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埔 基 醫 療 財 團 法 人 埔 里 基 督 教 醫 院 ( 代 : 1138020015 ) 自 費 項 目 價 目 表 以 下 價 格 僅 供 參 考, 標 準 價 格 以 本 院 最 新 訂 價 為 主 103.08.19 製 表 健 保 不 給 付 1 頸 胸 腰 椎 核 磁 共 振 檢 查 ( 不 含 顯 影 劑 ) 次 15000 2 虛 擬 大 腸 鏡 檢 查 次 12000 3 肺 臟 斷 層 掃 瞄 次 6000 4 全 身 腫 瘤 高 階 影 像 篩 檢 (CT+MRI) 次 32000 5 Cutting balloon 技 術 費 次 10000 6 冠 狀 動 脈 血 栓 清 除 術 技 術 費 次 30000 7 易 渠 派 克 注 射 劑 320 公 絲 碘 Btl 2000 8 GASTROGRAFIN 100ML/BOT 次 台 灣 拜 耳 股 份 有 限 公 司 700 9 X-Ray Film copy 片 愛 樺 企 業 股 份 有 限 公 司 150 10 CT Film copy 200 11 非 離 子 性 顯 影 劑 Btl 1000 12 放 射 影 像 複 印 ( 光 碟 片 ) 片 250 13 肝. 膽. 胰 管 磁 振 照 影 檢 查 次 15000 14 腦 血 管 與 腦 神 經 管 磁 振 照 影 檢 查 次 15000 15 全 身 磁 振 造 影 檢 查 次 45000 16 Rotarix Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 2500 17 Fleet Phospho-Soda 45ml Btl 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 200 18 Miyarisan BM 包 怡 和 美 國 際 企 業 有 限 公 司 16 19 熟 地 黃 錢 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.25 20 中 醫 減 肥 門 診 藥 物 費 次 500 21 醫 敏 家 益 生 菌 Box 台 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 2400 22 Protos 2g 包 茀 華 實 業 股 份 有 限 公 司 85 23 Flex Now 關 立 固 360mg Btl 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 2300 24 PARAFFIUM LIQUIDUM cc 1 25 Sildenafil citrate Tab 輝 瑞 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 500 26 NIFLEC POWDER 包 中 化 裕 民 健 康 事 業 股 份 有 限 公 司 168 27 家 庭 計 畫 1 口 服 避 孕 藥 Tab 台 灣 婦 幼 衛 生 協 會 1.25 28 *CALCIUM CARBONATE TABLETS 500MG Tab 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1 29 POSTINOR-2 0.75MG/TAB Box 興 南 實 業 股 份 有 限 公 司 380 30 家 庭 計 畫 3 口 服 避 孕 藥 Tab 台 灣 婦 幼 衛 生 協 會 1.32 31 MoProbi-LR Capsules Cap 基 鼎 醫 藥 股 份 有 限 公 司 23.33 32 Decavitamin S.C Tablets.(M.V) Tab 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.6 33 Renagel 800mg Tab 台 灣 中 外 製 藥 股 份 有 限 公 司 40 34 OM3GAFORT EPA PREMIUM Btl 科 懋 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 1800 35 APO-MEFLOQUINE TAB 250 MG Tab 上 群 國 際 企 業 有 限 公 司 174 36 Malarone Tab 250mg/100mg Tab 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 194 37 狐 臭 20000 38 磨 皮 術 - 中 10000 39 玻 璃 體 內 注 射 手 術 次 2000 第 1 頁, 共 19 頁

40 前 房 穿 開 或 穿 刺 術 次 5700 41 結 紮 技 術 費 次 6885 42 疤 痕 整 型 ( 半 小 時 ) 5000 43 雙 眼 皮 - 單 側 10000 44 雙 眼 皮 - 雙 側 20000 45 雙 眼 皮 + 眼 袋 - 單 側 10000 46 雙 眼 皮 + 眼 袋 - 雙 側 20000 47 減 胸 術 - 雙 側 120000 48 乳 頭 整 型 術 - 單 側 10000 49 乳 頭 整 型 術 - 雙 側 20000 50 招 風 耳 ( 單 側 ) 8000 51 Canthoplasty- 雙 側 20000 52 拉 皮 術 -1 小 時 以 內 30000 53 拉 皮 術 -2 小 時 以 內 50000 54 LIPOSUTION,UPPER ARM 抽 脂 術, 上 臂 次 30000 55 LIPOSUTION,THIGH 抽 脂 術, 大 腿 次 30000 56 Vasotomy microsurgery 27540 57 無 適 應 症 要 求 剖 腹 產 術 次 30000 58 疤 痕 整 型 ( 半 小 時 -1 小 時 ) 10000 59 疤 痕 整 型 (1 小 時 -1 小 時 半 ) 15000 60 疤 痕 整 型 (2 小 時 ) 20000 61 豐 胸 術 - 單 側 80000 62 豐 胸 術 - 雙 側 160000 63 減 胸 術 - 單 側 80000 64 招 風 耳 ( 雙 側 ) 15000 65 攣 縮 耳 - 單 側 20000 66 攣 縮 耳 - 雙 側 40000 67 腹 部 整 型 術 60000 68 Canthoplasty- 單 側 10000 69 LIPOSUTION,HIP 抽 脂 術, 臀 部 次 60000 70 LIPOSUTION,ABDOMEN 抽 脂 術, 腹 部 次 60000 71 LIPOSUTION,LEG 抽 脂 術, 小 腿 次 30000 72 美 容 手 術 次 100 73 Laparoscopic uterosacral nerve ablation 次 4000 74 輸 精 管 結 紮 手 術 次 5000 75 磨 皮 術 - 大 20000 76 拉 皮 術 -2 小 時 以 上 60000 77 磨 皮 術 - 小 5000 78 79 80 81 82 Penile venous stripping surgery-simple( 陰 莖 靜 脈 次 截 除 術 )( 簡 單 100000 Penile venous stripping surgery- Intermediate( 陰 莖 靜 脈 截 除 術 次 250000 Penile venous stripping surgery- Complicated( 陰 莖 靜 脈 截 除 術 ) 次 350000 Penile venous stripping surgery- International (new)( 陰 莖 靜 次 450000 Penile venous stripping surgery- International (salvage)( 陰 次 600000 第 2 頁, 共 19 頁

83 Penile Morphology modification-tunical surgery( 陰 莖 彎 曲 矯 正 次 100000 84 Penile Morphology modification-venous patch surgery, simple( 次 250000 85 Penile Morphology modification-venous stripping surgery plus 次 450000 86 Penile implantation- Malleable( 工 陰 莖 植 入 術 )( 可 折 式 ) 次 100000 87 Penile implantation- Inflatable, two pieces( 工 陰 莖 植 入 術 )( 兩 次 120000 88 Penile implantation- Inflatable, three pieces( 工 陰 莖 植 入 術 )( 次 150000 89 Arterializations of corpora cavernosa ( 陰 莖 海 綿 體 動 脈 化 手 術 ) 次 250000 90 Penile augmentation ( 陰 莖 延 長 加 大 手 術 ) 次 350000 91 臉 部 脂 肪 移 植 次 60000 92 胸 部 脂 肪 移 植 次 120000 93 Stainless - Steel Crown 3000 94 Full Denture moderate 25000 95 Full Denture difficult 30000 96 Full Denture normal 20000 97 RPD Bilateral Undre 5 T 15000 98 RPD difficult case 25000 99 Semi-Precious Me. Cr. 8000 100 Fixed Appl. Permonth A 1000 101 Fixed Appl. Permonth B 2000 102 Fixed Appl. Permonth C 3000 103 Precious 52% Au Gold Cr 13000 104 Precious 82% Gold Cr 15000 105 Por. Cr. & Nonprecious M 6000 106 Cementation 150 107 Por. Cr. & Pd. Ag M 10000 108 Por. Cr. & 52% Au. M 13000 109 implant(1) 顆 30000 110 implant(2) 顆 25000 111 implant(3) 顆 30000 112 Nonprecious Me. Cr. 4000 113 Ti-base metal 6000 114 Post (Screw) 500 115 Post (Casting) 500 116 Por. Cr. & Pd.Ag M 8000 117 分 期 預 繳 1 118 Por. Cr. & 87% Au. M 15000 119 Space maintainer 6000 120 Bite Plate(Incline plane) 2000 121 RPD Bilateral over 5 T. 20000 122 關 節 鏡 刨 削 系 統 組 支 聖 宏 醫 療 器 材 有 限 公 司 2000 123 關 節 鏡 軟 組 織 氣 化 系 統 PC 2000 第 3 頁, 共 19 頁

