚 病 毒 科 CCHF 的 传 播 可 能 由 已 感 染 的 驯 养 或 野 生 动 物 ( 如 鹿 牛 山 羊 或 绵 羊 等 ) 身 上 的 虱 子 引 起, 但 也 可 能 由 于 接 触 这 些 已 感 染 动 物 或 人 的 血 液 或 体 液 引 起 拉 沙 热 病 毒 与 Lujo 病 毒 均 属 于 沙 粒 病 毒 科 人 类 与 含 多 乳 头 鼠 ( 也 称 为 多 乳 鼠 ) 排 泄 物 接 触 后 可 被 传 染 次 级 的 人 际 传 播 也 是 通 过 与 感 染 性 血 液 或 体 液 分 泌 物 接 触 引 10

起 的 埃 博 拉 马 尔 堡 及 刚 果 出 血 热 会 周 期 性 暴 发, 但 这 种 暴 发 具 有 不 可 预 见 性 Lujo 疫 情 不 常 暴 发, 只 有 一 次 发 生 在 赞 比 亚 和 南 非 地 区 的 小 规 模 疫 情 见 于 报 道 与 大 多 数 只 在 疫 情 暴 发 时 显 现 的 病 毒 性 出 血 热 (VHFs) 不 同, 拉 沙 热 在 西 非 地 区 是 一 种 地 方 流 行 性 传 染 病, 每 年 约 有 数 以 万 计 的 感 染 病 例, 规 模 最 大 的 一 次 发 生 在 尼 日 利 亚 几 内 亚 利 比 里 亚 塞 拉 利 昂 的 Kenama Bo 及 其 他 地 区 在 2014 年 暴 发 于 几 内 亚 利 比 里 亚 与 塞 拉 利 昂 的 埃 博 拉 流 行 疫 情 中, 必 须 要 对 埃 博 拉 及 拉 沙 热 病 毒 进 行 实 验 室 鉴 定, 因 为 只 有 后 者 才 能 使 用 利 巴 韦 林 治 疗 除 却 这 一 治 疗 方 法 的 不 同, 在 医 疗 机 构 对 埃 博 拉 马 尔 堡 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热 疫 情 进 行 临 床 管 理 感 染 预 防 和 控 制 等 工 作 方 面 是 相 同 的 VHFs 随 时 可 能 暴 发, 因 此 需 要 提 早 做 好 防 范 规 划, 并 随 时 备 战 VHFs 的 暴 发 虽 始 于 社 区, 但 最 终 感 染 患 者 都 会 被 送 到 当 地 卫 生 部 门 进 行 诊 治 和 看 护 在 疫 情 暴 发 的 初 始 阶 段 ( 此 时 还 未 被 识 别 ), 只 有 些 许 病 征 的 VHFs 病 人 很 难 与 患 其 他 常 见 传 染 病 ( 比 如 疟 疾 伤 寒 细 菌 性 败 血 症 ) 的 患 者 区 分 开 来 因 此, 如 果 不 能 一 直 保 持 使 用 标 准 的 感 染 防 控 措 施, 而 在 难 以 确 诊 的 VHF 初 级 阶 段 缺 乏 高 度 警 惕 性 的 话,VHF 很 可 能 在 医 护 人 员 和 其 他 病 患 中 被 传 染 在 一 些 情 况 下, 为 危 重 病 人 提 供 充 足 的 医 疗 护 理 可 能 并 非 易 事, 尤 其 是 在 一 些 VHFs 高 发, 但 资 源 ( 包 括 医 务 人 员 医 疗 器 械 或 设 备 等 ) 有 限 的 偏 远 地 区 当 VHF 疫 情 暴 发 时, 如 果 资 源 紧 张, 加 之 缺 乏 足 够 的 知 识 及 技 能 储 备 来 降 低 在 医 护 人 员 中 的 传 播 风 险 的 话, 病 人 的 医 疗 护 理 将 很 难 得 到 保 障 医 护 人 员 有 义 务 为 病 患 提 供 最 佳 的 医 疗 护 理, 以 提 高 患 者 的 生 存 期, 而 且 在 必 要 的 时 候 要 为 患 者 减 轻 病 症 对 于 VHF 病 人, 临 床 护 理 必 须 加 强, 同 时 也 要 将 传 染 给 他 人 ( 包 括 医 护 人 员 ) 的 风 险 尽 量 降 至 最 低 同 时, 医 护 人 员 要 提 高 对 VHF 的 认 识, 且 不 管 是 否 处 于 疫 情 暴 发 时 期, 均 应 具 备 一 贯 地 控 制 感 染 的 最 佳 实 践 经 验 更 为 重 要 的 是, 对 VHF 病 人 的 护 理 不 力, 将 会 使 在 社 区 中 发 现 的 被 感 染 人 员 不 愿 被 确 诊 以 及 隔 离 随 后 产 生 的 效 应 会 使 社 区 范 围 内 找 寻 病 例 更 加 困 难, 以 致 严 重 地 影 响 疫 情 感 染 的 防 控 工 作 适 当 的 技 能 与 病 例 管 理 规 范 流 程 的 应 用 将 会 使 VHF 病 人 的 护 理 工 作 更 为 安 全 有 效 最 佳 方 法 取 决 于 以 下 因 素 : 清 楚 地 了 解 在 医 疗 环 境 中 有 哪 些 可 能 的 传 播 途 径 ( 因 而 医 护 人 员 应 采 取 有 效 的 保 护 措 施, 针 对 性 的 谨 慎 操 作 ); 护 理 病 人 时, 最 大 限 度 地 减 少 风 险, 同 时 最 大 限 度 地 提 高 工 作 安 全 性 和 有 效 性 ( 刘 迎 辉 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 11

编 撰 这 本 手 册 的 目 的 是 为 当 前 最 有 效 的 应 对 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 提 供 明 确 的 指 导, 包 括 临 床 管 理, 感 染 控 制 和 预 防 这 本 小 手 册 为 一 线 医 疗 工 作 者 开 展 以 下 活 动 提 供 指 导 : 病 例 定 义 和 分 类, 早 期 和 正 在 进 行 的 病 例 管 理, 感 染 控 制 以 及 出 院 建 议 主 要 来 源 于 现 有 已 经 发 表 的 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 指 南 ( 主 要 共 识 ), 同 时 也 借 鉴 了 WHO 青 少 年 和 成 人 疾 病 综 合 管 理 (IMAI) 和 儿 童 疾 病 综 合 管 理 指 导 方 针 (IMCI) 中 关 于 脓 毒 症 管 理 的 办 法 借 鉴 这 些 脓 毒 症 管 理 办 法 的 基 本 考 量 是 基 于 以 下 事 实, 即 疑 似 的 病 理 生 理 学, 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 的 重 病 患 者 最 后 的 共 同 表 现 均 为 重 症 脓 毒 症, 并 且 伴 随 着 血 管 通 透 性 和 血 管 舒 张 性 的 增 加, 多 器 官 功 能 衰 竭 和 休 克 等 临 床 表 现 另 外, 指 导 意 见 提 供 了 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 感 染 控 制 的 措 施 和 常 见 的 临 床 表 现, 以 帮 助 一 线 医 务 人 员 增 强 对 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 的 警 觉 程 度, 尤 其 当 传 染 病 在 社 区 流 行 之 前 最 后, 我 们 为 一 线 工 作 人 员 提 供 具 体 的 联 系 方 式 来 帮 助 他 们 向 有 关 公 共 卫 生 管 理 部 门 进 行 病 历 报 告 重 要 的 是, 这 份 文 件 中 没 有 包 含 如 何 建 立 病 毒 性 出 血 热 治 疗 设 施 ( 如 隔 离 病 房 ) 的 内 容, 也 没 有 提 及 社 区 在 控 制 病 毒 传 播 时 的 干 预 措 施 和 在 疫 情 暴 发 时 的 响 应 方 法 希 望 本 指 南 可 以 成 为 国 际 卫 生 条 例 中 关 于 综 合 疾 病 监 测 规 定 的 有 益 补 充, 并 有 利 于 增 强 当 前 非 洲 暴 发 的 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 疫 情 的 整 体 响 应 12

2. 病 毒 性 出 血 热 管 理 原 则 2.1 病 例 定 义 / 检 测 诊 断 病 毒 性 出 血 热 的 3 个 因 素 : 1. 接 触 史 2. 详 细 临 床 评 估 3. 实 验 室 研 究 当 鉴 别 诊 断 常 见 发 热 原 因 时 发 现 有 不 明 病 因 的 病 例, 医 务 人 员 应 该 考 虑 该 患 者 为 病 毒 性 出 血 热 患 者 病 毒 性 出 血 热 标 准 的 病 例 定 义 为 : 在 埃 博 拉 病 毒 病 暴 发 之 前 或 期 间, 鉴 定 警 戒, 疑 似, 可 疑 和 确 诊 病 例 ( 见 埃 博 拉 病 毒 病 / 马 尔 堡 病 附 件 A1) 一 旦 警 戒 病 人 出 现 在 医 务 人 员 面 前, 警 戒 的 标 签 应 该 丢 弃, 并 且 对 这 个 人 是 否 为 疑 似 可 能 确 诊 病 例 做 出 判 断 这 些 病 例 定 义 可 能 需 要 更 进 一 步 的 提 炼 来 反 映 与 特 定 暴 发 疫 情 相 关 的 临 床 和 流 行 病 学 特 点 2.1.1 与 埃 博 拉 病 毒 病 / 马 尔 堡 病, 拉 沙 热 或 刚 果 出 血 热 的 接 触 史 埃 博 拉 病 毒 病 / 马 尔 堡 病 : 帮 助 作 出 诊 断 其 中 最 重 要 的 一 点 是 病 人 出 现 症 状 前 的 2 到 21 天 诱 发 的 接 触 史 - 也 就 是 埃 博 拉 病 毒 病 / 马 尔 堡 病 的 潜 伏 期 最 常 见 的 暴 露 发 生 在 为 疑 似 或 确 诊 的 马 尔 堡 病 或 埃 博 拉 病 毒 病 病 人 ( 死 亡 或 活 着 ) 提 供 护 理 或 参 加 死 者 葬 礼 时, 接 触 他 们 的 血 液 或 其 他 体 液 ( 比 如 : 排 泄 物, 呕 吐 物 和 汗 液 ) 当 一 个 疫 情 明 确 暴 发 前, 首 要 线 索 与 重 病 患 者 或 突 然 死 亡 病 例 的 接 触 史 通 常 最 危 险 的 人 是 家 庭 成 员, 护 理 人 员, 传 统 医 生, 宗 教 领 袖 ( 尤 其 是 伊 玛 目 ), 以 及 那 些 参 与 传 统 葬 礼 仪 式 的 人 医 务 人 员 也 被 认 为 是 高 危 人 群, 应 该 询 问 他 们 近 期 与 病 人 和 发 生 不 适 的 同 事 的 接 触 史, 也 要 询 问 他 们 的 家 庭 成 员 和 朋 友 在 社 区, 私 人 诊 所 或 其 他 私 人 护 理 场 所 的 接 触 史 ( 刘 雪 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 13

其 他 的 接 触 史 为 : 接 触 受 感 染 的 动 物, 常 见 的 例 子 是 猴 子 黑 猩 猩 和 蝙 蝠, 无 论 活 的 还 是 死 的 例 如 处 理 或 食 用 受 感 染 的 牛 肉, 进 入 受 感 染 的 蝙 蝠 栖 息 的 洞 穴 ( 马 尔 堡 病 毒 ), 或 靠 近 它 们 栖 息 过 采 食 过 的 果 树 等 ( 埃 博 拉 病 毒 ) 注 : 病 毒 经 过 加 热 很 容 易 去 除, 因 此 煮 熟 的 肉 通 常 是 无 病 毒 的 感 染 了 埃 博 拉 或 马 尔 堡 病 毒 的 妇 女 进 行 母 乳 喂 养 也 被 认 为 是 一 种 传 播 途 径, 因 为 埃 博 拉 病 毒 已 被 证 实 存 在 于 母 乳 中 由 于 还 未 核 实 该 病 毒 在 母 乳 中 究 竟 能 存 活 多 久, 因 此 即 使 已 在 恢 复 期 的 病 人 进 行 母 乳 喂 养 也 是 有 风 险 的 接 触 确 诊 或 者 疑 似 感 染 病 毒 的 男 性 性 伴 侣, 经 证 实 感 染 者 在 临 床 恢 复 后, 病 毒 仍 然 可 在 精 液 中 存 活 长 达 3 个 月 接 触 受 污 染 的 物 品, 如 感 染 者 使 用 过 的 医 疗 用 品 餐 具 床 单 等 注 : 病 毒 在 非 有 机 材 料 中 不 能 长 期 存 活, 但 在 病 人 体 液 污 染 过 的 材 料 中 证 实 是 存 在 的 ( 如 重 复 使 用 的 针 头 或 其 他 医 疗 材 用 品 脏 床 单 等 ) 接 受 治 疗 的 医 疗 机 构 同 时 也 治 疗 埃 博 拉 或 马 尔 堡 患 者, 却 没 有 采 取 适 当 的 感 染 防 护 措 施 社 区 传 播 主 要 是 通 过 社 会 网 络 : 朋 友 和 亲 戚 照 顾 病 人, 参 加 葬 礼 活 动 等 与 重 病 者 有 过 任 何 接 触 都 应 被 视 为 疑 似 病 例, 但 可 惜 的 是 接 触 史 通 常 都 是 不 明 确 的 ( 例 如 记 不 住 曾 有 过 的 人 际 交 往, 不 愿 披 露 曾 与 动 物 有 过 接 触 ) 拉 沙 热 接 触 史 多 产 鼠 繁 殖 很 快, 是 一 种 常 见 的 啮 齿 类 动 物, 尤 其 在 农 村 住 宅 中 更 常 见 受 感 染 的 老 鼠 经 粪 便 排 出 病 毒 人 类 接 触 老 鼠 或 其 排 泄 物 或 后 易 被 感 染, 在 一 些 地 区 甚 至 食 用 老 鼠 在 整 个 西 非 都 有 发 现 携 带 病 毒 的 啮 齿 类 动 物, 所 以 实 际 上 疾 病 传 播 的 地 理 区 域 不 仅 仅 是 塞 拉 利 昂 几 内 亚 利 比 里 亚 和 尼 日 利 亚 几 个 国 家 在 塞 拉 利 昂, 发 病 率 最 高 的 是 干 燥 季 节 ( 十 一 月 到 次 年 四 五 月 ) 各 种 年 龄 的 人 都 容 易 感 染 怀 孕 的 妇 女 更 容 易 患 上 严 重 的 疾 病, 特 别 是 在 孕 期 第 三 个 月 除 了 在 家 可 能 接 触 到 受 感 染 的 老 鼠, 其 他 可 能 的 接 触 途 径 包 括 : 与 发 病 头 3 周 的 拉 沙 热 患 者 密 切 接 触 最 易 被 感 染 的 人 通 常 是 家 庭 成 员 保 健 员 传 统 治 疗 师 和 那 些 参 与 传 统 丧 葬 礼 仪 的 人 士 14

接 受 治 疗 的 医 疗 机 构 同 时 也 治 疗 拉 沙 热 患 者, 却 没 有 采 取 适 当 的 感 染 防 护 措 施 卫 生 工 作 者 是 一 个 公 认 的 高 风 险 群 体, 应 询 问 最 近 接 触 过 的 病 人 与 患 病 的 同 事 这 个 群 体 包 括 那 些 照 顾 病 人 的 人 员 和 在 实 验 室 测 试 发 病 3 周 后 病 毒 标 本 的 人 员 接 触 确 诊 或 者 疑 似 感 染 病 毒 的 男 性 性 伴 侣, 经 证 实 感 染 者 在 临 床 恢 复 后, 病 毒 仍 然 可 在 精 液 中 存 活 长 达 3 个 月 接 触 受 污 染 的 物 品, 如 感 染 者 使 用 过 的 医 疗 用 品 餐 具 床 单 等 ( 注 : 病 毒 在 非 有 机 材 料 中 不 能 长 期 存 活, 但 在 病 人 体 液 污 染 过 的 材 料 中 证 实 是 存 在 的 ( 如 重 复 使 用 的 针 头 或 其 他 医 疗 材 用 品, 脏 床 单 等 )( 顾 俊 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 (CCHF) 暴 露 史 存 在 职 业 风 险 的 职 业 : 农 民, 屠 宰 场 工 人, 兽 医 和 卫 生 工 作 者 引 起 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 病 毒 人 际 传 输 的 方 式 : 被 感 染 的 蜱 叮 咬, 或 把 蜱 拍 死 在 皮 肤 上 硬 蜱, 尤 其 是 璃 眼 蜱 属, 不 仅 是 CCHF 病 毒 的 宿 主, 同 时 也 是 其 传 播 载 体 许 多 野 生 动 物 和 家 畜, 如 牛, 山 羊, 绵 羊 和 兔 子, 均 是 可 供 CCHF 病 毒 复 制 的 宿 主 接 触 被 感 染 动 物 的 血 液 流 行 地 区 的 牧 民, 畜 牧 工 人, 屠 宰 场 工 人 都 有 被 CCHF 病 毒 感 染 的 风 险 在 社 区 或 医 院 通 过 接 触 感 染 的 血 液 或 体 液 引 起 的 人 际 传 播 有 记 录 的 引 发 医 院 内 感 染 的 情 况 : 医 疗 设 备 消 毒 不 当, 注 射 针 头 的 重 复 使 用, 医 疗 用 品 的 污 染 虽 然 母 乳 喂 养 引 发 暴 露 的 风 险 目 前 还 不 清 楚, 可 能 由 母 亲 水 平 传 播 给 幼 儿 的 案 例 已 有 报 道 2.1.2 详 细 的 临 床 评 估 和 自 然 病 史 埃 博 拉 病 毒, 马 尔 堡 病 毒, 拉 沙 热 CCHF 感 染 常 见 的 临 床 特 征 埃 博 拉 病 毒 马 尔 堡 病 毒 拉 沙 热 CCHF 感 染 最 初 的 临 床 表 现 是 非 特 异 性 的, 和 许 多 常 见 的 感 染 具 有 相 类 似 的 临 床 表 现, 这 使 得 实 现 早 期 诊 断 变 得 非 常 困 难 因 此, 充 分 理 解 病 例 定 义 并 扩 展 对 其 他 原 因 引 起 的 发 热 和 非 特 异 性 症 状 ( 例 如, 疟 疾, 伤 寒, 上 呼 吸 道 感 染 和 尿 路 感 染 ) 鉴 别 诊 断 方 法 的 认 识 变 得 尤 为 重 要 同 时, 尽 管 被 称 为 病 毒 性 出 血 热, 然 而 在 病 毒 暴 发 早 期, 少 于 一 半 的 埃 博 拉 和 马 尔 堡 确 诊 病 例 和 小 于 20% 确 诊 的 拉 沙 热 病 例 的 临 床 表 现 为 出 血 以 期 在 病 毒 感 染 早 期 确 诊 无 出 血 症 状 的 VHF 病 例, 熟 悉 VHF 的 其 他 常 见 的 15

体 征 和 症 状 对 医 务 工 作 人 员 而 言 至 关 重 要 在 目 前 西 非 的 病 毒 暴 发 病 例 中, 明 显 出 血 更 不 常 见 的 此 外, 虽 然 有 VHF 早 期 和 晚 期 的 临 床 症 状 的 有 明 显 区 别, 我 们 应 充 分 意 识 到 我 们 接 受 的 病 人 可 能 处 在 疾 病 发 展 的 各 个 时 期 疾 病 的 严 重 程 度 取 决 于 许 多 因 素, 包 括 : 人 体 的 自 然 免 疫 反 应, 传 播 方 式, 暴 露 时 长, 感 染 剂 量, 病 例 的 疾 病 期, 甚 至 病 毒 株 因 此, 一 线 卫 生 工 作 者 应 该 高 度 怀 疑 符 合 病 例 定 义 的 患 者 为 VHF, 尽 管 他 们 的 临 床 表 现 是 温 和 的 ( 纪 留 娟 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 16

埃 博 拉 / 马 尔 堡 病 毒 感 染 的 临 床 特 征 13,14 埃 博 拉 病 毒 和 马 尔 堡 病 毒 均 属 丝 状 病 毒 科 家 族 这 些 病 毒 的 潜 伏 期 ( 即, 当 患 者 接 触 病 毒 后 仍 无 症 状 的 时 期 ) 可 达 2 至 21 天 通 常, 马 尔 堡 病 毒 的 潜 伏 期 为 5~9 天, 埃 博 拉 为 3~12 天 埃 博 拉 和 马 尔 堡 病 毒 病 早 期 通 常 表 现 为 流 感 样 症 状 和 极 度 虚 弱, 常 伴 有 关 节 痛, 肌 肉 痛, 头 痛, 厌 食 和 呃 逆 其 次 是 胃 肠 道 症 状 : 恶 心, 呕 吐 和 腹 泻 也 有 患 者 主 诉 可 能 为 吞 咽 困 难 见 表 2 尽 管 普 遍 认 为 出 血 热 作 为 丝 状 病 毒 病 的 定 义 性 特 征, 然 而 可 见 的 出 血 并 不 普 遍 当 表 现 为 出 血 时, 出 血 并 不 是 早 期 出 现 的 特 征, 通 常 只 在 丝 状 病 毒 病 发 展 的 后 期 出 现 丝 状 病 毒 病 可 以 表 现 为 明 显 的 出 血, 或 合 并 主 要 与 次 要 出 血 体 征 但 往 往 只 是 很 少 的 出 血, 有 时 仅 仅 是 内 部 出 血 ( 因 此 经 常 被 忽 略 ) 表 2 埃 博 拉 / 马 尔 堡 感 染 早 期 和 晚 期 临 床 表 现 埃 博 拉 / 马 尔 堡 早 期 临 床 表 现 13 极 度 疲 倦, 乏 力, 全 身 不 适 骤 起 发 热 ( 定 义 为 腋 下 38.0 C)* 结 膜 炎 恶 心, 食 欲 不 振 头 痛 咽 喉 疼 痛, 吞 咽 困 难 肌 痛 ( 肌 肉 痛 ) 腹 痛 关 节 痛 ( 关 节 疼 痛 ) 腹 泻 ( 血 性, 或 非 血 性 ) 呃 逆 注 : 早 期 症 状 和 晚 期 症 状 常 重 叠 患 者 往 往 不 会 出 现 所 有 的 症 状 和 体 征 17

晚 期 临 床 特 征 意 识 模 糊 和 烦 躁 不 安 癫 痫 胸 痛 腹 泻 ( 水 样 便 或 血 性 ) 呕 吐 ( 有 时 为 血 性 呕 吐 ) 皮 疹 内 部 和 / 或 外 部 出 血 体 征 包 括 : - 穿 刺 点 的 渗 血 - 鼻 衄 ( 鼻 出 血 ) - 皮 疹 提 示 易 出 血 - 呕 血 ( 呕 吐 物 中 带 血 ) ( 如, 瘀 斑, 瘀 点, 紫 癜 ) - 咯 血 ( 痰 中 带 血 ) - 便 中 黑 血 ( 黑 便, 便 血 ) - 牙 龈 出 血 - 女 性 不 明 原 因 的 阴 道 出 血 - 结 膜 出 血 ( 眼 内 出 血 ) - 血 尿 ( 尿 中 带 血 ) 孕 妇 流 产 ** 休 克 ( 见 第 四 章 休 克 定 义 ) 呼 吸 窘 迫 * 疾 病 晚 期 可 能 不 出 现 发 热 症 状 ** VHF 的 孕 妇 经 常 流 产, 但 是 阴 道 出 血 和 流 产 可 以 在 任 何 妊 娠 中 发 生 在 埃 博 拉 / 马 尔 堡 或 者 CCHF 暴 发 期 间, 发 热 伴 流 产 或 异 常 阴 道 出 血 ( 正 常 月 经 除 外 ) 应 及 时 进 行 PCR 检 测, 以 排 除 VHF ( 詹 艺 翻 译 周 晓 辉 审 校 ) 18

埃 博 拉 疾 病 的 自 然 史 2014 年 塞 拉 利 昂 15 2 和 利 比 里 亚 症 状 出 现 时 间 病 程 临 床 症 状 病 例 总 结 低 热 (37.5 至 38.5 ), 全 身 酸 痛 关 节 疼 痛 ( 偶 0 至 3 天 发 热 症 状 (90%) 发 背 痛 ), 进 行 性 虚 弱 食 欲 降 低 咽 喉 疼 痛 头 痛 疲 劳 下 胸 部 / 腹 部 疼 痛 恶 心 呕 吐 打 嗝 腹 泻 ( 伴 4 至 10 天 胃 肠 道 相 关 症 状 (60-80%) 有 黏 液 ) 痉 挛 或 弥 漫 性 腹 痛 ( 偶 见 右 上 腹 部 疼 痛 : 肝 区 触 痛 ), 结 膜 充 血, 可 能 发 生 血 容 量 降 低 和 脱 水 低 血 容 量 性 休 克 / 脱 水 肾 衰 竭 黏 膜 干 燥 低 血 糖 气 促 心 动 过 速 意 识 减 弱 或 昏 迷 发 热 意 识 模 糊 激 越 ( 不 断 从 病 床 掉 落 ) 注 神 经 系 统 并 发 症 意 力 涣 散 极 度 虚 弱 ( 无 法 站 立 和 行 走 ), 出 现 神 经 系 统 异 常 症 状 24 至 48 小 时 后 可 能 出 现 死 10 至 14 天 亡 出 血 并 发 症 (<25%) 牙 龈 出 血 黑 便 咯 血 鼻 衄 注 射 部 位 或 静 脉 给 药 通 道 出 血 胃 肠 道 相 关 症 状 消 失 发 热 减 退 食 欲 增 加 体 恢 复 期 能 增 强 14 天 之 后 虚 弱, 二 次 感 染 ( 包 括 念 珠 菌 病 和 口 腔 溃 疡 ) 晚 期 并 发 症 多 器 官 功 能 衰 竭 气 促 [ 酸 中 毒 深 大 呼 吸 (Kussmaul 呼 吸 ) 多 于 正 常 通 气 呼 吸 ] 抽 搐 死 亡 在 前 期 较 好 的 病 人 中 也 可 能 出 现 电 解 质 紊 乱 19

拉 沙 热 感 染 的 临 床 特 点 拉 沙 热 感 染 的 潜 伏 期 为 6-21 天 利 巴 韦 林 对 早 期 拉 沙 热 感 染 的 治 疗 更 有 效, 但 不 同 病 毒 引 起 的 出 血 热 的 临 床 鉴 别 诊 断 困 难, 因 此, 快 速 及 时 的 实 验 室 诊 断 尤 为 重 要 约 10% 的 拉 沙 热 患 者 会 出 现 典 型 的 面 部 和 颈 部 肿 胀, 而 埃 博 拉 病 毒 感 染 者 和 马 尔 堡 病 患 者 不 会 出 现 类 似 症 状 ; 三 种 出 血 热 患 者 均 伴 有 咽 喉 肿 痛, 但 拉 沙 热 会 伴 随 化 脓 性 咽 颊 炎 和 恢 复 期 听 力 减 退, 埃 博 拉 感 染 者 和 马 尔 堡 病 患 者 会 伴 有 肝 区 压 痛 仅 有 20% 的 拉 沙 热 患 者 会 出 现 出 血 症 状, 而 根 据 病 毒 亚 型 的 不 同, 约 有 50%-60% 的 埃 博 拉 感 染 者 会 有 出 血 症 状 ; 拉 沙 热 感 染 初 期 症 状 较 轻, 患 者 主 诉 以 连 续 多 天 疲 倦 和 类 似 发 热 的 症 状 为 主, 而 埃 博 拉 感 染 者 和 马 尔 堡 病 患 者 发 病 急, 病 情 进 展 快 速 80% 的 拉 沙 热 患 者 症 状 较 轻, 或 无 明 显 的 症 状, 在 流 行 地 区 多 由 血 清 学 检 查 结 果 确 诊 由 于 绝 大 多 数 患 者 属 于 轻 症 感 染, 因 此, 拉 沙 热 在 所 有 感 染 者 中 病 死 率 极 低 ; 但 在 住 院 患 者 的 病 死 率 却 高 达 15%-25%; 部 分 患 者 会 出 现 严 重 的 多 器 官 并 发 症, 此 类 患 者 病 死 率 高 达 80% 尼 日 利 亚 和 塞 拉 利 昂 流 行 的 拉 沙 热 病 毒 亚 型 可 能 不 同, 这 也 是 造 成 两 地 病 死 率 不 同 的 原 因 此 外, 孕 妇 感 染 拉 沙 热 后 多 为 重 症 患 者, 病 死 率 高 ; 尤 其 在 妊 娠 后 三 个 月,80% 的 孕 妇 会 出 现 胎 儿 死 亡 和 流 产 感 染 后 病 毒 可 在 尿 中 持 续 排 出 3-9 周, 在 精 液 中 存 在 3 个 月 病 毒 经 性 传 播 的 程 度 还 不 清 楚 ( 王 婧 翻 译 周 晓 辉 审 校 ) 20

严 重 拉 沙 热 疾 病 的 临 床 表 现 阶 段 ( 改 编 自 2002 年 麦 卡 锡 版 19 ) 临 床 表 现 阶 段 第 一 阶 段 ( 第 1-3 天 ) 症 状 全 身 虚 弱 和 不 适, 高 热 (39 C 以 上, 最 高 可 达 40-41 C) 第 二 阶 段 ( 第 4-7 天 ) 喉 咙 痛 ( 伴 咽 喉 渗 出 性 白 点 ) 很 常 见 头 痛 背 痛 胸 痛 腹 痛 结 膜 炎 恶 心 呕 吐 腹 泻 痰 咳 蛋 白 尿 低 血 压 ( 收 缩 压 <100 mmhg) 贫 血 等 第 三 阶 段 ( 第 7 天 后 ) 脸 部 和 颈 部 浮 肿 抽 搐 黏 膜 出 血 ( 嘴 巴 鼻 子 和 眼 睛 等 部 位 ) 内 衄 定 向 障 碍 性 脑 病 第 四 阶 段 ( 第 14 天 之 后 ) 昏 迷 死 亡 在 临 床 恢 复 阶 段, 可 能 出 现 暂 时 性 头 发 脱 落 和 运 动 失 调 等 症 状 感 觉 神 经 性 听 力 障 碍 ( 前 庭 蜗 神 经 ) 高 发 ( 比 例 29%) 20, 但 此 症 状 的 出 现 与 否 和 疾 病 的 严 重 程 度 无 关 仅 有 半 数 能 在 恢 复 后 某 些 功 能 可 以 恢 复 在 实 验 室 检 测 中, 常 见 淋 巴 细 胞 减 少 症, 后 期 伴 有 中 性 粒 细 胞 增 多, 血 小 板 数 目 减 少 且 功 能 异 常 等 情 况 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 (AST) 水 平 高 于 150U/L, 且 出 现 病 毒 血 症, 则 是 病 情 预 后 差 的 标 志 另 外, 严 重 的 病 情 常 伴 随 有 白 蛋 白 尿 和 血 液 浓 缩 21

