《精神分裂症防治指南》2007版

精 神 分 裂 症 防 治 指 南 2007 版 中 国 精 神 障 碍 防 治 指 南 精 神 分 裂 症 防 治 指 南 主 编 单 位 中 华 医 学 会 前 言 由 卫 生 部 疾 病 预 防 控 制 局 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 精 神 卫 生 中 心 和 中 华 医 学 会 精 神 病 学 分 会 牵 头, 编 写 中 国 精 神 障 碍 防 治 指 南 ( 以 下 简 称 指 南 ) 现 已 完 成 的 是 : 精 神 分 裂 症 抑 郁 障 碍 双 相 障 碍 老 年 期 痴 呆 和 儿 童 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 (ADHD) 它 们 是 中 国 精 神 卫 生 工 作 规 划,(2002~2010 年 ) ( 以 下 简 称 规 划 ) 中 规 定 的 重 点 疾 病 精 神 分 裂 症 及 双 相 障 碍 ( 旧 称 躁 狂 抑 郁 症 ), 无 疑 是 目 前 我 国 精 神 科 服 务 的 重 点, 而 且 在 今 后 一 段 时 间 内 仍 然 是 我 国 专 科 服 务 的 重 点 病 种 抑 郁 障 碍, 则 包 括 一 组 以 情 绪 低 落 为 主 要 表 现 的 精 神 疾 病 或 精 神 障 碍, 患 病 率 相 当 高, 正 在 日 益 引 起 人 们 的 重 视 以 上 三 类 精 神 疾 病, 均 被 世 界 卫 生 组 织 列 为 造 成 主 要 劳 动 力 年 龄 段 (15~45 岁 ) 的 十 大 主 要 致 病 病 种 随 着 人 口 的 老 龄 化, 老 年 期 痴 呆 将 为 今 后 一 段 时 期 中, 致 残 率 增 长 最 快 的 精 神 障 碍 ADHD( 旧 称 多 动 症 ), 则 为 儿 童 最 常 见 的 精 神 障 碍 本 指 南 参 考 和 借 鉴 了 国 内 外 最 新 研 究 成 果 和 指 导 建 议, 国 际 精 神 药 物 治 疗 规 程 委 员 会 (IPAP) 以 及 美 国 哈 佛 医 学 院 的 专 家 也 多 次 提 出 咨 询 建 议 在 格 式 方 面 则 参 照 卫 生 部 和 高 血 压 联 盟 制 定 的 中 国 高 血 压 防 治 指 南 ( 试 行 本 ) 本 指 南 的 指 导 思 想 之 一 是 : 精 神 分 裂 症 抑 郁 障 碍 双 相 障 碍 和 ADHD 的 发 生 和 发 展, 都 是 生 物 一 心 理 一 社 会 因 素 综 合 作 用 的 结 果, 它 们 的 防 治 必 须 采 取 生 物 一 心 理 一 社 会 的 综 合 措 施. 合 适 的 精 神 药 物 治 疗 对 上 述 疾 病 有 肯 定 的 效 果, 但 是 不 能 忽 视 也 不 能 偏 废 心 理 社 会 干 预 老 年 期 痴 呆 虽 以 生 物 学 因 素 为 主, 但 在 干 预 方 面, 社 会 心 理 干 预 仍 占 重 要 地 位 本 指 南 的 另 一 指 导 思 想 是 上 述 各 类 精 神 障 碍, 都 呈 慢 性 或 慢 性 发 作 性 过 程, 因 而 需 要 全 病 程 防 治 在 病 程 的 不 同 阶 段, 采 用 以 人 为 本 的 不 同 措 施 在 指 南 的 编 写 中, 还 考 虑 到 我 国 的 国 情 和 现 实 的 社 会 经 济 发 展 水 平, 特 别 是 与 我 国 情 况 相 应 的 卫 生 经 济 学 原 则 指 南 的 读 者 主 要 是 在 第 一 线 服 务 的 精 神 卫 生 工 作 者, 包 括 专 科 医 师 通 科 医 师 综 合 医 院 心 理 科 医 师 临 床 社 工 师 以 及 精 神 卫 生 管 理 人 员 本 指 南 的 起 草 委 员 会, 包 括 来 自 全 国 各 省 市 的 50 余 名 精 神 科 临 床 及 精 神 卫 生 预 防 管 理 的 专 家 老 年 期 痴 呆 部 分, 还 邀 请 神 经 科 和 老 年 科 专 家, 参 与 编 写 和 审 稿 精 神 分 裂 症 抑 郁 障 碍 和 双 相 障 碍 防 治 指 南 的 试 行 本, 于 2003 年 9 月 推 出 承 全 国 同 道 在 试 行 中, 提 出 不 少 宝 贵 意 见 和 建 议, 成 为 本 指 南 修 改 和 定 稿 的 重 要 参 考 依 据 实 践 是 检 验 真 理 的 唯 一 标 准, 我 们 竭 诚 期 望 大 家 在 本 指 南 的 实 施 中, 继 续 批 评 指 正, 使 指 南 日 臻 完 善 1 精 神 分 裂 症 的 概 念 精 神 分 裂 症 (schizophrenia) 是 一 种 常 见 的 病 因 未 完 全 阐 明 的 精 神 疾 病 多 起 病 于 青 壮 年, 常 有 知 觉 思 维 情 感 和 行 为 等 方 面 的 障 碍, 一 般 无 意 识 及 智 能 障 碍 病 程 多 迁 延, 约 占 精 神 科 住 院 患 者 的 一 半 以 上, 最 终 结 局 约 一 半 左 右 患 者 出 现 精 神 残 疾, 为 社 会 以 及 患 者 和 家 属 带 来 严 重 的 负 担 精 神 分 裂 症 患 者 的 就 诊 和 治 疗 的 比 率 较 低, 往 往 也 不 及 时 因 此, 为 了 早 发 现 及 早 治 疗 这 一 精 神 疾 病, 保 证 人 民 健 康, 保 证 新 世 纪 我 国 经 济 的 可 持 续 发 展, 大 力 开 展 精 神 分 裂 症 的 防 治, 已 刻 不 容 缓 2 精 神 分 裂 症 的 流 行 病 学 及 防 治 现 状

2.1 精 神 分 裂 症 的 流 行 病 学 概 况 世 界 卫 生 组 织 估 计, 全 球 精 神 分 裂 症 的 终 身 患 病 率 大 概 为 3.8 ~8.4 美 国 的 研 究, 终 身 患 病 率 高 达 13 每 年 新 发 病 例, 即 年 发 病 率 为 0.22 左 右 尽 管 2/3 的 患 者 需 住 院 治 疗, 但 仅 一 半 的 精 神 分 裂 症 患 者 获 得 治 疗 1982 年 国 内 开 展 的 l2 地 区 精 神 疾 病 流 行 病 学 调 查, 其 中 精 神 分 裂 症 的 终 身 患 病 率 为 5.69 (1985 年 发 表 ),1994 年 进 行 的 12 年 随 访, 上 升 为 6.55 (1998 年 发 表 ), 而 且,l5 岁 以 上 人 口 中, 城 市 的 精 神 分 裂 症 患 病 率 显 著 高 于 农 村, 前 者 为 7.11, 后 者 为 4.26 1978 年 4 月, 国 务 院 办 公 厅 组 织 的 包 括 精 神 残 疾 在 内 的 全 国 残 疾 人 抽 样 调 查, 涉 及 样 本 总 数 369 448 户, 计 1 579 315 人 结 果 显 示 : 全 国 精 神 残 疾 率 1.8%, 其 中 精 神 分 裂 症 残 疾 率 为 1.67% l987 年 全 国 残 疾 人 抽 样 调 查 资 料 ( 全 国 残 疾 人 抽 样 调 查 办 公 室 ) 精 神 残 疾 占 各 类 疾 病 的 4.4%( 男 4.0%, 女 4.8%) 1994 年 3 月 至 l996 年 4 月, 在 四 川 新 津 县 农 村 进 行 了 精 神 分 裂 症 流 行 病 学 调 查 查 出 的 510 例 精 神 分 裂 症 患 者 中, 有 156 例 ( 男 性 81 例, 女 性 75 例 ) 自 发 病 至 调 查 时 从 未 接 受 过 任 何 治 疗, 占 30.6%;354 例 接 受 过 治 疗, 占 69.4% 从 未 治 疗 者 和 接 受 治 疗 者 的 临 床 痊 愈 分 别 为 9.6%,31.1% 结 果 显 示 农 村 社 区 中 精 神 分 裂 症 自 然 预 后 较 差, 在 缺 乏 治 疗 的 情 况 下, 自 然 好 转 及 痊 愈 患 者 达 l7.9%, 大 约 2/3 精 神 分 裂 症 患 者 保 留 有 明 显 的 精 神 病 性 症 状, 社 会 功 能 损 害 明 显, 残 疾 率 高 2.2 精 神 分 裂 症 的 防 治 现 状 和 任 务 2.2.1 中 国 精 神 分 裂 症 的 防 治 回 顾 精 神 分 裂 症 的 高 致 残 率 是 直 接 导 致 患 者 贫 困 和 其 家 庭 因 病 返 贫 的 直 接 原 因 此 外, 有 危 害 行 为 的 精 神 分 裂 症 患 者 所 造 成 社 会 不 稳 定 甚 至 严 重 社 会 治 安 问 题 更 是 有 目 共 睹 精 神 分 裂 症 在 任 何 国 家 都 是 重 点 防 治 的 精 神 疾 病 自 新 中 国 成 立 以 来, 我 国 精 神 医 学 和 其 他 医 学 学 科 一 样, 贯 彻 执 行 了 预 防 为 主 的 方 针, 以 医 院 为 中 心 扩 大 院 外 防 治 工 作, 正 在 建 立 和 健 全 适 合 我 国 国 情 的 精 神 病 防 治 体 系, 对 早 期 发 现 及 时 治 疗 常 见 精 神 病 取 得 了 一 定 成 果 主 要 有 以 下 几 个 阶 段 : (1) 建 国 初 期, 精 神 病 防 治 工 作 主 要 致 力 于 建 立 新 的 精 神 病 院, 并 在 专 业 人 员 和 防 治 机 构 严 重 不 足 的 情 况 下, 工 作 重 点 放 在 对 重 性 精 神 病 患 者 的 收 容 管 理 和 治 疗 上 (2)20 世 纪 70 年 代 以 来, 我 国 已 基 本 完 成 城 乡 基 层 卫 生 组 织 的 建 设, 各 地 精 神 病 院 都 先 后 建 立 了 防 治 科, 负 责 以 精 神 病 防 治 为 主 要 内 容 的 社 区 精 神 卫 生 服 务 工 作, 开 展 了 大 规 模 的 精 神 病 普 查 及 流 行 病 学 调 查, 掌 握 了 精 神 障 碍 的 患 病 情 况, 为 制 定 精 神 卫 生 服 务 计 划 提 供 主 要 依 据 并 对 基 层 医 务 人 员 进 行 专 业 培 训, 城 乡 建 立 了 精 神 病 三 级 防 治 网, 在 农 村 设 立 家 庭 病 床, 大 大 降 低 了 以 精 神 分 裂 症 为 主 的 精 神 疾 病 的 复 发 率 和 社 会 肇 事 率 (3)20 世 纪 80 年 代 起 这 一 工 作 得 到 了 重 视 1986 年 全 国 第 二 次 精 神 卫 生 工 作 会 议 起 草 了 关 于 加 强 精 神 卫 生 工 作 的 意 见, 从 加 强 领 导 增 加 投 入 培 养 人 才 等 方 面 推 进 了 社 区 精 神 病 防 治 和 康 复 工 作 的 发 展 1991 年 国 家 的 八 五 计 划 纲 要 将 精 神 病 防 治 康 复 工 作 纳 入 国 家 发 展 计 划, 探 索 实 行 开 放 式 的 防 治 康 复 方 法, 这 给 有 精 神 疾 病 的 千 家 万 户 带 来 了 福 音 全 国 残 联 将 精 神 残 疾 的 康 复 列 入 八 五 计 划, 这 在 国 内 外 都 是 创 举 2001 年 又 召 开 全 国 第 三 次 精 神 卫 生 工 作 会 议, 由 于 国 家 的 重 视 各 级 zhengfu 领 导 和 有 关 部 门 的 协 作 及 参 与, 将 为 精 神 分 裂 症 的 防 治 提 供 更 为 有 力 的 帮 助, 我 国 的 精 神 卫 生 工 作 将 会 得 到 进 一 步 发 展 2.2.2 目 前 的 严 峻 形 势 和 我 们 的 任 务 在 21 世 纪 中 国 疾 病 负 担 问 题 研 讨 会 上, 精 神 疾 病 已 被 列 为 疾 病 负 担 的 第 一 位 精 神 分 裂 症 的 终 身 患 病 率 仍 有 上 升 趋 势 1994 年 对 四 川 新 津 县 的 调 查 中, 大 多 数 农 村 精 神 分 裂 症 患 者 未 接 受 治 疗 的 主 要 原 因 有 经 济 水 平 低 认 识 不 足 等 从 未 治 疗 者 中, 已 经 成 为 精 神 残 疾 者 占 82.7%, 其 中 极 重 度 占 53.5%, 重 度 占 l4.7% 可 见 形 势 的 严 峻 另 外 我 国 对 精 神 分 裂 症 发 病 机 理 及 其 临 床 的 研 究 尚 不 够, 以 社 区 为 基 础 的 康 复 (CBR) 与 国 外 也 存 在 较 大 差 距 国 内 仅 北 京 上 海 成 都 等 城 市 开 展 CBR 较 好, 其 余 则 因 为 多 种 原 因