124 Rolling Bar 次 元 佑 實 業 有 限 公 司 台 中 分 公 司 1000 125 自 費 加 購 OLEUM RICINI "Y.Y." cc 應 元 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 0.36 126 Pedialyte Apple 小 沛 液 蘋 果 口 味 電 解 質 補 充 液 Btl 美 商 亞 培 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 檢 驗 部 129 127 Rotarix Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 2500 128 Fleet Phospho-Soda 45ml Btl 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 200 129 Miyarisan BM 包 怡 和 美 國 際 企 業 有 限 公 司 16 130 熟 地 黃 錢 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.25 131 中 醫 減 肥 門 診 藥 物 費 次 500 132 醫 敏 家 益 生 菌 Box 台 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 2400 133 Protos 2g 包 茀 華 實 業 股 份 有 限 公 司 85 134 Flex Now 關 立 固 360mg Btl 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 2300 135 PARAFFIUM LIQUIDUM cc 1 136 Sildenafil citrate Tab 輝 瑞 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 500 137 NIFLEC POWDER 包 中 化 裕 民 健 康 事 業 股 份 有 限 公 司 168 138 家 庭 計 畫 1 口 服 避 孕 藥 Tab 台 灣 婦 幼 衛 生 協 會 1.25 139 *CALCIUM CARBONATE TABLETS 500MG Tab 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1 140 POSTINOR-2 0.75MG/TAB Box 興 南 實 業 股 份 有 限 公 司 380 141 家 庭 計 畫 3 口 服 避 孕 藥 Tab 台 灣 婦 幼 衛 生 協 會 1.32 142 MoProbi-LR Capsules Cap 基 鼎 醫 藥 股 份 有 限 公 司 23.33 143 Decavitamin S.C Tablets.(M.V) Tab 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.6 144 Renagel 800mg Tab 台 灣 中 外 製 藥 股 份 有 限 公 司 40 145 OM3GAFORT EPA PREMIUM Btl 科 懋 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 1800 146 APO-MEFLOQUINE TAB 250 MG Tab 上 群 國 際 企 業 有 限 公 司 174 147 Malarone Tab 250mg/100mg Tab 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 194 148 三 伏 貼 藥 材 費 次 100 149 Blink Contact eye dorp 10ml/Btl 自 費 Btl 美 國 眼 力 建 亞 洲 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 150 150 Antiflamine Oint. Box 財 團 法 人 埔 里 基 督 教 醫 院 100 151 Butaro nasal spray Btl 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 2200 152 MEDERMA SKIN CARE FOR SCARS Tube 勗 亨 企 業 有 限 公 司 1600 153 Refresh Plus eye drops Vial 香 港 愛 力 根 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 9.34 154 Melquine Oint 10gm( 自 費 ) Tube 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 200 155 Ketoshine Shampoo 2% 130ml Btl 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 390 156 Anu Cream 5gm Tube 羅 得 化 學 製 藥 股 份 有 限 300 157 ANTIFUNGAL LIQUID 10MG/20ML Btl 大 豐 製 藥 股 份 有 限 公 司 250 158 Vaseline healthy white skin lightening lotion ( 白 凡 士 林 ) Btl 寶 雅 國 際 股 份 有 限 公 司 59 159 Poorl hair solution 5% 50MG/ML "Root" Btl 羅 得 化 學 製 藥 股 份 有 限 800 160 UNISEN TOPICAL SOLUTION 20MG/ML Btl 800 161 Poorl hair solution 5% 50MG/ML "Root" Btl 800 162 Difflam Forte Btl 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 252 163 systane ultra 點 眼 液 Btl 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 280 164 Biotene oralance1.5oz-42gel Tube 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 450 165 " 百 特 " 組 織 修 復 凝 合 劑 2ML 盒 百 達 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 27000 166 " 百 特 " 組 織 修 復 凝 合 劑 5ML 盒 百 達 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 33000 167 EMLA CREAM 5% 5gm Tube 裕 利 股 份 有 限 公 司 197 第 4 頁, 共 19 頁

168 EMLA CREAM 5% 5gm Tube 裕 利 股 份 有 限 公 司 197 169 Liprido Cream-N 30gm Tube 人 人 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 162 170 Liprido Cream-N 30gm Tube 人 人 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 162 171 Infanrix-IPV+Hib Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 1800 172 Dynastat 40mg injection Vial 輝 瑞 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 700 173 CALCIJEX 1MCG/ML AMP 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 78 174 *AVASTIN INJECTION Vial 羅 氏 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2500 175 M-M-R II 麻 疹 腮 腺 炎 德 國 麻 疹 混 合 疫 苗 Vial 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 300 176 TB PPD 0.1cc ( 健 檢 ) AMP 瑪 里 士 實 業 有 限 公 司 960 177 Gardasil Recombinant Vaccine Vial 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3500 178 Havrix 1440 1ml( 成 人 ) Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 1800 179 HAVRIX 1440/720 JUNIOR Vial 裕 利 股 份 有 限 公 司 1200 180 Varivax inj 0.5ml( 自 費 ) Vial 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1800 181 PNEUMOVAX 23 疫 苗 Vial 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1200 182 LIPIODOL( 淋 皮 道 卵 ) cc 台 灣 古 爾 貝 特 股 份 有 限 公 司 4500 183 Engerix-B Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 300 184 Prevenar 13,Pneumococcal 13-Valent 美 商 惠 氏 藥 廠 ( 亞 洲 ) 股 份 有 限 公 司 台 支 Conjugate Vacc 灣 分 公 司 3200 185 管 (2)Alfentanil 0.544mg/ml inj. 2ml/Amp AMP 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 管 制 藥 品 製 藥 工 廠 180 186 Simdax 2.5mg/ml Concentrate for Solution for Infusion Btl 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 60000 187 Synflorix PFS 1D*1 SYRG 1Dose Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 2700 188 Ozurdex (dexamethasone intravitreal implant) Vial 香 港 愛 力 根 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 55000 189 旅 STAMARIL 黃 熱 病 疫 苗 支 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 1390 190 旅 MENOMUNE 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 支 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 724 191 旅 TYPHIM Vi 傷 寒 疫 苗 支 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 1380 192 旅 IMOVAX POLIO 小 兒 麻 痺 疫 苗 支 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 415 193 旅 Jap Encephalitis 日 本 腦 炎 疫 苗 支 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 123 194 公 務 人 員 健 康 檢 查 ( 男 性 ) 次 3500 195 公 務 人 員 健 康 檢 查 ( 女 性 ) 次 3500 196 ( 男 ) 極 緻 健 康 檢 查 次 6000 197 ( 女 ) 極 緻 健 康 檢 查 次 6000 198 中 台 禪 寺 ( 女 ) 眾 健 檢 次 4350 199 中 台 禪 寺 ( 男 ) 眾 健 檢 次 3650 200 新 生 兒 心 臟 超 音 波 ( 自 費 健 檢 ) 次 1500 201 新 生 兒 腎 臟 超 音 波 ( 自 費 健 檢 ) 次 800 202 新 生 兒 心 臟 腎 臟 超 音 波 ( 自 費 健 檢 ) 次 2000 203 胎 兒 心 臟 超 音 波 ( 單 胞 胎 ) 自 費 健 檢 次 1500 204 胎 兒 心 臟 超 音 波 ( 雙 胞 胎 ) 自 費 健 檢 次 2800 205 胎 兒 心 臟 超 音 波 ( 多 胞 胎 ) 自 費 健 檢 次 4200 206 公 務 人 員 ( 男 ) 次 3500 207 公 務 人 員 ( 女 ) 次 3500 208 平 安 ( 男 ) 次 8000 第 5 頁, 共 19 頁