21.22.23.24 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 ( 蜱 媒 出 血 热 ) 的 临 床 表 现 对 于 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 而 言, 病 毒 的 潜 伏 期 取 决 于 病 毒 的 传 播 方 式, 通 常 为 3 至 7 天 据 报 道, 从 被 蜱 虫 叮 咬 到 发 病 的 最 长 时 间 记 录 为 9 天, 接 触 血 液 或 组 织 而 感 染 的 患 者, 其 潜 伏 期 最 长 为 13 天 此 疾 病 的 临 床 表 现 也 不 尽 相 同, 包 括 从 轻 度 病 症 到 死 亡 ( 致 死 率 5%-30%) 该 疾 病 的 发 病 较 为 突 然, 最 初 体 征 和 症 状 包 括 头 痛 高 热 背 痛 关 节 痛 腹 痛 和 呕 吐 随 后 常 伴 有 眼 红 面 红 咽 喉 红 肿 和 腭 部 瘀 点 等 另 外, 还 包 括 黄 疸 情 绪 和 感 知 变 化 等 其 他 症 状 出 血 期 较 短 ( 往 往 为 2-3 天, 最 长 2 周 ), 发 病 迅 速, 在 病 程 的 第 3 至 5 天 出 现 CCHF 的 出 血 症 很 常 见, 可 表 现 为 黏 膜 和 皮 肤 部 位 出 现 从 瘀 点 至 血 肿 面 积 不 等 的 出 血 症 状 最 常 见 的 出 血 部 位 是 鼻 腔 ( 鼻 衄 ) 肠 胃 系 统 ( 咯 血 黑 粪 症 和 腹 腔 内 出 血 ) 子 宫 ( 经 血 过 多 或 其 他 阴 道 出 血 ) 尿 道 ( 血 尿 症 ) 和 呼 吸 道 系 统 ( 咯 血 ) 另 外, 也 可 见 到 注 射 部 位 出 血 不 止 的 病 例, 其 他 部 位 的 出 血 包 括 脑 部 出 血 也 有 报 道 据 统 计, 约 30% 的 病 人 会 出 现 肝 脾 肿 大 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 的 实 验 室 检 测 特 征 是 : 血 小 板 和 白 细 胞 数 目 减 少 肝 脏 酶 水 平 升 高 和 凝 血 时 间 延 长 在 病 愈 的 患 者 中, 实 验 室 检 测 指 标 会 在 病 程 5 至 9 天 时 恢 复 正 常 因 为 该 疾 病 的 早 期 症 状 是 非 特 异 性 的 且 与 埃 博 拉 病 毒 和 拉 沙 热 病 毒 感 染 类 似, 所 以 诊 断 需 参 考 病 原 体 暴 露 史 和 实 验 室 检 测 指 标 任 何 急 性 疾 病, 特 别 是 发 热 疾 病, 如 果 不 能 清 楚 地 确 定 是 由 某 个 普 通 病 原 体 引 起 的 或 早 期 进 行 经 验 式 治 疗 无 效 果 的 话, 都 应 该 考 虑 发 生 病 毒 性 出 血 热 的 可 能 特 别 是 在 出 现 不 能 解 释 的 出 血 症 或 病 情 急 剧 恶 化 的 时 候 ( 胡 志 东 翻 译 周 晓 辉 审 校 ) 22

2.1.3 埃 博 拉 治 疗 中 心 的 筛 查 适 用 于 埃 博 拉 治 疗 中 心 的 疑 似 病 区, 埃 博 拉 支 持 中 心 和 埃 博 拉 社 区 护 理 中 心 筛 查 过 程 中 的 防 护 措 施 1. 筛 查 过 程 要 始 终 与 患 者 保 持 1.5 米 的 距 离 ; 2. 避 免 面 对 面 正 对 着 患 者 ; 3. 佩 戴 面 屏 和 清 洁 橡 胶 手 套, 如 果 没 有 面 屏 可 以 使 用 口 罩 加 眼 罩 替 代 ; 4. 使 用 下 面 的 方 法 测 量 体 温 ( 在 与 患 者 谈 话 后 测 量 ): (1) 给 患 者 一 根 数 字 式 体 温 表, 并 演 示 使 用 方 法, 让 患 者 自 己 放 置 腋 下, 测 好 后 请 患 者 取 出 报 出 数 字, 或 者 使 用 红 外 线 温 度 计 ; (2) 使 用 红 外 线 温 度 计 ( 使 用 时 要 与 患 者 保 持 1 米 内 的 范 围, 如 与 患 者 有 任 何 接 触 需 用 0.5% 含 氯 消 毒 液 进 行 消 毒 清 洁 ) 5. 下 面 的 筛 查 流 程 图 结 合 了 病 例 定 义, 供 监 测 人 员 使 用 症 状 筛 查 适 用 于 成 人 6. 筛 查 由 穿 戴 好 防 护 用 品 的 临 床 医 生 进 行, 需 查 找 出 更 多 的 信 息 来 帮 助 判 断 是 否 以 疑 似 (Suspect) 病 例 或 可 能 (Probable) 病 例 收 治 患 者 : (1) 明 确 的 接 触 史 可 以 作 为 快 速 优 先 准 入 标 准 ; (2) 发 热 史 在 过 去 48 小 时 或 者 在 急 性 发 病 期 发 热 是 明 显 的 症 状 他 们 可 能 使 用 过 扑 热 息 痛 ; (3) 患 者 或 许 会 说 他 们 现 在 很 好 但 是 最 近 生 病 过, 或 者 否 认 有 相 关 症 状 详 细 的 询 问 患 病 史 家 族 史, 以 及 咨 询 卫 生 工 作 者 或 监 测 人 员 是 非 常 重 要 的 7. 明 确 接 触 史 : (1) 如 果 参 加 埃 博 拉 患 者 的 葬 礼, 触 摸 死 者 的 尸 体 即 为 有 接 触 史, 如 果 是 参 加 一 个 安 全 的 葬 礼 ( 埃 博 拉 死 者 的 尸 体 按 照 要 求 放 置 于 尸 体 袋 内 埋 葬 ) 或 者 参 加 葬 礼 没 有 触 摸 死 者, 也 没 有 接 触 触 摸 尸 体 的 人 不 作 为 有 接 触 史 (2) 曾 经 与 埃 博 拉 患 者 或 死 于 埃 博 拉 的 死 者 居 住 于 同 一 所 房 屋 内, 即 为 有 明 确 接 触 史 23

儿 童 症 状 ( 非 成 人 症 状 列 表 ) 5 岁 以 下 孩 子 的 询 问 内 容 1. 发 热 或 者 48 小 时 内 有 发 热 史 2. 呕 吐 3. 厌 食 4. 腹 泻 5. 虚 脱 6. 呼 吸 困 难 7. 哭 闹 8. 出 血 ( 牙 龈 鼻 胃 肠 道 或 其 他 不 明 原 因 的 出 血 ) 9. 红 眼 或 皮 疹 该 年 龄 段 的 儿 童 出 现 发 热 ( 或 发 热 史 ) 再 并 发 至 少 一 项 其 他 症 状, 须 被 隔 离 5 岁 以 上 孩 子 的 询 问 内 容 1. 发 热 或 者 48 小 时 内 有 发 热 史 2. 头 痛 3. 呕 吐 或 恶 心 4. 厌 食 5. 腹 泻 6. 虚 弱 或 者 严 重 的 疲 乏 7. 腹 痛 8. 全 身 肌 肉 痛 或 关 节 痛 9. 吞 咽 或 呼 吸 困 难 10) 出 血 ( 牙 龈 鼻 胃 肠 道 或 其 他 不 明 原 因 的 出 血 ) 11) 红 眼 或 皮 疹 该 年 龄 段 的 儿 童 出 现 发 热 ( 或 发 热 史 ) 再 并 发 至 少 两 项 其 他 症 状, 须 被 隔 离 ( 汪 邦 芳 翻 译 周 晓 辉 审 校 ) 对 于 小 于 1 岁 的 婴 儿, 母 亲 的 病 史 非 常 重 要 如 果 母 亲 或 家 庭 成 员 无 埃 博 拉 病 史 并 且 没 有 外 来 人 员 接 触 过 婴 儿, 婴 儿 发 生 埃 博 拉 的 可 能 性 极 低 ( 周 晓 辉 翻 译 ) 24

本 流 程 图 为 监 测 用 ; 扩 展 为 临 床 筛 查 用 如 果 符 合 疑 似 病 例 的 定 义 : - 隔 离 患 者 -- 要 求 所 有 工 作 人 员 穿 着 PPE 伴 随 病 人 进 入 病 房 - 告 诉 患 者 正 在 发 生 的 事 情 - 建 议 ORS - 不 进 行 体 检 - 不 进 行 疟 疾 快 速 诊 断 测 试 请 参 阅 附 录 A1 疑 似 (suspect), 可 能 (probable) 和 确 诊 (confirmed) 病 例 的 定 义 25

2.1.5 监 测 : 填 写 病 例 调 查 表 设 施 ( 中 心 ) 应 有 一 名 与 临 床 医 生 共 同 进 行 筛 查 工 作 的 监 测 人 员, 由 其 填 写 病 例 调 查 表 如 果 只 有 临 床 医 生, 医 生 应 填 写 病 例 调 查 表 和 实 验 室 表 格 ; 病 人 有 唯 一 的 标 识 号 ; 或 者 使 用 条 形 码 贴 纸, 然 后 告 知 监 测 系 统 2.1.6 实 验 室 检 测 和 样 本 采 集 所 有 样 品 应 被 视 为 具 有 高 度 传 染 性 是 否 能 尽 早 发 现 VHF 主 要 取 决 于 主 诊 医 生 的 临 床 怀 疑 诊 断 埃 博 拉 病 毒 和 其 他 VHF 的 确 诊 则 需 要 在 高 度 专 业 化 的 实 验 室 进 行 在 塞 拉 利 昂, 下 述 的 实 验 室 可 以 进 行 埃 博 拉 的 PCR 检 测 *: Bo, CDC 实 验 室 Lakka, 南 非 (NICD MLU) 实 验 室 Kailahun, 加 拿 大 实 验 室 Kerry Town, 公 共 卫 生 英 格 兰 实 验 室 Jui, 中 国 实 验 室 ( 也 做 拉 沙 热 PCR 检 测 ) Port Loko, 公 共 卫 生 英 格 兰 实 验 室 * 截 止 至 出 版 时 间 2014 年 12 月, 请 注 意 Kenema 总 医 院 目 前 进 行 拉 沙 热 PCR 检 测 为 了 能 适 应 不 断 变 化 的 疫 情 ( 增 加 或 减 少 医 院 的 病 床, 建 立 新 的 移 动 实 验 室 等 ), 需 要 在 每 个 国 家 建 立 样 本 采 集 和 运 输 的 体 系 样 本 采 集 人 员 ( 实 验 室 人 员 技 术 员 水 平 或 以 上 ) 和 护 士 采 集 血 液 样 本 监 测 人 员 采 集 咽 拭 子, 均 必 须 经 过 生 物 安 全 培 训, 掌 握 了 如 何 正 确 穿 脱 PPE, 如 何 安 全 地 运 输 高 传 染 性 生 物 样 本, 并 必 须 遵 循 本 地 制 定 的 SOPs, 确 保 遵 守 下 述 程 序 :( 张 璐 翻 译 周 晓 辉 审 校 ) 1. 确 保 所 有 样 本 采 集 容 器 和 材 料 供 应 ( 见 表 4) 确 保 所 有 设 备 准 备 齐 全 尽 可 能 使 用 针 头 安 全 装 置, 一 直 使 用 锐 器 盒 ; 对 疑 似 病 例 进 行 创 伤 性 治 疗 需 要 2 名 医 务 人 员 协 作 2. 收 集 样 本 应 采 取 必 要 的 防 护 措 施, 并 对 样 本 进 行 正 确 标 记, 包 括 3 种 独 特 的 标 识 码 ( 姓 名, 年 龄 和 唯 一 的 标 识 码 ) 3. 依 照 标 准 指 南 包 装 样 本 4. 立 即 将 样 本 运 送 至 指 定 参 考 实 验 室 可 有 一 个 全 国 性 网 络 集 中 实 验 室 样 本 运 至 国 家 参 考 实 验 室 ( 或 邻 国 的 实 验 室 ) 通 常 地 区 中 心 从 分 管 区 域 低 一 级 的 卫 生 部 门 收 集 样 本, 最 终 收 集 并 调 送 至 指 定 实 验 室 26

5. 如 果 没 有 打 包 材 料, 将 样 本 保 存 至 冰 箱 中 或 者 -20 及 以 下 温 度 保 存 在 鉴 别 诊 断 是 考 虑 其 他 发 热 的 原 因, 如 果 可 能 通 过 适 当 的 调 查 进 行 排 除 对 成 人 的 诊 断 参 考 综 合 管 理 地 区 临 床 医 师 手 册 诊 断 表, 对 儿 童 参 考 患 儿 管 理 指 南 袖 珍 本 表 4 病 毒 性 出 血 热 标 本 采 集 标 本 PCR: 全 血 或 血 凝 块, 血 清 / 血 浆 或 组 织 ; 尸 体 的 咽 拭 子 ELISA: 全 血, 血 清 或 血 浆 免 疫 组 化 : 死 亡 病 例 的 皮 肤 或 组 织 何 时 / 如 何 收 集 从 第 一 个 疑 似 病 例 采 集 标 本 如 果 不 止 一 个 疑 似 病 例, 则 从 每 一 个 疑 似 病 例 采 集 所 有 标 本 被 认 为 是 潜 在 传 染 源, 且 医 务 工 作 者 收 集 或 运 输 临 床 标 本 应 严 格 遵 守 标 准 的 预 防 措 施 ( 见 第 7 节 ) 来 减 少 暴 露 于 病 原 体 的 可 能 性 如 何 准 备, 储 存 和 运 输 谨 慎 处 理 和 运 输 疑 似 病 毒 性 出 血 热 病 人 标 本 穿 防 护 服 和 使 用 防 护 措 施 做 ELISA or PCR 标 本 : 冷 藏 全 血, 血 凝 块, 血 清 或 咽 拭 子 -20 或 以 下 冻 存 用 于 病 毒 分 离 的 组 织 标 本 做 免 疫 组 化 标 本 : 将 皮 肤 剪 样 固 定 在 福 尔 马 林 中 标 本 可 被 保 存 6 周 以 上 一 旦 用 福 尔 马 林 固 定, 标 本 就 无 传 染 性 保 存 在 室 温 福 尔 马 林 固 定 的 标 本 可 在 室 温 被 转 运 注 意 : 所 有 标 本 必 须 使 用 三 重 包 装 系 统 标 本 必 须 贴 上 规 范 的 标 签, 并 附 上 完 整 的 文 档 记 录 ( 包 括 个 案 调 查 表 ) 27

表 3 急 性 期 有 症 状 患 者 VHF 实 验 室 结 果 解 读 实 验 室 确 认 :: 急 性 感 染 新 发 感 染 ( 前 几 个 月 内 感 染, 例 如 当 前 的 疫 情 ) 早 先 感 染 ( 过 去 几 年 内 感 染 ) 既 往 感 染 ( 与 当 前 疫 情 无 关 ) 结 果 PCR 和 / 或 IgM 阳 性 IgM 和 IgG 阳 性 有 高 水 平 的 IgG( 无 IgM) 只 有 低 水 平 的 IgG( 无 IgM) *** 如 果 作 出 除 VHF 之 外 的 特 殊 诊 断 ( 例 如 肺 炎 ), 按 照 既 定 的 治 疗 原 则 和 指 南 进 行 治 疗 重 要 的 是 一 旦 确 定 感 染 来 源, 应 该 立 即 治 疗 根 据 经 验 使 用 抗 生 素 疟 疾 检 测 通 常 有 几 种 方 法 : 经 验 治 疗, 快 速 诊 断 试 纸 条 (RDT) 院 内 检 测 疟 疾, 实 验 室 现 场 RDT 检 测 如 果 RDT 或 者 疟 疾 涂 片 结 果 为 阴 性, 则 病 人 未 感 染 疟 疾 如 果 病 人 并 没 有 感 染 疟 疾 却 认 为 发 热 疟 疾 导 致 的, 那 么 病 人 会 因 为 误 诊 而 得 不 到 妥 善 的 病 例 管 理, 这 将 十 分 危 险 在 线 状 病 毒 拉 沙 热 或 者 刚 果 出 血 热 疫 情 期 间 或 者 在 拉 沙 热 流 行 地 区 的 任 何 时 候, 如 果 病 人 疟 疾 检 测 阳 性, 但 同 时 被 认 为 是 拉 沙 热 等 疫 病 的 疑 似 病 例, 等 相 关 病 毒 检 测 结 果 ( 或 对 抗 疟 疾 治 疗 有 反 应 ) 出 来 后 才 能 解 除 隔 离 ( 朱 凌 燕 翻 译 王 蔚 审 校 ) 其 他 调 查 由 于 实 验 室 人 员 被 感 染 的 风 险, 在 VHF 筛 查 结 果 阴 性 结 果 出 具 前, 其 他 血 液 检 验 项 目 不 可 送 至 普 通 医 学 实 验 室 进 行 检 测 受 过 训 练 且 穿 戴 全 套 防 护 装 备 的 人 员 可 在 在 红 色 区 域 内 进 行 疟 疾 的 RDT 检 测 和 使 用 其 他 现 场 护 理 设 备 ( 如 i-stat 系 统 ), 是 个 例 外 然 而, 后 者 往 往 很 难 实 现, 除 非 宣 布 疫 情 暴 发 并 提 供 额 外 的 支 持 埃 博 拉 / 马 尔 堡, 拉 沙 热 或 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 的 实 验 室 诊 断 仅 靠 发 病 时 间 持 续 症 状 和 暴 露 史 进 行 实 验 室 诊 断 很 难 通 常 只 有 高 度 专 业 化 ( 配 有 高 级 别 安 全 设 施 ) 的 中 心 参 考 实 验 室 具 有 确 诊 VHF 能 力 此 次 埃 博 拉 大 流 行 中, 疫 情 热 点 地 区 的 移 动 PCR 实 验 室 比 中 心 实 验 室 更 为 必 要 如 果 其 他 血 液 检 测 项 目 ( 基 于 有 传 播 的 风 险, 这 28

些 不 可 在 普 通 实 验 室 进 行 ) 的 结 果 结 合 临 床 表 现 可 以 提 示 VHF 但 不 确 诊 : 血 小 板 减 少 症, 红 细 胞 压 积 升 高 和 显 著 的 白 细 胞 减 少 症 为 了 确 认 VHF 案 例, 依 据 采 样 时 间 和 发 病 时 间, 疑 似 VHF 患 者 血 液 样 本 ( 血 液, 血 清 或 血 浆 ) 应 当 进 行 三 个 实 验 室 检 测 1) 聚 合 酶 链 反 应 (PCR) 提 供 了 临 床 疾 病 急 性 期 血 液 或 组 织 中 病 毒 存 在 的 证 据, 是 血 样 本 和 尸 体 口 拭 子 检 测 的 首 选 方 法 某 些 情 况 下, 该 检 测 可 被 ELISA 的 抗 原 检 测 所 替 代, 但 是 后 者 敏 感 性 低 且 存 在 广 泛 的 交 叉 反 应 ) 2) IgM ( 提 示 近 期 感 染 的 抗 体 ) 在 疾 病 早 期 的 恢 复 阶 段 ( 直 到 大 约 疾 病 发 病 后 的 8-12 周 ) 3) IgG ( 提 示 过 去 感 染 的 抗 体 ) 在 临 床 疾 病 急 性 期 后 的 数 月 / 数 年 持 续 存 在 该 抗 体 单 独 阳 性 不 能 提 示 近 期 感 染 或 正 在 感 染, 但 当 配 对 样 本 检 测 出 IgG 的 血 清 转 换 时 可 用 于 确 认 急 性 期 感 染 ( 毛 会 军 翻 译 王 蔚 审 校 ) 在 症 状 出 现 后 的 数 天 之 内, 病 毒 水 平 增 长, 并 且 增 长 的 程 度 与 病 人 的 感 染 程 度 呈 正 相 关 病 毒 水 平 的 高 低 由 病 人 自 身 的 免 疫 力 和 感 染 时 的 病 毒 量 决 定 如 果 病 人 的 免 疫 系 统 对 病 毒 入 侵 产 生 良 好 的 免 疫 反 应, 抗 体 (IgM 和 IgG) 产 生 并 可 测 到 与 之 相 反, 一 个 微 弱 的 免 疫 反 应 对 应 的 是 血 液 内 的 高 病 毒 水 平 和 高 病 死 率 病 人 死 后, 免 疫 组 织 化 学 法 被 用 于 在 尸 体 解 剖 的 皮 肤 中 检 测 病 毒 出 血 热 ( 比 如 埃 博 拉 和 马 尔 堡 ) 在 此 次 西 非 的 埃 博 拉 疫 情 中,PCR 检 测 病 人 尸 体 的 咽 拭 子 样 品 是 更 常 用 的 方 法 所 有 从 可 能 患 有 病 毒 出 血 热 病 人 来 源 的 临 床 实 验 室 送 检 样 本 都 应 被 视 为 具 有 高 度 传 染 性, 必 须 严 格 按 照 标 准 流 程 操 作 ( 送 往 特 定 实 验 室, 需 提 前 通 知 或 者 该 实 验 室 有 固 定 接 收 转 运 样 品 的 时 间 ) 实 验 室 需 对 病 毒 出 血 热 进 行 必 要 检 查, 以 保 护 进 行 实 验 检 测 的 工 作 人 员 免 予 不 必 要 的 暴 露 解 释 实 验 室 检 测 结 果 时 需 考 虑 的 问 题 检 测 感 染 早 期 采 集 的 标 本 易 出 现 假 阴 性 结 果 如 果 使 用 疾 病 症 状 开 始 三 天 内 采 集 的 全 血 血 浆 或 血 清 进 行 PCR 检 测, 得 到 阴 性 结 果, 则 需 另 外 采 集 新 的 样 品 重 新 检 测 特 别 需 要 指 出 的 是, 在 感 染 的 早 期, 用 全 血 进 行 PCR 检 测 比 用 咽 拭 子 样 本 敏 感 性 更 高 在 此 起 疫 情 中, 我 们 只 从 病 毒 载 量 高 的 病 人 尸 体 中 采 集 咽 拭 子 样 本 在 病 毒 感 染 晚 期 就 诊, 或 者 疾 病 症 状 较 温 和 的 病 人, 体 内 的 病 毒 很 可 能 已 清 除, 因 此 此 时 使 用 PCR 检 测 很 可 能 出 现 阴 性 结 果 其 他 部 位 的 取 样, 例 如 尿 液, 在 有 极 高 的 临 床 疑 似 性 或 血 清 学 特 征 的 病 人 中 可 以 采 用 出 现 新 的 病 毒 出 血 热 病 原 ( 如 Lujo 病 毒 ) 29

IgG 对 于 急 性 或 正 在 发 生 的 感 染 不 具 有 临 床 诊 断 意 义, 除 非 比 较 同 一 病 人 平 行 样 本 的 IgG 滴 度 IgG/IgM 对 其 他 病 原 的 交 叉 反 应 2.2 通 知 埃 博 拉 暴 发 时 期, 按 以 下 优 先 顺 序 进 行 紧 急 通 告 : 实 验 室 通 知 要 求 检 测 的 临 床 医 生 ; 实 验 室 至 少 每 天 依 据 工 作 机 制 响 应, 将 结 果 发 送 给 MoHS, 国 家 和 地 区 相 关 部 门 可 同 时 通 过 邮 件 或 其 他 形 式 获 取 实 验 结 果 在 新 的 暴 发 中, 一 旦 出 现 VHF 嫌 疑, 应 立 即 采 用 合 理 快 速 的 方 式 通 知 下 级 部 门 及 相 应 地 区, 尤 其 是 电 话 以 及 例 如 mtrac 的 其 他 形 式 事 件 同 时 需 要 以 正 确 的 报 告 形 式 (HMIS 033a) 进 行 文 件 记 录 随 后 发 现 的 所 有 嫌 疑 病 例 都 应 该 被 报 道 和 按 顺 序 列 表 记 录, 以 供 后 续 行 动 ( 细 节 参 考 IDSR2010 指 南 ) 2.3 隔 离 管 理 VHFs 的 关 键 指 导 性 原 则 之 一 是 将 病 例 分 类 和 保 证 疑 似 及 确 诊 病 例 的 隔 离, 以 防 止 疾 病 的 进 一 步 传 播 用 于 容 纳 需 要 隔 离 病 人 的 隔 离 区 理 论 上 应 该 已 经 可 获 得 如 果 怀 疑 VHS, 但 是 没 有 隔 离 区 或 者 预 先 准 备 没 有 做 好, 应 立 即 寻 找 并 设 置 出 单 独 的 房 间 这 个 房 间 应 该 配 有 厕 所 或 毗 邻 公 共 卫 生 间, 优 良 的 通 风 条 件, 屏 蔽 的 窗 户 以 及 限 制 使 用 的 通 道 关 于 如 何 设 立 隔 离 区 作 为 部 分 VHF 治 疗 中 心 的 细 节 参 考 其 他 文 件 说 明 ( 赵 红 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 30

3. 埃 博 拉 之 可 疑 及 确 诊 病 人 的 管 理 ( 拉 沙 热 马 尔 堡 或 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 处 理 类 同 ) 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 在 临 床 上 主 要 是 予 以 支 持 治 疗, 同 时 应 着 眼 于 严 重 病 种 和 并 发 症 的 早 期 识 别, 一 旦 出 现, 要 予 以 相 应 的 对 症 治 疗 依 据 疾 病 严 重 程 度 不 同 而 予 以 相 应 层 次 的 诊 疗 和 护 理 ( 从 感 染 性 休 克 的 综 合 诊 疗 到 终 末 期 患 者 时 的 姑 息 治 疗 ) 对 于 疼 痛 的 控 制 和 焦 虑 的 治 疗 非 常 重 要, 所 有 患 者 均 需 予 以 细 致 的 监 护, 同 时 要 施 予 心 理 支 持 ( 详 见 section 6) 健 康 工 作 者 在 提 供 具 体 的 临 床 护 理 服 务 时, 应 特 别 注 意 的 是 要 实 行 标 准 预 防 措 施, 穿 戴 个 人 防 护 设 备 ( 详 见 section 7) 注 射 用 药 需 要 从 药 瓶 里 面 抽 取, 这 种 药 瓶 可 以 是 非 玻 璃 药 瓶, 也 可 以 是 玻 璃 瓶, 但 若 是 玻 璃 瓶, 一 定 要 有 橡 胶 塞 应 避 免 使 用 只 有 打 破 玻 璃 才 能 抽 取 药 物 的 小 药 瓶, 因 为 在 埃 博 拉 治 疗 病 房 中, 即 便 穿 戴 了 个 人 防 护 设 备, 此 种 药 瓶 仍 取 药 困 难 且 存 在 危 险 此 类 药 瓶 已 经 导 致 了 多 起 暴 露 后 医 疗 转 运 事 件 的 发 生 ( 尽 管 发 生 危 险 度 低 ) 在 一 些 埃 博 拉 治 疗 病 区, 为 减 少 锐 器 损 伤 造 成 暴 露 的 风 险, 一 些 药 物 在 病 区 外 面 提 前 抽 取 但 是, 有 些 药 物 不 能 提 前 抽 取 配 置 太 早, 还 有 些 需 要 根 据 临 床 现 场 情 况 而 在 病 房 内 随 时 抽 取 在 成 人 和 青 少 年 群 体 中, 通 常 在 开 始 时 予 以 快 速 检 查 的 方 法 对 病 人 的 情 况 进 行 评 估, 对 于 儿 童, 则 予 以 ETAT, 以 发 现 有 无 紧 急 指 征, 必 要 时 予 以 快 速 的 对 症 治 疗 如 果 病 人 情 况 有 危 重 迹 象, 参 见 section 4 进 行 处 置 这 些 处 置 流 程 的 挂 图 应 悬 挂 在 隔 离 病 房 的 墙 上 应 当 准 备 IMAI 区 域 医 生 手 册 和 院 内 儿 童 医 疗 救 护 手 册 以 供 进 一 步 医 疗 救 治 中 进 行 细 节 查 询 3.1 埃 博 拉 之 疑 似 或 确 诊 病 人 或 其 余 病 毒 性 出 血 热 患 者 的 治 疗 方 案 和 注 意 事 项 抗 疟 疾 治 疗 : 如 果 有 条 件 快 速 诊 断, 检 测 阳 性 即 予 以 治 疗 ; 若 无 此 条 件, 则 给 予 所 有 具 有 发 热 或 曾 有 发 热 史 的 病 人 以 经 验 性 抗 疟 治 疗 ( 详 见 19 页 ); 给 予 口 服 补 盐 液 ( 若 有 严 重 呕 吐 和 腹 泻 或 任 何 脱 水 征 象, 开 始 静 脉 补 液 --- 详 见 section 3.3 和 section 4.2) 具 体 优 化 口 服 补 液 盐 摄 入 的 方 法, 详 见 section 3.3 抗 生 素 : 因 考 虑 埃 博 拉 病 毒 疾 病 出 现 继 发 感 染 的 高 风 险 性 ( 如 胃 肠 道 细 菌 移 位 ), 应 予 以 患 者 经 验 性 口 服 ( 如 环 丙 沙 星 或 头 孢 克 肟 ) 或 静 脉 ( 如 头 孢 曲 松 ) 应 用 抗 生 素 预 防 治 疗 对 于 出 现 抗 生 素 适 应 症 的 患 者 以 及 所 有 严 重 病 变 或 有 脓 毒 症 任 何 征 象 的 患 者, 予 以 相 应 的 抗 生 素 治 疗 对 于 儿 童 : 因 为 儿 童 脓 毒 症 的 症 状 和 体 征 无 特 异 性, 因 此 建 议 所 有 因 疑 似 埃 博 拉 感 染 而 入 院 的 儿 童, 均 予 以 广 谱 抗 生 素 静 脉 或 肌 肉 注 射 治 疗 (1 周 以 上 者, 头 孢 曲 松 80mg/kg, 静 注 或 肌 注, 每 天 一 次, 最 大 剂 量 2g;1 周 以 内 者,150mg/kg 静 注 或 肌 注 如 该 患 者 在 用 乳 酸 钠 林 格 液, 则 在 头 孢 曲 松 注 射 后 应 予 以 10ml 生 理 盐 水 冲 管, 避 免 钙 剂 析 出 ) ( 孙 建 军 翻 31

