36 心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 急 救 流 程 再 造 前 言 出 血, 也 可 能 是 創 傷 所 造 成 的 出 血 現 有 問 題 一 心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 是 到 院 前 救 護 的 兩 種 重 要 疾 病 急 性 冠 心 症 又 分 為 穩 定 心 絞 痛, 不 穩

心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 急 救 流 程 再 造 35 心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 急 救 流 程 再 造 哈 多 吉 摘 要 心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 是 到 院 前 兩 種 重 要 的 疾 病 而 關 於 此 兩 種 重 症, 到 院 前 已 經 有 救 護 員 的 標 準 作 業 流 程 本 篇 文 章 討 論 兩 種 救 護 流 程, 希 望 能 發 現 目 前 消 防 局 教 育 訓 練 的 問 題 關 鍵 字 : 心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 教 育 訓 練 收 件 日 期 : 02 年 月 20 日 接 受 刊 載 : 02 年 2 月 0 日 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 外 科 加 護 病 房 通 訊 急 抽 印 本 索 取 : 哈 多 吉 醫 師 台 北 市 士 林 區 文 昌 路 95 號 新 光 醫 院 外 科 加 護 病 房 電 話 :0968-995-204 E-mail: dorjiha@yahoo.com

36 心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 急 救 流 程 再 造 前 言 出 血, 也 可 能 是 創 傷 所 造 成 的 出 血 現 有 問 題 一 心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 是 到 院 前 救 護 的 兩 種 重 要 疾 病 急 性 冠 心 症 又 分 為 穩 定 心 絞 痛, 不 穩 定 心 絞 痛 及 急 性 心 肌 梗 塞 而 急 性 中 風 又 可 分 為 缺 血 性 中 風, 出 血 性 中 風 以 及 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 到 院 前 救 護 中 關 於 胸 痛 及 急 性 中 風 早 就 有 完 整 的 標 準 作 業 流 程 救 護 員 也 在 平 時 的 工 作 中 對 於 胸 痛 或 臨 床 上 疑 似 中 風 的 個 案 特 別 小 心 本 文 以 數 個 個 案 討 論 到 院 前 救 護 中 心 肌 梗 塞 個 案 及 急 性 中 風 之 個 案, 先 以 不 同 臨 床 表 現 討 論 進 入 執 行 兩 種 流 程 的 條 件 再 討 論 流 程 中 較 為 不 足 的 部 分 個 案 報 告 一 一 位 60 歲 老 先 生 下 雨 天 騎 摩 拖 車 於 捷 運 鐵 板 滑 倒, 當 時 有 戴 安 全 帽 回 家 後 忘 記 自 己 如 何 騎 回 家 的, 而 且 忘 記 太 太 的 名 字 太 太 報 案 請 救 護 車 送 醫 來 診 檢 查 時 剛 開 始 辛 辛 那 提 到 院 前 中 風 評 估 正 常, 第 一 家 急 診 醫 師 認 為 神 經 學 正 常 無 法 以 電 腦 斷 層 檢 查, 在 家 屬 要 求 轉 院 至 另 一 家 醫 學 中 心 後 發 現 病 患 意 識 迅 速 惡 化 電 腦 斷 層 發 現 為 前 額 葉 之 腦 內 出 血, 而 且 意 識 迅 速 由 轉 院 前 清 醒 變 為 僅 對 疼 痛 有 反 應 但 在 馬 上 手 術 取 出 血 塊 後 清 醒 出 院 腦 內 出 血 的 特 色 是 可 以 因 為 高 血 壓 而 自 發 性 現 行 疑 似 中 風 流 程 沒 有 將 所 有 外 傷 病 患 納 入 流 程 在 現 有 中 風 流 程 中, 是 由 非 創 傷 通 用 流 程 中 分 出 而 創 傷 流 程 中 又 沒 有 詳 細 規 定 是 否 應 做 辛 辛 那 提 中 風 檢 查 以 此 