入 学 申 请 表 Application for Admission 中 芯 国 际 员 工 SMIC Employee 非 中 芯 国 际 员 工 Non SMIC Employee 申 请 人 基 本 信 息 Applicant Information 姓 名 ( 中 文 )Chinese Name: 姓 名 ( 英 文 )Passport Name( Please Print): Last First 请 在 此 粘 贴 彩 照 Paste 4cm x 5cm Color Photo Here 性 别 Gender: 男 M/ 女 F 国 籍 Nationality: 出 生 日 期 Birth date: / / 出 生 地 Place of Birth: 申 请 Apply : 小 班 CP2/ 中 班 CK/ 大 班 CK2 Month Day Year 小 班 EP2/ 中 班 EK/ 中 文 班 中 国 户 籍 地 址 Address for Chinese ID: 居 住 地 址 Address in Shanghai: 邮 编 Zip: 家 长 联 系 方 式 Parent s Email: 电 话 Parent s phone: 家 长 联 系 方 式 2Parent s Email: 电 话 Parent s phone: 申 请 表 格 经 由 本 人 亲 自 递 交 或 电 邮 至 : 中 国 上 海 市 浦 东 新 区 青 桐 路 9 弄 2 号 邮 编 : 2020 上 海 市 民 办 中 芯 幼 儿 园 招 生 办 公 室 Email:KG_info@smicschool.com 招 生 办 公 室 电 话 : 86-2-5079806 Submit application form via Email or in person to: Kindergarten Admission Office The SMIC Private Kindergarten No.2 Lane 9 Pudong New Area Shanghai 2020 PRC Email: KG_info@smicschool.com Admission Office Tel: 86-2-5079806
申 请 人 信 息 Application Information 申 请 人 详 细 信 息 Applicant Information. 请 列 出 申 请 人 以 前 就 读 的 学 校, 以 距 今 最 近 的 就 读 学 校 开 始 Please list the applicant s previous schools, beginning with the school most recently attended 入 学 日 期 Dates attended 学 校 名 称 School Name 年 级 Grade 2. 请 列 出 申 请 人 在 中 芯 学 校 或 幼 儿 园 就 读 的 兄 弟 姐 妹 Please list the applicant s siblings attending The SMIC Private School or Kindergarten 姓 名 Name: 年 级 Grade: 姓 名 Name: 年 级 Grade: 姓 名 Name: 年 级 Grade:. 申 请 人 是 否 是 独 生 子 女 Applicant is the only child in your family 是 Y/ 不 是 N 4. 如 果 申 请 人 是 中 国 国 籍, 请 填 写 以 下 户 籍 信 息 If the applicant is Chinese, please write down the information below 户 籍 类 型 : 常 驻 / 蓝 印 / 人 才 引 进 居 住 证 / 其 他 身 份 证 号 码 户 籍 所 在 地 街 道 户 籍 所 在 地 居 委 籍 贯 邮 编 5. 如 果 申 请 人 是 外 籍, 请 填 写 护 照 号 码 If the applicant is a foreigner, please write down the Passport Number 护 照 号 码 Passport Number: 2
联 络 信 息 Contact Information 父 母 信 息 Parent Information 姓 名 ( 中 文 )Chinese Name: 姓 名 ( 英 文 )Passport Name( Please Print): Last First 关 系 Relationship to Applicant: 国 籍 Nationality: 语 言 Language: 单 位 名 称 Employer: 部 门 和 职 务 Department and Job Title: 员 工 号 码 ( 中 芯 员 工 必 填 )Employee No.(Only for SMIC Employees): 父 母 信 息 2 Parent Information 2 姓 名 ( 中 文 )Chinese Name: 姓 名 ( 英 文 )Passport Name( Please Print): Last First 关 系 Relationship to Applicant: 国 籍 Nationality: 语 言 Language: 单 位 名 称 Employer: 部 门 和 职 务 Department and Job Title: 员 工 号 码 ( 中 芯 员 工 必 填 )Employee No.(Only for SMIC Employees):