209 平 安 ( 女 ) 次 8000 210 喜 樂 - 心 血 管 次 16000 211 喜 樂 - 防 癌 (UGI)( 男 ) 次 16000 212 喜 樂 - 防 癌 (UGI)( 女 ) 次 16000 213 喜 樂 - 防 癌 (C13)( 男 ) 次 16000 214 喜 樂 - 防 癌 (C13)( 女 ) 次 16000 215 婚 檢 ( 男 ) 次 3900 216 婚 檢 ( 女 ) 次 3900 217 關 心 16000 218 關 愛 ( 男 ) 16000 219 關 愛 ( 女 ) 16000 220 關 懷 ( 男 ) 16000 221 關 懷 ( 女 ) 16000 222 吉 祥 ( 男 ) 15000 223 吉 祥 ( 女 ) 15000 224 富 貴 ( 男 ) 29800 225 富 貴 ( 女 ) 29800 226 長 青 ( 男 ) 42800 227 長 青 ( 女 ) 42800 228 全 身 體 脂 肪 及 骨 密 檢 測 次 1200 229 全 身 體 脂 肪 次 600 230 腰 椎 軟 骨 止 血 氣 化 槍 次 展 銳 醫 療 儀 器 有 限 公 司 25000 231 Micro Mist Nebulizer 組 長 固 實 業 有 限 公 司 98 232 海 藻 棒 Laminaria- 大 支 長 洲 醫 療 儀 器 有 限 公 司 370 233 STERI-STRIP 1/2" R-1847 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 95 234 切 邊 繃 帶 6 吋 捲 中 國 衛 生 材 料 生 產 中 心 股 份 有 限 公 司 24 235 成 人 紙 尿 褲 L~ XL 包 全 日 美 實 業 股 份 有 限 公 司 252 236 Cutting loop 26fr 次 元 佑 實 業 有 限 公 司 台 中 分 公 司 1350 237 顱 內 壓 監 視 器 感 應 線 PROBE 3PN(INTRAPAREN.THREAD FIXATION) PC 普 永 科 技 有 限 公 司 21825 238 嬰 兒 紙 尿 褲 L 型 包 笠 民 實 業 有 限 公 司 337 239 雅 諾 貝 爾 膠 生 化 可 吸 收 膠 -30mg( 內 視 鏡 用 ) 支 雅 力 信 股 份 有 限 公 司 15300 240 雅 諾 貝 爾 膠 生 化 可 吸 收 膠 -40mg( 開 放 式 手 術 用 ) 支 雅 力 信 股 份 有 限 公 司 15300 241 孩 童 用 頸 圈 ( 可 調 式 ) 條 春 菖 貿 易 有 限 公 司 825 242 可 塑 型 手 指 護 木 EA 杏 鑫 醫 藥 生 技 有 限 公 司 540 243 顱 內 壓 力 監 測 感 應 探 頭 ICP Set 美 麗 康 國 際 有 限 公 司 30000 244 耳 用 通 氣 管, 1.02mm (5ea/box) EA 安 頡 儀 器 有 限 公 司 585 245 內 梭 波 可 分 解 式 鼻 用 敷 料 -ENT 神 外 專 用 PC 禾 濟 有 限 公 司 3750 246 6F Perclose (SMS)( 自 費 ) EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 14800 247 AVX Thrombectomy set( 自 費 ) EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 105000 248 Xpeedior Thrombectomy set( 自 費 ) EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 95625 249 DVX Thrombectomy set( 自 費 ) EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 107100 250 SpiroFlex Thrombectomy Set( 自 費 ) EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 127500 251 Cutting Balloon( 自 費 ) EA 33600 252 Conquest pro 8-20 PTCA wire EA 12000 253 美 皮 豐 自 黏 軟 性 矽 膠 敷 料 片 歐 強 國 際 有 限 公 司 1920 254 庫 欣 活 動 式 椎 間 輔 助 穩 定 植 入 物 組 美 敦 力 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 118335 第 6 頁, 共 19 頁

255 小 兒 噴 霧 治 療 組 (Micromist Nebulizer) 組 長 固 實 業 有 限 公 司 98 256 嬰 兒 紙 尿 褲 S 型 包 笠 民 實 業 有 限 公 司 209 257 真 空 吸 引 器 ( 一 次 用 ) 付 卓 昇 有 限 公 司 1350 258 Prolong Highly Crosslinked Polyethylene surface EA 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 60000 259 GUIDE WIRE 次 台 灣 曲 克 股 份 有 限 公 司 960 260 M 嬰 兒 紙 尿 褲 包 笠 民 實 業 有 限 公 司 386.4 261 LISS D F 股 骨 下 端 微 創 骨 折 內 固 定 系 統 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 81600 262 Distal Tibia 遠 端 脛 骨 鎖 定 加 壓 骨 板 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 76176 263 LPHP 肱 骨 上 端 鎖 定 加 壓 骨 板 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 64500 264 STERI-STRIP 1/4" R-1846 包 裕 利 股 份 有 限 公 司 60 265 STERI-STRIP 1/2" R-1547 包 裕 利 股 份 有 限 公 司 63 266 看 護 墊 ( 片 ) 片 全 日 美 實 業 股 份 有 限 公 司 8 267 產 墊 /1 包 包 尚 倫 醫 療 儀 器 有 限 公 司 66.6 268 生 理 沖 洗 器 個 亨 嘉 企 業 有 限 公 司 15 269 嬰 兒 紙 尿 褲 NB 型 包 笠 民 實 業 有 限 公 司 189 270 鋁 製 眼 罩 個 樺 瑩 企 業 股 份 有 限 公 司 23 271 人 工 肛 門 袋 個 長 立 儀 器 有 限 公 司 18 272 安 全 別 針 支 宣 明 教 育 用 品 實 業 社 8 273 濕 巾 包 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 50 274 大 直 接 頭 個 明 惠 貿 易 股 份 有 限 公 司 30 275 Cutting loop 24fr 次 元 佑 實 業 有 限 公 司 台 中 分 公 司 1350 276 便 盆 個 長 洲 醫 療 儀 器 有 限 公 司 98 277 BONE CEMENT INJECTOR 組 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 2001 278 皮 膚 釘 15 釘 / 包 包 仲 祐 股 份 有 限 公 司 182 279 皮 膚 釘 5 釘 / 組 組 台 灣 達 孚 股 份 有 限 公 司 60 280 LCP RECONSTRUCTION PLATE3.5MM 小 組 鎖 定 式 加 壓 骨 板 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 38250 281 LC-CP PLATE3.5MM 小 組 鎖 定 式 加 壓 骨 板 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 38250 282 LDRP2.4MM 遠 端 橈 骨 鎖 定 加 壓 骨 板 系 統 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 58500 283 歐 克 血 糖 測 試 片 盒 弘 全 科 技 股 份 有 限 公 司 900 284 Malecort Tube 14Fr 條 明 惠 貿 易 股 份 有 限 公 司 400 285 熱 塑 性 預 成 行 矯 正 墊 ( 小 孩 ) 雙 態 能 企 業 有 限 公 司 900 286 LDH 人 工 髖 關 節 組 ( 自 付 差 額 ) Set 68398 287 Vista 可 調 式 頸 圈 (M) EA 又 強 儀 器 有 限 公 司 4725 288 Vista 可 調 式 頸 圈 (L) EA 又 強 儀 器 有 限 公 司 3780 289 Surgitie EL-20-L(Endo loop) 支 集 康 國 際 股 份 有 限 公 司 1275 290 抽 吸 沖 洗 管 ( 腹 腔 鏡 手 術 用 ) Set 尚 弋 股 份 有 限 公 司 1800 291 actim-prom Kit 科 懋 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 750 292 解 剖 型 脛 骨 外 側 近 端 鎖 定 骨 板 組 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 73000 293 解 剖 型 脛 骨 內 側 遠 端 鎖 定 骨 板 組 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 70000 294 解 剖 型 脛 骨 外 側 遠 端 鎖 定 骨 板 組 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 70000 295 解 剖 型 股 骨 外 側 遠 端 鎖 定 骨 板 組 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 70560 296 解 剖 型 肱 骨 外 側 近 端 鎖 定 骨 板 組 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 70000 297 Non-rebreathing Mask 組 長 固 實 業 有 限 公 司 210 298 " 泰 克 美 " 脊 固 骨 水 泥 組 凱 邁 生 技 有 限 公 司 34500 299 超 音 波 腹 腔 鏡 止 血 切 割 彎 剪 次 台 灣 達 孚 股 份 有 限 公 司 4275 300 拇 趾 外 翻 關 節 式 固 定 副 木 個 高 健 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 150 第 7 頁, 共 19 頁

