保單契約條款

全 球 人 壽 手 術 給 付 健 康 保 險 附 約 給 付 項 目 : 住 院 手 術 保 險 金 門 診 手 術 保 險 金 備 查 文 號 : 全 球 壽 ( 商 研 ) 字 第 1000225010 號 備 查 日 期 :100 年 02 月 25 日 修 正 文 號 : 依 104.6.24 金 管 保 壽 字 第 10402049830 號 函 修 正 修 正 日 期 :104 年 8 月 4 日 本 公 司 對 本 附 約 罹 患 疾 病 應 負 之 保 險 責 任, 自 本 附 約 生 效 日 起 持 續 有 效 三 十 日 以 後 開 始 本 保 險 為 不 分 紅 保 險 單, 不 參 加 紅 利 分 配, 並 無 紅 利 給 付 項 目 免 費 服 務 及 申 訴 電 話 :0800-000-662 本 公 司 傳 真 :02-2506-1719 電 子 信 箱 (E-mail):webmaster@transglobe.com.tw 本 公 司 網 址 :http://www.transglobe.com.tw 第 一 條 附 約 的 訂 定 及 構 成 本 全 球 人 壽 手 術 給 付 健 康 保 險 附 約 ( 以 下 簡 稱 本 附 約 ) 依 主 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 主 契 約 ) 要 保 人 之 申 請, 經 本 公 司 同 意 附 加 於 主 契 約 訂 定 之 本 附 約 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 本 附 約 的 構 成 部 分 本 附 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 第 二 條 名 詞 定 義 本 附 約 所 稱 疾 病 係 指 被 保 險 人 自 本 附 約 生 效 日 起 持 續 有 效 三 十 日 或 復 效 日 以 後 所 發 生 之 疾 病 但 續 保 者 不 受 三 十 日 之 限 制 ; 惟 中 途 申 請 附 加 且 申 請 附 加 之 當 年 度 附 約 生 效 日 未 滿 三 十 日 續 保 者, 則 自 附 約 附 加 生 效 日 起 受 三 十 日 之 限 制 本 附 約 所 稱 傷 害 係 指 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 害 本 附 約 所 稱 意 外 傷 害 事 故 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 本 附 約 所 稱 醫 院 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 醫 療 法 人 醫 院 本 附 約 所 稱 醫 師 係 指 合 法 領 有 醫 師 執 照 之 執 業 醫 師, 且 非 要 保 人 或 被 保 險 人 本 人 本 附 約 所 稱 住 院 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院, 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 本 附 約 所 稱 診 所 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 之 診 所 第 三 條 保 險 期 間 的 始 日 與 終 日 本 附 約 如 係 與 主 契 約 同 時 投 保, 本 附 約 的 保 險 期 間 同 主 契 約, 自 保 險 單 上 所 載 期 間 之 始 日 午 夜 十 二 時 起 至 終 日 午 夜 十 二 時 止 本 附 約 如 係 中 途 申 請 附 加 並 經 本 公 司 同 意 承 保 者, 本 附 約 保 險 期 間 以 要 保 人 交 付 保 險 費 後 之 翌 日 零 時 起 至 主 契 約 保 險 期 間 終 日 午 夜 十 二 時 止 第 四 條 保 險 範 圍 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 接 受 手 術 治 療 時, 本 公 司 依 本 附 約 約 定 給 付 保 險 金 第 1 頁, 共 32 頁

第 五 條 附 約 撤 銷 權 要 保 人 於 本 附 約 保 險 單 送 達 的 翌 日 起 算 十 日 內, 得 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 檢 同 保 險 單 向 本 公 司 撤 銷 本 附 約 要 保 人 依 前 項 規 定 行 使 本 附 約 撤 銷 權 者, 撤 銷 的 效 力 應 自 要 保 人 書 面 或 其 他 約 定 方 式 之 意 思 表 示 到 達 翌 日 零 時 起 生 效, 本 附 約 自 始 無 效, 本 公 司 應 無 息 退 還 要 保 人 所 繳 保 險 費 ; 本 附 約 撤 銷 生 效 後 所 發 生 的 保 險 事 故, 本 公 司 不 負 保 險 責 任 但 附 約 撤 銷 生 效 前, 若 發 生 保 險 事 故 者, 視 為 未 撤 銷, 本 公 司 仍 應 依 本 附 約 規 定 負 保 險 責 任 第 六 條 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 附 約 效 力 的 停 止 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 併 同 主 契 約 保 險 費, 依 照 主 契 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付, 或 由 本 公 司 派 員 前 往 收 取, 並 交 付 本 公 司 開 發 之 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 附 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 第 七 條 附 約 的 停 效 及 復 效 本 附 約 停 止 效 力 後, 要 保 人 得 在 本 附 約 保 險 期 間 屆 滿 前, 因 主 契 約 申 請 復 效 或 主 契 約 仍 然 有 效 的 情 形 下 申 請 復 效 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 內 提 出 前 項 復 效 申 請, 並 經 要 保 人 清 償 保 險 費 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 後 提 出 第 一 項 之 復 效 申 請 者, 本 公 司 得 於 要 保 人 之 復 效 申 請 送 達 本 公 司 之 日 起 五 日 內 要 求 要 保 人 提 供 被 保 險 人 之 可 保 證 明 要 保 人 如 未 於 十 日 內 交 齊 本 公 司 要 求 提 供 之 可 保 證 明 者, 本 公 司 得 退 回 該 次 復 效 之 申 請 被 保 險 人 之 危 險 程 度 有 重 大 變 更 已 達 拒 絕 承 保 程 度 者, 本 公 司 得 拒 絕 其 復 效 本 公 司 未 於 第 三 項 約 定 期 限 內 要 求 要 保 人 提 供 可 保 證 明, 或 於 收 齊 可 保 證 明 後 十 五 日 內 不 為 拒 絕 者, 視 為 同 意 復 效, 並 經 要 保 人 清 償 保 險 費 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 依 第 三 項 提 出 申 請 復 效 者, 除 有 同 項 後 段 或 第 四 項 之 情 形 外, 於 交 齊 可 保 證 明, 並 清 償 保 險 費 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 依 第 二 項 第 五 項 及 第 六 項 清 償 保 險 費 時, 其 保 險 費 應 按 當 期 應 繳 保 險 費 就 未 滿 期 之 日 數 比 例 計 算 之 第 一 項 約 定 期 限 屆 滿 時, 本 附 約 效 力 即 行 終 止 第 八 條 住 院 手 術 保 險 金 之 給 付 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 經 醫 師 診 斷 必 須 且 實 際 於 醫 院 住 院 期 間 接 受 住 院 手 術 治 療 者, 本 公 司 按 保 險 金 額 乘 以 附 表 手 術 項 目 表 中 所 列 該 手 術 項 目 的 百 分 比, 給 付 住 院 手 術 保 險 金 被 保 險 人 於 同 一 次 住 院 期 間 接 受 兩 項 以 上 手 術 時, 其 各 項 住 院 手 術 保 險 金 應 分 別 計 算 但 同 一 次 手 術 中, 於 同 一 手 術 位 置 接 受 兩 項 以 上 之 手 術 項 目 或 兩 項 以 上 器 官 手 術 時, 或 同 一 部 位 接 受 兩 次 或 兩 次 以 上 手 術 時, 僅 按 較 高 百 分 比 之 手 術 項 目 給 付 住 院 手 術 保 險 金 被 保 險 人 所 接 受 的 住 院 手 術, 若 不 在 附 表 手 術 項 目 表 所 載 項 目 且 非 屬 第 十 條 除 外 責 任 範 圍 內, 但 屬 於 事 故 當 時 行 政 院 衛 生 署 最 新 公 布 之 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 所 載 手 術 項 目 時, 第 2 頁, 共 32 頁

依 該 支 付 點 數 除 以 500, 取 四 捨 五 入 至 整 數 位 再 乘 以 5% 後, 為 該 手 術 項 目 之 給 付 百 分 比, 最 高 不 得 超 過 600% 惟 該 支 付 點 數 低 於 1000 點 者, 本 公 司 不 予 給 付 第 九 條 門 診 手 術 保 險 金 之 給 付 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 經 醫 師 診 斷 必 須 且 實 際 於 醫 院 或 診 所 接 受 門 診 手 術 治 療, 且 該 手 術 項 目 為 附 表 手 術 項 目 表 中 所 列 手 術 項 目 之 一 者, 本 公 司 按 保 險 金 額 的 5% 給 付 門 診 手 術 保 險 金 被 保 險 人 於 門 診 當 天 接 受 兩 項 以 上 手 術 時, 其 各 項 門 診 手 術 保 險 金 應 分 別 計 算 但 同 一 次 手 術 中, 於 同 一 手 術 位 置 接 受 兩 項 以 上 之 手 術 項 目 或 兩 項 以 上 器 官 手 術 時, 或 同 一 部 位 接 受 兩 次 或 兩 次 以 上 手 術 時, 僅 給 付 一 次 門 診 手 術 保 險 金 被 保 險 人 所 接 受 的 門 診 手 術, 若 不 在 附 表 手 術 項 目 表 所 載 項 目 中 且 非 屬 第 十 條 除 外 責 任 範 圍 內, 但 屬 於 事 故 當 時 行 政 院 衛 生 署 最 新 公 布 之 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 所 載 手 術 項 目 時, 本 公 司 仍 按 保 險 金 額 的 5% 給 付 門 診 手 術 保 險 金 被 保 險 人 同 一 保 單 年 度 最 高 給 付 次 數 以 十 次 為 限 第 十 條 除 外 責 任 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 接 受 手 術 治 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 逐 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 接 受 手 術 治 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 四 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : ( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : 1. 子 宮 外 孕 2. 葡 萄 胎 3. 前 置 胎 盤 4. 胎 盤 早 期 剝 離 5. 產 後 大 出 血 6. 子 癲 前 症 7. 子 癇 症 8. 萎 縮 性 胚 胎 9. 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 ( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1. 因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 2. 因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 3. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 4. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 5. 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 第 3 頁, 共 32 頁

( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1. 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 14 小 時 初 產 婦 超 過 20 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降 2. 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 3. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者 4. 胎 位 不 正 5. 多 胞 胎 6. 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 7. 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 24 周 以 上, 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ) 8. 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 e. 母 體 心 肺 疾 病 : (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 五 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 第 十 一 條 附 約 有 效 期 間 及 續 保 保 險 費 寬 限 期 間 本 附 約 保 險 期 間 為 一 年, 保 險 期 間 屆 滿 時, 要 保 人 得 交 付 續 保 保 險 費, 以 逐 年 使 本 附 約 繼 續 有 效, 本 公 司 不 得 拒 絕 續 保 前 項 續 保 保 險 費 之 交 付, 自 保 險 期 間 屆 滿 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 本 附 約 續 保 時, 按 續 保 生 效 當 時 依 規 定 陳 報 主 管 機 關 之 費 率 及 被 保 險 人 年 齡 重 新 計 算 保 險 費, 但 不 得 針 對 個 別 被 保 險 人 身 體 狀 況 調 整 之 被 保 險 人 得 續 保 至 保 險 年 齡 屆 滿 七 十 歲 之 保 單 周 年 日 第 十 二 條 告 知 義 務 與 本 附 約 的 解 除 要 保 人 或 被 保 險 人 在 訂 立 本 附 約 時, 對 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 為 隱 匿 或 遺 漏 不 為 說 明, 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 本 附 約, 而 且 不 退 還 已 交 付 的 保 險 費, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 前 項 解 除 附 約 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 ; 或 自 附 約 訂 立 後, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 第 4 頁, 共 32 頁

本 公 司 解 除 本 附 約 時, 應 通 知 要 保 人, 如 要 保 人 已 身 故, 或 居 住 所 不 明, 通 知 不 能 送 達 時, 本 公 司 得 將 該 項 通 知 送 達 受 益 人 第 十 三 條 附 約 的 終 止 要 保 人 得 隨 時 終 止 本 附 約 前 項 附 約 之 終 止, 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 時, 開 始 生 效 要 保 人 依 第 一 項 約 定 終 止 本 附 約 時, 本 公 司 應 從 當 期 已 繳 保 險 費 扣 除 按 日 數 比 例 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 將 其 未 滿 期 保 險 費 退 還 要 保 人 主 契 約 效 力 非 因 被 保 險 人 身 故 終 止 時, 本 附 約 效 力 持 續 至 該 期 已 繳 之 保 險 費 期 滿 後 終 止 ; 因 被 保 險 人 身 故 而 致 本 附 約 效 力 終 止 時, 本 公 司 按 第 三 項 之 計 算 方 式, 將 其 未 滿 期 保 險 費 退 還 要 保 人 第 十 四 條 年 齡 的 計 算 及 錯 誤 的 處 理 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 是 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者 加 算 一 歲, 要 保 人 在 申 請 投 保 時, 應 將 被 保 險 人 的 出 生 年 月 日 在 要 保 書 填 明 被 保 險 人 的 投 保 年 齡 發 生 錯 誤 時, 依 下 列 規 定 辦 理 : 一 真 實 投 保 年 齡 較 本 公 司 保 險 費 率 表 所 載 最 高 年 齡 為 大 者, 本 契 約 無 效, 其 已 繳 保 險 費 無 息 退 還 要 保 人 二 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 溢 繳 保 險 費 者, 本 公 司 無 息 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 發 生 在 本 公 司 者, 本 公 司 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 提 高 保 險 金 額, 而 不 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 三 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 短 繳 保 險 費 者, 要 保 人 得 補 繳 短 繳 的 保 險 費 或 按 照 所 付 的 保 險 費 與 被 保 險 人 的 真 實 年 齡 比 例 減 少 保 險 金 額 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 不 可 歸 責 於 本 公 司 者, 要 保 人 不 得 請 求 補 繳 短 繳 的 保 險 費 前 項 第 一 款 第 二 款 前 段 情 形, 其 錯 誤 原 因 歸 責 於 本 公 司 者, 應 加 計 利 息 退 還 保 險 費, 其 利 息 按 民 法 第 二 百 零 三 條 法 定 週 年 利 率 計 算 第 十 五 條 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 給 付 者, 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 給 付 第 十 六 條 受 益 人 本 附 約 各 項 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 附 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付, 則 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 第 十 七 條 保 險 金 的 申 領 受 益 人 申 領 本 附 約 各 項 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 三 醫 療 診 斷 書, 需 列 明 手 術 名 稱 及 部 位 ( 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 第 5 頁, 共 32 頁

院 證 明 ) 受 益 人 申 領 保 險 金 時, 本 公 司 於 必 要 時 得 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 費 用 由 本 公 司 負 擔 第 十 八 條 保 險 金 額 之 減 少 要 保 人 在 本 附 約 有 效 期 間 內, 得 申 請 減 少 保 險 金 額, 但 是 減 額 後 的 保 險 金 額, 不 得 低 於 本 保 險 最 低 承 保 金 額, 其 減 少 部 份 依 第 十 三 條 附 約 終 止 之 約 定 處 理 第 十 九 條 變 更 住 所 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 本 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 本 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 主 契 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 第 二 十 條 時 效 由 本 附 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 第 二 十 一 條 批 註 本 附 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 或 其 他 約 定 方 式 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 第 二 十 二 條 管 轄 法 院 因 本 附 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 臺 灣 臺 北 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 第 6 頁, 共 32 頁