紧 急 联 络 信 息 与 健 康 信 息 Emergency Contact Information and Health Information 紧 急 联 络 信 息 Emergency Contact Information 姓 名 : 出 生 日 期 : 性 别 : Name: Birth Date: Gender: 紧 急 连 络 人 ( 若 幼 儿 发 生 紧 急 事 故, 园 方 将 依 您 填 写 的 联 络 人 顺 序 联 络, 请 务 必 填 写 三 位 联 系 人 信 息 ) Please list persons to be contacted in case of an emergency (persons will be contacted in the order they are listed) 姓 名 Name 关 系 Relationship to Student 电 话 Phone Number 语 言 language 健 康 信 息 Health Information. 平 时 健 康 情 形 : 良 好 普 通 不 佳 血 型 : General Health Status Good Average Poor Blood Type: 2. 需 要 让 园 方 知 道 的 健 康 相 关 状 况 健 康 问 题 或 特 殊 疾 病 Does your child have any health problems/conditions that the school should be aware of?. 长 期 服 用 之 药 物 Has your child been prescribed any long-term medications? 4. 过 敏 物 Allergies: 食 物 Food 药 物 Drugs 其 它 Other 4
5. 请 确 认 学 生 是 否 接 受 过 这 些 疾 病 的 治 疗 Please check if student has received medical treatment for any of the following conditions: 列 表 List Yes No 列 表 List Yes No 列 表 List Yes No 习 惯 性 脱 臼 Frequent Dislocation 高 热 惊 厥 Fever Seizures 肺 炎 Pneumonia 癫 痫 Epilepsy 流 行 性 腮 腺 炎 Mumps 红 疹 Rash 猩 红 热 Scarlet Fever 扁 桃 腺 炎 Tonsillitis 肺 结 核 Tuberculosis 晕 眩 Dizziness 胸 痛 Chest Pain 贫 血 Anemia 中 耳 炎 Ear Infections 水 痘 Chicken Pox 糖 尿 病 Diabetes 湿 疹 Eczema 眼 疾 Vision Problems 多 动 症 ADHD 习 惯 性 感 冒 小 儿 麻 痹 A 型 肝 炎 Frequent Colds Poliomyelitis Hepatitis A 气 喘 Asthma 诵 读 困 难 Dyslexia B 型 肝 炎 Hepatitis B 单 细 胞 增 多 症 Mononucleosis 习 惯 性 头 痛 Frequent Headaches 听 力 障 碍 Hearing Problems 肾 上 腺 切 除 Adenoidectomy 心 脏 病 Heart Problems 风 湿 热 Rheumatic Fever 6. 请 确 认 学 生 是 否 完 成 下 表 所 列 疫 苗 Please indicate if student has received immunizations for the following: 疫 苗 Vaccination 结 核 疫 苗 (TB) Tuberculosis Vaccine 乙 肝 疫 苗 (HepB) Hepatitis B Vaccine 脊 灰 疫 苗 (PV) Poliomyelitis Vaccine 白 百 破 疫 苗 (DPT) Diphtheria Pertussis Tetanus Vaccine 流 脑 疫 苗 (MCV) Meningococcus Vaccine 注 射 日 期 Date Given (yyyy/mm/dd) 5 疫 苗 Vaccination 乙 脑 疫 苗 (JEV) Japanese Encephalitis Vaccine 麻 腮 风 (MMR)Measles 2 Mumps Rubella Vaccine 2 甲 肝 疫 苗 (HepA) Hepatitis A Vaccine 2 2 麻 疹 疫 苗 (MV) Measles Vaccine 4 麻 疹 风 疹 (MR) Measles Rubella Vaccine 2 水 痘 (VZV) Varicella Zoster Vaccine 4 白 破 疫 苗 (DT) Diphtheria Tetanus Vaccine 2 2 其 他 Others 4 2 2 注 射 日 期 Date Given (yyyy/mm/dd)
7. 若 学 生 在 园 突 发 紧 急 情 况 时, 您 是 否 同 意 由 保 健 室 将 学 生 送 至 医 院? I give permission for my child to be brought to the school s Health Office for treatment, then to a hospital if necessary. 愿 意 Consent 不 愿 意 Do Not Consent 8. 若 需 转 送 医 院 时, 您 希 望 园 方 将 其 送 至 哪 家 医 院 ; 若 无 特 别 指 定, 园 方 将 送 往 浦 东 儿 童 医 学 中 心 If your child requires immediate hospitalization, he/she will be sent to Pudong Children s Hospital. If you do not wish for your child to be sent to this hospital, please indicate your preferred hospitals below:. 2. 