尚 未 开 展 或 开 展 得 不 尽 如 人 意 这 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 回 归 社 会 或 多 或 少 地 会 造 成 影 响 2.2.3 我 们 的 对 策 在 zhengfu 的 领 导 下, 充 分 发 挥 基 层 精 神 卫 生 工 作 者 的 作 用, 并 对 非 精 神 卫 生 专 业 人 员 进 行 宣 教, 普 及 精 神 卫 生 知 识 是 我 们 的 策 略 之 一, 这 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 早 期 发 现 和 早 期 干 预 有 很 大 帮 助 另 外, 不 定 期 对 精 神 卫 生 专 业 人 员 进 行 培 训, 提 高 他 们 的 诊 断 和 治 疗 水 平, 提 高 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 治 愈 率, 进 而 减 少 致 残 率 及 复 发 率, 以 改 善 基 层 精 神 卫 生 工 作 的 现 状 新 药 的 发 现 和 应 用, 为 精 神 病 患 者 的 康 复 提 供 了 有 力 的 保 证, 帮 助 他 们 及 时 回 归 社 会, 减 少 精 神 残 疾 的 发 生 要 大 力 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 家 属 亲 人 进 行 教 育, 让 他 们 知 道 如 何 防 止 精 神 分 裂 症 复 发 是 防 止 精 神 分 裂 症 致 残 的 有 效 措 施 总 之, 我 们 要 努 力 在 本 世 纪 我 国 经 济 腾 飞 的 同 时, 减 轻 我 国 疾 病 负 担 水 平, 遏 制 精 神 分 裂 症 的 上 升 趋 势 宜 在 各 地 zhengfu 的 领 导 下, 大 力 开 展 以 社 区 为 基 础 的 精 神 康 复 3 精 神 分 裂 症 的 发 病 危 险 因 素, 及 相 关 因 素 精 神 分 裂 症 是 由 一 组 症 状 群 所 组 成 的 临 床 综 合 征, 它 是 多 因 素 的 疾 病 尽 管 目 前 对 其 病 因 的 认 识 尚 不 很 明 确, 但 个 体 心 理 的 易 感 素 质 和 外 部 社 会 环 境 的 不 良 因 素 对 疾 病 的 发 生 发 展 的 作 用 已 被 大 家 所 共 识 无 论 是 易 感 素 质 还 是 外 部 不 良 因 素 都 可 能 通 过 内 在 生 物 学 因 素 共 同 作 用 而 导 致 疾 病 的 发 生, 不 同 的 患 者 其 发 病 的 因 素 可 能 以 某 一 方 面 较 为 重 要 下 面 就 有 关 因 素 概 述 如 下 3.1 精 神 分 裂 症 的 发 病 相 关 因 素 遗 传 和 环 境 共 同 起 作 用 导 致 了 精 神 分 裂 症 的 发 生, 有 关 精 神 分 裂 症 发 病 的 危 险 因 素 及 相 关 因 素 包 括 生 物 学 因 素 和 社 会 环 境 因 素 3.1.1 生 物 学 因 素 3.1.1.1 遗 传 因 素 半 个 多 世 纪 的 研 究 证 实, 遗 传 因 素 在 精 神 分 裂 症 的 发 病 中 起 重 要 作 用 一 级 亲 属 中 同 患 本 病 的 危 险 率 约 为 4%~l4%, 约 是 一 般 人 群 的 10 倍 若 双 亲 均 患 精 神 分 裂 症, 其 患 病 危 险 率 可 高 达 40% 在 患 者 的 二 级 亲 属 中, 患 病 危 险 率 约 高 于 一 般 人 口 的 3 倍 国 外 不 同 地 区 对 孪 生 子 调 查 资 料 (1974), 发 现 精 神 分 裂 症 单 卵 孪 生 子 的 同 病 率 较 双 卵 孪 生 子 高 单 卵 孪 生 子 的 同 病 率 为 6%~73%; 双 卵 孪 生 子 的 同 病 率 为 2.1%~l2.3% 另 有 一 些 研 究 表 明 精 神 分 裂 症 症 状 愈 典 型 且 严 重 者 的 孪 生 子 间 同 病 率 越 高 寄 养 子 研 究 也 支 持 遗 传 因 素 在 发 病 中 起 作 用 的 观 点, 同 时 它 还 提 示 不 应 忽 视 非 遗 传 因 素 的 作 用 以 上 资 料 显 示 精 神 分 裂 症 具 有 一 定 的 遗 传 因 素, 而 血 缘 关 系 越 近, 危 险 率 越 高 ; 且 遗 传 因 素 的 影 响 较 环 境 及 其 他 因 素 大 有 关 遗 传 因 素 的 现 代 研 究 主 要 是 在 精 神 分 裂 症 的 高 发 家 族 中 寻 找 染 色 体 和 基 因 异 常 从 分 子 生 物 学 的 技 术 广 泛 应 用 以 来, 便 有 许 多 有 关 某 个 特 殊 的 染 色 体 部 位 与 精 神 分 裂 症 有 关 的 报 道 至 少 有 一 半 以 上 的 染 色 体 曾 被 不 同 的 文 章 报 道 过 与 精 神 分 裂 症 有 关, 其 中 报 道 较 多 的 有 第 5 11 21 和 8 号 染 色 体 的 长 臂 及 第 19 号 染 色 体 的 短 臂 和 X 染 色 体 近 几 年 第 6 13 和 22 号 染 色 体 与 精 神 分 裂 症 的 关 系 也 引 起 人 们 的 关 注 截 至 目 前, 精 神 分 裂 症 的 基 因 定 位 研 究 尚 无 定 论 大 量 的 实 验 结 果 提 示, 精 神 分 裂 症 可 能 是 多 基 因 遗 传, 由 若 干 基 因 的 叠 加 作 用 所 致 3.1.1.2 神 经 免 疫 内 分 泌 因 素 关 于 神 经 免 疫 方 面 的 研 究 已 揭 示 一 些 有 意 义 的 结 果, 相 当 一 部 分 精 神 分 裂 症 患 者 有 免 疫 功 能 的 异 常, 包 括 细 胞 免 疫 和 体 液 免 疫 两 方 面 的, 涉 及 的 成 分 有 NK 细 胞 淋 巴 细 胞 亚 群 淋 巴 细 胞 转 换 功 能 淋 巴 因 子 人 类 白 细 胞 抗 原 自 身 抗 体 抗 脑 抗 体 免 疫 球 蛋 白 以 及 补 体 等 这 些 异 常 与 某 些 因 素, 诸 如 家 族 史 内 稳 态 紊 乱 神 经 内 分 泌 乃 至 神 经 递 质 变 化 等 有 联 系 对 这 众 多 错 综 复 杂 潜 在 联 系 的 研 究, 可 能 使 我 们 对 该 症 发 病 机 制 的 认 识 有 所 进 展

精 神 分 裂 症 大 多 在 青 春 期 前 后 性 成 熟 期 发 病, 部 分 患 者 在 分 娩 后 急 遽 起 病 此 外, 精 神 分 裂 症 的 复 发 率 在 绝 经 阶 段 也 较 高 以 上 临 床 事 实 说 明 内 分 泌 在 发 病 中 具 有 一 定 作 用 甲 状 腺 性 腺 肾 上 腺 皮 质 和 垂 体 功 能 障 碍, 也 曾 被 不 少 学 者 疑 为 本 病 的 病 因, 但 有 关 这 些 方 面 的 研 究 未 能 作 出 肯 定 的 结 论 抗 精 神 病 药 的 发 展 以 及 基 础 研 究 提 示 精 神 分 裂 症 可 能 存 在 多 种 神 经 递 质 功 能 异 常 : (1) 多 巴 胺 水 平 增 高 : 依 据 是 几 乎 所 有 的 抗 精 神 病 药 物 均 是 多 巴 胺 D2 受 体 的 阻 滞 剂, 所 有 可 增 高 多 巴 胺 水 平 的 药 物, 尤 其 是 苯 丙 胺 (Amphetamine) 均 可 导 致 精 神 症 状 的 出 现 这 种 假 说 的 基 础 是 认 为 脑 内 多 巴 胺 通 路 异 常 近 20 多 年 的 研 究 发 展 了 这 一 假 说, 认 为 Dl 受 体 可 能 与 阴 性 症 状 有 关, 甚 至 有 学 者 开 始 研 究 利 用 Dl 受 体 激 动 剂 来 治 疗 阴 性 症 状 尽 管 精 神 分 裂 症 的 多 巴 胺 假 说 20 多 年 来 在 精 神 分 裂 症 的 生 化 学 研 究 中 占 了 主 导 地 位, 但 也 有 不 少 相 反 的 资 料 对 它 提 出 疑 问 这 些 资 料 提 示 精 神 分 裂 症 发 病 机 制 的 复 杂 性 (2)5- 羟 色 胺 水 平 异 常 : 拟 精 神 病 药 物 LSD-25, 是 5-HT 的 抗 代 谢 物, 能 在 健 康 人 身 上 引 起 一 过 性 类 似 精 神 分 裂 症 的 症 状, 因 此 在 1954 年 就 有 人 提 出 这 一 假 说 近 l0 年 来, 非 经 典 抗 精 神 病 药 得 到 了 较 快 的 发 展, 这 些 药 一 个 共 同 的 特 点 是 : 除 了 对 中 枢 神 经 系 统 中 DA 受 体 有 拮 抗 作 用 外, 还 对 5-HT2A 受 体 有 很 强 的 拮 抗 作 用 5-HT2s 受 体 可 能 与 情 感 行 为 控 制 及 调 节 DA 释 放 有 关 广 泛 临 床 研 究 结 果 提 示, 非 经 典 抗 精 神 病 药 物 对 阳 性 和 阴 性 症 状 都 有 效, 可 能 就 是 由 于 它 们 对 5-HT 有 相 对 高 的 亲 和 力, 而 5-HT 神 经 元 传 递 也 可 调 节 DA 的 激 动 和 释 放 以 上 间 接 提 示 5-HT 在 精 神 分 裂 症 病 理 生 理 机 制 中, 起 着 重 要 作 用 (3) 谷 氨 酸 水 平 低 下 : 中 枢 谷 氨 酸 不 足 可 能 参 与 精 神 分 裂 症 发 病 过 程 使 用 放 射 配 基 结 合 法 及 磁 共 振 波 谱 技 术, 发 现 与 正 常 人 群 比, 精 神 分 裂 症 患 者 大 脑 某 些 区 域 谷 氨 酸 受 体 亚 型 的 结 合 力 有 显 著 变 化, 谷 氨 酸 受 体 拮 抗 剂 如 苯 环 己 哌 啶 (PCP) 可 使 正 常 受 试 者 出 现 类 精 神 分 裂 症 表 现, 包 括 幻 觉 妄 想 等 阳 性 症 状 和 情 感 淡 漠 退 缩 等 阴 性 症 状 (4) 其 他 神 经 递 质 : 乙 酰 胆 碱 (ACh) 在 几 个 脑 区 内 都 有 抗 多 巴 胺 (DA) 能 效 应 目 前 有 人 提 出 了 精 神 分 裂 症 的 乙 酰 胆 碱 假 说, 还 有 待 将 来 进 一 步 研 究 有 关 血 小 板 单 胺 氧 化 酶 活 性 (MAO), 多 项 研 究 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 MA0 活 性 较 健 康 人 低 关 于 神 经 肽, 主 要 涉 及 内 啡 肽 促 甲 状 腺 激 素 释 放 激 素 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 促 肾 上 腺 激 素 释 放 激 素 胆 囊 收 缩 素 生 长 抑 素 以 及 神 经 肽 Y 等 的 研 究, 目 前 在 精 神 分 裂 症 发 病 中 的 作 用 尚 不 清 楚 3.1.2 社 会 环 境 因 素 3.1.2.1 病 前 的 个 性 特 征 部 分 患 者 在 病 前 就 存 在 一 些 特 殊 的 个 性 特 征, 如 孤 僻 内 倾 怕 羞 敏 感 思 想 缺 乏 逻 辑 性 好 幻 想 等 有 人 称 之 为 分 裂 性 人 格 " 国 外 有 学 者 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 病 前 约 有 50%~60% 具 有 分 裂 性 人 格, 同 时 患 者 亲 属 中 可 发 现 类 似 的 个 性 特 征 高 发 家 系 的 前 瞻 性 对 照 研 究 表 明, 精 神 分 裂 症 和 精 神 分 裂 症 样 人 格 在 遗 传 素 质 上 可 能 有 联 系 3.1.2.2 环 境 因 素 环 境 因 素 可 分 为 家 庭 和 家 庭 以 外 两 方 面 目 前 倾 向 于 把 家 庭 因 素 看 成 是 慢 性 精 神 分 裂 症 患 者 复 发 的 可 能 诱 发 因 素 家 庭 环 境 病 因 学 的 研 究 对 我 们 了 解 家 庭 的 功 能 来 说 还 是 很 有 意 义 的, 目 前 已 不 再 认 为 父 母 的 影 响 是 精 神 分 裂 症 的 病 因, 研 究 发 现 家 庭 成 员 对 患 者 那 种 经 常 的 强 烈 的 干 涉 及 批 评 态 度 易 使 疾 病 复 发, 因 此, 有 些 家 庭 治 疗 专 家 试 图 用 训 练 家 庭 成 员 的 方 法 去 降 低 疾 病 复 发 Liem 等 (1981) 认 为 家 庭 环 境 诱 发 精 神 分 裂 症 的 原 因 可 能 有 二, 一 是 家 庭 成 员 不 正 常 角 色 关 系, 二 是 家 庭 内 部 交 流 障 碍 至 于 家 庭 外 的 环 境 因 素, 人 们 观 察 到 精 神 分 裂 症 患 者 出 生 时 产 伤 发 生 率 高, 而 产 科 并 发 症 可 导 致 各 种 神 经 精 神 障 碍 另 外 还 有 精 神 分 裂 症 与 出 生 季 节 的 关 系 研 究, 这 些 都 支 持 遗 传 与 环 境 相 互 作 用 的 模 式, 这 种 模 式 认 为 神 经 病 理 损 害, 比 如 产 伤 病 毒 感 染, 可 使 一 个 本 来 有 着 易 感 素 质 的 人 发 展 为 精 神 分 裂 症

3.1.2.3 社 会 文 化 因 素 国 内 外 很 多 大 规 模 调 查 证 实, 低 社 会 阶 层 及 贫 民 区 的 人 群 因 精 神 疾 病 ( 包 括 精 神 分 裂 症 ) 而 住 院 的 比 率 明 显 高 于 生 活 较 安 定 的 高 社 会 阶 层 人 群 国 内 12 个 地 区 精 神 疾 病 流 行 病 学 协 作 调 查 资 料 发 现, 精 神 分 裂 症 的 患 病 率 在 社 会 经 济 水 平 低 的 人 群 为 10.2%, 不 在 业 的 人 群 为 7.5%-25.4%, 明 显 高 于 经 济 水 平 高 的 人 群 (4.6%) 和 在 业 人 群 (2.9%---6.9%) 因 此 推 测, 精 神 分 裂 症 的 发 生 可 能 与 生 活 物 质 环 境 差, 经 济 困 难 所 造 成 的 心 理 负 担 重, 社 会 心 理 应 激 多 有 关 1985 年,Eaton 等 做 的 17 个 有 关 这 方 面 的 研 究, 其 中 15 个 研 究 显 示 最 低 社 会 阶 层 的 精 神 分 裂 症 有 高 发 病 率 同 时 较 权 威 的 资 料 显 示, 未 受 过 高 等 教 育 人 群 的 精 神 分 裂 症 终 身 患 病 风 险 明 显 高 于 受 过 高 等 教 育 的 人 群 因 为 这 些 人 承 受 着 更 大 的 由 于 社 会 混 乱 贫 穷 恶 劣 的 居 住 条 件 及 底 层 社 会 的 一 切 不 良 影 响 带 来 的 压 力, 于 是 便 出 现 了 精 神 分 裂 症 的 温 床 假 说 (Hare,1956) 但 也 有 与 此 相 反 的 解 释, 所 谓 漂 移 假 说 认 为 生 活 在 社 会 下 层 是 精 神 分 裂 症 的 结 果 而 不 是 原 因 由 于 患 病 导 致 的 动 机 丧 失 认 知 障 碍 及 个 人 卫 生 不 知 料 理 等 症 状, 使 得 患 者 被 解 雇 而 无 法 在 社 会 上 层 及 中 产 阶 级 中 生 存 这 种 假 说 也 被 用 来 解 释 精 神 分 裂 症 的 发 展, 因 为 无 论 如 何, 在 精 神 分 裂 症 真 正 发 作 之 前, 这 种 社 会 隔 绝 及 沦 人 低 社 会 阶 层 的 情 况 已 经 出 现 由 于 经 济 及 个 人 的 原 因, 使 患 者 更 倾 向 于 过 那 种 孤 独 的 离 群 索 居 的 生 活 有 关 研 究 显 示 移 民 中 精 神 疾 病 包 括 精 神 分 裂 症 发 病 率 较 高 尽 管 最 初 人 们 将 其 解 释 为 移 民 所 面 临 的 压 力 较 大, 但 后 来 的 研 究 证 实 移 民 多 来 自 那 些 低 社 会 阶 层 人 群, 来 自 低 社 会 阶 层 的 移 民 有 着 更 高 的 精 神 疾 病 的 发 病 率 因 此, 移 民 与 精 神 疾 病 的 相 互 关 系 还 必 须 进 一 步 研 究 由 于 精 神 分 裂 症 发 病 并 无 明 显 的 文 化 及 地 域 的 差 异, 因 此, 社 会 因 素 便 被 人 们 考 虑 为 基 本 的 病 因 即 社 会 因 素 所 致 的 巨 大 压 力 使 一 个 具 有 易 感 素 质 的 人 容 易 发 病 3.1.2.4 心 理 应 激 Wing 在 20 世 纪 70 年 代 将 社 会 环 境 模 式 作 为 精 神 分 裂 症 发 病 模 式 的 基 础 后 来 又 被 Zubin 所 发 展, 形 成 易 患 性 一 应 激 模 式 这 种 模 式 认 为, 普 通 人 群 中 的 某 些 人, 有 精 神 分 裂 症 易 患 性 的 生 物 学 基 础, 在 心 理 应 激 的 作 用 下, 可 表 现 为 精 神 分 裂 症 的 发 作, 心 理 应 激 是 促 发 因 素 很 多 研 究 者 表 明, 症 状 变 化 与 生 活 事 件 刺 激 强 度 关 系 更 密 切, 甚 至 超 过 它 与 疾 病 本 身 之 间 的 关 系 心 理 应 激 与 症 状 学 之 间 的 关 系 是 双 相 性 的, 一 般 来 说, 症 状 的 恶 化 可 使 患 者 有 更 多 的 紧 张 刺 激 体 验, 同 时 自 身 精 神 活 动 完 整 性 和 协 调 性 的 破 坏 会 增 加 生 活 事 件 的 频 度, 由 此 形 成 一 个 心 理 应 激 和 症 状 相 互 强 化 的 反 馈 圈 Paykel 等 (1978) 报 道 一 个 不 良 生 活 事 件 的 发 生 将 使 其 后 6 个 月 里 精 神 分 裂 症 的 发 病 风 险 增 加 1 倍, 其 他 学 者 进 一 步 证 实 这 一 发 现 同 样 适 用 于 初 发 和 复 发 患 者 综 述 最 近 的 文 献 认 为, 慢 性 精 神 分 裂 症 患 者 症 状 的 严 重 程 度 和 生 活 事 件 有 关, 然 而, 目 前 仍 没 有 充 分 证 据 证 明 精 神 分 裂 症 患 者 比 正 常 人 遭 遇 更 多 的 生 活 事 件 3.2 精 神 分 裂 症 的 神 经 生 物 学 改 变 20 世 纪 上 半 叶, 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 病 理 解 剖 研 究 发 现, 慢 性 患 者 可 见 大 脑 皮 质 轻 度 萎 缩 和 脑 室 扩 大, 此 后 有 关 精 神 分 裂 症 患 者 神 经 病 理 的 研 究 一 直 备 受 重 视 多 年 来, 一 些 学 者 做 了 大 量 的 研 究, 希 望 发 现 大 脑 某 些 区 域 的 病 理 变 化 与 精 神 分 裂 症 之 间 的 关 系 包 括 颞 叶 额 叶 及 基 底 节 部 分 最 新 的 尸 检 研 究 显 示, 边 缘 系 统 与 精 神 分 裂 症 可 能 有 一 定 关 系, 比 如, 已 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 的 海 马 杏 仁 核 及 旁 海 马 回 变 小, 而 左 颞 叶 角 却 有 所 扩 大 这 表 明 海 马 杏 仁 核 以 及 皮 质 内 侧 神 经 细 胞 的 数 量 减 少 此 外 还 发 现, 海 马 及 旁 海 马 回 的 白 质 部 分 也 有 缩 小 另 外, 就 胼 胝 体 形 状 异 常 而 言 ( 胼 胝 体 背 侧 和 腹 侧 厚 度 ), 精 神 分 裂 症 患 者 胼 胝 体 的 平 均 弯 曲 度 较 正 常 人 要 明 显 得 多, 且 女 性 精 神 分 裂 症 患 者 胼 胝 体 比 男 性 要 厚 对 基 底 节 的 研 究 发 现, 由 于 长 期 服 用 神 经 阻 滞 剂 可 使 尾 状 核 增 大 而 丘 脑 中 背 部 核 的 细 胞 数 量 及 整 体 容 量 均 有 减 少, 同 时 整 个 丘 脑 也 有 萎 缩 中 脑 黑 质 的 萎 缩 被 认 为 是 由 于 多 巴 胺 和 去 甲 肾 上 腺 素 活