译 王 蔚 审 校 ) 抗 寄 生 虫 药 : 可 以 将 伊 佛 霉 素 和 阿 苯 达 唑 联 合 治 疗 纳 入 服 药 计 划 之 中 阿 苯 达 唑 : 大 于 两 岁 的 儿 童 和 成 人 每 次 口 服 400mg; 小 于 两 岁 的 儿 童 每 次 口 服 200mg 伊 佛 霉 素 :3mg 为 单 倍 剂 量 15kg 使 用 每 日 服 用 单 倍 剂 量, 持 续 两 天 30kg 使 用 每 日 服 用 两 倍 剂 量, 持 续 两 天 45kg 使 用 每 日 服 用 三 倍 剂 量, 持 续 两 天 60kg 使 用 每 日 服 用 四 倍 剂 量, 持 续 两 天 75kg 使 用 每 日 服 用 五 倍 剂 量, 持 续 两 天 孕 妇 和 小 于 15kg 的 儿 童 不 得 服 药 对 于 育 龄 妇 女, 请 咨 询 确 保 是 否 怀 孕 注 意 对 患 者 进 行 多 重 检 测, 考 虑 是 否 有 多 重 感 染 情 况 : 包 括 肺 炎 伤 寒 艾 滋 病 结 核 病 镰 状 细 胞 病 营 养 不 良 和 其 它 西 非 地 区 常 见 的 热 带 地 区 感 染 疾 病, 例 如 阿 米 巴 虫 病 血 吸 虫 病 丝 虫 病 锥 虫 病 肠 道 蠕 虫 病 和 贾 第 虫 病 等 等 正 在 接 受 艾 滋 病 和 结 核 病 治 疗 或 者 糖 尿 病 或 高 血 压 调 理 的 患 者 应 当 继 续 保 持 自 己 的 原 有 的 治 疗 方 案 ( 如 果 病 人 出 现 严 重 的 肾 或 者 肝 功 能 损 伤, 则 需 对 部 分 药 品 做 出 剂 量 调 整 ) 32

3.2 对 症 治 疗 不 同 症 状 的 应 对 处 理 措 施 症 状 处 理 措 施 发 热 (>38 ) 使 用 扑 热 息 痛 ( 剂 量 详 见 附 录 C), 避 免 使 用 双 氯 芬 酸 布 洛 芬 或 者 阿 司 匹 林 造 成 对 血 小 板 的 影 响 更 多 细 节 可 查 阅 IMAI DCM: Section 10.1; in Child pocket book p. 305 急 性 出 血 / 贫 血 输 入 新 鲜 的 全 血 更 多 细 节 可 查 阅 IMAI DCM: Section 10.18; in Child pocket book pages 161, 218, 308-312. 疼 痛 一 线 药 物 : 扑 热 息 痛 二 线 药 物 : 曲 马 多 三 线 药 物 : 吗 啡 避 免 使 用 双 氯 芬 酸 布 洛 芬 阿 司 匹 林 或 其 他 非 甾 体 类 抗 炎 药 造 成 对 血 小 板 的 影 响 呼 吸 困 难 / 窘 迫 氧 气 浓 度 为 Sp02 90% 如 果 Sp02<90%, 成 人 初 始 速 度 为 5L/min, 儿 童 为 2L/min 并 注 意 检 测 肺 炎 哮 喘 补 液 过 量 充 血 性 心 力 衰 竭 等 情 况 ( 不 得 共 用 呼 吸 用 器 具 ) 更 多 细 节 可 查 阅 IMAI DCM: See Section 3.2 for management respiratory distress, CHF, and pneumonia; in Child pocket book Pages 11,82,312-315 33

腹 泻 呕 吐 脱 水 的 迹 象 使 用 口 服 补 液 盐 (ORS) 时 刻 监 测 脱 水 的 迹 象 针 对 没 有 脱 水 以 及 脱 水 程 度 的 严 重 性, 则 分 别 参 照 Fluid PlansA B C 部 分 ( 详 见 4.2 和 4.3) 首 选 药 物 : 昂 丹 司 琼 (ondansetron)4mg 为 单 倍 剂 量 2-4 岁 儿 童 : 每 次 1/2 剂 量 4-12 岁 儿 童 : 每 天 两 次, 每 次 单 倍 剂 量 12 岁 以 上 儿 童 和 成 人 : 每 天 两 次, 每 次 一 到 两 倍 剂 量 注 射 昂 丹 司 琼 则 针 对 于 6 个 月 以 上 以 及 成 人, 用 量 为 0.15mg/kg, 每 日 三 次 对 于 成 人 可 给 与 氯 丙 嗪 25-50mg, 每 日 4 次 肌 注 或 口 服, 或 者 胃 复 安 10mg, 每 日 3 次 肌 注 或 者 口 服, 直 到 呕 吐 停 止 大 于 2 岁 的 儿 童, 可 以 肌 注 12.5mg 异 丙 嗪, 并 检 测 相 关 症 状 注 意 不 得 过 度 用 药 如 果 腹 泻 有 血 样, 则 考 虑 使 用 甲 硝 哒 唑 或 磺 甲 硝 咪 唑 治 疗 阿 米 巴 病 ( 何 涌 泉 翻 译 王 蔚 审 校 ) 34

一 些 体 征 和 症 状 的 特 定 处 理 措 施 - 接 上 页 消 化 不 良 ( 比 如, 成 人 和 年 龄 大 于 10 岁 的 儿 童, 每 天 口 服 奥 美 拉 挫 20 毫 克 或 者 三 硅 酸 镁, 每 8 胃 灼 热 ) 小 时 两 片 直 到 症 状 消 失 5-12 岁 的 儿 童, 口 服 三 硅 酸 镁 5-10 毫 升, 每 天 三 次 更 多 详 细 信 息 请 参 考 临 床 医 生 手 册 IMAI DCM:10.7C 小 节 或 者 条 件 允 许 可 服 用 嘉 胃 斯 康 或 胃 肠 用 铋 痉 挛 对 痉 挛 病 人 的 处 理 要 小 心, 请 求 他 人 协 助, 在 确 保 安 全 的 情 况 下 给 予 治 疗 谨 记 : 低 血 糖 症 体 温 过 高 以 及 其 他 可 逆 的 原 因 会 导 致 病 人 痉 挛 的 发 生 如 果 持 续 痉 挛, 服 用 安 定 中 止 发 作 ( 如 果 没 有 静 脉 插 管 使 用 肛 门 给 药 - 成 人 20 毫 克 (10 毫 克 每 2 毫 升 的 溶 液 使 用 4 毫 升 ); 儿 童 每 千 克 体 重 0.5 毫 克 ), 然 后 使 用 苯 巴 比 妥 控 制 病 情 ( 儿 童 : 每 千 克 体 重 5 毫 克 超 过 15 分 钟 - 肌 注 或 者 静 脉 注 射 ; 成 人 : 每 千 克 体 重 10 毫 克 ) 更 多 详 细 信 息 请 参 考 临 床 医 生 手 册 IMAI DCM: 快 速 查 看 第 42 页 ;ETAT 第 15 页 低 血 糖 症 检 测 病 人 血 糖 ( 定 期 检 测 ) 如 果 低 血 糖, 儿 童 静 脉 注 射 每 千 克 体 重 D50 1 毫 升 或 者 每 千 克 体 重 D10 5 毫 升 ; 成 人 注 射 25 到 50 毫 升 的 D50 给 病 人 提 供 营 养 性 食 物 补 充 ( 参 考 3.8 小 节 ) 更 多 详 细 信 息 请 参 考 临 床 医 生 手 册 IMAI DCM: 快 速 查 看 第 42 页 ; 儿 童 口 袋 书 第 16 页 焦 虑 精 神 上 的 支 持 ( 参 考 本 手 册 第 6 小 节 ) 服 用 安 定 - 成 人 : 每 天 5-15 毫 克 分 三 次 服 用 更 多 详 细 信 息 请 参 考 临 床 医 生 手 册 IMAI DCM:10.11 小 节 病 人 不 配 合 造 成 混 乱 不 配 合 的 成 年 病 人 产 生 激 动, 制 造 混 乱 和 攻 击 的 行 使 用 平 静 和 无 冲 突 的 方 式 和 病 人 沟 通 晚 上 保 持 灯 光 打 开 可 以 考 虑 晚 间 服 用 5 毫 克 安 定 ( 成 人 ) 根 据 成 人 的 体 重 肌 肉 注 射 氟 哌 啶 醇 镇 定 剂 2.5 到 5 毫 克 小 心 处 理 病 人, 请 求 他 人 协 助, 在 确 保 安 全 的 情 况 下 给 予 治 疗 更 多 详 细 信 息 请 参 考 临 床 医 生 手 册 IMAI DCM: 快 速 查 看 第 60 页 为 休 克 参 考 小 节 4.1 中 对 因 GI 损 失 造 成 的 休 克 的 诊 断 和 处 理 措 施, 以 及 下 面 的 感 染 性 休 克 信 息 更 多 详 细 信 息 请 参 考 临 床 医 生 手 册 IMAI DCM: 小 节 3.1 35

3.3 处 理 病 情 轻 度 和 中 度 的 病 例 埃 博 拉 感 染 者 的 临 床 表 现 是 多 样 化 的, 并 且 特 别 是 在 疾 病 进 程 早 期, 病 人 可 能 只 有 轻 度 和 中 度 的 症 状 除 了 一 些 常 见 症 状 如 发 热 头 痛 和 疲 劳, 这 些 病 人 还 可 能 : 躁 动 无 呕 吐 或 者 大 量 腹 泻 进 食 和 饮 水 正 常 所 有 的 病 人 都 应 该 给 予 口 服 补 液 并 鼓 励 口 服 对 病 症 进 行 处 理 ( 小 节 3.2) 每 天 两 次 监 测 以 便 发 现 疾 病 是 否 变 重 ( 参 考 小 节 4) 如 果 病 情 稳 定, 在 疟 疾 RDT 筛 查 完 之 后 不 用 再 实 验 室 检 测 如 果 72 小 时 没 有 发 热, 重 新 采 样 PCR 检 测 以 便 采 取 其 他 处 理 让 病 人 获 取 口 服 补 盐 液 (ORS) 的 最 佳 措 施 : 需 要 积 极 的 鼓 励 病 人 多 口 服 ORS 在 收 治 确 诊 患 者 的 病 房, 让 轻 度 病 症 的 病 人 帮 助 病 症 比 较 严 重 的 病 人 尽 可 能 多 的 口 服 ORS 如 果 病 人 恶 心 呕 吐, 给 予 止 吐 药 特 别 是 针 对 儿 童, 应 该 考 虑 尽 早 使 用 止 吐 药, 例 如 奥 坦 西 隆 给 病 人 服 用 加 有 特 殊 风 味 调 配 的 ORS 或 者 和 果 汁 混 在 一 起 服 用 使 用 专 门 的 ORS 容 器 以 便 病 人 在 侧 卧 时 方 便 口 服 ( 准 备 吸 管 或 者 可 能 的 话 使 用 吸 管 杯 ) 在 病 床 边 放 置 高 度 易 于 接 近 的 桌 子 或 者 架 子 给 虚 弱 的 病 人 提 供 塑 料 包 裹 的 楔 形 针 头 以 便 可 以 半 卧 姿 势 口 服 ORS 针 对 独 自 一 人 或 者 有 患 病 家 长 的 儿 童, 保 持 频 繁 的 液 体 摄 入 可 能 会 比 较 困 难 在 确 诊 患 者 病 房, 轻 症 患 者 可 以 提 供 帮 助 在 疑 似 病 例 病 房, 可 以 考 虑 雇 佣 埃 博 拉 痊 愈 者 监 督 和 帮 助 儿 童, 使 得 他 们 有 足 够 的 ORS 摄 入 准 确 评 价 病 人 是 否 能 够 通 过 ORS 而 不 是 静 脉 注 射 以 补 充 体 液 : 如 果 病 人 已 经 呕 吐 或 者 腹 泻 严 重, 对 病 人 ORS 的 摄 入 是 否 充 足 的 准 确 评 价 非 常 重 要 ORS 主 要 依 靠 病 人 自 主 摄 入 检 查 是 否 有 以 下 现 象 : 病 人 是 否 太 虚 弱 无 力 拿 起 ORS 容 器? 36

与 上 次 的 检 查 相 比 容 器 中 ORS 消 耗 了 多 少?( 检 测 摄 入 量 ) 病 人 能 否 起 床 走 动? 病 人 有 无 休 克 或 者 脱 水 的 症 状? 病 人 是 否 是 病 症 适 度 无 专 人 照 看 的 儿 童? 如 果 病 人 太 虚 弱 或 者 昏 迷 或 者 对 ORS 反 胃 呕 吐 或 者 严 重 腹 泻, 对 其 开 始 静 脉 输 液 : 如 果 病 人 休 克 或 者 脱 水, 参 照 小 节 4.2 实 施 液 体 复 苏 如 果 没 有 休 克 或 者 脱 水 的 症 状, 给 予 成 人 每 天 至 少 3L 乳 酸 林 格 溶 液 监 测 病 人 的 体 液 流 失 - 并 据 此 增 加 液 体 输 入 量 经 常 复 查 病 人 是 否 有 休 克 或 者 脱 水 的 症 状, 如 果 出 现 相 应 症 状, 参 考 小 节 4.2. 继 续 摄 入 ORS 使 用 静 脉 注 射 的 医 务 人 员 一 定 要 严 格 遵 守 标 准 的 注 意 事 项 ( 参 考 小 节 7) 防 止 针 头 戳 伤 以 及 病 原 体 暴 露 对 静 脉 注 射 操 作 时 医 务 人 员 和 病 人 的 最 佳 防 护 措 施 包 括 : 医 务 人 员 需 遵 守 事 项 : 确 保 实 施 静 脉 穿 刺 的 医 务 人 员 经 过 培 训 并 且 经 验 丰 富 充 足 的 操 作 时 间 和 足 够 多 的 医 务 人 员 ( 在 某 些 情 况 下, 由 于 医 务 人 员 和 时 间 的 限 制, 安 全 的 静 脉 插 管 和 监 控 可 能 无 法 实 现 ) 确 保 在 静 脉 插 管 时 有 两 位 医 务 人 员 在 场 如 果 有 很 多 埃 博 拉 治 疗 中 心 的 情 况 下, 考 虑 建 立 一 组 具 有 奉 献 精 神 的 静 脉 注 射 实 施 流 动 小 组 由 于 静 脉 输 入 工 作 通 常 不 能 由 单 个 小 组 完 成, 考 虑 建 立 轮 流 进 入 埃 博 拉 治 疗 中 心 的 临 床 医 务 人 员 交 接 班 制 度 和 模 式 以 便 协 助 静 脉 注 射 工 作 的 完 成 或 者 继 续 ( 刘 璐 翻 译 孟 哲 峰 审 校 ) 病 人 准 备 与 插 管 安 全 性 评 估 : 向 病 人 充 分 解 释 全 过 程 操 作 不 宜 在 焦 躁 的 病 人 身 上 放 置 静 脉 插 管 : 放 置 前 必 须 做 临 床 前 安 全 性 评 估 设 备 要 求 : 需 有 以 下 全 部 设 备 : 床 旁 锐 器 盒, 胶 带, 静 脉 导 管, 消 毒 棉 签, 止 血 带 37

一 次 性 使 用 静 脉 导 管 准 备 盒, 包 含 消 毒 棉 签 止 血 带 和 胶 带, 这 些 可 用 于 简 化 流 程 和 准 备 设 备 应 使 用 带 盖 的 可 伸 缩 针 头 的 安 全 导 管, 这 样 可 以 帮 助 避 免 意 外 的 针 头 刺 伤 应 将 单 向 阀 门 控 制 系 统 连 接 到 静 脉 插 管 上, 这 样 当 静 脉 输 液 完 成 时, 血 液 不 会 回 流 到 静 脉 流 体 管 内 ; 而 且, 在 输 液 结 束 后 应 及 时 断 开 静 脉 导 管 用 0.5% 氯 的 消 毒 液 充 分 洗 手, 消 毒 皮 肤 应 密 切 监 测 病 人 的 静 脉 液 流 状 况 过 夜 的 导 管 应 摘 下 盖 子 并 包 起 来, 如 有 更 高 要 求 的 安 全 管 理 除 外 对 于 儿 童, 应 将 导 管 小 心 的 包 好 并 夹 起 来 脚 上 或 手 上 的 导 管 应 穿 起 袜 子 或 盖 好 被 子 也 可 起 到 一 定 的 作 用 对 于 难 以 进 行 静 脉 插 管 穿 刺 的 儿 童, 早 期 可 以 考 虑 用 供 电 设 备 进 行 骨 髓 内 给 药, 当 然 这 需 要 有 经 验 的 医 生 来 操 作 对 于 在 外 围 隔 离 的 儿 童, 若 出 现 不 明 原 因 的 出 血, 应 慎 重 考 虑 尝 试 静 脉 给 药 是 否 合 适 这 将 取 决 于 周 围 环 境 是 否 合 适, 但 穿 刺 部 位 出 血 的 风 险 及 对 卫 生 工 作 者 的 安 全 风 险 和 可 能 的 结 果 都 应 提 前 考 虑 到 38

3.4 对 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热 的 特 殊 治 疗 方 案 利 巴 韦 林 可 以 用 来 治 疗 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热, 也 可 以 考 虑 用 于 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热 病 人 的 密 切 接 触 者 因 为 利 巴 韦 林 对 埃 博 拉 或 马 尔 堡 病 治 疗 无 效, 不 能 用 于 埃 博 拉 或 马 尔 堡 病 的 治 疗 利 巴 韦 林 对 刚 果 出 血 热 和 拉 沙 热 的 治 疗 效 果 尚 未 通 过 随 机 对 照 试 验 进 行 证 明, 在 前 期 已 发 表 文 章 中, 对 其 临 床 有 效 性 一 直 存 在 争 议 然 而, 从 拉 沙 热 观 察 的 数 据 来 看, 利 巴 韦 林 在 发 病 的 6 天 内 给 药 是 最 有 效 的, 这 其 实 更 多 的 是 经 验 主 义 利 巴 韦 林 用 于 治 疗 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热 的 剂 量 错 误! 未 定 义 书 签 给 药 途 径 剂 量 给 药 间 隔 静 脉 * 静 脉 * 静 脉 * 30 mg/kg ( 最 多 2g)** 15 mg/kg ( 最 多 1g)** 7.5 mg/kg ( 最 多 500 mg)** 依 次 持 续 给 药 连 续 4 天, 每 6 小 时 给 一 次, 依 次 给 连 续 6 天, 每 8 小 时 给 一 次, * 用 150ml 生 理 盐 水 稀 释 利 巴 韦 林 后 慢 速 静 滴 ** 肾 机 能 不 全 的 患 者 应 降 低 剂 量 ( 肌 酐 清 除 率 <50ml/min) 短 期 利 巴 韦 林 治 疗 引 起 的 副 作 用 是 罕 见 的, 但 需 要 监 测 主 要 的 副 作 用 呈 剂 量 依 赖 性, 轻 度 到 中 度 的 溶 血 性 贫 血 很 少 需 要 输 血, 一 般 在 停 药 后 症 状 就 会 消 失 如 果 利 巴 韦 林 输 的 太 快, 可 能 会 出 现 寒 战 相 关 的 禁 忌 证 包 括 严 重 贫 血 或 称 血 红 蛋 白 病 冠 状 动 脉 疾 病 肾 功 能 不 全 失 代 偿 肝 病 哺 乳 期 妇 女 及 已 知 的 过 敏 症 等 Gilbert 综 合 征 病 人 可 能 会 出 现 黄 疸, 利 巴 韦 林 开 始 治 疗 后, 每 隔 几 天 监 测 血 红 蛋 白 / 血 细 胞 计 数 和 胆 红 素 水 平, 如 果 有 严 重 贫 血, 可 考 虑 输 红 细 胞 由 于 利 巴 韦 林 在 体 内 的 终 末 半 衰 期 较 长 (~24h), 且 分 布 的 体 积 较 大, 因 此 利 巴 韦 林 停 止 用 药 后 的 数 小 时 乃 至 几 天, 仍 然 会 有 一 些 作 用, 尤 其 对 红 细 胞 的 作 用, 因 为 在 红 细 胞 中 利 巴 韦 林 会 有 积 累 效 应 尽 管 实 验 室 发 现, 怀 孕 期 间 使 用 利 巴 韦 林 会 导 致 动 物 胚 胎 的 畸 形 和 病 态 妊 娠, 因 此 提 出 利 巴 韦 林 在 孕 期 是 禁 忌 但 考 虑 到 拉 沙 热 孕 妇 和 胎 儿 极 高 的 病 死 率, 使 用 利 巴 韦 林 可 以 起 到 挽 救 生 命 的 作 用, 因 此 还 是 应 当 考 虑 它 的 使 用 16 使 用 利 巴 韦 林 的 患 者 应 禁 止 其 进 行 不 安 全 性 行 为, 禁 止 期 长 达 半 年 利 巴 韦 林 使 用 后 的 副 作 用 症 状 包 括 : 进 行 性 的 溶 血 性 贫 血 和 低 镁 血 症, 表 现 为 剂 量 依 赖 39

性 26, 也 有 心 动 过 缓 的 报 道 其 他 非 特 异 的 症 状 包 括 头 疼 疲 乏 失 眠 和 恶 心 等 口 服 制 剂 仅 限 于 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热 的 高 危 行 为 暴 露 后 的 预 防 性 用 药 ( 见 第 5 部 分 ) 在 儿 童 中,9 岁 以 上 儿 童 口 服 或 静 滴 的 剂 量, 和 成 年 人 的 剂 量 相 当 的 6-9 岁 儿 童, 可 口 服 用 药, 每 隔 6 个 小 时 服 用 400mg;3-6 岁 儿 童, 每 12 小 时 每 公 斤 体 重 用 药 7.5mg( 这 是 参 考 丙 肝 的 治 疗 用 量 推 荐 的 量 ) 27 ( 任 艳 琴 翻 译 孟 哲 峰 审 校 ) 40

3.5 孕 期 特 别 考 虑 育 龄 期 女 性 初 次 问 诊, 询 问 生 育 年 龄 及 上 次 月 经 期 这 些 信 息 应 记 录 在 案 并 在 尽 可 能 保 护 隐 私 的 前 提 下 与 其 他 医 务 人 员 交 流 接 生 用 的 基 本 设 施 及 应 对 流 产 和 阴 道 出 血 的 私 人 区 域 应 准 备 就 绪 在 处 理 出 血 事 件 时 应 极 度 小 心, 以 防 医 务 人 员 感 染 埃 博 拉 / 马 尔 堡 病 人 足 月 产 不 多 见 埃 博 拉 怀 孕 病 人 并 发 症 风 险 增 加 : 包 括 产 后 出 血 (PPH) 胎 儿 死 亡 / 死 婴 和 自 发 流 产 等 怀 孕 父 母 应 被 送 到 有 能 力 ( 完 善 的 医 疗 设 备 和 训 练 有 素 的 医 务 人 员 ) 能 处 理 流 产 或 生 产 的 接 待 中 心 或 ETC 除 非 紧 急 分 娩 ( 穿 戴 完 全 PPE 且 产 后 排 污 ), 基 层 医 疗 护 理 单 位 不 应 对 疑 似 埃 博 拉 感 染 的 怀 孕 妇 女 实 行 接 生 或 其 他 程 序 埃 博 拉 感 染 的 怀 孕 妇 女 可 恢 复 (PCR 结 果 阴 性 ) 然 而 她 们 的 胎 儿 和 羊 水 保 持 阳 性, 当 从 ETC 出 院 时, 其 对 照 顾 她 的 家 属 和 接 生 时 人 员 有 传 染 风 险 尽 可 能 判 断 胎 儿 是 否 存 活 ( 用 多 普 勒 或 超 声 ) 并 和 孕 妇 讨 论 决 策 在 医 疗 中 心 施 行 引 产 术 需 仔 细 计 划 讨 论 并 达 成 一 致 见 解 非 侵 入 步 骤 应 是 治 疗 的 首 选 ( 例 如 终 止 妊 娠 时 应 选 择 米 索 前 列 醇 ) 医 务 工 作 者 在 任 何 措 施 中 都 应 尽 少 暴 露 于 血 液 和 其 它 体 液 在 开 始 措 施 之 前, 安 排 至 少 3 人 参 与 接 生 过 程 对 分 娩, 完 全 装 备 PPE, 包 括 面 罩 靴 子 围 裙 和 袖 套 米 索 前 列 醇 应 用 作 预 防 和 治 疗 产 后 出 血, 治 疗 不 全 流 产 宫 内 死 胎 和 引 产 潜 在 的 副 作 用 包 括 发 热 寒 战 恶 心 和 腹 泻 ( 类 似 于 埃 博 拉 症 状 ) i 41

分 娩 : 积 极 管 理 第 三 产 程 剂 量 米 索 前 列 醇, 分 娩 出 胎 儿 后 立 即 600mcg 舌 下 含 服 (SL)/po 单 分 娩 后, 在 给 药 米 索 前 列 醇 前 确 认 没 有 诊 断 出 双 胞 胎 如 已 死 胎, 不 要 夹 切 断 脐 带 如 还 存 活, 用 2 个 一 次 性 脐 带 钳 夹 脐 带, 并 用 一 次 性 剪 刀 剪 断 脐 带 产 后 出 血 米 索 前 列 醇, 分 娩 出 胎 儿 后 立 即 600mcg SL/po 单 剂 量 ( 但 如 果 没 有 接 收 第 三 产 程 积 极 管 理 ) 开 始 IV 液 体 ( 林 格 乳 酸 盐 ) 外 部 子 宫 按 摩 病 人 腹 部 用 蓝 色 垫 子 站 病 人 一 侧 避 免 暴 露 于 血 液 或 其 他 体 液 第 二 个 三 月 宫 内 死 胎 13-17 周 : 每 6 小 时 200 mcg 阴 道 给 药 (pv)( 最 多 x 4) 18-26 周 : 每 6 小 时 100 mcg 阴 道 给 药 (pv)( 最 多 x 4) 第 3 个 三 月 施 行 引 产 术 每 4 小 时 25 mcg 阴 道 给 药 (pv)( 最 多 x 6) 或 每 2 小 时 20mcg po ( 最 多 x 12) 如 果 宫 内 死 胎 (27-43 周 ): 每 4 小 时 25-50mcg pv( 最 多 x6) 不 全 流 产 如 果 子 宫 大 小 13 周 米 索 前 列 醇 600 mcg po( 单 剂 量 ) 如 果 子 宫 大 小 13 周 米 索 前 列 醇,400 mcg SL 需 要 的 话 每 3-4 小 时 重 复 一 次 沙 拉 热 : 据 报 告,80% 沙 拉 热 孕 妇 会 出 现 死 胎 有 报 道 称 感 染 沙 拉 热 病 毒 的 怀 孕 女 性 在 子 宫 排 空 后 临 床 症 状 有 改 善 子 宫 排 空 似 乎 能 降 低 孕 产 妇 病 死 率, 沙 拉 热 有 极 高 的 产 妇 和 42

胎 儿 病 死 率, 在 沙 拉 热 确 诊 病 例 应 予 以 考 虑 然 而, 考 虑 到 诱 导 产 妇 出 血 有 引 起 院 内 传 染 的 可 能, 这 一 高 危 手 术 应 极 度 小 心 地 进 行 错 误! 未 定 义 书 签 43

3.6 哺 乳 期 妇 女 的 特 殊 考 虑 埃 博 拉 和 马 尔 堡 病 毒 被 发 现 存 在 于 母 乳 中 在 2005 年 马 尔 堡 暴 发 期 间, 大 量 儿 科 病 例, 及 流 行 病 学 和 马 尔 堡 病 毒 阳 性 母 乳 样 本 证 明 母 乳 喂 养 可 能 是 马 尔 堡 病 毒 传 播 的 因 素 ii 考 虑 到 通 过 母 乳 喂 养 的 潜 在 危 险, 一 女 性 被 怀 疑 埃 博 拉 马 尔 堡 沙 拉 热 感 染,CCHF 病 人 可 能 已 感 染 了 其 母 乳 喂 养 的 婴 儿 见 3.8 部 分 - 给 哺 乳 期 妇 女 建 议 何 时 停 止 以 及 何 时 继 续 母 乳 喂 养 取 决 于 症 状 及 母 亲 和 婴 儿 的 实 验 室 结 果 停 止 母 乳 喂 养 的 另 一 考 虑 在 于 母 亲 埃 博 拉 阳 性 会 增 加 婴 儿 疾 病 严 重 性 因 为 持 续 暴 露 于 母 乳 中 的 病 毒 母 亲 突 然 停 止 母 乳 喂 养 将 需 要 帮 助 其 挤 出 母 乳 以 减 轻 疼 痛 预 防 炎 症 挤 出 的 母 乳 应 作 为 感 染 物 品 按 照 感 染 控 制 协 议 来 处 理 近 期 埃 博 拉 阳 性 母 亲 母 乳 喂 养 的 婴 儿 应 考 虑 为 极 度 危 险 对 于 与 婴 儿 分 离 的 母 亲 进 行 心 理 安 慰 和 辅 导 很 重 要 埃 博 拉 阳 性 母 亲 无 症 状 婴 儿 的 最 佳 处 置 应 持 续 进 行 ---- 无 论 隔 离 在 康 复 病 房 ( 可 安 排 非 固 定 护 理 人 员 穿 长 袍 戴 口 罩 和 手 套 来 进 行 RUIF 喂 养 ) 或 者 安 置 在 OICC 或 有 防 范 的 监 护 者 的 其 他 安 排 ( 见 5.3 章 节 ) ( 朱 景 玙 翻 译 孟 哲 峰 审 校 ) i i 来 自 Draft LiberianETU 内 生 产 和 怀 孕 并 发 症 管 理 SOP(2014 年 10 月 26 日 ) Lisa Thomas 和 Bentoe Tehoungue iigrolla A, et al. The use of a mobile laboratory unit in support of patient management and epidemiological surveillance during the 2005 Marburg Outbreak in Angola. PLOS Neglected Tropical Diseases. 2011 May; 5(5):e1183. 44

3.7 针 对 儿 童 的 特 别 考 虑 如 果 幼 儿 和 其 母 亲 都 发 病, 且 两 者 经 检 测 均 为 埃 博 拉 和 马 尔 堡 病 毒 阳 性, 则 可 让 该 幼 儿 回 到 母 亲 身 边 进 行 监 护 我 们 对 新 生 儿 和 婴 幼 儿 体 内 的 埃 博 拉 病 毒 知 之 甚 少, 在 婴 幼 儿 出 现 感 染 症 状 之 前, 他 们 体 内 的 病 毒 就 可 能 具 有 传 染 性 因 此, 我 们 需 要 给 予 这 些 无 感 染 症 状 且 首 次 病 毒 检 测 为 阴 性 的 新 生 儿 和 婴 幼 儿 特 殊 和 谨 慎 的 照 顾 这 些 新 生 儿 和 婴 幼 儿 需 要 进 行 重 复 的 病 毒 检 测 如 果 母 亲 的 病 毒 检 测 为 阳 性, 母 乳 喂 养 的 新 生 儿 很 难 避 免 被 传 染 如 果 病 毒 检 测 为 阴 性 ( 谨 慎 的 做 法 是, 两 次 病 毒 检 测 的 时 间 间 隔 为 两 天 ), 则 这 些 儿 童 可 以 解 除 隔 离, 作 为 高 危 接 触 者 进 行 密 切 跟 踪 ; 为 保 证 这 些 儿 童 可 以 得 到 充 分 的 照 顾, 在 相 当 于 病 毒 潜 伏 期 的 一 段 时 间 内, 他 / 她 可 被 安 排 进 入 内 部 的 单 独 隔 离 病 房 或 者 附 近 的 临 时 观 察 护 理 中 心 (OICC) 进 行 看 护 有 关 OICC 的 内 容, 请 参 考 章 节 5.3 补 充 锌 元 素 可 以 缩 短 腹 泻 的 持 续 时 间 减 轻 腹 泻 的 严 重 程 度, 并 且 可 以 防 止 腹 泻 的 复 发 因 此, 应 该 给 有 腹 泻 症 状 的 儿 童 提 供 为 期 10~14 天 的 锌 元 素 补 充 (20mg, 6 月 以 下 婴 幼 儿 10mg)32 在 广 泛 缺 乏 的 情 况 下, 补 充 维 生 素 A 可 以 降 低 病 死 率 因 此, 应 该 给 所 有 5 岁 以 下 儿 童 补 充 维 生 素 A( 第 1 2 8 天,6-11 月 龄 婴 儿 100000 IU, 12-59 月 龄 幼 儿 200000 IU) 33 可 以 考 虑 补 充 B 族 维 生 素 ( 每 日 一 片 Becozyme Forte) 和 维 生 素 C( 抗 坏 血 酸,125-250 mg, 口 服, 每 日 三 次 )34 也 可 考 虑 提 供 富 含 维 生 素 的 A 的 复 合 维 生 素 维 生 素 K 被 用 于 治 疗 弥 散 性 血 管 内 凝 血 35 尽 管 目 前 尚 缺 乏 证 据 支 持 其 在 出 血 热 中 的 使 用, 我 们 有 很 强 的 理 论 依 据 认 为, 补 充 维 生 素 K 有 益 于 患 有 病 毒 性 出 血 热 的 儿 童, 而 且 服 用 维 生 素 K 给 这 些 儿 童 造 成 伤 害 的 潜 在 风 险 很 小 因 此, 有 必 要 给 患 有 病 毒 性 出 血 热 的 儿 童 提 供 疗 程 为 5 天 的 口 服 维 生 素 K(1mg)( 当 口 服 维 生 素 K 不 可 及, 或 者 病 人 无 法 口 服, 或 者 已 有 静 脉 插 管 的 情 况 下, 可 静 脉 输 液 ) ( 沈 佳 胤 翻 译 卢 洪 洲 审 校 ) 45

