心 房 顫 動 的 心 電 學 及 研 究 進 展 心 房 顫 動 ( 房 顫 ) 是 最 常 見 的 心 律 失 常, 心 電 圖 是 診 斷 房 顫 的 簡 單 有 效 的 手 段, 房 顫 有 其 獨 特 的 心 電 現 象, 在 此 與 大 家 共 同 探 討 房 顫 的 心 電 學 1 房 顫 的 命 名 與 分 類 心 電 圖 對 房 顫 的 診 斷 意 義 重 大, 為 了 明 確 心 電 學 房 顫 的 診 斷, 複 習 房 顫 的 命 名 與 分 類 是 十 分 必 要 的 2003 年 歐 洲 心 血 管 病 學 會 與 北 美 起 搏 和 電 生 理 學 會 心 律 失 常 工 作 組 聯 合 起 草 了 國 際 統 一 的 房 顫 命 名 和 分 類 標 準 房 顫 是 心 房 活 動 不 協 調 而 損 及 心 房 機 械 功 能 為 特 點 的 室 上 性 心 律 失 常, 心 電 圖 上 表 現 為 固 有 P 波 消 失, 而 代 之 以 大 小 形 態 及 速 率 均 多 變 的 快 速 振 動 波 或 顫 動 波 2003 年 標 準 採 用 臨 床 分 類 方 法, 將 房 顫 分 為 初 發 房 顫 陣 發 房 顫 持 續 性 房 顫 及 永 久 性 房 顫 初 發 房 顫 定 義 為 首 次 出 現 的 房 顫, 不 論 其 有 無 症 狀 和 能 否 自 動 複 律 陣 發 性 房 顫 指 能 自 行 轉 複 持 續 時 間 <7 天 的 房 顫, 一 般 <48 小 時 持 續 性 房 顫 為 持 續 時 間 >7 天 的 房 顫, 一 般 不 能 自 行 轉 複, 需 要 進 行 藥 物 或 電 複 律 持 續 性 房 顫 既 可 以 由 陣 發 性 房 顫 發 展 而 來 也 可 以 是 房 顫 的 首 次 表 現 永 久 性 房 顫 是 指 轉 複 失 敗 或 非 轉 複 適 應 證 或 轉 複 24 小 時 內 又 復 發 的 房 顫 我 國 關 於 心 房 顫 動 病 人 治 療 的 建 議 規 定 房 顫 發 作 的 定 義 為 房 顫 持 續 超 過 30 秒, 因 此 Holter 對 於 短 陣 發 作 性 房 顫 的 發 現 診 斷 是 必 需 的, 國 外 常 利 用 7 天 Holter 來 評 價 房 顫 射 頻 消 融 術 後 的 治 療 效 果 2 房 顫 的 心 電 圖 表 現 與 心 電 圖 分 類 房 顫 時 心 電 圖 表 現 為 固 有 P 波 消 失, 而 代 之 以 大 小 形 態 及 速 率 均 多 變 的 快 速 振 動 波 或 顫 動 波, 心 房 率 約 350-600 次 / 分, 心 室 率 不 規 整 根 據 體 表 心 電 圖 上 心 房 顫 動 波 的 振 幅 通 常 可 分 為 細 顫 和 粗 顫,V1 導 聯 房 顫 振 幅 >0.1mv 為 粗 顫, 0.1mv 為 細 顫, 儘 管 顫 動 波 振 幅 高 的 患 者 直 流 電 轉 複 後 房 顫 復 發 的 比 例 略 高, 但 其 差 別
不 足 以 影 響 治 療, 而 且 即 使 同 一 導 聯 顫 動 波 的 振 幅 是 變 化 的, 所 以 以 上 分 類 的 臨 床 意 義 有 限 根 據 房 顫 時 的 心 室 率 反 應, 可 分 為 慢 室 率 房 顫 : 心 室 率 <60 次 / 分, 中 速 室 率 房 顫 : 心 室 率 60-100 次 / 分, 快 室 率 房 顫 : 心 室 率 >100 次 / 分, 在 100 ~180 次 / 分 之 間, 極 快 室 率 房 顫 : 心 室 率 >200 次 / 分 3 房 顫 伴 發 的 心 電 現 象 3 1 房 顫 伴 差 異 性 傳 導 