附 表 : 手 術 項 目 表 項 目 診 療 項 目 百 分 比 項 目 診 療 項 目 百 分 比 第 一 項 皮 膚 30 唇 部 皮 瓣 手 術 95% 顏 面 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 切 除 術 註 : 唇 部 皮 瓣 包 括 Abbe flap 及 Exlander flap 1 - 直 徑 小 於 1 公 分 15% 31 口 腔 粘 膜 皮 瓣 手 術 75% 2 - 直 徑 1~2 公 分 25% 註 : 口 腔 粘 膜 包 括 齒 齦 頰 部 顎 部 及 舌 部 粘 膜 3 - 直 徑 超 過 2 公 分 45% 32 交 腳 皮 瓣 移 植 術 110% 皮 膚 全 層 植 補 術 FTSG 33 交 掌 皮 瓣 移 植 術 75% 4 -< 10 平 方 公 分 60% 34 交 臂 皮 瓣 移 植 術 95% 5 - 每 增 加 10 平 方 公 分 55% 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 臉 頸 部 植 皮 35 - 皮 瓣 移 植 245% 6-5 平 方 公 分 60% 36 - 肌 肉 移 植 245% 7 - 每 增 加 5 平 方 公 分 15% 37 - 骨 移 植 350% 手 部 會 陰 腳 植 皮 38 - 腸 系 膜 移 植 350% 8-5 平 方 公 分 60% 39 - 小 腸 移 植 350% 9 - 每 增 加 5 平 方 公 分 15% 40 - 游 離 筋 膜 瓣 移 植 245% 10 管 形 皮 膚 移 植 術 95% 41 - 游 離 功 能 性 肌 瓣 移 植 350% 11 肌 肉 或 深 部 組 織 腫 瘤 切 除 術 及 異 物 取 出 術 25% 42 管 型 皮 片 整 位 術 80% 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 微 晶 & 一 般 磨 皮 術 12 - 小 小 於 2 公 分 15% 註 : 限 皮 膚 類 澱 粉 症 及 表 皮 母 斑 症 病 者 13 - 中 2 公 分 至 4 公 分 20% 43-5 公 分 以 內 15% 14 - 大 4 公 分 至 10 公 分 35% 44-5-10 公 分 15% 15 交 指 皮 瓣 移 植 術 60% 45 - 超 過 10 公 分 20% 多 層 皮 膚 移 植 46 肌 肉 切 片 20% 16 - 小 於 25 平 方 公 分 45% 局 部 皮 瓣 17-25~100 平 方 公 分 55% 47-1 公 分 以 內 35% 18 - 每 增 加 100 平 方 公 分 35% 48-1-2 公 分 35% 19 複 合 移 植 30% 49-2 公 分 以 上 75% 20 Z- 形 皮 瓣 45% 50 手 部 V-Y 型 皮 瓣 手 術 50% 21 V-Y 形 皮 瓣 50% 51 三 角 胸 皮 瓣 110% 22 氬 氣 雷 射 治 療 30% 52 舌 瓣 85% 23 二 氧 化 碳 雷 射 手 術 30% 53 肌 移 位 術 110% 24 腋 下 汗 腺 切 除 術 二 邊 30% 54 皮 腱 膜 移 位 術 110% 皮 膚 惡 性 腫 瘤 切 除 及 植 皮 術 55 皮 肌 移 位 110% 25 - 直 徑 小 於 2 公 分 85% 56 腹 股 溝 皮 瓣 移 植 術 75% 26 - 直 徑 2-5 公 分 110% 57 大 胸 肌 皮 瓣 245% 27 - 直 徑 超 過 5 公 分 130% 58 旋 轉 皮 瓣 移 植 術 ( 手 部 以 外 ) 75% 28 肌 肉 瓣 或 肌 皮 瓣 105% 註 : 限 手 部 以 外 之 大 型 皮 瓣 移 植 29 咽 部 皮 瓣 手 術 110% 59 移 前 皮 瓣 移 植 術 75% 第 7 頁, 共 32 頁

第 一 項 皮 膚 88 肋 骨 切 除 術 35% 60 腫 瘤 組 織 檢 查 切 片 術, 部 位 未 明 示 10% 89 肋 骨 部 份 切 除 術 25% 61 舌 再 接 手 術 155% 90 胸 壁 無 熱 性 膿 瘍 根 治 手 術 20% 註 : 限 舌 頭 完 全 斷 裂 行 顯 微 手 術 者 四 肢 切 斷 術 第 二 項 乳 房 91 - 大 腿 75% 部 份 乳 房 切 除 術 92 - 小 腿 上 臂 前 臂 60% 62 - 單 側 45% 93 - 腕 踝 45% 63 - 雙 側 75% 94 - 指 趾 35% 單 純 乳 房 切 除 術 斷 端 成 形 術 64 - 單 側 60% 95 - 大 腿 小 腿 上 臂 前 臂 45% 65 - 雙 側 85% 96 - 指 趾 30% 乳 房 腫 瘤 切 除 術 97 股 骨 幹 骨 折 開 放 性 復 位 術 110% 66 - 單 側 35% 98 股 骨 頸 骨 折 開 放 性 復 位 術 120% 67 - 雙 側 40% 註 : 包 含 股 骨 粗 隆 間 或 股 骨 粗 隆 週 邊 骨 折 68 術 前 定 位 下 乳 房 腫 瘤 切 除 術, 單 側 45% 99 股 骨 頸 骨 折 開 放 性 復 位 術, 帶 肌 肉 血 管 骨 移 植 140% 乳 癌 根 除 術 100 脛 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 100% 69 - 單 側 110% 101 橈 骨 尺 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 50% 70 - 雙 側 150% 102 橈 骨 尺 骨 遠 心 端 骨 折 經 皮 穿 刺 內 固 定 復 位 手 45% 71 皮 下 乳 房 切 除 術 65% 術 72 乳 房 腫 瘤 組 織 檢 查 切 片 術 30% 103 膝 蓋 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 45% 第 三 項 筋 骨 104 腕 跗 掌 蹠 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 55% 73 骨 開 窗 術 45% 105 指 趾 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 25% 74 骨 或 軟 骨 移 植 術 40% 106 手 足 骨 摘 除 術 35% 骨 髓 炎 之 死 骨 切 除 術 或 蝶 形 手 術 及 擴 創 術 107 膝 蓋 骨 ( 髕 骨 ) 位 置 重 整 術 60% 75 - 指 骨 掌 骨 蹠 骨 60% 急 性 化 膿 性 關 節 炎 切 開 術 76 - 脛 骨 腓 骨 橈 骨 尺 骨 膝 骨 骨 盤 70% 108 - 股 關 節 75% 77 - 頭 骨 顱 骨 胸 部 骨 頭 股 骨 肋 骨 脊 椎 70% 109 - 肩 關 節 肘 關 節 腕 關 節 膝 關 節 踝 關 節 65% 骨 滑 膜 切 除 術 或 關 節 囊 切 除 術 矯 正 切 骨 術 110 - 股 關 節 85% 78 - 肱 骨 尺 骨 橈 骨 股 骨 脛 骨 或 腓 骨 55% 111 - 膝 關 節 70% 79 - 其 他 部 位 ; 骨 盆 除 外 45% 112 - 肩 關 節 肘 關 節 腕 關 節 或 踝 關 節 55% 80 脊 椎 體 矯 正 切 骨 術 65% 113 - 指 趾 45% 81 骨 片 切 取 術 45% 114 指 趾 關 節 固 定 術 50% 82 鼻 骨 骨 折 閉 鎖 復 位 術 25% 115 肘 關 節 截 斷 術 60% 83 脊 椎 肋 骨 突 起 切 除 術 35% 116 腕 關 節 截 斷 術 55% 84 鎖 骨 部 份 摘 除 術 45% 117 膝 關 節 截 斷 術 55% 85 鎖 骨 全 部 摘 除 術 60% 118 踝 關 節 截 斷 術 55% 86 鎖 骨 骨 折 開 放 復 位 術 55% 119 指 趾 關 節 截 斷 術 35% 87 鎖 骨 骨 折 固 定 術 20% 120 股 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 70% 第 8 頁, 共 32 頁

第 三 項 筋 骨 下 顎 骨 切 除 術 121 肩 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 60% 153 - 邊 緣 切 除 45% 122 肘 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 60% 154 - 部 份 切 除 65% 123 膝 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 65% 155 - 半 切 除 70% 124 腕 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 40% 156 上 顎 骨 懸 掛 式 鋼 絲 55% 125 踝 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 45% 157 上 顎 骨 簡 單 開 放 性 復 位 40% 126 腓 外 踝 或 脛 內 踝 單 一 骨 折 開 放 性 復 位 術 55% 158 上 顎 骨 複 雜 開 放 性 復 位 90% 127 足 踝 關 節 內 外 或 後 踝 之 雙 踝 或 三 踝 骨 折 開 放 65% 眼 眶 底 開 放 性 復 位 術 性 復 位 術 159 - 矽 板 植 入 75% 128 指 趾 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 35% 160 - 自 體 植 入 95% 129 胸 鎖 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 45% 161 上 下 顎 間 鋼 絲 固 定 60% 130 肩 鎖 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 55% 162 顎 關 節 強 直 解 除 術 60% 131 徒 手 關 節 授 動 術 30% 163 頸 部 良 性 腫 瘤 切 除, 簡 單 40% 132 板 機 指 手 術 25% 164 跟 腱 斷 裂 縫 合 術 65% 肌 炎 手 術 165 臏 骨 韌 帶 斷 裂 縫 合 術 55% 133 - 腰 肌 炎 臂 肌 炎 或 大 腿 肌 炎 40% 166 雙 頭 肌 腱 斷 裂 縫 合 術 55% 134 - 其 他 部 位 35% 167 四 頭 肌 腱 斷 裂 縫 合 術 60% 135 斜 角 肌 切 斷 術 40% 肩 旋 轉 袖 破 裂 修 補 術 136 斜 頸 手 術 50% 168 - 輕 度 55% 137 頸 部 瘻 管 頸 部 囊 腫 摘 出 術 55% 169 - 重 度 70% 138 腱 鞘 囊 摘 出 術 液 囊 腫 瘤 摘 出 術 25% 170 臀 大 肌, 肩 三 角 肌 纖 維 化 ( 攣 縮 ) 鬆 弛 術 50% 139 腱 韌 帶 皮 下 斷 裂 縫 合 術 50% 171 肩 峰 成 形 術 40% 140 腱 韌 帶 皮 下 切 斷 手 術 25% 172 脛 骨 粗 隆 結 節 切 除 術 或 骨 融 合 術 50% 141 肌 腱 修 補 術 45% 173 臏 骨 半 脫 位 外 側 放 鬆 術 50% 142 指 關 節 側 韌 帶 切 除 術 45% 174 臏 骨 軟 骨 軟 化 症 造 孔 術 50% 143 Gillie 氏 手 術 ( 瞼 外 翻 手 術 ) 30% 175 足 踝 韌 帶 修 補 術 50% 144 顴 骨, 封 閉 性 復 位 30% 176 大 腳 趾 外 翻 50% 顴 骨, 開 放 性 復 位 177 大 腳 趾 外 翻 ( 截 骨 術 ) 55% 145 - 簡 單 40% 178 拇 指 基 關 節 韌 帶 成 形 術 85% 146 - 複 雜 85% 179 拇 指 基 關 節 韌 帶 植 入 術 70% 147 顎 骨 口 蓋 舌 良 性 腫 瘤 摘 除 術 25% 180 掌 骨 肌 膜 植 入 術 115% 顎 骨 骨 折 開 放 手 術 181 手 部 根 蒂 皮 瓣 移 植 術 50% 148 - 單 一 骨 折 40% 182 根 蒂 皮 瓣 分 離 術 45% 149 - 複 雜 骨 折 55% 183 甲 床 與 手 指 重 建 術 45% 150 下 顎 骨 斷 離 術 60% 184 骨 瘻 抑 制 術 50% 151 下 顎 骨 脫 位 復 位 術 30% 185 一 般 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 70% 152 下 顎 骨 骨 折 開 放 性 復 位 ( 簡 單 ) 65% 註 : 限 有 顯 著 運 動 限 制 者 第 9 頁, 共 32 頁

第 三 項 筋 骨 215 肘 關 節 整 型 術 85% 186 臉 頸 部 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 70% 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 註 : 限 有 顯 著 運 動 限 制 者 216 肩 關 節 整 形 術 85% 187 手 腳 會 陰 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 60% 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 註 : 限 有 顯 著 運 動 限 制 者 217 腕 關 節 整 形 術 65% 188 骨 關 節 腫 瘤 摘 除 術 65% 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 189 脊 椎 椎 體 搔 爬 術 或 切 除 術, 單 節 椎 體 85% 218 踝 關 節 整 形 術 80% 190 脊 椎 椎 體 搔 爬 術 或 切 除 術, 每 多 一 節 椎 體 35% 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 191 骨 盤 半 切 斷 術 190% 219 膝 關 節 整 形 術 90% 192 上 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 淋 巴 切 除 100% 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 193 上 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 頸 部 清 除 術 180% 220 全 指 趾 關 節 全 掌 指 及 蹠 趾 成 形 術 65% 194 下 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 淋 巴 切 除 100% 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 195 下 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 頸 部 清 除 180% 221 股 關 節 固 定 術 140% 斷 指 再 接 手 術 222 肩 關 節 固 定 術 95% 196 - 一 隻 手 指 175% 223 膝 關 節 固 定 術 90% 197 - 二 隻 手 指 285% 224 肘 關 節 固 定 術 80% 198 - 三 隻 手 指 415% 225 腕 關 節 或 腕 骨 掌 骨 關 節 固 定 術 65% 199 - 四 隻 手 指 550% 226 踝 關 節 固 定 術 80% 200 - 五 隻 手 指 600% 227 股 關 節 截 斷 術 145% 201 斷 肢 再 接 手 術 370% 228 肩 關 節 截 斷 術 105% 202 趾 至 指 斷 指 再 接 手 術, 一 指, 包 括 趾 切 斷 及 受 475% 229 顎 關 節 授 動 術 50% 植 部 位 準 備 230 十 字 韌 帶 重 建 術 120% 203 脊 椎 骨 折 開 放 性 復 位 術 130% 231 十 字 韌 帶 修 補 術 70% 204 骨 盆 骨 折 開 放 性 復 位 術 105% 232 肌 腱 移 植 術 60% 205 全 股 關 節 置 換 術 190% 233 肌 腱 轉 移 或 移 位 60% 206 全 肩 關 節 置 換 術 90% 234 肌 腱 放 長 術 40% 207 全 膝 關 節 置 換 術 190% 235 肌 腱 黏 連 分 離 術 40% 208 全 肘 關 節 置 換 術 90% 236 肌 腱 或 韌 帶 完 全 切 斷 修 補 50% 209 全 腕 關 節 置 換 術 90% 237 肌 腱 或 韌 帶 不 完 全 切 斷 修 補 40% 210 全 踝 關 節 置 換 術 90% 238 肌 腱 或 韌 帶 修 補, 囊 內 75% 211 全 指 趾 關 節 置 換 術 45% 239 肌 腱 切 開 或 筋 膜 切 開 50% 部 份 關 節 置 換 術 併 整 型 術 人 工 關 節 移 除 212 - 只 置 換 股 骨 髁 或 脛 骨 高 丘 或 半 膝 關 節 或 只 110% 240 - 股 肩 膝 60% 換 髕 骨 241 - 腕 踝 30% 註 : 全 人 工 膝 蓋 骨 置 換 術 比 照 本 項 242 - 指 趾 25% 213 - 只 置 換 髖 臼 或 股 骨 或 半 股 關 節 或 半 肩 關 節 115% 243 人 工 全 髖 關 節 再 置 換 250% 214 股 關 節 整 型 術 135% 244 人 工 全 膝 關 節 再 置 換 250% 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 245 髖 關 節 切 除 成 形 術 100% 第 10 頁, 共 32 頁

