淺談恙蟲病_興大農業

淺 談 恙 蟲 病 國 立 中 興 大 學 昆 蟲 學 系 助 理 教 授 楊 曼 妙 衛 生 署 疾 病 管 制 局 助 理 研 究 員 王 錫 杰 唐 代 顏 師 古 在 匡 謬 正 浴 中 曾 經 寫 道 : 恙, 噬 人 蟲 也, 善 食 人 心, 古 者 草 居, 多 移 此 害, 故 相 問, 曰 無 恙 中 國 人 自 古 對 恙 字 即 不 陌 生, 由 問 候 語 中 常 用 的 別 來 無 恙 一 詞 可 知, 然 而 現 代 人 對 恙 蟲 病 的 瞭 解 恐 怕 就 相 當 缺 乏 了 有 鑑 於 近 年 來, 台 灣 地 區 恙 蟲 病 的 病 例 仍 不 斷 發 生, 甚 至 不 乏 因 為 誤 診 導 致 死 亡 的 病 例 因 此, 建 立 民 眾 對 於 恙 蟲 病 的 瞭 解 實 有 必 要 本 文 作 者 楊 曼 妙 老 師 因 為 野 外 調 查 工 作, 三 度 罹 患 恙 蟲 病, 期 間 收 集 許 多 此 病 之 研 究 報 告, 並 且 不 斷 注 意 此 方 面 訊 息, 同 時 也 經 常 接 獲 罹 病 者 電 話 詢 問 發 病 與 治 療 經 驗, 故 願 在 此 現 身 說 法, 與 大 家 分 享 親 身 經 歷 與 相 關 資 訊 ; 另 一 作 者 王 錫 杰 先 生 為 疾 病 管 制 局 研 究 人 員, 目 前 以 金 門 之 恙 蟲 病 病 媒 恙 蟎 為 博 士 論 文 主 題, 希 望 能 在 此 提 供 讀 者 相 關 之 專 業 資 訊 背 景 資 料 與 發 生 歷 史 恙 蟲 病 即 為 叢 林 型 斑 疹 傷 寒 (scrub typhus) 或 鄉 村 斑 疹 傷 寒 (rural typhus), 古 代 稱 為 沙 蝨 毒, 屬 於 急 性 感 染 之 熱 病, 是 一 種 蟎 媒 疾 病 (mite-borne disease), 由 蟎 蜱 類 之 恙 蟲 (Leptotrombidium spp.) 幼 蟎 傳 播 立 克 次 體 (Orientia tsutsugamushi) 而 致 中 國 古 代 典 籍 在 西 元 四 世 紀 就 已 記 載 於 葛 洪 所 撰 之 抱 朴 子 中, 而 粱 代 陶 弘 景 及 明 朝 李 時 珍 之 著 作 均 有 述 及, 只 是 當 時 古 人 僅 知 為 恙 蟲 噬 咬 致 病, 以 想 像 的 毒 蟲 射 工 與 沙 蝨 引 起 潰 瘍 症 狀 溪 溫 來 描 述 直 到 十 九 世 紀 初 期, 日 本 發 生 嚴 重 病 害, 引 起 學 者 注 意, 並 爭 相 進 行 研 究, 終 於 發 現 立 克 次 體 才 是 真 正 的 病 原 恙 蟲 病 之 眾 多 俗 名 中 不 乏 與 該 國 相 干 之 名 稱, 如 日 本 秋 恙 蟲 病 (Tsutsugamushi disease) 日 本 河 熱 症 (Japanese river fever), 亦 可 顯 現 日 本 當 初 在 此 方 面 蓬 勃 的 研 究 然 而 在 病 原 釐 清 後, 曾 經 熱 門 一 時 的 恙 蟲 病 研 究, 因 為 二 次 大 戰 而 停 頓 但 是 大 戰 期 間 及 後 續 留 守 亞 洲 的 駐 軍 卻 備 受 恙 蟲 病 所 擾, 感 染 者 曾 達 一 萬 多 人, 死 亡 率 隨 地 區 而 異, 由 0.6% 到 高 達 35.3% 之 多 此 時, 由 1

