分 报 告 二 : 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 管 理 服 务 研 究 报 告 重 庆 市 社 会 保 险 局 一 实 施 背 景 重 庆 幅 员 面 积 8.24 万 平 方 公 里, 辖 38 个 区 县 和 2 个 开 发 区, 户 籍 人 口 3343 万 人, 集 大 城 市 大 农 村 大 库 区 大 山 区 和 民 族 地 区 为 一 体, 区 域 间 城 乡 间 差 异 大, 属 于 欠 发 达 地 区, 处 于 欠 发 达 阶 段 2009 年 将 新 农 合 和 城 镇 居 民 医 保 整 合 并, 统 一 归 口 人 社 部 门 管 理, 增 强 了 政 策 灵 活 性, 设 立 两 个 缴 费 档 次 两 种 待 遇 标 准, 满 足 参 保 群 众 不 同 需 求, 建 立 了 居 民 大 病 保 险 制 度, 通 过 购 买 商 业 保 险 实 现 责 任 共 担 2012 年 12 月, 实 现 城 乡 居 民 医 保 全 市 统 筹, 全 市 38 个 区 县 2 个 开 发 区 参 保 政 策 待 遇 标 准 信 息 系 统 基 金 管 理 就 医 管 理 和 经 办 流 程 六 个 统 一, 参 保 群 众 在 市 内 3000 多 家 定 点 医 疗 机 构 7000 多 家 定 点 药 店 和 1 万 余 家 村 卫 生 室 看 病 就 医 全 部 实 现 刷 卡 即 时 结 算 医 保 总 体 待 遇 水 平 得 到 提 高, 彻 底 解 决 了 参 保 人 员 跨 区 县 就 医 个 人 垫 资 问 题 通 过 政 策 制 度 和 经 办 管 理 体 制 创 新, 统 筹 城 乡 的 社 会 保 险 制 度 体 系 全 面 建 立, 人 人 享 有 基 本 生 活 保 障 的 制 度 格 局 已 经 形 成 为 进 一 步 完 善 城 乡 居 民 医 疗 保 障 制 度, 健 全 多 层 次 医 疗 - 60 -
保 障 体 系, 有 效 提 高 重 特 大 疾 病 保 障 水 平, 缓 解 参 保 居 民 因 病 返 贫 因 病 致 贫 问 题, 缩 减 区 域 和 城 乡 差 距, 根 据 国 家 要 求, 我 市 在 医 保 城 乡 统 筹 市 级 统 筹 和 医 保 数 据 大 集 中 的 基 础 上, 按 照 全 市 统 一 顶 层 制 度 设 计 统 一 部 署 全 面 推 进 的 思 路, 城 乡 居 民 大 病 保 险 实 现 全 市 全 覆 盖 并 从 2015 年 起, 将 商 业 保 险 模 式 扩 大 到 城 镇 职 工 大 病 保 险 二 前 期 准 备 ( 一 ) 顶 层 设 计, 全 市 统 一 制 定 大 病 保 险 办 法 在 深 入 调 查 摸 底 基 础 上, 重 庆 市 2013 年 出 台 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 暂 行 办 法, 明 确 全 市 大 病 保 险 工 作 原 则 : 统 一 政 策, 区 县 实 施 ; 以 人 为 本, 统 筹 安 排 ; 政 府 主 导, 专 业 运 作 ; 责 任 共 担, 持 续 发 展 全 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 实 行 六 个 统 一 : 一 是 统 一 筹 资 标 准, 根 据 医 保 基 金 筹 资 和 医 疗 费 用 发 生 情 况 等 测 算, 一 年 一 定 二 是 统 一 待 遇 标 准, 全 市 统 一 报 销 比 例 起 付 标 准 和 报 销 限 额 三 是 统 一 就 医 管 理, 居 民 大 病 保 险 就 医 管 理 与 基 本 医 保 一 致 四 是 统 一 信 息 管 理, 居 民 医 保 大 病 保 险 全 市 统 一 信 息 系 统, 数 据 大 集 中 在 市 级 管 理 五 是 统 一 监 管 机 制, 居 民 大 病 保 险 就 医 管 理 与 基 本 医 保 统 一 监 管 六 是 统 一 资 金 管 理, 通 过 购 买 大 病 保 险 的 方 式 由 商 业 保 险 机 构 承 办, 参 保 人 员 发 生 的 大 病 保 险 医 疗 费 用, 由 大 病 保 险 资 金 直 接 按 月 结 算, 年 终 由 市 人 力 社 保 局 会 同 市 财 政 局 统 一 清 算 ( 二 ) 精 确 测 算, 科 学 设 计 筹 资 标 准 和 待 遇 水 平 一 是 市 人 力 社 保 局 会 同 市 财 政 局 每 年 公 布 大 病 保 险 筹 资 标 准, 所 需 资 金 从 当 年 城 乡 居 民 医 保 基 金 收 入 或 历 年 结 余 中 划 转, 参 保 居 民 个 人 不 缴 费 二 是 参 保 居 民 符 合 居 民 医 保 报 销 政 策 的 医 疗 费 用, 经 居 民 医 保 基 金 初 次 报 销 后, 自 付 金 - 61 -
额 超 过 起 付 标 准 ( 起 付 标 准 是 根 据 全 市 上 年 度 农 村 居 民 纯 收 入 和 城 镇 居 民 可 支 配 收 入 确 定 2013 年 起 付 标 准 为 11000 元 ) 以 上 的, 纳 入 大 病 保 险 资 金 补 偿 报 销, 自 付 费 用 越 多, 补 偿 比 例 越 高 具 体 按 累 进 补 偿, 分 三 档 报 销 : 起 付 标 准 -10 万 以 内 10 万 -20 万 20 万 以 上 的, 分 别 报 销 40% 50% 60%, 全 年 最 高 支 付 限 额 为 20 万 元 / 人 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 分 段 报 销 标 准 自 付 费 用 分 段 补 偿 比 例 起 付 标 准 以 上 100000 元 以 内 ( 含 ) 40% 100000 元 以 上 200000 元 ( 含 ) 50% 200000 元 以 上 60% 三 合 署 办 公 创 新 经 办 模 式 ( 一 ) 统 一 招 标, 公 平 确 定 保 险 公 司 的 服 务 资 格 一 是 市 人 力 社 保 局 会 同 市 财 政 局 作 为 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 的 招 标 人, 按 照 公 开 公 平 公 正 原 则, 采 取 公 开 招 标 的 方 式 确 定 二 是 在 标 书 中 按 照 保 本 微 利 风 险 共 担 原 则, 明 确 了 控 制 盈 亏 相 应 指 标 三 是 由 市 政 府 采 购 机 构, 组 织 专 家, 进 行 综 合 评 标 对 综 合 得 分 前 5 名 的 商 业 保 险 公 司, 获 得 承 办 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 的 资 格 四 是 每 个 区 县 在 中 标 的 5 个 商 业 保 险 公 司 中 选 择 一 家 公 司 承 办 ( 二 ) 责 任 分 担, 合 理 确 定 保 本 微 利 的 运 行 机 制 重 庆 市 大 病 保 险 净 赔 付 率 定 为 95%, 运 行 后 实 际 赔 付 率 在 95% 85% 之 间 的, 资 金 结 余 按 50% 的 比 例 返 回 医 保 基 金, 剩 余 的 50% 奖 励 商 业 保 险 机 构 作 为 风 险 资 金 ; 实 际 赔 付 率 低 于 85% 的, 资 金 结 余 全 部 返 回 医 保 基 金 ; 实 际 赔 付 率 在 95% 100% 之 间 的, 资 金 结 余 为 商 业 保 险 机 构 成 本 利 润 ; 实 际 赔 付 率 在 100% 110% 之 间 的, 亏 损 额 由 医 保 - 62 -