第 三 項 筋 骨 關 節 鏡 手 術 246 惡 性 骨 瘤 廣 泛 切 除 ( 一 次 ) 210% 280 - 關 節 鏡 探 查 手 術, 併 施 行 滑 膜 切 片, 灌 洗, 30% 247 惡 性 骨 瘤 二 次 廣 泛 切 除 255% 清 創 248 良 性 骨 瘤 刮 除 術 及 骨 移 植 100% 281 - 關 節 鏡 下 關 節 面 磨 平 成 形 術, 打 洞, 游 離 體 80% 249 軟 組 織 惡 性 腫 瘤 廣 泛 切 除 170% 或 骨 軟 骨 碎 片 取 出 手 術 250 軟 組 織 良 性 腫 瘤 切 除 術, 大 或 深 90% 骨 內 固 定 物 拔 除 術 251 上 肢 廣 泛 性 肩 關 節 截 除 術 235% 282 - 骨 盆, 髖 骨, 肱 骨, 股 骨, 尺 骨, 橈 骨, 脛 40% 252 跟 鍵 斷 裂 重 建 術 70% 骨 253 臏 骨 韌 帶 斷 裂 重 建 術 70% 283 - 脊 椎 60% 254 膝 內 外 側 韌 帶 修 補 術 70% 284 - 其 他 部 位 35% 255 膝 內 外 側 韌 帶 重 建 術 90% 285 人 工 半 髖 關 節 再 置 換 術 155% 256 踝 前 脛 腓 韌 帶 重 建 術 70% 286 半 肩 關 節 成 形 術 115% 257 半 月 軟 骨 部 分 切 除 或 修 補 術 80% 287 三 重 骨 盆 股 骨 切 開 加 股 骨 縮 短 術 ( 先 天 髖 關 節 135% 258 復 發 性 肩 關 節 前 脫 臼, 開 放 性 復 位 及 關 節 囊 成 80% 脫 臼 ) 形 術 288 肌 腱 固 定 術 50% 259 拇 指 基 關 節 置 換 術 60% 289 肌 肉 修 補 術 ( 四 肢 ) 50% 260 區 域 筋 膜 切 除 術 50% 290 膝 關 節 半 月 軟 骨 修 補 術 75% 261 島 狀 根 帶 蒂 皮 瓣 移 植 90% 291 肌 切 開 術 30% 262 游 離 骨 骼 肌 肉 移 植 術 190% 292 內 視 鏡 腕 道 減 壓 術 30% 263 拇 指 重 建 手 術 180% 293 脊 椎 骨 全 部 切 除 術 155% 264 手 指 移 位 以 重 建 手 指 320% 294 舟 狀 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 60% 265 掌 側 板 關 節 成 形 術 80% 第 四 項 呼 吸 器 266 人 工 肌 鍵 植 入 術 55% 一 鼻 267 遠 端 橈 尺 關 節 重 建 術 60% 鼻 息 肉 切 除 術 268 近 關 節 肩 岬 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 60% 295 - 孤 立 性 20% 269 髖 臼 骨 折 開 放 性 復 位 術 80% 296 - 多 發 性 25% 270 骨 骼 外 固 定 器 裝 置 術 45% 註 : 多 處 切 除 比 照 本 項 271 股 骨 頭 壞 死 鑽 洞 手 術 65% 297 鼻 甲 電 燒 灼 20% 272 開 放 性 或 閉 鎖 性 肱 骨 粗 隆 或 骨 幹 或 踝 部 骨 折, 80% 註 :1. 單 側 或 雙 側 開 放 性 復 位 術 2. 須 檢 附 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 無 效 之 證 明 骨 整 形 術 298 粘 膜 下 中 膈 矯 正 術 (S.M.R) 40% 273 - 縮 短 110% 註 : 單 側 或 雙 側 274 - 延 長 120% 299 全 部 或 部 份 鼻 甲 切 除 25% 275 橈 骨 頭 切 除 術 50% 300 上 頷 竇 造 口 術 25% 276 膝 蓋 骨 切 除 術 45% 301 冷 凍 手 術 20% 277 杵 狀 足 解 除 術 50% 302 鼻 咽 切 片 15% 278 貝 克 氏 囊 腫 截 除 術 20% 303 上 頷 竇 切 開 術, 單 側 55% 279 顏 面 骨 移 植 術 ( 外 傷 腫 瘍 摘 除 ) 95% 註 : 上 額 開 窗 術 比 照 本 項 第 11 頁, 共 32 頁

第 四 項 呼 吸 器 334 鼻 內 惡 性 腫 瘤 切 除 術 140% 一 鼻 335 後 鼻 孔 閉 鎖 症 開 放 術 70% 304 上 頷 竇 與 篩 竇 切 開 術 80% 336 上 頷 篩 竇 骨 蝶 骨 根 本 手 術 100% 305 竇 瘻 管 修 復 術 40% 337 腫 瘤 切 除 從 額 竇 80% 306 鼻 內 篩 骨 竇 手 術 45% 338 腫 瘤 切 除 從 上 額 竇 55% 307 多 竇 副 鼻 竇 手 術 90% 339 腫 瘤 切 除 從 篩 竇 75% 308 全 副 鼻 竇 切 除 術 105% 鼻 後 孔 成 形 術 註 : 含 鼻 外 及 口 內 徑 路 340 - 經 鼻 70% 309 術 後 頰 囊 腫 摘 出 術 60% 341 - 經 口 125% 310 淚 囊 鼻 腔 造 瘻 術 65% 342 Denker's 手 術 90% 311 鼻 粘 連 解 除 術 25% 343 鼻 咽 腫 瘤 切 除 術 170% 鼻 中 膈 鼻 道 成 形 術 344 副 咽 腫 瘤 - 經 下 顎 骨 切 開 165% 註 : 須 檢 附 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 無 效 之 證 明 345 Killian 手 術 ( 額 竇 前 壁 切 除 術 ) 95% 312 - 單 側 70% 346 蝶 竇 手 術 55% 313 - 雙 側 90% 347 鼻 與 顎 囊 腫 切 除 95% 314 鼻 部 軟 組 織 切 片 20% 註 : 鼻 帆 腫 瘤 比 照 本 項 315 鼻 中 膈 膿 瘍 或 血 腫 引 流 20% 348 經 鼻 鼻 後 孔 閉 塞 修 補 70% 316 鼻 內 膿 瘍 或 鼻 側 軟 骨 血 腫 引 流 25% 349 經 鼻 中 膈 鼻 後 孔 閉 塞 修 補 70% 粘 膜 下 鼻 甲 切 除 術 (SMT) 350 經 上 顎 鼻 後 孔 閉 塞 修 補 70% 317 - 單 側 40% 351 顱 顏 合 併 手 術 245% 318 - 雙 側 50% 352 脫 手 套 法 正 中 顏 面 手 術 併 顏 面 骨 復 位 術 140% 319 鼻 竇 探 查 術 35% 353 脫 手 套 法 正 中 顏 面 手 術 不 合 併 顏 面 骨 復 位 術 80% 320 萎 縮 性 鼻 炎 手 術, 單 側 35% 354 鼻 骨 折 開 放 性 復 位 80% 321 口 腔 鼻 腔 瘻 管 修 補 術 60% 355 經 外 側 篩 竇 切 除 修 補 腦 脊 髓 液 鼻 漏 105% 322 下 鼻 甲 成 型 術 45% 內 視 鏡 功 能 鼻 竇 手 術 323 經 鼻 外 篩 竇 切 除 術 80% 356 - 單 側 55% 324 鼻 中 膈 穿 孔 縫 合 術 45% 357 - 雙 側 65% 325 鼻 中 膈 造 形 術 55% 358 經 外 側 前 額 竇 及 篩 竇 切 除 術 105% 326 一 般 鼻 甲 黏 膜 切 除 術 35% 359 經 外 側 前 額 竇 及 篩 竇 切 除 術 及 粘 膜 骨 膜 瓣 重 140% 327 鼻 成 形 術 85% 建 術 註 : 限 外 傷 引 起 之 鼻 變 形 者 360 前 額 竇 骨 成 形 術 140% 328 翼 管 神 經 切 除 術 85% 361 前 額 竇 骨 成 形 術 及 脂 肪 填 塞 140% 329 鼻 腫 瘤 切 除 並 植 皮 75% 362 前 額 竇 開 窗 術 100% 330 前 額 竇 切 除 術 95% 363 鼻 鈕 扣 放 置 術 75% 上 頷 骨 切 除 術 364 側 鼻 切 開 腫 瘤 摘 除 術 併 顏 面 骨 復 位 術 180% 331 - 部 份 150% 365 側 鼻 切 開 腫 瘤 摘 除 術 不 合 併 顏 面 骨 復 位 術 130% 332 - 全 部 180% 366 鼻 雷 射 手 術 25% 333 經 軟 顎 鼻 咽 探 查 術 80% 註 : 須 檢 附 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 無 效 之 證 明 第 12 頁, 共 32 頁

第 四 項 呼 吸 器 胸 壁 切 除 術 一 鼻 註 : 胸 壁 切 除 至 少 應 含 蓋 二 個 以 上 不 同 之 組 織 ( 如 骨 骼, 367 黏 膜 下 透 熱 法 15% 肌 肉 等 ) 註 : 須 檢 附 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 無 效 之 證 明 396 - 小 於 10 公 分 100% 二 喉 397-10 公 分 140% 368 單 純 性 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 40% 398 惡 性 腫 瘤 胸 壁 切 除 170% 除 或 剝 去 註 : 胸 壁 切 除 至 少 應 含 蓋 二 個 以 上 不 同 之 組 織 ( 如 骨 骼, 369 複 雜 性 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 60% 肌 肉 等 ) 除 或 剝 去 399 開 胸 探 查 術 85% 370 聲 帶 內 Teflon 注 射 65% 400 胸 骨 或 肋 骨 骨 折 開 放 復 位 手 術 80% 喉 成 形 術 401 經 胸 迷 走 神 經 切 斷 術 95% 371 - 單 純 性 70% 402 胸 腺 切 除 術 145% 372 - 複 雜 性 105% 403 廣 泛 性 胸 腺 切 除 170% 373 氣 管 永 久 造 孔 術 55% 404 密 閉 式 引 流 術 35% 喉 軟 骨 整 形 術 405 開 放 式 引 流 術 90% 374 - 單 純 性 65% 406 簡 單 胸 廓 擴 創 術 <10 公 分 50% 375 - 複 雜 性 120% 407 複 雜 胸 廓 擴 創 術 10 公 分 75% 376 喉 切 開 術 65% 408 探 查 式 肺 切 開 術 80% 377 全 喉 切 除 術 不 含 頸 淋 巴 腺 根 除 術 180% 409 肺 單 元 切 除 術 200% 378 全 喉 切 除 術 併 行 頸 淋 巴 腺 根 除 術 285% 410 肺 楔 狀 或 部 份 切 除 術 200% 379 全 喉 切 除 術 同 時 併 行 氣 管 食 道 分 路 手 術 245% 氣 管 支 氣 管 細 支 氣 管 異 物 除 去 術 380 水 平 式 喉 部 份 切 除 術 165% 411 - 氣 管 鏡 15% 381 垂 直 式 ( 側 方 或 前 方 ) 喉 部 份 切 除 術 160% 412 - 開 胸 術 190% 382 頸 淋 巴 腺 根 除 術 165% 413 氣 管 支 氣 管 傷 修 補 術 160% 383 杓 狀 軟 骨 截 除 術 或 杓 狀 軟 骨 固 定 術 105% 414 氣 管 支 氣 管 再 造 術 180% 384 經 內 視 鏡 做 杓 狀 軟 骨 切 除 75% 415 胸 壁 切 除 術 及 肌 肉 移 植 術 250% 385 聲 帶 上 部 份 喉 切 除 術 155% 416 胸 腔 成 形 術 合 併 肌 肉 移 植 或 人 工 網 膜 修 補 術 170% 386 氣 管 膺 復 重 建 160% 417 肺 膜 剝 脫 術 220% 387 喉 膺 復 重 建 135% 418 胸 膜 內 ( 外 ) 肺 鬆 解 術 ( 剝 離 術 ) 200% 388 喉 咽 切 除 術 245% 419 全 肺 切 除 及 胸 廓 成 形 術 或 支 氣 管 成 形 術 255% 389 機 能 性 喉 頭 軟 骨 整 形 術 - 兩 型 性 75% 註 : 包 括 肺 膜 剝 脫 術 在 內 390 懸 壅 顎 咽 成 形 術 90% 420 一 葉 肺 葉 切 除 235% 391 環 咽 肌 切 開 術 95% 421 二 葉 肺 葉 切 除 255% 392 氣 管 造 口 整 形 術 100% 422 肺 全 切 除 術 255% 393 甲 狀 舌 骨 囊 腫 切 除 45% 註 : 包 括 肺 膜 剝 脫 術 在 內 394 腮 弓 囊 腫 切 除 70% 423 球 填 充 術 80% 395 喉 部 腫 瘤 雷 射 手 術 60% 424 空 洞 成 形 術 110% 三 胸 腔 註 : 球 取 出 術 比 照 本 項 第 13 頁, 共 32 頁

第 四 項 呼 吸 器 插 入 或 置 換 永 久 性 節 律 器 三 胸 腔 454 - 單 導 線 55% 425 支 氣 管 瘻 管 閉 鎖 術 210% 455 - 多 導 線 70% 426 肺 合 併 臟 器 切 除 225% 456 經 靜 脈 插 入 暫 時 性 電 極 45% 427 肺 袖 式 切 除 270% 457 瓣 膜 成 形 術 320% 428 重 次 開 胸 手 術 30% 458 主 動 脈 瓣 或 二 尖 瓣 或 三 尖 瓣 之 置 換 手 術 370% 429 門 脈 減 壓 術 135% 459 兩 個 瓣 膜 換 置 410% 430 支 氣 管 鏡 併 做 腫 瘤 切 ( 摘 ) 除 125% 460 三 個 瓣 膜 換 置 490% 431 胸 膜 固 定 ( 黏 合 ) 術 85% 461 心 室 動 脈 瘤 之 修 補 395% 432 肺 膿 瘍 切 開 術 80% 462 A.S.D. 修 補 245% 433 先 天 性 凹 凸 胸 矯 正 術 215% 463 心 內 膜 墊 缺 陷 之 修 補 手 術 325% 434 簡 單 凹 凸 胸 矯 正 術 (<6 根 ) 150% 464 Valsalva-sinus 瘻 管 之 修 補 手 術 280% 註 : 年 齡 16 歲 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 435 複 雜 凹 凸 胸 矯 正 術 ( 6 根 ) 205% 465 - 一 條 血 管 350% 註 : 年 齡 16 歲 466 - 二 條 血 管 430% 436 成 人 凹 凸 胸 矯 正 術 205% 467 - 三 條 血 管 495% 437 支 氣 管 內 擴 張 術 15% 468 腔 靜 脈 回 流 右 心 房 異 常 之 修 補 手 術 340% 438 氣 管 內 腔 置 管 術 75% 469 室 中 隔 缺 損 (VSD) 修 補 手 術 335% 439 胸 腔 鏡 肺 膜 剝 脫 術 265% 470 四 合 群 症 之 修 補 (T.F) 495% 440 胸 腔 鏡 肋 膜 黏 合 術 100% 471 二 尖 瓣 擴 張 術 255% 441 胸 腔 鏡 全 肺 切 除 術 310% 註 : 肺 動 脈 瓣 狹 窄 擴 張 術 比 照 本 項 註 : 包 括 肺 膜 剝 脫 術 在 內 472 心 內 膜 切 片 50% 442 胸 腔 鏡 肺 葉 切 除 術 285% 473 心 外 膜 切 片 50% 443 胸 腔 鏡 肺 楔 狀 或 部 分 切 除 術 240% 474 主 動 脈 轉 位 症 手 術 530% 第 五 項 循 環 器 475 心 房 - 肺 動 脈 迴 路 成 形 術 ( 六 歲 以 上 ) 480% 一 心 臟 及 心 包 膜 476 心 房 - 肺 動 脈 迴 路 成 形 術 ( 六 歲 以 下 ) 510% 444 探 查 性 心 包 膜 切 開 術 105% 477 心 臟 摘 取 155% 445 心 包 膜 穿 刺 放 液 術 15% 478 心 臟 植 入 600% 446 心 包 膜 切 除 術 160% 479 體 外 循 環 維 生 系 統 建 立 ( 第 一 次 ) 100% 447 心 臟 縫 補 術 170% 肺 臟 移 稙 448 探 查 性 開 心 術 ( 包 括 移 除 異 物 ) 190% 480 - 單 肺 600% 449 人 工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法 170% 481 - 雙 肺, 連 續 性 或 同 時 性 600% 450 人 工 A.S.D. Rashkind 法 130% 482 肺 臟 摘 取 145% 註 : 經 靜 脈 或 氣 球 法 483 四 合 群 症 之 繞 道 手 術 270% 451 人 工 A.S.D. 血 流 進 口 阻 斷 法 190% 484 經 皮 穿 腔 心 臟 中 膈 肌 切 除 術 55% 452 心 內 腫 瘤 切 除 及 繞 道 手 術 265% 485 胸 腔 鏡 心 包 膜 開 窗 術 190% 453 經 胸 切 開 術 裝 置 或 置 換 永 久 性 心 內 節 律 器 及 140% 486 心 房 切 割 隔 間 之 不 整 脈 手 術 245% 心 肌 電 極 487 心 室 輔 助 裝 置 植 入 600% 第 14 頁, 共 32 頁