當 房 顫 波 的 不 規 則 衝 動 下 傳 心 室 可 遇 到 心 室 正 處 於 相 對 不 應 期 而 發 生 差 異 性 傳 導, 心 電 圖 形 成 寬 大 畸 形 的 QRS 波 群, 需 要 與 室 早 相 鑒 別, 其 鑒 別 點 如 下 (1) 基 礎 心 室 率 : 室 率 較 快 者 為 室 內 差 異 性 傳 導, 室 率 較 慢 者 為 室 性 早 搏 (2) 聯 律 前 週 期 : 根 據 Ashman 規 律 聯 律 前 週 期 相 對 較 長 者, 其 不 應 期 相 對 較 長, 易 發 生 差 異 性 傳 導 聯 律 前 週 期 較 短 者, 為 室 性 早 搏 (3) 聯 律 間 期 : 聯 律 間 期 短 而 不 固 定 者, 為 室 內 差 異 傳 導 聯 律 間 期 短 而 固 定 者 為 室 性 早 搏 但 多 源 性 室 性 早 搏 聯 律 間 期 不 固 定 (4) 畸 形 QRS 時 間 :QRS 時 間 0.12 S 者 為 室 內 差 異 傳 導 ( 少 數 可 達 0. 14S) QRS 時 間 0.12 S 者 為 室 性 早 搏, 可 達 0. 14 S 以 上 (5) 畸 形 QRS 形 態 : 呈 右 束 支 阻 滯 (V1 呈 rsr 型 ) 者, 多 為 室 內 差 異 傳 導 ;QRS 波 形 多 呈 左 束 支 阻 滯 者, 為 室 性 早 搏 畸 形 QRS 易 變 性 : 畸 形 QRS 易 變 性 較 大 者, 為 室 內 差 異 傳 導 ; 畸 形 QRS 易 變 性 較 小 者 或 無 明 顯 變 化 者, 為 室 性 早 搏 (7) 畸 形 QRS 起 始 向 量 : 畸 形 QRS 起 始 向 量 與 正 常 QRS 相 同 者, 為 室 內 差 異 性 傳 導 ; 不 同 者 為 室 性 早 搏 QRS 提 前 程 度 : 特 別 提 前 的 畸 形 QR S 可 能 為 室 性 早 搏 ; 室 上 性 激 動 不 可 能 極 度 提 早 下 傳 心 室 (9) 與 過 去 心 電 圖 比 較 : 過 去 竇 性 心 律 時 如 有 室 性 早 搏 與 現 在 畸 形 QRS 相 似, 則 可 能 為 室 性 早 搏 ; 如 沒 有 則 可 能 為 室 性 早 搏, 也 可 能 為 室 內 差 異 傳 導
3 2 房 顫 伴 預 激 綜 合 征 的 心 電 圖 特 徵 表 現 為 心 室 率 100 次 /m in 以 上, RR 間 期 絕 對 不 等,P 波 消 失, 代 之 以 形 態 時 限 振 幅 極 不 規 則 的 小 f 波, QRS 增 寬, 起 始 部 呈 delta 波,QRS 波 表 現 為 完 全 預 激 典 型 預 激 圖 形 及 正 常 圖 形 由 於 心 電 圖 表 現 為 頻 率 極 快 寬 大 畸 形 的 QRS 波 群, 故 易 誤 診 為 室 性 心 動 過 速 預 激 綜 合 征 合 併 房 顫 時, 由 於 大 量 無 秩 序 的 心 房 f 波 經 旁 路 下 傳 產 生 寬 大 Q RS 波, 致 使 RR 間 期 絕 對 不 規 則, 是 預 激 綜 合 征 並 房 顫 的 重 要 特 徵 之 一, 以 此 可 與 單 源 性 室 性 心 動 過 速 相 鑒 別 心 電 圖 出 現 delta 波, 而 普 通 心 房 纖 顫 並 束 支 阻 滯 的 QRS 波 呈 左 右 束 支 傳 導 阻 滯 圖 形, 無 delta 波, 二 者 可 相 鑒 別 3 3 房 顫 伴 隱 匿 性 傳 導 隱 匿 性 傳 導 是 指 竇 性 或 異 位 激 動 在 心 臟 特 殊 傳 導 系 統 中 傳 導 時, 未 能 使 心 房 或 心 室 除 極, 