膽 道 惡 性 腫 瘤 陳 育 賢 醫 師 基 本 資 料 : 吳 女 士,38 歲, 大 學 畢 業, 已 婚, 目 前 從 事 服 務 業 無 抽 煙, 喝 酒, 或 嚼 食 檳 榔 的 習 慣 家 中 成 員, 父 親 有 高 血 壓, 外 婆 有 子 宮 頸 癌 病 史 : 38 歲 懷 孕 的 吳 女 士 在 去 年 12 月 17 日 生 產 在 生 產 前 三 週 以 來 開 始 感 覺 全 身 皮 膚 有 發 黃 的 情 形 但 是 因 為 沒 有 其 他 不 適 症 狀, 所 以 沒 有 尋 求 醫 療 建 議 吳 女 士 在 去 年 12 月 17 日 開 始 感 覺 到 頻 繁 產 痛 於 是 到 宜 蘭 羅 東 博 愛 醫 院 生 產 嬰 兒 較 預 產 期 提 前 三 週 出 生 生 產 過 程 順 利 生 產 過 後, 醫 療 團 隊 發 現 吳 女 士 皮 膚 有 黃 疸 情 形, 合 併 有 茶 色 尿 液, 以 及 灰 白 色 大 便 詢 問 過 去 三 週 以 來 吳 女 士 除 黃 疸 情 形 還 合 併 有 腹 脹 及 食 慾 變 差 除 此 之 外, 吳 女 士 否 認 她 有 發 燒, 腹 痛, 噁 心 嘔 吐, 胸 痛, 解 便 習 慣 改 變 等 情 形 羅 東 博 愛 醫 院 醫 師 安 排 腹 部 超 音 波 檢 查 發 現 肝 臟 雙 側 膽 管 擴 張, 膽 囊 無 發 炎 情 形, 無 膽 結 石 於 是 進 一 步 安 排 電 腦 斷 層 攝 影 檢 查, 電 腦 斷 層 攝 影 檢 查 發 現 雙 側 膽 管 擴 張, 在 膽 管 匯 合 部 疑 似 有 腫 瘤 ( 圖 一 ) 於 是 腸 胃 科 醫 師 安 排 逆 行 性 膽 管 攝 影 檢 查 (ERCP) 攝 影 檢 查 發 現 病 患 在 總 肝 管 附 近 幾 乎 全 部 阻 塞, 疑 似 Klatskin tumor 檢 查 時 欲 放 置 膽 管 引 流 導 管 (ERBD) 緩 解 病 患 阻 塞 性 黃 疸 症 狀, 但 是 經 過 反 覆 嘗 試 還 是 無 法 將 引 流 導 管 放 過 狹 窄 處 於 是 安 排 經 皮 穿 肝 膽 管 引 流 (PTCD) 處 置 ( 圖 二 ) 引 流 管 順 利 經 由 左 側 肝 管 穿 越 總 肝 管 狹 窄 處 進 入 總 膽 管 引 流 管 最 後 置 放 於 總 膽 管 及 左 肝 管 之 間 做 膽 汁 引 流 病 患 經 過 膽 汁 引 流 後 黃 疸 症 狀 逐 漸 改 善 由 於 疑 似 Klatskin tumor, 羅 東 博 愛 醫 院 腸 胃 科 醫 師 建 議 轉 診 醫 學 中 心 做 進 一 步 治 療 病 患 於 去 年 12 月 28 日 出 院 但 是 在 出 院 隔 日, 病 患 開 始 感 覺 到 發 燒, 畏 寒 於 是 回 到 羅 東 博 愛 醫 院 急 診, 急 診 抽 血 發 現 白 血 球 升 高 11100/uL, 黃 疸 指 數 2.73mg/dL, 肝 功 能 指 數 AST65 U/L,ALT68 U/L,ALK-P 545 U/L 診 斷 為 膽 道 發 炎, 病 患 於 是 住 院 接 受 抗 生 素 治 療, 於 今 年 01 月 02 日 出 院 病 患 於 出 院 當 日 自 行 轉 診 至 台 北 榮 民 總 醫 院 接 受 住 院 治 療 住 院 當 中, 榮 總 醫 師 安 排 核 磁 共 振 攝 影 檢 查 攝 影 檢 查 發 現 雙 側 膽 管 擴 張, 肝 管 匯 合 處 腫 瘤, 腫 瘤 侵 犯 到 鄰 近 血 管 ( 圖 三, 圖 四 ), 懷 疑 Klatskin tumor 榮 總 醫 師 告 知 侵 犯 範 圍 過 於 廣 泛, 腫 瘤 無 法 切 除 病 患 於 是 在 今 年 01 月 10 日 自 行 出 院 並 於 當 日 到 林 口 長 庚 醫 院 求 診