案 例 為 例, 因 病 患 當 時 為 創 傷 病 患, 所 以 就 不 會 想 到 中 風 或 是 顱 內 出 血 的 可 能 性 當 然 也 不 會 想 到 要 做 辛 辛 那 提 中 風 檢 查 本 研 究 團 隊 的 流 程 寫 明 了 進 入 流 程 的 狀 況 包 括 急 性 意 識 不 清 或 急 性 肢 體 無 力 或 頭 暈 頭 痛 以 此 個 案 來 看, 因 為 病 患 為 急 性 意 識 不 清, 不 管 是 內 科 或 是 外 科 病 患, 都 需 要 進 一 步 檢 查 是 否 單 側 無 力 如 果 發 現 病 患 單 側 無 力, 就 要 繼 續 其 他 檢 查 急 性 肢 體 無 力 以 及 急 性 頭 暈 頭 痛 皆 有 可 能 為 中 風 或 是 顱 內 出 血 之 早 期 症 狀 急 性 單 側 無 力 可 能 為 大 腦 或 腦 幹 中 風, 而 頭 暈 則 可 能 為 腦 幹 及 小 腦 中 風 急 性 爆 炸 性 頭 痛 則 可 能 為 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 而 急 性 意 識 昏 迷 合 併 四 肢 無 力 也 可 能 為 急 性 腦 幹 中 風 這 些 疾 病 在 中 級 救 護 員 教 育 訓 練 都 有 教 過, 但 是 為 什 麼 現 在 救 護 員 都 無 法 診 斷? 因 為 沒 有 詳 細 的 流 程 協 助 救 護 員 診 斷 救 護 員 是 公 務 人 員, 其 實 很 簡 單, 只 要 把 標 準 作 業 流 程 做 好, 且 是 可 以 方 便 執 行 的, 再 加 上 教 育 訓 練 以 及 品 質 管 控, 就 可 以 救 到 最 多 的 病 人

心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 急 救 流 程 再 造 37 個 案 報 告 二 一 位 50 歲 老 教 授 突 然 狂 罵 髒 話 並 於 高 架 橋 裸 奔, 被 警 察 送 進 急 診 之 後, 因 為 持 續 發 狂, 急 診 醫 師 施 打 鎮 靜 劑 後 呼 吸 衰 竭 在 插 管 施 之 後 發 現 血 壓 為 200/20, 心 跳 為 68 下 在 懷 疑 此 病 患 有 腦 壓 上 昇 的 情 況 下, 電 腦 斷 層 檢 查 後 發 現 也 是 前 額 葉 之 腦 內 出 血 前 額 葉 腦 內 出 血 將 會 有 躁 動 的 情 形, 頂 葉 腦 內 出 血 將 會 有 感 覺 運 動 缺 損, 顳 葉 腦 內 出 血 將 可 能 會 有 聽 覺 缺 損, 而 後 枕 葉 腦 內 出 血 將 會 有 視 覺 缺 損 現 有 問 題 二 現 行 疑 似 中 風 流 程 沒 有 將 所 有 其 他 非 單 側 無 力 病 患 納 入 流 程 在 之 前 擔 任 救 護 員 課 程 講 師 的 機 會 中 發 現, 當 問 到 救 護 員 何 時 要 執 行 疑 似 中 風 流 程 時, 大 家 的 反 應 是 當 救 護 員 懷 疑 中 風 時 那 什 麼 情 況 救 護 員 需 要 懷 疑 中 風? 在 教 育 訓 練 中 沒 有 講 得 很 清 楚 本 研 究 團 隊 建 議 急 性 意 識 不 清 或 肢 體 無 力 或 頭 暈 頭 痛 都 需 要 執 行 中 風 流 程 現 有 問 題 三 現 行 疑 似 中 風 流 程 沒 有 將 疑 似 腦 壓 上 升 之 診 斷 及 治 療 納 入 流 程 所 有 救 護 員 都 知 道 腦 壓 上 升 臨 床 上 有 庫 興 三 症 候 群, 也 就 是 血 壓 上 升 / 心 跳 減 慢 / 呼 吸 不 規 則 但 是 所 有 書 籍 並 沒 有 規 範 血 壓 上 升 / 心 跳 減 慢 的 定 義 救 護 員 很 簡 單, 只 要 臨 床 的 定 義 白 紙 黑 字 說 清 楚, 救 護 員 照 作 就 是 所 以, 本 研 究 團 隊 建 議 若 收 縮 壓 大 於 60mmHg, 心 跳 小 於 80 下 每 分 鐘 定 義 為 腦 壓 上 昇 的 情 形 救 護 員 若 發 現 腦 壓 上 升, 則 需 要 以 抬 高 床 頭 及 過 度 換 氣 治 療 病 患 抬 高 床 頭 30 度 比 較 沒 問 題, 但 是 在 病 患 呼 吸 正 常 時 做 過 度 換 氣 就 會 違 背 救 護 員 出 手 正 壓 給 氧 的 標 準 作 業 規 範 所 以, 讓 救 護 員 在 疑 似 腦 壓 上 升 的 臨 床 表 現 時 正 壓 給 氧 有 實 施 