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急 性 冠 脉 综 合 征 的 规 范 化 处 理

冠 心 病 的 分 类 原 发 心 源 性 猝 死 心 绞 痛 ( 劳 力 自 发 变 异 微 血 管 性 ) 心 肌 梗 死 (ST 段 上 抬, 非 ST 段 上 抬 型 ) 心 力 衰 竭 及 心 律 失 常 无 症 状 性 心 肌 缺 血

急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS) 经 典 定 义 1 不 稳 定 心 绞 痛 (UA) 2 ST 段 不 抬 高 的 急 性 心 梗 (NSTEMI) 3 ST 段 抬 高 的 急 性 心 梗 (STEMI)

急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS) CK- MB 或 肌 钙 蛋 白 升 高 -STEMI 肌 钙 蛋 白 升 高 -NSTEMI 或 者 不 升 高 -UA

稳 定 型 斑 块 ( 病 变 ) 内 皮 细 胞 纤 维 帽 ( 平 滑 肌 细 胞 和 基 质 ) 内 膜 平 滑 肌 细 胞 ( 修 复 型 ) 脂 质 核 American Heart Association 外 膜 中 层 平 滑 肌 细 胞 ( 可 伸 缩 型 ) 2010 急 诊 基 地 培 训

不 稳 定 型 斑 块 ( 病 变 ) 发 生 在 破 裂 / 侵 蚀 口 的 血 小 板 凝 聚 脂 lipid id 质 core 核 外 膜 American Heart Association 2010 急 诊 基 地 培 训

稳 定 型 斑 块 不 稳 定 斑 块 斑 块 破 裂 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970 1062. American Heart Association 2010 急 诊 基 地 培 训

心 肌 梗 死 的 定 义 ESC/ACCF/AHA/WHF 联 合 提 出 : 心 肌 梗 死 的 通 用 定 义 : 检 出 心 肌 标 志 物 检 测 ( 最 好 是 肌 钙 蛋 白 ) 升 高 和 / 或 降 低, 至 少 1 次 测 定 值 超 过 第 99 百 分 位 的 数 值, 伴 有 下 列 至 少 一 项 : 1. 缺 血 症 状 2.ECG 改 变 3. 影 像 学 证 据

肌 钙 蛋 白 的 敏 感 性 与 特 异 性

心 肌 梗 死 后 心 脏 标 志 物 的 分 泌 心 脏 标 记 物 升 高 量 度 与 心 肌 坏 死 程 度 成 正 比 French J and White H Heart 2010; 190(1): 104 106 106.

ACS 基 本 诊 治 流 程 就 诊 胸 闷, 胸 痛 询 问 病 史 怀 疑 ACS( 急 性 冠 脉 综 合 症 ) 心 电 图 持 续 ST 段 抬 高 ST/T 段 异 常 心 电 图 正 常 生 化 检 测 危 险 分 层 Troponins 阳 性 高 危 Troponins 阴 性 低 危 诊 断 ST 段 抬 高 心 梗 (STEMI) 非 ST 段 抬 高 心 梗 不 稳 定 性 心 绞 痛 治 疗 再 灌 注 介 入 治 疗 非 介 入 治 疗 (2010 ESC ACS Guideline)

1. 低 危 病 人 :1 以 前 无 心 绞 痛 发 作, 入 院 后 心 绞 痛 自 动 消 失 ;2 未 用 过 或 很 少 用 抗 缺 血 治 疗 ;3 心 电 图 正 常 ; 4 心 肌 酶 正 常 ;5 小 于 40 岁 的 年 轻 病 人 2. 中 危 病 人 :1 新 出 现 并 进 行 性 加 重 的 心 绞 痛 ;2 静 息 状 态 下 出 现 的 心 绞 痛 或 持 续 超 过 20 分 钟 的 心 绞 痛 ; 3 心 电 图 无 ST 段 改 变 ;4 无 心 肌 酶 的 改 变 3. 高 危 病 人 :1 静 息 性 持 续 超 过 20 分 钟 的 心 绞 痛 ; 2 心 梗 后 出 现 的 心 绞 痛 ;3 以 前 应 用 过 积 极 的 抗 缺 血 治 疗 ;4 高 龄 病 人 ;5 缺 血 性 ST 段 改 变 ;6CK-MB 和 ( 或 ) 肌 钙 蛋 白 (TnT) T) 升 高 ;7 血 液 动 力 学 不 稳 定