產 生 P 波 或 QRS 波 在 常 規 心 電 圖 上 不 能 直 接 顯 示 出 波 形, 故 稱 隱 匿 性 傳 導 但 由 於 傳 導 組 織 已 被 除 極, 其 後 產 生 了 一 個 不 應 期, 或 重 整 傳 導 系 統 內 節 奏 點 的 週 期, 便 會 對 下 一 次 激 動 的 傳 導 或 形 成 造 成 影 響 隱 匿 性 傳 導 主 要 發 生 于 各 種 心 臟 病 患 者, 心 電 圖 上 則 表 現 為 Af 時 突 然 出 現 長 R - R 間 期, 以 下 現 象 可 以 作 為 隱 匿 性 傳 導 診 斷 的 線 索 : 規 則 的 自 律 性 被 打 亂 ; 輕 度 的 傳 導 阻 滯 突 然 加 重 ; 產 生 與 不 應 期 規 律 不 相 符 的 室 內 差 異 傳 導 ; 持 續 的 差 異 傳 導 超 常 傳 導 等 心 電 圖 上 則 表 現 為 :Af 時 突 然 出 現 長 R - R 間 期, Af 時 連 續 多 個 f 波 未 下 傳 3 4 房 顫 與 房 室 傳 導 阻 滯 房 顫 時 無 法 診 斷 Ⅰ AVB 近 年 來, 房 顫 時 Ⅱ 以 上 A VB 的 診 斷, 尚 未 有 公 認 標 準 房 顫 合 併 AVB 時, 由 於 房 室 傳 導 系 統 發 生 不 同 程 度 的 傳 導 障 礙, 可 以 出 現 長 RR 間 期 而 在 心 房 顫 動 時 由 於 房 室 傳 導 組 織 生 理 不 應 期 的 干 擾 及 連 續 的 隱 匿 性 傳 導 亦 可 造 成 室 上 性 激 動 延 遲 或 不 能 下 傳 引 起 長 RR 間 隔, 睡 眠 時 迷 走 神 經 張 力 增 高 以 及 影 響 心 臟 自 主 神 經 張 力 的 因 素 也 是 其 重 要
原 因 之 一 但 由 於 兩 者 的 臨 床 意 義 和 治 療 截 然 不 同, 應 嚴 格 加 以 區 分 房 顫 患 者 發 生 長 間 歇 較 為 常 見, 所 以 普 通 心 電 圖 上 出 現 1~2 次 長 間 歇, 不 能 輕 易 地 診 斷 為 合 併 高 度 AVB 房 顫 出 現 長 間 歇 時 必 須 結 合 發 生 的 頻 度 長 間 歇 越 多 越 恒 定, 整 個 心 室 率 偏 慢, 再 除 外 迷 走 神 經 作 用, 才 能 做 出 心 房 顫 動 合 併 Ⅱ 以 上 AVB 的 診 斷 臨 床 上 常 見 對 夜 間 無 症 狀 的 房 顫 伴 長 RR 間 期 的 患 者 安 裝 起 搏 器 治 療, 或 停 用 抗 心 律 失 常 藥 我 們 認 為 病 人 在 清 醒 狀 態 下 ( 並 非 在 睡 眠 時 ) RR 間 期 3.0 s, 一 天 內 頻 發 長 RR 間 期, 總 心 搏 數 <8 萬 次 /24 小 時, 或 同 時 伴 有 自 覺 症 狀 者 作 為 房 顫 治 療 時 減 藥 停 藥 或 安 置 心 臟 起 搏 器 的 指 標 可 能 更 有 實 用 價 值 3 5 房 顫 與 慢 快 綜 合 征 慢 快 綜 合 征 為 病 態 竇 房 結 綜 合 征 的 常 見 類 型 之 一, 其 緩 慢 心 律 以 顯 著 的 竇 性 心 動 過 緩 為 最 常 見, 其 次 為 心 室 率 緩 慢 的 房 顫, 快 速 心 律 則 以 快 心 室 率 的 陣 發 性 房 顫 為 最 常 見 在 快 速 房 性 心 律 失 常 終 止 後 存 在 長 間 歇, 因 此 慢 快 綜 合 征 患 者 房 顫 的 複 律 需 謹 慎 對 於 慢 快 綜 合 征 的 患 者 可 行 起 搏 治 療 3 6 房 顫 與 快 慢 綜 合 征 快 慢 綜 合 征 的 患 者 可 存 在 陣 