动 低 下 所 致 尽 管 大 多 数 尸 检 研 究 大 脑 的 大 小 及 重 量 的 改 变 是 一 致 的, 但 对 精 神 分 裂 症 患 者 CT 及 MRl 检 查 却 不 支 持 患 者 有 脑 萎 缩 在 五 项 关 于 精 神 分 裂 症 患 者 的 CT 及 MRl 的 前 瞻 性 研 究 中, 四 项 显 示 无 进 展 性 脑 室 增 大, 提 示 其 病 因 学 可 能 是 神 经 系 统 发 育 异 常 大 脑 神 经 病 理 损 害 究 竟 如 何 与 外 部 环 境 及 社 会 心 理 因 素 相 互 作 用 的 问 题 尚 存 在 广 阔 的 研 究 空 间 许 多 研 究 表 明, 精 神 分 裂 症 神 经 系 统 发 育 缺 陷 和 孕 期 围 产 期 所 受 不 良 影 响 以 及 婴 幼 儿 期 所 发 生 的 某 些 躯 体 疾 病 有 一 定 关 系 丹 麦 学 者 Schulsinger 进 行 了 十 年 的 追 踪 研 究, 发 现 精 神 分 裂 症 组 的 母 孕 期 和 出 生 时 产 科 并 发 症 评 分 显 著 高 于 边 缘 精 神 分 裂 症 组, 认 为 精 神 分 裂 症 和 边 缘 精 神 分 裂 症 的 遗 传 负 荷 相 接 近, 是 否 患 精 神 分 裂 症 取 决 于 环 境 因 素 的 影 响 邓 红 等 (2001) 对 166 个 精 神 分 裂 症 家 系 进 行 了 调 查, 发 现 高 热 惊 厥 婴 幼 儿 期 患 严 重 躯 体 疾 病 可 能 增 加 精 神 分 裂 症 的 易 感 性 许 多 学 者 认 为, 早 年 中 枢 神 经 系 统 病 毒 或 类 病 毒 感 染 可 能 是 精 神 分 裂 症 产 生 的 先 决 条 件, 主 要 病 毒 种 类 有 疱 疹 病 毒 巨 细 胞 病 毒 腺 病 毒 等 0 Callaghan(1991) 分 别 对 一 组 母 亲 怀 孕 期 正 好 与 1957 年 A2 流 行 性 感 冒 流 行 相 重 叠 的 新 生 儿 进 行 研 究, 结 果 发 现 母 亲 在 怀 孕 期 间 患 流 感, 其 后 代 的 精 神 分 裂 症 危 险 性 增 加, 尤 其 以 妊 娠 前 3 个 月 为 著 Huttunen 等 (1994) 对 上 述 结 果 再 研 究, 发 现 1957 年 Az 流 行 性 感 冒 流 行 期 出 生 的 婴 儿, 其 发 生 精 神 分 裂 症 的 增 加 率 与 其 母 亲 在 此 期 间 感 染 的 增 加 率 呈 显 著 相 关 不 少 研 究 发 现, 精 神 分 裂 症 患 者 出 生 季 节 相 对 集 中 于 冬 末 春 初, 这 是 病 毒 感 染 的 多 发 季 节, 发 病 季 节 也 相 对 集 中, 特 别 是 春 季 为 多, 而 此 季 节 也 常 是 最 易 患 流 感 的 季 节 有 报 道 精 神 分 裂 症 患 者 血 清 或 脑 脊 液 中 有 巨 细 胞 病 毒 抗 体 滴 度 增 高 或 者 有 某 些 特 异 免 疫 球 蛋 白 的 显 著 性 改 变 不 少 研 究 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 有 中 枢 神 经 系 统 的 病 理 改 变,Roberts(1991) 推 测 这 些 病 理 性 改 变 在 发 病 前 就 已 存 在, 而 这 些 变 化 与 早 期 病 毒 感 染 所 致 的 损 害 相 似, 对 精 神 分 裂 症 的 发 生 发 展 有 重 要 影 响, 而 一 些 中 枢 神 经 系 统 病 毒 感 染 引 起 的 精 神 障 碍 也 与 精 神 分 裂 症 有 相 似 之 处 这 些 间 接 证 据 支 持 了 病 毒 感 染 与 精 神 分 裂 症 发 病 可 能 有 关 很 多 研 究 证 实 精 神 分 裂 症 存 在 认 知 功 能 缺 陷, 这 种 损 害 可 能 反 映 遗 传 的 易 感 性 或 与 神 经 系 统 发 育 的 并 发 症 有 关 认 知 功 能 缺 损 包 括 感 知 运 动 速 度 心 理 控 制 / 编 码 概 念 的 形 成 和 抽 象 概 念 言 语 能 力 和 语 言 学 习 和 记 忆 以 及 视 觉 空 间 能 力 等 与 正 常 对 照 组 相 比, 精 神 分 裂 症 患 者 在 认 知 功 能 方 面 有 损 害, 在 注 意 记 忆 和 操 作 技 能 这 三 个 认 知 功 能 的 主 要 维 度 方 面 存 在 两 个 标 准 差 以 上 的 差 异, 其 他 方 面 也 有 轻 度 的 选 择 性 损 害 威 斯 康 星 卡 片 分 类 测 验 中, 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 在 做 此 项 测 验 时, 额 叶 前 部 活 动 度 低 下 在 做 记 忆 测 试 时, 患 者 的 海 马 回 活 动 减 低 有 的 学 者 (Travis,1977) 给 出 现 幻 觉 的 患 者 做 正 电 子 发 射 断 层 扫 描, 发 现 患 者 两 侧 颞 叶 左 侧 海 马 回 及 右 侧 纹 状 体 活 动 非 常 活 跃, 同 时 伴 有 额 叶 活 动 的 低 下, 类 似 的 情 况 也 出 现 在 给 患 者 做 词 汇 流 畅 测 试 词 汇 比 喻 及 默 读 测 试 时, 因 而 有 人 推 论 精 神 分 裂 症 患 者 大 脑 相 关 区 域 存 在 着 神 经 功 能 障 碍 最 新 的 研 究 更 倾 向 于 因 为 产 前 婴 儿 大 脑 发 育 异 常 所 造 成 的 大 脑 的 一 种 静 止 的 非 进 展 性 细 微 改 变 总 之, 在 探 讨 精 神 分 裂 症 患 者 存 在 的 病 理 学 变 化 的 可 能 机 制 时, 神 经 系 统 发 育 异 常 模 式 备 受 青 睐, 由 于 没 有 显 著 的 胶 质 细 胞 的 变 化, 更 缺 乏 两 侧 皮 质 半 球 的 不 对 称 性 和 无 进 展 性 脑 室 扩 大 等 发 现, 故 不 支 持 精 神 分 裂 症 患 者 存 在 慢 性 进 展 性 大 脑 损 害 的 设 想 4 精 神 分 裂 症 的 临 床 评 估 和 诊 断 分 类 对 精 神 分 裂 症 的 临 床 评 估 目 的 在 于 :1 确 认 精 神 分 裂 症 相 关 症 状 的 存 在, 其 数 量 和 程 度 ; 2 掌 握 精 神 分 裂 症 发 病 情 况 持 续 时 间 病 程 特 点 ;3 了 解 对 患 者 社 会 功 能 的 影 响 ;4 探 索 可 能 的 危 险 因 素 4.1 精 神 分 裂 症 的 临 床 评 估 4.1.1 病 史

鉴 于 精 神 障 碍 的 特 殊 性, 病 史 采 集 应 包 括 所 有 可 能 的 信 息 来 源, 精 神 分 裂 症 患 者 因 精 神 症 状. 自 知 力 损 害, 以 及 社 会 功 能 受 损 等 原 因, 常 需 由 知 情 人 代 为 提 供 病 史 有 时 还 需 要 补 充 其 他 信 息 予 以 证 实 因 此 在 采 集 病 史 时, 要 注 意 全 面 性 客 观 性, 故 要 防 止 病 史 的 主 观 性 和 片 面 性 通 常 应 注 意 :1 听 取 病 史 前 应 阅 读 有 关 医 疗 档 案 ( 如 门 诊 病 历, 过 去 住 院 病 历 ) 和 其 他 书 面 资 料 2 在 听 取 知 情 人 提 供 病 史 时, 患 者 不 宜 在 场, 如 果 知 情 人 之 间 分 歧 较 大, 应 分 别 询 问 3 防 止 过 分 强 调 精 神 因 素 而 忽 视 躯 体 因 素 4 防 止 过 分 注 意 阳 性 症 状, 而 忽 视 阴 性 症 状 早 期 症 状 和 轻 度 异 常 5 防 止 过 分 注 意 隋 感 反 应 和 行 为 异 常, 而 忽 视 思 维 的 内 心 体 验 的 异 常 6 采 集 老 年 患 者 病 史 更 应 注 意 询 问 同 时 存 在 器 质 性 病 变 的 可 能 性, 例 如 意 识 障 碍, 智 能 损 害 和 人 格 改 变 情 况 7 采 集 儿 童 病 史, 应 注 意 家 长 的 心 理 状 况, 必 要 时 请 幼 儿 园 或 学 校 老 师 补 充 或 进 行 家 庭 访 问 总 之, 收 集 病 史 应 注 意 全 面 收 集 资 料, 仔 细 倾 听 知 情 人 叙 述, 根 据 其 心 理 特 点, 善 于 引 导, 客 观 地 询 问 并 分 析 所 得 资 料, 以 便 取 得 全 面 真 实 的 病 史 主 要 内 容 应 包 括 : (1) 病 前 心 理 社 会 因 素 : 如 不 良 生 活 事 件 及 对 患 者 的 影 响 ; 可 能 的 诱 因 (2) 本 次 发 作 的 临 床 表 现 : 包 括 起 病 的 急 缓, 精 神 症 状 如 最 早 出 现 的 症 状, 最 突 出 的 症 状, 有 无 躯 体 ( 主 要 是 植 物 神 经 系 统 方 面 的 ) 症 状, 以 及 睡 眠 饮 食 和 体 重 变 化 等 尤 其 要 注 意 自 杀 自 伤 冲 动 伤 人, 或 外 走 等 言 语 或 行 为, 以 及 症 状 的 波 动 性 和 持 续 时 间 (3) 病 程 特 征 : 应 询 问 既 往 发 作 情 况, 首 次 发 作 时 的 年 龄 每 次 发 作 的 主 要 症 状, 严 重 程 度, 持 续 时 间 间 歇 期 或 稳 定 期 的 长 短 和 主 要 表 现, 有 无 残 留 症 状 注 意 寻 找 可 能 被 忽 略 的 早 期 恶 化 或 复 发 的 证 据 (4) 治 疗 情 况 : 应 询 问 既 往 的 治 疗 情 况, 包 括 各 种 治 疗 手 段 及 其 疗 效, 使 用 过 的 药 物 最 大 剂 量 疗 效 及 主 要 副 反 应 在 治 疗 的 巩 固 期 和 维 持 期 的 剂 量 和 疗 效, 治 疗 对 病 程 的 影 响 等 (5) 既 往 史 : 询 问 躯 体 疾 病 或 物 质 滥 用 引 发 精 神 病 性 症 状 或 诱 发 精 神 分 裂 症 的 可 能 性, 既 往 和 目 前 是 否 存 在 重 大 躯 体 疾 病, 以 及 既 往 药 物 过 敏 史 (6) 个 人 史 : 需 注 意 询 问 母 亲 在 孕 期 的 健 康 问 题 酗 酒 或 物 质 滥 用 问 题, 围 产 期 发 现 的 先 天 缺 陷 或 损 伤, 早 年 心 理 发 育 期 的 心 理 过 分 压 制 家 庭 暴 力 和 虐 待 史 个 性 特 征 是 否 有 孤 僻 内 向 消 极 回 避 的 倾 向 有 无 逃 学 学 习 成 绩 不 好 工 作 表 现 差 等 情 况 (7) 家 族 史 : 询 问 两 系 三 代 有 无 精 神 障 碍 精 神 异 常 和 行 为 异 常 史, 特 别 是 精 神 病 家 族 史 4.1.2 临 床 与 实 验 室 检 查 躯 体 / 精 神 检 查 前 注 意 建 立 良 好 医 患 关 系 检 查 应 全 面 仔 细 认 真 怀 疑 为 精 神 分 裂 症 的 患 者 仍 需 注 意 一 般 体 检 和 神 经 科 检 查 此 外, 还 要 注 意 实 验 室 检 查, 包 括 血 尿 常 规, 胸 透 或 胸 片, 尤 其 注 意 血 糖 肝 功 能 心 电 图 等 以 便 对 同 时 存 在 的 躯 体 疾 病 作 出 诊 断, 或 排 除 具 有 精 神 分 裂 症 样 症 状 的 其 他 躯 体 疾 病 有 条 件 者 可 做 所 服 药 物 的 血 药 浓 度 测 定 4.1.3 精 神 检 查 4.1.3.1 精 神 检 查 的 一 般 原 则 (1) 事 先 熟 悉 病 史, 掌 握 有 关 线 索 和 询 问 重 点, 注 意 建 立 良 好 医 患 关 系 (2) 不 轻 易 打 断 患 者 谈 话, 善 于 引 导 启 发 (3) 不 过 早 评 论 患 者 谈 话 和 给 予 说 服 指 导 (4) 注 意 对 不 同 对 象 采 用 不 同 的 交 谈 方 式 4.1.3.2 精 神 检 查 的 方 法 (1) 注 意 环 境 安 静, 避 免 外 界 干 扰, 家 属 与 亲 友 不 宜 在 场 (2) 适 当 掌 握 时 间 和 进 度, 可 以 与 一 般 查 体 与 神 经 科 检 查 结 合 进 行 一 般 的 精 神 检 查 持 续 30 分 钟 到 1 小 时, 但 门 诊 检 查 时 可 相 应 缩 短 时 间 太 长 会 使 患 者 觉 得 不 耐 烦, 时 间 太 短