基 金 和 商 业 保 险 机 构 各 承 担 50%; 实 际 赔 付 率 超 过 110% 以 上 的, 亏 损 额 全 部 由 商 业 保 险 机 构 自 行 承 担 ( 三 ) 合 署 办 公, 有 效 确 保 大 病 保 险 政 策 落 地 一 是 建 立 医 保 经 办 机 构 与 商 业 保 险 公 司 合 署 办 公 工 作 机 制, 双 方 在 签 署 大 病 保 险 协 议 基 础 上, 签 署 合 署 办 公 协 议, 统 一 规 范 和 管 理 合 署 办 公 工 作 人 员 办 公 场 地 和 办 公 设 备 二 是 完 善 配 套 办 法, 制 定 全 市 统 一 的 大 病 保 险 业 务 标 准, 明 确 业 务 需 求 三 是 统 一 结 算 平 台, 在 全 市 城 乡 居 民 社 保 信 息 系 统 中 统 一 开 发 大 病 保 险 业 务 管 理 模 块, 大 病 保 险 报 销 费 用 通 过 居 民 医 保 市 级 结 算 平 台 按 月 与 定 点 医 疗 机 构 结 算 支 付, 实 现 基 本 医 保 大 病 保 险 民 政 救 助 等 一 站 式 即 时 联 网 结 算 服 务, 方 便 群 众 四 是 强 化 政 策 宣 传, 全 市 统 一 编 制 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 手 册, 统 一 组 织 新 闻 发 布 和 政 策 宣 传, 统 一 经 办 机 构 和 商 业 公 司 工 作 人 员 培 训 业 务 操 作, 确 保 政 策 宣 传 到 位 执 行 掌 握 到 位 五 是 统 一 信 息 管 理, 城 乡 居 民 大 病 保 险 与 基 本 医 保 共 建 在 统 一 信 息 系 统, 数 据 大 集 中 由 市 级 管 理 六 是 统 一 监 管 机 制, 全 市 基 本 医 保 和 大 病 保 险 均 统 一 使 用 居 民 医 保 网 上 监 控 系 统, 服 务 监 督 由 医 保 经 办 机 构 统 一 组 织 2013 年 全 市 参 加 城 乡 居 民 大 病 保 险 的 人 数 为 2695 万 人, 筹 资 标 准 为 25 元 / 人 / 年 经 基 本 医 保 初 次 报 销 后 有 近 8 万 人 享 受 了 大 病 保 险 待 遇, 其 中 参 保 人 最 高 补 偿 18 万 元 四 实 施 后 的 成 效 ( 一 ) 健 全 保 障 体 系, 提 高 医 疗 保 障 水 平 重 庆 市 居 民 大 病 保 险 制 度 建 立, 形 成 了 城 乡 居 民 基 本 医 保 大 病 保 险 和 民 政 救 助 一 体 化 的 医 疗 保 障 体 系, 减 轻 了 大 病 患 者 的 高 额 医 疗 费 用 负 担 提 高 其 政 策 范 围 内 报 销 比 例 11% 重 庆 市 实 施 城 乡 居 民 大 病 保 险 前 后 居 民 医 疗 负 担 对 比 - 63 -
实 施 前 报 销 封 顶 线 实 施 后 报 销 封 顶 线 一 档 标 准 8 万 元 28 万 元 二 档 标 准 12 万 元 32 万 元 2013 年 补 发 居 民 大 病 保 险 7.9 万 人, 补 发 金 额 3.8 亿 元,2014 年 全 年, 享 受 居 民 大 病 保 险 待 遇 9.8 万 人, 结 算 75.1 万 人 次, 结 算 金 额 5.44 亿 元 2015 年 截 止 5 月, 全 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 即 时 结 算 3.6 万 人 16.93 万 人 次, 结 算 金 额 1.7 亿 元 ( 二 ) 创 新 经 办 机 制, 探 索 购 买 服 务 模 式 一 是 利 用 基 本 医 保 基 金 购 买 商 业 大 病 保 险, 探 索 创 新 医 疗 保 险 经 办 管 理 服 务 新 模 式 二 是 市 级 统 一 标 准, 通 过 公 开 招 标 确 定 商 业 保 险 机 构 的 承 办 资 格, 区 县 选 择 1 家 承 办, 避 免 区 县 分 别 招 标 出 现 标 准 不 一 违 规 违 纪 等 问 题 三 是 注 重 建 立 长 效 机 制, 市 级 在 招 标 环 节 中 不 竞 争 价 格 而 关 注 商 业 保 险 公 司 的 综 合 能 力, 避 免 商 业 保 险 机 构 恶 意 竞 争 四 是 强 化 统 一 管 理, 核 心 业 务 核 心 数 据 由 医 保 经 办 机 构 管 理, 合 署 办 公 人 员 现 场 服 务 由 医 保 经 办 机 构 统 一 管 理, 确 保 风 险 可 控 五 是 合 理 确 定 清 算 指 标, 确 保 商 业 保 险 机 构 保 本 微 利, 医 保 基 金 与 商 业 保 险 机 构 风 险 共 担 ( 三 ) 充 实 经 办 队 伍, 强 化 监 管 能 力 一 是 在 标 书 和 服 务 合 同 中 明 确 商 业 保 险 机 构 按 照 承 保 区 县 的 参 保 人 数 10 万 -15 万 人 1 的 比 例, 配 备 医 学 财 务 计 算 机 等 专 业 工 作 人 员 到 医 保 经 办 机 构 合 署 办 公, 目 前 全 市 商 业 保 险 已 配 备 专 职 人 员 近 200 人, 达 到 了 参 保 人 员 与 经 办 人 员 的 标 准 配 备 比 例, 医 保 服 务 能 力 得 到 了 强 化 二 是 在 强 化 服 务 的 同 时, 注 重 发 挥 商 业 保 险 公 司 市 场 监 管 这 只 无 形 之 手 作 用, 商 业 保 险 机 构 工 作 人 员 主 要 负 责 医 疗 费 用 初 审 参 与 医 疗 巡 查, 配 合 违 规 处 理 等 工 作, 强 化 对 定 点 服 务 机 构 的 日 常 监 管 - 64 -
五 存 在 的 问 题 和 改 善 措 施 本 市 在 实 施 城 乡 居 民 大 病 保 险 过 程 中 发 现 一 些 问 题, 需 进 一 步 研 究 完 善 一 是 国 家 层 面 尚 未 明 确 大 病 保 险 是 属 于 社 会 保 险 的 公 共 产 品, 还 是 属 于 商 业 保 险 的 市 场 产 品, 管 理 适 用 于 社 会 保 险 法 还 是 保 险 法, 在 经 办 管 理 过 程 中 存 在 冲 突 针 对 这 个 问 题 本 市 医 保 部 门 将 会 同 保 监 等 部 门, 认 真 研 究 居 民 大 病 保 险 的 产 品 属 性, 探 索 建 立 既 适 用 于 社 会 保 险 法, 也 适 用 于 保 险 法 的 管 理 运 行 机 制 二 是 完 善 医 保 经 办 机 构 与 商 业 保 险 机 构 合 署 办 公 工 作 制 度, 细 化 商 业 保 险 机 构 经 办 大 病 保 险 的 目 标 任 务 和 责 任, 提 高 保 险 公 司 的 经 办 能 力 三 是 完 善 全 市 城 乡 居 民 医 保 网 上 监 控 系 统, 扩 大 和 完 善 监 控 指 标, 细 化 监 管 方 式 和 处 理 办 法 附 件 :1 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 暂 行 办 法 2. 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 联 合 办 公 协 议 ( 样 本 ) 3. 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 合 署 办 公 工 作 机 制 ( 试 行 ) 附 件 1: - 65 -