301 進 食 輔 助 器 具 支 永 聯 社 五 金 行 75 302 臍 帶 護 理 盒 盒 寶 琳 醫 療 用 品 有 限 公 司 75 303 自 黏 性 彈 紗 2.5CM 捲 台 灣 明 尼 蘇 達 礦 業 製 造 股 份 有 限 公 司 42 304 衛 生 紙 包 正 隆 股 份 有 限 公 司 18 305 電 子 體 溫 計 支 宏 春 貿 易 有 限 公 司 150 306 三 角 巾 ( 大 )- 手 吊 帶 條 愛 民 衛 材 股 份 有 限 公 司 98 307 自 黏 性 彈 紗 6CM 捲 台 灣 明 尼 蘇 達 礦 業 製 造 股 份 有 限 公 司 63 308 自 黏 性 彈 紗 10CM 捲 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 100 309 多 尼 爾 美 帝 樂 D 二 極 體 雷 射 靜 脈 曲 張 光 纖 導 管 條 高 頂 事 業 有 限 公 司 45000 310 自 黏 性 彈 紗 8CM 捲 台 灣 明 尼 蘇 達 礦 業 製 造 股 份 有 限 公 司 75 311 光 刀 (Knife Light) 支 昌 偉 企 業 有 限 公 司 2250 312 人 工 皮 70mm 個 新 加 坡 商 康 威 特 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 188 313 Endo Bag 支 杏 宜 國 際 有 限 公 司 1200 314 束 腹 帶 個 長 洲 醫 療 儀 器 有 限 公 司 420 315 萬 用 鎖 定 骨 板 系 統 組 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 51750 316 成 人 紙 尿 褲 M 包 全 日 美 實 業 股 份 有 限 公 司 261 317 早 產 兒 紙 尿 褲 包 花 王 ( 台 灣 ) 股 份 有 限 公 司 315 318 Zebra guide wire ( 直 頭 ) 次 六 霖 企 業 有 限 公 司 638 319 Tracheostomy masks without tubing cat No1075 個 長 固 實 業 有 限 公 司 105 320 PULSE OXIMETER 感 應 線 條 鑫 霸 企 業 股 份 有 限 公 司 795 321 頸 圈 ( 可 調 整 型 ) 條 春 菖 貿 易 有 限 公 司 825 322 充 氣 拋 棄 式 面 罩 ( 可 再 充 氣 ) 小 孩 個 博 而 美 國 際 股 份 有 限 公 司 150 323 TITANIUMELASTICNAILS EA 普 營 股 份 有 限 公 司 10500 324 足 弓 墊 套 雙 態 能 企 業 有 限 公 司 210 325 Histacryl Blue 0.5ml" 必 勃 朗 " 組 織 黏 膠 支 台 灣 柏 朗 股 份 有 限 公 司 2500 326 PROBE 3PN(INTRAPAREN.THREAD FIXATION 顱 內 壓 監 視 器 感 應 線 ( 分 次 ) PC 5000 327 肌 內 效 貼 紮 術 材 料 費 格 聯 興 儀 器 股 份 有 限 公 司 10 328 ACE Spacer 噴 霧 助 吸 腔 EA 銓 鼎 有 限 公 司 750 329 成 人 紙 尿 褲 L( 片 ) 片 全 日 美 實 業 股 份 有 限 公 司 13 330 成 人 紙 尿 褲 XL( 片 ) 片 全 日 美 實 業 股 份 有 限 公 司 16 331 尿 壺 個 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 32 332 人 工 皮 膠 條 新 加 坡 商 康 威 特 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 623 333 腹 腔 鏡 Suction Irrigation Tube 支 達 聖 有 限 公 司 3429 334 TWO WAY NG-Tube 條 博 宣 寧 股 份 有 限 公 司 81 335 切 邊 繃 帶 3 吋 捲 中 國 衛 生 材 料 生 產 中 心 股 份 有 限 公 司 12 336 補 骨 洞 去 礦 化 異 體 植 骨 DBM 1 c.c. Box 雅 博 生 技 股 份 有 限 公 司 29500 337 三 角 巾 ( 小 )- 手 吊 帶 條 愛 民 衛 材 股 份 有 限 公 司 98 338 人 工 皮 ( 硬 環 ) 45mm EA 新 加 坡 商 康 威 特 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 188 339 INTERCEED 3in*4in 片 尚 弋 股 份 有 限 公 司 9750 340 手 吊 帶 (M) 支 愛 民 衛 材 股 份 有 限 公 司 98 341 視 網 膜 扣 環 皮 帶 條 2160 342 補 骨 洞 去 礦 化 異 體 植 骨 DBM 2.5 c.c. Box 向 生 醫 療 器 材 有 限 公 司 60000 343 Sun Block Lotion Btl 溫 士 頓 生 技 股 份 有 限 公 司 360 344 舒 特 膚 溫 和 潔 膚 乳 Btl 法 國 高 德 美 大 藥 廠 540 第 8 頁, 共 19 頁

345 舒 特 膚 長 效 潤 膚 乳 Btl 法 國 高 德 美 大 藥 廠 612 346 詩 蓓 白 防 曬 隔 離 霜 Box 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 735 347 愛 可 妮 潔 面 露 橘 色 包 裝 150 毫 升 1 瓶 / 盒 Box 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 285 348 瑞 寶 億 椎 間 填 充 物 EA 鉅 穎 生 技 有 限 公 司 39750 349 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 (TM500-23mm, 實 心 ) PC 宇 盛 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 60000 350 Tubing Set for dual soiution Bags Tube 尚 弋 股 份 有 限 公 司 750 351 Melolin 20*10cm 美 樂 敷 片 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 27 352 "ZIMMERBIOLOX TOTAL HIP SYSTEM(CERAMIC) 符 合 傳 統 髖 關 節 組 適 EA 95000 353 2.0mm x 13mm screw 盈 力 恩 骨 釘 2.0 x 13mm EA 盈 定 科 技 有 限 公 司 14250 354 普 瑞 佛 頸 椎 椎 體 間 裝 置 STANDALONE16X14X5 mm( 含 兩 個 SCREW) EA 向 生 醫 療 器 材 有 限 公 司 73500 355 普 瑞 佛 頸 椎 椎 體 間 裝 置 STANDALONE16X14X6 mm( 含 兩 個 SCREW) EA 向 生 醫 療 器 材 有 限 公 司 73500 356 WallStent RP 華 斯 登 週 邊 支 架 系 統 H96540210:40512 系 列 12:20mm/75 PC 六 霖 企 業 有 限 公 司 43750 357 康 福 安 特 合 成 可 吸 收 性 硬 腦 膜 組 織 黏 膠 Set 億 陽 企 業 有 限 公 司 43000 358 百 特 伏 血 凝 止 血 劑 器 組 百 達 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 19500 359 " 艾 迪 爾 " 莫 比 頸 椎 人 工 椎 間 盤 植 入 物 Set 雅 博 生 技 股 份 有 限 公 司 269000 360 派 瑞 德 多 喜 司 固 定 系 統 DSS 二 節 (4 支 Serew+2 支 Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 144000 361 42856,42866 腦 脊 髓 液 可 調 式 控 制 閥 ( 含 抗 虹 吸 ) EA 雄 鷹 有 限 公 司 81000 362 腦 組 織 氧 濃 度 測 定 器 EA 美 麗 康 國 際 有 限 公 司 66000 363 腦 顱 內 壓 力 + 顱 內 溫 度 監 測 感 應 探 頭 EA 美 麗 康 國 際 有 限 公 司 28000 364 賀 利 氏 歐 斯 特 保 脊 椎 專 用 骨 水 泥 盒 寶 宸 生 化 科 技 有 限 公 司 30000 365 Zimmer Dynesys DTO Implant( 三 節 ) EA 宇 盛 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 195000 366 " 雅 氏 " 鈦 合 金 腦 血 管 瘤 夾 PC 普 永 科 技 有 限 公 司 20885 367 Coflex Interspinous Implants EA 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 98000 368 司 佰 特 頸 椎 椎 間 植 入 物 EA 佑 捷 有 限 公 司 65000 369 歐 托 維 塔 寇 托 斯 骨 填 充 複 合 材 料 Orthovita Cortoss Bone Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 88000 370 " 派 瑞 德 " 賀 福 司 固 定 系 統 二 節 Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 145500 371 " 派 瑞 德 " 賀 福 司 固 定 系 統 三 節 Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 190500 372 佰 門 骨 撐 開 系 統 BM Guardian Inflatable Bone Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 84000 373 注 射 型 高 濃 度 血 小 板 貯 存 器 支 龍 正 康 醫 材 股 份 有 限 公 司 13637 374 血 小 板 凝 血? 原 貯 存 器 支 龍 正 康 醫 材 股 份 有 限 公 司 60750 375 ICB 熱 塑 型 鞋 墊 - 材 料 雙 2000 376 Polyxal 15g/tube( 玻 麗 舒 ) 條 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 1500 377 Physiomer 115ml/btl( 溫 和 型 ) 瓶 嘉 德 藥 品 企 業 股 份 有 限 公 司 500 378 Physiomer 210ml/btl( 加 強 型 ) 瓶 嘉 德 藥 品 企 業 股 份 有 限 公 司 550 379 軟 膏 Bionect 0.2% 15g 支 雅 力 信 股 份 有 限 公 司 1050 380 Hyalubrix 關 節 腔 注 射 劑 支 雅 力 信 股 份 有 限 公 司 3818 381 QuikClot 2X2(#196) EA 鏵 甡 企 業 有 限 公 司 1395 382 "General Cardiac Technology" "Heart Hugger" Sternum Support 個 照 護 世 界 有 限 公 司 4500 383 CALIFORNIA-ATRA SUMP Set 興 東 藥 品 器 材 有 限 公 司 2850 384 包 大 人 替 換 式 尿 片 片 全 日 美 實 業 股 份 有 限 公 司 3.6 第 9 頁, 共 19 頁