3.8 营 养 埃 博 拉 病 毒 可 以 严 重 影 响 感 染 者 的 营 养 状 况, 可 以 导 致 已 经 受 损 的 免 疫 反 应 不 断 恶 化, 出 现 如 食 欲 不 振 乏 力 恶 心 呕 吐 喉 咙 痛 吞 咽 困 难 和 腹 泻 症 状, 影 响 食 物 的 消 化 和 / 或 营 养 物 质 的 吸 收 埃 博 拉 病 毒 影 响 身 体 的 多 个 系 统, 特 别 是 肝 肾 功 能, 因 此 应 根 据 人 体 的 进 食 能 力 进 行 营 养 支 持 以 平 衡 需 求 应 给 所 有 埃 博 拉 病 毒 感 染 的 患 者 提 供 适 应 患 者 需 要 和 身 体 状 况 的 营 养 支 持, 以 提 高 他 们 的 生 存 机 会 在 埃 博 拉 诊 疗 中 心 的 所 有 患 者 中, 有 两 组 患 者 应 特 别 考 虑 : 一 组 是 孤 儿, 另 一 组 是 哺 乳 期 妇 女 婴 儿 和 儿 童 鉴 于 埃 博 拉 病 毒 可 以 在 各 种 体 液 中 发 现, 应 避 免 母 乳 喂 养, 建 议 如 下 : A) 孤 儿 小 于 6 个 月 的 婴 儿 应 该 准 备 使 用 婴 儿 配 方 奶 支 持 ( 瑞 孚 ), 量 和 频 率 应 与 幼 儿 的 年 龄 适 应 6-23 个 月 的 婴 幼 儿 应 该 给 以 与 年 龄 相 适 应 的 超 高 温 (UHT) 消 毒 的 牛 奶 和 辅 食 支 持 从 埃 博 拉 诊 疗 中 心 出 院 的 不 足 6 个 月 的 婴 儿 应 提 供 足 量 的 配 方 奶, 直 到 6 月 龄 应 该 对 婴 儿 照 顾 者 提 供 营 养 教 育, 尤 其 是 有 关 安 全 使 用 配 方 奶 和 辅 食 的 教 育 出 院 后 4 周 将 安 排 一 次 家 访, 以 评 估 婴 儿 的 病 情 转 归 任 何 情 况 下, 儿 童 护 理 团 队 应 通 知 社 会 福 利 部 门, 的 确 保 和 与 孤 儿 取 得 充 分 联 系 B) 哺 乳 期 妇 女 婴 幼 儿 和 儿 童 哺 乳 期 妇 女 婴 儿 或 者 儿 童 是 阳 性 的 或 者 可 疑 的, 哺 乳 可 以 继 续 如 果 母 亲 身 体 太 弱 而 不 能 继 续 哺 乳, 应 给 小 于 6 个 月 的 婴 儿 喂 养 配 方 奶,6-23 个 月 的 婴 幼 儿 应 该 给 以 超 高 温 (UHT) 消 毒 的 牛 奶 和 辅 食 支 持 如 果 有 接 触 史 的 哺 乳 期 妇 女 和 他 们 的 婴 儿 或 儿 童 都 是 无 症 状 的, 可 以 继 续 哺 乳 埃 博 拉 病 毒 阳 性 的 哺 乳 期 妇 女 或 等 待 验 血 结 果 的 可 疑 患 者, 如 果 她 们 的 婴 儿 或 儿 童 是 埃 博 拉 病 毒 阴 性 或 非 可 疑 无 症 状 者, 应 该 暂 停 哺 乳 对 于 母 乳 已 暂 停, 不 足 6 个 月 的 婴 儿 应 该 喂 养 配 方 奶, 而 对 于 在 埃 博 拉 诊 疗 中 心 的 6-23 个 月 的 婴 幼 儿 应 该 给 以 超 高 温 (UHT) 消 毒 的 牛 奶 和 辅 食 支 持 对 从 埃 博 拉 诊 疗 中 心 出 院 的 年 轻 妇 女 建 议 她 们 继 续 哺 乳 应 该 建 议 埃 博 拉 康 复 者 符 合 出 院 标 准, 在 8 周 后 再 恢 复 哺 乳 46

1 患 者 流 转 可 疑 区 域 : 如 果 对 不 足 6 个 月 的 婴 儿 暂 停 母 乳 喂 养, 应 该 接 受 营 养 支 持 ( 每 3h 给 予 50ml)( 参 考 A 和 B 部 分 ) 如 果 哺 乳 期 妇 女 的 婴 幼 儿 是 非 可 疑 的 ( 无 症 状 ) 或 埃 博 拉 病 毒 阴 性, 应 该 建 议 暂 停 母 乳 喂 养 治 疗 区 : 所 有 患 者 都 应 该 得 到 适 合 他 们 年 龄 和 营 养 条 件 的 营 养 支 持, 下 面 是 营 养 方 案 2. 治 疗 过 程 中 的 营 养 支 持 ( 纪 留 娟 翻 译 朱 召 芹 审 校 ) 在 塞 拉 利 昂, 人 们 日 常 三 餐 营 养 不 是 很 全 面 传 统 食 品 一 般 含 有 较 少 的 蛋 白 质 和 微 量 元 素 因 此 给 这 些 患 者 大 量 富 含 营 养 的 食 物, 可 能 导 致 这 些 患 者 不 适 应, 进 而 影 响 其 本 来 就 受 损 的 身 体 特 别 是 肝 脏 系 统 在 不 具 有 临 床 检 验 定 量 相 关 酶 比 如 淀 粉 酶 的 含 量 时, 以 及 具 有 胰 腺 炎 临 床 症 状 的 情 况 下, 建 议 给 患 者 停 止 富 含 脂 肪 的 食 物 埃 博 拉 患 者 支 持 性 治 疗 期 间 的 饮 食 通 过 哪 种 方 式 为 患 者 提 供 营 养 取 决 于 患 者 是 否 可 以 直 接 摄 入, 以 及 是 否 可 以 耐 受 该 种 食 物 对 于 不 能 摄 食 的 患 者, 除 非 临 床 医 生 有 不 同 的 建 议, 其 只 能 通 过 口 服 补 盐 液 的 形 式 补 充 营 养 40 营 养 支 持 需 要 平 衡 该 患 者 的 实 际 需 求 及 其 对 该 营 养 的 忍 耐 程 度 提 供 患 者 可 以 忍 耐 的 食 物 量, 特 别 是 对 于 大 部 分 严 重 的 患 者, 这 样 可 以 降 低 发 生 重 新 摄 食 综 合 征 的 发 生 耐 量 测 试 ( 见 附 录 G) 41 在 可 以 饮 食 的 患 者 中 测 试, 并 需 得 到 患 者 允 许 在 临 床 稳 定 的 患 者 中 测 试 ( 呕 吐 / 腹 泻 / 吞 咽 ) 不 能 耐 受 食 物 的 患 者 需 定 期 进 行 重 新 测 试, 直 到 其 达 到 营 养 方 案 的 要 求 基 于 年 龄 的 营 养 步 骤 ( 见 附 录 G) 基 于 WHO 建 议 的 能 量 和 蛋 白 标 准 42,43, 将 对 埃 博 拉 患 者 实 施 修 改 版 的 营 养 方 案, 以 47

便 给 患 者 提 供 足 够 的 营 养, 从 而 帮 助 其 尽 快 恢 复 并 减 少 代 谢 应 激 的 产 生 食 物 量 需 考 虑 患 者 身 体 能 够 消 化 的 食 物 量 对 于 稳 定 且 可 以 摄 食 更 多 食 物 的 患 者, 可 以 给 其 逐 渐 增 加 食 物, 达 到 每 天 都 增 加 100 卡 路 里 的 食 物 量 因 为 烹 饪 食 物 比 即 时 治 疗 性 食 物 营 养 - 能 量 含 量 低, 因 此 对 于 不 能 完 成 定 量 配 给 食 物 的 患 者 应 减 少 其 烹 饪 食 物 的 量 44 4. 对 于 突 发 埃 博 拉 确 诊 和 疑 似 患 者 的 管 理 ( 拉 沙 热 青 猴 病 或 刚 果 出 血 热 ) 治 疗 中 心 可 以 快 速 检 查 埃 博 拉 突 发 症 状 : 呼 吸 道 和 呼 吸 : 有 阻 塞 症 状 中 枢 性 紫 绀 : 严 重 的 呼 吸 疼 痛 循 环 系 统 : 较 弱 或 较 快 脉 搏 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 超 过 三 秒 身 体 任 何 部 位 严 重 出 血 认 知 能 力 改 变 / 抽 搐 4.0 重 症 患 者 监 测 经 常 做 如 下 监 测 : 重 新 评 估 突 发 临 床 症 状, 并 用 简 化 的 埃 博 拉 快 速 检 查 方 案 或 其 它 评 分 系 统 判 定 严 重 程 度 在 病 床 旁 监 测 患 者 摄 入 和 排 出 的 具 体 情 况 如 果 不 能 单 独 记 录 每 一 个 指 标, 即 尿 液 粪 便 和 呕 吐 物 分 别 盛 入 不 同 容 器 并 分 别 记 录, 这 些 排 出 物 盛 入 一 个 容 器 并 记 录 其 总 体 积 ( 根 据 容 器 外 侧 的 体 积 刻 度 线 读 取 数 据 ) 培 训 工 作 人 员 在 丢 弃 排 出 物 之 前 记 录 其 体 积 将 所 记 录 的 数 据 登 记 到 记 录 板 上 面 ( 见 附 录 F) 如 果 不 能 记 录 所 排 出 尿 液 的 体 积, 则 尝 试 记 录 每 个 值 班 周 期 患 者 小 便 的 频 率 基 于 每 个 患 者 的 监 测, 记 录 其 每 天 的 临 床 相 关 数 据 每 轮 值 班 后, 更 新 记 录 板 数 据 以 及 病 房 内 外 的 相 关 信 息 ( 见 附 录 E) 对 患 者 应 优 先 进 行 的 实 验 室 检 测 : ( 吴 康 译 朱 召 芹 审 校 ) 48

电 解 质, 尤 其 是 钾 葡 萄 糖 肌 酐 乳 酸 血 红 蛋 白 或 红 细 胞 压 积 血 小 板 计 数 INR 和 PTT( 如 果 可 用 ) 4.1 VHF 休 克 患 者 休 克 的 一 般 体 征 ( 低 灌 注 ) 快 速 弱 脉 苍 白 肢 冷 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 延 迟 头 晕 或 站 不 稳 尿 量 减 少 (<30 毫 升 / 小 时 ) 呼 吸 困 难 意 识 障 碍 嗜 睡 躁 动 和 混 乱 低 BP(SBP<90 毫 米 汞 柱 ) 注 : 脉 冲 和 BP 的 评 估 应 在 患 者 的 病 前 状 态 下, 考 虑 怀 孕 年 龄 和 药 物 治 疗 等 因 素 有 些 孕 妇, 慢 性 病 患 者 可 能 通 常 SBP<90 毫 米 汞 柱, 精 神 状 态 毛 细 血 管 再 充 盈 和 尿 量 均 正 常, 没 有 休 克 VHF 患 者 可 致 GI 损 失 低 血 容 量 休 克 ( 最 常 见 ) 出 血 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 (DIC) 或 感 染 性 休 克 或 这 些 组 合 症 状 对 VHF 患 者 的 病 理 生 理 和 重 症 支 持 护 理 与 细 菌 感 染 疟 疾 及 其 他 原 因 引 起 的 感 染 休 45, 克 是 相 同 的 46 密 集 的 支 持 治 疗 是 唯 一 可 为 这 些 患 者 提 供 的 临 床 管 理, 并 可 能 对 疾 病 的 预 后 产 生 积 极 的 影 响 VHF 患 者 也 可 能 有 细 菌 或 疟 疾 的 混 合 感 染, 可 导 致 感 染 性 休 克 21014 年 西 非 埃 博 拉 疫 情 患 者 中 的 休 克 *** 大 量 GI 损 失 伴 脱 水 按 照 补 液 及 电 解 质 更 换 准 则, 第 4.2 节 低 血 容 量 休 克 49

非 大 量 胃 肠 道 损 失 或 出 血 引 起 的 按 照 感 染 性 休 克 准 则, 第 4.3 节 休 克 : 感 染 性 休 克 出 血 性 休 克 血 液 更 换 通 常 不 可 行 *** 埃 博 拉 患 者 发 展 为 休 克 时, 向 最 有 经 验 的 临 床 医 师 求 助 50

4.2 大 量 GI 损 失 导 致 血 容 量 不 足 的 患 者 管 理 大 多 数 埃 博 拉 患 者 上 吐 下 泻 ; 一 些 有 严 重 的 胃 肠 道 疾 病, 胃 肠 损 失 量 大 液 体 和 电 解 质 的 损 失 可 以 导 致 迅 速 和 深 度 的 脱 水 低 血 钾 和 酸 中 毒 如 果 不 纠 正 这 些 异 常, 可 导 致 由 低 血 容 量 性 休 克 和 代 谢 异 常 引 起 的 死 亡 4.2.1 评 估 休 克 和 脱 水 体 征, 并 监 测 GI 损 失 量 成 人 休 克 评 估 ( 见 4.1) 脱 水 体 征 的 评 估 : o 患 者 是 否 嗜 睡? o 患 者 不 饮 水 饮 水 不 足 还 是 急 于 饮 水? o 患 者 是 否 有 凹 眼? o 皮 肤 捏 后 是 否 回 弹 缓 慢 ( 超 过 两 秒 钟 )? 捏 住 前 臂 内 侧 皮 肤 1 秒 钟, 然 后 松 开 o 看 看 大 便 或 呕 吐 物 容 器 是 否 已 经 有 过 大 量 的 GI 损 失? 脱 水 分 类 和 治 疗 埃 博 拉 修 订 版 体 征 分 类 治 疗 以 下 两 种 体 征 : 静 脉 补 液, 同 时 继 续 口 服 补 嗜 睡 或 失 去 知 觉 液 凹 眼 不 能 饮 水 或 饮 水 不 足 皮 肤 按 压 回 弹 缓 慢 严 重 缺 水 以 下 两 种 体 征 : 开 始 静 脉 输 液, 同 时 继 续 口 凹 眼 急 于 饮 水, 口 渴 有 些 脱 水 * 服 补 液 患 者 继 续 饮 食 皮 肤 按 压 回 弹 缓 慢 没 有 足 够 的 体 征 归 类 为 严 重 或 有 些 脱 水 不 脱 水 口 服 补 液, 饮 食 * 按 照 大 多 数 成 年 人 腹 泻 病 的 治 疗 经 验, 如 霍 乱 和 其 他 病 原, 表 明 大 多 数 人 出 现 一 些 脱 51

水 的 体 征 时 会 口 渴 和 急 于 饮 水, 可 口 服 补 液 盐 往 往 伴 随 着 的 虚 弱 嗜 睡 和 ETU 埃 博 拉 患 者 护 理 的 时 间 限 制, 建 议 在 患 者 出 现 一 些 脱 水 体 征 时, 嗜 睡 或 无 力 伴 腹 泻 或 有 呕 吐, 应 立 即 开 始 应 立 即 开 始 积 极 的 静 脉 补 液, 同 时 还 提 供 口 服 补 液 ( 田 棣 译 朱 召 芹 审 校 ) 4.2.2 埃 博 拉 病 毒 病 患 者 的 液 体 复 苏 当 埃 博 拉 病 毒 病 患 者 因 腹 泻 和 呕 吐 丢 失 大 量 液 体 时, 通 过 静 脉 通 路 积 极 补 充 丢 失 的 液 体, 这 点 非 常 重 要, 不 要 等 到 患 者 出 现 脱 水 症 状 时 才 开 始 补 液 如 果 液 体 补 充 不 及 时, 患 者 病 情 可 迅 速 恶 化, 随 后 患 者 经 口 摄 入 液 体 的 能 力 也 会 很 糟 糕 静 脉 输 注 液 体 选 择 : 乳 酸 林 格 液 静 脉 导 管 的 放 置 : 静 脉 输 液 管 应 放 置 在 最 大 的 外 周 静 脉 血 管 ; 如 果 有 其 他 部 位 的 静 脉 可 选, 则 避 免 使 用 肘 窝 处 的 静 脉 血 管, 因 为 肘 部 的 频 繁 弯 曲 会 影 响 输 液 通 路 补 液 速 度 : 成 人 :30 分 钟 内 给 予 1 升 静 脉 液 体 或 更 快 的 速 度 输 液 完 成 后 尽 快 再 次 对 患 者 进 行 评 估, 查 看 是 否 还 存 在 脱 水 和 休 克 的 症 状 如 果 上 述 补 液 完 成 后 患 者 仍 存 在 休 克 的 症 状, 重 复 补 液 正 确 的 补 液 应 在 补 液 的 同 时 对 患 者 进 行 密 切 观 察, 通 过 症 状 来 了 解 患 者 对 治 疗 的 反 应, 通 过 反 复 的 评 估 判 断 患 者 是 否 出 现 体 液 过 量 但 是 补 液 一 定 要 足 量, 直 到 完 成 水 化 的 目 的, 或 观 察 到 液 体 超 量 在 补 液 前 后 要 检 查 患 者 的 呼 吸 频 率 如 果 有 条 件 可 以 使 用 脉 搏 血 氧 计, 观 测 患 者 的 心 率 和 血 氧 饱 和 度 的 情 况 如 果 没 有 及 时 使 用 血 管 升 压 药, 则 更 应 去 考 虑 使 用 脉 搏 血 氧 计 观 察 患 者 的 心 率 和 血 氧 饱 和 度 每 8 个 小 时 检 查 一 次, 判 断 患 者 是 否 需 要 静 脉 输 液 对 于 有 条 件 可 以 持 续 静 脉 补 液 的 患 者, 当 患 者 休 克 的 症 状 ( 比 如 血 压 正 常 尿 量 正 常 和 乳 酸 清 除 率 提 高 ) 消 失 后, 静 脉 液 体 补 液 量 可 减 到 维 持 剂 量 如 果 患 者 能 正 常 走 动 和 进 食, 则 可 停 止 静 脉 补 液 * 成 人 水 化 的 目 标 : 心 率 <100 次 /min 尿 量 >30ml/h 收 缩 压 >90 mmhg 其 他 再 灌 注 的 标 志 毛 细 血 管 再 灌 注 时 间 <3 秒 52

皮 肤 斑 点 消 失 ; 容 易 触 及 外 周 静 脉 搏 动 ; 四 肢 温 暖 干 燥 ; 精 神 状 态 改 善 如 果 静 脉 补 液 不 再 有 反 应, 或 者 出 现 静 脉 补 液 过 量 的 症 状, 如 颈 静 脉 搏 动 增 强, 呼 吸 频 率 加 快 或 者 氧 饱 和 度 下 降 ( 如 果 有 条 件 测 定 血 氧 饱 和 度 ), 应 尽 早 停 止 补 液 如 果 有 条 件 可 以 持 续 静 脉 补 液, 在 完 成 上 述 治 疗 后 应 继 续 给 予 维 持 量 的 液 体 并 加 上 胃 肠 道 损 伤 的 液 体 量, 或 者 给 予 两 倍 维 持 剂 量 的 液 体, 同 时 及 时 评 估 是 否 达 到 了 水 化 的 目 的 急 症 治 疗 病 房 (ETU) 内 解 决 充 足 静 脉 补 液 的 方 法 1. 使 用 特 制 的 输 液 袋 2. 使 用 1 升 装 大 包 装 的 乳 酸 林 格 液 或 者 生 理 盐 水 3. 使 用 Y 形 连 接 管 同 时 挂 2 袋 液 体 为 避 免 在 夜 间 无 医 护 人 员 在 场, 患 者 拔 出 静 脉 输 液 管 时 的 出 血 情 况, 医 务 人 员 应 在 患 者 输 液 完 成 后 离 开, 或 者 在 静 脉 导 管 上 使 用 单 向 阀, 并 使 用 纱 布 辅 料 包 扎 患 者 的 前 臂 所 有 出 现 腹 泻 的 患 者, 除 补 液 外, 补 充 食 物 并 继 续 使 用 口 服 补 液 盐 同 样 非 常 重 要, 即 使 患 者 正 在 进 行 静 脉 补 液, 也 不 能 例 外 4.2.3 电 解 质 和 葡 萄 糖 的 异 常 情 况 电 解 质 异 常 ( 胃 肠 道 液 体 的 丢 失 ) 可 能 会 非 常 严 重, 并 且 可 能 是 导 致 部 分 患 者 死 亡 的 直 接 原 因 ( 心 率 失 常 心 脏 骤 停 和 惊 厥 ) 为 避 免 出 现 严 重 的 电 解 质 异 常, 应 注 意 以 下 几 点 : 如 果 可 能, 进 行 床 旁 的 电 解 质 检 测 并 及 时 纠 正 电 解 质 的 异 常 如 果 出 现 低 钾 血 症, 每 升 静 脉 液 体 里 面 加 入 30mg 当 量 的 氯 化 钾 如 果 没 有 条 件 测 定 电 解 质 和 肌 酐 值, 而 患 者 出 现 频 繁 的 呕 吐 和 腹 泻, 则 经 验 性 的 在 每 升 静 脉 液 体 里 面 加 入 10mg 当 量 的 氯 化 钾 给 患 者 服 用 口 服 补 盐 溶 液 而 不 是 淡 水 对 于 能 够 经 口 摄 入 的 患 者, 除 静 脉 补 充 外, 还 要 口 服 补 钾 (40mg 当 量 / 天 ) * 要 注 意 的 是 : 乳 酸 林 格 液 仅 含 有 少 量 的 钾,4mg 当 量 /L * 口 服 补 液 钾 盐 的 含 量 是 20mg 当 量 /L 在 进 行 静 脉 补 液 的 同 时, 患 者 可 以 连 续 经 口 补 充 口 服 补 液 其 他 饮 料 和 食 物 也 可 以 作 为 很 好 的 补 钾 来 源, 比 如 椰 子 肉 ( 每 升 约 含 54mg 当 量 的 钾 ) 和 香 蕉 ( 每 只 香 蕉 约 含 10mg 当 量 的 钾 ) 埃 博 拉 病 毒 病 患 者 在 纠 正 低 镁 血 症 ( 埃 博 拉 病 毒 病 患 者 常 见 的 电 解 质 异 常 ) 的 过 程 中, 对 有 效 纠 正 低 血 钾 也 有 帮 助 口 服 补 充 镁 可 能 会 加 重 患 者 的 腹 泻 ; 静 脉 途 径 53

补 充 镁 (2-4g/IV, 补 液 超 过 1 小 时 ) 可 促 进 低 钾 血 症 的 纠 正 54

钾 的 替 代 治 疗 血 钾 水 平 剂 量 4.0 mmol/l 或 更 高 不 需 补 充 3.6-4.0 mmol/l 不 需 补 充 3.3-3.5 mmol/l 每 天 40mg 当 量 的 钾, 口 服 2.9-3.2 mmol/l 每 天 60-80mg 当 量 的 钾, 口 服 2.7-2.8 mmol/l 60-80mg 当 量 的 钾, 口 服, 每 天 三 次 2.4-2.6 mmol/l 80mg 当 量 的 钾, 口 服, 每 8 小 时 一 次 <2.4 mmol/l 每 小 时 静 脉 补 充 10mg 当 量 的 钾, 同 时 口 服 80mg 当 量 的 钾, 每 6-8 小 时 一 次 ( 孟 现 民 翻 译 朱 召 芹 审 校 ) 虽 然 低 血 糖 在 成 年 患 者 中 并 不 常 见, 但 它 仍 可 能 伴 随 脱 水, 并 可 能 导 致 癫 痫 发 作, 昏 迷, 甚 至 死 亡 特 别 对 于 儿 童 及 老 人 或 严 重 营 养 不 良 患 者 这 种 情 况 特 别 危 险 当 怀 疑 低 血 糖 时, 用 床 边 血 糖 仪 检 测 葡 萄 糖 水 平 如 果 需 要, 及 时 补 充 葡 萄 糖 可 添 加 药 品 除 了 备 足 乳 酸 林 格 溶 液 或 生 理 盐 水 外, 应 准 备 相 应 的 安 瓿 装 D50, 用 以 提 供 葡 萄 糖 在 无 法 检 测 葡 萄 糖 水 平 的 情 况 下, 如 果 患 者 出 现 嗜 睡, 惊 厥 或 昏 迷, 根 据 经 验 补 充 葡 萄 糖, 请 参 见 3.2 节 4.2.4 抗 生 素 对 具 有 严 重 腹 部 症 状 可 能 发 生 继 发 性 细 菌 感 染 或 肠 道 易 位 的 患 者, 以 及 怀 疑 患 有 败 血 症 的 患 者, 建 议 采 用 第 三 或 第 四 代 头 孢 菌 素 ( 如 头 孢 曲 松 ) 进 行 经 验 性 治 疗 对 没 有 确 凿 证 据 证 实 为 埃 博 拉 感 染, 但 胃 肠 道 症 状 恶 化 和 / 或 出 现 血 性 腹 泻 的 患 者, 考 虑 使 用 经 验 性 阿 米 巴 治 疗 和 甲 硝 唑 治 疗 艰 难 梭 菌 感 染 如 果 症 状 改 善 或 无 其 他 指 标 提 示, 在 第 5 天 后 停 止 使 用 抗 生 素 55

4.3 青 少 年 和 成 年 患 者 的 感 染 性 休 克 的 处 理 在 埃 博 拉 治 疗 中 心 (ETCs) 区 分 埃 博 拉 患 者 不 同 形 式 的 休 克 是 十 分 困 难 的 虽 然 低 血 容 量 性 休 克 可 能 最 为 常 见, 但 是 感 染 性 休 克 的 病 理 生 理 学 机 制 可 能 是 由 于 埃 博 拉 病 毒 感 染 继 发 性 感 染 或 者 两 种 感 染 共 同 引 起 处 理 感 染 性 休 克 的 循 证 医 学 方 法 被 总 结 如 下 但 是 某 些 诊 断 方 法 (X 光 片, 培 养 ) 和 治 疗 手 段 ( 每 小 时 随 访 密 切 观 察, 给 氧, 使 用 升 压 药 物 ) 可 能 无 法 在 ETCs 实 现 严 重 败 血 症 或 脓 毒 性 休 克 的 临 床 诊 断 : 必 须 具 备 以 下 两 点 : 疑 似 感 染 血 压 ( 收 缩 压 <90 毫 米 汞 柱 ) 并 且 具 备 以 下 情 况 的 一 种 或 多 种 : 脉 搏 > 每 分 钟 100 次 呼 吸 率 > 每 分 钟 24 次 体 温 不 正 常 (<36ºC 或 >38ºC) 根 据 以 下 流 程 图 所 示 来 具 体 指 导 处 理 感 染 性 休 克 具 体 步 骤 按 照 时 间 进 程 来 安 排, 从 病 人 到 达 医 院 或 确 诊 为 败 血 症 性 休 克 的 那 一 刻 开 始, 全 面 系 统 地 分 析 和 处 理, 包 括 供 氧 和 补 液, 以 及 如 何 监 控, 记 录, 并 对 发 现 情 况 作 出 处 理 处 理 感 染 性 休 克 患 者 的 一 般 原 则 保 持 气 道 通 畅 ( 见 快 速 检 查 ) 如 果 需 要 进 行 供 氧 ( 见 快 速 检 查 ) 迅 速 给 予 静 脉 输 液 ( 参 见 下 面 的 具 体 建 议 ) 针 对 病 因 进 行 治 疗 补 液 复 苏 后 如 果 发 现 灌 注 不 足, 收 缩 压 持 续 <90 毫 米 汞 柱, 考 虑 使 用 升 压 药 监 测 记 录 响 应 针 对 大 多 数 病 因 学 ( 包 括 VHF) 引 起 休 克 的 维 持 疗 法, 这 些 基 本 建 议 原 则 提 供 了 指 导, 下 面 是 有 关 这 些 基 本 措 施 更 详 细 的 信 息 56

迅 速 给 予 静 脉 输 液 首 先 给 予 成 人 1000 毫 升 乳 酸 林 格 液 (LR) 或 生 理 盐 水 (NS), 继 续 以 20 毫 升 / 公 斤 / 小 时 的 速 度 给 予 LR 或 NS, 在 最 初 的 两 小 时 内 速 度 不 能 超 过 60 毫 升 / 公 斤 ( 包 括 首 次 推 注 ) 监 测 收 缩 压 (SBP) 和 灌 注 的 临 床 症 状 ( 例 如 : 尿 量, 精 神 状 态 ) 最 初 两 小 时 过 后 如 果 SBP <90 和 出 现 灌 注 不 良 表 现, 继 续 补 液 通 常 考 虑 使 用 血 管 升 压 药 ( 多 巴 胺, 去 甲 肾 上 腺 素 和 肾 上 腺 素 ), 但 在 大 多 数 ETCs 中 不 可 行 为 了 避 免 液 体 超 负 荷, 注 射 剂 量 应 减 少, 参 见 第 58 页 表 中 内 容 在 第 2 6 小 时, 如 果 收 缩 压 升 高 到 大 于 90, 继 续 以 2 毫 升 / 公 斤 / 小 时 的 速 度 补 液, 通 常 也 被 作 为 每 3 或 4 小 时 查 房 的 内 容 之 一 ( 见 第 58 页 表 格 ) 但 如 果 脉 博 仍 然 很 高, 或 有 灌 注 不 良 的 其 他 体 征, 患 者 可 能 仍 然 需 要 更 多 的 补 液 仔 细 留 意 液 体 潴 留 表 现 ( 颈 静 脉 压 增 加, 听 诊 时 心 跳 加 快 ) 如 果 出 现 这 些 表 现, 降 低 流 体 给 药 速 度 第 一 个 小 时 内 静 脉 给 予 抗 生 素 的 经 验 : 抗 生 素 : 紧 急 时 静 脉 注 射 广 谱 抗 生 素 抗 生 素 使 用 前 需 取 血 培 养, 但 为 了 不 延 误 病 情, 无 需 等 到 血 培 养 报 告 检 测 结 果 抗 生 素 的 选 择 取 决 于 局 部 感 染, 局 部 疾 病 模 式, 以 及 可 用 的 抗 生 素 种 类 一 种 好 的 选 择 药 物 是 头 孢 曲 松 (2 克 每 天, 静 脉 给 药 ) 如 果 怀 疑 为 获 得 性 感 染 肺 炎, 请 参 阅 所 在 国 家 或 机 构 的 诊 疗 指 南 常 被 选 用 药 物 为 头 孢 曲 松 (2 克 每 天, 静 脉 给 药 ); 或 氨 苄 青 霉 素 (2 克 每 6 小 时, 静 脉 给 药 ) 加 庆 大 霉 素 (1.5 57