我 同 意, 依 照 上 述 情 况, 中 芯 学 校 及 幼 儿 园 员 工 中 芯 保 健 中 心 医 护 人 员 可 给 予 我 的 孩 子 急 救 帮 助 对 于 急 救 产 生 的 任 何 后 果, 上 述 人 员 将 不 负 任 何 责 任 ( 以 上 信 息 由 班 主 任 和 医 务 人 员 掌 握, 不 对 外 公 开 ) I hereby give consent for The SMIC Private School and Kindergarten s faculty and medical staff of the SMIC Clinic to administer first aid to my child in accordance to the terms detailed on this sheet. I will not hold the school and/or any of its representatives responsible for any liability resulting from administration of this first aid by these persons. (Information provided on this form will be kept confidential with homeroom teachers and school doctors only) 我 承 诺 : 以 上 提 供 的 资 料 属 实, 如 有 因 虚 假 或 隐 瞒 而 造 成 任 何 后 果, 其 责 任 由 本 人 自 负 I understand that, if any information I have provided above is found to be inaccurate, I will be held responsible for any consequences. 监 护 人 签 名 Signature of Guardian 与 学 生 关 系 Relationship to Student 监 护 人 证 件 号 ID Number of Guardian 日 期 Date 6
申 请 材 料 清 单 Application Checklist 材 料 列 表 List 完 整 的 申 请 表 Application Form 出 生 证 明 复 印 件 Copy of Birth Certificate 疫 苗 接 种 复 印 件 Copy of Vaccine Record 户 籍 首 页 及 本 人 页 复 印 件 幼 儿 居 住 证 复 印 件 父 亲 / 母 亲 居 住 证 复 印 件 父 亲 / 母 亲 居 住 证 积 分 副 联 复 印 件 上 海 户 籍 SH ID 非 上 海 户 籍 Non SH ID 港 澳 台 HK/MO/TW 外 籍 Foreigner 护 照 复 印 件 Copy of Passport 居 留 许 可 证 复 印 件 Copy of Resident Permit for foreigners in China * 永 居 身 份 证 明 复 印 件 Copy of Permanent Resident Permit from another country 注 : 标 记 * 的 表 示 如 有 该 项 材 料 则 需 提 供 复 印 件 *Stands for optional items 请 提 供 申 请 人 完 整 的 申 请 材 料, 只 有 当 申 请 人 的 申 请 信 息 完 整 后 入 学 申 请 才 会 被 考 虑 学 生 录 取 前 必 须 参 加 测 评, 我 园 将 有 权 决 定 申 请 者 的 被 录 取 资 格 以 及 就 读 的 班 级 申 请 材 料 将 不 予 退 还, 仅 保 留 至 次 年 的 月 0 日 ( 请 务 必 将 表 格 中 的 信 息 填 写 完 整 ) All materials must be received before applicant can be evaluated for admission. The SMIC Private Kindergarten reserves the right to deny admission to applicants who would not benefit from the educational program being offered. Eventual acceptance and /or class are decided by the administration of the SMIC Private Kindergarten. We will keep the application form until next school year November 0 th (Please be sure to fill all the fields, leave nothing blank). 我 声 明 我 是 此 文 件 的 法 定 监 护 人 我 已 经 阅 读 并 同 意 此 文 件 所 包 含 的 所 有 条 款 和 条 件 此 申 请 表 中 所 填 信 息 和 附 加 材 料 真 实 无 误 若 有 不 实 之 处, 上 海 市 民 办 中 芯 幼 儿 园 将 不 予 录 取 或 退 学 By signing below, I declare that I am a legal guardian of the applicant named on page one of this document. I have read and agree to all terms and conditions contained within this application form. All information contained in this application form and its accompanying application materials is complete and correct to the best of my knowledge. I understand that omission of relevant academic and/or behavioral information is grounds for rejection or suspension/expulsion. 家 长 签 名 Parent s Signature: 日 期 Date: 7