上 的 困 難 所 以 本 研 究 團 隊 建 議 好 好 定 義 腦 壓 上 昇, 在 腦 壓 上 昇 的 情 況 下, 若 呼 吸 小 於 每 分 鐘 2 下 即 需 正 壓 給 氧 現 有 問 題 四 現 行 疑 似 中 風 流 程 沒 有 規 範 救 護 員 一 定 要 做 洛 杉 磯 院 前 腦 中 風 篩 檢 洛 杉 磯 院 前 腦 中 風 篩 檢 (LAPSS) 診 斷 病 患 腦 中 風 的 敏 感 性 (sensitivity) 為 93%, 特 殊 性 (specificity) 為 97% 比 辛 辛 那 提 到 院 前 中 風 篩 檢 準 確 的 多 既 然 有 比 較 準 確 的 方 法, 為 什 麼 還 要 用 比 較 爛 的 篩 檢 方 法? 是 醫 療 指 導 醫 師 制 訂 流 程 看 輕 救 護 員? 還 是 救 護 員 自 己 看 不 起 自 己? 回 到 原 點, 消 防 署 定 的 標 準 作 業 流 程 是 制 訂 給 全 國 的 最 簡 單 公 約 數 但 是 各 縣 市 依 據 其 高 級 救 護 員 以 及 中 級 救 護 員 的 訓 練 成 果, 可 以 在 各 縣 市 訂 定 / 增 減 自 己 的 流 程 台 北 市 就 是 最 好 的 例 子, 希 望 其 他 各 縣 市 加 油

38 心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 急 救 流 程 再 造 個 案 報 告 三 50 歲 女 士 唱 歌 時 突 發 劇 烈 頭 痛, 整 顆 頭 都 痛 到 要 爆 炸 開 來 一 般, 且 有 嚴 重 暈 眩 症 狀 在 救 護 車 上 時, 血 壓 為 200/20, 心 跳 為 68 下, 且 病 患 有 持 續 嘔 吐 的 情 形 但 是 救 護 員 依 然 不 變 應 萬 變, 給 氧 / 半 坐 臥 / 心 理 支 持 來 服 務 病 患 病 患 到 急 診 室 後 吐 了 兩 次, 血 壓 明 顯 升 高 急 診 醫 師 檢 查 脖 子 時 發 現 頸 部 僵 硬 且 有 急 性 眼 睛 運 動 不 同 步 ( 脫 窗 ) 以 及 複 視 的 情 形 在 做 電 腦 斷 層 後 發 現 疑 似 腦 血 管 瘤 破 裂 引 發 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 (SAH) 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 好 犯 於 中 年 病 患, 此 為 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 之 典 型 症 狀 此 病 患 於 急 診 等 候 加 護 病 房 時 突 然 意 識 不 清, 插 管 後 追 蹤 電 腦 斷 層 發 現 出 血 增 多, 入 住 加 護 病 房 當 晚 即 過 世 現 有 問 題 五 現 行 疑 似 中 風 流 程 沒 有 將 腦 血 管 瘤 破 裂 出 血 之 診 斷 及 治 療 納 入 流 程 救 護 員 上 過 課 都 知 道 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 是 危 險 的 疾 病, 就 像 是 腦 中 有 一 個 不 定 時 炸 彈 般 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 也 是 在 外 傷 以 及 腦 血 管 動 脈 瘤 破 裂 出 血 時 都 會 造 成 出 血 臨 床 上 會 有 劇 烈 頭 痛, 腦 壓 上 昇 ( 血 壓 上 升 / 心 跳 減 慢 ), 而 且 會 有 嘔 吐 及 頸 部 僵 硬 的 情 形 部 分 病 患 會 有 急 性 眼 睛 運 動 不 同 步 ( 脫 窗 ) 以 及 複 視 的 情 形 本 研 究 團 隊 建 議 將 以 上 常 見 的 症 狀 編 入 流 程 中 但 因 為 腦 血 管 瘤 爆 炸 出 血 之 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 實 屬 少 見, 也 可 以 將 此 放 入 流 程 的 註 解 中 因 為 除 頸 部 僵 硬 外, 沒 有 其 他 特 別 的 理 學 檢 查 可 幫 助 診 斷 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 至 於 到 院 前 救 護 員 應 該 協 助 病 患 的 也 僅 限 於 控 