根 据 病 人 的 临 床 情 况 进 行 综 合 分 析, 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 物 抗 凝 药 β 阻 滞 剂 硝 酸 酯 类 药 物 及 积 极 的 介 入 治 疗 首 先 应 抗 缺 血 抗 血 小 板 和 抗 凝 治 疗 ⑴ 静 息 性 胸 痛 正 在 发 作 的 患 者, 应 进 行 床 旁 心 电 图 监 测, 以 发 现 缺 血 和 心 律 失 常 ⑵ 含 服 或 口 喷 硝 酸 甘 油 后 静 脉 滴 注, 以 迅 速 缓 解 缺 血 及 其 相 关 症 状 ⑶ 对 有 紫 绀 或 呼 吸 困 难 的 患 者, 应 给 予 吸 氧 ⑷ 对 硝 酸 甘 油 不 能 即 刻 缓 解 症 状 或 出 现 急 性 肺 充 血 时, 注 射 硫 酸 吗 啡

5. 抗 血 小 板 治 疗 应 迅 速 及 时 尽 早 双 联 抗 治 疗 阿 司 匹 林 + 波 立 维 (300-600mg) 或 倍 林 达 ( 180mg) 6. 除 使 用 阿 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 外, 还 应 当 皮 下 注 射 低 分 子 量 肝 素 抗 凝 7. 血 小 板 糖 蛋 白 GPⅡb/Ⅲa 受 体 拮 抗 剂 如 替 罗 非 班 ( 欣 维 宁 ), 对 于 非 ST 段 抬 高 心 梗 很 有 效,ST 段 抬 高 心 梗 准 备 行 急 诊 PCI 的 病 人 可 以 提 前 使 用 8. 早 期 介 入 治 疗

危 险 分 层 病 人 的 治 疗 : 1. 高 危 病 人 : 联 合 应 用 阿 司 匹 林 和 氯 吡 格 雷 抗 血 小 板 治 疗 ; 皮 下 注 射 低 分 子 量 肝 素 或 静 滴 普 通 肝 素 ; 静 脉 应 用 血 小 板 糖 蛋 白 Ⅱb/Ⅲa 受 体 拮 抗 剂 ; 及 早 介 入 干 预 2. 中 危 病 人 : 应 联 合 应 用 阿 司 匹 林 和 氯 吡 格 雷 抗 血 小 板 治 疗 至 少 1 个 月 皮 下 注 射 低 分 子 肝 素 或 静 滴 普 通 肝 素 ; 同 时 使 用 β 阻 滞 剂 和 静 脉 给 硝 酸 酯 类 药 物, 必 要 时 可 加 用 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 ( 如 地 尔 硫 卓 ), 密 切 监 测 病 情 变 化 3. 低 危 病 人 : 应 口 服 阿 司 匹 林, 并 定 期 随 访

4. 非 ST 段 抬 高 心 梗 尽 早 介 入 治 疗 的 指 征 是 : 1 在 药 物 治 疗 的 情 况 下, 出 现 反 复 发 作 的 静 息 性 心 绞 痛 或 低 活 动 量 下 的 心 绞 痛 2CK-MB 和 ( 或 )TnT 升 高 ;3 新 出 现 的 ST 段 压 低 ;4 复 发 性 心 绞 痛 伴 心 功 能 不 全 ( 射 血 分 数 <40%) 或 低 血 压 (<90/60mmHg);5 低 运 动 量 下 的 运 动 试 验 阳 性 ;6 持 续 性 室 速 ;76 个 月 前 接 受 过 PCI 或 CABG 治 疗

1 阿 司 匹 林 (75ゲ325)mg d; ゲ 2 如 果 存 在 阿 司 匹 林 禁 忌 证, 应 用 氯 吡 格 雷 75mg /d;3 对 于 高 危 UA 及 NSTEMI 病 人, 联 合 应 用 阿 司 匹 林 和 氯 吡 格 雷 治 疗 9 个 月 ; 4 使 用 β 阻 滞 剂 ; 5 降 脂 治 疗, 使 LDL 降 至 100mg/dl 以 下 ; 6 对 于 射 血 分 数 下 降 的 病 人, 应 该 使 用 ACEI

1 戒 烟 ; 2 控 制 体 重 至 理 想 体 重 ; 3 坚 持 每 天 锻 炼 ; 4 进 食 低 脂 饮 食 ; 5 控 制 血 压, 使 之 低 于 130/85mmHg; / 6 糖 尿 病 病 人 严 格 控 制 甘 油 三 酯 水 平 ; 7 控 制 胆 固 醇, 使 LDL<100mg/dl,HDL>40mg/dl < / > /

ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 AHA/ACC 指 南 再 灌 注 治 疗 ( 第 一 位 重 要 的 措 施 ) I 类 指 征 急 诊 PCI 血 运 重 建 溶 栓 : 尿 激 酶 150-180 万 U 30 分 钟 内 静 脉 滴 注 ;rtpa 50mg 90 分 钟 内 静 脉 滴 注 ( 泵 ) 关 注 药 物 溶 栓 的 风 险, 谈 话 签 字 药 物 溶 栓 成 功 率 不 太 高 (40-80%), 尽 快 转 诊 必 要 时 补 救 PCI

STEMI 急 性 心 肌 梗 死 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 : 急 诊 冠 脉 造 影 + 支 架 治 疗 是 目 前 治 疗 的 最 佳 选 择 早 期 溶 栓 治 疗, 早 期 的 介 入 治 疗 ( 是 由 于 纤 维 蛋 白 网 络 红 细 胞 形 成 红 色 血 栓 血 管 完 全 闭 塞 ) ST 段 不 抬 高 心 梗 (NSTEMI): 不 溶 栓 治 疗, 抗 血 小 板 和 抗 凝 治 疗 为 主 ( 主 要 是 白 色 血 栓 形 成 使 血 管 腔 严 重 狭 窄 )

溶 栓 禁 忌 症 -- 怕 出 血 并 发 症 出 血 倾 向 和 凝 血 功 能 障 碍 者 ; 胃 肠 道 呼 吸 道 和 泌 尿 系 有 活 动 性 出 血 者 ; 不 能 控 制 的 高 血 压 ( 160/110mmHg); 半 年 内 TIA 或 脑 血 管 病 发 作 史 ; 两 周 内 做 过 大 手 术 或 长 时 间 心 肺 复 苏 者 ; 严 重 疾 病 如 肿 瘤, 严 重 肝 肾 功 能 损 害 者 American Heart Association 2010 急 诊 基 地 培 训

溶 栓 剂 的 使 用 方 法 尿 激 酶 : (UK) 剂 量 为 150 万 U, 于 30 分 钟 内 静 脉 滴 注, 链 激 酶 或 重 组 链 激 酶 : (SK) 建 议 150 万 U 于 1 小 时 内 静 脉 滴 注,

溶 栓 剂 的 使 用 方 法 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (rt-pa) 国 际 给 药 法 100mg 首 先 静 脉 注 射 15 mg, 继 之 在 30 分 钟 内 静 脉 滴 注 50 mg, 再 在 60 分 钟 内 静 脉 滴 注 35 mg 国 内 给 药 法 50mg 首 先 使 用 肝 素 / 低 分 子 肝 素, 首 先 静 脉 注 射 8mg mg, 继 之 42mg 在 30 分 钟 内 静 脉 滴 注, 后 续 肝 素 治 疗 安 全 性 更 高 且 有 效

TIMI 2 TIMI 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 81% 78% 57% 60% 27% 32% 28% 28% 29% 32% 54% 46% UK+iv heparin SK+IV heparin Rt-PA 100mg Rt-PA (N=293) (N=292) 50mg

溶 栓 治 疗 的 优 点 简 便 易 行, 适 用 于 各 级 医 院 可 早 期 给 药, 赢 得 更 早 的 再 灌 注 时 间 有 试 验 表 明 (rt-pa)60-90mintimi 达 3 级 以 上 的 再 通 率 达 90%, 与 支 架 或 PTCA 疗 效 相 似 院 外 溶 栓 疗 效 肯 定 早 期 溶 栓 (2-3 小 时 ) 可 能 优 于 急 诊 介 入 治 疗

溶 栓 治 疗 中 的 特 殊 问 题 时 间 窗 :AMI>12hr, 只 要 有 胸 痛,ST 即 应 溶 栓, 因 发 病 时 间 不 一 定 是 完 全 闭 塞 的 时 间 ; 同 部 位 再 梗 塞 : 只 要 胸 痛 +ST, 也 要 溶 栓, 因 有 大 量 存 活 心 肌 老 年 人 溶 栓 (>70 岁 ): 对 高 危 患 者 ( 如 广 泛 前 壁 休 克 ), 也 应 试 溶, 否 则 死 亡 率 太 高, 但 有 1-2% 颅 内 出 血 的 并 发 症, 应 让 家 属 了 解 并 签 字 溶 栓 剂 的 选 择 : 根 据 病 情 高 危 与 否, 及 费 用 情 况 来 定 对 年 轻 的 高 危 患 者, 费 用 不 是 问 题 时, 应 首 选 r-tpa American Heart Association 2010 急 诊 基 地 培 训