美 國 支 助 的 研 究 團 隊 遂 持 續 停 擺 已 久 的 研 究, 進 一 步 於 病 理 與 治 療 方 面 得 到 重 要 的 突 破 地 理 分 布 恙 蟲 病 普 遍 發 生 於 西 太 平 洋 與 印 度 洋 之 沿 岸 大 陸 與 島 嶼, 北 至 日 本 韓 國 與 蘇 俄 遠 東 區, 南 至 澳 洲 北 部 及 西 太 平 洋 島 嶼, 西 及 阿 富 汗 與 巴 基 斯 坦, 其 間 的 中 國 大 陸 台 灣 菲 律 賓 泰 國 馬 來 西 亞 印 度 等 地 都 在 疫 區 範 圍 內 台 灣 地 區 的 恙 蟲 病, 以 外 島 發 生 最 為 嚴 重, 例 如 澎 湖 在 1951 年 即 有 300 個 病 例,30 人 死 亡 而 作 者 三 度 罹 患 恙 蟲 病, 均 是 因 為 進 行 蘭 嶼 地 區 昆 蟲 多 樣 性 研 究 時 於 野 外 感 染 五 十 年 多 前 日 本 植 物 學 家 山 本 由 松 (Y. Yamamoto) 在 日 軍 撤 離 台 灣 後 堅 持 留 下, 繼 續 其 蘭 嶼 之 研 究 工 作, 不 幸 卻 在 不 久 後 死 於 恙 蟲 病 事 實 上, 恙 蟲 病 並 非 外 島 特 產, 其 實 它 發 生 在 全 台 灣 地 區, 金 門 澎 湖 蘭 嶼 台 東 與 花 蓮 為 經 常 有 病 例 之 地 區, 而 近 幾 年 可 能 因 為 週 休 二 日 以 及 休 閒 觀 念 的 建 立, 民 眾 走 入 戶 外 山 林 的 機 會 大 為 提 升, 另 一 方 面 也 可 能 是 病 人 與 醫 師 的 警 覺 性 均 較 為 提 升, 加 上 衛 生 單 位 的 宣 導, 台 閩 地 區 通 報 確 定 病 例 由 1989 年 之 9 例 1990 年 36 例 到 1998 年 之 327 例, 有 逐 年 增 加 之 趨 勢, 近 幾 年 則 維 持 在 二 三 百 例 而 感 染 地 區 雖 以 外 島 與 東 部 為 多, 卻 也 遍 及 全 省 各 地, 甚 至 東 北 角 台 北 近 郊 高 雄 柴 山 及 中 部 山 區 均 有 報 導 恙 蟲 簡 介 與 感 染 途 徑 恙 蟲 俗 稱 紅 蟲, 因 成 蟎 體 色 而 得 名, 成 蟎 體 長 約 1 毫 米 (mm), 不 會 噬 咬 人 恙 蟎 是 恙 蟲 病 唯 一 病 媒, 恙 蟎 係 屬 蛛 形 綱 (Arachnida), 真 蟎 目 (Acariformes), 恙 蟎 科 (Trombiculidae) 的 蟎 類 並 非 所 有 的 恙 蟎 都 能 傳 播 恙 蟲 病, 目 前 所 知 傳 播 恙 蟲 病 的 恙 蟎 幾 乎 全 部 屬 於 Leptotrombidium 屬 的 Leptotrombidium 亞 屬 台 灣 地 區 目 前 已 知 者 有 11 屬 約 30 多 種, 最 常 見 同 時 為 病 媒 者 為 地 理 恙 蟎 (Leptotrombidium. deliense, 圖 1) 恙 蟲 生 活 史 ( 圖 2) 可 分 為 七 個 時 期, 即 卵, 次 