毫 克 / 公 斤, 每 8 小 时, 静 脉 给 药 ) 或 加 环 丙 沙 星 (400 毫 克 每 12 小 时, 静 脉 给 药 ) 抗 疟 疾 药 : 进 行 床 边 RDT 疟 疾 检 测, 如 果 结 果 阳 性, 使 用 青 蒿 琥 酯 ( 静 脉 给 药 ); 在 没 有 上 述 药 物 的 情 况 下, 使 用 奎 宁 ( 静 脉 给 药 )( 见 附 录 C 的 抗 疟 药 剂 量 ) 抗 病 毒 药 物 : 仅 拉 沙 热 和 CCHF 确 诊 病 例 考 虑 使 用 利 巴 韦 林 ( 马 芳 翻 译 郑 江 花 审 校 ) 58

成 人 和 青 少 年 感 染 性 休 克 的 处 理 感 染 性 休 克 的 处 理 : 最 初 2 小 时 2-6 小 时 识 别 严 重 脓 毒 症 或 脓 毒 性 休 克 的 临 床 诊 断 疑 似 感 染 低 血 压 ( 收 缩 压 小 于 90 mmhg) 且 具 备 至 少 一 项 以 下 症 状 脉 搏 > 每 分 钟 100 次 (bpm) 补 液 等 治 疗 后 如 果 收 缩 压 依 然 没 有 改 变, 考 虑 其 它 原 因 引 起 休 克 考 虑 内 部 出 血 出 现 任 何 其 它 的 继 发 感 染 呼 吸 频 率 > 每 分 钟 24 次 体 温 异 常 (< 36 C 或 > 38 C) 氧 气 : 如 果 条 件 允 许, 调 整 末 梢 血 氧 饱 和 度 (SpO2) 至 90 体 液 : 氧 气 : 如 果 条 件 允 许, 调 整 末 梢 血 氧 饱 和 度 (SpO2) 至 90 体 液 : 修 复 生 理 指 标 / 稳 定 病 人 最 初 补 充 1000 毫 升 后, 继 续 快 速 补 充 液 体 LR 或 NS 20 毫 升 / 公 斤 / 小 时, 最 初 的 2 小 时 速 度 可 达 60 毫 升 / 公 斤 ( 见 58 页 下 表 ) 如 果 收 缩 压 > 90, 继 续 以 2 毫 升 / 公 斤 / 小 时 的 标 准 补 充 液 体 ( 见 p.58) 如 果 收 缩 压 < 90 长 达 2 小 时 或 更 长 时 间, 以 5-10 毫 升 / 公 斤 / 小 时 的 标 准 继 续 补 充 液 体 ( 见 58 页 ) 以 升 压 使 用 血 管 加 压 并 进 行 持 续 监 测 如 果 血 管 加 压 不 可 用 或 不 可 行, 继 续 给 予 每 30 分 钟 500 毫 升 的 补 液 并 进 行 密 切 监 测 抗 菌 药 物 抗 生 素 抗 疟 药 ( 如 果 疟 疾 进 行 RDT 床 边 检 测 为 阳 性 ) 抗 病 毒 药 物 确 诊 拉 沙 热 或 者 克 里 米 亚 刚 果 出 血 热 考 虑 使 用 利 巴 韦 林 治 疗 任 何 其 他 继 发 感 染 回 顾 监 测 调 查 结 果 感 染 治 疗 识 别 任 何 其 他 继 发 感 染 根 据 表 现 或 症 状 来 考 虑 感 染 源 可 行 的 情 况 下 使 用 便 携 式 胸 部 x 光 机 器 如 果 考 虑 结 核, 在 不 能 做 痰 涂 片 的 情 况 下, 如 果 胸 部 x 光 片 或 者 GeneXpert 可 以 使 用 则 可 以 用 来 协 助 诊 断, 胸 部 x 光 片, 痰 涂 片 革 兰 染 色 59

监 控, 记 录 稳 定 前 每 30 分 钟 一 次, 稳 定 后 每 1 小 时 一 次 收 缩 压, 脉 搏 呼 吸 速 率 末 梢 血 氧 饱 和 度 精 神 状 态 (AVPU) JVP 颈 静 脉 波, 听 诊 爆 裂 声 应 急 实 验 室 检 查 结 果 如 果 血 红 蛋 白 < 7 mg / dl(hct < 20), 考 虑 输 用 新 鲜 全 血 ( 参 考 贫 血 部 分 ) 如 果 葡 萄 糖 < 3 mmol/l(54 mg / dl), 补 充 50% 葡 萄 糖 25-50 毫 升 稳 定 前 每 30 分 钟 一 次, 稳 定 后 每 1 小 时 一 次 收 缩 压, 脉 搏 呼 吸 速 率 末 梢 血 氧 饱 和 度 精 神 状 态 (AVPU) JVP, 听 诊 罗 音 排 尿 量 如 果 呼 吸 功 能 下 降 ( 呼 吸 频 率 增 加 血 氧 饱 和 度 下 降 ) 检 查 氧 气 供 应 并 调 试 如 果 呼 吸 功 能 下 降 ( 呼 吸 频 率 增 加 血 氧 饱 和 度 下 降 ) 检 查 氧 气 供 应 并 且 尽 可 能 提 高 流 速 处 理 措 施 如 果 喘 息, 给 予 舒 喘 灵 如 果 JVP 颈 静 脉 波 升 高, 爆 裂 声 增 加, 考 虑 体 液 潴 留 如 果 怀 疑 体 液 潴 留, 降 低 补 液 速 度 ( 如 果 仍 然 出 现 休 克, 尽 可 能 开 始 升 压 ) 如 果 出 现 可 见 分 泌 物 且 有 条 件 进 行 抽 吸, 注 意 抽 吸 时 可 能 产 生 气 溶 胶, 要 求 采 取 额 外 的 呼 吸 防 护 (N95 或 替 代 防 护 面 具 ) 如 果 JVP 颈 静 脉 波 升 高, 爆 裂 声 增 加, 考 虑 体 液 潴 留 如 果 喘 息, 给 予 舒 喘 灵 检 查 是 否 已 经 使 用 抗 菌 素 治 疗 其 他 病 症 或 感 染, 见 上 如 果 体 液 潴 留,SBP 收 缩 压 > 100, 且 休 克 解 除, 停 止 静 脉 输 液, 静 脉 呋 喃 苯 胺 酸 20 毫 克, 床 头 升 高 感 染 性 休 克 的 处 理 :6-24 小 时 复 苏 后 补 液 后 如 果 收 缩 压 SBP 没 有 变 化 重 新 考 虑 可 能 的 诊 断 执 行 完 整 的 重 新 评 估 回 顾 现 有 的 诊 断 数 据, 治 疗 潜 在 病 因 识 别 考 虑 所 有 其 他 可 能 的 感 染 来 源 是 否 可 能 由 手 术 导 致? 是 否 有 进 行 初 步 心 肺 护 理 的 证 据? 增 加 此 类 特 殊 护 理 考 虑 其 它 诊 断 60

修 复 生 理 指 标 / 稳 定 病 人 氧 气 : 血 氧 饱 和 度 达 90% 体 液 : SBP 收 缩 压 > 90 毫 米 汞 柱, 继 续 以 2 毫 升 / 公 斤 / 小 时 补 液 如 果 升 压, 降 低 频 率 如 果 SBP 收 缩 压 < 90 毫 米 汞 柱, 继 续 补 液 或 进 行 血 管 加 压 并 继 续 以 2 毫 升 / 公 斤 / 小 时 补 充 LR 或 NS 见 表 58 页, 根 据 病 人 估 计 体 重 计 算 补 液 量 氧 气 : 调 整 至 血 氧 饱 和 度 > 90%, 房 间 空 气 氧 饱 和 度 达 90% 时 停 止 供 氧 体 液 : 减 量 以 防 止 超 过 机 体 最 大 承 受 量 2 毫 升 / 公 斤 / 小 时 的 补 液, 病 人 能 够 进 食 时 切 换 为 口 服 补 液 方 式 继 续 经 验 性 抗 菌 素 治 疗 - 下 一 个 剂 量 抗 生 素 继 续 抗 菌 素 治 疗 - 切 换 到 口 服 剂 量 抗 生 素 感 染 治 疗 抗 疟 药 ( 如 果 疟 疾 检 测 为 阳 性 ) 如 果 证 实 为 拉 沙 热 或 者 克 里 米 亚 刚 果 出 血 热, 使 用 利 巴 韦 林 抗 疟 药 ( 改 为 口 服 给 药 前, 至 少 静 脉 注 射 24 小 时 抗 疟 药 ) 如 果 证 实 为 拉 沙 热 或 者 克 里 米 亚 刚 果 出 血 热, 使 用 利 巴 韦 林 每 隔 6 小 时 添 加 50% 葡 萄 糖 25-50 毫 升 至 静 脉 注 射 袋 一 旦 病 人 稳 定 或 治 疗 1-2 天 后 进 行 如 下 步 骤 : 由 于 可 能 存 在 的 风 险, 如 果 病 人 不 能 安 全 地 吞 咽, 不 推 荐 给 予 食 物 ( 例 如, 如 精 神 状 态 改 变, 严 重 气 短, 或 重 病 伴 持 续 呕 吐 ) 营 养 所 有 其 他 病 人 都 应 该 提 供 食 物 大 多 数 病 人 生 病 时 没 有 胃 口, 可 能 更 容 易 接 受 软 的 食 物 和 液 体 推 荐 少 量 多 餐 如 果 病 人 不 能 吞 咽 食 物 且 为 非 重 症 病 人, 考 虑 鼻 饲 半 固 体 食 物 ( 粥 或 捣 碎 食 物 ) 最 初 应 少 量 给 与 ( 例 如 20-40 毫 升 / 小 时 ), 监 控 鼻 饲 送 气 来 检 查 吸 收 情 况 在 患 者 可 接 受 情 况 下, 增 加 喂 食 频 率 61

监 控, 记 录 如 果 收 缩 压 SBP < 90 毫 米 汞 柱 或 升 压, 每 小 时 记 录 和 监 控 一 次, 反 之 每 2 小 时 一 次 收 缩 压 SBP, 脉 搏 呼 吸 频 率 血 氧 饱 和 度 精 神 状 态 (AVPU) 颈 静 脉 搏 动 (JVP), 听 诊 爆 裂 音 ( 罗 音 ) 每 8 小 时 一 次 ( 如 果 停 止 血 管 加 压, 则 每 小 时 检 查 收 缩 压 SBP); 之 后 每 天 一 次 收 缩 压 SBP, 脉 搏 呼 吸 频 率 血 氧 饱 和 度 精 神 状 态 (AVPU) 指 标 改 变 应 对 措 施 同 前 每 6 小 时 : 排 尿 量 每 12 个 小 时 : 如 果 初 始 值 异 常, 重 复 监 测 葡 萄 糖 和 Hb 反 应 处 理 指 标 变 化 按 照 上 页 2-6 小 时 所 示 处 理 指 标 变 化 按 照 如 前 部 分 所 示 ( 何 静 翻 译 郑 江 花 审 校 ) 62

目 标 剂 量 感 染 性 休 克 的 补 液 疗 法 较 低 体 重 / 青 少 年 患 者 中 等 体 重 患 者 (30kg) (50kg) 较 高 体 重 患 者 (70kg) 初 始 剂 量 20ml/kg 1-2 小 时 (20-40 ml/kg) 若 收 缩 压 <90, 且 无 升 压 药, 则 继 续 补 液 每 30 分 钟 一 次, 并 密 切 监 测 补 液 总 量 避 免 液 体 超 负 荷 500ml 1000ml 1500ml 500-1000ml 1000-2000ml 1500-3000ml 250 ml 500 ml 750 ml 若 收 缩 压 >90 (2 60ml/hr = 240 ml 100ml/hr =400 ml 4 140ml/hr =760 ml ml/kg/hour) 且 有 尿 则 维 持 补 液 4 小 时 以 上 小 时 以 上 4 小 时 以 上 量 除 了 要 重 复 测 量 收 缩 压 (SBP), 脉 搏, 呼 吸 频 率 和 血 氧 饱 和 度 外, 对 休 克 患 者 来 说 常 规 临 床 检 查 也 很 重 要 特 别 注 意 观 察 低 灌 注 和 液 体 超 负 荷 表 现, 以 此 来 指 导 后 续 治 疗, 使 用 危 重 病 人 监 测 表 ( 附 录 D) 低 灌 注 表 现 : 尿 量 减 少 精 神 状 况 改 变 液 体 超 负 荷 表 现 : 听 诊 捻 发 音 加 重 呼 吸 困 难 颈 静 脉 压 升 高 外 周 性 水 肿 ( 郑 江 花 翻 译 ) 63

4.4 处 理 儿 童 胃 肠 道 大 部 损 失 引 起 的 血 容 量 减 少 当 儿 童 病 情 迅 速 恶 化 时, 静 脉 输 液 会 很 困 难, 所 以 早 期 静 脉 输 液 很 重 要 休 克 的 儿 童 患 者 尝 试 进 行 静 脉 插 管 次 数 应 该 少 于 2 次 ; 如 果 尝 试 骨 髓 腔 插 管, 需 有 经 过 足 够 培 训 的 人 员 在 场 时 才 可 行 骨 髓 腔 插 管, 最 好 同 时 配 有 一 个 通 电 设 备 比 如 一 个 EZ-IO, 这 样 能 够 更 迅 速 安 全, 且 在 外 周 关 闭 孩 子 身 上 操 作 更 容 易 因 为 有 针 头 刺 伤 的 风 险, 所 以 手 工 骨 髓 插 管 比 如, 使 用 Cook 注 射 器 ) 时 要 极 其 谨 慎 注 意, 如 果 之 前 有 大 量 出 血 严 重 休 克 和 即 将 死 亡 等 高 风 险, 应 该 考 虑 尝 试 静 脉 输 液 还 是 骨 髓 腔 输 液 更 合 适, 是 否 进 行 缓 和 与 舒 适 护 理 更 合 适 静 脉 输 液 应 该 迅 速 代 替 骨 髓 腔 输 液 输 液 推 注 : 如 果 有 休 克 或 严 重 脱 水 的 表 现 : 使 用 4 号 导 管 (18g), 用 于 最 大 可 用 的 外 周 静 脉 如 果 此 处 以 前 有 过 出 血, 应 该 使 用 较 小 的 导 管 避 免 较 大 穿 刺 点 的 出 血 如 果 有 熟 练 的 医 务 人 员 在 场 时, 应 该 早 期 考 虑 骨 髓 腔 内 的 输 液, 最 好 同 时 有 一 个 通 电 设 备 由 于 有 被 污 染 的 风 险, 同 一 个 通 电 设 备 只 用 于 埃 博 拉 感 染 确 诊 病 人 47 避 免 快 速 的 静 脉 推 注 进 行 液 体 治 疗 ( 尤 其 是 婴 儿 和 新 生 儿 ) 时 要 更 加 谨 慎, 实 验 发 现, 除 了 患 有 胃 肠 炎 的 病 人 47, 重 复 推 注 20 ml/kg 的 药 会 增 加 病 人 的 死 亡 率 如 果 有 严 重 脱 水 表 现, 遵 循 输 液 计 划 C: 最 初 3 小 时 100 ml/kg 使 用 100 ml/kg 醋 酸 钠 林 格 溶 液 ( 或 如 果 有 的 话, 用 含 5% 葡 萄 糖 的 0.9% 生 理 盐 水 或 含 5% 葡 萄 糖 的 醋 酸 钠 林 格 溶 液, 或 0.9% 生 理 盐 水, 上 述 选 择 的 优 先 性 依 次 递 减 ) 小 于 1 周 的 婴 儿 用 0.9% 生 理 盐 水 或 含 10% 葡 萄 糖 的 醋 酸 钠 林 格 溶 液 ), 具 体 划 分 如 下 : 年 龄 首 次 给 与 超 过 30 ml/kg 再 次 给 与 超 过 70 ml/kg 婴 儿 ( 少 于 12 个 月 ) 1 小 时 * 5 小 时 * 见 于 51-52 页 的 输 液 治 疗 图 表 补 水 的 目 标 : 毛 细 血 管 充 盈 时 间 <2 秒, 平 脉, 四 肢 温 暖, 血 压 正 常, 尿 量 >1 ml/kg/h 64

4.5 儿 童 感 染 性 休 克 的 管 理 ( 非 胃 肠 道 大 部 损 伤 而 血 容 量 减 少 引 起 的 休 克 ): 采 用 标 准 预 防 ( 参 考 第 7 部 分 ) 儿 童 休 克 的 表 现 : 肢 端 冷 和 / 或 脉 搏 细 弱 或 无 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 >3 秒 或 者 意 识 模 糊 或 丧 失 需 要 液 体 复 苏 的 儿 童 往 往 意 识 不 清 楚, 皮 温 低, 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 延 长, 脉 搏 增 快, 搏 动 较 弱, 低 血 压 (1) 检 查 孩 子 的 手 是 否 冰 冷, 如 果 是, 确 定 孩 子 是 否 休 克 ; (2) 检 查 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 是 否 大 于 3 秒 在 大 拇 指 或 者 大 脚 指 指 甲 上 施 加 压 力 5 秒 钟, 使 指 甲 苍 白, 测 定 从 松 开 指 甲 到 指 甲 颜 色 完 全 恢 复 到 粉 红 颜 色 的 时 间 ; (3) 如 果 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 大 于 3 秒, 检 查 脉 搏 是 否 弱 和 快 速? 如 果 桡 动 脉 脉 搏 强 并 且 无 明 显 增 快, 儿 童 没 有 休 克 如 果 小 于 1 岁 婴 儿 的 不 能 触 到 桡 动 脉, 可 以 触 诊 婴 儿 的 肱 动 脉, 或 者 如 果 婴 儿 处 于 卧 位, 也 可 以 触 诊 股 动 脉 如 果 不 能 触 到 儿 童 桡 动 脉, 可 以 触 诊 儿 童 的 颈 动 脉 ( 参 考 Emergency Triage Assessment and Triage 指 南 错 误! 未 定 义 书 签 ) 正 常 儿 童 脉 搏 频 率, 收 缩 压, 呼 吸 频 率 * 年 龄 ( 岁 ) 脉 搏 频 率 ( 范 围 ) 收 缩 压 呼 吸 频 率 0-1 100-160 >60 0-3 月 : 35-55 3-6 月 : 30-45 6-12 月 : 25-40 1-3 90-150 >70 20-30 3-6 80-140 >75 20-25 注 : 在 睡 眠 中 的 儿 童 正 常 脉 搏 频 率 会 降 低 10% 在 确 定 婴 儿 或 者 儿 童 有 无 休 克 时, 强 有 力 的 大 动 脉 搏 动 消 失 或 者 存 在, 相 比 于 血 压 的 测 定, 常 常 是 一 个 更 有 用 的 指 证 管 理 儿 童 感 染 性 休 克 总 的 原 则 : 气 道 管 理 ( 观 察 ETAT). 65

在 有 氧 气 供 应 的 情 况 下, 通 过 鼻 罩 或 鼻 导 管 给 氧, 氧 流 量 起 始 给 予 1-2 L/ 分 钟, 目 标 达 到 氧 饱 和 度 90% 静 脉 输 液 : 最 初 给 予 林 格 液 或 生 理 盐 水,20ml/kg 参 考 以 下 表 格 治 疗 以 下 病 因 : - 给 予 经 验 广 谱 抗 菌 药 ( 如 : 头 孢 曲 松 80 mg/kg QD ( 最 大 量 2 g) - 抗 疟 疾 治 疗 : 利 用 快 速 诊 断 试 纸 条 测 试 有 无 疟 疾, 如 果 阳 性, 使 用 静 脉 用 青 蒿 酯 ( 参 考 附 录 1 中 的 用 量 ) - 抗 病 毒 治 疗 : 对 确 认 拉 沙 热 或 者 刚 果 出 血 热 的 患 儿 考 虑 使 用 利 巴 韦 林 如 果 予 以 液 体 或 者 血 液 患 儿 收 缩 压 不 升, 或 再 灌 注 不 足 持 续 存 在, 如 能 提 供 药 品, 需 要 考 虑 使 用 血 管 加 压 素 药 物 注 : 医 疗 保 健 人 员 必 须 被 培 训 使 用 血 管 加 压 素 药 物 监 测 - 记 录 - 反 应 启 动 对 休 克 的 儿 童 进 行 静 脉 液 体 复 苏 ( 非 合 并 重 度 营 养 不 良 )2 检 查 儿 童 没 有 合 并 重 度 营 养 不 良, 因 为 供 给 液 体 量 和 速 度 是 不 同 的 ( 参 考 以 下 内 容 ), 中 上 臂 围 (MUAC) <115mm 的 儿 童 应 该 被 分 类 为 严 重 营 养 不 良 建 立 静 脉 输 液 通 路 ( 并 抽 取 血 样 进 行 紧 急 的 实 验 室 调 查 ) 给 予 林 格 液 或 生 理 盐 水 ; 确 认 输 注 正 常 在 1 小 时 之 内 输 注 20 ml/kg 66

休 克, 20 ml/ kg 林 格 液 或 者 or 盐 体 重 kg 水, 在 1 小 时 之 内 策 略 C 策 略 B - Step 策 略 C Step 2 75 ml/kg 1 30 ml/kg 口 服 或 者 70 ml/kg 林 格 液 或 者 鼻 饲 ORS 林 格 液 鼻 饲 ORS 年 龄 <12 年 龄 <12 m, 1 小 月, 大 于 时, 年 龄 年 龄 1 岁, 超 过 2 大 于 4 5 小 时 = 液 体 量 1 yr, ½ 小 时 = 滴 / 分 钟 ** 小 时 滴 / 分 钟 ½ 小 时 液 ** 量 2 40 50 10 150 150 2.5 50 75 13 200 ** 假 设 成 人 静 脉 输 150 3 60 100 13 200 液,20 滴 -1ml 200 4 80 100 20 300 300 5 100 150 27 400 55 350 6 120 150 27 400 55 450 7 140 200 33 500 66 500 8 160 250 33 500 66 600 9 180 250 40 600 80 650 10 200 300 50 700 100 750 11 220 300 55 800 110 800 12 240 350 55 800 110 900 13 260 400 60 900 120 950 14 280 400 66 1000 135 1000 15 300 450 66 1000 135 1100 16 320 500 75 1100 150 1200 17 340 500 80 1200 160 1300 18 360 550 80 1200 160 1300 19 380 550 90 1300 180 1400 第 一 批 补 液 后 的 评 估 第 二 批 补 液 后 的 评 估 经 过 适 当 补 液 后, 再 评 估 : 可 以 在 第 二 个 小 时 重 复 1 次, 如 果 无 反 应, 可 以 输 血 ; 如 果 给 予 全 血,2-4 小 时 输 注 20ml/kg 如 果 血 压 仍 低, 考 虑 升 压 药 67

对 严 重 营 养 不 良 儿 童 的 紧 急 体 液 管 理 1 作 为 一 个 快 速 诊 断 严 重 营 养 不 良 的 筛 查 工 具, 中 上 臂 围 (MUAC) <115mm 应 该 被 用 作 一 个 诊 断 标 准 休 克 : 手 冷 加 脉 搏 消 失 缓 慢 (<60 次 / 分 钟 ) 或 者 脉 搏 微 弱, 和 / 或 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 >3 秒 或 者 意 识 丧 失 在 1 小 时 内 给 予 15 ml/kg 半 张 5% 葡 萄 糖 或 林 格 液 如 果 高 渗 5% 葡 萄 糖 不 可 提 供, 可 以 通 过 添 加 50ml 的 50% 葡 萄 糖 450ml 溶 液 中 获 得 ( 先 从 500 毫 升 袋 撤 出 50 毫 升, 然 后 加 入 50ml 的 50% 葡 萄 糖 ) 紧 急 体 液 管 理 严 重 营 养 不 良 的 儿 童 休 克 口 服 / 否 口 服 补 液 盐 紧 急 维 持 补 液 15 ml/kg 10 ml/kg/hr 4 ml/kg/hr 用 5% 葡 萄 糖 配 置 的 半 张 液 体 口 服 补 液 盐 HSD in 5% 葡 萄 糖 液 静 脉 输 注 口 服 / 否 静 脉 输 注 10 ml/kg/ 小 休 克 1 hour 滴 / 分 钟 时 直 到 10 小 时 每 小 时 输 注 的 体 重 kg 体 积 (ml) 如 果 按 20 滴 /ml 进 行 设 定 t 液 体 量 (ml) 容 量 (ml) 4 60 20 40 15 5 75 25 50 20 6 90 30 60 25 7 105 35 70 30 8 120 40 80 30 9 135 45 90 35 10 150 50 100 40 11 165 55 110 44 12 180 60 120 46 13 200 65 130 48 14 220 70 140 50 15 240 80 150 52 68

如 果 儿 童 情 况 好 转 : 在 下 一 个 小 时 重 复 这 一 批 液 体 转 换 到 口 服 或 者 鼻 饲 补 液 盐 液 体 10 ml/kg/ 小 时, 持 续 10 小 时 当 意 识 好 转, 给 予 F-75 合 成 饮 食, 适 当 减 少 给 予 的 补 液 盐 的 量 如 果 儿 童 情 况 无 好 转 : 以 4 ml/kg/hr 的 速 度 给 予 静 脉 维 持 液 体 如 果 有 全 血 提 供, 输 注 10 ml /kg 全 血,3 小 时 左 右, 继 续 进 行 液 体 复 苏 在 输 液 完 成 之 后 给 予 F-75 合 成 饮 食 严 格 遵 循 补 液 指 南, 避 免 液 体 超 负 荷 仔 细 观 察 儿 童 液 体 超 负 荷 的 征 象 : 液 体 超 负 荷 是 休 克 治 疗 的 重 要 并 发 症 它 可 以 由 以 下 情 况 导 致 : 过 量 或 过 快 的 静 脉 液 体 输 注 不 正 确 使 用 低 渗 液 体 而 不 是 等 张 晶 体 溶 液 静 脉 输 液 的 延 续 太 久 ( 在 血 浆 渗 漏 已 经 解 决 所 谓 情 况 下 ) 在 毛 细 管 泄 漏 严 重 的 儿 童 使 用 大 量 静 脉 液 体 早 期 症 状 : 快 速 呼 吸 胸 部 吸 入 大 量 胸 腔 积 液 腹 水 眶 周 软 组 织 水 肿 晚 期 症 状 : 肺 部 水 肿 紫 绀 不 可 逆 休 克 ( 通 常 是 进 行 性 的 低 血 容 量 和 心 力 衰 竭 同 时 存 在 的 状 态 ) 体 液 超 负 荷 变 化 的 管 理 取 决 于 孩 子 是 否 休 克 或 者 已 经 恢 复 69

处 于 休 克 期 的 儿 童, 表 现 出 严 重 的 液 体 超 负 荷 征 像, 非 常 难 以 管 理, 且 具 有 较 高 的 死 亡 率 避 免 使 用 利 尿 剂, 因 为 它 们 会 导 致 进 一 步 的 血 管 内 液 体 损 耗 如 果 休 克 已 经 好 转, 但 儿 童 有 快 速 呼 吸 和 大 量 胸 腔 积 液, 咨 询 儿 科 专 家 考 虑 给 予 口 服 或 静 脉 注 射 呋 塞 米 (1mg/kg/ 天,qd 或 Bid) 和 氧 气 疗 法 对 有 胸 腔 积 液 的 可 以 考 虑 负 压 穿 刺, 可 能 会 出 现 在 急 救 中 心 常 见 的 难 以 管 理 的 并 发 症, 如 出 血 气 胸 等 如 果 休 克 已 经 解 决 而 且 病 情 稳 定, 可 停 止 静 脉 输 液, 嘱 卧 床 休 息 24-48 小 时 多 余 的 液 体 将 被 重 新 吸 收, 通 过 尿 液 排 出 体 外 ( 曾 慧 慧 译 蒋 荣 猛 审 校 ) 70

5. 临 床 医 生 在 密 切 追 踪 和 管 理 接 触 者 中 的 职 责 5.1 临 床 医 生 在 密 切 追 踪 接 触 者 中 的 角 色 在 埃 博 拉 治 疗 中 心 隔 离 中 心 和 社 区 治 疗 中 心 (CCC) 筛 查 病 人 时, 临 床 医 生 要 及 时 发 现 和 收 治 病 人, 工 作 人 员 要 认 真 填 写 密 切 接 触 追 踪 表 格, 为 后 续 监 测 工 作 的 开 展 提 供 必 要 条 件 5.2 医 疗 卫 生 工 作 人 员 暴 露 后 的 管 理 医 疗 卫 生 工 作 人 员 一 旦 意 外 出 现 皮 肤 或 黏 膜 沾 染 埃 博 拉 患 者 的 血 液 体 液 分 泌 物 或 排 泄 物 等 情 况 时, 应 立 即 采 取 补 救 措 施 : 皮 肤 用 清 水 或 肥 皂 水 彻 底 清 洗 ; 黏 膜, 如 结 膜 等 部 位, 应 用 大 量 清 水 进 行 冲 洗, 或 用 专 业 的 洗 眼 液 对 暴 露 者 应 立 即 评 估 感 染 风 险 并 进 行 随 访 观 察, 动 态 监 测 体 温, 密 切 观 察 病 情 一 旦 出 现 体 温 38.3, 应 立 即 转 入 有 治 疗 条 件 的 单 间 进 行 隔 离 观 察 治 疗 本 病 潜 伏 期 最 短 为 48 小 时 疑 似 感 染 的 医 疗 卫 生 工 作 人 员 应 立 即 转 入 单 人 单 间 进 行 隔 离 观 察 治 疗, 直 至 核 酸 检 测 阴 性 之 前, 各 项 观 察 治 疗 措 施 严 格 按 照 本 指 南 要 求 操 作 并 对 其 家 人 朋 友 同 事 及 接 触 过 的 病 人 进 行 随 访 观 察 利 巴 韦 林 可 用 于 克 里 米 亚 出 血 热 高 风 险 暴 露 后 预 防 : 高 风 险 暴 露 于 拉 沙 热 和 克 里 米 亚 出 血 热 的 医 疗 卫 生 人 员, 出 现 下 列 情 形 之 一 者, 可 以 应 用 利 巴 韦 林 进 行 预 防 性 治 疗 : 1. 进 行 经 皮 穿 刺 操 作 时, 皮 肤 被 锐 器 刺 破 ; 2. 黏 膜 或 破 损 皮 肤 接 触 患 者 血 液 或 体 液 ; 3. 在 未 穿 戴 个 人 防 护 装 备 情 况 下, 对 病 人 进 行 急 救 ; 4. 在 未 穿 戴 个 人 防 护 装 备 情 况 下, 长 时 间 或 频 繁 的 在 相 对 密 闭 空 间 里 接 触 病 人 高 风 险 暴 露 是 指 接 触 那 些 病 情 严 重, 特 别 是 处 于 疾 病 终 末 期 的 病 人 接 触 潜 伏 期 或 康 复 期 病 人 完 全 没 有 服 用 利 巴 韦 林 预 防 的 必 要 口 服 利 巴 韦 林 用 法 : 负 荷 量 35mg/kg( 最 大 剂 量 2.5g), 然 后 给 予 维 持 量 15mg/kg( 最 大 剂 量 1g) q8h, 连 续 服 用 10 天 如 果 服 药 过 程 中 出 现 体 温 38.3, 利 巴 韦 林 被 认 为 是 提 前 治 疗 71