圖 一 圖 二 圖 三 圖 四 理 學 檢 查 : 理 學 檢 查 發 現 皮 膚 及 眼 白 有 黃 疸 的 情 形 ; 無 頸 部 淋 巴 結 腫 大 : 兩 側 呼 吸 音 正 常, 無 囉 音 ; 心 臟 搏 動 規 律 無 雜 音 ; 腹 部 柔 軟 平 坦, 無 壓 痛, 無 反 彈 痛, 肝 臟 及 脾 臟 無 明 顯 腫 大, 腸 蠕 動 正 常, 叩 診 無 漲 氣 ; 左 側 腹 部 有 引 流 管, 引 流 液 黃 綠 色, 引 流 管 功 能 正 常 ; 肛 門 指 診 僅 發 現 殘 餘 糞 便, 沒 有 發 現 腫 塊 及 出 血, 攝 護 腺 沒 有 腫 大 實 驗 室 檢 查 : 實 驗 室 檢 查 顯 示 白 血 球 數 為 5300 /ul 血 紅 素 為 9.5 g/dl 血 比 容 為 30.2 % 血 小 板 為 561000 /ul AST 為 108 U/L ALT 為 90U/L,ALK-P 為 552U/L, 總 膽 紅 素 (Total bilirubin) 為 2.4 mg/dl 血 清 白 蛋 白 (albumin) 為 3.62 g/dl 腫 瘤 指 數 CEA 1.17 ng/ml,ca199 1476 U/mL,AFP 7.8 ng/ml 住 院 經 過 : 病 患 住 院 後 先 接 受 抗 生 素 治 療 膽 道 炎, 但 是 住 院 後 四 天 黃 膽 還 是 持 續 上 升, 總 膽 紅 素 由 2.4 mg/dl 增 加 到 4.1 mg/dl 因 此 再 次 安 排 經 皮 穿 肝 膽 道 引 流 處 置 引 流 管 置 入 右 側 膽 管 病 患 經 過 導 管 引 流 後 黃 膽 由 4.1 mg/dl 降 到 1.7 mg/dl 外 科 醫 師 因 此 決 定 進 行 手 術 手 術 方 式 為 廣 泛 性 (en block) 膽 管 腫 瘤 切 除 手 術 包 括 : 擴 大 左 肝 切 除 (seg 1,2,3, and 4), 總 膽 管 腫
瘤 廣 泛 切 除, 肝 門 靜 脈 及 右 肝 動 脈 部 份 切 除,Roux-en-Y hepaticojejunostomy 重 建 膽 道 引 流 路 徑 ; 肝 門 靜 脈 重 建 及 右 肝 動 脈 顯 微 重 建 手 術 術 後 病 理 組 織 切 片 診 斷 為 well differentiated cholangiocarcinoma,pt3n0cm0,stage3a margin negative 病 人 術 後 恢 復 良 好 術 後 第 12 天 順 利 出 院 1. 膽 道 惡 性 腫 瘤 的 病 人, 術 前 是 否 需 要 控 制 黃 膽?(1) ANS: 近 端 膽 道 惡 性 腫 瘤 病 患, 為 達 到 腫 瘤 邊 緣 手 術 切 除 乾 淨, 需 做 部 份 肝 臟 切 除 手 術, 這 類 病 患 需 考 慮 做 手 術 前 膽 汁 引 流 以 減 輕 黃 疸 症 狀, 改 善 肝 臟 功 能, 避 免 手 術 後 肝 臟 功 能 衰 竭 但 是 膽 管 引 流 也 有 可 能 造 成 膽 道 感 染, 因 此, 需 個 別 評 估 每 一 個 病 患, 不 建 議 例 行 性 放 置 膽 管 引 流 若 決 定 做 膽 道 引 流, 可 改 慮 以 逆 行 性 