重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 暂 行 办 法 第 一 章 总 则 第 一 条 为 健 全 和 完 善 多 层 次 的 医 疗 保 障 体 系, 提 高 重 特 大 疾 病 保 障 水 平, 根 据 国 务 院 关 于 印 发 十 二 五 期 间 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 规 划 暨 实 施 方 案 的 通 知 ( 国 发 2012 11 号 ) 国 家 发 展 改 革 委 等 六 部 门 关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见 ( 发 改 社 会 2012 2605 号 ) 等 有 关 规 定, 结 合 我 市 实 际, 制 定 本 办 法 第 二 条 参 加 我 市 城 乡 居 民 合 作 医 疗 保 险 ( 以 下 简 称 居 民 医 保 ) 的 城 乡 居 民 在 渝 高 校 大 学 生 独 立 参 保 的 新 生 儿 ( 以 下 统 称 参 保 人 员 ) 适 用 本 办 法 第 三 条 本 办 法 所 称 的 城 乡 居 民 大 病 保 险 ( 以 下 简 称 大 病 保 险 ), 是 指 参 保 人 员 住 院 和 特 殊 疾 病 中 的 重 大 疾 病 门 诊 发 生 属 于 居 民 医 保 基 金 报 销 范 围 的 医 疗 费 用, 由 居 民 医 保 基 金 按 规 定 比 例 支 付 后 的 自 付 费 用 ( 以 下 简 称 自 付 费 用 ) 超 过 一 定 额 度 ( 以 下 简 称 起 付 标 准 ) 的, 再 由 大 病 保 险 资 金 按 本 办 法 规 定 给 予 医 疗 费 用 补 偿 第 四 条 全 市 大 病 保 险 统 一 筹 资 标 准 待 遇 标 准 就 医 管 理 信 息 管 理 监 管 机 制 等, 由 区 县 ( 自 治 县, 以 下 简 称 区 县 ) 人 民 政 府 组 织 实 施 第 五 条 开 展 大 病 保 险 工 作 应 遵 循 以 下 原 则 : 全 市 统 一 政 策, 区 县 实 施 ; 坚 持 以 人 为 本, 统 筹 安 排 ; 坚 持 政 府 主 导, 专 业 运 作 ; 坚 持 责 任 共 担, 持 续 发 展 第 二 章 筹 资 和 待 遇 第 六 条 筹 资 标 准 购 买 大 病 保 险 所 需 资 金 每 年 由 市 人 力 社 保 局 市 财 政 局 等 部 门 根 据 我 市 经 济 发 展 水 平 居 民 医 保 基 金 筹 资 情 况 基 本 医 疗 保 险 报 销 水 平 和 大 病 保 险 补 偿 需 求 等 情 况 测 算 确 定 第 七 条 资 金 来 源 大 病 保 险 资 金 来 源 于 当 年 居 民 医 保 筹 集 的 资 金 或 历 年 结 余 基 金 第 八 条 起 付 标 准 大 病 保 险 每 年 度 的 起 付 标 准 根 据 我 市 农 村 居 民 城 镇 居 民 的 参 保 情 况, 以 及 上 上 年 度 农 村 居 民 年 人 均 纯 收 入 和 城 镇 居 民 年 人 均 可 支 配 收 入 等 因 素 确 定 第 九 条 补 偿 标 准 一 个 自 然 年 度 内 参 保 人 员 发 生 的 自 付 费 用 首 次 或 累 计 超 - 66 -
过 起 付 标 准 以 上 的, 报 销 比 例 分 三 段 累 进 补 偿 : 起 付 标 准 10 万 元 ( 含 ) 以 内 10 万 20 万 元 ( 含 ) 20 万 元 以 上, 分 别 报 销 40% 50% 60% 第 十 条 结 算 周 期 大 病 保 险 费 用 的 结 算 期 为 每 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 第 十 一 条 最 高 限 额 全 年 累 计 补 偿 大 病 保 险 待 遇 最 高 限 额 为 20 万 元 / 人 第 三 章 承 办 方 式 第 十 二 条 我 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 采 取 向 商 业 保 险 机 构 购 买 大 病 保 险 的 方 式 承 办 第 十 三 条 按 照 发 改 社 会 2012 2605 号 文 件 和 中 国 保 监 会 关 于 印 发 保 险 公 司 城 乡 居 民 大 病 保 险 业 务 管 理 暂 行 办 法 的 通 知 ( 保 监 发 2013 19 号 ) 等 要 求, 承 办 大 病 保 险 的 商 业 保 险 机 构 应 具 备 以 下 条 件 : ( 一 ) 商 业 保 险 机 构 在 渝 分 公 司 成 立 3 年 以 上, 并 获 得 重 庆 保 监 局 认 可 的 大 病 保 险 参 与 资 质 ; ( 二 ) 总 公 司 在 中 国 境 内 经 营 健 康 保 险 专 项 业 务 5 年 以 上, 且 分 公 司 在 重 庆 经 营 健 康 保 险 ( 含 医 疗 保 险 )2 年 以 上 的 ; ( 三 ) 同 一 商 业 保 险 集 团 公 司 所 属 的 子 公 司 只 能 1 家 参 与 竞 标 ; ( 四 ) 具 有 良 好 市 场 信 誉, 近 3 年 未 受 到 监 管 部 门 或 其 他 行 政 部 门 重 大 处 罚 ; ( 五 ) 具 备 完 善 且 在 我 市 覆 盖 区 域 广 的 服 务 网 络 和 较 强 的 医 疗 保 险 专 业 能 力 ; ( 六 ) 能 够 实 现 大 病 保 险 业 务 专 项 管 理 和 单 独 核 算 ; ( 七 ) 配 备 适 应 工 作 需 要 的 具 有 医 学 财 务 计 算 机 等 专 业 背 景 的 核 保 和 核 赔 专 职 人 员 ; ( 八 ) 商 业 保 险 机 构 总 部 同 意, 并 提 供 业 务 财 务 信 息 技 术 等 支 持, 在 渝 分 公 司 自 愿 参 与 我 市 大 病 保 险 业 务 经 办 竞 标 ; ( 九 ) 对 与 我 市 签 订 了 战 略 性 合 作 协 议 的 商 业 保 险 机 构 给 予 倾 斜 支 持 ; ( 十 ) 中 国 保 监 会 对 商 业 保 险 机 构 的 其 他 有 关 要 求 第 十 四 条 市 人 力 社 保 局 会 同 市 财 政 局 作 为 大 病 保 险 的 招 标 人, 承 办 大 病 保 险 的 商 业 保 险 机 构 通 过 政 府 采 购 招 标 确 定 第 十 五 条 区 县 人 力 社 保 局 财 政 局 在 市 级 统 一 招 标 确 定 的 商 业 保 险 机 构 中, 选 择 一 家 作 为 本 地 区 大 病 保 险 的 承 办 机 构 第 十 六 条 区 县 人 力 社 保 局 应 与 确 定 的 市 级 商 业 保 险 机 构 签 署 大 病 保 险 合 同, 合 同 约 定 合 作 期 限 原 则 不 低 于 3 年, 每 年 根 据 年 度 具 体 事 项 签 署 补 充 协 议 - 67 -
合 同 期 满 若 一 方 不 再 继 续 合 作, 应 提 前 3 个 月 通 知 对 方, 并 妥 善 做 好 衔 接 过 渡 工 作 一 方 因 违 反 合 同 约 定, 或 发 生 其 他 严 重 损 害 参 保 人 权 益 的 情 况, 另 一 方 可 以 提 前 终 止 或 解 除 合 同, 并 依 法 追 究 责 任 大 病 保 险 合 同 文 本 由 市 人 力 社 保 局 另 行 制 定 第 十 七 条 市 和 区 县 医 保 经 办 机 构 应 与 承 办 大 病 保 险 的 商 业 保 险 机 构 签 订 大 病 保 险 经 办 服 务 合 同, 明 确 具 体 大 病 保 险 经 办 服 务 流 程 权 利 义 务 和 责 任 大 病 保 险 经 办 服 务 合 同 期 限 与 区 县 人 力 社 保 部 门 与 商 业 保 险 机 构 签 署 的 大 病 保 险 合 同 一 致 大 病 保 险 经 办 服 务 合 同 文 本 由 市 社 会 保 险 局 另 行 制 定 第 十 八 条 承 办 大 病 保 险 的 商 业 保 险 机 构 应 加 强 与 医 保 经 办 机 构 基 本 医 疗 保 险 管 理 服 务 工 作 的 衔 接, 落 实 满 足 