發 性 房 顫 反 復 發 作, 房 顫 終 止 時 出 現 程 度 不 同 的 竇 性 停 搏, 可 伴 有 持 續 時 間 不 等 的 竇 性 心 動 過 緩 交 界 性 逸 搏 或 交 界 性 逸 搏 心 律 快 慢 綜 合 征 患 者 在 竇 性 心 律 期 間 竇 房 結 功 能 無 明 顯 異 常, 運 動 後 心 率 可 增 加 到 90-100 次 / 分 以 上, 平 時 心 電 圖 可 見 頻 發 房 早, 短 陣 房 速, 竇 性 停 搏 均 出 現 在 房 顫 發 作 終 止 後, 時 間 不 等, 與 房 顫 持 續 時 間 無 關 對 抗 心 律 失 常 藥 物 敏 感, 低 劑 量 即 出 現 嚴 重 的 竇 性 心 動 過 緩, 使 房 顫 發 作 後 的 竇 性 停 搏 加 重 慢 快 綜 合 征 的 發 生 機 制 可 能 與 房 顫 時 快 速 的 心 房 率 對 竇 房 結 細 胞 的 自 律 性 有 直 接 的 抑 制 作 用, 快 速 的
心 室 率 會 導 致 竇 房 結 動 脈 供 血 不 足, 也 會 影 響 都 房 結 的 自 律 性 當 房 顫 不 再 反 復 出 現, 竇 房 結 的 功 能 自 然 會 恢 復, 因 此 應 用 射 頻 消 融 根 治 房 顫, 可 避 免 大 部 分 患 者 植 入 起 搏 器, 根 據 隨 訪 中 的 自 然 心 率 情 況 評 價 永 久 性 起 搏 器 的 必 要 性 4 動 態 心 電 圖 在 房 顫 射 頻 消 融 中 的 應 用 動 態 心 電 圖 可 以 記 錄 短 陣 性 房 顫 發 作, 對 於 確 定 房 顫 發 作 時 的 特 點 發 現 無 症 狀 性 房 顫 和 評 價 抗 心 律 失 常 藥 物 及 射 頻 消 融 治 療 房 顫 的 療 效 具 有 積 極 的 臨 床 意 義 房 顫 的 射 頻 消 融 治 療 始 於 Haissaguerre 等 於 1996 年 首 先 發 現 心 房 或 與 心 房 相 連 接 的 大 靜 脈 記 憶 體 在 一 個 或 多 個 致 心 律 失 常 性 異 位 興 奮 灶, 其 發 放 的 衝 動 可 引 起 房 顫 局 灶 性 房 顫, 對 異 常 的 異 位 興 奮 灶 行 點 消 融 可 以 根 治 房 顫 局 灶 性 房 顫 的 心 電 圖 特 點 是 (1) 多 頻 發 房 早 短 陣 房 速 局 灶 性 房 顫 由 房 早 誘 發, 而 房 速 也 由 房 早 誘 發 (2) 房 早 多 有 多 種 配 對 間 期, 誘 發 房 顫 的 房 早 也 多 為 3 種 以 上 配 對 間 期 這 顯 示 引 起 房 顫 的 異 位 興 奮 灶 可 有 多 個 (3) 誘 發 房 顫 的 房 早 配 對 間 期 明 顯 較 短, 常 存 在 P on T 現 象 目 前 認 為 心 臟 植 物 神 經 功 能 在 房 顫 的 發 作 機 制 中 具 有 重 要 的 作 用, 存 在 迷 走 或 交 感 促 發 的 房 顫 動 態 心 電 圖 記 錄 的 房 顫 於 20 : 00 點 至 8 :00 點 間 發 作 者, 或 與 吞 咽 睡 眠 飽 餐 Valsava 動 作 相 關 的 可 能 與 迷 走 神 經 張 力 增 高 有 關,8 :00 點 至 20 :00 點 發 作 者 可 能 與 交 感 神 經 張 力 增 加 有 關 從 而 可 以 指 導 房 顫 的 進 一 步 治 療 心 電 圖 在 心 律 失 常 中 的 應 用 具 有 明 確 的 優 勢 地 位, 心 電 圖 對 於 最 常 見 的 心 律 失 常 之 一 房 顫 的 診 斷 機 制 探 索 和 療 效 評 價 發 揮 著 重 要 作 用