第 五 項 循 環 器 二 動 脈 與 靜 脈 胸 ( 腹 ) 部 動 靜 瘻 管 之 切 除 移 植 及 直 接 修 補 手 術 488 動 脈 栓 塞 物 切 除 術 65% 註 : 動 脈 瘤 切 除 比 照 本 項 489 經 動 脈 導 管 之 栓 塞 物 切 除 術 65% 512 - 升 主 動 脈 265% 490 靜 脈 血 栓 切 除 術 65% 513 - 主 動 脈 弓 320% 491 動 脈 內 膜 切 除 術 155% 514 - 降 主 動 脈 280% 註 : 併 或 不 併 行 繞 道 移 植 515 主 動 脈 - 肺 動 脈 開 窗 之 修 補 手 術 250% 492 血 管 探 查 45% 註 : 主 動 脈 弓 畸 型 比 照 本 項 493 血 液 透 析 用 之 血 管 插 管 ( 自 靜 脈 到 靜 脈 ) 15% 516 主 動 脈 狹 窄 之 修 補 195% 494 動 靜 脈 之 血 管 插 管 :Scribner 型 30% 517 頸 動 脈 體 瘤 切 除 術 125% 註 :1. 包 括 A-V shunt 術 後 出 血 或 栓 塞 探 查 術 2.Gimino 型 血 管 插 管 比 照 本 項 518 - 頸 部 55% 495 血 管 吻 合 術 90% 519 - 胸 部 50% 註 : 本 項 係 指 主 動 脈 或 主 靜 脈 之 吻 合 520 存 開 性 動 脈 導 管 手 術 145% 496 動 脈 縫 合 90% 521 末 稍 血 管 修 補 及 吻 合 術 65% 註 :1. 本 項 係 指 主 動 脈 之 縫 合 註 : 動 靜 脈 瘻 管 成 形 術 (A-V fistula) 比 照 本 項 2. 靜 脈 縫 合 比 照 本 項 522 末 稍 血 管 修 補 及 吻 合 術 併 血 管 移 植 85% 497 頸 動 脈 之 結 紮 50% 523 肺 動 脈 瓣 氣 球 擴 張 術 245% 498 股 靜 脈 結 紮 55% 524 動 靜 脈 造 瘻 術 合 併 人 工 血 管 使 用 ( 兩 處 吻 合 ) 90% 499 下 腹 動 脈 或 子 宮 動 脈 結 紮 與 分 離 60% 525 剝 離 性 主 動 脈 瘤 斑 氏 術 350% 註 : 骼 靜 脈 的 結 紮 與 分 離 及 內 腸 骨 動 脈 結 紮 比 照 本 項 526 內 頸 靜 脈 切 開, 永 久 導 管 放 置 術 75% 500 長 隱 靜 脈 於 隱 - 股 交 接 處 的 結 紮 和 分 離 55% 第 六 項 造 血 與 淋 巴 系 統 長 或 短 隱 靜 脈 的 結 紮, 分 離 和 完 全 剝 出 一 脾 501 - 單 側 60% 527 脾 臟 切 除 術 105% 502 - 雙 側 80% 528 脾 臟 修 補 術 115% 長 及 短 隱 靜 脈 的 結 紮, 分 離 和 完 全 剝 出 529 部 份 脾 切 除 術 115% 503 - 單 側 70% 530 自 體 脾 再 植 65% 504 - 雙 側 85% 531 脾 腎 靜 脈 分 流 術 ( 包 含 脾 摘 除 ) 120% 505 頸 靜 脈 結 紮 50% 532 腹 腔 鏡 脾 切 除 術 125% 506 根 除 性 筋 膜 下 剝 出 ( 如 Luinton 法 ) 有 或 無 皮 膚 80% 二 根 除 性 淋 巴 結 切 除 移 植 533 結 核 性 淋 巴 腺 炎 瘻 管 切 除 ( 深 部 ) 15% 507 小 隱 靜 脈 在 隱 - 膝 膕 靜 脈 交 接 處 的 結 紮 和 分 45% 534 腋 下 淋 巴 腺 腫 切 除 術 25% 離 註 : 頸 淋 巴 腺 腫 切 除 比 照 本 項 508 其 他 小 靜 脈 曲 張 之 縫 合, 結 紮 或 剝 除 35% 535 腋 窩 淋 巴 腺 清 除 術 70% 509 肺 動 脈 栓 塞 切 除 術 165% 536 腹 股 溝 淋 巴 腺 腫 切 除 術 25% 510 頸 ( 肢 體 ) 動 靜 瘻 管 之 切 除 移 植 及 直 接 修 補, 右 120% 537 腹 股 溝 淋 巴 腺 腫 根 治 清 除 術 80% 繞 道 手 術 538 骨 盆 腔 淋 巴 腺 切 除 術 145% 註 : 動 脈 瘤 切 除 比 照 本 項 539 後 腹 膜 腔 淋 巴 腺 切 除 術 110% 511 肺 動 脈 結 紮 175% 註 : 主 動 脈 旁 淋 巴 切 除 術 比 照 本 項 第 15 頁, 共 32 頁

第 六 項 造 血 與 淋 巴 系 統 569 顎 扁 桃 摘 出 術 50% 二 根 除 性 淋 巴 結 切 除 註 : 兩 側 540 縱 膈 腔 或 胸 腔 內 淋 巴 根 除 術 110% 570 咽 扁 桃 切 除 術 50% 髖 鼠 蹊 部 淋 巴 根 除 術 571 下 頷 腺 切 除 術 75% 541 - 單 側 95% 572 口 腔 黏 膜 切 片 15% 542 - 雙 側 135% 573 口 腔 或 口 咽 腫 瘤 切 除, 並 頸 淋 巴 腺 根 除 術 285% 543 淋 巴 囊 腫 去 除 術 60% 574 舌 癌 摘 出 術, 包 括 淋 巴 節 切 除 及 頸 部 清 除 術 270% 544 根 除 性 淋 巴 切 除 術 ( 肺 葉 切 除 或 全 肺 切 除 時 ) 135% 575 舌 骨 上 區 清 除 術 165% 三 縱 膈 與 橫 膈 膜 576 耳 下 腺 腫 瘤 切 除 術 120% 545 良 性 簡 單 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 (<5 公 分 ) 150% 577 舌 半 切 除 術 90% 546 良 性 複 雜 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 ( 5 公 分 ) 175% 578 舌 全 切 除 術 150% 547 惡 性 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 205% 579 內 上 頷 動 脈 結 紮 50% 548 縱 膈 膜 切 開 術 100% 580 腮 腺 切 除 術, 全 葉 摘 除 165% 549 由 胸 部 穿 過 肋 膜 進 入 取 出 異 物 100% 581 腮 腺 切 除 術, 切 除 140% 550 橫 膈 摺 疊 術 110% 582 口 腔 底 部 整 體 切 除 術 170% 551 經 由 腹 腔 之 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 150% 583 口 腔 複 合 性 切 除 術 195% 552 經 胸 廓 進 入 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 125% 584 深 頸 部 切 開 引 流 術 55% 553 外 傷 性 急 性 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 110% 二 食 道 554 由 頸 部 進 入 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 引 流 60% 585 食 道 肌 切 開 術 115% 555 由 胸 部 進 入 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 引 流 105% 註 :Heller type 為 限 556 由 胸 骨 切 開 進 入 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 引 110% 586 食 道 憩 窒 切 除 術 155% 流 587 食 道 內 腔 置 管 術 80% 557 由 頸 部 進 入 取 出 異 物 50% 588 食 道 胃 底 改 道 術 280% 558 由 胸 骨 切 開 進 入 取 出 異 物 105% 589 食 道 胃 底 吻 合 術 285% 559 由 胸 腹 部 合 併 進 入 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 175% 590 食 道 胃 改 道 術 285% 胸 腔 鏡 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 術 591 逆 行 食 道 擴 張 術 15% 560 -<5 公 分 180% 592 食 道 胃 瘻 管 縫 合 術 85% 561-5 公 分 210% 593 食 道 切 除 術 340% 562 腹 腔 鏡 Nissen 氏 胃 摺 疊 術 135% 594 食 道 切 除 再 造 術 400% 第 七 項 消 化 器 595 食 道 切 開 術 140% 一 口 唇 及 扁 桃 腺 註 : 經 頸 或 經 胸 563 口 腔 或 口 咽 腫 瘤 切 除 95% 596 食 道 瘤 及 囊 腫 切 除 術 100% 564 蝦 蟆 腫 切 開 術 35% 食 道 再 造 術 565 蝦 蟆 腫 切 除 術 45% 597 - 以 胃 管 重 建 335% 566 舌 部 份 / 楔 狀 切 除 術 75% 598 - 以 大 腸 重 建 255% 567 舌 修 補 術 30% 599 - 以 小 腸 重 建 275% 568 舌 扁 桃 切 除 術 50% 600 食 道 裂 傷 修 補 術 150% 第 16 頁, 共 32 頁

第 七 項 消 化 器 624 胃 十 二 指 腸 造 口 吻 合 術 95% 二 食 道 註 :Braum 氏 手 術 比 照 本 項 601 食 道 靜 脈 瘤 曲 張 結 紮, 經 胸 或 經 腹 140% 625 胃 小 腸 造 口 吻 合 術 100% 食 道 靜 脈 瘤 曲 張 結 紮, 脾 臟 切 除 併 近 心 端 胃 626 胃 空 腸 造 口 吻 合 術 ( 伴 有 迷 走 神 經 切 斷 術 ) 120% 血 管 去 除 627 胃 造 口 術 75% 602 - 經 胸 180% 628 十 二 指 腸 縫 合 術 ( 十 二 指 腸 潰 瘍 穿 孔 的 縫 合 ) 100% 603 - 經 腹 175% 629 胃 縫 合 術 ( 胃 潰 瘍 穿 孔 及 胃 部 傷 口 的 縫 合 ) 100% 604 一 般 性 食 道 癌 摘 除 術 ( 含 淋 巴 節 清 掃 ) 290% 630 胃 十 二 指 腸 造 口 再 修 正 併 或 不 併 迷 走 神 經 切 135% 註 : 癌 症 病 期 二 期 以 下 ( 一 二 期 ) 為 一 般 性 除 ( 依 病 理 報 告 ) 631 胃 切 除 後 因 出 血 而 再 剖 開 80% 605 複 雜 性 食 道 癌 摘 除 術 ( 含 淋 巴 節 清 掃 ) 405% 632 胃 造 口 閉 口 75% 註 : 癌 症 病 期 二 級 以 上 ( 含 ) 為 複 雜 性 ( 依 病 理 報 告 ) 633 十 二 指 腸 造 口 術 95% 606 胃 食 道 內 管 留 置 ( 胃 賁 門 癌 或 食 道 癌 ) 105% 634 十 二 指 腸 腫 瘤 切 除 90% 607 胸 腔 鏡 食 道 瘤 及 囊 腫 切 除 術 115% 635 十 二 指 腸 憩 室 切 除 或 內 翻 85% 608 胸 腔 鏡 食 道 切 除 術 410% 636 十 二 指 腸 瘻 管 閉 合 115% 609 胸 腔 鏡 食 道 肌 肉 切 開 術 140% 637 十 二 指 腸 阻 塞 105% 註 :Heller type 為 限 638 高 度 選 擇 性 迷 走 神 經 切 斷 術 120% 三 胃 639 迷 走 神 經 切 斷 術 80% 胃 切 開 術 640 胃 賁 門 及 食 道 切 除 再 造 術 260% 610 - 探 查 性 75% 641 胃 全 部 切 除 術 併 行 脾 或 部 份 胰 切 除 235% 611 - 異 物 移 除 80% 642 全 胃 切 除 及 淋 巴 清 除 及 腸 胃 重 建 265% 612 - 潰 瘍 縫 合 及 止 血 110% 643 95% 胃 切 除 及 淋 巴 清 除 及 腸 胃 重 建 225% 613 幽 門 肌 肉 切 開 術 (Fredet-Ramstedt 型 手 術 ) 65% 644 次 全 胃 切 除 及 淋 巴 清 除 及 腸 胃 重 建 225% 614 胃 潰 瘍 或 腫 瘤 的 局 部 切 除 100% 645 胃 空 腸 造 口 再 修 正 135% 615 胃 全 部 切 除 術 210% 646 殘 留 胃 竇 切 除 術 120% 註 : 胃 大 塊 切 除 術 比 照 本 項 647 胃 隔 間 術 165% 616 胃 造 瘻 術 及 幽 門 成 形 術 100% 648 經 十 二 指 腸 括 約 肌 成 形 術 150% 617 次 全 或 半 胃 切 除 術 及 胃 十 二 指 腸 吻 合 術 170% 649 胃 折 疊 術 115% ( 無 迷 走 神 經 切 除 ) 650 胃 固 定 術 ( 胃 扭 結 ) 110% 618 次 全 或 半 胃 切 除 術 及 胃 空 腸 吻 合 術 170% 651 消 化 道 華 達 壺 腹 切 開 術 EPT 125% ( 無 迷 走 神 經 切 除 ) 652 抗 胃 食 道 逆 流 術 130% 619 次 全 或 半 胃 切 除 術 及 胃 空 腸 吻 合 術 150% 653 腹 腔 鏡 胃 隔 間 手 術 165% Roux-en-Y 型 ( 無 迷 走 神 經 切 除 ) 654 腹 腔 鏡 胃 造 瘻 術 90% 620 次 全 或 半 胃 切 除 術 ( 伴 有 迷 走 神 經 切 除 ) 205% 655 腹 腔 鏡 胃 亞 全 切 除 術 205% 621 迷 走 神 經 切 斷 術 加 幽 門 成 形 術 135% 656 腹 腔 鏡 胃 迷 走 神 經 切 斷 術 合 併 引 流 術 145% 622 幽 門 成 形 術 90% 四 腸 ( 除 直 腸 外 ) 623 胃 空 腸 造 口 吻 合 術 100% 657 腸 粘 連 分 離 術 100% 第 17 頁, 共 32 頁