5.3 高 感 染 风 险 儿 童 的 管 理 : 接 触 疑 似 或 确 诊 埃 博 拉 病 毒 病 患 者 的 儿 童, 将 被 在 家 里 或 社 区 隔 离, 并 密 切 随 访 21 天 具 体 操 作 参 照 塞 拉 利 昂 临 时 观 察 护 理 中 心 规 定 也 可 参 照 3.6 章 节 针 对 5 岁 以 下 的 留 观 患 儿, 应 给 予 更 高 级 别 医 学 观 察, 理 由 如 下 :(1)5 岁 以 下 患 儿 更 易 罹 患 埃 博 拉 病 毒 病 ;(2) 临 床 表 现 轻 微, 不 易 被 临 床 医 生 所 观 察 ;(3) 不 能 准 确 表 达 临 床 症 状, 易 造 成 误 诊 ;(4) 病 情 进 展 快, 部 分 从 发 病 到 死 亡 只 有 几 小 时 时 间 ( 韩 冰 译 蒋 荣 猛 审 校 ) 72

6. 心 理 支 持 在 管 理 埃 博 拉 出 血 热 时, 心 理 支 持 无 论 是 对 病 人 还 是 家 属 都 十 分 重 要 对 高 致 死 性 的 埃 博 拉 出 血 热 来 说, 焦 虑 和 恐 惧 是 正 常 现 象 重 要 的 是, 要 向 病 人 和 家 属 充 分 沟 通, 解 释 隔 离 和 穿 着 PPE 的 必 要 性, 而 且 要 在 治 疗 的 开 始 就 提 供 心 理 支 持 确 保 对 每 一 个 病 人 提 供 完 整 的 心 理 评 估, 然 后 找 出 可 能 因 不 能 适 时 调 整 导 致 疾 病 的 心 理 健 康 问 题 抑 郁 往 往 和 无 望 或 / 和 有 自 杀 的 念 头 联 系 在 一 起 参 考 10.11 节 ( 心 理 问 题 ) 理 想 的 心 理 支 持 应 该 从 头 到 尾 进 行, 但 是 在 穿 戴 PPE 的 情 况 下 进 行 心 理 支 持 治 疗 是 非 常 不 舒 服 和 极 度 困 难 的 从 心 理 医 生 角 度 来 说, 穿 戴 PPE 进 行 心 理 宣 教 是 对 体 力 的 一 种 考 验 对 患 者 而 言,PPE 使 患 者 只 能 闻 其 声, 不 能 见 其 人, 无 形 间 拉 伸 了 患 者 与 医 生 之 间 的 距 离 感 针 对 可 以 自 行 下 床 活 动 的 患 者, 可 以 在 保 障 安 全 情 况 下, 设 置 谈 话 区 域, 使 其 可 以 和 心 理 医 生 面 对 面 的 交 流 详 尽 的 患 者 及 其 家 庭 成 员 的 心 理 干 预 措 施, 见 10.11 部 分 即 使 在 患 者 出 院 后, 针 对 其 本 人 及 家 庭 成 员 的 心 理 支 持 治 疗 或 许 也 是 有 用 的 减 轻 疼 痛 缓 解 腹 部 不 适 和 恶 心 控 制 焦 虑 症 状 能 够 促 进 病 人 康 复 ( 见 第 四 部 分 ) 终 末 期 的 病 人 同 样 需 要 临 终 关 怀, 哪 怕 是 在 有 隔 离 设 备 的 条 件 下 大 部 分 埃 博 拉 患 者 从 始 至 终 是 清 醒 的, 没 有 出 现 中 枢 神 经 系 统 症 状 一 部 分 患 者 出 现 精 神 错 乱 和 焦 虑 症 状 一 小 部 分 患 者 出 现 严 重 的 神 经 精 神 症 状, 神 志 错 乱 躁 狂 乃 至 昏 迷 等 中 枢 神 经 系 统 等 症 状, 以 至 于 不 能 正 常 交 流 对 患 者 及 失 去 亲 属 的 家 庭 成 员 的 心 理 和 精 神 支 持 治 疗 的 具 体 措 施, 可 参 照 IMAI-IMCI: 姑 息 关 怀 : 症 状 管 理 和 临 终 关 怀 指 南 允 许 患 者 家 庭 成 员 进 入 埃 博 拉 治 疗 区 是 可 行 的 : 1) 划 定 一 个 安 全 区 域, 家 庭 成 员 可 以 自 由 进 出 ; 2) 鼓 励 患 者 在 病 情 稳 定 时 透 过 屏 风 与 家 庭 成 员 多 交 流 ; 3) 经 常 向 患 者 家 属 告 知 病 情, 并 嘱 其 多 来 看 望 患 者 告 知 患 者, 其 家 属 就 在 外 面 看 他 ; 4) 向 患 者 提 供 手 机 和 充 电 设 备, 便 于 其 与 家 庭 成 员 联 系 ; 5) 在 严 格 监 督 的 条 件 下, 许 可 家 属 穿 戴 PPE 进 入 病 房 看 望 孩 子, 带 来 可 口 的 食 品, 鼓 励 孩 子 坚 持 治 疗, 进 行 亲 情 交 流 ; 6) 同 意 家 庭 成 员 在 穿 戴 PPE 的 情 况 下, 前 来 瞻 仰 尸 体 ; 7) 向 患 者 及 其 家 属 详 细 交 代 ETU 的 各 项 规 定, 并 全 程 予 以 监 督 73

上 述 措 施 必 须 在 条 件 允 许 的 情 况 下 进 行 如 出 现 病 区 拥 挤 人 手 不 足 IPC 措 施 不 充 分 等 情 况 将 不 能 进 行 ( 韩 冰 译 蒋 荣 猛 审 校 ) 74

7. 感 染 的 预 防 与 控 制 感 染 的 预 防 与 控 制 是 减 少 患 者 传 染 给 医 务 工 作 者, 医 务 工 作 者 的 相 互 传 播 和 患 者 传 给 其 他 社 会 人 员 的 关 键 通 过 对 疾 病 暴 发 的 研 究, 我 们 得 知 病 毒 性 出 血 热 的 最 主 要 传 播 途 径 就 是 直 接 接 触 患 者 的 血 液 与 体 液, 或 者 通 过 接 触 了 被 患 者 体 液 血 液 飞 沫 喷 溅 的 周 围 环 境 而 间 接 感 染 的 为 了 避 免 疾 病 传 播 医 务 工 作 者 实 验 室 的 工 作 人 员 以 及 在 此 医 疗 环 境 中 工 作 的 人 员 均 须 严 格 执 行 标 准 预 防, 同 时 注 意 飞 沫 和 接 触 隔 离 此 外, 即 使 没 有 充 足 的 证 据 证 实 埃 博 拉 病 毒 具 有 空 气 传 播 的 能 力, 但 如 果 可 能 的 话 仍 应 注 意 避 免 气 溶 胶 传 播, 或 者 在 诊 疗 过 程 中 医 护 人 员 和 患 者 均 应 适 当 保 护 自 己 避 免 被 气 溶 胶 传 播 病 毒 感 染 所 有 的 医 务 工 作 者 在 诊 疗 所 有 患 者 时, 在 任 何 诊 疗 活 动 时 均 应 采 取 标 准 预 防, 包 括 : 1. 手 卫 生 ; 2. 在 对 病 历 进 行 风 险 评 估 后 采 取 适 当 的 个 人 防 护 措 施 ; 3. 呼 吸 道 卫 生 ; 4. 预 防 利 器 伤 ; 5. 医 疗 废 物 的 安 全 处 置 ; 6. 清 洁 和 消 毒 周 围 环 境 7. 安 全 处 置 被 污 染 的 床 单 ; 8. 清 洁 和 消 毒 用 于 患 者 的 医 疗 设 备 系 统 的 预 防 措 施 应 当 是 防 止 病 毒 性 出 血 热 的 传 播 WHO 隆 重 推 出 相 关 的 预 防 与 控 制 措 施 7.1 与 确 诊 或 疑 似 病 毒 性 出 血 热 患 者 直 接 接 触 的 建 议 : 标 准 预 防 和 接 触 及 飞 沫 隔 离 在 标 准 预 防 基 础 上,WHO 还 提 出 了 如 下 建 议 : 1. 严 格 控 制 非 必 要 人 员 进 入 污 染 区 域 ; 2. 对 所 有 进 入 污 染 区 域 的 人 员 进 行 登 记 ; 3. 严 格 限 制 探 视 者 人 数, 除 非 对 患 者 的 恢 复 是 非 常 必 要 的 人 员, 如 孩 子 的 父 母 ; 4. 确 保 每 一 位 进 入 埃 博 拉 治 疗 中 心 进 行 诊 治 工 作 的 人 员 要 严 格 按 照 指 南 进 行 防 护, 在 进 入 隔 离 区 之 前, 要 让 每 一 位 人 员 正 确 了 解 如 何 正 确 使 用 个 人 防 护 装 备, 正 确 执 行 手 卫 生, 75

并 能 够 根 据 下 面 的 图 示 正 确 实 施 必 须 严 格 保 证 每 一 个 人 都 能 够 正 确 理 解 并 能 够 按 照 操 作 指 南 实 施 ; 5. 在 诊 治 确 诊 或 疑 似 病 毒 性 出 血 热 患 者 时, 要 避 免 任 何 可 能 出 现 的 在 没 有 防 护 的 情 况 下 直 接 接 触 患 者 的 体 液 或 血 液, 因 此 要 制 定 相 应 的 防 控 措 施 ; 6. 在 为 患 者 进 行 诊 治 的 前 后 任 何 接 触 潜 在 污 染 表 面 后 脱 掉 防 护 用 品 后 均 应 进 行 手 卫 生, 若 在 脱 掉 防 护 用 品 后 忘 记 进 行 手 卫 生, 会 降 低 或 丧 失 个 人 防 护 用 品 的 保 护 作 用 ; 7. 当 进 入 隔 离 区 时 要 佩 戴 两 副 大 小 适 合 的 手 套 ( 非 无 菌 或 外 科 手 术 手 套, 丁 腈 手 套 更 好 ); 8. 穿 着 一 次 性 隔 离 衣 和 防 水 围 裙, 或 一 次 性 可 以 覆 盖 全 身 的 防 水 围 裙, 制 作 隔 离 衣 和 覆 盖 全 身 的 围 裙 的 材 料 需 经 过 血 液 体 液 或 血 液 携 带 病 原 菌 的 穿 透 测 试, 合 格 方 可 使 用 ; 9. 佩 戴 面 部 防 护 用 品 以 防 止 被 喷 溅 到 眼 鼻 或 口 ; 10. 佩 戴 防 水 的 医 用 或 外 科 口 罩, 其 结 构 不 会 在 佩 戴 过 程 中 出 现 向 嘴 部 塌 陷, 可 做 成 鸭 嘴 状 或 杯 状 ; 11. 可 以 佩 戴 面 屏 或 护 目 镜 ; 12. 穿 防 水 靴 子, 如 橡 胶 材 质 等 ; 13. 佩 戴 的 面 部 防 护 用 品 需 要 能 够 防 护 面 部 和 颈 部 ; 14. 在 离 开 疑 似 病 毒 性 出 血 热 患 者 的 区 域 时, 要 谨 慎 脱 摘 个 人 防 护 用 品, 可 按 照 7.3 的 脱 摘 步 骤 进 行 ; 15. 在 脱 摘 防 护 用 品 的 过 程 中 要 尽 量 避 免 接 触 到 污 染 物 如 : 手 套 隔 离 衣 等, 同 时 也 要 避 免 接 触 到 面 部 的 任 何 部 位, 如 : 眼 口 鼻 ; 16. 要 确 保 固 定 的 医 疗 或 非 医 疗 工 作 人 员 进 入 隔 离 区, 在 疫 情 暴 发 期 间 不 可 以 随 意 在 隔 离 区 和 其 他 临 床 区 域 间 穿 行 ; 17. 在 不 影 响 医 疗 的 前 提 下 尽 量 减 少 利 器 的 使 用, 在 进 行 注 射 前 须 仔 细 阅 读 预 防 措 施 并 做 充 分 的 风 险 评 估 ; 18. 除 了 疾 病 诊 断 所 必 须 的, 尽 量 减 少 做 骨 髓 穿 刺 和 实 验 室 检 查 ; 明 确 指 出 需 要 穿 戴 个 人 防 护 用 品 的 人 群 : 1. 所 有 可 能 直 接 接 触 病 毒 性 出 血 热 患 者 或 者 疑 似 患 者 的 医 生 护 士, 及 其 他 在 此 医 疗 环 境 中 工 作 的 人 员 ; 2. 所 有 医 疗 工 作 的 支 持 人 员 : 负 责 清 洁 隔 离 区, 处 理 被 污 染 的 设 备 设 施, 清 洁 可 复 用 的 床 单, 收 集 和 处 置 病 毒 性 出 血 热 患 者 的 医 疗 感 染 性 废 物 的 人 员 ; 76

3. 所 有 负 责 对 病 毒 性 出 血 热 患 者 和 疑 似 患 者 的 血 液 和 体 液 进 行 检 测 的 实 验 室 工 作 人 员 ; 4. 所 有 实 验 室 工 作 的 支 持 人 员 : 负 责 清 洁 和 消 毒 用 于 病 毒 性 出 血 热 检 测 的 实 验 室 设 备 的 人 员 ; 5. 殡 葬 人 员 : 负 责 将 因 病 毒 性 出 血 热 而 死 亡 的 患 者 移 走 并 安 葬 的 人 员 ; 6. 负 责 照 顾 病 毒 性 出 血 热 患 者 的 家 庭 成 员 7.2 任 何 时 候 都 要 执 行 标 准 预 防 及 手 卫 生 保 证 具 有 手 卫 生 用 品 且 有 清 洁 流 动 水 设 施 保 证 具 有 手 卫 生 用 物 如 : 清 洁 水 肥 皂 一 次 性 清 洁 毛 巾 以 酒 精 为 主 的 快 速 手 消 毒 液 以 酒 精 为 主 的 快 速 手 消 毒 液 须 在 隔 离 区 内 随 处 可 及, 也 是 隔 离 区 域 的 必 备 设 施 酒 精 为 主 的 快 速 手 消 毒 液 或 肥 皂 和 流 动 水 设 施 可 以 使 用 使 用 前, 漂 白 粉 和 0.05% 的 含 氯 消 毒 液 作 为 紧 急 情 况 下 备 用 何 时 应 洗 手 : 当 手 上 有 可 见 污 物 何 时 应 使 用 速 干 手 消 毒 剂 : 未 见 可 见 污 物 1. 当 与 患 者 接 触 时 不 应 带 有 假 指 甲 或 接 假 指 甲 ; 2. 指 甲 不 可 以 过 长 ; 3. 保 持 皮 肤 的 健 康 ; 4. 禁 止 佩 戴 戒 指 手 表 和 手 镯 ; 5. 在 进 行 任 何 操 作 前 均 应 保 证 双 手 干 燥 ; 6. 要 使 用 一 次 性 毛 巾 擦 手 手 卫 生 的 指 征 : 在 直 接 接 触 健 康 工 作 人 员 与 患 者 间 的 之 前 和 之 后, 或 者 接 触 两 位 患 者 之 间, 无 论 是 否 佩 戴 手 套 均 应 进 行 手 卫 生 当 发 生 如 下 情 况 时 应 洗 手 : 1. 在 进 入 到 隔 离 区 或 污 染 区 时 带 手 套 前 和 穿 个 人 防 护 用 品 前 ; 77

2. 任 何 有 关 患 者 的 清 洁 或 无 菌 操 作 ; 3. 当 暴 露 于 患 者 的 血 液 或 体 液 后 ; 4. 接 触 过 被 污 染 的 物 体 表 面 或 设 备 设 施 后 ; 5. 脱 掉 个 人 防 护 用 品 后 离 开 污 染 区 域 时 呼 吸 道 卫 生 : 教 育 每 一 位 医 务 工 作 者 卫 生 保 洁 人 员 患 者 及 探 视 者 : 当 咳 嗽 或 打 喷 嚏 时 应 捂 嘴 1. 当 接 触 过 呼 吸 道 分 泌 物 后 应 进 行 手 卫 生 ; 2. 在 等 候 区 时 应 佩 戴 一 次 性 医 用 口 罩, 用 后 应 扔 至 非 接 触 式 垃 圾 桶, 然 后 洗 手 如 果 没 有 一 次 性 口 罩 或 纸 巾 等, 应 教 会 所 有 医 务 工 作 者 卫 生 保 洁 人 员 患 者 及 探 视 者 在 咳 嗽 或 打 喷 嚏 时 抬 高 手 臂 并 用 前 臂 内 侧 捂 住 口 鼻 当 有 呼 吸 道 症 状 时 : 1. 源 头 控 制 : 当 咳 嗽 或 打 喷 嚏 时 应 佩 戴 口 罩 或 用 纸 巾 捂 住 口 鼻 ; 2. 当 有 紧 急 的 呼 吸 道 症 状 时 至 少 要 与 他 人 距 离 1 米 以 上 78

预 防 利 器 伤 : 1. 当 触 摸 使 用 清 洁 或 处 理 针 头 刀 片 或 其 他 利 器 时 须 谨 慎 行 之 ; 2. 在 处 置 使 用 过 的 针 头 刀 片 或 其 他 利 器 时 不 要 将 其 弯 曲 或 破 裂 ; 3. 不 要 将 针 头 复 帽 ; 4. 当 进 行 注 射 等 医 疗 行 为 时, 利 器 盒 应 触 手 可 及, 用 后 可 立 即 分 类 一 次 性 针 头 和 注 射 器, 并 直 接 放 置 于 利 器 盒 中, 不 需 复 帽, 也 不 必 经 由 他 人 之 手 ; 5. 当 利 器 盒 容 量 达 到 3/4 时 须 密 封 并 送 至 焚 烧 炉 安 全 的 医 疗 废 物 处 置 : 1. 确 保 医 疗 废 物 安 全 管 理 ; 2. 所 有 被 血 液 体 液 分 泌 物 排 泄 物 人 体 组 织, 与 标 本 相 关 的 实 验 室 废 物 均 为 医 疗 废 物 ; 3. 将 医 疗 废 物 分 为 如 下 四 类 : 利 器 无 利 器 的 感 染 性 废 物 无 利 器 的 非 感 染 性 废 物 和 危 险 性 废 物 ; 4. 恰 当 丢 弃 一 次 性 废 物 79

清 洁 和 消 毒 医 疗 环 境 : 按 照 正 确 的 程 序 对 医 疗 环 境 和 频 繁 接 触 的 物 体 表 面 进 行 清 洁 和 消 毒 : 1. 地 面 和 水 平 工 作 表 面, 须 每 天 至 少 清 洁 一 次 ; 2. 为 了 避 免 污 染 物 的 传 播, 每 一 次 清 洁 应 从 相 对 清 洁 区 域 到 污 染 区 域 ; 3. 不 要 进 行 干 式 清 扫, 沾 染 在 布 上 的 灰 尘 不 可 以 被 摇 落, 而 且 物 体 表 面 不 可 能 被 干 布 清 洁 干 净, 所 以 为 了 避 免 通 过 空 气 传 播 污 染 物, 要 使 用 湿 式 清 洁 方 法 ; 4. 消 毒 前 首 先 要 进 行 清 洁 ; 5. 由 于 清 洁 用 溶 液 及 用 品 可 能 很 快 会 被 污 染, 所 以 要 经 常 更 换 安 全 处 置 被 污 染 的 床 单 正 确 地 接 收 转 运 和 处 置 被 污 染 的 床 单 : 1. 防 止 皮 肤 或 黏 膜 暴 露 于 被 污 染 的 床 单 ; 2. 避 免 将 病 原 菌 传 播 给 其 他 患 者 或 周 围 环 境 ; 3. 将 所 有 使 用 后 的 床 单 放 置 于 收 纳 袋 中 或 容 器 中 以 确 保 在 转 运 过 程 中 不 被 损 坏 ; 4. 去 除 污 染 床 单 的 所 有 固 体 物 质 并 冲 入 马 桶, 如 果 污 染 非 常 严 重 尽 量 不 要 再 去 处 置, 而 是 安 全 的 将 其 焚 烧 清 洁 和 消 毒 用 于 患 者 的 医 疗 设 备 在 处 理 被 血 液 体 液 分 泌 物 排 泄 物 污 染 的 设 备 时, 首 先 要 注 意 保 护 皮 肤 黏 膜 不 被 暴 露, 不 污 染 衣 物, 不 传 播 病 原 菌 给 其 他 患 者 或 周 围 环 境 在 将 可 复 用 设 备 设 施 用 于 其 他 患 者 前, 要 做 彻 底 的 清 洁 消 毒 和 灭 菌 ( 郭 嘉 祯 译 蒋 荣 猛 审 校 ) 7.3 个 人 防 护 装 备 的 穿 脱 步 骤 出 血 热 病 毒 可 以 通 过 直 接 接 触 感 染 者 的 血 液 或 体 液, 以 及 接 触 被 感 染 者 分 泌 物 所 污 染 的 物 体, 在 人 际 间 传 播 出 血 热 病 毒 的 感 染 途 径 主 要 是 通 过 口 腔 黏 膜 ( 如 眼 口 鼻 ) 或 破 损 皮 肤 进 入 人 体, 目 前 没 有 证 据 表 明 其 可 以 通 过 空 气 途 径 在 人 群 中 传 播 当 发 生 出 血 热 病 毒 流 行 时, 个 人 防 护 装 备 主 要 针 对 为 出 血 热 病 人 提 供 直 接 或 间 接 医 疗 服 80

务 的 医 务 工 作 者 使 用, 本 指 导 的 目 的 就 是 为 了 让 医 务 工 作 者 能 够 合 理 使 用 装 备, 获 得 较 好 防 护 需 要 说 明 的 是, 不 同 区 域 的 组 织 提 供 的 个 人 防 护 装 备 类 型 可 能 不 完 全 一 致, 因 此 要 根 据 临 床 实 际 情 况, 参 与 救 治 团 队 应 当 决 定 是 采 取 简 单 防 护, 还 是 增 加 额 外 的 防 护 但 无 论 如 何, 最 重 要 的 是 临 床 医 生 要 权 衡 利 弊, 在 有 效 自 我 防 护 基 础 上, 防 止 因 过 度 防 护 装 备 臃 肿 造 成 不 利 于 病 人 的 看 护 救 治 下 面 就 疫 情 发 生 时, 个 人 基 本 防 护 装 备 的 穿 脱 步 骤, 以 及 一 些 额 外 装 备 的 使 用 进 行 指 导 : 个 人 防 护 装 备 使 用 原 则 1. 确 保 医 务 工 作 者 安 全 : ⑴ 避 免 被 病 人 的 体 液 污 染 ⑵ 避 免 被 污 染 的 手 接 触 自 身 的 口 鼻 与 眼 ⑶ 避 免 脱 除 个 人 防 护 装 备 时 被 污 染 ⑷ 识 别 已 经 在 治 疗 中 心 提 供 医 疗 服 务 的 人 员 把 穿 戴 防 护 装 备 的 人 的 姓 名 写 在 容 易 看 见 的 地 方 ( 如, 一 次 性 围 裙 上 ) ⑸ 个 人 防 护 装 备 穿 脱 时, 同 事 之 间 要 合 理 互 助 ⑹ 在 工 作 区 域 区 别 临 床 医 生 与 卫 生 员 清 洁 员 ⑺ 要 有 受 过 良 好 培 训, 认 真 细 心 的 医 务 人 员 全 程 对 个 人 防 护 装 备 脱 除 的 全 程 进 行 安 全 监 督 2. 有 效 的 个 人 防 护 装 备 有 赖 于 : ⑴ 充 足 的 规 范 化 物 资 供 应 ; ⑵ 良 好 的 医 务 工 作 者 培 训 ; ⑶ 合 理 的 手 卫 生 ; ⑷ 规 范 的 个 人 行 为 ; ⑸ 认 真 的 监 督 与 支 持 ; ⑹ 戴 或 不 戴 手 套 都 不 要 用 手 触 碰 自 己 的 脸 眼 鼻 或 口 3. 世 界 卫 生 组 织 基 于 连 体 工 作 服 的 个 人 防 护 装 备 穿 戴 步 骤 : ⑴ 去 除 所 有 随 身 物 品 ( 如 首 饰 手 表 手 机 钢 笔 等 ); ⑵ 在 换 衣 间, 换 上 消 毒 服 与 橡 胶 靴 *; ⑶ 进 到 隔 离 单 元 入 口 的 清 洁 区 ; ⑷ 收 集 所 需 个 人 防 护 装 备, 选 择 正 确 型 号 的 连 体 工 作 服, 检 查 有 无 防 护 缺 陷 ; ⑸ 在 受 过 良 好 训 练 同 事 的 监 督 指 导 下 进 行 个 人 防 护 的 穿 戴 ; 81

⑹ 进 行 手 卫 生 ; ⑺ 穿 着 连 体 工 作 服, 把 在 工 作 服 袖 口 压 住 内 层 手 套 腕 部 注 意 : 如 内 层 的 手 套 与 工 作 服 袖 子 不 够 长, 做 较 大 动 作 时 容 易 暴 露 上 臂, 一 定 要 用 拇 指 或 中 指 穿 过 袖 环 ( 有 些 工 作 服 在 袖 口 部 有 拇 指 环, 可 用 于 袖 长 不 够 时 使 用 ); ⑻ 戴 口 罩 ; ⑼ 戴 防 护 面 罩 或 护 目 镜, 做 好 面 部 防 护 ; ⑽ 戴 防 护 帽 如 戴 防 护 面 罩 ** 要 用 能 覆 盖 颈 部 与 头 部 的 手 术 帽, 如 戴 护 目 镜 可 用 头 巾 ; ⑾ 穿 上 一 次 性 防 水 围 裙, 如 果 没 有, 可 穿 可 重 复 使 用 的 防 水 围 裙 ; ⑿ 戴 上 外 层 手 套, 压 在 袖 口 上 边 ; ⒀ 在 镜 子 前 自 我 检 查 ; ⒁ 同 伴 相 互 检 查 穿 戴 情 况, 在 衣 服 明 显 的 地 方 写 上 姓 名 职 业 进 入 隔 离 单 元 的 时 间 * 如 果 没 有 橡 胶 鞋, 可 穿 非 系 带 能 覆 盖 脚 后 跟 与 脚 踝 的 结 实 的 鞋 子 及 防 滑 防 防 渗 水 的 鞋 套 ; ** 头 巾 不 太 适 合 戴 在 防 护 面 罩 外 边, 所 以 推 荐 手 术 帽 或 类 似 的 头 部 防 护 替 代 使 用 4. 世 界 卫 生 组 织 基 于 连 体 工 作 服 的 个 人 防 护 装 备 脱 去 步 骤 : 必 须 在 受 过 良 好 训 练 同 事 的 监 督 与 指 导 下 进 行 个 人 防 护 设 备 脱 除 ⑴ 通 过 含 氯 消 毒 池, 进 入 非 污 染 区 如 果 有 条 件, 用 硬 毛 刷 去 除 鞋 底 与 靴 子 表 面 可 见 的 污 渍 *; ⑵ 用 0.5% 氯 消 毒 液 对 外 层 手 套 进 行 手 卫 生 ; ⑶ 扯 掉 围 裙, 注 意 避 免 污 染 手 部 ; ⑷ 用 0.5% 氯 消 毒 液 对 外 层 手 套 进 行 手 卫 生 ; ⑸ 去 掉 头 部 防 护, 注 意 不 要 污 染 面 部 ; ⑹ 用 0.5% 氯 消 毒 液 对 外 层 手 套 进 行 手 卫 生 ; ⑺ 脱 掉 连 体 工 作 服 与 外 层 手 套 : 后 仰 头 后, 把 拉 链 完 全 拉 开, 从 头 到 脚 慢 慢 把 连 体 工 作 服 脱 掉, 注 意 不 要 接 触 皮 肤 及 清 洁 过 的 地 方, 当 连 体 工 作 服 脱 过 肩 部 后, 双 手 交 叉 拉 袖 部 外 侧, 连 同 外 层 手 套 一 并 脱 掉 ; 把 连 体 工 作 服 从 内 部 慢 慢 的 从 腰 部 向 下 一 直 卷 到 靴 子 上 部 ; 然 后 交 替 抬 起 靴 子 脱 掉 连 体 工 作 服, 工 作 服 安 全 处 理 ; ⑻ 用 0.5% 氯 消 毒 液 对 内 层 手 套 进 行 手 卫 生 ; ⑼ 把 护 目 镜 或 面 罩 从 头 后 部 摘 掉, 注 意 闭 眼 ; ⑽ 用 0.5% 氯 消 毒 液 对 内 层 手 套 进 行 手 卫 生 ; 82