制 腦 壓 而 已 與 一 般 腦 內 出 血 的 目 標 相 同 現 有 問 題 六 現 行 疑 似 中 風 流 程 沒 有 規 範 暈 眩 及 複 視 病 患 是 否 應 進 入 流 程 這 位 病 患 發 作 時 有 暈 眩 及 複 視 的 情 形 高 級 救 護 員 訓 練 時 都 會 知 道 診 斷 這 種 疾 病, 但 回 到 分 隊 後 就 會 淡 忘 這 種 危 急 重 症 救 護 員 很 簡 單, 只 要 臨 床 的 定 義 白 紙 黑 字 說 清 楚, 救 護 員 照 作 就 是 所 以 本 研 究 團 隊 建 議 急 性 暈 眩 病 患 也 需 要 進 入 疑 似 中 風 流 程 現 有 問 題 七 現 行 疑 似 中 風 流 程 沒 有 規 範 急 性 的 中 風 病 患 是 否 應 送 到 醫 學 中 心 依 據 近 年 的 博 碩 士 研 究 及 台 灣 健 保 資 料 庫 之 研 究, 急 性 缺 血 性 中 風 可 能 在 醫 學 中 心 的 預 後 較 佳, 但 是 出 血 性 中 風 的 預 後 沒 有 顯 著 的 差 異 是 不 是 在 流 程 中 要 規 範 救 護 員 轉 送 的 目 標 醫 院, 也 就 是 定 義 各 區 的 中 風 醫 院 實 在 是 一 件 重 要 的 事 因 為 這 牽 涉 到 目 標 醫 院 是 否 會 施 打 血 栓 溶 解 劑 的 機 會 因 為 這 個 議 題 牽 涉 很 廣, 所 以 本 研 究 團 隊 建 議 衛 生 署 版 的 中 風 流 程 在 這 方 面 可 能 要 比 較 保 守, 但 是 各 縣 市 衛 生 局 應 該 要 針 對 此

心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 急 救 流 程 再 造 39 議 題 多 與 消 防 局 溝 通, 讓 更 多 病 患 獲 救 個 案 報 告 四 某 日 下 午, 一 位 80 歲 的 先 生 突 發 性 意 識 不 清 且 呼 吸 淺 快,9 到 達 之 後 家 屬 表 示 老 先 生 有 高 血 壓 病 史, 除 此 之 外 沒 有 重 大 疾 病 在 現 場 的 生 命 徵 像 為 GCS:8 分 (E2M4V2), BT:36, Pulse:60, 血 壓 80/60 mmhg, RR:2 次 / 分 當 時 高 級 救 護 初 級 評 估 時 發 現 兩 側 脈 搏 強 度 不 同 現 場 認 定 為 危 急 個 案, 故 立 即 運 送 病 患 上 車, 無 法 再 次 量 測 左 手 血 壓 因 為 兩 手 脈 搏 不 同, 加 上 休 克, 高 級 救 護 員 通 知 某 醫 學 中 心 說 懷 疑 主 動 脈 剝 離 合 併 休 克 在 五 分 鐘 之 後, 救 護 車 到 達 該 醫 學 中 心, 病 患 已 經 休 克 且 意 識 昏 迷 進 入 急 診 之 後 馬 上 就 進 行 心 肺 復 甦, 同 時 急 診 醫 師 執 行 心 臟 超 音 波 檢 查, 發 現 病 患 有 心 包 膜 填 塞 病 患 高 度 懷 疑 主 動 脈 剝 離 合 併 心 包 膜 填 塞, 但 不 幸 往 生 現 有 問 題 八 現 行 胸 痛 流 程 沒 有 將 所 有 胸 痛 病 患 做 危 險 程 度 之 分 類 老 人 容 易 造 成 冠 狀 動 脈 阻 塞 及 血 壓 升 高 而 冠 狀 動 脈 心 臟 病 分 為. 穩 定 性 心 絞 痛 2. 不 穩 定 性 心 絞 痛 及 3. 心 肌 梗 塞 穩 定 性 心 絞 痛 之 定 義 為 運 動 及 情 緒 改 變 後 產 生 之 胸 悶 胸 痛, 在 用 藥 及 休 息 之 後 可 以 緩 解 者 稱 之 而 不 穩 定 性 心 絞 痛 之 定 義 為 非 穩 定 性 心 絞 痛 之 心 絞 痛 舉 例 來 說 :. 一 位 紅 衫 軍 之 老 先 生 在 看 到 阿 扁 之 新 聞 勃 然 大 怒 之 後 產 生 胸 悶 不 適 在 舌 下 含 服 消 化 甘 油 含 片 及 休 息 之 後 緩 解, 其 診 斷 為 穩 定 性 心 絞 痛 2. 一 位 紅 衫 軍 之 老 先 生 在 看 到 阿 扁 之 新 聞 勃 然 大 怒 之 後 產 生 胸 悶 不 適 在 休 息 及 舌 下 含 服 消 化 甘 油 含 片 三 次 無 效, 其 診 斷 為 不 穩 定 性 心 絞 痛 3. 