大 病 保 险 经 办 服 务 工 作 需 要 的 人 员, 负 责 大 病 保 险 理 赔 接 待 档 案 整 理, 参 与 费 用 审 核 医 疗 巡 查, 配 合 处 理 违 规 工 作 等 ; 大 病 保 险 采 取 与 基 本 医 疗 保 险 一 站 式 即 时 结 算 服 务, 确 保 群 众 方 便 及 时 享 受 大 病 保 险 待 遇 第 十 九 条 商 业 保 险 机 构 经 营 大 病 保 险 应 切 实 加 强 费 用 管 控 力 度, 降 低 大 病 保 险 管 理 成 本, 提 高 经 营 效 率, 据 实 列 支 所 发 生 的 费 用 支 出, 包 括 人 力 成 本 硬 件 设 备 软 件 开 发 医 疗 管 理 案 件 调 查 办 公 运 营 宣 传 培 训 等 费 用 第 四 章 资 金 管 理 第 二 十 条 大 病 保 险 费 用 按 以 下 办 法 结 算 : ( 一 ) 参 保 人 员 在 市 内 或 与 我 市 建 立 异 地 结 算 平 台 的 其 他 省 ( 区 市 ) 发 生 的 大 病 保 险 医 疗 费 用, 由 大 病 保 险 资 金 直 接 结 算 ; ( 二 ) 参 保 人 员 在 与 我 市 尚 未 建 立 异 地 结 算 平 台 的 其 他 省 ( 区 市 ) 发 生 的 大 病 保 险 医 疗 费 用, 由 其 全 额 垫 付 后, 凭 有 关 资 料 到 参 保 地 办 理 大 病 保 险 补 偿 ; ( 三 ) 商 业 保 险 机 构 按 月 与 医 保 定 点 医 疗 机 构 结 算 和 支 付 大 病 保 险 费 用 ; ( 四 ) 参 保 人 员 跨 区 县 就 医 发 生 的 大 病 保 险 费 用, 由 商 业 保 险 机 构 依 托 我 市 医 保 医 疗 费 用 结 算 平 台 每 月 向 医 保 定 点 医 疗 机 构 进 行 结 算 和 支 付 第 二 十 一 条 市 人 力 社 保 局 会 同 市 财 政 局 等 部 门 遵 循 收 支 平 衡 保 本 微 利 的 原 则, 合 理 控 制 大 病 保 险 承 办 机 构 盈 利 率, 对 超 额 结 余 及 亏 损 建 立 相 应 的 风 险 调 剂 机 制 大 病 保 险 承 办 机 构 净 赔 付 率 为 95% 实 际 赔 付 率 在 95% 85% 之 间 的, 按 50% 的 比 例 返 回 医 保 基 金, 低 于 85% 的 资 金 结 余, 全 部 返 回 医 保 基 金 ; 实 际 赔 付 率 在 100% 110% 之 间 的 亏 损 额, 由 医 保 基 金 分 担 50%; 超 过 110% 以 上 的 亏 损 额, - 68 -
医 保 基 金 不 再 分 担 第 二 十 二 条 因 政 策 调 整 或 发 生 区 域 性 重 大 疾 病 等 情 况, 出 现 大 病 保 险 费 用 超 常 规 支 出, 可 由 市 人 力 社 保 局 市 财 政 局 商 有 关 商 业 保 险 机 构, 提 出 当 年 保 费 调 整 方 案, 报 市 政 府 批 准 后 执 行 第 二 十 三 条 商 业 保 险 机 构 应 对 大 病 保 险 资 金 按 照 国 家 财 务 会 计 法 规 和 相 关 监 管 规 定 进 行 管 理, 开 设 大 病 保 险 银 行 专 户, 单 独 核 算 和 报 告 大 病 保 险 业 务, 实 现 大 病 保 险 业 务 与 其 他 保 险 业 务 彻 底 分 开, 封 闭 运 行, 真 实 准 确 地 反 映 大 病 保 险 经 营 情 况 第 二 十 四 条 大 病 医 保 费 由 区 县 医 保 经 办 机 构 每 年 分 期 拨 付 给 商 业 保 险 机 构, 并 实 行 年 终 考 核 清 算 拨 付 的 保 费, 商 业 保 险 机 构 应 按 国 家 规 定 的 医 疗 保 险 基 金 优 惠 利 率 计 算 收 益, 作 为 大 病 保 险 资 金, 用 于 当 年 度 保 费 清 算 第 二 十 五 条 商 业 保 险 机 构 应 在 次 年 2 月 底 前 按 照 市 财 政 部 门 的 要 求 编 制 大 病 保 险 财 务 报 告, 报 区 县 人 力 社 保 局 和 区 县 财 政 局, 并 报 市 社 会 保 险 局 由 市 社 会 保 险 局 汇 总 后, 送 市 财 政 局 市 人 力 社 保 局 和 重 庆 保 监 局 备 案 第 二 十 六 条 区 县 人 力 社 保 局 和 财 政 局 应 在 每 年 3 月 底 前, 委 托 中 介 机 构 对 商 业 保 险 机 构 上 年 度 大 病 保 险 资 金 收 支 及 运 营 等 情 况 进 行 审 计, 区 县 医 保 经 办 机 构 根 据 审 计 结 果 赔 付 情 况 合 同 约 定 医 保 医 疗 费 用 结 算 数 据 等 进 行 清 算 清 算 结 果 经 区 县 政 府 审 定, 并 报 市 社 会 保 险 局 由 市 社 会 保 险 局 汇 总 后, 送 市 财 政 局 市 人 力 社 保 局 和 重 庆 保 监 局 备 案 第 五 章 监 督 管 理 第 二 十 七 条 加 强 对 商 业 保 险 机 构 承 办 大 病 保 险 业 务 的 监 管 各 有 关 部 门 要 各 负 其 责, 配 合 协 同, 切 实 保 障 参 保 人 权 益 ( 一 ) 市 人 力 社 保 局 作 为 居 民 医 保 的 主 管 部 门 和 招 标 人, 建 立 多 种 方 式 监 督 检 查 制 度, 督 促 商 业 保 险 机 构 严 格 履 行 合 同, 维 护 参 保 人 信 息 安 全, 对 违 法 违 约 行 为 及 时 处 理 区 县 人 力 社 保 部 门 负 责 当 地 居 民 医 保 大 病 保 险 的 管 理 工 作, 建 立 监 督 检 查 制 度, 确 保 服 务 质 量 ( 二 ) 财 政 部 门 要 加 强 对 医 保 基 金 筹 集 使 用, 以 及 承 办 招 标 等 方 面 的 监 督 管 理, 明 确 大 病 保 险 资 金 管 理 的 财 务 列 支 和 会 计 核 算 办 法 ( 三 ) 重 庆 保 监 局 做 好 从 业 资 格 审 查 服 务 质 量 与 日 常 业 务 监 管, 加 强 偿 付 能 力 和 市 场 行 为 监 管, 对 商 业 保 险 机 构 的 违 规 行 为 和 不 正 当 竞 争 行 为 加 大 查 处 力 - 69 -
度 ( 四 ) 发 展 改 革 部 门 要 加 强 对 大 病 保 险 工 作 推 进 及 运 行 中 的 综 合 协 调 ; 价 格 主 管 部 门 要 强 化 对 医 疗 服 务 机 构 执 行 物 价 政 策 的 监 督 检 查 和 处 理 ( 五 ) 卫 生 部 门 要 加 强 对 医 疗 机 构 和 医 务 人 员 管 理 和 监 督 规 范 医 疗 服 务 行 为, 提 升 医 疗 服 务 质 量 ( 六 ) 民 政 部 门 要 做 好 民 政 救 助 与 大 病 保 险 的 衔 接 工 作, 切 实 做 好 困 难 群 众 的 大 病 救 助 工 作 ( 七 ) 审 计 机 关 要 按 规 定 进 行 审 计, 监 督 医 保 基 金 的 筹 集 使 用 和 管 理, 并 依 法 对 审 计 发 现 的 问 题 作 出 处 理 处 罚 ( 八 ) 市 社 会 保 险 局 负 责 指 导 和 监 督 医 保 医 疗 费 用 结 算 平 台 大 病 医 保 结 算 管 理 和 全 市 大 病 保 险 业 务 经 办 工 作 ; 区 县 医 保 经 办 机 构 负 责 指 导 协 调 和 监 督 本 地 区 大 病 保 险 业 务 经 办 工 作 第 二 十 八 条 人 力 社 保 部 门 建 立 信 息 公 开 社 会 多 方 参 与 的 监 管 制 度 将 与 商 业 保 险 机 构 签 订 协 议 的 情 况, 以 及 筹 资 标 准 待 遇 水 平 支 付 流 程 结 算 效 率 和 大 病 保 险 年 度 收 支 情 况 等 按 程 序 向 社 会 公 开, 接 受 社 会 监 督 第 六 章 附 则 第 二 十 九 条 参 保 人 员 大 病 保 险 涉 及 就 医 的 管 理, 按 我 市 居 民 医 保 相 关 规 定 执 行 第 三 十 条 本 办 法 由 市 政 府 授 权 市 人 力 社 保 局 负 责 解 释 第 三 十 一 条 本 办 法 从 2013 年 1 月 1 日 起 施 行 附 件 2: - 70 -