385 " 愛 惜 康 " 止 血 氧 化 纖 維 "Ethicon" SURGICEL Absorbable Hemostat EA 博 而 美 國 際 股 份 有 限 公 司 5108 386 柯 特 曼 可 程 式 化 引 流 閥 EA 博 而 美 國 際 股 份 有 限 公 司 67500 387 醫 療 級 長 筒 彈 性 襪 -M EA 高 頂 事 業 有 限 公 司 2625 388 瑞 德 艾 羅 麥 人 工 骨 骼 替 代 品 - 1c.c Box 裕 強 生 技 股 份 有 限 公 司 22200 389 佛 柔 美 德 抗 粘 凝 膠 Box 向 生 醫 療 器 材 有 限 公 司 48000 390 巴 德 庫 格 疝 氣 修 補 網 片 巴 德 股 份 有 限 公 司 10200 391 可 調 製 型 人 工 代 用 骨 kit 25cc EA 裕 強 生 技 股 份 有 限 公 司 45000 392 " 艾 克 曼 " 加 壓 螺 釘 系 統 個 韶 田 股 份 有 限 公 司 26250 393 吉 萊 可 吸 收 人 工 骨 粉 GeneX putty Synthetic Bone Box Graft 鴻 宇 生 技 有 限 公 司 37140 394 ZIMMER NCB Polyaxial Locking Plate System Locking Screw 支 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 5250 395 腰 椎 軟 骨 止 血 氣 化 槍 EA 展 銳 醫 療 儀 器 有 限 公 司 75000 396 愛 惜 康 愛 喜 龍 安 德 派 思 縫 合 器 EA 台 灣 達 孚 股 份 有 限 公 司 20000 397 愛 惜 康 愛 喜 龍 安 德 派 思 縫 合 器 EA 台 灣 達 孚 股 份 有 限 公 司 20000 398 Medrad Solent omni Thrombectomy Set 組 亨 健 股 份 有 限 公 司 103200 399 Medrad Solent proxi Thrombectomy Set 組 亨 健 股 份 有 限 公 司 103200 400 捷 邁 多 孔 鉭 金 屬 亞 帝 斯 椎 間 融 合 系 統 ( 側 開 型 ) EA 宇 盛 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 130000 401 RECOVERY CONEREMOVAL SYSTEM 75cm EA 36900 402 NEILmed SINUS RINSE " 耐 而 美 " 塞 那 靈 動 力 式 鼻 沖 洗 器 ( 大 組 ) 組 禾 濟 有 限 公 司 1300 403 NEILmed SINUS RINSE " 耐 而 美 " 塞 那 靈 動 力 式 鼻 沖 洗 器 ( 小 組 ) 組 禾 濟 有 限 公 司 740 404 " 耐 而 美 " 塞 那 靈 動 力 式 鼻 沖 洗 器 補 充 鹽 包 盒 禾 濟 有 限 公 司 740 405 羅 氏 優 勝 血 糖 試 紙 及 採 血 針 組 裕 利 股 份 有 限 公 司 1020 406 Aleeis wound Retractor Extra Extra Small For 1-3cm Lncisions Box 達 聖 有 限 公 司 3000 407 Aleeis wound Retractor Extra Extra Small For 2-4cm Lncisions Box 達 聖 有 限 公 司 3150 408 Aleeis wound Retractor Extra Extra Small For 2.5-6cm Lncisions Box 達 聖 有 限 公 司 3300 409 Aleeis wound Retractor Extra Extra Small For 5-9cm Lncisions 達 聖 有 限 公 司 3750 410 Aleeis wound Retractor Extra Extra Small For 9-14cm Lncisions Box 達 聖 有 限 公 司 4350 411 Aleeis wound Retractor Extra Extra Small For 11-17cm Lncisions Box 達 聖 有 限 公 司 5700 412 " 美 敦 力 " 貝 提 頸 椎 椎 間 盤 系 統 EA 美 敦 力 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 250000 413 V-LOC 180 Wound Closure Device " 柯 惠 " 可 吸 收 包 傷 口 縫 合 裝 置 2250 414 " 柯 惠 " 內 視 鏡 自 動 手 術 縫 合 器 EA 13500 415 自 費 加 購 傷 口 敷 料 10x10cm 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 72 416 自 費 加 購 傷 口 敷 料 5x25cm 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 83 417 自 費 加 購 傷 口 敷 料 5x7cm 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 36 418 自 費 加 購 傷 口 敷 料 9x14cm 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 83 419 自 費 加 購 Bactigras 10*11cm 倍 替 格 石 蠟 紗 片 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 18 420 自 費 加 購 Bactigras 20*20cm 倍 替 格 石 蠟 紗 片 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 51 421 自 費 加 購 Opsite post-op 6.5*5cm 新 歐 普 EA 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 20 第 10 頁, 共 19 頁

422 自 費 加 購 Opsite post-op 9.5*8.5cm 新 歐 EA 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 49 423 自 費 加 購 紙 膠 1/2"( 膚 色 ) 捲 裕 利 股 份 有 限 公 司 13 424 自 費 加 購 紙 膠 1"( 膚 色 ) 捲 裕 利 股 份 有 限 公 司 26 425 自 費 加 購 Tegaderm(3582) 片 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 23 426 自 費 加 購 Tegaderm 8cm 片 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 60 427 自 費 加 購 PU 透 氣 防 水 敷 料 -020025 片 科 云 生 醫 科 技 股 份 有 限 公 司 60 428 自 費 加 購 PU 透 氣 防 水 敷 料 -050100 片 科 云 生 醫 科 技 股 份 有 限 公 司 210 429 自 費 加 購 PU 透 氣 防 水 敷 料 -050200 片 科 云 生 醫 科 技 股 份 有 限 公 司 360 430 自 費 加 購 Op-Site 6x8.5cm 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 5 431 自 費 加 購 灌 食 空 針 支 勤 達 醫 療 器 材 股 份 有 份 公 司 8 432 自 費 加 購 長 效 型 使 用 尿 袋 個 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 53 433 自 費 加 購 成 人 尿 液 袋 2000ml( 消 毒 管 袋 ) 個 卓 和 企 業 股 份 有 限 公 司 14 434 低 收 特 別 看 護 日 照 護 費 日 1500 435 照 顧 服 務 員 月 費 - 無 家 屬 月 23000 436 照 顧 服 務 員 日 照 護 費 日 800 437 長 期 照 護 醫 師 訪 視 一 般 戶 補 助 次 300 438 長 期 照 護 醫 師 訪 視 中 低 收 入 戶 補 助 次 100 439 治 療 飲 食 日 180 440 管 灌 飲 食 天 260 441 治 療 飲 食 - 早 餐 餐 40 442 治 療 飲 食 - 中 餐 餐 70 443 治 療 飲 食 - 晚 餐 餐 70 444 NH 自 費 管 灌 - 早 餐 餐 80 445 NH 自 費 管 灌 - 午 餐 餐 90 446 NH 自 費 管 灌 - 晚 餐 餐 90 447 懷 恩 治 療 飲 食 - 早 餐 餐 30 448 懷 恩 治 療 飲 食 - 午 餐 餐 60 449 懷 恩 治 療 飲 食 - 晚 餐 餐 60 450 營 養 諮 詢 ( 一 般 ) 次 250 451 密 蕊 娜 (Mirena) 子 宮 投 藥 系 統 次 台 灣 拜 耳 股 份 有 限 公 司 8800 452 中 醫 飲 片 代 煎 藥 包 30 453 三 氯 醋 酸 化 學 燒 灼 Trichloroacetic Acid Cautry 個 100 454 柔 膚 雷 射 治 療, 大 Laser soft peel,large 次 2000 455 治 療 處 置 費 ( 中 醫 會 診 ) 次 240 456 三 伏 貼 處 置 費 次 110 457 中 醫 減 肥 門 診 針 灸 處 置 費 次 400 458 中 醫 減 肥 門 診 月 療 程 次 1200 459 到 宅 鑑 定 出 診 訪 視 費 次 1700 460 鎮 靜 無 痛 心 導 技 術 費 次 6000 461 Baby Warmmer 次 100 462 人 工 肛 門 護 理 次 320 463 間 歇 抽 吸 日 300 464 無 痛 分 娩 技 術 費 -8AM~8PM 次 6000 465 兒 科 集 尿 (24hrs) 次 40 466 催 生 素 挑 釁 試 驗 次 720 467 樂 母 麗 裝 置 次 1000 468 果 酸 換 膚 術 Glycolic Acid Peeling 次 1000 第 11 頁, 共 19 頁