第 七 項 消 化 器 腸 吻 合 術 四 腸 ( 除 直 腸 外 ) 687 - 小 腸 與 小 腸 ( 十 二 指 腸 ) 吻 合 術 95% 腸 粘 連 分 離 術 688 - 迴 腸 與 結 腸 吻 合 術, 有 間 路 法 115% 658 - 併 行 腸 減 壓 110% 689 - 由 小 腸 閉 鎖 或 狹 窄 引 起 95% 659 - 併 有 腸 切 除 及 吻 合 130% 690 小 腸 瘜 肉 切 除 術 80% 660 腸 外 置 術 (Mikulicz 切 除 ) 70% 691 小 腸 折 瘻 術 90% 661 腸 套 疊 之 還 原 90% 692 管 腸 造 口 或 管 盲 腸 造 口 55% 註 : 剖 腹 治 療 腸 軸 扭 轉 比 照 本 項 693 腸 吻 合 處 切 除, 吻 合 重 建 術 105% 662 腸 套 疊 還 原 及 腸 切 除 和 吻 合 120% 694 迴 腸 尿 液 引 流 袋 修 正 術 105% 663 腸 套 疊 還 原 及 腸 造 口 或 結 腸 造 口 115% 695 腸 反 逆 流 合 術 55% 664 良 性 腸 病 灶 切 除 術 95% 696 腹 腔 鏡 腸 粘 連 剝 離 術 120% 665 邁 克 氏 憩 室 切 除 術 85% 697 腹 腔 鏡 空 腸 造 瘻 術 65% 666 小 腸 切 除 術 加 吻 合 術 120% 698 經 腹 腔 鏡 右 側 大 腸 切 除 術 加 吻 合 術 300% 667 結 腸 部 分 切 除 術 加 吻 合 術 105% 699 經 腹 腔 鏡 乙 狀 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術 200% 668 根 治 性 半 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術, 升 結 腸 250% 五 闌 尾 註 : 根 治 性 橫 行 結 腸 切 除 術 比 照 本 項 700 闌 尾 膿 瘍 之 引 流 70% 669 降 結 腸 或 乙 狀 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術 165% 701 闌 尾 切 除 術 75% 670 降 結 腸 或 乙 狀 結 腸 切 除 術 併 行 吻 合 術 及 淋 巴 255% 702 闌 尾 瘻 管 關 閉 100% 節 清 掃 703 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 90% 671 結 腸 全 切 或 次 全 切 除 術 190% 六 直 腸 672 結 腸 全 切 除 術 併 行 直 腸 切 除 術 及 迴 腸 造 口 200% 704 直 腸 周 圍 膿 瘍 之 切 開 引 流 20% 673 單 純 性 結 腸 造 口 或 腸 造 口 矯 正 55% 705 直 腸 活 體 組 織 切 片 20% 674 複 雜 性 ( 進 入 腹 腔 ) 結 腸 造 口 或 腸 造 口 矯 正 85% 註 : 針 刺 切 片 比 照 本 項 675 蹄 形 小 腸 或 結 腸 造 瘻 管 關 閉 75% 706 直 腸 裂 傷 或 損 傷 之 修 補 110% 676 經 由 剖 腹 術 行 小 腸 或 結 腸 造 瘻 管 關 閉 及 吻 合 105% 註 : 直 腸 瘻 管 修 補 比 照 本 項 註 : 關 閉 Hartmann colostomy 比 照 本 項 707 直 腸 固 定 術 75% 677 腸 造 口 術 ( 包 括 結 腸 空 腸 永 久 性 小 腸 ) 95% 708 根 治 性 直 腸 切 除 術 ( 含 骨 盆 腔 淋 巴 腺 切 除 術 ) 285% 小 腸 瘻 管 關 閉 術 709 Hartmann 氏 直 腸 手 術 165% 678 - 小 腸 與 皮 膚 100% 710 經 直 腸 大 腸 息 肉 切 除 術 70% 679 - 小 腸 與 結 腸 ( 或 與 小 腸 ) 110% 711 直 腸 脫 出 根 治 手 術 ( 經 會 陰 接 近 及 吻 合 ) 115% 680 - 其 他 器 官 或 包 括 合 併 症 115% 712 直 腸 脫 出 手 術 ( 腹 部 接 近 ) 145% 結 腸 瘻 管 關 閉 術 註 :Ripstein 方 式 比 照 本 項 681 - 結 腸 與 皮 膚 90% 713 薦 骨 與 尾 骨 腫 瘤 切 除, 良 性 90% 682 - 胃 與 結 腸 ( 不 包 括 胃 切 除 ) 110% 註 : 肛 門 周 圍 與 直 腸 周 圍 腫 瘤 比 照 本 項 683 - 胃 與 結 腸 ( 包 括 胃 切 除 ) 120% 714 直 腸 上 皮 絨 毛 腺 腫 廣 泛 性 切 除 術 或 癌 症 局 部 130% 684 - 結 腸 與 其 他 器 官 或 合 併 症 125% 切 除 685 小 腸 穿 孔 縫 補 術 90% 註 : 直 腸 後 惡 性 腫 瘤 比 照 本 項 686 腸 系 膜 之 縫 合 及 修 補 70% 715 直 腸 狹 窄 整 形 術 50% 第 18 頁, 共 32 頁

第 七 項 消 化 器 737 肛 門 狹 窄 整 形 術 110% 六 直 腸 738 肛 門 括 約 肌 失 禁 整 形 術 155% 716 復 原 性 直 腸 切 除 以 及 直 腸 肛 門 吻 合 術 300% 739 APR 術 後 Karlex 海 棉 除 去 術 50% 註 : 本 項 不 含 加 做 之 大 腸 或 小 腸 造 口 740 結 腸 肛 門 止 血 術 20% 717 復 原 性 大 腸 直 腸 切 除 迴 腸 儲 存 袋 以 及 迴 腸 肛 315% 741 內 痔 結 紮 25% 門 吻 合 術 742 肛 門 重 建 或 整 形 術 以 S 形 蒂 狀 移 植 110% 註 : 本 項 不 含 加 做 之 小 腸 造 口 743 提 肛 肌 折 疊 術 70% 718 直 腸 膀 胱 瘻 管 切 除 術 120% 註 : 直 腸 突 出 修 補 比 照 本 項 註 : 經 腹 腔 做 的 直 腸 陰 道 瘻 管 比 照 本 項 八 肝 719 直 腸 癌 腹 部 會 陰 聯 合 切 除 術 310% 744 楔 狀 活 體 切 片 ( 剖 腹 探 查 術 ) 95% 720 乙 狀 結 腸 及 直 腸 切 除 後 Pull through 方 法 行 255% 745 肝 部 分 切 除 術 165% 直 腸 肛 門 吻 合 術 肝 區 域 切 除 術 721 乙 狀 結 腸 及 直 腸 切 除 後 Pull through 方 法 行 300% 746 - 一 區 域 190% 結 腸 造 袋 及 結 腸 袋 肛 門 吻 合 術 747 - 二 區 域 205% 722 經 尾 骨 由 直 腸 後 部 切 開 行 良 性 病 灶 切 除 方 法 105% 748 - 三 區 域 310% 註 : 含 Kraske 和 Mason 手 術 方 式 749 肝 囊 腫 或 肝 膿 瘍 引 流 或 造 袋 術 95% 723 經 尾 骨 由 直 腸 後 部 切 開 行 直 腸 癌 切 除 方 法 125% 750 縫 肝 術 ( 肝 損 傷 縫 合, 小 於 5 公 分 ) 105% 註 : 含 Kraske 和 Mason 手 術 方 式 751 縫 肝 術 及 總 膽 管 或 膽 囊 之 引 流 術 145% 七 肛 門 752 縫 肝 術 ( 複 雜 肝 損 傷 之 縫 合 或 大 於 5 公 分 ) 115% 724 皮 下 瘻 管 切 開 術 或 切 除 術 25% 753 肝 動 脈 結 紮 115% 註 : 指 低 位 之 括 約 肌 間 瘻 管 754 肝 腸 吻 合 185% 725 複 雜 性 皮 下 瘻 管 切 開 術 或 切 除 術 40% 755 肝 門 靜 脈 分 流 術 175% 註 : 指 如 高 位 之 括 約 肌 間 瘻 管, 穿 括 約 肌 間 瘻 管, 馬 蹄 形 756 Warren 氏 分 流 術 175% 瘻 管, 括 約 肌 上 及 提 肛 肌 上 瘻 管 757 右 肝 葉 切 除 術 260% 726 肛 門 括 約 肌 切 開 術 15% 758 左 肝 葉 切 除 術 235% 727 肛 門 裂 縫 切 除 術 或 潰 瘍 切 除 術 20% 759 擴 大 右 肝 葉 切 除 術 375% 隱 窩 切 除 術 760 擴 大 左 肝 葉 切 除 術 370% 728 - 單 一 15% 761 切 肝 取 石 術 140% 729 - 多 數 20% 762 肝 臟 移 植 600% 730 外 痔 完 全 切 除 術 25% 763 腹 腔 鏡 肝 臟 囊 腫 去 頂 術 115% 731 內 外 痔 部 份 切 除 術 35% 九 膽 道 肛 門 乳 突 切 除 術 764 膽 囊 造 瘻 術 85% 732 - 單 一 15% 765 膽 管 截 石 術 ( 經 十 二 指 腸 ) 125% 733 - 多 數 15% 766 膽 囊 切 除 術 115% 734 內 外 痔 完 全 切 除 術 65% 767 總 膽 管 空 腸 吻 合 術 135% 註 : 含 脫 肛 治 療 768 膽 囊 消 化 管 吻 合 術 110% 735 肛 門 瘻 切 除 或 切 開 術 併 痔 瘡 切 除 45% 769 總 膽 管 全 切 除 術 145% 736 外 痔 血 栓 切 除 15% 770 總 膽 管 切 開 及 T 形 管 引 流 130% 第 19 頁, 共 32 頁

第 七 項 消 化 器 腹 壁 疝 氣 修 補 術 九 膽 道 800 - 併 腸 切 除 110% 771 總 膽 管 切 開 摘 石 術 及 T 形 管 引 流 205% 801 - 無 腸 切 除 95% 772 膽 管 成 形 術 150% 註 : 割 口 疝 氣 修 補 術 比 照 本 項 773 膽 道 組 織 檢 查 切 片 術 45% 802 腹 壁 疝 氣 修 補 術, 嵌 頓 性 - 無 腸 切 除 105% 774 總 膽 管 十 二 指 腸 吻 合 術 140% 803 腹 壁 疝 氣 修 補 術, 復 發 性 - 無 腸 切 除 100% 775 肝 外 膽 管 成 形 術 160% 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術 776 肝 瘻 管 縫 合 術 135% 804 - 併 腸 切 除 110% 777 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 130% 805 - 無 腸 切 除 95% 778 ROUX-EN-Y 總 肝 管 腸 吻 合 術 115% 806 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術, 嵌 頓 性 - 無 腸 切 除 100% 779 腹 腔 鏡 膽 管 截 石 術 150% 807 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術, 復 發 性 - 無 腸 切 除 110% 註 : 經 T-tube 者 比 照 本 項 808 股 疝 氣 修 補 術 - 無 腸 切 除 85% 十 胰 臟 809 腰 椎 疝 氣 修 補 術 85% 780 胰 臟 膿 瘍 或 胰 炎 引 流 術 80% 810 腹 腔 膿 瘍 灌 洗 10% 781 胰 組 織 檢 查 切 片 80% 811 腹 腔 鏡 疝 氣 修 補 術 65% 782 胰 臟 腫 瘤 或 囊 腫 切 除 或 摘 除 術 115% 十 二 其 他 腹 壁 手 術 783 胰 臟 尾 端 部 分 切 除 術 115% 812 腹 腔 內 膿 瘍 引 流 術 治 療 急 性 穿 孔 性 腹 膜 炎 105% 784 胰 臟 尾 端 部 分 切 除 術 - 脾 臟 保 留 135% 註 : 腸 曲 膿 瘍 引 流 術 比 照 本 項 785 胰 臟 體 部 分 切 除 術 135% 813 膈 下 膿 瘍 引 流 術 100% 786 胰 臟 體 部 分 切 除 術 - 脾 臟 保 留 130% 註 : 後 腹 腔 或 肝 上 膿 瘍 引 流 術 比 照 本 項 787 胰 瘻 切 除 術 120% 骨 盆 腔 膿 瘍 引 流 術 788 胰 囊 腫 至 腸 胃 道 之 內 部 直 接 引 流 吻 合 術 115% 814 - 經 腹 80% 789 胰 囊 腫 至 腸 胃 道 之 Y 型 內 部 吻 合 術 140% 815 - 經 肛 門 40% 790 胰 臟 結 石 去 除 術 110% 816 剖 腹 探 查 術 95% 791 胰 臟 次 全 切 除 術 140% 817 腹 腔 良 性 腫 瘤 切 除 術 115% 註 :Puestow procedure 818 後 腹 腔 良 性 腫 瘤 切 除 術 140% 792 胰 臟 全 切 除 術 215% 819 腹 腔 內 異 物 卻 除 術 75% 793 Whipple 氏 胰 十 二 指 腸 切 除 術 390% 820 後 腹 腔 剖 腹 探 查 術 90% 註 : 包 括 部 份 胃 切 除 821 腹 腔 惡 性 腫 瘤 切 除 術 130% 794 Whipple 氏 胰 十 二 指 腸 切 除 術 幽 門 保 留 式 390% 822 後 腹 腔 惡 性 腫 瘤 切 除 術 併 後 腹 腔 淋 巴 腺 摘 除 165% 795 胰 臟 空 腸 吻 合 術 150% 術 註 : 以 end to end 或 side to side 術 式 實 施 823 腹 腔 靜 脈 分 流 術 100% 796 胰 囊 腫 造 袋 術 105% 824 臍 尿 管 或 瘻 管 切 除 術 與 部 分 膀 胱 切 除 術 95% 十 一 腹 壁 腹 壁 損 傷 修 復 術 797 腹 壁 膿 瘍 引 流 術 35% 825 - 簡 單 75% 腹 壁 腫 瘤 切 除 術 826 - 廣 泛 性 120% 798 - 良 性 55% 827 腹 壁 縫 合 裂 開 剜 臟 術, 第 二 次 縫 合 70% 799 - 惡 性 120% 第 八 項 尿 性 器 第 20 頁, 共 32 頁