则 往 往 得 不 到 需 要 的 资 料 (3) 直 接 交 谈 与 间 接 观 察 有 机 结 合, 一 般 先 为 开 放 启 发 式 交 谈, 然 后 再 进 行 封 闭 式 交 谈 和 针 对 性 询 问 在 检 查 过 程 中, 要 尽 可 能 让 患 者 自 己 主 动 诉 说 症 状, 尽 可 能 不 予 启 发 暗 示, 或 诱 导 要 注 意 确 定 患 者 的 主 要 症 状, 对 一 些 含 糊 不 清 的 回 答, 需 耐 心 询 问, 直 至 能 够 准 确 地 了 解 患 者 的 回 答 (4) 应 尽 量 了 解 患 者 的 遗 传 性 格 生 物 心 理 社 会 各 方 面 因 素 对 他 的 影 响 在 检 查 过 程 中, 医 生 要 向 患 者 表 达 对 他 的 关 心 同 情 尊 重, 同 时 显 示 一 定 的 职 业 与 专 业 能 力, 以 建 立 相 互 信 任 和 良 好 的 医 患 关 系, 使 患 者 能 够 坦 诚 地 和 医 生 进 行 交 谈 (5) 将 通 常 认 为 难 以 回 答 或 让 人 难 堪 的 问 题 ( 如 关 于 自 杀 的 问 题, 与 陛 有 关 的 问 题 等 ), 尽 量 放 在 谈 话 的 后 期 进 行, 在 询 问 的 时 候 要 注 意 方 式 (6) 需 要 注 意 的 是 精 神 检 查 结 束 之 前, 应 让 患 者 有 提 问 和 提 建 议 的 机 会, 并 对 一 些 主 要 问 题 作 出 解 释, 并 对 患 者 的 担 忧 给 予 劝 慰 保 证 (7) 精 神 检 查 时, 如 患 者 情 况 允 许, 应 随 时 做 好 记 录, 或 录 音 录 像 (8) 对 患 儿 进 行 精 神 检 查 时, 应 注 意 儿 童 特 点, 要 掌 握 接 触 患 儿 的 技 巧 (9) 对 具 有 脑 器 质 性 损 害 的 精 神 分 裂 症 患 者 应 注 意 智 能 检 查 4.1.3.3 精 神 检 查 提 纲 ( 一 ) 检 查 合 作 患 者 的 提 纲 1. 一 般 表 现 (1) 接 触 情 况 : 注 意 接 触 主 动 性 合 作 程 度 对 周 围 环 境 态 度, 意 识 清 晰 度 及 障 碍 (2) 正 常 生 活 : 包 括 仪 表 饮 食 二 便 及 睡 眠 参 加 病 房 活 动, 与 医 护 人 员 和 病 友 接 触 情 况 女 患 者 要 注 意 经 期 情 况 (3) 定 向 力 : 包 括 自 我 定 向, 如 姓 名 年 龄 职 业, 以 及 对 时 间 ( 特 别 是 时 段 的 估 计 ) 地 点 人 物 及 周 围 环 境 的 定 向 能 力 2. 认 知 障 碍 (1) 感 知 障 碍 :1 错 觉 ;2 幻 觉 ;3 感 知 综 合 障 碍 要 注 意 错 觉, 幻 觉, 感 知 综 合 障 碍 的 种 类 性 质 强 度 广 度 出 现 时 间 持 续 时 间 频 度 对 社 会 功 能 的 影 响 与 其 他 精 神 症 状 的 关 系 等 例 如 对 幻 听 要 注 意 系 真 性 或 假 性 言 语 性 或 非 言 语 性 具 体 内 容 清 晰 程 度 出 现 时 间 持 续 时 间 出 现 频 繁 性 幻 听 内 容 的 情 感 性 质 出 现 时 的 情 感 状 态 意 识 状 态 对 社 会 功 能 的 影 响 有 无 妄 想 性 加 工 与 其 他 症 状 如 其 他 妄 想 的 关 系 对 社 会 功 能 的 影 响 对 幻 听 的 自 知 力 等 (2) 思 维 障 碍 1) 思 维 形 式 障 碍 : 注 意 语 量 语 速 言 语 流 畅 性 连 贯 逻 辑 性 应 答 及 时 及 切 题 性 2) 思 维 内 容 障 碍 : 如 观 念 与 妄 想 的 种 类 性 质 强 度 广 度 出 现 时 间 持 续 时 间 频 度 对 社 会 功 能 的 影 响 与 其 他 精 神 症 状 的 关 系 等 例 如, 对 妄 想 要 注 意 系 原 发 性 或 继 发 性 具 体 内 容 出 现 时 间 持 续 时 间 出 现 频 繁 性 妄 想 牢 固 性 坚 信 程 度 系 统 性 荒 谬 性 泛 化 性 妄 想 内 容 的 情 感 性 质 出 现 时 的 情 感 状 态 意 识 状 态 对 社 会 功 能 的 影 响 有 无 进 一 步 妄 想 加 工 与 其 他 症 状 如 其 他 幻 觉 和 妄 想 的 关 系 对 社 会 功 能 的 影 响 对 妄 想 的 自 知 力 等 3) 思 维 逻 辑 障 碍 : 注 意 逻 辑 障 碍 种 类 性 质 强 度 广 度 出 现 时 间 持 续 时 间 频 度 对 社 会 功 能 的 影 响 与 其 他 精 神 症 状 的 关 系 等 精 神 检 查 中 主 要 注 意 病 理 性 象 征 思 维, 语 词 新 作, 诡 辩 症, 其 他 病 理 性 逻 辑 障 碍 等 但 需 注 意 各 种 精 神 症 状 如 幻 觉 妄 想 等 从 一 般 意 义 上 讲 都 存 在 逻 辑 问 题, 不 应 罗 列 到 本 项 (3) 注 意 力 : 评 定 是 否 存 在 注 意 减 退 或 注 意 涣 散, 有 无 注 意 力 集 中 方 面 的 困 难 (4) 记 忆 力 : 如 有 记 忆 减 退, 应 进 一 步 检 查

(5) 智 能 : 包 括 一 般 常 识 记 忆 力 计 算 力 理 解 力 分 析 综 合 以 及 抽 象 概 括 能 力 等, 若 有 智 能 损 害, 应 进 一 步 检 查 (6) 自 知 力 : 需 判 断 自 知 力 的 完 整 性 以 及 对 治 疗 态 度 3. 情 感 障 碍 应 注 意 患 者 的 情 感 障 碍 种 类 性 质 强 度 广 度 出 现 时 间 持 续 时 间 频 度 对 社 会 功 能 的 影 响 与 其 他 精 神 症 状 的 关 系 等 还 需 要 注 意 患 者 的 表 情 姿 势 言 语 声 调 内 心 体 验 情 感 稳 定 性 对 周 围 人 与 事 物 的 反 应 性 态 度 和 感 染 力 等 4. 意 志 行 为 应 注 意 患 者 的 意 志 行 为 障 碍 种 类 性 质 强 度 广 度 出 现 时 间 持 续 时 间 频 度 对 社 会 功 能 的 影 响 与 其 他 精 神 症 状 的 关 系 等 还 要 注 意 意 志 行 为 的 指 向 性 自 觉 能 动 性 坚 定 性 果 断 胜 切 实 可 行 性 等 方 面 的 障 碍 ( 二 ) 兴 奋 木 僵 和 不 合 作 患 者 的 精 神 检 查 对 兴 奋 躁 动 及 木 僵 等 不 合 作 患 者 的 检 查 常 有 困 难, 应 及 时 观 察 病 情 变 化 和 耐 心 细 致 反 复 地 观 察 患 者 的 表 情, 情 感 反 应 和 言 行 特 别 注 意 在 不 同 时 间 和 不 同 环 境 的 变 化 检 查 时 具 体 应 注 意 四 方 面 : 1. 一 般 外 表 (1) 意 识 状 态 : 一 般 可 从 患 者 的 自 发 言 语 面 部 表 隋 生 活 自 理 情 况 及 行 为 等 方 面 进 行 判 断 特 别 对 兴 奋 躁 动 患 者, 要 注 意 其 言 语 运 动 性 兴 奋 状 态, 通 过 多 方 面 细 致 观 察 分 析 有 无 意 识 障 碍, 并 可 通 过 患 者 的 自 发 言 语 生 活 起 居 以 及 对 医 护 人 员 接 触 时 的 反 应, 分 析 判 断 定 向 力 障 碍 (2) 姿 势 : 注 意 姿 势 是 否 自 然, 有 无 怪 异 姿 势, 姿 势 是 否 维 持 较 久 不 变 或 多 动 少 停 患 者 肢 体 被 动 活 动 时 的 肌 张 力 和 反 应 (3) 日 常 生 活 : 饮 食 睡 眠 二 便 自 理 隋 况 女 患 者 料 理 经 期 卫 生 情 况 拒 食 患 者 对 鼻 饲, 输 液 的 反 应 2. 言 语 注 意 兴 奋 患 者 言 语 的 连 贯 性 及 其 内 容 吐 词 清 晰 性 语 音 高 低 能 否 用 手 或 表 情 示 意 缄 默 不 语 患 者 有 无 用 文 字 表 达 能 力, 有 无 失 语 症 3 面 部 表 情 与 情 感 反 应 注 意 患 者 面 部 表 情 变 化 与 环 境 的 协 调 性, 如 接 触 工 作 人 员 及 家 属 的 情 感 反 应 差 异, 对 问 话 的 情 感 反 应 患 者 独 处 时, 睁 闭 眼 情 况, 有 无 双 目 凝 视, 精 神 恍 惚 等 表 现 4. 动 作 与 行 为 患 者 的 活 动 量, 有 无 本 能 活 动 亢 进 ; 怪 异 姿 势 如 蜡 样 屈 曲 与 异 常 动 作, 如 刻 板 动 作 持 续 动 作 模 仿 动 作 等 ; 执 行 要 求 情 况 如 违 拗, 被 动 服 从 等 ; 有 无 自 伤 自 杀, 冲 动 攻 击 行 为 4.1.3.4 病 例 分 析 诊 断 的 步 骤 第 一 步 : 确 定 症 状 学 诊 断, 首 先 是 确 定 精 神 症 状 综 合 征, 其 次 是 确 定 以 主 要 症 状 为 核 心 的 各 种 症 状 之 间 的 横 向 联 系, 即 各 种 精 神 症 状 之 间 的 相 互 关 系 之 后, 分 别 确 定 精 神 症 状 动 态 发 展 趋 势, 病 程 特 征 和 病 前 人 格 特 征, 病 因 性 质 第 二 步 : 由 纵 向 发 展 着 眼 最 好 作 出 疾 病 分 类 学 诊 断, 把 既 往 人 格 特 征 病 因 症 状 发 展 病 程 特 点 等 做 综 合 分 析, 详 见 疾 病 诊 断 分 类 标 准 4.2 精 神 分 裂 症 的 临 床 表 现 病 程 和 预 后 4.2.1 临 床 表 现 大 多 数 精 神 分 裂 症 患 者 初 次 发 病 的 年 龄 在 青 春 期 至 30 岁 之 间 起 病 多 较 隐 袭, 急 性 起 病 者 较 少 精 神 分 裂 症 的 临 床 表 现 错 综 复 杂, 除 意 识 障 碍 智 能 障 碍 不 常 见 外, 可 出 现 各 种 精 神 症 4.2.1.1 前 驱 期 症 状 在 出 现 典 型 的 精 神 分 裂 症 症 状 前, 患 者 常 常 伴 有 不 寻 常 的 行 为 方 式 和 态 度 的 变 化 由 于 这 种 变 化 较 缓 慢, 可 能 持 续 几 个 月 甚 至 数 年, 或 者 这 些 变 化 不 太 引 人 注 目, 一 般 并 没 有 马 上

被 看 做 是 病 态 的 变 化, 有 时 是 在 回 溯 病 史 时 才 能 发 现 据 Yung 和 McGorry 总 结, 前 驱 症 状 的 发 展 形 式 主 要 归 纳 为 两 种 Huber 等 补 充 第 3 种 为 前 哨 综 合 征 " 的 类 型 :1 非 特 异 性 变 化 斗 特 异 性 的 精 神 病 前 症 状 一 精 神 病 ;2 特 异 性 变 化 一 对 此 变 化 的 神 经 症 性 反 应 ( 症 状 ) 啼 精 神 病 ;3 前 哨 综 合 征 这 些 前 驱 症 状 可 自 动 缓 解, 并 不 直 接 发 展 至 精 神 病 主 要 的 前 驱 症 状 按 出 现 频 度 递 减 : 注 意 减 退 动 力 和 动 机 下 降 精 力 缺 乏 精 神 病 性 症 状 睡 眠 障 碍 焦 虑 社 交 退 缩 猜 疑 角 色 功 能 受 损 和 易 激 惹 4.2.1.2 精 神 症 状 ( 一 ) 思 维 障 碍 精 神 分 裂 症 的 众 多 症 状 中, 思 维 障 碍 是 最 主 要 最 本 质 的 症 状, 往 往 因 此 导 致 患 者 认 知 情 感 意 志 和 行 为 等 精 神 活 动 的 不 协 调 与 脱 离 现 实, 即 所 谓 精 神 分 裂 (1) 思 维 形 式 障 碍 : 又 称 联 想 障 碍 主 要 表 现 为 思 维 联 想 过 + 程 缺 乏 连 贯 性 和 逻 辑 性, 这 是 精 神 分 裂 症 最 具 有 特 征 性 的 症 状 与 精 神 分 裂 症 患 者 的 交 谈 多 有 难 以 理 解 和 无 法 深 入 的 感 觉 阅 读 患 者 书 写 的 文 字 材 料, 也 常 不 知 所 云 在 交 谈 时, 患 者 说 话 毫 无 意 义 地 绕 圈 子, 经 常 游 移 于 主 题 之 外, 尤 其 是 在 回 答 医 生 的 问 题 时, 句 句 说 不 到 点 子 上, 但 句 句 似 乎 又 都 沾 点 儿 边, 令 听 者 抓 不 住 要 点 ( 思 维 散 漫 ) 病 情 严 重 者, 言 语 支 离 破 碎, 根 本 无 法 交 谈 ( 思 维 破 裂 ) 有 时 患 者 会 对 事 物 做 一 些 不 必 要 的 过 度 具 体 化 的 描 述, 或 是 不 恰 当 地 运 用 词 句 有 的 患 者 使 用 普 通 的 词 句 符 号 甚 至 动 作 来 表 达 某 些 特 殊 的 只 有 患 者 本 人 才 能 理 解 的 意 义 ( 病 理 性 象 征 性 思 维 ) 有 时 患 者 创 造 新 词 或 符 号, 赋 予 特 殊 的 意 义 ( 词 语 新 作 ) 有 时 患 者 逻 辑 推 理 荒 谬 离 奇 ( 逻 辑 倒 错 性 思 维 ); 或 者 中 心 思 想 无 法 捉 摸, 缺 乏 实 效 的 空 洞 议 论 ( 诡 辩 症 ); 或 者 终 日 沉 湎 于 毫 无 现 实 意 义 的 幻 想 宏 伟 计 划 或 理 论 探 讨, 不 与 外 界 接 触 ( 内 向 性 思 维 ) 有 时 患 者 脑 中 出 现 两 种 相 反 的 矛 盾 对 立 的 观 念, 无 法 判 断 对 错, 影 响 行 为 取 舍 ( 矛 盾 思 维 ) 有 的 患 者 可 在 无 外 界 因 素 影 响 下 思 维 突 然 出 现 停 顿 空 白 ( 思 维 中 断 ), 或 同 时 感 到 思 维 被 抽 走 ( 思 维 被 夺 ) 有 的 患 者 可 涌 现 大 量 思 维 并 伴 有 明 显 的 不 自 主 感 强 制 感 ( 思 维 云 集 或 强 制 性 思 维 ), 有 时 患 者 会 感 到 某 种 不 属 于 自 己 的, 别 人 或 外 界 强 行 塞 入 的 思 想 ( 思 维 插 入 ) 慢 性 患 者 可 表 现 为 语 量 贫 乏, 缺 乏 主 动 言 语, 对 问 题 只 能 在 表 面 上 产 生 反 应, 缺 乏 进 一 步 的 联 想 ( 思 维 贫 乏 ) (2) 思 维 内 容 障 碍 : 主 要 是 指 妄 想 精 神 分 裂 症 的 妄 想 往 往 荒 谬 离 奇 易 于 泛 化 在 疾 病 的 初 期, 患 者 对 自 己 的 某 些 明 显 不 合 常 理 的 想 法 可 能 持 将 信 将 疑 的 态 度, 但 随 着 疾 病 的 进 展, 患 者 逐 渐 与 病 态 的 信 念 融 为 一 体 妄 想 的 发 生 可 以 突 然 出 现, 与 患 者 的 既 往 经 历 现 实 处 境 以 及 当 时 的 心 理 活 动 无 关 ( 原 发 性 妄 想 ) 也 可 以 逐 渐 形 成, 或 是 继 发 于 幻 觉 内 感 性 不 适 和 被 动 体 验 最 多 见 的 妄 想 是 被 害 妄 想 与 关 系 妄 想 妄 想 有 时 表 现 为 被 动 体 验, 这 往 往 是 精 神 分 裂 症 的 典 型 症 状 患 者 丧 失 了 支 配 感, 感 到 自 己 的 躯 体 运 动 思 维 活 动 情 感 活 动 冲 动 都 是 受 人 或 受 外 界 控 制 的 被 动 体 验 常 常 会 与 被 害 妄 想 联 系 起 来, 或 描 述 为 影 响 妄 想 ( 被 控 制 感 ) 被 洞 悉 感 其 他 多 见 的 妄 想 还 有 释 义 妄 想 嫉 妒 或 钟 情 妄 想 非 血 统 妄 想 等 ( 二 ) 感 知 觉 障 碍 精 神 分 裂 症 最 突 出 的 感 知 觉 障 碍 是 幻 觉, 以 言 语 性 幻 听 最 为 常 见 精 神 分 裂 症 的 幻 听 内 容 可 以 是 争 论 性 的 或 评 论 性 的, 也 可 以 是 命 令 性 的 幻 听 有 时 以 思 维 鸣 响 的 方 式 表 现 出 来 患 者 行 为 常 受 幻 听 支 配, 如 与 声 音 长 时 间 对 话, 或 因 声 音 而 发 怒 大 笑 恐 惧, 或 喃 喃 自 语, 或 作 侧 耳 倾 听, 或 沉 湎 于 幻 听 中 自 语 自 笑 其 他 类 型 的 幻 觉 虽 然 少 见, 但 也 可 在 精 神 分 裂 症 患 者 身 上 见 到 如 一 位 患 者 拒 绝 进 食, 因 为 她 看 见 盘 子 里 装 有 碎 玻 璃 ( 幻 视 ); 一 位 患 者 感 到 有 人 拿 手 术 刀 切 割 自 己 的 身 体, 并 有 电 流 烧 灼 伤 口 的 感 觉 ( 幻 触 ) 等 ( 三 ) 情 感 障 碍 主 要 表 现 为 情 感 迟 钝 或 平 淡 情 感 平 淡 并 不 仅 仅 以 表 情 呆 板 缺 乏 变 化 为 表 现, 患 者 同