469 無 痛 分 娩 技 術 費 -8PM 後 ~12MN 次 7000 470 無 痛 分 娩 技 術 費 -12MN 後 ~8AM 次 8000 471 採 集 臍 帶 血 次 2000 472 局 部 點 藥 次 100 473 母 體 樂 裝 置 ( 含 材 料 ) 次 650 474 大 小 便 失 禁 處 理 次 120 475 手 術 後 疼 痛 治 療 ( 三 天 以 內 ) 次 6500 476 手 術 後 疼 痛 治 療 ( 三 天 以 上 ) 次 1500 477 三 氯 醋 酸 化 學 燒 灼 Trichloroacetic Acid Cautry 個 50 478 成 人 結 核 菌 素 試 驗 次 70 479 雷 射 治 療, 以 點 計 費 Laser treatment 點 30 480 雷 射 除 痣, 小 Laser treatment of nevus,small 個 300 481 雷 射 除 痣, 大 Laser treatment of nevus,large 個 300 482 雷 射 除 斑 / 刺 青, 小 Laser treatment of pigmented lesions and t 次 500 483 雷 射 除 斑 / 刺 青, 大 Laser treatment of pigmented lesions and t 次 1000 484 雷 射 除 紋 眉 Laser treatment of cosmetic tattoo of 次 eyebrows 4000 485 冷 凍 治 療 個 100 486 口 服 藥 流 產 (Mifepristone) 次 7000 487 人 工 破 水 次 240 488 果 酸 換 膚 術 Glycolic Acid Peeling 次 800 489 柔 膚 雷 射 治 療, 小 Laser soft peel,small 次 1200 490 飛 梭 雷 射 治 療 (Fractional Laser treatment) 500 491 釹 雅 各 雷 射 治 療 (Nd-YaG Laser treatment) 500 492 二 氧 化 碳 雷 射 治 療 (Co2 Laser treatment) 次 500 493 手 術 後 疼 痛 治 療 ( 三 天 以 內 ) 次 6000 494 學 習 障 礙 兒 童 學 習 技 巧 教 學 及 家 長 紓 壓 團 體 費 用 次 1200 495 腹 腔 鏡 指 定 費 1 次 8000 496 腹 腔 鏡 指 定 費 2 次 15000 497 嬰 兒 室 病 床 費 300 498 加 床 費 ( 套 房 附 衛 浴 ) 1000 499 加 床 費 ( 雅 房 無 衛 浴 ) 日 500 500 掛 費 次 100 501 疼 痛 控 制 次 5000 502 Spinal anes(ats 專 用 ) 脊 髓 麻 醉 法 次 2000 503 Mask anes(ats 專 用 ) 半 開 放 式 面 罩 吸 入 全 身 麻 次 2000 504 無 痛 內 視 鏡 麻 醉 費 - 和 信 專 案 次 4000 505 連 續 性 動 作 評 估 (Movement ABC-2) 次 800 506 流 體 力 學 輪 椅 座 墊 輪 椅 氣 墊 座 評 估 表 份 300 507 肌 內 效 貼 紮 術 技 術 費 格 5 508 治 療 性 鞋 墊 治 療 費 次 400 509 軟 式 矯 正 鞋 墊 雙 2000 510 半 硬 式 矯 正 鞋 墊 雙 4000 511 鞋 墊 修 正 2 雙 700 第 12 頁, 共 19 頁

512 鞋 墊 修 正 1 雙 500 513 電 動 輪 椅 / 電 動 代 步 車 評 估 表 份 300 514 普 通 型 站 立 架 評 估 表 份 300 515 兒 童 成 長 型 站 立 架 評 估 表 份 300 516 特 製 推 車 評 估 表 份 300 517 輪 椅 / 特 製 輪 椅 評 估 表 份 300 518 移 位 機 評 估 表 份 300 519 生 活 輔 具 評 估 表 份 300 520 特 殊 電 腦 輔 助 器 具 評 估 表 份 300 521 居 家 無 障 礙 環 境 評 估 表 份 1000 522 輪 椅 特 殊 背 墊 評 估 表 份 300 523 ICB 熱 塑 型 鞋 墊 - 處 置 次 4000 524 報 告 判 讀 次 50 525 會 診 費 - 中 醫 次 500 526 診 察 費 ( 中 醫 住 院 ) 次 440 527 中 醫 減 肥 門 診 診 察 費 次 300 528 一 般 流 感 疫 苗 注 射 診 察 費 次 100 529 醫 師 理 學 及 一 般 檢 查 340 530 60~64 歲 高 危 險 群 及 重 大 傷 病 患 者 注 射 流 感 疫 苗 診 察 費 次 100 531 護 理 訪 視 費 ( 自 理 ) 次 400 532 嬰 兒 室 診 察 費 450 533 幼 兒 流 感 疫 苗 注 射 診 察 費 次 100 534 預 防 醫 學 諮 詢 自 費 門 診 次 400 535 專 家 諮 詢 費 次 200 536 原 住 民 新 生 兒 篩 檢 補 助 差 額 次 160 537 原 住 民 新 生 兒 篩 檢 補 助 費 次 400 538 電 話 費 次 2 539 個 案 治 療 費 次 1200 540 團 體 心 理 輔 導 / 每 人 每 次 次 600 541 個 案 鑑 定 費 人 5000 542 伙 食 費 ( 患 者 家 屬 ) 天 150 543 亞 培 小 安 素 強 護 配 方 - 隨 身 包 包 美 商 亞 培 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 檢 驗 部 30 544 亞 培 小 安 素 兒 童 復 健 營 養 品 罐 美 商 亞 培 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 檢 驗 部 55 545 家 屬 餐 素 - 早 餐 餐 40 546 家 屬 餐 素 - 午 餐 餐 70 547 家 屬 餐 素 - 晚 餐 餐 70 548 三 多 均 衡 配 方 含 纖 奶 粉 包 三 多 士 股 份 有 限 公 司 23 549 自 費 管 灌 天 380 550 全 素 飲 食 天 180 551 普 通 飲 食 日 150 552 家 屬 餐 - 早 餐 餐 30 553 家 屬 餐 - 午 餐 餐 60 554 家 屬 餐 - 晚 餐 餐 60 555 普 通 飲 食 - 早 餐 餐 30 第 13 頁, 共 19 頁