⑾ 把 口 罩 从 头 后 部 摘 除 ( 注 意 闭 眼 ): 低 头, 首 先 松 开 下 部 带 子, 然 后 松 开 上 边 的 带 子, 脱 掉 口 罩 ; ⑿ 用 0.5% 氯 消 毒 液 对 内 层 手 套 进 行 手 卫 生 ; ⒀ 防 止 手 接 触 内 层 手 套 外 侧, 脱 掉 内 层 手 套, 安 全 处 理 ; ⒁ 对 靴 子 外 层 及 底 部 进 行 消 毒, 每 脱 一 只 靴 子 都 向 风 险 较 低 的 区 域 移 动 ; ⒂ 用 0.05% 氯 消 毒 液 进 行 手 卫 生 * 在 这 一 步 世 界 卫 生 组 织 不 推 荐 使 用 喷 淋 方 法 然 而 在 这 次 疫 情 暴 发 地 区, 大 部 分 防 护 装 备 脱 除 站 装 有 喷 淋 设 备 如 果 进 行 喷 淋, 应 当 低 于 乳 头 线 下 方, 尽 量 不 要 溅 湿 颈 部 以 上 区 域 注 意 : 世 界 无 国 界 医 生 组 织 的 雇 员 对 他 们 的 个 人 防 护 装 备 有 特 殊 的 穿 脱 流 程 手 卫 生 无 论 是 肥 皂 流 水 冲 洗 法 还 是 酒 精 为 基 础 的 手 部 擦 洗 法, 运 用 正 确 技 术 方 法 及 遵 循 合 理 的 流 程, 对 获 得 预 期 的 效 果 都 非 常 重 要 对 于 酒 精 擦 洗 法 : 世 界 卫 生 组 织 推 荐 运 用 一 把 含 醇 手 消 毒 剂 涂 抹 双 手 表 面 双 手 应 当 遵 循 下 面 的 步 骤 进 行, 直 到 双 手 揉 搓 20 到 30 秒 直 至 干 燥 如 运 用 肥 皂 流 水 清 洗 法 : 双 手 应 当 用 干 净 流 动 的 水 浸 湿 后, 用 足 量 肥 皂 液 涂 抹 双 手 表 面, 然 后 用 清 水 冲 洗 完 全 去 除 肥 皂 液 后, 用 一 次 性 手 巾 擦 干 净 世 界 卫 生 组 织 推 荐 整 个 过 程 应 当 持 续 40 到 60 秒 应 用 含 氯 消 毒 液 洗 手 : 擦 干 手 之 前, 用 0.05% 浓 度 含 氯 消 毒 液 洗 手 时 间 应 当 不 少 于 40 到 60 秒 执 行 正 确 的 方 法, 应 当 按 下 面 相 同 的 涂 抹 擦 洗 步 骤 进 行 83

图 1. 在 流 动 水 下, 使 双 手 充 分 淋 湿, 取 适 量 肥 皂 ( 皂 液 ), 均 匀 涂 抹 至 整 个 手 掌 手 背 手 指 和 指 缝 ; 图 2. 掌 心 相 对, 手 指 并 拢, 相 互 揉 搓 ; 图 3. 手 心 对 手 背 沿 指 缝 相 互 揉 搓, 交 换 进 行 ; 图 4. 手 指 交 叉, 掌 心 相 对 揉 搓 ; 图 5. 弯 曲 手 指 使 关 节 在 另 一 手 掌 心 旋 转 揉 搓, 交 换 进 行 ; 图 6. 右 手 握 住 左 手 大 拇 指 旋 转 揉 搓, 交 换 进 行 ; 图 7. 在 流 动 水 下 彻 底 冲 净 双 手 ; 图 8. 彻 底 擦 干 围 裙 与 靴 子 可 应 用 塑 料 或 橡 皮 围 裙 用 于 身 体 前 部 额 外 的 保 护 最 好 是 用 一 次 性 的 围 裙, 假 如 无 此 条 件, 围 裙 应 当 可 以 消 毒, 消 毒 时 要 当 清 除 明 显 的 污 物 应 用 消 毒 液 浸 泡 放 在 室 外 有 阳 光 的 地 方 晒 干 靴 子 也 应 当 清 除 表 面 污 物, 然 后 每 天 至 少 在 0.5% 的 含 氯 消 毒 液 中 浸 泡 30 分 钟 进 行 消 毒 84

护 目 镜 或 面 罩 护 目 镜 穿 戴 须 安 全 舒 适, 每 个 医 务 工 作 者 应 当 有 标 记 自 己 姓 名 的 适 合 自 身 的 护 目 镜 或 防 护 面 罩 护 目 镜 或 可 重 复 使 用 的 面 罩 应 当 用 进 行 消 毒, 可 在 0.5% 的 含 氯 消 毒 液 浸 泡 10 分 钟 后, 运 清 水 冲 洗 干 净, 挂 在 户 外 外 干 燥 注 意 护 目 镜 的 雾 凝 问 题, 它 会 影 响 使 用 者 的 视 力 从 而 带 来 危 险, 可 以 通 过 喷 散 防 雾 液 减 少 这 种 情 况 发 生 防 护 手 套 有 效 的 使 用 手 套 可 以 防 止 医 务 工 作 者 的 手 被 污 染, 从 而 可 以 减 少 病 原 传 播, 这 已 经 被 很 多 的 临 床 研 究 证 实 但 时, 医 务 工 作 者 应 当 知 道 手 套 并 不 能 完 全 避 免 手 污 染 病 原 可 能 会 通 过 手 套 小 瑕 疵 或 脱 除 的 过 程 中 污 染 护 理 人 员 的 双 手 手 卫 生 可 以 在 脱 除 手 套 后 进 一 步 起 到 防 止 污 染 的 作 用 医 用 手 套 当 是 一 次 性 物 品, 即 使 是 在 卫 生 资 源 短 缺, 手 套 供 应 有 限 的 地 方, 也 应 当 避 免 消 毒 后 再 使 用, 这 是 常 规 喷 淋 消 毒 在 有 出 血 热 疫 情 时, 便 携 式 含 氯 消 毒 液 喷 涂 装 置 应 当 是 常 规 配 备 主 要 用 于 个 人 防 护 装 备 ( 如 手 套 重 复 使 用 的 围 裙 与 靴 子 ) 怀 疑 严 重 污 染, 而 接 下 来 又 需 要 重 新 使 用 时, 喷 淋 装 置 可 作 为 消 毒 流 程 的 重 要 部 分 尽 管 出 血 热 病 毒 对 含 氯 消 毒 液 敏 感, 是 常 规 医 护 消 毒 设 备, 但 喷 淋 的 消 毒 有 效 性 越 来 越 受 到 质 疑 可 见 的 组 织 物 如 血 排 泄 物 至 少 在 两 个 方 面 会 影 响 消 毒 剂 的 抗 微 生 物 活 性, 从 而 影 响 喷 淋 消 毒 的 效 能 首 先, 最 常 见 化 学 反 应 消 毒 液 与 组 织 物 易 形 成 复 合 物 导 致 抗 病 毒 活 性 减 弱, 特 别 是 氯 与 碘 消 毒 剂 ; 并 且, 组 织 物 也 可 充 当 物 理 屏 障 影 响 病 毒 的 清 除, 因 此 用 物 理 方 法 去 除 组 织 是 必 须 的 其 次, 消 毒 剂 最 合 适 的 作 用 时 间 非 常 重 要 多 项 科 学 研 究 表 明, 有 效 的 消 毒 剂 抗 病 原 的 时 间 最 少 要 1 分 钟 所 以 在 可 能 的 情 况 下, 出 血 热 病 毒 个 人 防 护 装 备 最 好 应 用 一 次 性 材 料, 如 果 个 人 防 护 装 备 需 要 重 复 使 用 时, 应 当 在 物 理 清 除 基 础 上, 要 有 足 够 的 消 毒 时 间 总 之, 喷 淋 不 应 当 作 为 消 毒 常 规, 因 为 并 没 有 明 确 的 有 效 性 证 据 如 果 过 度 应 用, 可 能 会 形 成 病 毒 气 溶 胶, 反 会 对 医 务 人 员 与 病 人 造 成 不 利 影 响 即 使 用 含 氯 剂 喷 淋 消 毒 处 理 完 患 者 组 织 被 污 染 物 表 面 及 使 用 过 的 个 人 防 护 装 备 后, 医 务 人 员 依 然 应 当 认 真 小 心, 因 为 这 并 不 能 排 除 埃 博 拉 病 毒 污 染 常 见 的 个 人 防 护 装 备 错 误 与 危 险 : ⑴ 大 范 围 活 动 时, 没 有 防 护 腕 部, 特 别 是 身 高 较 高 的 医 务 工 作 者 ; ⑵ 用 污 染 的 手 套 调 整 护 目 镜 ; 85

⑶ 过 早 脱 掉 护 目 镜 可 增 加 污 染 面 部 风 险 ; ⑷ 戴 眼 镜 的 医 务 人 员 当 去 除 护 目 镜 会 导 致 眼 镜 脱 落 的 风 险 7.4 通 过 隔 离 病 房, 病 人 与 医 务 工 作 者 ( 马 成 杰 译 蒋 荣 猛 审 校 ) 86

8. 出 院 警 示 病 例 的 出 院 取 决 于 以 下 条 件 3: 出 血 热 临 床 管 理 组 需 对 病 人 进 行 评 估, 不 符 合 疑 似 病 例 的 定 义 且 与 其 他 疑 似 或 确 诊 病 例 无 流 行 病 学 关 联 ; 明 确 诊 断 非 病 毒 性 出 血 热, 注 意 合 并 感 染 确 实 存 在 ; 针 对 性 治 疗 显 示 明 确 有 效 ; 健 康 状 况 良 好, 能 够 出 院 回 家 ; 病 毒 性 出 血 热 确 诊 或 疑 似 病 例 的 出 院, 取 决 于 其 临 床 表 现 和 实 验 室 检 测 结 果 的 正 确 解 释 当 满 足 以 下 条 件 时, 可 以 出 院 : 三 天 及 以 上 没 有 发 热 或 其 他 明 显 症 状 ; 与 病 毒 排 出 相 关 的 症 状 ( 如 腹 泻 咳 嗽 出 血 等 ) 已 经 消 失 ; 已 知 男 性 精 液 中 有 病 毒 排 出 以 及 哺 乳 期 妇 女 乳 汁 中 可 能 有 病 毒 排 出, 但 不 应 妨 碍 此 类 病 人 的 出 院, 此 类 病 人 出 院 时 应 予 以 特 殊 指 导 ( 如 下 所 示 ); 且 临 床 表 现 明 显 改 善 且 一 般 状 况 相 对 良 好 : 能 够 独 立 进 食 且 不 需 要 协 助 可 以 进 行 一 般 的 日 常 活 动, 如 洗 漱 和 行 走, 注 意 考 虑 是 否 有 生 病 前 的 残 疾 或 障 碍 ; 且 症 状 消 失 后 第 三 天 病 毒 性 出 血 热 血 PCR 检 测 为 阴 性 ( 不 管 其 他 血 清 学 检 测 结 果 如 何 ); 如 果 PCR 检 测 结 果 阳 性,48 小 时 后 重 复 检 测 如 重 复 检 测 为 阴 性, 病 人 可 出 院 ; 对 于 PCR 检 测 为 阳 性 的 处 于 哺 乳 期 的 母 亲, 如 果 有 意 愿 继 续 母 乳 喂 养 儿 童 或 仍 分 泌 乳 汁, 推 迟 出 院 直 至 母 乳 中 PCR 检 测 为 阴 性 可 能 更 安 全 ; 如 果 病 人 仍 呈 现 相 关 症 状, 且 ( 或 ) 健 康 状 况 没 有 改 善, 但 有 理 由 认 为 不 是 因 急 性 出 血 热 病 毒 性 疾 病, 此 类 病 人 在 出 院 或 转 移 至 普 通 病 房 接 受 护 理 之 前, 间 隔 48 小 时 的 两 次 PCR 检 测 是 必 须 的, 其 中 一 次 检 测 必 须 在 症 状 出 现 后 3 天 或 以 上 开 展

出 院 配 给 包 建 议 ( 塞 拉 利 昂 ) 大 米 豆 类 病 死 者 亲 属 同 样 应 给 予 除 康 复 证 书 安 全 套 及 衣 物 之 外 的 出 院 配 给 包 玉 米 或 谷 物 食 用 油 盐 消 毒 液 水 桶 蚊 帐 肥 皂 安 全 套 衣 服 鞋 出 院 证 书 3 Amone, J. Case management of Ebola at health facility: experience from Kagadi hospital, by Dr Jackson Amone, National Coordinator ACHS (IC) MOH. Derived from powerpoint presentation, Quick Check Stakeholders Meeting, Kampala, Uganda. 19 October 2012.

致 谢 该 手 册 作 为 埃 博 拉 治 疗 中 心 及 其 他 关 怀 中 心 的 标 准 化 操 作 规 程, 由 病 例 管 理 组 (Case Management Pillar) 编 写 编 写 过 程 在 Dr Alie H. Wurie 的 指 导 下,Dr Sandy Gove (WHO and the IMAI-IMCI Alliance) 承 担 所 有 技 术 修 订 与 撰 写 其 他 参 与 撰 写 的 人 员 包 括 Rob Fowler, Shevin Jacob, Jan Hajek, Tim O Dempsey, Marta Lado, Juan Diez, Sierra Leone organizations: Ministry of Health and Sanitation Republic of Sierra Leone Armed Forces Sierra Leone Medical and Dental Association, Sierra Leone Medical and Dental Council Sierra Leone Nursing Association, Sierra Leone Nurses & Midwifery Board Sierra Leone Pharmacy Board International organizations/ngos from the Case Management Pillar contributing to the adaptation and review of the Sierra Leone pocket guide (alphabetical): CDC, China CDC, UK Department for International Development (DFID), Emergency, GOAL, IMC, King s Partnership/Connaught, MSF, PIH, SCI, UK-Med, UK Ministry of Defense Health Worker Unit, UNICEF, Welbodi Partnership, WHO Contributors to writing/reviewing the original Ugandan version and/or West African generic version Shevin T Jacob, MD MPH - Austere Environments Consortium for Enhanced Sepsis Outcomes, IMAI-IMCI Alliance and University of Washington* Sandy Gove, MD, MPH - IMAI-IMCI Alliance* Armand Sprecher, MD MPH MSF Tom Fletcher MD- Liverpool School of Tropical Medicine Nathan Kenya-Mugisha MD, IMAI-IMCI Alliance Uganda

Henry Kyobe Bosa, MBChB MSc - Uganda People s Defense Forces/ African Union Mission in Somalia Sheik Humarr Khan - Kenema General Hospital, Sierra Leone (deceased) Dan Bausch - US Naval Medical Research Unit 6, Tulane University James Lawler - Naval Medical Research Center-Frederick, Virginia The original Ugandan version of this manual was developed under the direction of Dr Jacinto Amandua, MD, Commissioner Clinical Services, MOH Uganda. Support for the Sierra Leone adaptation and production was supported by funding from the government of USA (DOD DTRA) through grants to WHO/HSE/ Pandemic and Epidemic Diseases ( PED) (project manager Nikki Shindo), with the support of WHO regional office for Africa and the Sierra Leone WHO country office. Produced by the IMAI-IMCI Alliance. 设 计 与 插 图 : Robert Thatcher.

9. 随 访 出 院 康 复 病 人 : 他 们 可 能 仍 然 虚 弱 并 持 续 伴 随 相 关 症 状, 因 此 应 建 立 对 他 们 的 随 访 关 怀 系 统 病 人 可 能 在 出 院 回 家 后 面 临 污 名 和 ( 或 ) 被 抛 弃, 因 此, 出 院 时 应 同 时 提 供 必 要 的 心 理 关 怀 支 持 以 及 社 会 意 识 倡 导 活 动 入 院 但 是 确 诊 为 非 埃 博 拉 的 病 人 : 如 果 病 人 患 有 其 他 疾 病, 有 必 要 将 其 转 移 至 普 通 病 房 并 接 受 治 疗 一 般 卫 生 保 健 机 构 通 常 并 不 愿 意 接 收 此 类 病 人, 即 便 接 受 后, 也 常 忽 略 对 他 们 的 关 怀 治 疗, 因 此 对 转 介 情 况 应 进 行 紧 密 的 随 访 病 人 如 果 回 家, 病 人 所 在 社 区 在 接 受 该 病 人 前 可 能 会 要 求 医 疗 部 门 提 供 保 证 对 出 院 病 人 的 支 持 性 治 疗 : 提 供 一 月 量 维 生 素 补 充 剂 ; 提 供 营 养 建 议 : 确 认 当 地 可 获 得 的 高 能 量 易 消 化 富 含 碳 水 化 合 物 的 食 物, 保 证 脂 肪 蛋 白 质 和 膳 食 纤 维 的 平 衡 摄 入 ; 提 供 安 全 套 : 同 时 提 供 正 确 使 用 安 全 套 的 建 议, 以 及 使 用 安 全 套 的 最 低 持 续 时 间 (3 个 月 ); 哺 乳 期 妇 女 在 乳 汁 PCR 检 测 为 阴 性 之 前 应 停 止 母 乳 喂 养 根 据 儿 童 年 龄, 应 提 供 相 应 的 儿 童 喂 养 咨 询 及 支 持 ; 病 人 在 出 院 后 可 能 被 所 在 社 区 拒 绝 因 此, 病 人 本 人 及 其 家 庭 成 员 与 亲 属, 以 及 病 人 的 健 康 护 理 人 员 均 应 接 受 相 应 的 咨 询, 以 确 保 他 们 理 解 该 病 人 已 不 具 有 传 播 疾 病 的 风 险 ; 应 对 出 院 病 人 提 供 医 学 证 书, 以 证 明 该 病 人 对 其 家 人 及 其 邻 居 不 具 有 传 播 疾 病 的 风 险 ; 应 考 虑 对 病 人 提 供 心 理 支 持 及 随 访 服 务, 包 括 代 表 病 人 开 展 倡 导, 以 及 必 要 时 与 社 区 领 导 者 进 行 调 解 ( 张 大 鹏 译 蒋 荣 猛 审 校 ) CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 91

附 件 A1: 疫 情 流 行 时 埃 博 拉 或 马 尔 堡 病 毒 病 病 例 定 义 : 疑 似 病 例 : 错 误! 未 定 义 书 签 与 临 床 病 例 有 过 接 触 急 性 发 热 症 状 (>38 C) 或 者 并 且 与 临 床 病 例 有 过 接 触 ( 疑 似, 可 能 或 确 诊 ) 并 且 呈 现 3 种 及 以 上 如 下 症 状 ; 或 者 呈 现 急 性 发 热, 且 呈 现 3 种 及 以 上 如 下 症 状 ; 或 - 头 痛 - 胃 痛 - 全 身 性 或 关 节 痛 - 吞 咽 困 难 - 极 度 疲 劳 - 呼 吸 困 难 - 恶 心 或 呕 吐 - 呃 逆 - 食 欲 降 低 - 流 产 - 腹 泻 错 误! 未 定 义 书 签 不 明 原 因 出 血 OR 任 何 无 明 确 原 因 死 亡 或 流 产 可 能 病 例 : 病 例 定 义 有 所 不 同 两 个 常 用 的 定 义 : 指 与 已 知 的 疑 似 可 能 及 确 诊 病 例 有 过 接 触 的 疑 似 病 例 ; 或 者 指 临 床 及 ( 或 ) 流 行 病 学 证 据 表 明, 该 病 人 很 有 可 能 感 染 埃 博 拉 或 马 尔 堡 病 毒 ; CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 92

确 诊 病 例 : 指 实 验 室 诊 断 确 诊 的 病 例, 如 PCR 检 测 埃 博 拉 或 马 尔 堡 病 毒 阳 性 临 床 可 能 病 例 的 判 断 标 准 : 常 使 用 的 标 准 有 2 条 : 接 触 过 已 知 的 埃 博 拉 病 例 ( 包 括 疑 似 临 床 可 能 或 确 诊 ) 或 一 个 病 例 在 临 床 和 / 或 流 行 病 学 方 面 非 常 符 合 埃 博 拉 或 马 尔 堡 出 血 热 表 现 CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 93

预 警 病 例 是 指 一 个 病 人 具 有 : 无 明 确 原 因 的 发 热 或 发 热 史 (3 个 星 期 之 内 ), 且 无 明 确 原 因 的 出 血 症 状 - 出 血 性 或 紫 癜 性 皮 疹 - 便 血 - 鼻 衄 ( 流 鼻 血 ) - 咯 血 ( 痰 中 带 血 ) - 呕 血 ( 呕 吐 物 带 血 ) - 其 他 出 血 性 症 状 且 没 有 明 确 发 病 诱 因 的 出 血 临 床 表 现 或 病 人 呈 现 : 发 热 或 3 种 以 上 下 列 临 床 表 现 : - 头 痛 - 腹 痛 - 恶 心 或 呕 吐 - 全 身 性 或 关 节 痛 - 食 欲 降 低 - 吞 咽 困 难 - 腹 泻 - 呼 吸 困 难 - 严 重 疲 劳 且 可 能 的 线 状 病 毒 暴 露 史 : - 家 庭 内 有 不 明 原 因 死 亡 者 或 密 切 接 触 者 - 家 庭 内 有 不 明 原 因 的 严 重 疾 病 发 生 ( 聚 集 ) 或 密 切 接 触 者 - 照 顾 严 重 疾 病 患 者 或 处 理 尸 体 ( 护 理 人 员, 卫 生 工 作 者, 参 与 传 统 葬 礼 ) - 与 猩 猩 猴 子 或 蝙 蝠 ( 活 物 或 尸 体 ) 有 过 危 险 接 触 - 所 在 区 域 内 动 物 ( 主 要 是 猩 猩 和 蝙 蝠 ) 不 明 原 因 死 亡 - 处 理 及 ( 或 ) 食 用 丛 林 动 物 ( 灵 长 类 或 蝙 蝠 ) - 进 入 蝙 蝠 居 住 的 洞 穴 或 接 近 蝙 蝠 居 住 的 果 树 CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 94

附 件 A2: 病 例 定 义 - 拉 萨 热 疑 似 病 例 已 知 暴 露 于 拉 萨 热 疑 似 病 例 体 温 >38 至 少 3 个 星 期, 且 没 有 局 部 炎 症 症 状 且 具 有 至 少 两 种 主 要 症 状, 或 一 种 主 要 症 状 和 两 种 次 要 症 状 主 要 症 状 次 要 症 状 出 血 头 痛 颈 部 或 面 部 肿 胀 咽 喉 痛 结 膜 或 结 膜 下 出 血 呕 吐 自 发 性 流 产 弥 漫 性 胃 痛 或 轻 度 腹 痛 瘀 斑 或 出 血 性 皮 疹 胸 部 或 胸 骨 后 疼 痛 新 发 性 耳 鸣 或 听 力 改 变 咳 嗽 持 续 性 高 血 压 腹 泻 48 小 时 抗 疟 及 ( 或 ) 广 谱 抗 生 素 治 疗, 无 明 显 临 床 改 善 全 省 性 肌 肉 痛 或 关 节 疼 严 重 虚 弱 ( 张 大 鹏 译 蒋 荣 猛 审 校 ) CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 95

附 件 B 补 液 方 案 A, B, C( 液 体 和 食 物 ) 方 案 A: 腹 泻 的 居 家 治 疗 告 诉 患 者 居 家 治 疗 的 3 个 原 则 : 多 喝 水 ; 继 续 进 食 ; 建 议 患 者 就 诊 的 时 间 1. 多 喝 水 : 多 喝 水 : o 尽 可 能 地 多 喝 水 ; o 安 全 的 水 是 指 干 净, 煮 沸, 或 消 毒 的 液 体 ; o 口 服 补 液 盐 或 其 他 液 体 ( 含 高 浓 度 糖 或 酒 精 的 液 体 除 外 ); o 每 次 排 便 后 要 饮 用 至 少 200-300 ml 的 液 体 ; o 保 持 多 喝 水 直 至 腹 泻 停 止 当 患 者 腹 泻 加 重 不 能 就 诊 时, 居 家 补 充 口 服 补 液 盐 尤 为 重 要 如 果 提 供 口 服 补 液 盐 : o 告 诉 患 者 如 何 配 制 和 饮 用 口 服 补 液 盐 ; o 让 患 者 带 回 2 袋 口 服 补 液 盐 ; 如 果 患 者 呕 吐, 他 们 应 保 持 少 量 多 次 饮 水 止 吐 药 一 般 不 需 要 2. 继 续 进 食 ; 3. 当 有 以 下 情 况 时 需 要 就 医 : 腹 泻 加 重 ; 患 者 持 续 性 腹 泻, 或 大 量 呕 吐

方 案 B: 用 口 服 生 理 盐 水 治 疗 轻 度 脱 水 的 患 者 1. 确 定 前 4 个 小 时 口 服 补 液 盐 的 补 给 量 : 计 算 近 似 的 口 服 补 液 盐 补 给 量 (ml), 为 患 者 体 重 (kg) 乘 以 75; 如 果 不 知 道 患 者 体 重 可 以 用 患 者 的 年 龄 ; 如 果 患 者 需 要 更 多 的 口 服 补 液 盐, 就 给 予 更 多 ; 在 门 诊 给 予 4 小 时 的 口 服 补 液 盐 推 荐 量 ; 如 果 患 者 虚 弱 或 呕 吐 : - 可 少 量 多 次 补 给 发 生 呕 吐 后, 等 10 分 钟 继 续 补 充, 但 速 度 要 慢 一 些 2. 4 小 时 之 后 或 每 次 查 房 期 间 : 重 新 评 估 患 者 病 情, 对 脱 水 状 况 进 行 分 类 ; 选 择 合 适 的 方 案 继 续 治 疗 ; 在 门 诊 开 始 喂 食 患 者 3. 如 果 患 者 在 完 成 治 疗 前 必 须 离 开 : 告 诉 患 者 如 何 在 家 配 制 口 服 补 液 盐 ; 告 诉 患 者 在 家 完 成 4 个 小 时 治 疗 需 要 多 少 口 服 补 液 盐 ; 给 患 者 足 够 的 口 服 补 液 盐 以 完 成 补 液 方 案 A 建 议 给 2 包 4. 向 患 者 解 释 居 家 治 疗 的 3 个 原 则 : (1) 多 喝 水 ; (2) 继 续 进 食 ; (3) 必 要 时 就 医

方 案 C: 迅 速 治 疗 严 重 脱 水 沿 箭 头 指 向, 如 果 回 答 是, 看 右 栏 信 息 ; 如 果 回 答 否, 继 续 往 下 看, 从 这 开 始 是 否 立 即 静 脉 补 液? 是 否 附 近 (30 分 钟 内 ) 是 否 可 以 静 脉 补 液 是 否 你 是 否 接 受 过 鼻 胃 管 补 液 的 培 训? 是 否 患 者 是 否 能 饮 水? 是 否 立 即 开 始 静 脉 补 液, 如 果 患 者 可 以 饮 水, 在 准 备 静 脉 补 液 的 同 时 给 予 口 服 补 液 盐 按 如 下 方 案 给 予 100 ml/kg 的 乳 酸 林 格 液 ( 如 果 没 有, 可 给 予 生 理 盐 水 ): 年 龄 首 次 补 液 量 (30ml/kg) 继 续 补 液 量 (70ml/kg) 婴 儿 (12 个 月 以 下 ) 1 小 时 * 5 小 时 * 其 他 (12 个 月 及 以 上, 包 括 成 人 ) 30 分 钟 * 2.5 小 时 * 如 果 脉 搏 弱 或 未 检 出, 重 复 一 次 每 1-2 小 时 评 估 一 次 患 者 病 情 如 果 脱 水 状 况 未 好 转, 静 脉 补 液 再 快 一 些 一 旦 患 者 可 以 饮 水, 通 常 是 婴 儿 3-4 小 时 或 儿 童 青 少 年 成 人 1-2 小 时 后, 同 时 给 予 口 服 补 液 盐 ( 大 约 5ml/kg/h) 婴 儿 补 液 后 每 6 小 时 或 成 人 补 液 3 小 时 后 对 其 病 情 评 估, 对 脱 水 状 况 分 级, 然 后 选 择 合 适 的 方 案 (A,B 或 C) 继 续 治 疗 紧 急 送 进 医 院 进 行 静 脉 补 液 如 果 患 者 可 以 饮 水, 在 前 往 医 院 途 中, 把 口 服 补 液 盐 交 给 患 者 的 亲 戚 或 朋 友, 并 告 诉 他 们 如 何 少 量 多 次 地 给 患 者 饮 用 开 始 通 过 胃 管 ( 或 口 ) 补 充 口 服 补 液 盐, 每 小 时 给 予 20ml/kg, 连 续 6 小 时 ( 总 补 液 量 为 120ml/kg) 每 1-2 小 时 对 患 者 病 情 进 行 评 估 : 紧 急 送 进 医 院 进 行 静 脉 补 液 如 果 患 者 反 复 呕 吐 或 进 行 性 腹 胀, 补 液 速 度 应 放 缓 ; 如 果 补 液 3 个 小 时 后 脱 水 状 况 没 有 改 善, 患 者 需 要 静 脉 补 液 治 疗 ; 6 个 小 时 后 进 行 病 情 评 估, 对 脱 水 状 态 分 级, 然 后 选 择 合 适 的 方 案 (A,B 或 C) 继 续 治 疗 ( 吕 山 译 蒋 荣 猛 审 校 )

附 件 C 儿 童 及 成 人 的 吗 啡 曲 马 朵 对 乙 酰 氨 基 酚 和 抗 疟 药 使 用 剂 量 青 少 年 和 成 人 的 对 乙 酰 氨 基 酚 曲 马 多 和 吗 啡 的 使 用 剂 量 3 : 止 痛 剂 成 人 首 剂 剂 量 范 围 不 良 反 应 和 注 意 事 项 对 乙 酰 氨 基 酚 ( 也 可 口 服 : 每 4 6 小 时 1 老 年 患 者 或 者 重 症, 24 小 时 内 不 能 超 过 4 退 热 ) 克, 但 是 24 小 时 内 不 或 者 与 阿 片 类 药 物 共 克 ( 过 量 能 导 致 严 重 能 超 过 4 克 同 使 用 时 可 以 只 需 要 的 肝 脏 毒 性 ) 1 片 每 6 小 时 使 用 剂 量 能 够 控 制 中 等 程 度 疼 痛 曲 马 多 需 要 时 每 4 6 小 时 口 能 够 导 致 肝 脏 毒 性, 服 / 肌 肉 注 射 / 缓 慢 静 降 低 惊 厥 阈 值 推 50 100mg 口 服 吗 啡 初 期, 每 4 小 时 给 药 根 据 疼 痛 除 非 出 现 腹 泻, 一 般 5mg/5ml 或 2.5 10mg 没 有 用 药 剂 量 限 制 给 予 缓 泻 剂 避 免 便 50mg/5ml 或 如 果 疼 痛 继 续, 增 加 秘 过 量 可 以 导 致 呼 50mg/5ml 或 给 药 量 30% 50% 吸 频 率 下 降 缓 释 片 (10mg 或 如 果 病 人 年 纪 较 大 或 30mg), 口 服 如 有 必 要, 可 以 肌 肉 注 射 / 比 较 虚 弱, 从 2.5 5mg 的 低 剂 量 开 始 给 药 静 脉 注 射 / 皮 下 注 射 给 药

儿 童 对 乙 酰 氨 基 酚 和 吗 啡 的 使 用 : 药 物 剂 量 剂 型 3 <6 kg 6 <10 kg 10 <15 kg 15 <20 kg 20 <29 kg 对 乙 酰 氨 基 酚 10 15mg/kg 体 重, 每 天 100mg 片 剂 - 1 1 2 3 最 多 6 次 500mg 片 剂 - ¼ ¼ ½ ½ 吗 啡 根 据 儿 童 的 体 重 精 确 计 算 剂 量 口 服 : 每 4 6 小 时 0.2 0.4mg/kg 体 重 ; 对 于 严 重 的 疼 痛, 如 果 必 要 可 以 增 加 剂 量 静 脉 注 射 : 每 4 6 小 时 0.1 0.2kg, 或 静 脉 点 滴 每 小 时 0.005 0.01mg/kg