膽 道 引 流 (ENBD) 或 經 皮 穿 肝 膽 道 引 流 (PTCD) 進 行 由 於 導 管 放 置 後 會 影 響 影 像 學 上 腫 瘤 侵 犯 範 圍 的 評 估, 因 此 理 想 上 應 完 整 評 估 腫 瘤 侵 犯 範 圍 後 再 進 行 引 流 處 置 目 前 常 見 做 法 為 若 是 病 患 已 有 膽 道 感 染 情 形, 或 術 前 黃 疸 指 數 大 於 10mg/dL, 則 先 做 膽 管 引 流 處 置, 待 黃 疸 指 數 <3mg/dL 後 再 考 慮 進 行 手 術 治 療 2. 如 何 判 斷 膽 道 惡 性 腫 瘤 局 部 侵 犯 範 圍?(3) ANS: 膽 管 惡 性 腫 瘤 依 據 Bismuth-Corlette classification 根 據 膽 管 侵 犯 範 圍 可 區 分 為 四 種 類 型 Type I: 腫 瘤 侵 犯 在 左 右 肝 管 匯 合 區 以 下 ( 未 侵 犯 到 匯 合 區 ) Type II: 腫 瘤 侵 犯 到 左 右 肝 管 匯 合 區 未 侵 犯 到 左 或 右 側 肝 管 Type III: 腫 瘤 阻 塞 總 肝 管 並 侵 犯 到 右 側 (Type IIIa) 或 左 側 肝 管 (Type IIIb) 第 二 級 膽 道 分 枝 Type IV: 腫 瘤 為 多 發 性 或 同 時 侵 犯 左 側 及 右 側 肝 管 依 據 TNM system 可 進 一 步 區 分 腫 瘤 的 橫 向 侵 犯 範 圍 : Tis: 原 位 癌 carcinoma in situ T1: 腫 瘤 局 限 在 膽 管, 侵 犯 到 膽 管 的 肌 肉 層 或 纖 維 層 T2a: 腫 瘤 侵 犯 到 膽 管 周 圍 軟 組 織 T2b: 腫 瘤 侵 犯 到 膽 管 周 圍 肝 臟 組 織 T3: 腫 瘤 侵 犯 到 膽 管 同 側 肝 動 脈 分 枝 或 肝 門 靜 脈 分 枝 T4: 腫 瘤 侵 犯 到 肝 門 靜 脈 主 幹 或 雙 側 肝 門 靜 脈, 或 是 侵 犯 到 總 肝 動 脈, 或 是 同 時 侵 犯 到 雙 側 第 二 級 膽 道 分 枝, 或 是 侵 犯 到 單 側 第 二 級 膽 道 分 枝 合 併 對 側 肝 門 靜 脈 或 肝 動 脈 侵 犯 3. 術 前 應 如 何 評 估 膽 道 惡 性 腫 瘤 的 可 切 除 性?(1) ANS: 傳 統 上 認 為 以 下 情 形 為 可 切 除 性 膽 道 惡 性 腫 瘤 : 腫 瘤 局 部 沒 有 侵 犯 道 肝 門 靜 脈 或 主 要 肝 動 脈 ( 部 份 醫 學 中 心 建 議 合 併 血 管 切 除 及 血 管 重 建 ) 腫 瘤 局 部 沒 有 侵 犯 到 肝 臟 以 外 鄰 近 周 圍 器 官 淋 巴 結 沒 有 擴 散 到 胰 臟 後 (Retropancreatic) 或 paraceliac 淋 巴 結 沒 有 遠 處 肝 轉 移
沒 有 遠 處 轉 移 4. 膽 道 惡 性 腫 瘤 的 手 術 方 式?(2) ANS: 膽 道 惡 性 腫 瘤 切 除 的 手 術 方 式 主 要 是 根 據 腫 瘤 侵 犯 範 圍 ( 根 據 bismuth 分 類 ) 來 決 定, 目 標 是 手 術 切 除 邊 緣 距 離 腫 瘤 (tumor free margin)>5mm Type I and type II : 廣 泛 性 切 除 肝 臟 外 膽 管, 膽 囊, 局 部 淋 巴 結 : 以 Roux-en-Y hepaticojejunostomy 重 建 Type III: 如 Type I and Type