时 还 有 自 发 动 作 减 少 缺 乏 体 态 语 言 在 谈 话 中 很 少 或 几 乎 根 本 不 使 用 任 何 辅 助 表 达 思 想 的 手 势 和 肢 体 姿 势, 讲 话 语 调 很 单 调 缺 乏 抑 扬 顿 挫, 同 人 交 谈 时 很 少 与 对 方 有 眼 神 接 触, 多 茫 然 凝 视 前 方 患 者 丧 失 了 幽 默 感 及 对 幽 默 的 反 应, 检 查 者 的 诙 谐 很 难 引 起 患 者 会 心 的 微 笑 情 感 淡 漠 最 早 涉 及 较 细 腻 的 情 感, 如 对 亲 人 的 体 贴, 对 同 事 的 关 心 同 情 等 以 后, 患 者 对 周 围 事 物 的 情 感 反 应 变 得 迟 钝, 对 生 活 学 习 或 工 作 的 兴 趣 减 少 随 着 疾 病 进 一 步 发 展, 患 者 的 情 感 日 益 淡 漠, 对 一 切 无 动 于 衷, 丧 失 了 与 周 围 环 境 的 情 感 联 系 患 者 的 情 感 反 应 可 表 现 为 与 内 在 思 维 或 外 界 环 境 的 不 协 调 有 的 患 者 在 谈 及 自 己 不 幸 遭 遇 或 妄 想 内 容 时, 缺 乏 应 有 的 情 感 体 验, 或 表 现 出 不 相 称 的 情 感 少 数 患 者 出 现 情 感 倒 错, 如 获 悉 亲 人 病 故 却 表 现 欣 喜 抑 郁 与 焦 虑 情 绪 在 精 神 分 裂 症 患 者 中 也 并 不 少 见, 有 时 导 致 诊 断 困 难 ( 四 ) 意 志 与 行 为 障 碍 患 者 的 活 动 减 少, 缺 乏 主 动 性, 行 为 变 得 孤 僻 被 动 退 缩 ( 意 志 减 退 ) 患 者 在 坚 持 工 作 完 成 学 业 料 理 家 务 方 面 有 很 大 困 难, 往 往 对 自 己 的 前 途 毫 不 关 心 没 有 任 何 打 算, 或 者 虽 有 计 划, 却 从 不 施 行 患 者 可 以 连 坐 几 个 小 时 而 没 有 任 何 自 发 活 动, 或 表 现 为 忽 视 自 己 的 仪 表, 不 知 料 理 个 人 卫 生 有 的 患 者 吃 一 些 不 能 吃 的 东 西, 如 喝 尿, 吃 粪 便 昆 虫 草 木, 或 伤 害 自 己 的 身 体 ( 意 向 倒 错 ) 有 时 患 者 可 出 现 愚 蠢 幼 稚 的 作 态 行 为, 或 突 然 的 无 目 的 性 的 冲 动 行 为, 甚 至 感 到 行 为 不 受 自 己 意 愿 支 配 有 的 患 者 表 现 为 紧 张 综 合 征 : 以 全 身 肌 张 力 增 高 而 得 名, 包 括 紧 张 性 木 僵 和 紧 张 性 兴 奋 两 种 状 态, 两 者 可 交 替 出 现, 是 精 神 分 裂 症 紧 张 型 的 典 型 表 现 木 僵 时 以 缄 默 随 意 运 动 减 少 或 缺 失 以 及 精 神 运 动 无 反 应 为 特 征 木 僵 患 者 有 时 可 以 突 然 出 现 冲 动 行 为, 即 紧 张 性 兴 奋 4.2.1.3 临 床 类 型 和 临 床 症 状 群 ( 一 ) 传 统 临 床 分 型 根 据 临 床 现 象 学 将 精 神 分 裂 症 划 分 为 以 下 几 个 亚 型 (1) 偏 执 型 : 最 常 见 以 相 对 稳 定 的 妄 想 为 主, 往 往 表 现 多 疑, 内 容 荒 谬 离 奇, 多 伴 有 幻 觉 ( 特 别 是 幻 听 ) 言 语 情 感 意 志 行 为 障 碍 不 突 出 起 病 多 在 30 岁 以 后 较 少 出 现 显 著 的 人 格 改 变 和 衰 退, 但 幻 觉 妄 想 症 状 可 长 期 保 留, 预 后 多 较 好 (2) 紧 张 型 : 以 明 显 的 精 神 运 动 紊 乱 为 主, 外 观 呆 板 可 交 替 出 现 紧 张 性 木 僵 与 紧 张 性 兴 奋, 或 被 动 性 顺 从 与 违 拗, 即 所 谓 紧 张 综 合 征 紧 张 型 目 前 在 临 床 上 有 减 少 趋 势, 预 后 较 好 (3) 青 春 型 : 主 要 是 青 春 期 发 病, 起 病 多 较 急 以 联 想 障 碍 为 主, 突 出 表 现 为 精 神 活 动 的 全 面 紊 乱 思 维 松 散 破 裂, 可 伴 有 片 断 的 幻 觉 妄 想 ; 情 感 肤 浅 不 协 调, 或 喜 怒 无 常 ; 动 作 行 为 怪 异 不 可 预 测 缺 乏 目 的 病 情 较 易 恶 化, 预 后 欠 佳 (4) 单 纯 型 : 起 病 缓 慢, 持 续 发 展 退 缩 懒 散 是 其 突 出 表 现 早 期 多 表 现 类 似 神 经 衰 弱 的 症 状, 如 主 观 的 疲 劳 感 失 眠 工 作 效 率 下 降 等, 逐 渐 出 现 日 益 加 重 的 孤 僻 退 缩 情 感 淡 漠 思 维 贫 乏 懒 散 丧 失 兴 趣 生 活 毫 无 目 的 往 往 患 病 多 年 后 才 就 诊 治 疗 困 难, 预 后 较 差 如 果 患 者 的 临 床 表 现 同 时 具 备 一 种 以 上 亚 型 的 特 点, 又 没 有 明 显 的 分 型 特 征, 临 床 上 将 其 归 人 未 定 型 "( 也 称 未 分 化 型 或 混 合 型 ) 一 些 患 者 症 状 部 分 控 制 或 病 情 基 本 稳 定 后, 出 现 抑 郁 状 态, 称 为 精 神 分 裂 症 后 抑 郁 精 神 分 裂 症 患 病 后 的 转 归, 可 进 一 步 区 分 为 缓 解 期 残 留 期 慢 性 期 和 衰 退 期, 划 分 标 准 参 照 CCMD-3 ( 二 ) 阳 性 阴 性 症 状 分 型 20 世 纪 80 年 代 初,Crow 根 据 前 人 与 自 己 的 研 究, 提 出 精 神 分 裂 症 生 物 异 质 性 观 点, 将 精 神 分 裂 症 按 阳 性 阴 性 症 状 群 进 行 分 型 阳 性 症 状 指 精 神 功 能 的 异 常 或 亢 进, 包 括 幻 觉 妄 想 明 显 的 思 维 形 式 障 碍 反 复 的 行 为 紊 乱 和 失 控 阴 性 症 状 指 精 神 功 能 的 减 退 或 缺 失, 包 括 情 感 平 淡 言 语 贫 乏 意 志 缺 乏 无 快 感 体 验 注 意 障 碍 I 型 精 神 分 裂 症 ( 以 阳 性 症 状

为 主 的 精 神 分 裂 症 ) 和 Ⅱ 型 精 神 分 裂 症 ( 以 阴 性 症 状 为 主 的 精 神 分 裂 症 ) 分 类 见 表 4 1; 混 合 型 精 神 分 裂 症 包 括 不 符 合 l 型 和 Ⅱ 型 精 神 分 裂 症 的 标 准 或 同 时 符 合 二 者 的 患 者 Crow 认 为 急 性 期 是 以 幻 觉 妄 想 和 联 想 障 碍 等 阳 性 症 状 为 主 ; 慢 性 期 是 以 思 维 贫 乏 情 感 淡 漠 意 志 缺 乏 等 阴 性 症 状 为 主 当 然, 急 性 者 也 可 具 有 阴 性 症 状, 慢 性 者 也 可 呈 现 阳 性 症 状 阴 阳 性 症 状 分 型 的 优 点 在 于 将 生 物 学 现 象 学 结 合 在 一 起, 且 对 临 床 治 疗 药 物 的 选 择 有 一 定 的 指 导 意 义 ( 三 ) 临 床 症 状 群 描 述 近 年 来, 有 些 学 者 根 据 症 状 的 聚 类 分 析 结 果, 将 精 神 分 裂 症 患 者 的 临 床 表 现 分 为 以 下 5 个 症 状 群 : 阳 性 症 状 阴 性 症 状 认 知 症 状 攻 击 敌 意 焦 虑 抑 郁 该 描 述 对 加 深 精 神 分 裂 症 的 认 识 以 及 探 讨 药 物 治 疗 的 靶 症 状 有 一 定 的 价 值 4.2.2 病 程 演 变 过 程 及 预 后 多 数 患 者 表 现 为 间 断 发 作 或 持 续 病 程 两 类 大 约 1/5 的 患 者 发 作 一 次 缓 解 后 终 生 不 发 作 反 复 发 作 或 不 断 恶 化 者 可 出 现 人 格 改 变 社 会 功 能 下 降, 临 床 上 呈 现 为 不 同 程 度 的 残 疾 状 态 病 情 的 不 断 加 重 最 终 可 导 致 患 者 丧 失 社 会 功 能, 需 要 长 期 住 院 或 反 复 入 院 治 疗 精 神 分 裂 症 的 慢 性 病 程 可 以 导 致 患 者 逐 步 脱 离 正 常 生 活 的 轨 道, 个 人 生 活 陷 入 痛 苦 和 混 乱 据 统 计, 精 神 分 裂 症 患 者 中, 有 近 50% 的 患 者 曾 试 图 自 杀, 至 少 l0% 的 患 者 最 终 死 于 自 杀 此 外, 精 神 分 裂 症 患 者 遭 受 意 外 伤 害 的 几 率 也 高 于 常 人, 平 均 寿 命 缩 短 首 次 发 作 的 精 神 分 裂 症 患 者 中,75% 可 以 达 到 临 床 治 愈, 但 反 复 发 作 或 不 断 恶 化 的 比 率 较 高, 是 否 进 行 系 统 抗 精 神 病 药 治 疗 是 关 键 因 素 之 一 有 研 究 表 明, 首 次 发 作 的 精 神 分 裂 症 患 者,5 年 内 的 复 发 率 超 过 80%, 中 断 药 物 治 疗 者 的 复 发 风 险 是 持 续 药 物 治 疗 者 的 5 倍 总 的 来 讲, 由 于 现 代 治 疗 学 的 不 断 进 步, 大 约 60% 的 患 者 是 可 以 达 到 社 会 性 缓 解, 即 具 备 一 定 的 社 会 功 能 对 于 某 一 具 体 的 患 者, 在 患 病 初 期 确 定 预 后 比 较 困 难 有 利 于 预 后 的 一 些 非 治 疗 性 因 素 是 : 起 病 年 龄 较 晚, 急 性 起 病, 发 作 短 暂, 阳 性 症 状 为 主 或 伴 明 显 的 情 感 症 状, 病 前 人 格 正 常, 病 前 社 交 与 适 应 能 力 良 好, 病 情 发 作 与 心 因 关 系 密 切, 家 族 中 无 典 型 精 神 分 裂 症 患 者, 已 婚 以 及 家 庭 关 系 和 睦 等 通 常 女 性 的 预 后 要 好 于 男 性 4.3 精 神 分 裂 症 的 诊 断 与 分 类 4.3.1 CCMD-3 的 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准 4.3.1.1 症 状 标 准 至 少 有 以 下 2 项, 并 非 继 发 于 意 识 障 碍 智 能 障 碍 情 感 高 涨 或 低 落, 单 纯 型 分 裂 症 另 规 定 (1) 反 复 出 现 的 言 语 性 幻 听 ; (2) 明 显 的 思 维 松 弛 思 维 破 裂 言 语 不 连 贯, 或 思 维 贫 乏 或 思 维 内 容 贫 乏 ; (3) 思 想 被 插 入 被 撤 走 被 播 散 思 维 中 断, 或 强 制 性 思 维 ; (4) 被 动 被 控 制, 或 被 洞 悉 体 验 ; (5) 原 发 性 妄 想 ( 包 括 妄 想 知 觉, 妄 想 心 境 ) 或 其 他 荒 谬 的 妄 想 ; (6) 思 维 逻 辑 倒 错 病 理 陛 象 征 性 思 维, 或 语 词 新 作 ; (7) 情 感 倒 错, 或 明 显 的 情 感 淡 漠 ; (8) 紧 张 综 合 征 怪 异 行 为, 或 愚 蠢 行 为 ; (9) 明 显 的 意 志 减 退 或 缺 乏 4.3.1.2 严 重 标 准 自 知 力 障 碍, 并 有 社 会 功 能 严 重 受 损 或 无 法 进 行 有 效 交 谈 4.3.1.3 病 程 标 准 (1) 符 合 症 状 标 准 和 严 重 标 准 至 少 已 持 续 l 个 月, 单 纯 型 另 有 规 定