重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 联 合 办 公 协 议 ( 样 本 ) 甲 方 : 乙 方 : 医 疗 保 险 经 办 机 构 第 一 章 总 则 第 一 条 为 进 一 步 保 障 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 有 效 开 展, 根 据 中 华 人 民 共 和 国 社 会 保 险 法 国 家 发 展 改 革 委 等 六 部 委 关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见 ( 发 改 社 会 2012 2605 号 ) 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 暂 行 办 法 ( 渝 府 发 2013 214 号 ) 重 庆 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 重 庆 市 财 政 局 关 于 印 发 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 服 务 合 同 ( 样 本 ) 的 通 知 ( 渝 人 社 发 2013 259 号 ) 及 医 疗 保 险 相 关 政 策 规 定, 结 合 实 际, 甲 乙 双 方 本 着 平 等 协 作 和 诚 实 信 用 的 原 则, 协 商 一 致, 签 订 本 协 议 第 二 条 甲 乙 双 方 采 取 合 署 办 公 方 式, 成 立 城 乡 居 民 大 病 保 险 联 合 办 公 机 构, 联 合 办 公 机 构 的 领 导 小 组 组 长 由 甲 方 主 要 负 责 人 担 任, 甲 方 分 管 负 责 人 和 乙 方 在 本 地 区 合 署 办 公 的 负 责 人 担 任 副 组 长, 业 务 财 务 信 息 等 相 关 人 员 为 成 员 领 导 小 组 下 设 联 合 办 公 室, 由 甲 方 确 定 相 关 负 责 人 为 联 合 办 公 室 主 任, 甲 乙 双 方 相 关 负 责 人 为 副 主 任, 甲 乙 双 方 派 驻 合 署 办 公 室 的 工 作 人 员 为 成 员 第 三 条 联 合 办 公 室 负 责 城 乡 居 民 大 病 保 险 的 日 常 经 办 工 作 联 合 办 公 室 定 期 向 领 导 小 组 报 告 大 病 保 险 各 项 工 作 开 展 情 况 ; 遇 重 大 问 题, 经 领 导 小 组 组 长 同 意, 可 采 取 定 期 或 者 不 定 期 专 题 会 议 制 度 研 究 解 决 实 际 工 作 中 的 问 题 第 四 条 乙 方 根 据 工 作 任 务 需 要 派 驻 联 合 办 公 室 工 作 人 员, 落 实 联 合 办 公 所 需 要 的 场 地 设 备 信 息 等 办 公 保 障 联 合 办 公 的 相 关 工 作 要 严 格 遵 守 国 家 相 关 法 律 法 规 和 行 业 准 则, 遵 循 有 关 廉 政 纪 律 和 八 项 规 定 等 相 关 要 求 第 五 条 本 协 议 适 用 于 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 合 署 办 公 的 管 理 第 二 章 乙 方 工 作 人 员 的 基 本 条 件 第 六 条 乙 方 派 驻 联 合 办 公 室 的 工 作 人 员 应 为 具 备 医 学 财 务 等 相 关 专 业 背 - 71 -
景 的 专 职 人 员 乙 方 需 保 证 工 作 人 员 的 稳 定 性, 不 得 随 意 变 更 合 署 办 公 工 作 人 员 如 乙 方 人 员 确 因 工 作 原 因 需 要 发 生 变 更 的, 需 提 前 一 个 月 通 知 甲 方, 经 甲 乙 双 方 协 商 一 致 后, 在 重 新 配 备 工 作 人 员 后, 才 允 许 变 更 第 七 条 乙 方 派 驻 的 工 作 人 员 应 具 有 良 好 的 职 业 道 德, 遵 纪 守 法, 能 严 格 遵 守 合 署 办 公 的 各 项 规 章 制 度, 身 体 健 康, 能 完 全 胜 任 岗 位 工 作 具 体 要 求 如 下 : ( 一 ) 费 用 审 核 岗 位 工 作 人 员 需 具 备 大 专 及 以 上 文 化 程 度, 能 熟 练 操 作 电 脑 等 办 公 设 备, 具 有 医 学 药 学 等 相 关 专 业 背 景, 有 临 床 工 作 经 验 者 优 先 ( 二 ) 服 务 监 督 岗 位 工 作 人 员 需 具 备 大 专 及 以 上 文 化 程 度, 能 熟 练 操 作 电 脑 等 办 公 设 备, 具 有 医 学 财 务 法 律 等 相 关 专 业 背 景, 有 临 床 工 作 经 验 者 优 先 ( 三 ) 结 算 岗 位 工 作 人 员 需 具 备 大 专 及 以 上 文 化 程 度 或 会 计 从 业 资 格 证, 能 熟 练 操 作 电 脑 等 办 公 设 备, 需 具 备 财 务 等 专 业 背 景 ( 四 ) 数 据 分 析 工 作 人 员 需 具 备 及 大 专 以 上 文 化 程 度, 能 熟 练 操 作 电 脑 等 办 公 设 备, 具 有 数 学 统 计 财 务 计 算 机 等 相 关 专 业 背 景 各 岗 位 工 作 人 员 可 以 兼 岗, 特 别 优 秀 的, 可 以 适 当 放 宽 条 件 第 三 章 工 作 人 员 的 管 理 和 考 核 第 八 条 联 合 办 公 室 负 责 合 署 办 公 工 作 人 员 的 日 常 管 理 工 作 第 九 条 联 合 办 公 室 工 作 人 员 根 据 相 应 岗 位 制 度, 具 体 负 责 医 疗 费 用 的 审 核 监 督 管 理 基 金 支 付 统 计 分 析 咨 询 服 务 和 回 访 等 工 作, 以 及 联 合 办 公 所 需 的 其 他 相 关 工 作 第 十 条 联 合 办 公 工 作 人 员 应 遵 守 甲 乙 双 方 人 事 请 销 假 及 考 勤 办 法 等 内 部 管 理 制 度, 在 联 合 办 公 场 所 遵 守 甲 方 的 请 销 假 和 考 勤 管 理 制 度 第 十 一 条 甲 方 应 会 同 乙 方 对 乙 方 派 驻 人 员 进 行 必 要 的 培 训 第 十 二 条 乙 方 工 作 人 员 实 行 按 月 考 核, 由 联 合 办 公 室 对 乙 方 的 工 作 人 员 进 行 考 核 评 价 ; 考 核 结 果 次 月 5 日 前 由 联 合 办 公 室 通 报 乙 方 管 理 机 构 乙 方 工 作 人 员 月 考 核 有 三 次 及 其 上 不 合 格 的, 甲 方 有 权 要 求 乙 方 更 换 人 员, 并 承 担 相 应 的 责 任 年 终, 联 合 办 公 室 将 年 度 考 核 结 果 通 报 乙 方, 供 其 作 为 员 工 考 核 依 据 本 考 核 权 重 占 公 司 绩 效 考 核 权 重 应 不 低 于 80% 第 四 章 乙 方 工 作 人 员 的 相 关 待 遇 第 十 三 条 甲 方 安 排 在 联 合 办 公 室 工 作 人 员 的 工 资 福 利 及 社 会 保 险 待 遇 等 - 72 -