556 普 通 飲 食 - 午 餐 餐 60 557 普 通 飲 食 - 晚 餐 餐 60 558 全 素 飲 食 - 早 餐 餐 40 559 全 素 飲 食 - 午 餐 餐 70 560 全 素 飲 食 - 晚 餐 餐 70 561 自 費 管 灌 - 早 餐 餐 120 562 自 費 管 灌 - 午 餐 餐 130 563 自 費 管 灌 - 晚 餐 餐 130 564 懷 恩 自 費 管 灌 - 早 餐 餐 70 565 懷 恩 自 費 管 灌 - 午 餐 餐 75 566 懷 恩 自 費 管 灌 - 晚 餐 餐 75 567 懷 恩 普 通 飲 食 天 120 568 懷 恩 普 通 飲 食 - 早 餐 餐 20 569 懷 恩 普 通 飲 食 - 午 餐 餐 50 570 懷 恩 普 通 飲 食 - 晚 餐 餐 50 571 奶 粉 材 料 費 日 150 572 奧 特 康 三 液 態 箱 台 灣 必 治 妥 施 貴 寶 股 份 有 限 公 司 800 573 伙 食 費 月 4500 574 管 灌 飲 食 - 懷 恩 日 220 575 三 多 奶 粉 ( 高 纖 均 衡 配 方 1840g) 罐 三 多 士 股 份 有 限 公 司 740 576 膳 食 費 日 150 577 營 養 補 充 三 類 日 260 578 營 養 補 充 四 類 罐 600 579 營 養 補 充 一 類 日 150 580 雀 巢 佳 膳 粉 狀 營 養 奶 罐 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 180 581 營 養 補 充 二 類 日 180 582 早 產 兒 奶 水 Btl 美 商 亞 培 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 檢 驗 部 24 583 JEVITY PLUS FSMP 愛 美 力 涵 纖 250ML 罐 30 584 管 灌 - 一 般 配 方 罐 23.76 585 管 灌 - 含 纖 配 方 250 大 卡 罐 31.8 586 管 灌 - 高 蛋 白 1.5 卡 配 方 罐 43.56 587 管 灌 - 食 物 攪 拌 配 方 罐 36 588 管 灌 - 濃 縮 2.0 配 方 罐 50.4 589 perative 沛 力 體 8oz 罐 120 590 suplena with carb steady 腎 補 納 8oz 罐 58.8 591 雀 巢 佳 易 得 特 殊 元 素 均 衡 營 養 品 ( 香 草 口 味 ) 罐 768 592 三 多 補 體 康 均 衡 配 方 包 782.4 593 嬰 兒 洗 澡 費 次 100 594 托 嬰 費 ( 天 ) 天 1500 595 羊 水 染 色 體 檢 查 ( 補 助 對 象 非 低 收 及 偏 遠 地 區 ) 次 5000 596 脊 髓 性 肌 肉 萎 縮 症 基 因 代 檢 次 2000 597 唐 氏 症 篩 檢 次 900 598 Chromosome study(blood) 次 2610 599 龐 貝 氏 症 篩 檢 次 200 600 自 動 型 聽 力 腦 幹 反 應 檢 查 次 1200 601 Interphase T21 產 前 羊 水 唐 氏 症 確 診 ( 快 速 ) 次 3780 第 14 頁, 共 19 頁

602 孕 婦 海 洋 性 胎 兒 羊 水 檢 查 次 4200 603 Head-Tilting test 次 2500 604 FISH 基 因 檢 測 ( 單 一 項 目 ) 次 3200 605 血 管 硬 化 檢 查 次 1000 606 Renin Total 次 600 607 其 他 組 織 穿 刺 ( 深 部 ) 次 150 608 產 科 超 音 波 ( 辨 男 女 ) 次 330 609 Doppler 天 110 610 DR-70 次 5600 611 Free testosterone 次 600 612 超 音 波 骨 質 密 度 檢 查 次 300 613 Digene Hcll HPV DNA test 次 1120 614 CA72-4 次 560 615 Chromosome study (Blood) 補 助 次 1400 616 3D 立 體 彩 色 超 音 波 胎 兒 影 像 留 真 次 2000 617 3D 立 體 彩 色 超 音 波 胎 兒 影 像 次 1000 618 新 生 兒 篩 檢 ( 初 檢 ) 次 200 619 新 生 兒 篩 檢 ( 複 檢 ) 次 80 620 新 生 兒 篩 檢 ( 非 本 院 出 生 次 320 621 胎 兒 頸 部 透 明 帶 次 1000 622 第 一 孕 期 唐 氏 症 篩 檢 ( 台 ) 次 2700 623 第 一 孕 期 唐 氏 症 篩 檢 ( 英 ) 次 2700 624 α-thalassemia PCR 次 1200 625 Exercise Pad Test 次 200 626 孕 婦 海 洋 性 貧 血 血 液 檢 查 ( 補 助 對 象 ) 次 3000 627 羊 水 染 色 體 檢 查 ( 補 助 對 象 且 低 收 偏 遠 地 區 ) 次 1500 628 羊 水 染 色 體 檢 查 ( 無 符 合 補 助 條 件 ) 次 7000 629 Heroin 次 400 630 不 孕 症 陰 道 超 音 波 掃 描 ( 月 次 650 631 語 文 學 習 成 就 評 估 (Language Acquired Achievement Evaluation 次 2000 632 第 二 孕 期 四 指 標 母 血 唐 氏 症 檢 查 次 2300 633 全 套 代 謝 功 能 分 析 次 18800 634 標 準 代 謝 功 能 分 析 次 11500 635 全 套 肝 臟 功 能 評 估 次 5500 636 肝 臟 解 毒 功 能 分 析 次 8700 637 環 境 毒 素 分 析 次 2000 638 心 血 管 系 統 健 康 評 估 次 6500 639 腦 退 化 危 險 因 子 分 析 次 11000 640 代 謝 症 候 群 分 析 次 5500 641 全 套 腎 上 腺 皮 質 壓 力 分 析 次 5500 642 精 神 健 康 荷 爾 蒙 分 析 次 7000 643 男 性 荷 爾 蒙 分 析 次 3500 644 男 性 荷 爾 蒙 健 康 評 估 次 3500 645 女 性 荷 爾 蒙 評 估 次 5000 646 雌 激 素 代 謝 分 析 次 2200 647 全 套 褪 黑 激 素 分 析 次 8500 第 15 頁, 共 19 頁

648 全 套 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 分 析 次 4500 649 骨 質 代 謝 標 記 分 析 次 3850 650 骨 質 流 失 標 記 分 析 次 2600 651 生 長 因 子 分 析 次 1500 652 微 量 元 素 平 衡 性 分 析 ( 頭 髮 ) 次 6900 653 毒 元 素 暴 露 分 析 ( 頭 髮 ) 次 6500 654 毒 元 素 清 除 分 析 ( 尿 液 ) 次 3600 655 胺 基 酸 平 衡 性 分 析 次 4500 656 脂 肪 酸 定 性 分 析 ( 紅 血 球 ) 次 7800 657 脂 肪 酸 定 量 分 析 ( 紅 血 球 ) 次 12000 658 脂 肪 酸 定 性 分 析 ( 血 片 ) 次 7800 659 脂 肪 酸 定 性 分 析 ( 血 漿 ) 次 12000 660 全 套 免 疫 功 能 評 估 次 9900 661 慢 性 食 物 過 敏 原 分 析 -90 種 次 8000 662 食 物 添 加 物 過 敏 原 分 析 -14 種 次 2800 663 VARICELLA-ZOSTER VIRUS IgG 次 350 664 急 性 過 敏 原 分 析 -lge 次 4500 665 添 加 物 過 敏 原 分 析 次 6600 666 男 性 癌 症 標 記 篩 檢 次 3500 667 女 性 癌 症 標 記 篩 檢 次 4500 668 全 套 腸 胃 道 系 統 綜 合 分 析 次 9800 669 全 套 腸 胃 道 系 統 綜 合 分 析 2.0 次 19600 670 全 套 腸 道 微 生 物 綜 合 分 析 次 6500 671 腸 道 菌 欉 平 衡 性 分 析 次 8500 672 全 套 寄 生 蟲 綜 合 分 析 次 7500 673 腸 漏 症 / 小 腸 滲 透 力 分 析 次 4500 674 胃 幽 門 螺 旋 桿 菌 抗 體 分 析 次 700 675 心 血 管 基 因 分 析 次 13000 676 肝 臟 解 毒 基 因 分 析 次 10500 677 雌 激 素 代 謝 基 因 分 析 次 7500 678 神 經 退 化 基 因 分 析 次 10500 679 脂 蛋 白 E 基 因 分 析 次 3000 680 肥 胖 基 因 分 析 次 9000 681 皮 膚 健 康 基 因 分 析 次 11500 682 新 生 兒 篩 檢 -- 先 天 性 腎 上 腺 增 生 症 次 140 683 新 生 兒 篩 檢 -- 罕 見 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 次 420 684 整 合 性 篩 檢 檢 驗 次 299 685 高 層 次 彩 色 超 音 波 掃 描 次 3000 686 CLOSTRIDIUM DIFFICLE TOXIN 次 840 687 Culture for streptococcus group B 次 500 688 Helicobacterpyloriab 定 量 次 600 689 新 生 兒 腦 幹 聽 覺 誘 發 電 位 檢 查 次 1200 690 流 產 物 染 色 體 檢 查 次 3000 691 CSF 細 菌 抗 原 鑑 定 組 合 次 1344 692 diohepiandrosteindion S 次 870 693 Streptococcus pneumoniae urinary antigen 次 700 694 CO test 次 80 第 16 頁, 共 19 頁