第 八 項 尿 性 器 858 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 盂 成 形 術 150% 一 腎 臟 859 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 臟 固 定 術 70% 828 腎 周 圍 或 腎 臟 腫 瘤 之 引 流 術 60% 二 輸 尿 管 829 腎 盂 切 開 探 查 引 流 或 切 除 140% 輸 尿 管 除 ( 取 ) 石 術 830 腎 臟 切 片 手 術 65% 860 - 上 或 下 1/3 輸 尿 管 80% 831 腎 切 除 術 100% 861 - 中 1/3 輸 尿 管 65% 832 腎 輸 尿 管 切 除 術, 不 包 括 輸 尿 管 膀 胱 袖 口 切 除 150% 862 輸 尿 管 切 除 術, 包 括 膀 胱 袖 口 100% 術 輸 尿 管 成 形 術 833 腎 輸 尿 管 切 除 術, 包 括 輸 尿 管 膀 胱 袖 口 切 除 術 190% 863 - 單 側 70% 834 腎 部 份 切 除 術 140% 864 - 雙 側 90% 註 : 腎 半 切 除 術 比 照 本 項 輸 尿 管 剝 離 術 835 腎 囊 切 除 術, 單 側 60% 865 - 單 側 70% 836 根 治 性 腎 切 除 術 併 行 淋 巴 清 掃 術 或 合 併 局 部 130% 866 - 雙 側 85% 淋 巴 切 除 術 867 輸 尿 管 腎 盂 造 口 吻 合 術 或 重 建 術 120% 837 根 治 性 腎 切 除 術 125% 868 輸 尿 管 和 輸 尿 管 吻 合 術 120% 838 根 治 性 腎 切 除 術 合 併 下 腔 靜 脈 瘤 栓 切 除 術 170% 869 輸 尿 管 及 對 側 輸 尿 管 吻 合 術 130% 839 腎 袋 狀 成 形 術 70% 輸 尿 管 膀 胱 重 建 術 840 腎 臟 固 定 術 ( 固 定 式 懸 掛 ) 55% 870 - 單 側 120% 841 腎 臟 造 瘻 術 65% 871 - 雙 側 140% 842 腎 內 取 石 及 腎 盂 取 石 術 90% 輸 尿 管 小 腸 吻 合 術 843 腎 鹿 角 石 取 石 術 125% 872 - 單 側 80% 844 腎 縫 合 術 120% 873 - 雙 側 95% 845 腎 盂 成 形 術 125% 874 輸 尿 管 乙 狀 結 腸 造 口 吻 合 術 110% 846 腎 盂 造 瘻 術 65% 以 腸 管 取 代 全 部 或 部 分 輸 尿 管, 包 括 腸 管 吻 合 847 經 皮 腎 結 石 取 石 術 135% 術 註 : 限 泌 尿 科 專 科 醫 師 施 行 875 - 單 側 110% 848 經 PCN 腎 臟 鏡 術 75% 876 - 雙 側 140% 註 : 限 泌 尿 科 專 科 醫 師 施 行 輸 尿 管 皮 膚 吻 合 術 849 腎 臟 移 植 600% 877 - 單 側 70% 850 腹 腔 鏡 腎 切 除 術 115% 878 - 雙 側 85% 851 腎 血 管 肌 脂 肪 瘤 摘 除 術 140% 879 表 皮 輸 尿 管 瘻 管 閉 合 術 70% 852 萎 縮 性 腎 結 石 截 除 術 140% 880 輸 尿 管 膀 胱 瘻 管 閉 合 術 85% 853 內 視 鏡 腎 盂 切 開 術 65% 881 輸 尿 管 迴 腸 皮 膚 吻 合 術 115% 854 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 臟 囊 腫 除 頂 術 70% 882 輸 尿 管 插 管 術 25% 855 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 臟 輸 尿 管 切 除 術 180% 883 輸 尿 管 狹 窄 內 擴 張 術 30% 856 ( 後 ) 腹 腔 鏡 部 分 腎 臟 切 除 術 170% 884 腹 式 會 陰 尿 道 懸 吊 術 115% 註 : 腎 半 切 除 術 比 照 本 項 885 腹 腔 鏡 輸 尿 管 取 石 術 75% 857 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 盂 取 石 術 110% 886 輸 尿 管 膀 胱 波 氏 瓣 接 合 術 130% 第 21 頁, 共 32 頁

第 八 項 尿 性 器 915 膀 胱 全 切 除 術 及 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 合 併 原 位 290% 二 輸 尿 管 新 膀 胱 重 建 術 輸 尿 管 鏡 取 石 術 及 碎 石 術 916 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 及 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 合 併 295% 887 - 單 純 內 視 鏡 操 作 方 式 55% 原 位 新 膀 胱 重 建 術 888 - 併 用 超 音 波 或 電 擊 方 式 95% 917 膀 胱 全 切 除 術 及 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 及 尿 道 全 330% 889 - 併 用 雷 射 治 療 方 式 75% 切 除 術 合 併 禁 尿 膀 胱 重 建 術 890 輸 尿 管 迴 腸 經 皮 分 流 術 ( 單 側 ) 110% 918 膀 胱 成 形 術 或 膀 胱 尿 道 成 形 術 75% 891 輸 尿 管 迴 腸 經 皮 分 流 術 ( 雙 側 ) 140% 919 膀 胱 尿 道 成 形 術 併 單 側 或 雙 側 輸 尿 管 膀 胱 吻 110% 892 經 內 視 鏡 輸 尿 管 切 開 術 80% 合 術 893 經 尿 道 輸 尿 管 憩 室 切 開 術 65% 920 膀 胱 頸 尿 道 前 固 定 術 或 尿 道 固 定 術 50% 腹 腔 鏡 高 位 輸 尿 管 皮 膚 吻 合 術 921 膀 胱 縫 合 術 55% 894 - 單 側 80% 922 膀 胱 陰 道 瘻 管 閉 合 術, 由 腹 部 開 刀 105% 895 - 雙 側 100% 923 膀 胱 子 宮 瘻 管 閉 合 術, 包 含 子 宮 切 除 術 80% 三 膀 胱 924 膀 胱 腸 管 成 形 術, 包 含 腸 吻 合 115% 膀 胱 造 口 術 925 皮 膚 膀 胱 造 口 術 65% 896 -Open method 50% 926 膀 胱 尿 道 鏡 伴 有 輸 尿 管 切 開 術 35% 897 -Trocar method 35% 927 膀 胱 尿 道 鏡 及 輸 尿 管 取 石 35% 898 膀 胱 造 口 閉 合 50% 928 經 尿 道 膀 胱 頸 切 開 術 40% 899 膀 胱 取 石 術 45% 929 碎 石 取 出 術 簡 單 ( 在 膀 胱 內 壓 碎 並 除 去 ) 45% 900 單 純 膀 胱 頸 切 開 術 50% 註 : 結 石 < 1cm 901 膀 胱 憩 室 之 切 除 ( 單 個 或 多 發 性 者 ) 65% 930 碎 石 洗 出 術 複 雜 性 或 大 結 石 55% 膀 胱 腫 瘤 之 切 除 註 : 結 石 >1cm - 內 視 鏡 下 931 腹 式 尿 失 禁 手 術 50% 902 1. 含 膀 胱 鏡 檢 查 80% 932 陰 道 式 尿 失 禁 手 術 ( 含 Kelly plication) 40% 903 2. 含 膀 胱 鏡 檢 查 及 輸 尿 管 鏡 檢 查 90% 933 陰 道 懸 吊 術 95% 904 - 手 術 70% 934 間 質 性 膀 胱 炎 膀 胱 尿 道 鏡 擴 張 術 25% 905 膀 胱 部 分 切 除 術 95% 935 膀 胱 憩 室 電 燒 80% 906 膀 胱 全 切 除 術 115% 936 部 份 膀 胱 及 膀 胱 憩 室 切 除 術 60% 907 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 155% 937 膀 胱 破 裂 修 補 術 70% 908 膀 胱 全 切 除 術 合 併 尿 道 全 切 除 術 185% 938 小 腸 膀 胱 增 大 術 115% 909 膀 胱 全 切 除 術 合 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 230% 939 膀 胱 懸 吊 術 70% 910 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 合 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 240% 940 KELLY 手 術 35% 911 膀 胱 全 切 除 術 及 尿 道 全 切 除 術 合 併 禁 尿 膀 胱 270% 941 尿 道 人 工 擴 約 肌 植 入 術 105% 重 建 術 942 ( 後 ) 腹 腔 鏡 膀 胱 頸 懸 吊 術 85% 912 膀 胱 全 切 除 術 合 併 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 180% 943 ( 後 ) 腹 腔 鏡 膀 胱 憩 室 切 除 術 ( 單 個 或 多 發 性 者 ) 75% 913 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 合 併 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 195% 四 尿 道 914 膀 胱 全 切 除 術 及 尿 道 全 切 除 術 合 併 骨 盆 腔 淋 230% 944 外 尿 道 口 息 肉 切 除 術 25% 巴 切 除 術 945 尿 道 結 石 ( 異 物 ) 除 去 術 40% 第 22 頁, 共 32 頁

第 八 項 尿 性 器 978 陰 囊 膿 瘍 切 開 引 流 術 20% 四 尿 道 六 睪 丸 尿 道 狹 窄 修 補 手 術 睪 丸 切 片 946 - 前 段 尿 道 70% 979 - 單 側 切 開 20% 947 - 後 段 尿 道 85% 980 - 雙 側 切 開 30% 尿 道 整 形 術 睪 丸 切 除 術 948 - 包 括 陰 莖 或 陰 囊 轉 換 85% 981 - 單 側 50% 949 - 重 複 115% 982 - 雙 側 60% 950 尿 道 造 瘻 術 30% 註 : 睪 丸 病 灶 切 除 比 照 本 項 951 尿 道 憩 室 手 術 - 前 ( 後 ) 部 尿 道 55% 睪 丸 固 定 術 952 尿 道 內 切 開 術 35% 983 - 單 側 60% 953 直 視 下 尿 道 切 開 術 40% 984 - 雙 側 90% 尿 道 破 裂 手 術 985 隱 睪 單 側 睪 丸 固 定 術 80% 954 - 後 段 尿 道 75% 註 : 隱 睪 切 除 術 比 照 本 項 955 - 前 段 尿 道 45% 986 隱 睪 雙 側 睪 丸 固 定 術 100% 956 經 尿 道 前 列 腺 切 開 術 60% 987 睪 丸 受 傷 之 縫 合 或 修 補 45% 957 尿 道 腫 瘤 切 除 術 50% 988 睪 丸 惡 性 腫 瘤 高 位 切 除 術 50% 958 修 補 尿 道 皮 瘻 術 45% 989 睪 丸 惡 性 腫 瘤 高 位 切 除 術 併 後 腹 腔 淋 巴 切 除 120% 959 尿 道 瘻 管 修 補 術 ( 前 段 ) 50% 術 960 尿 道 瘻 管 修 補 術 ( 後 段 ) 75% 990 腹 腔 鏡 睪 丸 切 除 術 40% 961 雙 側 海 棉 體 破 裂 修 復 術 75% 七 副 睪 丸 962 單 側 海 棉 體 破 裂 修 復 術 35% 副 睪 丸 切 除 術 963 全 尿 道 切 除 術 70% 991 - 單 側 50% 964 尿 道 周 膿 瘍 切 開 引 流 術 20% 992 - 雙 側 70% 五 陰 莖 輸 精 管 副 睪 丸 吻 合 術 965 陰 莖 切 片 20% 993 - 單 側 70% 966 陰 莖 部 份 切 除 術 45% 994 - 雙 側 90% 967 陰 莖 全 部 切 除 術 70% 995 副 睪 丸 膿 瘍 切 開 引 流 30% 968 陰 莖 癌 陰 莖 全 部 切 除 術 105% 八 輸 精 管 及 精 囊 969 陰 莖 癌 陰 莖 全 部 切 除 合 併 會 陰 部 尿 道 造 口 術 120% 996 輸 精 管 切 開 單 側 或 雙 側 25% 970 陰 莖 癌 陰 莖 部 份 切 除 合 併 鼠 蹊 淋 巴 切 除 術 135% 註 : 輸 精 管 切 除 比 照 本 項 971 陰 莖 癌 陰 莖 全 部 切 除 合 併 鼠 蹊 淋 巴 切 除 術 及 155% 997 精 囊 全 摘 除 術 70% 會 陰 部 尿 道 造 口 術 九 輸 索 972 陰 莖 重 度 創 傷 修 補 術 75% 998 精 索 切 除 30% 973 陰 囊 水 腫 切 除 術 55% 999 精 索 靜 脈 瘤 手 術 50% 974 陰 囊 異 物 移 除 35% 1000 精 索 靜 脈 高 位 結 紮 術 55% 975 陰 囊 切 除 術 40% 1001 腹 腔 鏡 精 索 靜 脈 曲 張 結 紮 35% 976 芮 斯 比 式 治 療 陰 莖 彎 曲 術 55% 十 前 列 腺 977 陰 囊 修 補 術 30% 1002 前 列 腺 切 片 - 控 取 式 20% 第 23 頁, 共 32 頁

第 八 項 尿 性 器 1028 陰 道 囊 腫 切 除 術 30% 十 前 列 腺 1029 陰 道 中 膈 切 除 術 25% 1003 前 列 腺 切 片 - 切 開 式 35% 1030 陰 道 後 穹 窿 切 開 術 15% 1004 攝 護 腺 癌 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 175% 1031 陰 道 縫 合 術 ( 縫 合 陰 道 損 傷, 非 產 科 ) 30% 註 : 含 精 囊 摘 除 術 1032 陰 道 會 陰 縫 合 術 : 縫 合 陰 道 及 會 陰 損 傷 ( 非 產 35% 1005 攝 護 腺 癌 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 併 雙 側 骨 盆 腔 230% 科 ) 淋 巴 切 除 術 1033 前 側 陰 道 縫 合 術 35% 1006 被 膜 下 前 列 腺 切 除 術 90% 1034 後 側 陰 道 縫 合 術 25% 註 : 前 列 腺 結 石 切 除 術 比 照 本 項 註 : 併 會 陰 縫 合 1007 恥 骨 下 前 列 腺 切 除 術 90% 1035 前 後 側 陰 道 縫 合 術 45% 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 1036 前 後 側 陰 道 縫 合 術 ( 包 含 腸 膨 出 修 補 術 ) 55% 註 : 含 supra-pubic irrigation, sounding, urethrotomy 1037 經 陰 道 骨 盆 底 重 建 手 術 ( 陰 道 懸 吊 術, 陰 道 前 115% 1008 - 切 除 之 攝 護 腺 重 量 5 至 15 公 克 110% 後 壁 修 補, 不 含 尿 失 禁 手 術 ) 1009 - 切 除 之 攝 護 腺 重 量 15 至 50 公 克 130% 1038 從 腹 腔 進 入 陰 道 固 定 術 70% 1010 - 切 除 之 攝 護 腺 重 量 大 於 50 公 克 150% 1039 經 腹 腔 及 陰 道 合 併 之 骨 盆 底 重 建 術 ( 含 子 宮 切 120% 1011 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 40% 除 術, 陰 道 懸 吊 術, 陰 道 前 後 壁 修 補 但 不 含 尿 註 : 含 supra-pubic irrigation, sounding, urethrotomy 失 禁 手 術 ) 1012 前 列 腺 膿 瘍 切 開 引 流 40% 1040 經 陰 道 骨 盆 底 重 建 手 術 ( 含 子 宮 切 除 術, 陰 道 145% 1013 經 腹 腔 前 列 腺 囊 腫 切 除 術 25% 懸 吊 術, 陰 道 前 後 壁 修 補 含 子 宮 切 除 術 但 不 含 十 一 會 陰 尿 失 禁 手 術 ) 1014 會 陰 膿 腫 切 開 引 流 ( 非 產 科 ) 15% 腹 腔 鏡 式 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症 電 燒 及 切 除 1015 會 陰 修 補 15% 1041 - 輕 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 5 分 55% 1016 會 陰 修 補 及 肛 門 損 傷 修 補 35% 1042 - 中 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 6 至 40 分 90% 1017 會 陰 修 補 及 括 約 肌 修 補 30% 1043 - 重 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 大 於 40 分 115% 1018 女 陰 白 斑 切 除 術 10% 陰 道 切 除 術 十 二 外 陰 及 陰 道 口 1044 - 陰 道 部 份 切 除 45% 1019 廣 泛 性 外 陰 膿 瘍 引 流 術 20% 1045 - 陰 道 全 部 切 除, 陰 道 式 60% 1020 巴 氏 腺 囊 腫 造 袋 術 15% 1046 - 陰 道 全 部 切 除, 腹 式 合 併 陰 道 式 75% 1021 巴 氏 腺 囊 切 除 術 20% 1047 陰 道 閉 合 術 50% 註 : 巴 氏 腺 管 或 前 庭 大 腺 囊 腫 切 除 比 照 本 項 人 工 陰 道 重 建 術 ( 陰 道 狹 窄 或 陰 道 缺 失 ) 1022 女 陰 切 除 術 或 廣 泛 性 外 陰 癌 組 織 切 除 ( 未 合 併 75% 1048 - 無 皮 膚 移 植 85% 皮 膚 或 皮 下 組 織 重 建 ) 1049 - 有 皮 膚 及 大 腸 等 移 植 135% 1023 女 陰 切 除 術 ( 合 併 皮 膚 或 皮 下 組 織 重 建 ) 105% 1050 初 次 直 腸 陰 道 瘻 管 修 補 術 95% 1024 陰 蒂 切 除 術 10% 1051 再 次 直 腸 陰 道 瘻 管 修 補 術 100% 1025 陰 蒂 整 形 術 15% 1052 尿 道 陰 道 瘻 管 修 補 術 60% 1026 根 治 女 陰 切 除 術 ( 合 併 淋 巴 清 掃 ) 225% 1053 膀 胱 陰 道 瘻 管 修 補 術 60% 十 三 陰 道 1054 從 陰 道 進 入 之 陰 道 固 定 術 80% 1027 陰 道 切 開 探 查 術 或 骨 盆 腔 膿 腫 引 流 25% 1055 腹 腔 鏡 陰 道 懸 吊 術 110% 第 24 頁, 共 32 頁