一 位 紅 衫 軍 之 老 先 生 在 與 孫 子 同 看 天 線 寶 寶 節 目 之 後 產 生 胸 悶 不 適 在 舌 下 含 服 消 化 甘 油 含 片 及 休 息 之 後 緩 解, 其 診 斷 為 不 穩 定 性 心 絞 痛 所 以 救 護 員 第 一 時 間 接 觸 疑 似 胸 痛 病 患 時, 要 先 問 發 生 的 狀 況, 以 判 斷 病 患 為 穩 定 或 是 不 穩 定 心 絞 痛 但 是 不 是 應 在 現 場 操 作 十 二 導 程 心 電 圖? 本 研 究 團 隊 認 為 在 現 在 民 眾 還 沒 有 完 全 瞭 解 救 護 員 職 責 的 情 況 下, 可 能 會 認 為 救 護 員 在 現 場 操 作 十 二 導 程 心 電 圖 是 耽 誤 送 醫 所 以, 本 研 究 團 隊 認 為 應 該 在 確 認 病 患 為 不 穩 定 心 絞 痛 時 迅 速 上 車, 在 救 護 車 上 先 操 作 十 二 導 程 心 電 圖, 再 行 開 車, 且 立 即 通 知 急 救 責 任 醫 院 現 在 高 級 救 護 員 較 不 願 意 操 作 十 二 導 程 心 電 圖 的 原 因 可 能 是 因 機 器 過 重 無 法 帶 到 現 場 也 可 能 是 擔 心 現 場 操 作 十 二 導 程 心 電 圖 會 影 響 上 車 時 間 若 是 在 車 上 操 作 就 可 以 解 除 這 兩 種 疑 慮 但 是 救 護 員

40 心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 急 救 流 程 再 造 都 應 該 想 想, 所 有 病 患 家 屬 最 希 望 救 護 員 幫 忙 達 成 的 救 護 任 務 是 什 麼? 應 該 不 是 給 氧 / 半 坐 臥 / 心 理 支 持, 也 絕 對 不 是 全 速 開 車 應 該 是 瞭 解 病 患 的 病 情 診 斷 並 通 知 醫 院, 讓 心 肌 梗 塞 病 患 到 達 醫 院 時, 心 臟 科 醫 師 以 及 急 診 科 醫 師 已 經 看 過 心 電 圖, 而 且 心 導 管 已 經 暖 機 好 等 病 患 執 行 緊 急 氣 球 擴 張 術 救 護 員 如 何 能 達 成 病 患 家 屬 的 這 個 目 的? 就 是 做 好 心 電 圖 上 傳! 或 是 自 行 判 讀 後 先 告 知 這 樣 就 可 以 減 少 D2B 時 間 (Door-To-Balloon Time) 現 有 問 題 九 現 行 胸 痛 流 程 沒 有 將 主 動 脈 剝 離 之 診 斷 納 入 流 程 中 長 年 高 血 壓 之 病 患 容 易 有 主 動 脈 剝 離 的 可 能 性 主 動 脈 剝 離 可 能 會 有 兩 側 上 臂 血 壓 不 同 的 情 形 通 常 兩 邊 血 壓 差 超 過 0mmHg 就 要 想 到 這 種 病 另 外 主 動 脈 剝 離 病 患 的 胸 痛 通 常 會 轉 移 至 背 後 在 到 院 前 只 有 這 三 個 問 題 可 以 診 斷 主 動 脈 剝 離, 但 是 現 在 的 流 程 中 沒 有 強 迫 救 護 員 一 定 要 做 到 救 護 員 是 公 務 人 員, 其 實 很 簡 單, 只 要 把 標 準 作 業 流 程 做 好, 而 且 是 可 以 方 便 執 行 的, 在 加 上 教 育 訓 練 以 及 品 質 管 控, 就 可 以 救 到 最 多 的 病 人 所 以, 為 何 不 將 主 動 脈 剝 離 的 診 斷 放 入 流 程 中, 也 許 醫 療 指 導 醫 師 覺 得 各 縣 市 救 護 員 沒 有 這 麼 優 秀 可 以 問 病 史 / 量 血 壓? 還 是 大 家 覺 得 救 護 員 在 現 場 沒 有 時 間 量 測 兩 側 上 臂 的 血 壓? 大 家 想 想, 如 果 在 到 現 場 第 一 時 間 就 量 第 一 次 血 壓, 在 問 完 病 史 後 在 量 另 一 隻 手 血 壓, 應 該 在 四 分 鐘 之 內 可 以 量 到 兩 側 上 臂 血 壓 這 樣 就 可 以 回 報 急 救 責 任 醫 院 做 適 當 的 準 備 在 最 後 的 流 程 圖 中, 本 研 究 團 隊 建 議 將 懷 疑 缺 血 性 胸 部 不 適 及 背 痛 病 患 當 作 進 入 流 程 的 條 件 而 關 於 四 肢 血 壓 的 量 測, 若 是 時 間 不 夠, 可 以 只 量 測 兩 側 上 臂 血 壓 最 重 要 的 是, 主 動 脈 剝 離 是 重 要 且 致 死 的 病, 需 要 有 救 護 流 程 進 一 步 協 助 病 患 現 有 問 題 十 現 行 胸 痛 流 程 沒 有 將 急 性 心 肌 梗 塞 診 斷 後 的 危 險 性 納 入 流 程 急 性 心 肌 梗 塞 病 患 世 界 公 認 的 嚴 