由 甲 方 按 照 国 家 相 关 规 定 办 理 甲 方 工 作 人 员 在 工 作 期 间 发 生 的 工 伤 事 故 由 甲 方 负 责 乙 方 派 驻 至 联 合 办 公 室 工 作 人 员 的 工 资 福 利 及 社 会 保 险 待 遇 等 由 乙 方 按 照 国 家 相 关 规 定 和 乙 方 内 部 规 定 负 责 办 理 乙 方 工 作 人 员 在 工 作 期 间 发 生 的 工 伤 事 故 由 乙 方 负 责, 甲 方 协 助 乙 方 处 理 第 十 四 条 经 联 合 办 公 室 负 责 人 审 批 同 意, 对 确 因 工 作 需 要, 需 乙 方 派 驻 工 作 人 员 加 班 的, 延 长 工 作 时 间 和 占 用 休 息 日 ( 法 定 节 假 日 ) 的 相 关 补 偿 由 乙 方 按 国 家 法 律 法 规 和 其 相 关 规 定 执 行 第 五 章 工 作 人 员 的 保 密 责 任 第 十 五 条 甲 乙 双 方 派 驻 至 联 合 办 公 的 工 作 人 员 在 任 职 期 间 必 须 遵 守 甲 方 的 保 密 规 章 制 度, 按 照 各 自 授 予 的 权 限 分 别 操 作 信 息 系 统, 从 事 相 关 经 办 工 作, 并 履 行 与 其 工 作 岗 位 相 应 的 保 密 职 责 乙 方 应 与 其 派 驻 至 联 合 办 公 的 工 作 人 员 签 订 保 密 协 议, 协 议 包 含 但 不 仅 限 于 以 下 内 容 : ( 一 ) 保 密 责 任 除 履 行 职 务 需 要 之 外, 未 经 联 合 办 公 室 主 要 负 责 人 书 面 同 意, 乙 方 派 驻 工 作 人 员 不 得 拷 贝 复 制 任 何 社 会 保 险 相 关 数 据 信 息, 不 得 泄 漏 传 播 公 布 发 表 传 授 转 让 交 换 或 者 以 其 他 任 何 方 式 使 任 何 第 三 方 ( 包 括 无 权 知 悉 该 项 秘 密 的 甲 方 职 员 ) 知 悉 甲 方 或 者 乙 方 有 保 密 义 务 的 秘 密, 也 不 得 在 履 行 职 务 之 外 使 用 这 些 秘 密 信 息 ( 二 ) 保 密 期 限 甲 乙 双 方 确 认, 乙 方 派 驻 工 作 人 员 的 保 密 义 务 自 其 到 甲 方 合 署 办 公 开 始 无 论 乙 方 派 驻 工 作 人 员 因 何 种 原 因 离 职, 乙 方 工 作 人 员 离 职 之 后 ( 自 离 职 之 日 起 ) 仍 应 当 保 守 在 甲 方 任 职 期 间 接 触 知 悉 的 属 于 甲 方 或 者 乙 方 有 保 密 义 务 的 秘 密 或 参 保 人 权 益 乙 方 派 驻 工 作 人 员 离 职 后 是 否 设 定 期 限 不 得 从 事 相 同 职 业 的 工 作, 由 乙 方 按 本 单 位 规 定 办 理 ( 三 ) 秘 密 信 息 的 载 体 乙 方 派 驻 工 作 人 员 因 职 务 需 要 所 持 有 或 保 管 的 一 切 记 录 有 甲 方 社 保 信 息 或 参 保 人 权 益 的 文 件 资 料 图 表 笔 记 报 告 信 件 传 真 磁 带 磁 盘 仪 器 以 及 其 他 任 何 形 式 的 载 体, 均 归 甲 方 所 有 乙 方 派 驻 工 作 人 员 应 当 于 离 岗 时 或 者 于 甲 方 提 出 要 求 时, 返 还 属 于 甲 方 的 全 部 财 物 和 载 有 甲 方 社 会 保 险 信 息 或 参 保 人 权 益 的 一 切 载 体, 不 得 将 这 些 载 体 及 其 复 制 件 擅 自 保 留 或 交 给 其 他 任 何 单 位 或 个 人 ( 四 ) 未 经 甲 方 许 可, 乙 方 派 驻 工 作 人 员 不 得 擅 自 提 取 大 病 保 险 等 相 关 社 会 保 - 73 -
险 数 据, 如 擅 自 提 取, 甲 方 有 权 停 止 对 该 工 作 人 员 的 使 用, 并 按 规 定 移 交 有 权 机 关 处 理 第 十 六 条 如 果 乙 方 或 其 派 驻 工 作 人 员 不 履 行 本 协 议 所 规 定 的 上 述 保 密 义 务, 应 当 承 担 相 应 的 违 约 责 任, 造 成 的 一 切 损 失 由 乙 方 承 担, 并 根 据 国 家 有 关 法 律 法 规 追 究 乙 方 或 派 驻 工 作 人 员 责 任 第 六 章 工 作 人 员 的 变 更 管 理 第 十 七 条 乙 方 派 驻 至 联 合 办 公 的 所 有 工 作 人 员, 由 乙 方 按 照 乙 方 人 事 管 理 规 定 进 行 统 一 招 聘 第 十 八 条 乙 方 派 驻 联 合 办 公 室 的 工 作 人 员, 须 经 联 合 办 公 室 负 责 人 审 核 同 意 后, 将 相 关 人 员 基 本 信 息 报 联 合 办 公 室 备 案, 并 按 甲 方 要 求 完 善 合 署 办 公 手 续 第 十 九 条 乙 方 工 作 人 员 有 以 下 情 形 的, 经 甲 乙 双 方 协 商 一 致, 对 合 署 办 公 人 员 作 停 止 使 用 处 理 : ( 一 ) 违 反 法 律 法 规 ; ( 二 ) 在 合 署 办 公 过 程 中, 考 核 3 次 及 以 上 不 合 格 ; ( 三 ) 本 人 因 工 作 原 因, 需 要 调 离 或 辞 职 ; ( 四 ) 其 他 第 二 十 条 因 合 署 办 公 需 要, 需 加 派 合 署 办 公 工 作 人 员 的, 经 双 方 协 商 一 致, 由 乙 方 配 备 符 合 相 关 岗 位 专 业 背 景 的 工 作 人 至 合 署 办 公 室 第 二 十 一 条 按 第 十 九 条 规 定 停 止 使 用 乙 方 工 作 人 员 的, 属 于 前 两 种 情 形, 先 由 甲 方 书 面 通 知 乙 方 ; 属 于 第 三 种 情 形 的, 乙 方 工 作 人 员 应 先 告 知 乙 方, 由 乙 方 及 时 书 面 通 知 甲 方, 待 工 作 人 员 完 成 相 关 工 作 交 接 后, 才 能 办 理 离 岗 手 续 同 时, 乙 方 应 尽 快 重 新 配 备 满 足 工 作 需 要 的 工 作 人 员 至 合 署 办 公 室 第 二 十 二 条 乙 方 工 作 人 员 自 动 离 职 的, 须 同 时 向 乙 方 提 出 自 动 离 职 报 告, 乙 方 应 在 第 一 时 间 书 面 通 知 甲 方, 经 甲 乙 双 方 合 署 办 公 负 责 人 审 核 同 意 后, 并 监 督 完 成 相 关 工 作 交 接 后, 工 作 人 员 方 可 离 职 同 时, 乙 方 应 尽 快 重 新 配 备 相 关 岗 位 工 作 人 员 至 合 署 办 公 室 第 七 章 附 则 第 二 十 三 条 凡 因 执 行 本 协 议 产 生 的 一 切 争 议, 甲 乙 双 方 均 应 友 好 协 商 解 决 如 协 商 不 能 解 决 的 可 参 照 社 会 保 险 争 议 办 法 解 决, 协 调 不 成 的, 可 提 请 仲 裁 部 门 - 74 -
裁 决 或 向 人 民 法 院 提 起 诉 讼 在 争 议 处 理 过 程 中, 除 争 议 部 分 外, 协 议 的 其 他 部 分 应 继 续 履 行 第 二 十 四 条 甲 乙 双 方 工 作 人 员 合 署 办 公 期 限 与 甲 乙 双 方 签 署 的 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 服 务 合 同 一 致 第 二 十 五 条 本 协 议 未 经 事 宜, 经 甲 乙 双 方 协 商 一 致, 制 定 相 关 制 度 及 附 属 协 议, 相 关 制 度 及 附 属 协 议 与 本 协 议 具 有 同 等 效 力 第 二 十 六 条 本 协 议 在 甲 乙 双 方 法 定 代 表 人 或 其 授 权 代 表 签 字 盖 章 后 生 效 第 二 十 七 条 本 协 议 一 式 四 份, 甲 乙 双 方 各 执 一 份, 甲 乙 双 方 主 管 部 门 各 备 案 壹 份, 具 有 同 等 法 律 效 力 甲 方 ( 盖 章 ): 乙 方 ( 盖 章 ): 代 表 ( 签 字 ): 代 表 ( 签 字 ): 地 址 : 地 址 : 电 话 : 电 话 : 日 期 : 年 月 日 日 期 : 年 月 日 - 75 -