第 八 項 尿 性 器 1078 子 宮 縫 合 術 65% 十 四 子 宮 頸 1079 Spalding-Richardson 氏 子 宮 脫 出 手 術 85% 1056 陰 道 式 子 宮 頸 切 除 術 25% 1080 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 200% 1057 腹 式 子 宮 頸 切 除 術 50% 1081 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 295% 1058 根 除 式 子 宮 頸 切 除 術 245% 1082 陰 道 式 子 宮 根 治 手 術 (Schauta 式 手 術 ) 180% 1059 子 宮 頸 整 形 術 25% 1083 子 宮 鏡 切 除 子 宮 腔 隔 膜 或 子 宮 肌 瘤 135% 註 :shirodker or lash type 1084 子 宮 鏡 移 除 異 物 或 息 肉 70% 1060 子 宮 頸 縫 合 術 25% 1085 子 宮 鏡 剝 離 子 宮 腔 粘 黏 或 子 宮 內 膜 電 燒 90% 註 :McDonald's cerclage 比 照 本 項 1086 腹 腔 鏡 全 子 宮 切 除 術 170% 1061 子 宮 頸 殘 餘 部 擴 張 刮 除 術 15% 1087 婦 癌 分 期 手 術 225% 1062 子 宮 頸 楔 狀 切 除 術 30% 手 術 範 圍 含 : 註 : 雷 射 錐 形 切 除 術 Laser conization,co2 比 照 本 項 (BSO + omentectomy + ATH + retroperitoneal 1063 子 宮 頸 切 斷 術 20% lymphadenectomy) 1064 陰 道 式 殘 餘 子 宮 頸 切 除 術 30% 1088 腹 腔 鏡 式 婦 癌 分 期 手 術 240% 1065 腹 式 殘 餘 子 宮 頸 切 除 術 50% 1089 婦 癌 減 積 手 術 300% 1066 經 陰 道 子 宮 懸 吊 合 併 子 宮 頸 部 份 切 除 術 90% 手 術 範 圍 含 : 十 五 子 宮 體 (BSO + omentectomy + ATH+retroperitoneal 1067 診 斷 性 或 治 療 性 子 宮 擴 張 刮 除 術 ( 非 產 科 ) 20% lymphadenectomy) + radical dissection for 1068 一 般 子 宮 肌 瘤 切 除 術 85% debulking 1069 複 雜 性 子 宮 肌 瘤 切 除 術 120% 1090 婦 癌 二 次 剖 腹 探 查 術 130% 註 : 定 義 為 肌 瘤 大 於 8 公 分 數 目 大 於 5 個 子 宮 頸 或 子 1091 腹 腔 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 術 170% 宮 旁 韌 帶 內 肌 瘤 或 子 宮 與 腸 組 織 間 有 粘 黏 且 足 以 妨 十 六 輸 卵 管 礙 手 術 者 1092 輸 卵 管 整 形 術 75% 1070 一 般 全 子 宮 切 除 術 105% 1093 輸 卵 管 剝 離 術 45% 註 : 經 陰 道 或 經 腹 部 1094 輸 卵 管 吻 合 術 120% 1071 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 135% 註 : 結 紮 後 重 建 者, 非 屬 給 付 範 圍 註 :1. 經 陰 道 或 經 腹 部 1095 輸 卵 管 造 口 術 75% 2. 定 義 為 肌 瘤 大 於 8 公 分 數 目 大 於 5 個 子 宮 頸 或 1096 輸 卵 管 補 植 術 75% 子 宮 旁 韌 帶 內 肌 瘤 或 子 宮 與 腸 組 識 間 有 粘 黏 且 足 十 七 卵 巢 以 妨 礙 手 術 者 1097 卵 巢 切 除 術 附 加 大 網 膜 切 除 術 140% 1072 次 全 子 宮 切 除 術 80% 1098 子 宮 附 屬 器 部 份 或 全 部 切 除 70% 1073 骨 盆 腔 粘 連 分 離 術 35% 1099 卵 巢 膿 瘍 切 開 引 流 術 55% 1074 子 宮 懸 吊 術 40% 1100 卵 巢 部 份 切 片 術 30% 註 :Spalding-Webster method 比 照 本 項 1101 腹 腔 鏡 子 宮 附 屬 器 部 分 或 全 部 切 除 術 125% 1075 子 宮 廣 韌 帶 裂 傷 修 補 或 切 除 術 30% 1102 卵 巢 癌 再 次 手 術 探 查 術 115% 1076 子 宮 輸 卵 管 造 口 吻 合 術 60% 十 八 生 產 1077 子 宮 整 形 術 95% 1103 葡 萄 胎 或 絨 毛 膜 癌 除 去 術 50% 註 :Jone's 或 Tompkin's op. 比 照 本 項 1104 子 宮 外 孕 手 術 75% 第 25 頁, 共 32 頁

第 八 項 尿 性 器 1136 雙 側 甲 狀 腺 全 葉 切 除 術 135% 十 八 生 產 1137 副 甲 狀 腺 切 除 術 95% 1105 胎 盤 取 出 術 10% 1138 再 次 副 甲 狀 腺 切 除 術 130% 1106 剖 腹 產 術 90% 1139 根 治 性 甲 狀 腺 切 除 術 ( 含 單 側 頸 部 淋 巴 腺 切 165% 1107 前 置 胎 盤 或 植 入 性 胎 盤 之 剖 腹 產 120% 除 術 ) 1108 剖 腹 產 合 併 次 全 子 宮 切 除 術 130% 1140 腎 上 腺 切 除 術, 單 側 105% 1109 剖 腹 產 合 併 全 子 宮 切 除 術 135% 腎 上 腺 切 除 術 合 併 後 腹 腔 腫 瘤 切 除 1110 妊 娠 前 十 二 週 流 產 刮 宮 術 25% 註 : 腎 上 腺 腫 瘤 切 除 術 比 照 本 項 1111 妊 娠 超 過 十 二 週 流 產 或 死 胎 刮 宮 術 40% 1141 - 單 側 115% 1112 引 產 無 效 後 之 流 產 或 死 胎 刮 宮 術 40% 1142 - 雙 側 120% 1113 子 宮 切 開 流 產 術 75% 1143 副 甲 狀 腺 再 植 術 60% 1114 死 胎 之 引 產 (12-24 週 ) 40% 1144 副 甲 狀 腺 切 除 加 上 自 體 85% 1115 死 胎 之 引 產 ( 超 過 24 週 ) 75% 1145 腹 腔 鏡 腎 上 腺 切 除 105% 1116 死 胎 破 取 術 40% 第 十 項 神 經 外 科 1117 骨 盤 腔 臟 器 摘 除 術 455% 1146 腦 微 血 管 減 壓 術 195% 註 : 含 人 造 膀 胱 直 腸 造 口 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症, 電 燒 及 切 除 椎 弓 切 除 術 ( 減 壓 ) 1118 - 輕 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 5 分 45% 1147 - 二 節 以 內 110% 1119 - 中 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 6 至 40 分 65% 1148 - 超 過 二 節 160% 1120 - 重 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 大 於 40 分 90% 顳 下 減 壓 術 1121 薦 骨 前 神 經 截 斷 術 50% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1122 腹 腔 鏡 式 薦 骨 前 神 經 截 斷 術 60% 1149 - 單 側 110% 1123 雙 胎 分 娩 135% 1150 - 雙 側 135% 1124 多 胎 分 娩 155% 正 中 神 經 或 尺 神 經 腕 部 減 壓 術 1125 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 手 術 ( 含 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 藥 物 125% 1151 - 單 側 45% 注 射 ) 1152 - 雙 側 80% 1126 骨 盆 腔 惡 性 腫 瘤 消 滅 術 120% 側 股 皮 下 神 經 或 後 脛 神 經 減 壓 術 1127 敗 血 性 流 產 40% 1153 - 單 側 50% 1128 子 宮 內 膜 電 燒 及 切 除 術 50% 1154 - 雙 側 75% 第 九 項 內 分 泌 器 1155 腦 組 織 活 體 切 片 95% 1129 單 側 次 全 甲 狀 腺 切 除 術 65% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1130 雙 側 次 全 甲 狀 腺 切 除 術 105% 凹 陷 性 顱 骨 骨 折 之 手 術 1131 甲 狀 腺 囊 腫 切 除 術 70% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1132 單 側 甲 狀 腺 全 葉 切 除 術 100% 1156 - 簡 單 骨 折 85% 1133 單 側 甲 狀 腺 全 葉 切 除 術 及 另 一 側 次 全 甲 狀 腺 125% 1157 - 開 放 骨 折 110% 切 除 術 1158 顱 骨 切 除 術 110% 頸 部 淋 巴 腺 刮 除 術 註 : 包 括 異 物 移 除 或 減 壓 或 神 經 切 斷 1134 - 單 側 95% 1159 頭 顱 成 形 術 105% 1135 - 雙 側 175% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 第 26 頁, 共 32 頁

第 十 項 神 經 外 科 1187 腦 內 血 腫 清 除 術 175% 1160 頭 顱 穿 洞 術 ( 止 血 引 流 穿 刺 檢 查 ) 40% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 腦 瘤 切 除 1188 良 性 脊 髓 腫 瘤 切 除 術 230% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 註 : 限 神 經 外 科 及 骨 科 專 科 醫 師 施 行 1161 - 手 術 時 間 在 4 小 時 以 內 230% 1189 惡 性 脊 髓 腫 瘤 切 除 術 240% 1162 - 手 術 時 間 在 4~8 小 時 330% 註 : 限 神 經 外 科 及 骨 科 專 科 醫 師 施 行 1163 - 手 術 時 間 在 8 小 時 以 上 350% 1190 脊 椎 內 脊 髓 內 腫 瘤 切 除 術 270% 1164 脊 髓 切 斷 術 150% 註 : 限 神 經 外 科 及 骨 科 專 科 醫 師 施 行 註 :1. 脊 索 切 斷 術 比 照 本 項 脊 椎 融 合 術 2. 限 神 經 外 科 及 骨 科 專 科 醫 師 施 行 - 前 融 合 1165 後 根 切 斷 術 150% 1. 無 固 定 物 註 : 限 神 經 外 科 及 骨 科 專 科 醫 師 施 行 1191 (1) 四 節 155% 椎 間 盤 切 除 術 1192 (2) 每 增 加 四 節 80% 1166 - 頸 椎 200% 2. 有 固 定 物 1167 - 胸 椎 160% 1193 (1) 四 節 190% 1168 - 腰 椎 130% 1194 (2) 每 增 加 四 節 110% 1169 頸 交 感 神 經 切 除 術 75% - 後 融 合 1170 胸 交 感 神 經 切 除 術 150% 1195 1. 無 固 定 物 135% 1171 腰 交 感 神 經 切 除 術 85% 2. 有 固 定 物 註 : 應 用 於 手 汗 症 治 療 1196 (1) 六 節 195% 1172 神 經 切 斷 術 45% 1197 (2) 每 增 加 六 節 150% 神 經 分 離 術 1198 腦 膜 或 脊 髓 膜 突 出 修 補 術 175% 1173 - 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 90% 註 : 限 神 經 外 科 及 骨 科 專 科 醫 師 施 行 1174 - 上 臂 前 臂 大 腿 小 腿 處 之 神 經 80% 1199 頭 皮 腫 瘤 40% 1175 - 手 足 的 神 經 75% 1200 腦 室 腹 腔 分 流 手 術 V-P shunt 110% 神 經 移 植 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1176 - 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 165% 1201 水 腫 症 腦 室 心 房 分 流 手 術 V-A shunt 105% 1177 - 上 臂 前 臂 大 腿 小 腿 處 之 神 經 180% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1178 - 手 足 的 神 經 180% 1202 腦 室 體 外 引 流 40% 1179 椎 弓 整 形 術 160% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 神 經 修 補 1203 歐 氏 貯 囊 置 放 手 術 45% 1180 - 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 115% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1181 - 上 臂 前 臂 大 腿 小 腿 處 之 神 經 95% 1204 腰 椎 蜘 蛛 網 膜 下 - 腹 腔 分 流 手 術 75% 1182 - 手 足 的 神 經 85% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1183 顏 面 舌 下 神 經 吻 合 術 125% 1205 腰 椎 腦 脊 髓 液 池 體 外 引 流 30% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1184 硬 腦 膜 外 血 腫 清 除 術 135% 1206 腦 脊 髓 液 分 流 管 重 置 105% 1185 急 性 硬 腦 膜 下 血 腫 清 除 術 155% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1186 慢 性 硬 腦 膜 下 血 腫 清 除 術 105% 1207 頸 動 脈 栓 塞 術 75% 第 27 頁, 共 32 頁

第 十 項 神 經 外 科 顱 骨 縫 線 早 期 封 閉 症 手 術 1208 癲 癇 症 腦 葉 切 除 術 410% 1227 - 簡 單 的 縫 合 線 顱 骨 咬 除 85% 註 :1. 包 括 腦 皮 質 及 深 部 腦 波 圖 (EEG) 在 內 1228 - 顱 骨 分 割 法 90% 2. 腦 葉 切 斷 術 胼 胝 體 切 斷 術, 焦 點 切 除 或 破 壞, 1229 高 頻 熱 凝 療 法 55% 腦 下 垂 體 切 除 術 及 大 腦 半 球 切 除 術 比 照 本 項 立 體 定 位 術 3. 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 註 : 限 神 經 外 科 及 耳 鼻 喉 科 專 科 醫 師 施 行 1209 經 由 蝶 竇 之 腦 下 垂 體 瘤 切 除 250% 1230 - 切 片 180% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1231 - 抽 吸 180% 頸 動 脈 結 紮 術 1232 - 放 射 同 位 素 置 放 250% 1210 - 急 性 結 紮 50% 1233 - 功 能 性 失 調 250% - 漸 進 性 1234 經 內 視 鏡 胸 交 感 神 經 切 斷 術 45% 1211 1. 血 流 遮 斷 器 置 入 50% 註 :1. 係 指 兩 側 手 術 1212 2. 血 流 遮 斷 器 取 出 60% 2. 應 用 於 手 汗 治 療 1213 顱 內 外 血 管 吻 合 術 220% 1235 顏 面 神 經 減 壓 術 110% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1236 顱 底 瘤 手 術 600% 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 神 經 移 轉 手 術 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1237 - 上 肢 肩 下 肢 臀 關 節 以 上, 包 括 腦 神 經 的 145% - 腦 血 管 瘤 轉 移 1214 1. 無 病 徵 的 410% 1238 - 上 肢 腕 下 肢 足 踝 關 節 以 上, 神 經 的 轉 移 75% 1215 2. 有 病 徵 的 465% 1239 - 上 肢 腕 下 肢 足 踝 關 節 以 下, 神 經 的 轉 移 35% 1216 3. 巨 大 的 500% 第 十 一 項 聽 器 - 動 靜 脈 畸 型 1240 耳 介 膿 瘍 或 血 腫 切 開 引 流 術 25% 1. 小 型 (D 2.5cm) 1241 外 耳 道 異 物 除 去 術, 使 用 耳 道 鏡, 並 有 麻 醉 15% 1217 (1) 表 淺 360% 1242 耳 前 瘻 管 或 囊 腫 切 除 術 35% 1218 (2) 深 部 420% 1243 鼓 膜 切 開 術 25% 2. 中 型 (2.5cm<D 5cm) 1244 外 耳 道 腫 瘤 顯 微 鏡 切 除 術 40% 1219 (1) 表 淺 480% 1245 外 耳 道 惡 性 腫 瘤 切 除 術 125% 1220 (2) 深 部 540% 1246 外 耳 道 閉 鎖 症 手 術 105% 1221 3. 大 型 (D>5cm) 600% 1247 外 傷 性 耳 成 形 術 105% 脊 椎 腔 內 動 靜 脈 畸 型 切 除 術 1248 外 耳 道 成 形 術 80% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1249 耳 膜 成 形 術 80% 1222 - 二 節 以 內 360% 註 : 不 分 手 術 方 式 1223 - 超 過 二 節 420% 1250 中 耳 耳 茸 摘 出 術 45% 面 神 經 痙 攣 1251 顯 微 鏡 下 鼓 膜 切 開 術, 併 鼓 室 通 氣 管 插 入 40% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1252 鼓 室 探 查 術 50% 1224 - 酒 精 阻 斷 25% 1253 鼓 膜 成 形 術 60% 1225 - 選 擇 性 神 經 切 除 術 55% 鼓 室 成 形 術 1226 顱 內 壓 監 視 置 入 70% 1254 - 不 包 括 乳 突 鑿 開 術 115% 註 : 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1255 - 包 括 乳 突 鑿 開 術 150% 第 28 頁, 共 32 頁