重 度 分 級 為 Killip 分 級 當 聽 診 有 基 底 濕 囉 音 則 表 示 可 能 為 肺 水 腫 當 心 肌 梗 塞 嚴 重 時 會 有 肺 水 腫 Killip 第 一 級 為 心 肌 梗 塞 沒 有 肺 水 腫 及 濕 囉 音, Killip 第 二 級 為 心 肌 梗 塞 合 併 肺 水 腫 但 是 胸 部 肺 水 腫 及 濕 囉 音 小 於 50% Killip 第 三 級 為 心 肌 梗 塞 合 併 全 肺 明 顯 水 腫 而 且 全 肺 野 皆 可 聽 見 濕 囉 音,Killip 第 四 級 為 心 肌 梗 塞 合 併 心 因 性 休 克 現 有 問 題 十 一 救 護 員 眾 所 周 知, 糖 尿 病 病 患 在 發 生 心 肌 梗 塞 時 可 能 不 會 胸 痛, 很 老 的 老 人 家 在 發 生 心 肌 梗 塞 時 也 可 能 不 會 胸 痛 所 以 本 研 究 團 隊 建 議 老 人 家 不 明 原 因 跌 倒 時, 必 需 貼 上 心 電 圖 監 視 器 或 是 自 動 電 擊 器

心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 急 救 流 程 再 造 4 來 看 病 患 是 否 有 可 能 是 發 生 心 肌 梗 塞 在 急 診, 55 歲 以 上 病 患 若 是 臨 床 上 怪 怪 的, 急 診 就 會 做 心 電 圖 那 為 何 救 護 員 面 對 不 明 原 因 跌 到 的 老 先 生 不 用 作 心 電 圖? 結 論 醫 勞 盟 盟 主, 張 志 華 醫 師 有 一 次 說 了 一 個 笑 話 他 說 他 所 任 職 的 急 診 室 中 病 人 很 多, 生 命 監 視 器 很 少 當 監 視 器 不 夠 時, 醫 護 人 員 就 會 發 一 段 3M 紙 膠 給 病 患 家 屬, 要 求 病 患 家 屬 將 這 段 紙 膠 貼 在 病 患 的 鼻 子 上 當 病 患 有 呼 吸 時, 膠 紙 會 隨 著 呼 吸 起 伏, 當 膠 紙 沒 有 起 伏 時, 表 示 病 患 呼 吸 衰 竭, 要 請 家 屬 趕 快 呼 叫 醫 師, 醫 師 會 來 插 管 這 是 急 診 的 一 個 真 實 的 笑 話, 但 是 當 病 患 在 救 護 車 上 呢? 我 們 需 要 監 視 器, 在 沒 有 全 功 能 監 視 器 時, 我 們 僅 能 使 用 有 視 窗 的 自 動 電 擊 器 沒 有 怎 麼 辦? 救 護 員 只 能 用 紙 膠 和 手 指 監 測 呼 吸 和 心 跳 我 想 救 護 員 比 急 診 醫 師 厲 害, 而 且 消 防 局 比 較 不 怕 病 人 的 訴 訟, 反 正 沒 有 流 程 修 訂 之 前 都 是 國 賠! 但 是 萬 一 這 位 病 患 是 您 的 家 人 呢? 希 望 消 防 界 在 我 老 前 可 以 改 變! 參 考 資 料 註 : 胸 痛 轉 移 至 背 後 需 高 度 懷 疑 主 動 脈 剝 離, 尤 其 是 有 高 血 壓 病 史 的 病 患 理 學 檢 查 有 可 能 發 現 左 右 上 肢 或 上 下 肢 血 壓 差 異 0mmHg 以 上, 應 立 即 通 報 並 轉 送 病 患 至 醫 學 中 心 註 2: 如 果 胸 痛 是 因 運 動 或 情 緒 改 變 引 起, 但 在 用 藥 或 休 息 後 可 以 緩 解 的 稱 為 穩 定 性 心 絞 痛, 反 之 則 為 不 穩 定 心 絞 痛 必 須 在 現 場 詢 問 病 患 症 狀 註 3: 聽 診 有 基 底 濕 囉 音 則 表 示 可 能 為 肺 水 腫 當 心 肌 梗 塞 嚴 重 時 會 有 肺 水 腫 Killip 第 一 級 為 心 肌 梗 塞 沒 有 肺 水 腫 及 濕 囉 音,Killip 第 二 級 為 心 肌 梗 塞 合 併 肺 水 腫 但 是 胸 部 肺 水 腫 及 濕 囉 音 小 於 50% Killip 第 三 級 為 心 肌 梗 塞 合 併 全 肺 明 顯 水 腫 而 且 全 肺 野 皆 可 聽 見 濕 囉 音,Killip 第 四 級 為 心 肌 梗 塞 合 併 心 因 性 休 克 註 4: 不 穩 定 心 絞 痛 病 患 危 險 性 之 TIMI score 不 穩 定 心 絞 痛 提 米 評 分 評 分 項 目 分 數 定 義 年 紀 大 於 45 歲 三 個 以 上 心 肌 梗 塞 危 險 因 子 一 週 內 使 用 阿 斯 匹 靈 最 近 常 有 缺 血 性 胸 痛 心 臟 酵 素 上 升 ST 波 段 上 升 或 下 降 0.5 mm 之 前 冠 狀 動 脈 狹 窄 50% 血 糖 高 / 血 壓 高 / 血 脂 高 / 家 族 遺 傳 / 抽 煙 一 天 內 有 兩 次 以 上 缺 血 性 胸 痛 CK-MB / troponin I 上 升 若 此 評 分 大 於 三 分 則 表 示 死 亡 率 可 能 大 於 3%, 最 好 送 去 醫 學 中 心 作 心 導 管