卵, 幼 蟎, 前 稚 蟎 稚 蟎 三 稚 蟎 及 成 蟎 傳 病 者 為 幼 蟎, 由 產 於 土 中 之 卵 經 過 次 卵 期 孵 化 而 成, 體 型 細 小, 呈 橙 紅 色, 僅 有 0.1~0.2mm, 不 易 察 覺, 通 常 潛 停 在 草 之 頂 端 部 分, 當 哺 乳 動 物 經 過 或 停 棲 草 地 時, 即 伺 機 移 至 宿 主 身 上, 找 到 適 當 的 位 置 後, 將 螫 肢 插 入 皮 膚, 注 入 消 化 液 於 皮 下 組 織 2

中, 吸 取 溶 解 的 組 織 淋 巴 與 少 量 血 液, 約 一 天 後 便 落 到 地 上, 停 止 活 動, 約 在 三 天 後 進 入 稚 蛹 期, 繼 續 完 成 生 活 史 中 其 他 階 段 的 自 由 生 活 部 份 其 生 活 史 中, 僅 有 幼 蟎 時 期 營 寄 生 生 活, 宿 主 以 鼠 類 與 其 他 野 生 囓 齒 類 動 物 為 主, 其 他 如 山 羊 猪 狗 貓 雞 火 雞 等 亦 是, 甚 至 有 鳥 類 與 魚 類 之 報 導 被 恙 蟲 噬 咬 不 見 得 都 會 得 恙 蟲 病, 因 為 帶 有 恙 蟲 病 立 克 次 體 (O. tsutsugamushi) 的 恙 蟲 才 會 傳 病 恙 蟲 病 立 克 次 體 為 專 性 (obligatory) 細 胞 內 寄 生 的 微 生 物, 當 恙 蟲 吸 吮 帶 病 宿 主 體 液 時 進 入 蟲 體, 並 在 蟲 體 內 不 斷 繁 殖, 並 經 卵 傳 播 (transovarial transmission), 使 得 下 一 代 的 幼 蟎 可 以 傳 病 叮 咬 情 形 與 臨 床 症 狀 被 咬 後 傷 口 形 成 紅 暈, 中 央 潰 瘍, 數 日 後 形 成 焦 痂 (eschar) 由 於 傷 口 經 常 達 於 真 皮 層, 因 此 有 時 會 留 下 永 久 傷 口 作 者 第 一 次 得 恙 蟲 病 是 在 1997 年, 於 蘭 嶼 田 間 調 查 兩 週 後, 在 轉 往 綠 島 欲 揹 背 包 時 發 覺 右 肩 疼 痛, 才 注 意 到 有 三 個 蟲 咬 紅 斑, 其 中 最 上 方 一 個 中 間 處 呈 抓 破 皮 般 的 潰 瘍 狀, 日 後 形 成 焦 痂 ( 圖 3) 其 實 當 時 疼 痛 的 感 覺 上 不 是 來 自 傷 口 本 身, 而 是 其 附 近 形 成 的 小 球 狀 淋 巴 結 恙 蟲 病 的 潛 伏 期 通 常 為 9~12 天, 視 個 人 體 質 與 感 染 的 立 克 次 體 量 而 有 不 同, 範 圍 從 6~21 天 都 有, 推 算 此 一 病 例 約 為 九 天, 當 時 症 狀 都 很 典 型, 發 病 時 高 燒 維 持 約 40 度 左 右, 並 伴 隨 有 發 冷 頭 痛 咳 嗽 結 膜 充 血 全 身 淋 巴 腺 腫 大 (lymphadenopathy) 之 現 象 在 發 燒 約 五 天 後, 腿 臂 及 軀 幹 開 始 出 現 紅 色 皮 疹 (skin rash; 圖 4) 由 於 剛 發 病 時 誤 以 為 是 淋 雨 感 冒, 因 此 延 誤 就 醫, 住 院 治 療 時 已 伴 隨 有 心 率 不 整 肺 與 肝 功 能 不 正 常 之 