再 通 率 低,TIMI II/III 级 血 流 率 60-80% TIMI III 级 血 流 率 40-50% 禁 忌 症 - 适 合 溶 栓 者 仅 50% 左 右 出 血 并 发 症 - 消 化 道 出 血 1-2%, 颅 内 出 血 0.5-1% American Heart Association 2010 急 诊 基 地 培 训

非 ST 抬 高 ACS 不 主 张 溶 栓 治 疗 因 UP 和 非 ST 抬 高 的 心 梗 仅 40% 有 血 栓, 且 属 于 白 色 血 栓 ( 血 小 板 血 栓 ) 富 含 血 小 板 血 栓, 溶 栓 可 能 无 效, 溶 栓 药 物 主 要 是 溶 解 纤 维 蛋 白, 反 而 激 活 了 血 小 板, 可 能 出 现 负 面 不 利 的 影 响 如 : 溶 栓 药 物 的 促 凝 作 用, 斑 块 内 出 血 加 重 血 管 狭 窄, 促 使 MI 发 生 增 加

同 济 医 院 不 同 来 院 途 径 STEMI 患 者 急 救 治 疗 流 程 图 STEMI 症 状 <12h 救 护 车 (EMS): 行 12 导 联 心 电 图 并 无 线 传 输, 怀 疑 STEMI, 通 知 我 院 胸 痛 中 心 专 家 急 诊 室 :10 分 钟 内 12-18 导 联 ECG 提 示 STEMI, 通 知 我 院 胸 痛 中 心 专 家 基 层 网 络 医 院 : 确 诊 STEMI 同 济 医 院 胸 痛 中 心 专 家 接 到 电 话 10 分 钟 内 阅 读 无 线 传 输 的 ECG, 或 到 急 诊 室 会 诊, 确 认 STEMI, 取 得 家 属 同 意 后 立 即 启 动 导 管 室, 指 导 给 予 负 荷 剂 量 抗 血 小 板 制 剂 及 其 它 术 前 准 备 书 面 签 署 冠 脉 造 影 +PCI 知 情 同 意 书 是 立 即 转 运 ( 入 门 - 出 门 <30min), 通 知 同 济 医 院 胸 痛 中 心 专 家 启 动 导 管 室 2 小 时 内 可 行 转 运 PCI 否 就 地 溶 栓 (D-to-N<30min) 尽 快 转 运 导 管 室 :30 分 钟 内 人 员 到 达 并 开 机 做 好 设 备 及 器 械 药 品 准 备, 患 者 进 入 导 管 室, 检 查 或 书 写 知 情 同 意 书 介 入 医 生 确 认, 有 PCI 指 征 是 否 PCI CCU American Heart Association 补 救 PCI 2010 急 诊 基 地 培 训

IIb/IIIa 受 体 血 小 板 人 纤 维 蛋 白 原 凝 血 酶 纤 维 蛋 白 凝 块 1. 抗 血 小 板 粘 附 / 激 活 作 用 / 聚 集 反 应 : (ASA, 抵 克 力 得, 氯 吡 格 雷,IIb/IIIa 抑 制 剂 ) 2. 抗 凝 血 酶 : ( 肝 素 / 低 份 子 肝 素 ) 3. 抗 心 肌 缺 血 减 少 坏 死 面 积 β 受 体 阻 滞 剂 硝 酸 盐 类 等 American Heart Association 4. 降 胆 固 醇 稳 定 斑 块 : 抗 炎 症 (hs-crp) ( 他 汀 类 ) 2010 急 诊 基 地 培 训

硝 酸 酯 ACS 的 基 本 药 物 治 疗 β- 受 体 阻 滞 剂 无 禁 忌 症 者 均 必 须 使 用 ACEI ARBS 抗 血 小 板 抗 凝 镁 制 剂 钙 拮 抗 剂 : 必 要 时 使 用 G-I-K: 可 用 可 不 用, 最 好 不 用 降 脂 药 American Heart Association 2010 急 诊 基 地 培 训

ST 段 不 抬 高 的 急 性 冠 脉 综 合 征 抗 栓 肝 素 低 分 子 肝 素 华 法 令 等 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 IIb/IIIa 受 体 拮 抗 剂

AMI 与 UP 对 溶 栓 反 应 的 比 较 闭 塞 血 栓 AMI 斑 块 破 裂 非 闭 塞 血 栓 UAP 红 色 血 栓 为 主 溶 栓 疗 法 白 色 血 栓 为 主 获 益 大 于 风 险 风 险 大 于 获 益