(2) 若 同 时 符 合 精 神 分 裂 症 和 情 感 性 精 神 障 碍 的 症 状 标 准, 当 情 感 症 状 减 轻 到 能 满 足 情 感 性 精 神 障 碍 标 准 时, 精 神 分 裂 症 状 需 继 续 满 足 精 神 分 裂 症 的 症 状 标 准 至 少 2 周 以 上, 方 可 诊 断 为 精 神 分 裂 症 4.3.1.4 排 除 标 准 排 除 器 质 性 精 神 障 碍, 及 精 神 活 性 物 质 和 非 成 瘾 物 质 所 致 精 神 障 碍 尚 未 缓 解 的 分 裂 症 患 者, 若 又 罹 患 本 项 中 前 述 两 类 疾 病, 应 并 列 诊 断 CCMD-3 的 精 神 分 裂 症 亚 型 分 类 与 诊 断 标 准 20.1 偏 执 型 分 裂 症 [F20.0] 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准, 以 妄 想 为 主, 常 伴 有 幻 觉, 以 听 幻 觉 较 多 见 20.2 青 春 型 ( 瓦 解 型 ) 分 裂 症 [F20.1] 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准, 常 在 青 年 期 起 病, 以 思 维 情 感 行 为 障 碍 或 紊 乱 为 主 例 如 明 显 的 思 维 松 弛 思 维 破 裂 情 感 倒 错 怪 异 行 为, 或 愚 蠢 行 为 B0.3 紧 张 型 分 裂 症 [F20.2] 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准, 以 紧 张 综 合 征 为 主, 其 中 以 紧 张 性 木 僵 较 常 见 20.4 单 纯 型 分 裂 症 [F20.6] (1) 以 思 维 贫 乏 情 感 淡 漠, 或 意 志 减 退 等 阴 性 症 状 为 主, 从 无 明 显 的 阳 性 症 状 ; (2) 社 会 功 能 严 重 受 损, 趋 向 精 神 衰 退 ; (3) 起 病 隐 袭, 缓 慢 发 展, 病 程 至 少 2 年, 常 在 青 少 年 期 起 病 20.5 未 定 型 分 裂 症 [F20.3] (1) 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准, 有 明 显 阳 性 症 状 ; (2) 不 符 合 上 述 亚 型 的 诊 断 标 准, 或 为 偏 执 型 青 春 型, 或 紧 张 型 的 混 合 形 式 说 明 : 本 型 又 名 混 合 型 或 未 分 化 型 20.9 其 他 型 或 待 分 类 的 分 裂 症 [F20.8;F20.9] 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准, 不 符 合 上 述 各 型 的 诊 断 标 准, 如 20.91 儿 童 分 裂 症,20.92 晚 发 性 分 裂 症 等 精 神 分 裂 症 的 第 4 位 编 码 表 示 : 20.Xl 分 裂 症 后 抑 郁 E20.4] (1) 最 近 l 年 内 确 诊 为 精 神 分 裂 症, 分 裂 症 病 情 好 转 而 未 痊 愈 时 出 现 抑 郁 症 状 ; (2) 此 时 以 持 续 至 少 2 周 的 抑 郁 为 主 要 症 状, 虽 然 遗 有 精 神 病 性 症 状, 但 已 非 主 要 临 床 相 ; (3) 排 除 抑 郁 症 分 裂 情 感 性 精 神 病 20.X2 分 裂 症 缓 解 期 [F 20.X5 分 裂 症 缓 解 型 ] 曾 诊 断 为 精 神 分 裂 症, 现 临 床 症 状 消 失, 自 知 力 和 社 会 功 能 恢 复 至 少 已 2 个 月 20.X3 分 裂 症 残 留 期 [F 20.?X4 分 裂 症 残 留 型 ] (1) 过 去 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准, 且 至 少 2 年 一 直 未 完 全 缓 解 (2) 病 情 好 转, 但 至 少 残 留 下 列 l 项 : 1) 个 别 阳 性 症 状 ; 2) 个 别 阴 性 症 状, 如 思 维 贫 乏 情 感 淡 漠 意 志 减 退, 或 社 会 性 退 缩 ; 3) 人 格 改 变 (3) 社 会 功 能 和 自 知 力 缺 陷 不 严 重 (4) 最 近 l 个 月 症 状 相 对 稳 定, 无 明 显 好 转 或 恶 化 20.X4 慢 性 [F 20.X8 其 他 病 程 类 型 ] (1) 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准 ; (2) 病 程 至 少 持 续 2 年

20.X5 分 裂 症 衰 退 期 [F 20.X8 其 他 病 程 类 型 ] (1) 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准 ; (2) 最 近 l 年 以 精 神 衰 退 为 主, 社 会 功 能 严 重 受 损, 成 为 精 神 残 疾 4.3.2 ICD-10 的 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准 4.3.2.1 症 状 标 准 具 备 下 述 (1)~(4) 中 的 任 何 一 组 ( 如 不 甚 明 确 常 需 要 两 个 或 多 个 症 状 ) 或 (5)~(9) 至 少 两 组 症 状 群 中 的 十 分 明 确 的 症 状 (1) 思 维 鸣 响 思 维 插 入 思 维 被 撤 走 及 思 维 广 播 ; (2) 明 确 涉 及 躯 体 或 四 肢 运 动, 或 特 殊 思 维 行 动 或 感 觉 的 被 影 响 被 控 制 或 被 动 妄 想 ; 妄 想 性 知 觉 ; (3) 对 病 人 的 行 为 进 行 跟 踪 性 评 论, 或 彼 此 对 病 人 加 以 讨 论 的 幻 听, 或 来 源 于 身 体 某 一 部 分 的 其 他 类 型 的 幻 听 ; (4) 与 文 化 不 相 称 且 根 本 不 可 能 的 其 他 类 型 的 持 续 性 妄 想, 如 具 有 某 种 宗 教 或 政 治 身 份 或 超 人 的 力 量 和 能 力 ( 如 能 控 制 天 气, 或 与 另 一 世 界 的 外 来 者 进 行 交 流 ); (5) 伴 转 瞬 即 逝 或 未 充 分 形 成 的 无 明 显 情 感 内 容 的 妄 想, 或 伴 有 持 久 的 超 价 观 念, 或 连 续 数 周 或 数 月 每 日 均 出 现 的 任 何 感 官 的 幻 觉 ; (6) 思 潮 断 裂 或 无 关 的 插 入 语, 导 致 言 语 不 连 贯, 或 不 中 肯 或 语 词 新 作 ; (7) 紧 张 性 行 为, 如 兴 奋 摆 姿 势, 或 蜡 样 屈 曲 违 拗 缄 默 及 木 僵 ; (8) 阴 性 症 状, 如 显 著 情 感 淡 漠 言 语 贫 乏 情 感 迟 钝 或 不 协 调, 常 导 致 社 会 退 缩 及 社 会 功 能 下 降, 但 须 澄 清 这 些 症 状 并 非 由 抑 郁 症 或 神 经 阻 滞 剂 治 疗 所 致 ; (9) 个 人 行 为 的 某 些 方 面 发 生 显 著 而 持 久 的 总 体 性 质 的 改 变, 表 现 为 丧 失 兴 趣 缺 乏 目 的 懒 散 自 我 专 注 及 社 会 退 缩 4.3.2.2 严 重 程 度 标 准 无 4.3.2.3 病 程 标 准 特 征 性 症 状 在 至 少 l 个 月 以 上 的 大 部 分 时 间 内 肯 定 存 在 4.3.2.4 排 除 标 准 有 3 条 (1) 存 在 广 泛 情 感 症 状 时, 就 不 应 作 出 精 神 分 裂 症 的 诊 断, 除 非 分 裂 的 症 状 早 于 情 感 症 状 出 现 ; (2) 分 裂 症 的 症 状 和 情 感 症 状 两 者 一 起 出 现, 程 度 均 衡, 应 诊 断 分 裂 情 感 性 障 碍 ; (3) 严 重 脑 病 癫 痫 或 药 物 中 毒 或 药 物 戒 断 状 态 应 排 除 4.3.3 DSM-IV 的 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准 4.3.3.1 特 征 性 症 状 在 1 个 月 内 ( 如 果 得 到 有 效 治 疗, 可 少 于 l 个 月 ) 存 在 至 少 两 项 下 述 症 状 (1) 妄 想 ; (2) 幻 觉 ; (3) 言 语 紊 乱 ( 例 如, 经 常 言 语 离 题 或 言 语 不 连 贯 ); (4) 明 显 的 行 为 紊 乱 或 紧 张 性 行 为 ; (5) 阴 性 症 状, 即 情 感 平 淡 言 语 贫 乏 或 意 志 减 退 注 : 如 妄 想 内 容 荒 谬 怪 异, 或 幻 觉 是 对 患 者 的 行 为 或 思 想 作 实 况 广 播 样 的 评 议, 或 有 2 个 以 上 声 音 在 互 相 对 话, 则 仅 需 l 项 便 已 足 够 4.3.3.2 社 交 或 职 业 功 能 失 调 自 起 病 以 来 大 部 分 时 间 内, 一 个 以 上 重 要 功 能 ( 如 工 作 人 际 关 系 或 自 我 照 料 功 能 ) 明 显 低 于 病 前 水 平 ( 儿 童 或 少 年 期 起 病 者, 社 交 学 业 或 职 业 功 能 不 能 达 到 预 期 的 发 展 水 平 ) 4.3.3.3 病 期

症 状 连 续 存 在 至 少 6 个 月, 此 6 个 月 须 包 括 至 少 1 个 月 符 合 A 项 标 准 的 ( 急 性 期 ) 症 状, ( 如 经 有 效 治 疗, 限 期 可 少 于 l 个 月 ), 可 包 括 前 驱 期 或 残 留 期 症 状 在 前 驱 期 或 残 留 期 中, 可 能 仅 有 阴 性 症 状 或 A 项 标 准 中 2 种 或 2 种 以 上 较 轻 表 现 的 症 状 ( 如, 古 怪 想 法, 不 寻 常 的 知 觉 体 验 ) 4.3.3.4 排 除 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 及 心 境 障 碍 1 急 性 症 状 期 没 有 重 性 抑 郁 发 作 躁 狂 发 作 或 混 合 发 作 ;2 虽 然 在 活 动 期 有 心 境 障 碍 发 作, 但 其 持 续 时 间 较 急 性 期 和 残 留 期 总 时 间 短 因 此 可 排 除 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 及 伴 有 精 神 病 性 表 现 的 心 境 障 碍 4.3.3.5 排 除 物 质 因 素 或 躯 体 情 况 病 情 并 非 由 于 物 质 因 素 ( 如 成 瘾, 药 物 滥 用 或 治 疗 药 物 ) 或 躯 体 因 素 的 直 接 生 理 效 应 所 致 4.3.3.6 与 全 面 发 育 障 碍 的 关 系 如 有 婴 幼 儿 孤 独 症 或 其 他 全 面 发 育 障 碍 的 病 史, 需 要 有 至 少 1 个 月 的 明 显 的 妄 想 或 幻 觉 症 状 ( 如 经 有 效 治 疗, 病 期 可 少 于 l 个 月 ), 才 能 附 加 精 神 分 裂 症 的 诊 断 4.4 有 关 量 表 的 应 用 及 其 临 床 意 义 除 了 病 史 收 集 和 躯 体 实 验 室 精 神 检 查 外, 尚 可 应 用 量 表 作 为 辅 助 的 评 估 手 段 用 于 精 神 分 裂 症 的 量 表 主 要 有 两 大 类 : 诊 断 量 表 和 症 状 量 表 诊 断 量 表 用 于 帮 助 精 神 障 碍 的 诊 断, 一 般 较 长 症 状 量 表 用 于 评 定 症 状 的 严 重 程 度, 一 般 较 短 4.4.1 诊 断 量 表 目 前 的 诊 断 量 表 因 配 套 的 诊 断 系 统 不 同 而 有 差 异, 如 有 与 DSM-IV 配 套 的 定 式 临 床 诊 断 检 查 提 纲 (SCID); 与 ICD-10 和 DSM-IV 均 能 配 套 的 复 合 性 国 际 诊 断 检 查 问 卷 (CIDI) 和 神 经 精 神 临 床 评 定 量 表 (SCAN); 与 CCMD-3 ICD-10 和 DSM-IV 均 能 配 套 的 健 康 问 题 和 疾 病 定 量 测 试 法 (RTHD) 等 由 于 这 些 诊 断 工 具 多 为 定 式 或 半 定 式, 涉 及 各 项 可 能 的 诊 断, 因 此 一 般 都 很 长, 费 时 多, 需 经 过 专 门 培 训 后 才 能 使 用, 故 较 少 作 为 临 床 常 规 应 用, 更 多 用 于 研 究 RTHD 具 有 我 国 的 自 主 知 识 产 权, 普 通 大 众 通 过 点 击 RTHD 的 大 众 导 医 台 (RTHD-P), 能 够 得 到 易 于 理 解 的 诊 断 治 疗 护 理 等 有 关 建 议 ; 医 护 人 员 应 用 RTHD 的 临 床 平 台 (RTHD-C), 可 得 到 满 足 临 床 实 践 要 求 的 健 康 问 题 和 疾 病 诊 断 及 相 应 的 治 疗 护 理 建 议 ; 资 深 医 生 或 专 家 通 过 点 击 RDHD 的 科 研 平 台 (RTHD-R) 进 行 临 床 医 学 指 导 和 医 学 教 育 或 进 行 学 术 交 流 三 个 平 台 得 到 的 数 据 可 导 入 共 用 数 据 库, 共 同 使 用, 可 减 少 量 表 评 定 时 间, 明 显 提 高 工 作 效 率 也 可 导 入 统 计 软 件 进 行 统 计 分 析 4.4.2 症 状 量 衰 可 作 为 疾 病 的 一 般 资 料, 评 估 有 无 靶 症 状 及 其 程 度 和 病 情 变 化 的 监 测 指 标, 反 映 疗 效 的 变 化 4.4.2.1 简 明 精 神 病 性 评 定 量 表 (BPRS) BPRS 简 单 实 用 于 l962 年 制 订, 国 际 常 用 l8 项 版 本, 具 体 项 目 为 :1. 过 分 关 心 身 体 健 康 ;2. 焦 虑 ;3. 情 感 交 流 障 碍 ;4. 概 念 紊 乱 ;5. 罪 恶 感 ;6. 紧 张 ;7. 装 相 作 态 ;8. 夸 大 ;9. 抑 郁 ; l0. 敌 对 性 ;11. 猜 疑 ;l2. 幻 觉 ;l3. 运 动 迟 缓 ;l4. 不 合 作 ;l5. 奇 特 思 维 内 容 ;l6 情 感 平 淡 ;l7. 兴 奋 ;l8. 定 向 障 碍 全 部 项 目 均 为 7 级 评 分 国 内 某 些 单 位 另 增 第 l9 项 自 知 力 障 碍 与 第 20 项 工 作 BPRS 的 临 床 意 义 为 :1 总 分 反 映 病 情 严 重 性, 总 分 越 高, 病 情 越 重 ;2 综 合 征 评 分 反 映 疾 病 的 临 床 特 点, 勾 画 出 临 床 症 状 的 轮 廓 ;3 单 项 评 分 及 出 现 频 率 反 映 不 同 疾 病 的 关 键 症 状 ;4 治 疗 前 后 总 分 变 化 反 映 疗 效 好 坏, 差 值 越 大, 疗 效 越 好 治 疗 前 后 各 综 合 征 与 症 状 评 分 变 化, 反 映 靶 症 状 的 变 化