附 件 3: 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 合 署 办 公 工 作 机 制 ( 试 行 ) 第 一 章 总 则 第 一 条 为 规 范 城 乡 居 民 大 病 保 险 合 署 办 公 服 务, 明 确 组 织 管 理 架 构 健 全 规 章 管 理 制 度 规 范 运 行 管 理 机 制 实 现 城 乡 居 民 大 病 保 险 的 科 学 高 效 管 理, 特 制 定 本 工 作 机 制 第 二 章 组 织 架 构 第 二 条 成 立 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 联 合 办 公 领 导 小 组 组 长 为 仲 姝 婕 ; 副 组 长 为 王 健 张 韵 甘 署 光 周 敏 胡 修 强 ; 成 员 为 段 美 富 叶 盛 平 蒋 诗 奎 周 劲 松 胡 京 秦 宏 郭 剑 峰 葛 颖 陈 华 招 苟 文 彦 ( 具 体 详 见 附 件 1) 第 三 条 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 联 合 办 公 领 导 小 组 下 设 联 合 办 公 室 主 任 为 胡 京 ; 副 主 任 为 陈 晓 林 朱 刚 令 周 庆 李 晓 琼 吴 云 松 成 员 为 周 文 华 吴 志 宁 喻 梅 杨 永 彪 杨 曲 陈 莉 李 洪 顶 张 昆 蓉 孙 雨 李 程 鹏 张 琳 霞 吴 亮 刘 霞 联 合 办 公 室 对 全 市 大 病 保 险 业 务 实 行 统 一 管 理, 负 责 制 定 全 市 大 病 保 险 业 务 标 准 收 支 计 划 统 计 分 析 宣 传 培 训 保 障 支 持 和 统 筹 协 调, 市 级 直 管 教 学 医 院 大 病 保 险 费 用 结 算 审 核 和 服 务 监 督 全 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 费 用 直 接 支 付 等 工 作 ( 具 体 详 见 附 件 2) 第 四 条 区 县 ( 自 治 县 ) 城 乡 居 民 医 疗 保 险 经 办 机 构 ( 以 下 简 称 经 办 机 构 ) 应 会 同 承 办 商 业 保 险 公 司 按 照 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 联 合 办 公 协 议 成 立 相 应 的 领 导 机 构 和 联 合 办 公 室, 负 责 本 辖 区 大 病 保 险 业 务 管 理 工 作 第 五 条 市 级 联 合 办 公 室 下 设 费 用 审 核 服 务 监 督 财 务 管 理 信 息 技 术 保 障 综 合 管 理 和 后 勤 保 障 等 6 个 小 组 每 组 设 组 长 1 名, 由 市 级 医 保 经 办 机 构 相 关 人 员 担 任 ; 设 副 组 长 1 名, 原 则 上 由 保 险 公 司 指 定 的 合 署 办 公 负 责 人 担 任 第 三 章 议 事 规 则 第 六 条 市 级 联 合 办 公 机 构 领 导 小 组 不 定 期 召 开 会 议, 研 究 重 大 事 项 原 则 上 每 月 一 次, 由 领 导 小 组 组 织 召 开, 根 据 情 况 也 可 以 由 组 长 指 定 或 者 委 托 副 组 长 - 76 -
召 开 会 议 第 七 条 市 级 联 合 办 公 室 原 则 上 每 两 周 召 开 一 次 会 议, 由 办 公 室 主 任 组 织 召 开, 根 据 情 况 也 可 以 由 主 任 指 定 或 者 委 托 副 主 任 召 开 会 议 第 八 条 建 立 通 报 制 度 各 区 县 ( 自 治 县 ) 联 合 办 公 室 以 及 保 险 公 司 每 月 7 日 前 将 上 月 份 的 医 疗 费 用 审 核 服 务 监 督 等 数 据 及 工 作 开 展 情 况 上 报 市 级 联 合 办 公 室 市 级 联 合 办 公 室 将 形 成 月 度 通 报 送 相 关 部 门 领 导 联 合 办 公 领 导 小 组 成 员 并 发 区 县 医 保 经 办 机 构 市 级 联 合 办 公 室 内 部 建 立 大 病 保 险 待 遇 赔 付 费 用 审 核 服 务 监 督 等 日 常 工 作 周 报 制 度 第 九 条 市 级 联 合 办 公 室 负 责 区 县 联 合 办 公 室 的 业 务 指 导 和 考 核 第 四 章 工 作 职 责 第 十 条 费 用 审 核 组 工 作 职 责 : ( 一 ) 市 级 合 署 办 费 用 审 核 组 负 责 市 级 直 管 教 学 医 院 的 城 乡 居 民 医 疗 保 险 大 病 医 疗 保 险 费 用 结 算 和 审 核 工 作 ( 二 ) 各 区 县 ( 自 治 县 ) 合 署 办 费 用 审 核 组 负 责 其 所 在 区 县 ( 自 治 县 ) 协 议 管 理 医 疗 机 构 城 乡 居 民 医 疗 保 险 大 病 医 疗 保 险 费 用 结 算 和 审 核 工 作 ( 三 ) 在 每 月 16 日 ( 遇 节 假 日 顺 延 ) 之 前 完 成 上 月 城 乡 居 民 医 疗 保 险 大 病 保 险 的 费 用 结 算 和 审 核 工 作 ( 四 ) 通 过 城 乡 居 民 医 疗 保 险 监 控 系 统 进 行 网 络 数 据 审 核, 实 行 交 叉 复 审 制 度, 初 审 人 员 与 复 审 人 员 不 能 为 同 一 个 人 或 同 一 保 险 公 司 人 员 ( 五 ) 对 同 一 参 保 人 单 次 住 院 产 生 的 疑 似 违 规 医 疗 费 用 金 额 大 于 5000 元 的, 以 及 虽 不 足 5000 元 但 涉 及 骗 保 等 案 件, 需 提 供 纸 质 的 重 庆 市 城 乡 居 民 合 作 医 疗 保 险 定 点 服 务 机 构 涉 嫌 违 规 核 查 移 送 书 移 交 服 务 监 督 组 处 理 ( 六 ) 在 医 疗 费 用 审 核 过 程 中, 发 现 同 一 参 保 人 单 次 住 院 产 生 的 疑 似 违 规 医 疗 费 用 金 额 小 于 5000 元, 但 医 院 存 在 违 纪 违 规 的 行 为, 与 定 点 医 疗 机 构 沟 通, 一 次 性 告 知 所 提 供 资 料, 并 确 认 资 料 所 需 完 整 性 违 规 医 疗 费 用 可 按 程 序 予 以 扣 除 如 果 有 疑 难 问 题, 由 初 审 复 审 人 员 合 议, 对 不 能 确 定 的 书 面 上 报 费 用 审 核 组 组 长 及 分 管 领 导 确 定 ( 七 ) 按 照 市 级 医 保 经 办 机 构 部 署 和 要 求, 配 合 起 草 费 用 审 核 流 程 和 标 准 ( 八 ) 负 责 建 立 城 乡 居 民 医 疗 保 险 大 病 保 险 费 用 审 核 工 作 台 账 ( 九 ) 负 责 协 助 经 办 机 构 城 乡 居 民 大 病 保 险 清 算 跨 省 市 异 地 联 网 结 算 等 工 - 77 -