II 的 範 圍 再 加 上 左 肝 或 右 肝 切 除 Type IV: 如 Type I and Type II 的 範 圍 再 加 上 擴 大 性 左 肝 或 右 肝 切 除 (extended left or right hepatectomy) 在 Hilar cholangiocarcinoma stages II-IV 的 病 患, 由 於 肝 臟 segment 1 常 常 有 顯 微 轉 移 的 腫 瘤, 所 以 建 議 需 考 慮 切 除 肝 臟 分 葉 segment 1 參 考 文 獻 : 1. UpToDate Treatment of localized cholangiocarcinoma: Surgical management and adjuvant therapy 2. S A Khan, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut 2005; 51(suppl VI);vi1-vi9 3. Yong Eun Chung, et al. Staging of extrahepatic cholangiocarcinoma. Eur Radiol (2008) 18; 2182-2195
跨 領 域 團 隊 合 作 照 護 教 案 討 論 ( 醫 師 ) 教 學 目 標 : 1. 了 解 膽 管 癌 相 關 病 史 及 家 族 史 之 詢 問 重 點 2. 了 解 黃 疸 及 腹 部 理 學 檢 查 的 技 巧 及 描 述 方 式 3. 了 解 各 項 實 驗 室 檢 查 的 代 表 意 義 及 數 值 判 讀 4. 了 解 膽 道 惡 性 腫 瘤 手 術 適 應 症 5. 了 解 膽 道 惡 性 腫 瘤 的 特 殊 臨 床 及 影 像 學 表 現 6. 了 解 膽 道 惡 性 腫 瘤 手 術 後 的 治 療 重 點 及 常 見 併 發 症 7. 能 讓 病 人 及 家 人 術 前 充 分 了 解 手 術 方 式 及 可 能 面 對 的 風 險 8. 能 衛 教 術 後 傷 口 照 護 復 健 運 動 及 後 續 追 蹤 的 注 意 事 項 9. 學 習 和 其 他 領 域 的 專 業 人 員 合 作, 達 到 專 業 能 力 互 相 交 流 與 溝 通, 使 病 人 獲 得 跨 領 域 完 整 照 護 教 學 重 點 : 1. 不 同 原 因 的 黃 疸 的 可 能 病 史 及 理 學 檢 查 重 點 2. 膽 道 惡 性 腫 瘤 的 好 發 形 態 及 臨 床 表 現 3. 膽 道 惡 性 腫 瘤 的 診 斷 及 治 療 方 式 4. 常 見 的 膽 道 惡 性 腫 瘤 手 術 術 式 5. 膽 道 惡 性 腫 瘤 手 術 術 後 的 常 見 併 發 症 6. 膽 道 惡 性 腫 瘤 的 分 期 教 學 方 式 與 媒 介 : 1. 共 同 研 讀 : 研 讀 相 關 電 子 資 料 庫 包 括 參 考 書 籍 醫 學 期 刊 治 療 指 引 2. 案 例 討 論 3. 實 際 演 練 4. 和 其 他 領 域 ( 護 理 放 射 腫 瘤 等 ) 師 生 共 同 討 論 1. 術 前 應 做 哪 些 實 驗 室 及 影 像 學 檢 查? 2. 採 取 何 種 手 術 方 式 較 好? 4. 手 術 前 是 否 需 做 膽 道 引 流 控 制 黃 疸? 學 習 評 核 方 式 與 回 饋 : 1. 心 得 報 告 2. 筆 試 3. 口 試