第 十 一 項 聽 器 1284 角 膜 鞏 膜 緣 環 鑽 術 10% 1256 聽 小 骨 重 建 術 115% 1285 角 膜 崁 頓 異 物 摘 除 10% 乳 突 鑿 開 術 1286 角 膜 切 除 術 40% 1257 - 簡 單 式 75% 1287 表 層 角 膜 晶 體 移 植 術 105% 1258 - 修 正 式 95% 1288 板 層 角 膜 移 植 術 105% 1259 耳 性 顱 內 合 併 症 手 術 145% 1289 穿 透 性 角 膜 移 植 術 125% 1260 耳 性 硬 腦 膜 外 膿 瘍 切 開 術 130% 1290 輪 部 移 植 術 50% 1261 鐙 骨 截 除 及 修 補 100% 三 前 房 1262 鐙 骨 鬆 動 術 55% 1291 前 房 異 物 取 出 術 45% 1263 耳 後 瘻 孔 縫 合 術 25% 1292 診 斷 性 前 房 水 抽 吸 15% 1264 內 耳 全 摘 除 術 115% 1293 前 房 穿 刺 治 療 玻 璃 體 脫 出 25% 1265 內 淋 巴 囊 減 壓 術 95% 1294 前 房 隅 角 穿 刺 30% 1266 迷 路 開 窩 術 95% 1295 前 房 角 切 開 術 50% 1267 迷 路 切 除 術 105% 1296 前 房 空 氣 注 入 術 15% 註 : 包 括 乳 突 鑿 開 術 在 內 1297 眼 前 房 血 塊 清 除 35% 1268 聽 神 經 腫 瘍 切 除 術 ( 經 耳 的 ) 285% 四 鞏 膜 1269 顳 骨 錐 部 切 除 術 125% 1298 青 光 眼 鞏 膜 切 開 術 50% 1270 顳 骨 全 切 除 術 併 乳 突 鑿 開 術 205% 1299 艾 利 阿 特 氏 手 術 25% 1271 耳 病 性 暈 眩 手 術 90% 1300 後 鞏 膜 切 開 術 併 液 體 吸 出 45% 1272 半 規 管 造 窗 術 75% 1301 後 鞏 膜 切 開 術, 合 併 磁 鐵 吸 除 眼 異 物 55% 1273 耳 再 接 手 術 155% 1302 後 鞏 膜 切 開 術, 非 磁 性 吸 除 眼 異 物 60% 第 十 二 項 視 器 1303 眼 球 穿 傷, 鞏 膜 任 何 方 式 切 除 及 修 復 95% 通 則 : 簡 單 手 術 如 翼 狀 贅 肉 切 除, 眼 瞼 縫 合, 限 門 診 為 之 1304 鞏 膜 切 除 併 植 入 或 扣 壓 115% 一 眼 球 1305 鞏 膜 覆 蓋 術 35% 1274 眼 球 剜 出 術 70% 1306 鞏 膜 表 面 異 物 除 去 術 10% 1275 眼 球 內 容 物 剜 除 術 60% 1307 鞏 膜 切 除 術 30% 眼 球 傷 口 之 修 補 五 虹 膜 及 睫 狀 體 1276 - 鞏 膜 穿 孔 50% 1308 虹 膜 切 開 術 30% 1277 - 角 鞏 膜 穿 孔 50% 註 : 虹 膜 角 膜 切 開 術 比 照 本 項 二 角 膜 1309 虹 膜 粘 連 分 離 術 70% 1278 角 膜 切 開 術 30% 1310 睫 狀 體 冷 凍 治 療 35% 1279 角 膜 穿 刺 15% 1311 睫 狀 體 透 熱 法 35% 1280 翼 狀 贅 肉 簡 單 切 除 合 併 角 膜 切 除 25% 1312 小 樑 切 開 術 75% 註 : 包 括 粘 膜 或 皮 膚 移 植 在 內 1313 小 樑 切 除 術 70% 1281 翼 狀 贅 肉 複 雜 切 除 合 併 角 膜 切 除 40% 註 : 包 括 週 邊 虹 膜 切 除 術 註 : 包 括 粘 膜 或 皮 膚 移 植 在 內 1314 光 學 性 虹 膜 切 除 術 30% 1282 角 膜 縫 合 術 35% 註 : 扇 形 虹 膜 比 照 本 項 1283 角 膜 周 邊 結 膜 切 開 術 15% 1315 週 邊 虹 膜 切 除 術 30% 第 29 頁, 共 32 頁

第 十 二 項 視 器 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 五 虹 膜 及 睫 狀 體 1344 - 簡 單 95% 1316 虹 膜 鉗 頓 術 40% 1345 - 複 雜 150% 1317 角 鞏 膜 虹 膜 切 除 術 60% 註 : 複 雜 之 定 義 : 加 上 網 膜 前 纖 維 膜 切 除 註 : 虹 膜 鞏 膜 切 除 術 比 照 本 項 1346 晶 體 切 除 術 合 併 玻 璃 體 切 除 術 125% 1318 虹 膜 斷 裂 之 復 原 55% 1347 移 位 晶 體 摘 除 合 併 玻 璃 體 切 除 術 175% 1319 睫 狀 體 分 離 術 40% 1348 玻 璃 體 吸 引 術 15% 註 : 睫 狀 體 切 開 術 比 照 本 項 1349 玻 璃 體 移 植 術 ( 包 括 鞏 膜 切 開 ) 45% 1320 全 虹 膜 切 除 術 90% 1350 原 發 性 玻 璃 體 切 除 術 100% 1321 虹 膜 燒 灼 25% 1351 玻 璃 體 內 異 物 除 去 術 65% 1322 虹 膜 囊 腫 切 除 術 55% 1352 矽 油 排 除 術 30% 1323 虹 膜 牽 張 術 55% 1353 液 氣 體 交 換 術 25% 1324 虹 膜 成 形 術 : 固 定 戳 穿 ( 顯 微 鏡 下 手 術 ) 35% 八 網 膜 1325 睫 狀 體 脫 出 部 份 之 切 除 50% 1354 磁 鐵 吸 除 眼 內 磁 性 異 物 ( 表 面 ) 55% 1326 睫 狀 體 活 體 切 片 25% 1355 網 膜 透 熱 或 冷 凍 法 再 附 著 術 65% 1327 前 粘 連 分 離 術 25% 1356 網 膜 再 附 著 術 及 排 液 術 75% 1328 青 光 眼 導 管 置 入 術 75% 1357 視 網 膜 變 性 或 裂 孔, 冷 凍 治 療 法 45% 六 水 晶 體 1358 磁 鐵 吸 除 眼 內 磁 性 異 物 ( 植 床 ) 55% 1329 膜 性 白 內 障 切 開 術 35% 1359 網 膜 剝 離 之 表 面 鞏 膜 切 除 術 30% 1330 白 內 障 線 狀 摘 出 術 40% 光 線 凝 固 治 療 1331 白 內 障 切 囊 術 40% 1360 - 簡 單 35% 1332 水 晶 體 囊 切 開 吸 引 術 45% 1361 - 複 雜 90% 1333 水 晶 體 囊 外 ( 內 ) 摘 除 術 75% 九 眼 肌 註 : 包 括 虹 膜 切 開 術 斜 視 矯 正 手 術 - 放 鬆 及 切 除 1334 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 90% 1362 - 一 條 40% 註 :1. 包 括 虹 膜 切 開 術 1363 - 二 條 55% 2. Phacoemulcification + PCIOL 比 照 本 項 1364 - 超 過 二 條, 每 增 一 條 15% 1335 囊 外 水 晶 體 超 音 波 乳 化 術 70% 1365 眼 肌 移 植 術 50% 1336 坦 部 水 晶 體 切 除 術 80% 1366 眼 肌 腱 縫 合 術 35% 人 工 水 晶 體 植 入 術 十 眼 眶 1337 - 第 一 次 植 入 20% 1367 眼 窩 剖 開 探 查 術 65% 1338 - 第 二 次 植 入 50% 眼 窩 剖 開 術 1339 - 調 整 術 50% 1368 - 併 膿 瘍 引 流 75% 七 玻 璃 體 1369 - 併 異 物 或 良 性 腫 瘤 切 除 100% 1340 玻 璃 體 內 注 射 15% 眼 窩 腫 瘤 切 除 術 1341 前 玻 璃 體 切 除 術 35% 1370 - 經 前 方 途 徑 100% 1342 眼 前 段 再 造 術 35% 1371 - 經 側 方 途 徑 130% 1343 瞳 孔 遮 斷 前 玻 璃 體 切 開 術 25% 1372 - 經 顱 腔 途 徑 155% 第 30 頁, 共 32 頁

第 十 二 項 視 器 1400 眼 瞼 眼 球 黏 連 分 離 術 35% 十 眼 眶 1401 眼 球 黏 連 分 離 併 用 粘 膜 移 植 60% 1373 眼 窩 成 形 術 100% 1402 眼 瞼 粘 連 分 離 術 35% 1374 眼 窩 內 容 剜 除 術 95% 1403 原 發 性 眼 瞼 痙 攣 症 之 眼 肌 切 除 術 80% 1375 眼 窩 減 壓 術 115% 1404 眼 瞼 板 之 硬 顎 移 植 術 65% 1376 眼 窩 底 修 補 術 80% 1405 HUGHES 皮 瓣 65% 1377 眼 窩 病 變 切 除 併 骨 移 植 95% 1406 苗 勒 氏 肌 切 除 及 提 瞼 肌 放 鬆 60% 十 一 眼 瞼 註 : 限 葛 瑞 夫 氏 眼 病 變 者 眼 瞼 通 則 : 同 一 側 之 上 眼 瞼 與 下 眼 瞼 視 為 同 一 手 術 1407 下 眼 瞼 攣 縮 併 角 膜 暴 露 矯 正 術 60% 1378 眼 瞼 良 性 腫 瘤 切 除 術 15% 十 二 結 膜 1379 眼 瞼 惡 性 腫 瘤 切 除 術 50% 1408 結 膜 縫 合 10% 1380 眼 瞼 瘤 切 除 術 合 併 眼 瞼 成 形 術 70% 1409 結 膜 切 片 10% 1381 眼 瞼 下 垂 前 額 懸 吊 術 55% 結 膜 病 灶 切 除 1382 眼 瞼 下 垂 擴 筋 膜 懸 吊 術 80% 1410 - 小 於 3mm 15% 1383 眼 瞼 外 翻 或 內 翻 植 皮 術 55% 1411 - 大 於 3mm 15% 註 : 含 外 翻 或 內 翻 矯 正 手 術 1412 結 膜 病 灶 切 除 惡 性, 併 粘 膜 移 植 45% 1384 眼 瞼 乙 狀 成 形 術 30% 結 膜 成 形 術 1385 眼 瞼 外 翻 矯 正 手 術 40% 1413 - 有 移 植 40% 註 : 限 由 合 併 症 引 起 者, 並 包 括 植 皮 在 內 1414 - 無 移 植 25% 1386 眼 瞼 內 翻 矯 正 手 術 40% 1415 結 膜 瓣 形 成 術 20% 註 : 限 由 合 併 症 引 起 者, 並 包 括 植 皮 在 內 1416 結 膜 良 性 腫 瘤 冷 凍 術 10% 1387 簡 單 眼 瞼 內 翻 手 術 35% 1417 結 膜 惡 性 腫 瘤 冷 凍 術 15% 註 : 包 含 賀 氏 手 術 翼 狀 贅 肉 切 除 術 1388 眼 瞼 裂 傷 之 修 補 35% 1418 - 初 發 25% 1389 眼 緣 縫 合 20% 1419 - 復 發 35% 1390 眥 成 形 術 30% 1420 結 膜 囊 部 份 成 形 術 20% 1391 眼 瞼 縫 合 術 35% 註 : 包 括 粘 膜 或 皮 膚 移 植 術 在 內 註 : 限 眼 瞼 緣 切 除 者 1421 結 膜 囊 全 部 成 形 術 35% 眼 瞼 腫 瘤 冷 凍 術 註 : 包 括 粘 膜 或 皮 膚 移 植 術 在 內 1392 - 良 性 15% 1422 皮 膚 及 結 膜 成 形 術 45% 1393 - 惡 性 20% 註 : 包 括 粘 膜 或 皮 膚 移 植 術 在 內 1394 鍉 上 眼 瞼 肌 切 除 術 60% 1423 穿 透 傷 或 二 次 性 傷 口 縫 合 結 膜 移 植 25% 眼 瞼 成 形 術 十 三 淚 腺 道 1395 - 單 側 40% 1424 淚 腺 膿 瘍 引 流 10% 1396 - 雙 側 40% 註 : 淚 囊 切 開 術 比 照 本 項 1397 眼 瞼 皮 縫 合 術 ( 外 眼 部 ) 15% 1425 淚 腺 切 除 術 50% 1398 Wheeler 氏 手 術 40% 1426 淚 囊 切 除 術 40% 1399 瞼 板 腺 除 術 20% 1427 淚 腺 或 淚 囊 腫 瘤 切 除 術 55% 第 31 頁, 共 32 頁

第 十 二 項 視 器 1433 淚 小 管 縫 補 20% 十 三 淚 腺 道 1434 淚 器 基 本 性 修 復 50% 1428 淚 囊 鼻 腔 造 孔 術 70% 1435 淚 器 後 繼 性 修 復 65% 1429 結 膜 淚 囊 鼻 腔 造 孔 術 80% 鼻 淚 管 造 口 術 1430 淚 管 切 開 術 10% 1436 - 簡 單 80% 1431 淚 管 瘻 管 切 除 術 25% 1437 - 複 雜 95% 1432 淚 小 管 成 形 術 40% 1438 淚 管 開 口 縫 合 術 10% 第 32 頁, 共 32 頁