抗 疟 药 物 1 针 对 没 有 合 并 症 的 恶 性 疟 患 者 的 3 天 治 疗 儿 童 和 成 人 青 蒿 琥 酯 阿 莫 地 喹 固 定 剂 量 联 合 使 用 4.5kg to < 9 kg 9kg to <18kg 18kg to <36kg 36kg 每 天 1 片 (25mg 青 蒿 琥 酯 /67.5mg 阿 莫 地 喹 ), 连 服 3 天 每 天 1 片 (50mg 青 蒿 琥 酯 /135mg 阿 莫 地 喹 ), 连 服 3 天 每 天 1 片 (100mg 青 蒿 琥 酯 /270mg 阿 莫 地 喹 ), 连 服 3 天 每 天 2 片 (100mg 青 蒿 琥 酯 /270mg 阿 莫 地 喹 ), 连 服 3 天 如 果 可 能 诊 断 是 恶 性 疟, 如 何 给 予 紧 急 抗 疟 疾 治 疗 首 选 的 治 疗 是 静 脉 注 射 青 蒿 琥 酯, 特 别 是 针 对 休 克 的 患 者

静 注 或 肌 肉 注 射 青 蒿 琥 酯 在 入 院 时 静 注 或 肌 肉 注 射 2.4mg/kg, 然 后 12 小 时 和 24 小 时 各 一 次, 之 后 每 天 一 次 静 脉 注 射 蒿 甲 醚 首 剂 剂 量 :3.2mg/kg 之 后 的 剂 量 每 天 1.6mg/kg, 直 到 患 者 能 够 口 服 药 物 每 一 剂 次, 将 60mg 无 水 青 蒿 琥 酯 酸 安 瓿 与 1ml5% 的 碳 酸 氢 盐 溶 液 混 合 体 重 对 于 静 脉 注 对 于 肌 肉 注 成 人 成 人 儿 童 儿 童 射, 进 一 步 使 射, 进 一 步 使 80mg/ml 80mg/ml 20mg/ml 20mg/ml 用 5ml 5% 葡 用 2ml 5% 葡 (1ml 安 瓿 ) (1ml 安 瓿 ) (1ml 安 瓿 ) (1ml 安 瓿 ) 萄 糖 稀 释 萄 糖 稀 释 (10mg/ml) (20mg/ml) 3 kg 0.8 ml 0.4 ml -------- -------- 0.5 ml 0.3 ml 4 kg 1.0 ml 0.5 ml -------- -------- 0.6 ml 0.3 ml 5 kg 1.2 ml 0.6 ml -------- -------- 0.8 ml 0.4 ml 6 kg 1.4 ml 0.7 ml -------- -------- 1.0 ml 0.5 ml 7 kg 1.7 ml 0.8 ml -------- -------- 1.1 ml 0.6 ml 8 kg 2.0 ml 1.0 ml -------- -------- 1.3 ml 0.7 ml 9 kg 2.2 ml 1.2 ml -------- -------- 1.5 ml 0.7 ml 10 kg 2.4 ml 1.2 ml -------- -------- 1.6 ml 0.8 ml 15 kg 3.6 ml 1.8 ml -------- -------- 2.4 ml 1.2 ml 20 kg 4.8 ml 2.4 ml -------- -------- 3.2 ml 1.6 ml 30 kg 7.2 ml 3.6 ml 1.2ml 0.6 ml 40 kg 9.6 ml 4.8 ml 1.6 ml 0.8 ml 50 kg 12.0 ml 6.0 ml 2.0 ml 1.0 ml 60 kg 14.4 ml 7.2 ml 2.4 ml 1.2 ml 70 kg 16.8 ml 8.4 ml 2.8 ml 1.4 ml 80 kg 19.2 ml 9.6 ml 3.2 ml 1.6 ml 90 kg 21.6 ml 10.8 ml 3.6 ml 1.8 ml ( 申 涛 译 蒋 荣 猛 审 校 )

附 录 D 临 床 监 测 表 病 床 边 状 态

姓 名 : 入 院 日 期 : 病 区 : 床 号 : 年 龄 : 性 别 : 男 女 如 为 女 性, 是 否 怀 孕 是 否 快 速 检 查 / 其 他 评 观 察 项 目 日 期 时 间 日 期 时 间 日 期 时 间 日 期 时 间 日 期 时 间 日 期 时 间 日 期 时 间 估 气 道 / 呼 吸 呼 吸 困 难 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 循 环 脉 搏 过 快?[] 微 弱? [] 正 常?[] 过 快?[] 微 弱? [] 正 常?[] 过 快?[] 微 弱? [] 正 常?[] 过 快?[] 微 弱? [] 正 常?[] 过 快?[] 微 弱? [] 正 常?[] 过 快?[] 微 弱? [] 正 常?[] 过 快?[] 微 弱? [] 正 常?[] 毛 细 血 管 再 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 充 盈 (>3sec)? 是 否 出 血? 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 部 位 : 部 位 : 部 位 : 部 位 : 部 位 : 部 位 : 部 位 : 谵 妄 / 抽 搐 惊 厥? 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 是 [ ] 否 [ ] AVPU 1 []A []V []P []U []A []V []P []U []A []V []P []U []A []V []P []U []A []V []P []U []A []V []P []U []A []V []P []U 常 规 评 估 行 走? 可 [ ] 不 可 [] 可 [ ] 不 可 [] 可 [ ] 不 可 [] 可 [ ] 不 可 [] 可 [ ] 不 可 [] 可 [ ] 不 可 [] 可 [ ] 不 可 [] 排 尿? 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 重 要 体 征 体 温 ( ) 心 率 (bpm) 呼 吸 频 率 ( 呼 吸 / 分 钟 ) 收 缩 压 (mmhg) 氧 饱 和 度 (%) 其 他 观 察 1:AVPU 指 瞳 孔 意 识 清 醒 程 度 (AVPU), 即 A (awake) V (verbal response) P (painful response) U (unresponsive)

附 录 E 补 液 平 衡 表 建 议 写 在 重 症 病 人 床 边 的 提 示 板 日 期 : 姓 名 : 液 体 8AM 8PM 8PM 8AM 入 量 经 口 经 静 脉 出 量 尿 液 腹 泻 呕 吐 混 合 血 液 其 他 尽 可 能 将 形 状 记 录 在 活 页 纸 或 白 板 以 监 测 病 情

姓 名 主 要 指 征 G.I. 补 液 治 疗 其 他 药 物 实 验 室 结 果 和 数 据 床 号 : 发 热 : 呕 吐 口 服 补 液 1. 埃 博 拉 PCR 检 测 入 院 日 期 ( 日 / 月 ) [ ] 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 是 [ ] 否 2. [ ] 阳 性 [ ] 阴 性 年 龄 脉 搏 静 脉 输 液 3. 日 期 ( 日 / 月 ) 性 别 [ ] 弱 [ ] 快 腹 泻 [ ] 是 [ ] 否 4. [ ] 男 [ ] 女 AVPU 分 值 [ ] 有 [ ] 无 IV 穿 刺 5. 是 否 怀 孕 排 尿 [ ] 是 [ ] 否 6. 疟 疾 RDT 检 测 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 有 [ ] 无 出 血 IV 需 要 更 换? 7. [ ] 阳 性 [ ] 阴 性 行 走 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 是 [ ] 否 日 期 ( 日 / 月 ) [ ] 可 [ ] 不 可 建 议 与 并 发 症 处 置 出 现 最 新 症 状 日 期 : 最 新 PCR 结 果 日 期 : 心 理 咨 询? [ ] 有 [ ] 无 解 除 包 装 [ ] 是 [ ] 否 姓 名 主 要 症 状 G. I. 补 液 治 疗 其 他 药 物 实 验 室 结 果 和 数 据 床 号 : 发 热 : 呕 吐 口 服 补 液 1. 埃 博 拉 PCR 检 测 入 院 日 期 ( 日 / 月 ) [ ] 有 [ ] 无 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 是 [ ] 否 2. [ ] 阳 性 [ ] 阴 性 年 龄 脉 搏 静 脉 输 液 3. 日 期 ( 日 / 月 ) 性 别 [ ] 弱 [ ] 快 腹 泻 [ ] 是 [ ] 否 4. [ ] 男 [ ] 女 AVPU 分 值 [ ] 有 [ ] 无 IV 穿 刺 5. 是 否 怀 孕 排 尿 [ ] 是 [ ] 否 6. 疟 疾 RDT 检 测 [ ] 是 [ ] 否 [ ] 有 [ ] 无 出 血 IV 需 要 更 换? 7. [ ] 阳 性 [ ] 阴 性 行 走 [ ] 有 [ ] 无 [ ] 是 [ ] 否 日 期 ( 日 / 月 ) [ ] 可 [ ] 不 可 建 议 与 并 发 症 处 置 出 现 最 新 症 状 日 期 : 最 新 PCR 结 果 日 期 : 心 理 咨 询? [ ] 有 [ ] 无 包 装 [ ] 是 [ ] 否

附 录 F 感 染 控 制 - 确 诊 或 疑 似 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 病 人 的 非 护 理 操 作 实 验 室 诊 断 : 在 进 行 微 量 移 液 枪 和 离 心 操 作 时 会 出 现 机 械 性 的 极 微 小 的 气 溶 胶 现 象, 从 而 导 致 因 吸 入 产 生 的 感 染 传 播 风 险 当 进 行 离 心 操 作 时, 实 验 室 操 作 人 员 对 具 有 潜 在 VHF 样 品 操 作 时 应 穿 戴 全 套 PPE, 尤 其 是 防 微 粒 口 罩 ( 如 EUFFP2,USNIOSH-certifiedN951), 眼 罩, 自 携 式 空 气 净 化 呼 吸 器 (PAPR) 当 脱 去 防 护 设 备 (PPE) 时, 避 免 接 触 污 染 的 物 品 ( 如 手 套 工 装 裤 或 外 套 ) 和 触 碰 脸 部 任 何 部 位 ( 如 眼 鼻 和 嘴 ) 在 样 本 处 理 和 接 触 任 何 可 能 受 污 染 的 表 面 后, 脱 去 PPE 后 立 即 进 行 手 部 卫 生 消 毒 明 显 放 置 样 本 存 放 在 有 标 签 非 玻 璃 和 防 泄 漏 的 容 器 内, 直 接 运 送 到 指 定 的 样 本 处 理 地 点 在 下 一 步 运 送 前, 对 样 本 容 器 的 所 有 外 表 面 进 行 彻 底 消 毒 ( 使 用 有 效 的 消 毒 ) ( 有 效 消 毒 举 例 :0.05% 次 氯 酸 钠,500ppm 有 效 氯, 如 5% 浓 度 的 家 用 漂 白 剂 以 1:100 稀 释 ) CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 110

尸 体 检 验 VHF 病 人 遗 体 的 尸 体 检 验 必 须 有 基 本 评 估, 并 由 受 过 培 训 的 专 业 人 员 实 施 遗 体 检 测 人 员 必 须 穿 戴 全 套 PPE, 与 护 理 病 人 要 求 相 同 另 外, 有 关 人 员 在 对 确 诊 或 疑 似 VHF 病 人 尸 检 时, 必 须 穿 戴 护 目 镜 或 面 罩 和 特 别 的 呼 吸 器, 自 携 式 空 气 净 化 呼 吸 器 (PAPR) 尤 佳 在 除 去 保 护 装 备 时, 避 免 污 染 的 手 套 或 设 备 接 触 面 部 ( 如 眼 鼻 和 嘴 ) 在 实 施 尸 体 检 验 时 可 能 接 触 了 受 到 污 染 的 表 面, 因 此, 在 脱 去 防 护 设 备 后, 必 须 立 即 进 行 手 部 卫 生 消 毒 采 集 的 样 本 必 须 保 存 在 标 签 清 晰 非 玻 璃 材 质 防 泄 漏 的 容 器 内, 并 直 接 运 送 到 指 定 的 样 本 处 理 地 点 在 运 送 前, 样 本 容 器 的 所 有 外 表 面 须 彻 底 消 毒 ( 使 用 有 效 的 消 毒 剂 ) 组 织 或 体 液 等 处 置 应 非 常 小 心 地 放 入 有 显 著 标 识 和 密 封 的 容 器 后 焚 化 遗 体 运 输 和 掩 埋 应 在 最 短 时 间 内 处 置 遗 体 以 下 推 荐 的 原 则 应 当 遵 循, 但 应 与 文 化 和 宗 教 相 适 应 病 人 遗 体 不 应 冲 洗 和 保 存 在 疫 情 暴 发 时 期, 只 有 受 过 培 训 的 人 员 才 可 处 置 遗 体 遗 体 处 置 人 员 必 须 穿 戴 防 护 设 备 ( 如 手 套 长 袍 围 裙 外 科 用 面 罩 护 目 镜 ) 和 密 闭 的 靴 遗 体 收 集 车 辆 的 驾 驶 员 不 要 求 穿 戴 防 护 设 备 可 在 遗 体 收 集 地 点 穿 戴 PPE, 并 在 搬 运 和 放 置 入 尸 袋 全 程 穿 戴 在 遗 体 已 经 放 入 尸 袋 和 棺 材 后, 应 当 立 即 脱 去 PPE 应 当 用 密 闭 和 防 泄 漏 的 材 料 包 裹 遗 体, 并 及 时 埋 葬 清 洁 环 境 或 物 体 表 面 受 血 液 其 他 体 液 分 泌 物 或 排 泄 物 污 染 后, 应 采 用 标 准 的 医 用 洗 涤 剂 或 消 毒 剂 进 行 清 洁 和 消 毒 须 在 消 毒 后 再 清 洁 请 勿 使 用 喷 洒 或 喷 雾 对 使 用 或 未 使 用 过 的 诊 疗 场 所 消 毒 此 种 方 法 未 证 实 为 对 疾 病 控 制 有 效, 且 是 有 潜 在 危 险 的 行 为 在 清 洁 环 境 和 处 置 传 染 性 废 弃 物 时, 穿 戴 全 套 PPE( 罩 衣 或 长 袍 和 围 裙, 口 罩 和 护 目 镜 和 CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 111

头 套 ), 加 厚 手 套 和 长 筒 靴 在 清 洁 大 量 污 染 物 ( 如 被 呕 吐 物 或 血 液 污 染 ) 表 面 时, 会 产 生 飞 溅 的 危 险 在 病 人 留 滞 的 地 方 将 受 其 污 染 的 床 褥 等 物 品 放 入 标 识 明 显 防 泄 漏 的 袋 或 桶 中 ; 在 离 开 上 述 地 点 时, 袋 或 桶 的 外 表 面 应 消 毒 ( 使 用 有 效 的 消 毒 ) VHF 病 人 使 用 过 的 床 褥 等 物 品 会 被 其 体 液 ( 如 血 液 呕 吐 物 和 粪 便 ) 重 度 污 染, 且 在 处 理 时 会 出 现 飞 溅 因 此, 污 染 的 床 褥 等 物 品 以 焚 烧 为 佳, 以 避 免 在 处 理 时 发 生 任 何 不 必 要 的 危 险 床 褥 等 物 品 应 直 接 运 送 到 洗 涤 地 点, 并 及 时 用 水 和 洗 涤 剂 洗 涤 在 低 温 度 洗 涤 床 褥, 先 用 洗 涤 剂 和 水 洗 涤, 再 漂 洗, 然 后 用 0.05% 的 漂 白 剂 浸 泡 约 15 分 钟 按 照 常 规 要 求 和 过 程, 必 须 将 床 褥 干 燥 VHF 暴 发 期 间 的 废 弃 物 管 理 根 据 废 弃 物 的 处 置 缓 急 采 取 适 当 的 和 安 全 的 处 置 方 法 与 血 液 有 关 联 的 尖 锐 物 品 ( 如 针 注 射 器 和 玻 璃 器 皿 等 ) 和 管 状 物 品 必 须 放 入 防 刺 穿 容 器 内 容 器 应 放 置 在 尖 锐 和 管 状 物 品 经 常 使 用 的 地 点 用 防 泄 漏 的 袋 子 和 有 盖 的 桶 回 收 所 有 固 体 无 尖 锐 的 医 疗 废 弃 物 废 弃 物 应 放 置 在 指 定 的 有 适 当 深 度 的 坑 内 ( 如 2m 深, 填 埋 深 度 为 1-1.5m) 每 个 废 弃 物 埋 放 处 用 10 15cm 厚 土 层 覆 盖 在 疫 情 暴 发 时 期, 短 期 可 采 用 焚 化 炉 焚 毁 固 体 废 弃 物 并 且, 需 要 确 保 所 有 的 废 弃 物 被 彻 底 焚 烧 特 别 提 示, 在 处 理 易 燃 材 料 以 及 在 戴 手 套 操 作 时 易 引 燃 手 套 而 导 致 烧 伤 胎 盘 和 解 剖 样 本 等 应 分 别 埋 葬 指 定 的 治 疗 地 区 废 弃 物 处 置 点 应 加 强 管 理, 防 止 动 物 非 本 部 员 工 和 儿 童 进 入 当 处 理 固 体 有 传 染 性 废 弃 物 时, 应 穿 戴 加 厚 手 套 长 袍 和 密 闭 鞋 ( 如 长 筒 靴 ) 废 弃 物, 如 粪 便 尿 液 呕 吐 物 清 洗 的 液 体 废 污 可 从 生 活 污 水 管 道 和 厕 所 排 放, 无 需 特 殊 处 理 当 需 要 处 理 液 体 传 染 性 废 物 ( 如 含 有 血 液 的 分 泌 物 或 排 泄 物, 即 使 是 来 自 健 康 机 体 ) 时, 必 须 穿 戴 手 套 长 袍 密 闭 靴 和 面 部 防 护 在 处 置 液 体 传 染 性 废 弃 物 时 须 避 免 出 现 飞 溅 在 从 桶 中 倾 倒 液 体 废 弃 物 时, 护 目 镜 能 更 好 地 防 护 由 下 而 来 的 飞 溅 液 体 ( 曹 淳 力 译 蒋 荣 猛 审 校 ) CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 112

附 件 G 营 养 表 格 耐 量 测 试 受 益 人 食 物 及 数 量 / 天 注 解 儿 童 <23 个 月 >23 个 月 的 儿 童 和 成 人 人 工 奶 粉 : 第 一 次 喂 50ml 总 量 : 8 次 喂 400 500ml/ 天 <6 个 月 RUIF 6 23 个 月, 超 高 温 消 毒 奶 BP100 1iv 第 一 餐 1 片 28.4 克 总 量 2 4 餐 1.5 条 / 天 24 59 个 月 1.5 条 / 天 >5 岁,1.5 条 / 天 每 条 包 含 2 片 如 果 能 够 耐 受, 第 二 天 必 须 按 照 其 年 龄 推 荐 的 方 案 开 始 喂 养 必 须 一 直 使 用 饮 用 杯 给 予 牛 奶 ( 避 免 使 用 瓶 子 和 勺 子 ) 不 能 加 热 和 冷 冻 牛 奶 建 议 向 6 23 个 月 儿 童 给 予 麦 片 粥, 但 是 也 可 以 向 大 龄 的 儿 童 和 成 人 提 供 麦 片 粥, 以 便 检 测 他 们 吞 咽 的 能 力 BP100 麦 片 / 牛 奶 : 将 1 片 BP100 在 100ml 白 开 水 中 弄 碎, 或 者 在 200ml 水 中 弄 碎 2 片 另 外, 在 不 干 扰 补 液 方 案 的 前 提 下, 必 须 提 供 200 300ml 饮 用 水 111 高 能 量 蛋 白 饼 干, 与 PPN 相 似, 但 是 是 使 用 小 麦 / 橡 实 粉 制 作 CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 113

依 据 年 龄 调 整 的 营 养 方 案 a)0-6 个 月 (315-630 千 卡 / 天 ) 一 个 婴 儿 每 天 需 要 准 备 的 RUIF 数 量 婴 儿 月 龄 每 天 配 方 量 大 约 数 量 ( 杯,200ml) 每 天 给 予 食 物 次 数 喂 给 量 (ml) 0-1 450ml 2 8 60ml 1-2 600ml 3 7 90ml 2-3 750ml 4 6 120ml 3-4 750ml 4 6 120ml 4-5 900ml 5 6 150ml 5-6 900ml 5 6 150ml *100ml 包 含 平 均 大 约 70 千 卡 必 须 使 用 一 次 性 杯 子 喂 养 婴 儿, 必 须 避 免 使 用 勺 子 和 瓶 子, 因 为 存 在 吸 入 和 污 染 的 风 险 包 括 晚 上 在 内 必 须 每 3-4 小 时 喂 养 婴 儿 一 次 ; 绝 对 不 能 强 迫 儿 童 饮 用, 而 应 该 鼓 励 ; 如 果 婴 儿 不 能 饮 用 完 所 给 量, 下 次 喂 养 时 需 要 减 少 10ml, 在 可 能 的 情 况 下, 调 整 至 需 要 的 量 ; 丢 弃 剩 余 食 物 和 处 理 饮 用 杯 子 必 须 按 照 感 染 控 制 程 序 进 行 b)6-11 个 月 ( 平 均 850 千 卡 / 天 ) 食 物 数 量 / 天 千 卡 / 天 餐 次 / 天 长 度 ** 超 高 温 消 毒 奶 500ml 300 3 D1- 持 续 BP100* 1.5 条 450 3 D1-D3 PPN 1 袋 500 3 D4- 持 续 *1 条 由 2 片 构 成, 每 片 28.4 克 从 第 4 天 开 始 使 用 PPN 替 代 BP100, 而 牛 奶 持 续 提 供 **D 意 思 是 天,D1 意 思 是 提 供 营 养 的 第 一 天 c)12-23 个 月 ( 平 均 900 千 卡 / 天 ) CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 114

食 物 数 量 / 天 千 卡 / 天 餐 次 / 天 长 度 ** 超 高 温 消 毒 奶 600ml 420 3 D1- 持 续 BP100* 1.5 条 450 3 D1-D3 PPN 1 袋 500 3 D4- 持 续 *1 条 由 2 片 构 成, 每 片 28.4 克 从 第 4 天 开 始 使 用 PPN 替 代 BP100, 而 牛 奶 持 续 提 供 **D 意 思 是 天,D1 意 思 是 提 供 营 养 的 第 一 天 d)24-59 个 月 ( 平 均 1200 千 卡 / 天 ) 食 物 数 量 / 天 千 卡 / 天 餐 次 / 天 长 度 ** BP100* 1.5 条 450 3 D1-D3 烹 饪 食 物 小 份 至 250 1 D1- 持 续 PPN 1 袋 500 4 D4- 持 续 超 级 麦 片 + 油 150 克 +15ml 470 2 D1- 持 续 *1 条 由 2 片 构 成, 每 片 28.4 克 从 第 4 天 开 始 使 用 PPN 替 代 BP100, 而 持 续 提 供 超 级 麦 片 **D 意 思 是 天,D1 意 思 是 提 供 营 养 的 第 一 天 e)5-18 岁 ( 平 均 1600 千 卡 / 天 ) 食 物 数 量 / 天 千 卡 / 天 餐 次 / 天 长 度 ** BP100* 2 条 900 4 D1-D3 PPN 1 袋 500 4 D4- 持 续 烹 饪 食 物 小 份 300 1 D1-D3 超 级 麦 片 + 油 150 克 +15ml 705 2 D1- 持 续 *1 条 由 2 片 构 成, 每 片 28.4 克 从 第 4 天 开 始 使 用 PPN 替 代 BP100, 而 持 续 提 供 超 级 麦 片 **D 意 思 是 天,D1 意 思 是 提 供 营 养 的 第 一 天 f) 成 人 ( 平 均 2000 千 卡 / 天 ) 食 物 数 量 / 天 千 卡 / 天 餐 次 / 天 长 度 ** BP100* 2 条 600 4 D1-D3 PPN 1 袋 500 4 D4- 持 续 烹 饪 食 物 部 分 500 1 D1- 持 续 CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 115

超 级 麦 片 + 油 200 克 +20ml 940 2 D1- 持 续 *1 条 由 2 片 构 成, 每 片 28.4 克 从 第 4 天 开 始 使 用 PPN 替 代 BP100, 而 持 续 提 供 超 级 麦 片 **D 意 思 是 天,D1 意 思 是 提 供 营 养 的 第 一 天 NB 必 须 在 开 始 摄 入 牛 奶 (<23 个 月 ) 和 超 级 麦 片 粥 (>23 个 月 ) 开 始 的 前 3 天 中 给 予 BP100 BP100 和 PPN 包 含 相 同 数 量 的 营 养 物 质 但 是 BP100 是 使 用 小 麦 / 橡 实 粉 制 作, 而 PPN 使 用 花 生 酱 制 作 在 受 埃 博 拉 影 响 人 群 中, 必 须 假 设 BP100 比 PPN 更 容 易 被 吸 收 因 此, PPN 必 须 持 续 至 第 四 天 并 直 至 出 院 必 须 建 议 对 临 床 特 征 稳 定 并 且 有 食 欲 的 孕 妇 和 哺 乳 期 妇 女 增 加 每 日 摄 入 量, 根 据 她 们 的 各 自 年 龄 组 增 加 至 300 千 卡 / 天 (1 条 BP100) 注 意 : 关 于 千 卡 和 可 以 获 得 的 RUTF 的 形 式 / 包 装, 以 及 如 何 为 患 者 准 备 食 物, 请 参 考 拯 救 儿 童 原 始 文 件 中 包 含 的 附 件 ( 申 涛 译 蒋 荣 猛 审 校 ) CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 116

医 学 术 语 简 写 缩 写 与 定 义 气 溶 胶 (Aerosol) 是 指 一 种 含 有 细 小 颗 粒 的 薄 雾 或 喷 雾 AFB Acid-fastbacillus, 抗 酸 杆 菌 抗 体 (Antibody) 抗 原 (Antigen) Arthralgia Asthenia AVPU BPM BUN 是 血 液 中 的 一 种 蛋 白 质, 具 有 针 对 微 生 物 或 其 毒 素 的 免 疫 性 是 指 能 够 被 机 体 免 疫 系 统 识 别 的 分 子 或 物 质, 可 刺 激 机 体 免 疫 反 应, 例 如 释 放 抗 体 关 节 痛 极 度 衰 弱 Alert, responding to voice, responding to pain, unresponsive, 清 醒, 对 声 音 有 反 应, 对 疼 痛 有 反 应, 无 反 应 Beats per minute, 每 分 钟 心 跳 次 数 Blood urea nitrogen, 血 尿 素 氮 病 例 定 义 (Case definition) 病 例 定 义, 是 确 定 一 个 人 是 否 具 有 某 种 特 定 疾 病 的 标 准 Carrier CCHF CDC CP CPHL Dysphagia ELISA ETC 携 带 者, 是 指 感 染 某 种 特 异 性 传 染 性 因 子 但 没 有 可 见 的 疾 病 临 床 表 现 的 人 或 动 物, 携 带 者 是 潜 在 的 传 染 源 Crimean-Congo Haemorrhagic Fever, 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 Centers for Disease Control and Prevention, 疾 病 预 防 控 制 中 心 Child Protection, 儿 童 保 护 Central Public Health Laboratory, 中 央 公 共 卫 生 实 验 室 吞 咽 痛 Enzyme-Linked-Immunosorbent Assay, 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 Ebola Treatment Centre, 埃 博 拉 出 血 热 治 疗 中 心 F-75 治 疗 性 牛 奶 ( 参 阅 儿 童 医 院 护 理 口 袋 书 中 的 方 剂 ) g GI Grams, 克 Gastrointestinal, 胃 肠 道 呕 血 (Haematemesis) 呕 出 带 血 的 呕 吐 吐 物 CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 117

咳 血 (Haemoptysis) 病 人 咳 嗽 时 咳 出 血 或 血 性 物 质 宿 主 (Host) 是 指 为 寄 生 生 物 提 供 生 存 空 间 和 营 养 的 生 物 hr HR IgM IgG IM IMAI IMCI 潜 伏 期 (Incubation Period) IPC IV JVP mcg mg ml MOF MoH MSF NGO Ngt 医 院 感 染 (Nosocomial Infection) NSAID 水 肿 (Oedema) ORS PAPR 光 敏 症 (Photophobia) Hour, 小 时 Heart rate, 心 率 Immuneglobulin M, 免 疫 球 蛋 白 M ImmuneglobulinG, 免 疫 球 蛋 白 G Intramuscular, 肌 肉 注 射 Integrated Management of Adolescent and Adult Illness, 青 年 和 成 人 疾 病 综 合 管 理 Integrated Management of Childhood Illness, 儿 童 疾 病 综 合 管 理 是 指 病 人 已 感 染 病 毒 但 尚 无 临 床 表 现 也 无 传 染 性 的 时 期 Infection Prevention and Control, 感 染 预 防 与 控 制 Intravenous, 静 脉 注 射 Jugular venous pressure, 颈 静 脉 压 Microgram, 微 克 Milligram, 毫 克 Milliliter, 毫 升 Multiple Organ Failure, 多 器 官 衰 竭 Ministry of Health, 卫 生 部 Medecins Sans Frontieres, 无 国 界 医 生 Non-governmental organization, 非 政 府 组 织 Nasogastric tube, 胃 管 是 指 在 医 院 或 卫 生 护 理 中 心 获 得 的 感 染 Non-steroidal anti-inflammatory drug, 非 甾 体 类 抗 炎 药 是 指 机 体 细 胞 和 组 织 聚 集 过 多 的 水 性 液 体 Oral rehydrationsalt(s), 口 服 补 液 盐 Powered Air Purifying Respirators, 电 动 空 气 净 化 呼 吸 器 是 指 眼 睛 对 光 过 度 敏 感 而 引 起 视 光 时 疼 痛 CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 118

PCR PPE PPN ReSoMal RDT 储 存 宿 主 (Reservoir) RR RUIF RUTF SBP SpO2 呼 吸 急 促 (Tachypnoea) UNICEF UHT milk VHF WHO Polymerase Chain Reaction, 聚 合 酶 链 反 应 Personal Protective Equipment, 个 人 防 护 装 备 Plumpy Nut 花 生 营 养 补 充 剂 Rehydration solution formal nutrition, 口 服 营 养 液 Rapid Diagnostic Test, 快 速 诊 断 检 测 方 法 Any person,animal,anthropoid,plant,or substance which can harbor infection and hence act as asourceofdiseaseoutbreak. 是 指 凡 是 感 染 后 可 保 持 病 原 体 并 可 做 为 传 染 源 引 起 疾 病 暴 发 的 人 动 物 植 物 或 物 体 Respiratory rate, 呼 吸 频 率 Ready to Use Infant Formula, 即 用 型 婴 儿 配 方 Ready to Use Therapeutic Food 即 用 型 治 疗 性 食 品 Systolic blood pressure, 收 缩 压 Oxygen saturation, 氧 饱 和 度 呼 吸 频 率 加 快 United Nations Children s Fund, 联 合 国 儿 童 基 金 会 Ultra-High Temperature treated milk, 超 高 温 处 理 的 牛 奶 Viral Haemorrhagic Fever, 病 毒 性 出 血 热 World Health Organization, 世 界 卫 生 组 织 ( 李 建 东 译 蒋 荣 猛 审 校 ) CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS IN THE EBOLA TREATMENT CENTRES 119