4.4.2.2 阳 性 与 阴 性 症 状 量 表 (PANSS) 阳 性 与 阴 性 症 状 量 表 (PANSS) 是 为 评 定 不 同 类 型 精 神 分 裂 症 症 状 的 严 重 程 度 而 设 计 的 标 准 化 评 定 量 表,PANSS 主 要 用 于 评 定 精 神 症 状 的 有 无 及 各 项 症 状 的 严 重 程 度 ; 区 分 以 阳 性 症 状 为 主 的 工 型 和 以 阴 性 症 状 为 主 的 Ⅱ 型 精 神 分 裂 症 PANSS 由 阳 性 症 状 7 项 阴 性 症 状 7 项 和 一 般 精 神 病 理 症 状 16 项, 共 30 项, 及 3 个 补 充 项 目 ( 评 定 攻 击 危 险 性 ) 组 成 主 要 适 用 于 成 年 人, 由 经 过 训 练 的 精 神 科 医 师 对 患 者 做 精 神 检 查, 综 合 临 床 检 查 和 知 情 人 提 供 的 有 关 信 息 进 行 评 定 评 定 的 时 间 范 围 通 常 指 定 为 评 定 前 一 周 内 的 全 部 信 息, 整 个 评 定 约 需 时 30-50 分 钟 项 目 定 义 和 评 分 标 准 :PANSS 的 每 个 项 目 都 有 定 义 和 具 体 的 7 级 操 作 性 评 分 标 准 评 分 为 :1. 无 ;2. 很 轻 ;3. 轻 度 ;4. 中 度 ;5. 偏 重 ;6. 重 度 ;7. 极 重 各 项 的 1 分 均 定 义 为 无 症 状 或 定 义 不 适 用 于 该 患 者 ;2 分 均 定 义 为 症 状 可 疑, 或 可 能 是 正 常 范 围 的 上 限 具 体 项 目 为 : Pl. 妄 想,P2. 概 念 紊 乱 ( 联 想 散 漫 ),P3. 幻 觉 行 为,P4. 兴 奋,P5. 夸 大,P6. 猜 疑 / 被 害,P7. 敌 对 性,Nl. 情 感 迟 钝,N2. 情 绪 退 缩,N3.( 情 感 ) 交 流 障 碍,N4. 被 动 / 淡 漠 所 致 社 交 退 缩, N5. 抽 象 思 维 困 难,N6. 交 谈 缺 乏 自 发 性 和 流 畅 性,N7. 刻 板 思 维,Gl. 关 注 身 体 健 康,G2. 焦 虑,G3. 自 罪 感,G4. 紧 张,G5. 装 相 / 作 态,G6. 抑 郁,G7. 动 作 迟 缓,G8. 不 合 作,G9. 不 寻 常 思 维 内 容,G10. 定 向 障 碍,Gll. 注 意 障 碍,Gl2. 判 断 和 自 知 力 缺 乏,G13. 意 志 障 碍, Gl4. 冲 动 控 制 障 碍,Gl5. 先 占 观 念,Gl6. 主 动 回 避 社 交 PANSS 兼 顾 了 精 神 分 裂 症 的 阳 性 症 状 和 阴 性 症 状 及 一 般 精 神 病 理 症 状, 较 全 面 地 反 映 了 精 神 病 理 全 貌 但 因 PANSS 的 项 目 数 较 多, 评 分 标 准 规 定 详 细, 在 提 高 量 表 品 质 的 同 时, 影 响 了 临 床 应 用 的 便 利 性, 不 如 BPRS 方 便 5 精 神 分 裂 症 的 治 疗 5.1 治 疗 目 标 5.1.1 急 性 期 治 疗 (1) 缓 解 精 神 分 裂 症 主 要 症 状 : 阳 性 症 状 阴 性 症 状 激 趔 兴 奋 抑 郁 焦 虑 和 认 知 功 能 减 退, 争 取 最 佳 预 后 (2) 为 恢 复 社 会 功 能 回 归 社 会 作 准 备 (3) 预 防 自 杀 及 防 止 危 害 社 会 的 冲 动 行 为 的 发 生 (4) 将 药 物 治 疗 带 来 的 不 良 反 应 降 到 最 低 的 程 度 防 止 严 重 药 物 不 良 反 应 的 发 生, 如 粒 细 胞 缺 乏 症 恶 性 综 合 征 抗 胆 碱 能 意 识 障 碍 等 5.1.2 恢 复 期 ( 巩 固 期 ) 治 疗 (1) 防 止 已 缓 解 的 症 状 反 复 ; 或 进 一 步 提 高 控 制 症 状 能 疗 效 (2) 促 进 恢 复 社 会 功 能, 回 归 社 会 (3) 控 制 和 预 防 精 神 分 裂 症 后 抑 郁 和 强 迫 症 状 (4) 预 防 自 杀 (5) 控 制 和 预 防 长 期 用 药 带 来 的 常 见 药 物 不 良 反 应 的 发 生, 如 迟 发 性 运 动 障 碍 闭 经 溢 乳 体 重 增 加 糖 脂 代 谢 异 常 心 肝 肾 功 能 损 害 等 5.1.3 维 持 期 ( 康 复 期 ) 治 疗 (1) 预 防 再 一 次 疾 病 的 发 作 或 预 防 原 已 比 较 稳 定 的 病 情 恶 化 ; 进 一 步 缓 解 症 状 (2) 提 高 药 物 维 持 治 疗 的 依 从 性 (3) 恢 复 社 会 功 能, 回 归 社 会 (4) 帮 助 患 者 及 家 属 应 对 社 会 或 躯 体 应 激 5.2 治 疗 策 略 5.2.1 对 首 发 患 者 复 发 患 者 急 性 发 作 患 者 的 治 疗

对 于 首 发 患 者 要 :1 早 发 现 早 治 疗 ;2 积 极 进 行 全 病 程 治 疗 ;3 根 据 经 济 情 况, 尽 可 能 选 用 疗 效 确 切 症 状 作 用 谱 较 为 广 泛 不 良 反 应 轻 便 于 长 期 治 疗 的 抗 精 神 病 药 物 ;4 积 极 进 行 家 庭 教 育, 争 取 家 属 重 视 配 合 对 患 者 的 全 程 治 疗 ;5 定 期 对 患 者 进 行 心 理 治 疗 康 复 和 职 业 训 练 5.2.1.1 急 性 期 治 疗 治 疗 开 始 前 需 详 细 询 问 病 史, 进 行 体 格 神 经 系 统 及 精 神 检 查, 同 时 进 行 各 项 实 验 室 检 查, 包 括 血 尿 常 规 肝 肾 功 能 血 糖 血 脂 EKG 等, 测 量 体 重 和 身 高 作 治 疗 前 评 估, 与 治 疗 中 进 行 复 查 比 较, 以 便 评 定 疗 效 和 不 良 反 应 1 急 性 期 患 者 临 床 症 状 鲜 明, 以 阳 性 症 状 激 越 冲 动 认 知 功 能 受 损 为 主 要 表 现, 宜 采 取 积 极 的 强 化 性 药 物 治 疗, 争 取 缓 解 症 状, 预 防 病 情 的 不 稳 定 性 ;2 争 取 扩 大 基 本 痊 愈 患 者 的 比 例 ;3 药 物 治 疗 建 议 按 治 疗 程 序 ( 见 6) 进 行, 疗 程 至 少 4~6 周 ;4 根 据 病 情 家 庭 照 料 情 况 和 医 疗 条 件 选 择 治 疗 场 所, 包 括 住 院 门 诊 社 区 和 家 庭 病 床 治 疗 ; 当 患 者 具 有 明 显 的 危 害 社 会 安 全 和 严 重 自 杀 自 伤 行 为 时, 通 过 监 护 人 同 意 需 紧 急 收 住 院 积 极 治 疗 ;5 进 行 家 庭 教 育 和 对 患 者 进 行 心 理 治 疗 急 性 期 为 家 属 或 患 者 提 供 的 帮 助 包 括 : 向 家 属 ( 或 患 者 ) 介 绍 精 神 分 裂 症 的 疾 病 性 质 症 状 表 现 及 危 害 性 药 物 治 疗 的 重 要 性 ( 缓 解 症 状 和 预 防 复 发 ) 及 疗 程 药 物 治 疗 过 程 中 可 能 出 现 的 不 良 反 应 及 如 何 减 少 不 良 反 应 的 发 生 或 治 疗 不 良 反 应 等, 与 家 属 协 商 治 疗 方 案, 得 到 家 属 ( 或 患 者 ) 对 治 疗 的 知 情 同 意 同 时 减 少 急 性 期 对 患 者 的 刺 激 和 应 激, 为 保 证 患 者 及 照 料 者 的 安 全 提 出 建 议 争 取 家 属 和 患 者 的 配 合, 提 高 治 疗 依 从 性 和 增 强 药 物 疗 效 在 症 状 改 善 后, 鼓 励 患 者 恢 复 正 常 的 活 动, 以 利 达 到 预 期 治 疗 目 标 5.2.1.2 恢 复 期 治 疗 ( 巩 固 期 治 疗 ) 1 仍 以 药 物 治 疗 为 主 ; 以 原 有 效 药 物 原 有 效 剂 量 坚 持 继 续 巩 固 治 疗 ; 疗 程 至 少 3~6 个 月 2 治 疗 场 所 可 继 续 住 院 结 合 试 出 院 以 适 应 社 区 生 活 ; 或 出 院 门 诊 定 期 随 访 治 疗 ; 或 社 区 治 疗 3 同 时 配 合 家 庭 教 育 和 对 患 者 的 心 理 治 疗 恢 复 期 向 家 属 或 患 者 提 供 的 帮 助 包 括 : 告 知 患 者 及 家 属 坚 持 药 物 治 疗 的 重 要 性, 如 何 识 别 及 处 理 精 神 症 状 的 反 复, 长 期 药 物 治 疗 可 能 出 现 的 不 良 反 应 如 何 减 少 不 良 反 应 的 发 生 及 治 疗 不 良 反 应, 减 少 对 患 者 的 应 激 和 刺 激, 以 促 进 患 者 和 家 属 对 疾 病 的 认 识, 增 强 治 疗 的 依 从 性, 鼓 励 患 者 在 工 作 或 其 他 日 常 生 活 中 发 挥 出 尽 可 能 高 的 合 理 的 水 平, 促 进 社 会 功 能 的 恢 复 5.2.1.3 维 持 期 治 疗 1 根 据 个 体 及 所 用 药 物 情 况, 确 定 是 否 减 少 剂 量, 把 握 预 防 复 发 所 需 剂 量 ;2 疗 效 稳 定, 无 特 殊 不 良 反 应, 尽 可 能 不 换 用 药 物 ;3 疗 程 视 患 者 个 体 情 况 而 定, 一 般 不 少 于 2~5 年, 治 疗 场 所 主 要 在 门 诊 随 访 和 社 区 随 访 治 疗 ;4 加 强 对 患 者 及 家 属 的 心 理 治 疗 维 持 期 向 家 属 或 患 者 提 供 的 帮 助 包 括 : 帮 助 患 者 认 识 疾 病 复 发 的 先 兆 症 状, 以 便 及 时 处 理 ; 帮 助 患 者 认 识 药 物 的 治 疗 作 用 和 常 见 的 不 良 反 应, 提 高 长 期 用 药 的 依 从 性 ; 在 恢 复 社 会 功 能 回 归 社 会 过 程 中, 帮 助 患 者 应 对 社 会 应 激 性 事 件 ; 督 促 患 者 积 极 锻 炼 增 强 体 质, 预 防 躯 体 疾 病 的 发 生 及 所 带 来 的 应 激 反 应 5.2.2 对 慢 性 患 者 的 治 疗 慢 性 患 者 病 程 多 迁 延 症 状 未 能 完 全 控 制, 常 残 留 阳 性 症 状 及 情 感 症 状, 包 括 抑 郁 及 自 杀 阴 性 症 状 和 认 知 功 能 受 损 可 能 是 主 要 临 床 表 现 治 疗 中 应 达 到 :1 进 一 步 控 制 症 状, 提 高 疗 效 可 采 用 换 药 加 量 合 并 治 疗 方 法 2 加 强 随 访, 以 便 随 时 掌 握 病 情 变 化, 调 整 治 疗 3 治 疗 场 所 可 以 在 门 诊 社 区 或 医 院 的 康 复 病 房, 或 精 神 病 康 复 基 地 4 进 行 家 庭 教 育 向 慢 性 患 者 家 属 提 供 的 帮 助 包 括 : 向 家 属 ( 或 患 者 ) 介 绍 疾 病 的 性 质 及 可 能 的 预 后 坚 持 药 物 治 疗 的 重 要 性 药 物 治 疗 可 能 出 现 的 不 良 反 应 及 如 何 减 少 或 治 疗 药 物 的 不 良 反 应 等, 强

化 患 者 家 属 对 治 疗 的 信 心, 提 高 治 疗 依 从 性 鼓 励 患 者 积 极 参 加 活 动, 促 进 患 者 回 归 社 会, 在 社 会 生 活 中 有 望 进 一 步 改 善 症 状, 提 高 疗 效 5.2.3 难 治 性 精 神 分 裂 症 患 者 的 治 疗 难 治 性 精 神 分 裂 症 是 指 按 通 用 方 法 进 行 治 疗 而 不 能 获 得 理 想 疗 效 的 一 群 患 者 包 括 : 过 去 5 年 内 对 三 种 药 物 剂 量 和 疗 程 适 当 的 抗 精 神 病 药 物 ( 三 种 中 至 少 有 两 种 化 学 结 构 是 不 同 的 ); 足 量 足 疗 程 治 疗 反 应 不 佳 ; 或 不 能 耐 受 抗 精 神 病 药 物 的 不 良 反 应 ; 或 即 使 有 充 分 的 维 持 治 疗 或 预 防 治 疗, 病 情 仍 然 复 发 或 恶 化 的 患 者 形 成 难 治 的 结 果 通 常 起 因 有 四 个 方 面 : 即 患 者 因 素 疾 病 本 身 的 因 素 ( 如 合 并 躯 体 情 况 共 患 其 他 疾 病 拒 医 拒 药 ) 社 会 环 境 因 素 和 医 生 因 素 治 疗 策 略 :1 重 新 审 定 诊 断, 进 一 步 了 解 患 者 既 往 用 药 史, 及 掌 握 有 关 影 响 因 素, 着 重 考 虑 用 药 个 体 化, 必 要 时 监 测 药 物 血 浆 浓 度 ;2 重 新 制 定 治 疗 方 案, 更 换 合 适 的 药 物, 足 量 足 疗 程 治 疗 药 物 治 疗 建 议 按 治 疗 程 序 ( 见 6) 进 行, 疗 程 一 般 不 少 于 2---5 年 5.3 药 物 治 疗 5.3.1 抗 精 神 病 药 物 治 疗 原 则 (1) 一 旦 确 定 精 神 分 裂 症 的 诊 断, 即 开 始 药 物 治 疗 根 据 临 床 症 状 群 的 表 现, 可 选 择 一 种 非 典 型 药 物 如 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 齐 拉 西 酮 或 阿 立 哌 唑, 也 可 选 择 典 型 药 物 如 氯 丙 嗪 奋 乃 静 氟 哌 啶 醇 或 舒 必 利, 如 经 6~8 周 疗 效 不 佳, 也 可 选 用 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 氯 氮 平 以 单 一 用 药 为 原 则 急 性 发 作 病 例, 包 括 复 发 和 病 情 恶 化 的 患 者, 根 据 既 往 用 药 情 况 继 续 使 用 原 有 效 药 物, 剂 量 低 于 有 效 治 疗 剂 量 者, 可 增 加 至 治 疗 剂 量 继 续 观 察 ; 如 果 已 达 治 疗 剂 量 仍 无 效 者, 酌 情 加 量 或 考 虑 换 用 另 一 种 化 学 结 构 的 非 典 型 药 物 或 典 型 药 物, 仍 以 单 一 治 疗 为 主 治 疗 个 体 化, 因 人 而 异 (2) 经 上 述 治 疗 疗 效 仍 不 满 意 者, 考 虑 两 种 药 物 合 并 治 疗, 以 化 学 结 构 不 同 药 理 作 用 不 尽 相 同 的 药 物 联 用 比 较 合 适 ; 达 到 预 期 治 疗 目 标 后 仍 以 单 一 用 药 为 宜 (3) 从 小 剂 量 起 始 逐 渐 加 到 有 效 推 荐 剂 量, 药 物 滴 定 速 度 视 药 物 特 性 及 患 者 特 质 而 定 维 持 剂 量 可 酌 情 减 少, 并 需 足 疗 程 治 疗 (4) 积 极 认 真 定 期 评 价 疗 效 以 调 整 治 疗 方 案 认 真 观 察 评 定 药 物 不 良 反 应, 并 作 积 极 处 理 (5) 根 据 当 今 国 外 包 括 美 国 欧 洲 世 界 精 神 卫 生 协 会 (WPA) 治 疗 规 则 系 统 的 建 议, 一 般 推 荐 第 二 代 ( 非 典 型 ) 抗 精 神 病 药 物 如 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 等 作 为 一 线 药 物 选 用 第 一 代 及 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 的 氯 氮 平 作 为 二 线 药 物 使 用 根 据 我 国 目 前 实 际 用 药 情 况 调 查, 典 型 药 物 氯 丙 嗪 奋 乃 静 氟 哌 啶 醇 和 舒 必 利 在 不 少 地 区 仍 为 治 疗 精 神 分 裂 症 首 选, 可 作 为 首 选 药 物 选 用 氯 氮 平 在 国 内 应 用 比 较 广 泛, 医 生 有 一 定 的 临 床 用 药 经 验, 但 考 虑 氯 氮 平 诱 发 不 良 反 应 (EPS 除 外 ) 较 其 他 抗 精 神 病 药 物 多 见, 特 别 是 粒 细 胞 缺 乏 症 及 致 痉 挛 发 作, 建 议 谨 慎 使 用 5.3.2 抗 精 神 病 药 物 的 种 类 5.3.2.1 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 ( 典 型 抗 精 神 病 药 物 ) 指 主 要 作 用 于 中 枢 D2 受 体 的 抗 精 神 病 药 物, 包 括 :1 吩 噻 嗪 类 氯 丙 嗪 硫 利 达 嗪 奋 乃 静 氟 奋 乃 静 及 其 长 效 剂 三 氟 拉 嗪 等 ;2 硫 杂 蒽 类 的 氯 哌 噻 吨 及 其 长 效 剂 三 氟 噻 吨 及 其 长 效 剂 泰 尔 登 等 ;3 丁 酰 苯 类 如 氟 哌 啶 醇 及 其 长 效 剂 五 氟 利 多 等 ;4 苯 甲 酰 胺 类 如 舒 必 利 等 其 中 临 床 又 将 吩 噻 嗪 类 分 为 高 效 价 药 物 如 奋 乃 静 三 氟 拉 嗪 ; 低 效 价 药 物 如 氯 丙 嗪 硫 利 达 嗪 ( 效 价 分 类 适 用 于 第 一 代 药 物 ) 此 类 药 物 自 20 世 纪 50 年 代 以 来 广 泛 应 用 于 临 床 治 疗 各 种 精 神 病, 主 要 治 疗 各 种 精 神 病 性 症 状 大 量 临 床 研 究 及 临 床 应 用 经 验 均 证 明 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 治 疗 精 神 分 裂 症 阳 性 症 状 有 效 而 且 安 全 ( 一 ) 典 型 抗 精 神 病 药 物 代 谢 药 理 作 用 及 治 疗 适 应 证