42 心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 急 救 流 程 再 造 到 院 前 胸 痛 處 置 流 程 圖 k 懷 疑 缺 血 性 胸 部 不 適 或 背 部 疼 痛 註 2. 五 分 鐘 內 完 成 給 氧 後 進 行 初 級 評 估 並 維 持 ABCs 並 依 症 狀 辨 認 為 穩 定 或 不 穩 定 心 絞 痛 註 2 量 測 血 壓 血 氧 並 聽 診 有 無 基 底 濕 囉 音 註 3 生 命 徵 像 不 穩 定 則 立 即 送 最 近 醫 院. 5 立 即 上 車, 建 立 IV 管 道 做 十 二 導 程 心 電 圖 或 AED ( 辨 認 心 律 ) 不 穩 定 心 絞 痛 生 命 徵 像 穩 定 但 持 續 有 胸 痛 症 狀 3 4 詢 問 病 人 是 否 為 穩 定 心 絞 痛? ( 如 果 胸 痛 是 因 運 動 或 情 緒 改 變 引 起, 但 在 用 藥 或 休 息 後 可 以 緩 解 的 稱 為 穩 定 性 心 絞 痛 ) 穩 定 心 絞 痛 若 血 壓 >00mmHg, 給 予 病 患 自 己 的 消 化 甘 油 舌 下 片 每 三 到 五 分 鐘 一 顆 並 記 錄 用 藥 時 間. 注 意 最 近 使 用 威 而 剛 禁 用. 6 定 若 有 背 痛 則 懷 疑 主 動 脈 剝 離! 要 量 四 肢 血 壓 詢 問 是 否 有 背 痛? 7 如 無 背 痛 則 以 缺 血 性 心 臟 病 處 理. 聽 診 有 無 基 底 濕 囉 音 8 若 高 度 懷 疑 主 動 脈 剝 離 要 立 即 通 報 醫 急 救 責 任 醫 院 準 備, 在 血 壓 穩 定 下 送 醫 學 中 心 8 9 ST 上 升 或 是 新 的 或 ST 下 降 或 是 動 態 性 T 波 可 能 是 新 的 LBBB: 倒 置 ; 強 烈 懷 疑 心 肌 缺 血 強 烈 懷 疑 心 肌 受 損 高 危 險 群 不 穩 定 心 絞 痛 / ST 上 升 之 心 肌 梗 塞 非 ST 上 升 之 心 肌 梗 塞 立 即 通 報 急 救 責 任 醫 院 並 啟 動 胸 痛 小 組 立 即 通 報 急 救 責 任 醫 院 但 不 一 定 會 啟 動 胸 痛 小 組 症 狀 發 生 時 間 是 否 2 小 時?. 如 症 狀 小 於 2 小 時 最 好 送 至 醫 學 中 心 進 行 再 灌 注 治 療 : - 進 入 急 診 處 到 打 通 血 管 (PCI) 的 目 標 時 間 90 分 鐘 - 進 入 急 診 室 至 給 藥 ( 血 栓 溶 解 劑 ) 的 目 標 時 間 30 分 鐘 2. 如 症 狀 大 於 2 小 時 合 併 以 下 症 狀 最 好 送 至 醫 學 中 心 進 行 心 導 管 檢 查

心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 急 救 流 程 再 造 43 疑 似 到 院 前 急 性 腦 中 風 治 療 流 程 圖 急 性 意 識 不 清 或 肢 體 無 力 或 頭 暈 頭 痛 註 五 分 鐘 內 完 成 2 EMT 於 現 場 進 行 初 級 評 估 維 持 ABCs; 必 要 時 給 氧 或 於 呼 吸 衰 竭 時 正 壓 給 氧 執 行 到 院 前 中 風 評 估 及 意 識 評 估 ( 輕 聲 痛 否 ) 註 2 紀 錄 中 風 開 始 時 間 在 3 小 時 內 ( 看 到 病 患 最 後 正 常 的 時 間 ) 註 3 執 行 辛 辛 那 提 中 風 檢 測, 若 陽 性 考 慮 轉 送 至 重 度 急 救 責 任 醫 院 五 分 鐘 內 完 成 3 EMT 於 車 上 進 行 次 級 評 估 再 次 評 估 ABCs 及 生 命 跡 象, 葛 氏 昏 迷 指 數 評 估 及 * 瞳 孔 供 應 車 裝 氧 氣 * 若 收 縮 壓 大 於 60mmHg, 心 跳 小 於 80 次 / 分 則 需 抬 高 床 頭 註 4 * 檢 查 血 糖 : 若 有 低 血 糖 則 依 流 程 進 行 治 療 專 救 隊 上 車 後 評 估 洛 城 中 風 檢 測, 若 為 陽 性 則 轉 送 至 責 任 醫 院 * 進 行 一 般 性 篩 選 評 估 :( 口 訣 3-8-80) 8 歲 以 下 或 是 80 歲 以 上 的 病 患 一 般 不 建 議 施 打 血 栓 溶 解 劑. 