作 ( 十 ) 负 责 协 助 接 待 居 民 医 保 费 用 审 核 就 医 管 理 费 用 结 算 等 咨 询 服 务 工 作 ( 十 一 ) 负 责 领 导 交 办 的 其 他 工 作 第 十 一 条 服 务 监 督 组 工 作 职 责 : ( 一 ) 市 级 合 署 办 服 务 监 督 组 按 照 市 级 经 办 机 构 部 署 和 要 求, 开 展 教 学 医 院 医 疗 保 险 诊 疗 服 务 的 巡 查 和 夜 查 工 作, 核 实 费 用 审 核 组 提 交 的 相 关 事 项, 受 理 定 点 服 务 机 构 申 诉 事 项, 对 区 县 大 病 合 署 办 公 医 保 服 务 监 督 情 况 进 行 抽 查 及 涉 及 医 疗 保 险 服 务 监 督 其 他 相 关 工 作 ( 二 ) 区 县 合 署 办 服 务 监 督 组 按 照 当 地 经 办 机 构 部 署 和 要 求, 开 展 协 议 管 理 定 点 医 疗 机 构 的 医 疗 保 险 诊 疗 服 务 的 巡 查 和 夜 查 工 作, 以 及 医 疗 保 险 服 务 监 督 其 他 相 关 工 作 ( 三 ) 负 责 大 病 保 险 补 偿 运 行 情 况, 对 住 院 人 数 平 均 住 院 日 目 录 内 药 品 使 用 比 例 人 均 医 疗 费 用 次 均 费 用 增 长 率 等 指 标 按 照 病 种 地 域 时 间 进 行 分 析 比 对, 对 异 常 数 据 及 时 进 行 监 控 分 析 调 查, 对 各 大 风 险 点 实 时 进 行 风 险 预 警 通 过 信 息 技 术 手 段, 提 升 医 疗 数 据 利 用 水 平, 增 强 管 理 的 科 学 性 ( 四 ) 服 务 监 督 工 作 流 程 按 照 重 庆 市 社 会 保 险 局 关 于 印 发 重 庆 市 医 疗 保 险 服 务 监 督 监 督 管 理 经 办 规 程 的 通 知 ( 渝 社 险 发 2012 58 号 ) 规 定 执 行 ( 五 ) 服 务 监 督 组 可 通 过 电 话 沟 通 现 场 核 查 等 方 式, 核 实 费 用 审 核 组 提 交 的 相 关 事 项, 原 则 上 于 10 个 工 作 日 内 将 核 实 情 况 反 馈 费 用 审 核 人 员 ( 特 殊 情 况 除 外 ) 处 理 同 一 件 案 件 的 服 务 监 督 人 员 和 费 用 审 核 人 员 不 能 为 同 一 个 人 或 同 一 保 险 公 司 人 员 ( 六 ) 服 务 监 督 组 根 据 工 作 需 要, 由 经 办 机 构 服 务 监 督 人 员 带 队, 开 展 举 报 投 诉 核 查 巡 查 夜 查 等 监 督 活 动, 及 时 发 现 和 控 制 不 合 理 用 药 不 合 理 计 费 不 合 理 收 费 过 度 医 疗 挂 床 现 象 套 取 医 保 基 金 等 现 象 对 教 学 医 院 巡 查 至 少 每 周 一 次, 对 区 县 抽 查 至 少 每 月 一 次 ( 七 ) 协 助 接 待 医 保 经 办 机 构 服 务 监 督 举 报 投 诉 信 访 回 复 工 作 ( 八 ) 区 县 合 署 办 服 务 监 督 组 将 巡 查 台 账 和 通 报 每 月 上 报 市 级 医 保 经 办 机 构 由 市 级 医 保 经 办 机 构 每 月 汇 总 台 账, 形 成 月 度 通 报 ( 九 ) 负 责 领 导 交 办 的 其 他 工 作 第 十 二 条 财 务 管 理 组 工 作 职 责 : - 78 -
( 一 ) 负 责 将 费 用 审 核 组 提 供 的 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 资 金 支 付 表 ( 分 表 ) 大 病 保 险 手 工 报 销 支 付 表 ( 经 办 机 构 ) ( 分 表 ) 经 各 保 险 公 司 盖 章 确 认 后 返 回 费 用 审 核 组 ( 二 ) 负 责 根 据 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 资 金 支 付 表 ( 总 表 ) 中 各 保 险 公 司 支 出 总 额 向 农 业 银 行 发 出 划 款 核 对 书 ( 三 ) 负 责 通 过 城 乡 居 民 大 病 保 险 市 级 医 疗 费 用 结 算 平 台 完 成 数 据 核 对, 并 确 保 电 子 数 据 的 准 确 完 整, 在 合 署 办 公 地 点 通 过 网 上 银 行 对 加 密 的 支 付 电 子 数 据 及 时 准 确 支 付 ( 四 ) 负 责 根 据 银 行 退 票 情 况, 在 核 对 银 行 账 户 等 相 关 信 息 后 重 新 及 时 准 确 支 付 ( 五 ) 负 责 对 定 点 医 疗 机 构 账 户 信 息 进 行 维 护, 并 确 保 账 户 准 确 性 ( 六 ) 负 责 在 每 月 支 付 完 毕 大 病 保 险 款 后 5 个 工 作 日 内, 通 过 短 信 平 台 告 知 有 关 定 点 医 疗 机 构 ( 七 ) 每 月 末 负 责 将 银 行 每 月 回 盘 数 据 导 入 信 息 系 统 ( 八 ) 负 责 通 过 网 上 银 行 查 询 支 出 户 大 病 医 疗 保 险 支 出 账 户 余 额 交 易 明 细, 确 保 资 金 安 全 ( 九 ) 负 责 领 导 交 办 的 其 他 工 作 第 十 三 条 信 息 技 术 保 障 组 工 作 职 责 : ( 一 ) 市 级 合 署 办 信 息 技 术 保 障 组 负 责 协 调 相 关 部 门 单 位 完 成 大 病 保 险 信 息 系 统 的 日 常 维 护 工 作, 保 障 系 统 平 稳 运 行 ( 二 ) 负 责 完 成 居 民 基 本 医 保 系 统 和 大 病 保 险 系 统 业 务 需 求 变 更 的 方 案 确 定 功 能 测 试 培 训 发 布, 系 统 问 题 处 理, 后 台 数 据 提 取 和 操 作 权 限 分 配 等 日 常 管 理 工 作 ( 三 ) 负 责 对 大 病 保 险 联 合 办 公 机 构 使 用 的 计 算 机 设 备 进 行 统 一 综 合 管 理 安 全 管 理 和 日 常 维 护, 处 理 计 算 机 设 备 日 常 故 障 ( 四 ) 负 责 落 实 办 公 网 络 和 大 病 保 险 系 统 及 数 据 的 安 全 管 理 ( 五 ) 通 过 信 息 技 术 手 段, 提 升 医 疗 数 据 利 用 水 平, 增 强 管 理 的 科 学 性, 根 据 合 署 办 要 求 会 同 市 社 保 局 相 关 部 门 提 取 整 理 相 关 统 计 数 据, 同 时 组 织 开 发 完 善 大 病 保 险 系 统 的 统 计 分 析 功 能 ( 六 ) 负 责 领 导 交 办 的 其 他 工 作 第 十 四 条 综 合 管 理 组 工 作 职 责 : - 79 -
( 一 ) 负 责 协 助 做 好 城 乡 居 民 大 病 保 险 每 年 投 保 的 相 关 工 作 ( 二 ) 负 责 协 助 做 好 全 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 统 计 报 表 和 运 行 分 析 工 作 ( 三 ) 负 责 领 导 交 办 的 其 他 工 作 第 十 五 条 后 勤 保 障 组 工 作 职 责 : ( 一 ) 负 责 办 公 场 地 设 备 资 产 的 日 常 管 理 工 作, 办 公 用 品 的 领 用 及 发 放 档 案 资 料 管 理 等 后 勤 保 障 工 作 ( 二 ) 负 责 联 合 办 公 室 人 员 的 日 常 考 勤 工 作, 并 按 市 社 保 局 和 商 业 保 险 公 司 对 合 署 办 公 人 员 工 作 要 求 进 行 考 核 合 署 办 公 人 员 的 考 勤 按 照 重 庆 市 社 会 保 险 局 请 销 假 和 考 勤 管 理 办 法 ( 试 行 ) ( 渝 社 险 发 2012 7 号 ) 执 行 ; 合 署 办 公 人 员 的 考 核 按 照 重 庆 市 城 乡 居 民 大 病 保 险 联 合 办 公 协 议 执 行 ( 三 ) 负 责 工 作 总 结 和 工 作 安 排 工 作 通 报 会 议 纪 要 等 综 合 文 稿 的 起 草 工 作 城 乡 居 民 大 病 保 险 政 策 宣 传 和 培 训 以 及 区 县 指 导 承 办 领 导 小 组 会 议 联 合 办 公 室 周 例 会 等 会 议 ( 四 ) 负 责 领 导 交 办 的 其 他 工 作 第 五 章 附 则 第 十 六 条 本 合 署 办 公 工 作 机 制 未 尽 事 宜, 由 市 级 联 合 办 公 室 解 释 第 十 七 条 本 合 署 办 公 工 作 机 制 从 发 文 之 日 起 执 行 - 80 -