阿 司 匹 林 的 急 诊 应 用 ASA 的 抗 血 小 板 作 用 主 要 通 过 不 可 逆 抑 制 血 小 板 环 氧 化 酶 1(COX-1), 阻 碍 花 生 四 烯 酸 生 成 TXA2 口 服 一 剂 ASA, 其 抗 血 小 板 作 用 持 续 5~7 天, 大 致 与 血 小 板 生 存 期 相 当, 血 小 板 的 寿 命 大 约 7~9 天, 因 此 冠 状 动 脉 搭 桥 手 术 (CABG) 前 病 人 最 好 停 药 1 周 血 液 中 的 血 小 板 才 能 恢 复 其 在 止 血 作 用 中 的 功 能

阿 司 匹 林 对 治 疗 的 影 响 临 床 观 察 发 现 阿 司 匹 林 的 疗 效 和 剂 量 没 有 依 赖 关 系, 30mg 的 阿 司 匹 林 即 可 抑 制 血 小 板 聚 集, 给 予 2~3 倍 剂 量 可 以 充 分 抑 制 血 小 板 聚 集 75mg 300mg 1200mg 预 防 心 梗 (3 个 月 1 年 ) 效 果 相 似 因 此, 作 为 预 防 用 药 目 前 主 张 剂 量 以 75~150 mg / d 为 宜, 再 高 的 剂 量 也 不 能 出 现 更 强 的 抑 制 作 用, 而 且 阿 司 匹 林 的 出 血 危 险 是 呈 剂 量 依 赖 关 系 的, 剂 量 越 高 出 血 危 险 越 大

阿 司 匹 林 对 治 疗 的 影 响 正 常 情 况 下, 食 物 在 胃 中 停 留 4 6 小 时, 睡 前 已 基 本 排 空, 此 时 服 用 阿 司 匹 林 必 将 面 临 对 胃 粘 膜 的 损 害 由 此 看 来, 阿 司 匹 林 只 需 每 天 早 餐 后 服 药 一 次 就 能 起 到 抗 血 栓 的 疗 效 这 样 既 避 免 了 阿 司 匹 林 对 胃 粘 膜 的 损 伤, 又 起 到 了 抗 血 栓 的 作 用, 可 谓 是 两 全 齐 美

阿 司 匹 林 最 低 的 有 效 剂 量 高 血 压 稳 定 性 心 绞 痛 不 稳 定 性 心 绞 痛 急 性 心 肌 梗 死 急 性 缺 血 性 卒 中 75(mg) 75(mg) 75(mg) 160(mg) 160(mg)

联 合 用 药

联 合 用 药 临 床 试 验 证 实,ASA 和 氯 吡 格 雷 联 合 应 用 能 够 降 低 心 脏 事 件 发 生 率 另 外 有 试 验 证 实, 氯 吡 格 雷 与 ASA 联 合 治 疗 1 年, 比 单 用 ASA 使 心 脑 血 管 事 件 降 低 31% PCI 术 后 长 期 服 用 氯 吡 格 雷 1 年 的 联 合 终 点 事 件 发 生 率 较 安 慰 剂 组 降 低 27% 因 此, 目 前 主 张 氯 吡 格 雷 和 ASA 联 合 应 用

联 合 用 药

三 类 抗 血 小 板 药 物 : ASA 作 用 弱, 血 小 板 GPⅡb/Ⅲa 受 体 拮 抗 剂 作 用 强, 氯 吡 格 雷 介 于 二 者 之 间, 新 型 抗 血 小 板 药 物 : 替 格 瑞 洛 ( 倍 林 达 ) 疗 效 强, 起 效 快 ( 半 小 时 起 作 用 ) 有 证 据 支 持 阿 司 匹 林 75-100mg/ 天, 长 期 治 疗 可 作 为 心 血 管 疾 病 的 一 级 和 二 级 预 防 阿 司 匹 林 价 格 低, 使 用 方 便, 疗 效 确 切, 应 加 大 宣 传, 规 范 应 用 主 要 副 作 用 是 胃 粘 膜 损 害

氯 吡 格 雷 的 常 用 剂 量 负 荷 量 300~600mg 顿 服,2 小 时 可 检 测 到 血 小 板 聚 集 能 力 减 弱, 6 小 时 达 最 大 效 果, 如 不 给 负 荷 量 每 日 给 75mg 数 日 才 能 达 到 抑 制 血 小 板 的 效 果 维 持 量 75mg/d

优 点 : 冠 脉 再 通 率 高,90% 以 上 ; TIMI III 级 血 流 率 高 达 85%; 再 闭 率 很 低 ; 无 出 血 并 发 症 ; 禁 忌 症 很 少 缺 点 : 需 要 一 定 条 件 设 备 和 一 组 专 业 人 员 ; 难 以 普 及 到 基 层 医 院 American Heart Association 2010 急 诊 基 地 培 训