情 形, 所 幸 還 未 到 達 末 期 之 昏 迷 心 跳 衰 竭 與 休 克 等 症 狀 焦 痂 淋 巴 腺 腫 大 及 皮 疹 是 恙 蟲 病 的 三 大 病 徵 恙 蟲 通 常 由 足 部 爬 上 人 體, 在 皮 膚 與 衣 服 緊 接 的 部 位 停 留 取 食, 因 此 焦 痂 經 常 發 現 於 隱 密 處, 如 鼠 蹊 部 腰 部 腋 窩 生 殖 器 與 頸 部 然 而 並 非 每 個 患 者 都 一 定 會 形 成 焦 痂, 作 者 第 二 (2000 年 ) 得 病 時 有 一 個 較 小 的 焦 痂 ( 圖 4), 但 第 三 次 (2001 年 ) 再 得 恙 蟲 病 時 就 未 見 明 顯 焦 痂, 同 時 症 狀 也 逐 次 減 輕 很 多 人 以 為 得 恙 蟲 病 可 以 免 疫 不 再 患, 其 實 癒 後 的 免 疫 力 只 能 維 持 數 年 且 僅 限 於 同 一 血 清 型 的 立 克 次 體, 對 於 不 同 血 清 型 只 有 數 月 的 免 疫 力 而 已 3

治 療 方 式 病 人 抗 體 通 常 在 發 病 後 兩 週 產 生, 有 些 人 可 以 自 己 逐 漸 恢 復 健 康 但 體 質 較 弱 者, 若 未 能 順 利 自 我 抵 抗 病 菌 而 痊 癒, 由 於 病 原 菌 會 沿 著 血 管 逐 漸 破 壞 內 璧 細 胞, 造 成 血 管 變 化 與 內 臟 組 織 的 改 變, 會 併 發 其 他 感 染 如 肺 炎 腦 炎 心 肌 炎 或 循 環 衰 竭 等, 因 此 早 期 文 獻 記 錄 之 死 亡 率 可 高 達 40%, 甚 至 60% 自 1948 年 開 始 使 用 抗 生 素 治 療 後, 死 亡 率 已 趨 近 於 零, 但 仍 偶 有 死 亡 之 病 例 治 療 方 式 是 服 用 四 環 黴 素 (Tetracycline), 或 較 新 的 同 類 之 偉 霸 黴 素 (Vibramycin, Doxycycline) Minocin 等 藥 品 ; 綠 黴 素 (Chloromycetin) 雖 亦 有 效, 但 副 作 用 大, 臨 床 採 用 較 少 發 燒 症 狀 雖 在 服 用 後 顯 著 改 善, 然 而 仍 須 連 續 服 用 5 至 9 天, 否 則 極 易 復 發 此 因 抗 生 素 並 不 能 殺 死 立 克 次 體, 僅 具 抑 制 病 原 菌 生 長 的 作 用, 仍 須 仰 賴 患 者 兩 週 後 免 疫 系 統 之 反 應, 才 能 抵 抗 病 原 菌 因 為 吃 了 抗 生 素 後 抗 體 會 較 慢 產 生, 因 此 有 些 醫 師 建 議 不 要 一 發 病 就 急 著 吃 四 環 黴 素, 最 好 在 發 燒 時 以 退 燒 藥 或 打 點 滴 的 方 式 將 熱 度 減 低, 多 休 息 讓 抗 體 自 然 產 生, 但 仍 應 衡 量 個 人 之 抵 抗 能 力, 恐 有 併 發 症 情 形, 仍 宜 就 醫 檢 查 預 防 方 法 避 免 恙 蟲 侵 入 人 體 是 最 好 的 防 護 方 法, 尤 其 夏 季 為 台 灣 地 區 恙 蟲 病 發 生 的 高 峰, 應 多 加 注 意 野 外 旅 遊 或 工 作 時, 避 免 進 入 草 叢 地 帶 ; 若 需 進 入 流 行 地 