典 型 抗 精 神 病 药 物 主 要 作 用 于 脑 内 D2 受 体, 为 D2 受 体 阻 断 剂 其 他 药 理 作 用 包 括 对 al a2 肾 上 腺 素 受 体 毒 草 碱 M? 受 体 组 胺 H- 受 体 等 的 阻 断 作 用 临 床 上 治 疗 幻 觉 妄 想 思 维 障 碍 行 为 紊 乱 兴 奋 激 越 紧 张 症 候 群 具 有 明 显 疗 效 对 阴 性 症 状 及 伴 发 抑 郁 症 状 疗 效 不 确 切 主 要 治 疗 适 应 证 有 : 急 慢 性 精 神 分 裂 症 和 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 ; 精 神 分 裂 症 和 分 裂 情 感 障 碍 的 维 持 治 疗, 预 防 复 发 ; 精 神 分 裂 症 谵 妄 和 痴 呆 患 者 的 行 为 障 碍 ; 躯 体 疾 病 伴 发 的 精 神 病 性 症 状 ; 精 神 活 性 物 质 所 致 的 精 神 障 碍 ; 妄 想 性 障 碍 ; 边 缘 性 人 格 障 碍 ; 儿 童 精 神 分 裂 症 ; 广 泛 性 发 育 障 碍 ;Tourette 综 合 征 ;Huntington 病 等 ( 二 ) 常 用 的 几 种 典 型 抗 精 神 病 药 物 (1) 氯 丙 嗪 (Chlorpromazine): 口 服 注 射 均 易 吸 收,2~4 小 时 达 血 浆 峰 浓 度, 一 周 左 右 达 稳 态 水 平 口 服 药 物 的 生 物 利 用 度 为 l0%~33%,982 与 血 浆 蛋 白 结 合, 易 透 过 血 脑 屏 障 和 胎 盘 屏 障, 主 要 经 肝 脏 代 谢, 有 百 余 种 代 谢 产 物, 半 衰 期 为 8~35 小 时, 排 泄 以 肾 脏 为 主, 少 量 经 粪 便 排 泄 和 乳 汁 分 泌 氯 丙 嗪 属 于 低 效 价 药, 治 疗 剂 量 偏 高, 多 受 体 作 用 具 有 明 显 的 抗 精 神 病 效 果, 兼 有 明 显 的 镇 静 作 用 适 用 于 治 疗 以 阳 性 症 状 为 主 的 患 者 注 射 或 Iq 服 控 制 兴 奋 激 越 疗 效 比 较 满 意 主 要 的 不 良 反 应 有 过 度 镇 静, 中 枢 和 外 周 的 抗 胆 碱 能 样 作 用, 明 显 的 心 血 管 反 应 和 致 痉 挛 作 用 等 急 性 期 有 效 治 疗 量 为 200~600mg/d 常 用 有 效 量 为 400mg/d, 宜 从 小 剂 量 开 始, 缓 慢 加 量 ; 恢 复 期 巩 固 治 疗 以 原 有 效 量 为 宜, 维 持 期 剂 量 可 酌 情 减 至 200mg/d 治 疗 6~8 周 疗 效 不 佳 可 换 用 其 他 不 同 化 学 结 构 的 典 型 药 物 或 非 典 型 药 物 (2) 奋 乃 静 (Perphenazine): 属 于 哌 嗪 类 化 合 物, 口 服 易 于 吸 收,l~4 小 时 内 达 血 浆 峰 浓 度, 生 物 利 用 度 约 为 25%,90% 以 上 与 血 浆 蛋 白 结 合, 口 服 后 3~5 个 半 衰 期 内 达 血 浆 稳 态 浓 度, 主 要 经 肝 脏 P450 同 工 酶 CYP 2D6 代 谢, 目 前 尚 未 知 是 否 奋 乃 静 有 药 理 活 性 的 代 谢 产 物, 血 浆 药 物 清 除 半 衰 期 为 8d221 小 时 主 要 经 肾 脏 排 泄 奋 乃 静 属 于 高 效 价 的 D2 受 体 拮 抗 剂, 治 疗 精 神 分 裂 症 阳 性 症 状 有 效, 起 始 剂 量 为 4~6mg/d, 常 用 临 床 有 效 剂 量 为 20~ 60mg/d 主 要 的 不 良 反 应 为 锥 体 外 系 不 良 反 应 对 躯 体 器 官 系 统 影 响 较 小 (3) 氟 哌 啶 醇 (Haloperid01):1958 年 合 成 的 第 一 个 丁 酰 苯 类 药 物, 口 服 易 吸 收, 生 物 利 用 度 为 40Z-70%,922 与 蛋 白 结 合, 口 服 后 3~5 小 时 达 血 浆 峰 浓 度, 连 续 给 药 一 周 达 稳 态 浓 度 主 要 在 肝 脏 代 谢, 代 谢 产 物 2- 还 N 氟 哌 啶 醇 有 抗 多 巴 胺 作 用, 作 用 程 度 明 显 小 于 母 体 药 物 然 而, 还 原 氟 哌 啶 醇 可 以 转 换 为 母 体 药 物, 从 而 产 生 抗 精 神 病 作 用 母 体 药 物 的 血 浆 半 衰 期 为 均 15-25 小 时 氟 哌 啶 醇 属 于 高 效 价 抗 精 神 病 药, 是 目 前 对 D2 受 1 本 选 择 性 最 强 最 纯 的 阻 断 剂 对 阳 性 症 状 疗 效 肯 定 肌 肉 注 射 对 兴 奋 激 越 躁 狂 症 状 及 行 为 障 碍 效 果 较 好, 对 阴 性 症 状 及 伴 发 的 抑 郁 症 状 疗 效 不 肯 定 有 效 治 疗 剂 量 为 6~20mg/d, 维 持 治 疗 量 以 2~6mg/d 为 宜 主 要 的 不 良 反 应 为 锥 体 外 系 不 良 反 应 对 躯 体 器 官 系 统 影 响 较 小 但 可 引 发 心 脏 传 导 阻 滞, 有 猝 死 病 例 报 告 (4) 舒 必 利 (Sulpiride): 口 服 吸 收 较 慢,3~8 小 时 达 血 浆 峰 浓 度, 透 过 血 脑 屏 障 略 困 难, 半 衰 期 约 8 小 时 舒 必 利 属 于 苯 甲 酰 胺 类 药 物, 是 选 择 性 Dz 受 体 阻 断 剂, 主 要 作 用 于 边 缘 系 统 对 纹 状 体 DA 受 体 作 用 较 弱, 临 床 引 发 EPS 作 用 较 其 他 典 型 抗 精 神 病 药 物 低 该 药 低 剂 量 200~600mg/d, 有 一 定 抗 焦 虑 抑 郁 作 用 治 疗 阳 性 症 状 的 剂 量 可 高 于 l000mg/d 静 脉 滴 注 舒 必 利 200~600mg/d, 连 续 1~2 周, 有 较 好 的 缓 解 紧 张 症 的 疗 效 对 伴 发 抑 郁 症 状 的 精 神 分 裂 症 可 选 用 主 要 的 不 良 反 应 为 失 眠 烦 躁 泌 乳 素 水 平 升 高 和 高 泌 乳 素 血 症, 也 可 出 现 心 电 图 改 变 及 一 过 性 GPT 升 高 (5) 长 效 典 型 抗 精 神 病 药 物 : 长 效 抗 精 神 病 药 物 主 要 有 两 种 剂 型, 一 种 剂 型 如 长 效 氟 奋 乃 静 癸 酸 酯 和 氟 哌 啶 醇 癸 酸 脂, 是 与 酯 类 结 合 形 式 溶 解 在 芝 麻 油 中 注 射 使 用 芝 麻 油 经 注 射 进 入 肌 肉, 药 物 逐 渐 从 油 媒 介 物 中 扩 散 进 入 周 围 组 织, 限 速 步 骤 为 药 物 的 扩 散 速 度 ; 药 物 一 旦 进 入 组 织 即 迅 速 水 解, 将 母 体 药 物 释 放 出 来 另 一 方 面, 长 效 化 合 物 在 两 次 注 射 之 间 也 不

断 地 吸 收 经 过 多 次 注 射 的 患 者 同 时 从 多 个 注 射 部 位 吸 收 药 物 因 此, 长 效 药 物 达 到 稳 态 所 需 的 时 间 要 长 得 多, 其 消 除 也 慢 得 多 氟 哌 啶 醇 癸 酸 酯 和 氟 奋 乃 静 癸 酸 酯 需 要 约 3 个 月 达 到 稳 态, 停 止 治 疗 数 月 后 仍 能 检 测 到 相 当 水 平 的 血 浆 浓 度 另 一 种 长 效 制 剂 为 微 粒 结 晶 水 溶 液, 药 物 在 体 内 形 成 微 粒 结 晶 储 存 库, 然 后 在 组 织 中 缓 慢 溶 解 释 放, 药 效 可 持 续 一 周 代 表 药 物 为 口 服 长 效 药 物 五 氟 利 多 (Penflurid01), 属 二 苯 丁 哌 啶 类 衍 生 物 其 特 点 是 进 出 脑 组 织 较 慢, 作 用 时 间 相 对 较 长 五 氟 利 多 的 半 衰 期 是 65~70 个 小 时, 作 用 时 间 可 达 一 周 常 用 的 长 效 抗 精 神 病 药 物 治 疗 剂 量 为 : 哌 普 噻 嗪 棕 榈 酸 酯,50~100mg,2~4 周 ( 肌 肉 注 射 ); 氟 奋 乃 静 癸 酸 酯,l2.5~50mg,2~3 周 ( 肌 肉 注 射 ); 三 氟 噻 吨 癸 酸 酯,20~40mg,2~3 周 ( 肌 肉 注 射 ); 氟 哌 啶 醇 癸 酸 酯,50~100mg,2 周 ( 肌 肉 注 射 ); 五 氟 利 多,20~80mg, 每 周 ( 口 服 ) 长 效 抗 精 神 病 药 物 的 疗 效 不 良 反 应 与 母 药 相 同, 适 用 于 依 从 性 不 良 或 用 药 不 便 的 患 者, 主 要 用 于 慢 性 精 神 分 裂 症 的 维 持 治 疗, 预 防 复 发 ; 也 用 于 某 些 急 性 病 例, 依 从 性 差 的 患 者 ( 三 ) 典 型 抗 精 神 病 药 物 的 局 限 性 (1) 不 能 改 善 认 知 功 能 : 典 型 抗 精 神 病 药 物 不 能 改 善 执 行 功 能 工 作 记 忆 口 语 视 觉 运 动 语 流 精 细 运 动 功 能 ; 但 有 时 能 改 善 注 意 力 的 某 些 指 标 药 物 的 抗 胆 碱 能 作 用 可 能 会 使 记 忆 恶 化 (2) 对 核 心 的 阴 性 症 状 作 用 微 小 ; 有 时 可 产 生 继 发 性 阴 性 症 状 (3) 约 有 30% 的 患 者 其 阳 性 症 状 不 能 有 效 缓 解 (4) 引 发 锥 体 外 系 和 迟 发 性 运 动 障 碍 的 比 例 较 高 (5) 患 者 用 药 的 依 从 性 不 好 (6) 药 物 对 患 者 工 作 能 力 的 改 善 作 用 较 小 5.3.2.2 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 ( 非 典 型 抗 精 神 药 物 ) 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 上 市 多 年 后, 出 现 了 新 一 代 药 物, 即 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 与 吩 噻 嗪 类 等 药 物 相 比, 它 们 具 有 较 高 的 5~ 羟 色 胺 (5-HT)2 受 体 阻 断 作 用, 称 多 巴 胺 (DA)-5-HT 受 体 揞 抗 剂 (SDAs), 对 中 脑 边 缘 系 统 的 作 用 比 对 纹 状 体 系 统 作 用 更 具 有 选 择 性, 包 括 氯 氮 平 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 齐 拉 西 酮 和 阿 立 哌 唑 这 类 药 物 由 于 临 床 作 用 谱 广 引 发 EPS 比 率 较 小 或 不 明 显, 今 后 在 精 神 病 学 领 域 将 有 更 广 阔 的 应 用 前 景 ( 一 ) 氯 氮 平 (Clozapme) (1) 代 谢 及 药 理 作 用 氯 氮 平 于 l958 年 在 瑞 典 首 先 被 发 现,l972 年 在 奥 地 利 和 瑞 典 上 市 l975 年 1600 例 接 受 氯 氮 平 治 疗 的 芬 兰 患 者 中,16 例 出 现 了 粒 细 胞 减 少 症 ( 1600 个 /mm3),13 例 粒 细 胞 减 少 症 的 患 者 中 有 8 例 发 展 为 粒 细 胞 缺 乏 症, 并 死 于 感 染 性 疾 病 世 界 上 50 余 例 患 者 死 亡 后, 氯 氮 平 从 欧 洲 大 多 数 国 家 的 市 场 撤 出, 对 这 个 药 物 的 研 究 及 应 用 实 际 上 处 于 停 滞 状 态 20 世 纪 80 年 代 后 期, 国 际 多 中 心 研 究 发 现 氯 氮 平 治 疗 难 治 性 精 神 分 裂 症 有 很 好 的 疗 效,1990 年 FDA 同 意 氯 氮 平 治 疗 难 治 性 精 神 分 裂 症 患 者 和 因 为 严 重 锥 体 外 系 症 状 和 严 重 迟 发 性 运 动 障 碍 而 不 能 耐 受 典 型 药 物 的 精 神 分 裂 症 患 者 氯 氮 平 现 只 有 口 服 制 剂, 服 药 约 2 小 时 后 达 血 浆 峰 浓 度, 生 物 利 用 度 27%~47%, 消 除 半 衰 期 大 约 是 l2 小 时, 一 周 后 达 稳 态 血 浆 浓 度, 蛋 白 结 合 率 94% 氯 氮 平 的 血 浆 浓 度 个 体 差 异 很 大, 服 用 同 一 剂 量 血 浆 浓 度 差 异 可 达 45 倍, 女 性 血 浆 浓 度 轻 度 高 于 男 性, 吸 烟 者 轻 度 低 于 非 吸 烟 者, 老 年 人 可 能 比 年 轻 人 高 出 约 两 倍 急 性 氯 氮 平 过 量 中 毒 或 氯 氮 平 治 疗 出 现 严 重 不 良 反 应 的 时 候, 监 测 氯 氮 平 血 浆 浓 度 可 能 有 帮 助 研 究 显 示 患 者 更 可 能 在 氯 氮 平 血 浆 浓 度 超 过 350ng/ml 时 产 生 疗 效 如 果 血 浆 浓 度 低 于 250ng/ml 时, 患 者 治 疗 6 周 仍 无 效, 医 生 应 该 调 整 剂 量 将 血 浆 浓 度 提 高 到 约 350ng/ml; 如 果 患 者 表 现 出 较 多 的 不 良 反 应, 而 且 药 物 血 浆 浓 度 较 高, 降 低 剂 量 可 能 有 利 氯 氮 平 主 要 在 肝 脏 经 去 甲 基 和 氧 化 代 谢,80% 以 代 谢 产 物 形 式 从 尿 液 或 粪 便 中 排 泄, 不 足 5% 的 母 体 药 物 在 尿 中 以 原 形 存 在