跨 領 域 團 隊 合 作 照 護 教 案 討 論 ( 護 理 ) 教 學 目 標 : 1. 能 瞭 解 膽 道 癌 患 者 的 主 要 不 適 症 狀 2. 能 瞭 解 膽 道 癌 手 術 後 傷 口 及 引 流 管 之 觀 察 重 點 3. 能 運 用 家 庭 發 展 理 論 進 行 家 庭 評 估 並 瞭 解 家 族 病 史 4. 能 運 用 相 關 護 理 指 導 患 者 住 院 及 返 家 後 的 照 護 教 學 重 點 : 1. 膽 道 癌 的 照 護 重 點 及 衛 教 內 容 3. 以 家 庭 為 中 心 的 護 理, 家 庭 內 在 結 構 及 外 在 結 構 需 評 估 的 項 目 4. 面 對 疾 病 復 發 其 病 患 及 家 屬 心 理 之 調 適 5. 病 患 住 院 及 返 家 後 自 我 照 護 相 關 護 理 指 導 教 學 方 式 與 媒 介 : 1. 學 員 預 習 案 例 相 關 知 識 ( 教 師 可 提 供 相 關 知 識 來 源 ) 2. 講 授 3. 臨 床 實 際 評 估 及 護 理 指 導 4. 案 例 報 告 5. 討 論 1. 不 同 膽 道 癌 切 除 術 式 切 除 術 後 的 照 護 及 觀 察 重 點? 2. 患 者 的 復 健 運 動 指 導 包 括 哪 些? 3. 患 者 其 家 庭 評 估 包 括 哪 些? 學 習 評 核 方 式 與 回 饋 : 1.Mini-CEX 評 量 2.DOPS 評 量 3. 筆 試 4. 口 試
跨 領 域 團 隊 合 作 照 護 教 案 討 論 ( 腫 瘤 ) 教 學 目 標 : 1. 熟 悉 膽 道 癌 輔 助 治 療 選 擇 之 原 則 及 常 見 併 發 症 教 學 重 點 : 1. 了 解 化 學 治 療 的 選 擇 及 使 用 方 式 2. 如 何 監 測 避 免 及 治 療 輔 助 治 療 時 所 產 生 的 嚴 重 併 發 症? 教 學 方 式 與 媒 介 : 1. 講 授 2. 個 案 討 論 1. 選 擇 使 用 化 學 治 療 時 需 注 意 什 麼 樣 的 副 作 用? 2. 何 時 該 選 擇 化 療 學 習 評 核 方 式 與 回 饋 : 1. 心 得 報 告 2. 筆 試 3. 口 試
跨 領 域 團 隊 合 作 照 護 教 案 討 論 ( 放 射 ) 教 學 目 標 : 1. 能 了 解 常 規 胸 部 腹 部 一 般 X 光 檢 查 攝 影 技 術 2. 能 與 患 者 及 家 屬 進 行 良 好 溝 通 3. 能 為 患 者 做 好 必 要 輻 射 防 護 措 施 4. 能 了 解 胸 腹 部 電 腦 斷 層 及 核 磁 共 振 的 攝 影 技 術 及 顯 影 劑 的 劑 量 教 學 重 點 : 1. 電 腦 斷 層 及 核 磁 共 振 的 之 準 備 工 作 與 必 要 之 攝 影 參 數 與 技 術 調 整 2. 進 行 衛 教 的 解 說 重 點 與 技 巧 3. 輻 射 防 護 鉛 衣 與 設 備 的 使 用 教 學 方 式 與 媒 介 : 1. 臨 床 教 師 現 場 模 擬 教 學 2. 學 員 觀 摩 臨 床 教 師 實 際 執 行 方 式, 並 於 檢 查 完 成 後 進 行 討 論 3. 影 像 評 估 與 解 說 1. 胸 腹 部 電 腦 斷 層 及 核 磁 共 振 如 何 正 確 操 作 2. 如 何 依 據 病 患 個 別 狀 況 調 整 攝 影 參 數 與 技 術 3. 患 者 與 其 家 屬 所 接 受 之 輻 射 曝 露 劑 量 與 影 響 為 何 4. 若 患 者 腎 功 能 不 佳 該 如 何 調 整 顯 影 劑 劑 量? 學 習 評 核 方 式 與 回 饋 : 1. DOPS 評 量 2. 課 後 討 論 3. 學 員 學 習 成 效 自 我 評 量