區 草 地, 則 宜 穿 著 長 袖 長 褲 與 包 鞋, 並 將 褲 管 紮 入 鞋 靴 或 襪 內, 防 止 恙 蟲 侵 入 體 內 也 可 在 衣 服 或 暴 露 的 皮 膚 處 噴 灑 成 份 含 有 DEET 之 蚊 蟲 忌 避 劑 離 開 感 染 區 域 後 儘 快 沐 浴 及 換 洗 衣 物 盡 量 剷 除 住 處 與 村 莊 附 近 人 群 較 容 易 接 觸 的 雜 草, 如 道 路 兩 旁 與 田 埂 上 的 雜 草 必 要 時 可 能 需 施 行 滅 鼠 工 作 在 進 入 流 行 區 域 前, 也 可 先 到 醫 院 請 醫 師 開 立 低 劑 量 的 四 環 黴 素 服 用, 且 須 連 續 服 用 至 離 開 後 10 天 由 於 恙 蟲 病 的 多 項 病 徵 與 感 冒 症 狀 雷 同, 如 果 自 野 外 回 來 後 多 天 有 高 燒 不 適, 應 盡 快 找 家 人 幫 忙 或 自 行 檢 查 全 身, 尋 找 是 否 有 焦 痂, 並 在 就 醫 時, 提 醒 醫 生 自 己 曾 經 到 過 的 區 域, 以 避 免 誤 診 恙 蟲 病 雖 為 法 定 傳 染 病, 由 於 恙 蟲 病 的 病 原 主 要 藉 由 卵 而 世 代 遺 傳, 其 感 染 並 不 會 藉 由 人 與 人 傳 播, 因 此 患 者 無 須 隔 離 或 施 行 任 何 檢 疫 措 施 4

主 要 參 考 資 料 行 政 院 衛 生 署 1985 蘭 嶼 之 恙 蟲 病 報 告 疫 情 報 導,1:86-88. 周 欽 賢 連 日 清 與 王 正 雄 編 著 1992 醫 學 昆 蟲 學 國 立 編 譯 館 主 編, 南 山 堂 出 版 社 印 行 連 日 清 1993 恙 蟲 病 之 感 染 防 治 及 恙 蟎 之 生 活 史 台 灣 醫 界 36: 888-892. 黃 裕 亮 王 新 植 方 紀 宇 1981 台 澎 的 恙 蟲 病 (Scrub typhus) 臨 床 醫 學, 4:173-187 Kawamura Jr., A., H. Tanaka, and A. Tamura. eds. 1995. Tsutsugamushi disease. University of Tokyo Press. Cook, G. C. 1996. Manson s tropical disease. 29 th ed. WB Saunders Co. Ltd. London. 圖 片 說 明 圖 1 恙 蟲 之 幼 蟎 (A) 與 成 蟎 (B) 圖 2 恙 蟲 之 生 活 史 圖 3 恙 蟲 咬 後 形 成 之 焦 痂 : 作 者 第 一 次 罹 患 恙 蟲 病, 發 病 初 期 肩 部 之 焦 痂 情 形 (A, 三 個 紅 斑 中 最 上 者 ) 脫 落 後 之 焦 痂 (B, 比 例 尺 一 格 為 一 公 厘 ) 癒 後 七 年 仍 留 有 形 如 種 痘 般 之 永 久 痕 跡 (C, 紅 圈 中 央 ); 作 者 第 二 次 於 背 部 罹 病 之 焦 痂 較 為 小 (D); 另 一 恙 蟲 病 例, 噬 咬 處 於 足 部 (E), 周 圍 紅 疹 明 顯, 但 是 焦 痂 很 小 (F) 圖 4 恙 蟲 病 發 後 約 八 日, 腳 上 多 處 所 形 成 之 紅 色 皮 疹 5