生 命 徵 像 穩 定 個 案 則 不 需 要 特 別 闖 紅 燈 急 送 醫 院. 4 意 識 不 清 疑 似 腦 壓 上 升? 7 意 識 清 楚 且 單 側 無 力? 是 否 有 無 5 床 頭 抬 高 30 並 通 知 責 任 醫 院 準 備 插 管 小 心 嘔 吐 造 成 吸 入 性 肺 炎, 必 要 時 正 壓 給 氧 重 複 神 經 學 檢 查 看 意 識 是 否 快 速 變 化 8 6 考 慮 轉 診 至 責 任 醫 院 仍 應 小 心 病 患 嘔 吐 造 成 吸 入 性 肺 炎. 9 仔 細 詢 問 病 患 及 家 屬 病 史 並 回 報 醫 院 若 非 單 側 無 力 則 很 少 為 急 性 中 風. 轉 送 責 任 醫 院 或 家 屬 要 求 醫 院. 檢 傷 櫃 臺 交 班 0 到 院 後 向 檢 傷 人 員 報 年 齡 / 主 訴 及 神 經 學 症 狀 / 發 生 時 間 / 過 去 病 史 協 助 轉 換 床 位 並 確 實 將 床 頭 抬 高 ( 若 有 腦 壓 上 升 之 生 命 徵 象 ) 若 初 評 及 次 評 之 昏 迷 指 數 迅 速 變 壞 則 需 告 知 檢 傷 人 員 立 即 處 理. 若 有 劇 烈 頭 痛 懷 疑 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血, 或 頭 暈 懷 疑 腦 幹 小 腦 中 風 則 必 須 先 告 知 檢 傷 人 員 並 確 實 寫 入 救 護 紀 錄 表 單 中. 將 疑 似 中 風 個 案 檢 傷 後 之 貼 紙 貼 上 救 護 紀 錄 表 單 並 回 分 隊 將 救 護 記 錄 單 影 印 歸 檔 於 月 底 轉 交 醫 療 指 導 醫 師 追 蹤

44 心 肌 梗 塞 與 急 性 中 風 急 救 流 程 再 造 註. 急 性 肢 體 無 力 以 及 急 性 頭 暈 頭 痛 皆 有 可 能 為 中 風 之 早 期 症 狀 急 性 單 側 無 力 可 能 為 大 腦 或 腦 幹 中 風, 頭 暈 則 可 能 為 腦 幹 及 小 腦 中 風 急 性 爆 炸 性 頭 痛 則 可 能 為 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 而 急 性 意 識 昏 迷 合 併 四 肢 無 力 也 可 能 為 急 性 腦 幹 中 風 (Cushing Triad) 送 醫 時 需 要 將 床 頭 抬 高 以 促 進 頭 部 靜 脈 血 液 回 流 以 減 低 腦 壓 若 病 患 呼 吸 小 於 0-2 下 / 分 則 需 要 正 壓 給 氧, 將 造 成 腦 部 靜 脈 收 縮 進 一 步 減 低 腦 壓 註 2. 建 議 在 初 級 評 估 穩 定 之 病 患 立 即 進 行 中 風 評 估 : 中 級 救 護 員 執 行 辛 辛 納 提 到 院 前 中 風 篩 檢, 而 高 級 救 護 員 執 行 洛 杉 磯 到 院 前 腦 中 風 篩 檢 辛 辛 納 提 到 院 前 中 風 篩 檢 中 理 學 檢 查 項 目 如 有 一 項 不 正 常 且 是 新 的 發 作 時, 患 者 為 腦 中 風 的 敏 感 性 為 59%, 特 殊 性 為 89% 表. 辛 辛 納 提 到 院 前 中 風 指 標 (Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS) 理 學 檢 查 正 常 不 正 常 顏 面 下 垂 ( 露 牙 微 笑 ) 手 臂 偏 移 ( 閉 眼 雙 手 臂 平 舉 0 秒 ) 言 語 狀 況 ( 說 一 句 話 ) 兩 側 對 稱 上 抬 兩 側 對 稱 平 舉 正 確 且 清 晰 患 側 不 似 另 一 側 上 抬 患 側 不 動 或 偏 移 不 清 晰 不 正 確 或 無 法 言 語 註 3. 以 家 屬 最 後 看 到 病 患 神 經 正 常 的 時 間 來 計 算 中 風 開 始 時 間 舉 例 來 說, 若 家 屬 報 案 說 病 患 一 早 起 床 時 發 現 單 側 無 力, 則 中 風 時 間 為 昨 晚 睡 前, 已 超 過 三 小 時 在 行 車 安 全 考 量 下 不 需 超 速 闖 紅 燈 送 醫 註 4. 急 性 中 風 嚴 重 者 會 造 成 腦 壓 上 升 其 生 命 徵 象 會 有 血 壓 上 升, 心 跳 加 快, 呼 吸 不 規 則 的 情 形, 稱 為 庫 興 三 症 候 群