695 早 期 胎 兒 超 音 波 篩 檢 次 800 696 學 習 表 現 特 別 評 估 次 150 697 SCID 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 自 費 篩 檢 次 200 698 晶 片 式 全 基 因 體 定 量 分 析 檢 查 (acgh) 次 22000 699 音 聲 語 言 評 估 次 600 700 文 字 語 言 評 估 次 1750 701 音 韻 控 制 能 力 評 估 次 125 702 認 字 能 力 評 估 次 125 703 讀 寫 能 力 評 估 次 250 704 閱 讀 流 暢 度 評 估 次 125 705 書 寫 語 文 能 力 評 估 次 125 706 注 音 能 力 評 估 次 125 707 錯 字 修 正 能 力 評 估 次 125 708 字 詞 辨 識 能 力 評 估 次 125 709 字 形 接 收 與 表 達 能 力 評 估 次 125 710 快 速 唸 名 能 力 評 估 次 125 711 數 學 能 力 評 估 次 250 712 口 語 理 解 能 力 評 估 次 250 713 音 韻 覺 識 能 力 評 估 次 125 714 非 詞 覆 述 能 力 評 估 次 125 715 閱 讀 理 解 能 力 評 估 次 250 716 血 液 晶 片 式 基 因 檢 查 ( 諮 詢 ) 次 9450 717 HIV Western Blot HIV-I 抗 體 檢 查 ( 西 方 次 2190 718 Cyfra 21-1 細 胞 角 質 蛋 白 片 段 21-1 次 1000 719 補 發 收 據 ( 每 加 一 張 ) 10 720 租 金, 攜 帶 式 心 電 圖 記 錄 檢 查 (24hrs) 天 500 721 家 屬 棉 被. 枕 頭 租 借 費 次 150 722 影 印 費 ( 非 病 歷 ) 張 2 723 病 歷 複 製 基 本 費 ( 十 張 以 內 ) 次 200 724 截 肢 處 理 費 次 880 725 病 歷 摘 要 影 印 費 份 200 726 補 發 收 據 ( 五 張 以 內 ) 50 727 交 通 費 次 100 728 PACS 彩 色 影 像 報 告 複 印 份 100 729 麥 當 勞 親 子 套 房 - 每 房 每 天 天 900 730 麥 當 勞 親 子 套 房 - 每 人 每 天 人 300 731 病 歷 影 印 每 張 ( 第 十 一 張 起 ) 張 5 732 中 文 病 歷 摘 要 份 700 733 門 診 餐 包 分 包 天 10 734 調 劑 費 ( 中 醫 會 診 ) 24 735 農 保 失 能 診 斷 書 張 500 736 甲 種 診 斷 書 ( 訴 訟 用 ) 1000 737 普 通 診 斷 書 張 150 738 出 生 証 明 書 每 張 張 50 739 費 用 明 細 証 明 單 ( 五 張 以 內 ) 張 50 740 特 別 評 估 費 張 300 741 特 別 診 評 估 費 張 50 第 17 頁, 共 19 頁

742 聘 僱 家 庭 外 籍 看 護 工 評 估 次 1000 743 証 明 書 ( 英 文 ) 200 744 非 語 文 智 能 評 估 次 1000 745 注 意 力 及 記 憶 力 評 估 (Attention and Memory Assessment) 次 1500 746 非 語 文 詞 彙 理 解 評 估 (Non-verbal Vocabulary Comprehension Evalu 次 300 747 數 學 學 習 成 就 評 估 (Mathematic Acquired Achievement Evaluation) 次 1000 748 檢 驗 或 診 斷 書 影 本 張 10 749 死 產 証 明 書 每 張 張 50 750 普 通 診 斷 書 牙 科 張 100 751 費 用 明 細 証 明 單 (5 張 以 上 每 加 1 張 ) 張 10 752 鑑 定 出 國 診 斷 書 份 1000 753 補 發 綜 合 報 告 書 張 150 754 病 歷 摘 要 ( 中 英 文 ) 張 750 755 綜 合 報 告 書 張 500 756 聽 覺 損 傷 輔 具 申 請 評 估 表 張 300 757 電 動 床 評 估 表 份 300 758 流 體 壓 力 床 墊 及 氣 墊 床 評 估 表 份 300 759 複 製 診 斷 書 份 50 760 死 亡 証 明 書 每 張 張 50 761 就 醫 証 明 書 張 50 762 兵 役 專 用 診 斷 書 張 300 763 學 習 障 礙 評 估 報 告 書 份 1000 764 學 障 診 斷 書 張 300 765 學 障 鑑 定 報 告 份 500 766 療 育 計 畫 諮 詢 次 300 767 性 侵 害 診 斷 書 張 1000 768 重 大 傷 病 診 斷 書 ( 含 證 明 申 請 書 ) 張 150 769 罕 見 疾 病 重 大 傷 病 診 斷 書 ( 含 證 明 申 請 書 ) 張 150 770 勞 工 傷 病 診 斷 書 張 150 771 家 暴 驗 傷 診 斷 書 張 150 772 日 常 生 活 功 能 量 表 張 150 773 義 肢 給 付 申 請 書 張 150 774 安 養 機 構 體 格 檢 查 表 張 150 775 勞 保 失 能 診 斷 書 張 500 776 國 民 年 金 給 付 評 量 表 張 500 777 英 文 死 亡 證 明 書 張 200 778 英 文 出 生 證 明 張 200 779 國 際 預 防 接 種 證 明 書 費 ( 初 簽 或 補 證 ) 份 200 780 國 際 預 防 接 種 證 明 書 費 ( 加 簽 每 項 疫 苗 ) 份 150 781 身 心 障 礙 托 育 低 收 未 滿 65 歲 中 度 補 助 / 日 日 507 782 身 心 障 礙 托 育 低 收 未 滿 65 歲 中 度 補 助 / 月 月 15196 783 氣 切 管 照 護 月 2000 784 低 收 入 戶 縣 府 補 助 費 用 ( 半 個 月 ) 月 9300 785 96 年 身 心 障 礙 托 育 補 助 低 收 入 戶 中 度 補 助 月 計 日 16000 第 18 頁, 共 19 頁

786 輕 症 一 天 照 護 費 日 850 787 重 症 一 天 照 護 費 日 1050 788 中 重 症 一 天 照 護 費 日 950 789 護 理 之 家 個 人 住 房 費 用 / 天 日 100 790 重 症 照 護 月 費 ( 護 理 之 家 ) 月 29000 791 日 托 費 護 理 之 家 (14 天 以 下 ) 月 1500 792 輕 症 照 護 月 費 ( 護 理 之 家 ) 月 24000 793 重 症 照 護 費 月 25000 794 日 托 費 ( 護 理 之 家 ) 日 1000 795 輕 症 照 護 費 月 24000 796 低 收 入 戶 縣 府 補 助 月 18600 797 鼻 胃 管 照 護 月 2000 798 造 廔 口 照 護 月 2000 799 超 過 三 管 者 月 5000 800 超 過 四 管 者 月 6000 801 縣 府 補 助 喘 息 照 護 費 用 日 1000 802 護 理 之 家 照 護 費 用 二 管 加 級 月 4000 803 護 理 之 家 照 護 費 用 一 管 加 級 月 2000 804 護 理 之 家 輕 症 照 護 費 / 日 日 850 805 護 理 之 家 中 症 照 護 費 / 日 日 950 806 護 理 之 家 重 症 照 護 費 / 日 日 1050 807 身 心 障 礙 托 育 低 收 未 滿 65 歲 / 月 月 18995 808 身 心 障 礙 托 育 低 收 未 滿 65 歲 / 日 日 633 809 96 年 身 心 障 礙 托 育 補 助 低 收 入 戶 中 度 補 助 日 計 日 533 810 96 年 身 心 障 礙 托 育 補 助 低 收 入 戶 重 度 補 助 月 計 日 20000 811 96 年 身 心 障 礙 托 育 補 助 低 收 入 戶 重 度 補 助 日 計 日 667 812 尿 管 照 護 月 2000 813 低 收 入 戶 縣 府 補 助 費 用 ( 日 計 ) 天 620 814 非 合 約 內 照 護 費 用 天 1500 815 護 理 之 家 保 留 床 位 費 用 日 300 816 嬰 兒 室 護 理 費 250 817 中 低 收 入 戶 ( 補 助 3/4) 自 費 負 擔 月 4749 818 中 低 收 入 戶 ( 補 助 1/2) 自 費 負 擔 月 9498 819 中 低 收 入 戶 ( 補 助 1/4) 自 費 負 擔 月 14246 820 中 低 收 入 戶 ( 補 助 3/4) 縣 府 補 助 月 14246 821 中 低 收 入 戶 ( 補 助 1/2) 縣 府 補 助 月 9497 822 中 低 收 入 戶 ( 補 助 1/4) 縣 府 補 助 月 4749 823 自 費 照 護 費 日 850 824 自 費 照 護 費 月 19000 第 19 頁, 共 19 頁