西安医学院教案（风湿病）

课 程 名 称 内 科 学 西 安 医 学 院 教 案 ( 风 湿 性 疾 病 ) 班 级 临 床 医 学 专 业, 层 次 本 科 教 师 张 明 专 业 技 术 职 称 副 主 任 医 师 授 课 方 式 大 班 学 时 2 授 课 题 目 基 本 教 材 第 九 篇 风 湿 性 疾 病 第 三 章 系 统 性 红 斑 狼 疮 陆 再 英. 内 科 学. 北 京. 人 民 卫 生 出 版 社. 陈 灏 珠. 实 用 内 科 学. 北 京. 人 民 卫 生 出 版 社. 主 要 参 考 书 教 学 目 的 : 1 掌 握 SLE 的 临 床 表 现 诊 断 标 准 和 鉴 别 诊 断 及 其 防 治 措 施 2 熟 悉 SLE 的 免 疫 学 检 查 3 了 解 SLE 病 因 发 病 机 制 和 病 理 特 点 教 学 内 容 :1.SLE 的 病 理 及 发 病 机 制 2.SLE 的 临 床 表 现 3.SLE 的 诊 断 及 治 疗 教 具 : 多 媒 体 教 学 重 点, 难 点 : 重 点 :.SLE 的 临 床 表 现 鉴 别 诊 断 及 实 验 室 检 查 难 点 :SLE 的 诊 断 及 治 疗 教 研 室 审 阅 意 见 : 年 月 日

教 学 内 容 1. 系 统 性 红 斑 狼 疮 的 概 述 : (1) 系 统 性 红 斑 狼 疮 (SLE) 是 表 现 有 多 系 统 损 害 症 状 的 慢 性 系 统 性 自 身 免 疫 病 ( 2 ) SLE 患 者 血 清 具 有 以 抗 核 抗 体 为 主 的 多 种 自 身 抗 体, 以 病 情 缓 解 和 急 性 发 作 交 替 为 特 点 (3)SLE 好 发 于 20~40 岁 的 育 龄 女 性, 我 国 的 患 病 率 为 1/1000 2.SLE 的 病 因.: 确 切 病 因 未 明, 与 多 种 因 素 有 关 (1) 遗 传 : 部 分 患 者 亲 属 中 SLE 的 发 病 率 高 易 感 基 因 : 如 HLA-II 类 的 DR2,DR3 频 率 异 常, 并 与 自 身 抗 体 种 类 和 症 状 有 关 ;DR4 减 少 SLE 与 狼 疮 肾 炎 的 易 感 性 等 (2). 环 境 因 素 : 日 光 紫 外 线 药 物 微 生 物 病 原 体 等 (3) 雌 激 素 : 发 病 在 更 年 期 前 女 性 多, 男 : 女 =1:9 3.SLE 的 发 病 机 制 : 免 疫 异 常 4.SLE 的 病 理 : 主 要 病 理 改 变 为 炎 症 反 应 和 血 管 异 常 中 小 血 管 : 免 疫 复 合 物 沉 积, 抗 体 直 接 侵 袭, 管 壁 炎 症 和 坏 死, 继 发 组 织 缺 血 和 功 能 障 碍 受 损 器 官 的 特 征 性 改 变 (1) 苏 木 紫 小 体 (2) 洋 葱 皮 样 病 变 5. 狼 疮 肾 炎 的 肾 小 球 病 变 分 型 : WHO 将 狼 疮 肾 炎 的 肾 小 球 病 变 分 六 型 : 正 常 或 轻 微 病 变 型 (I 型 ) 系 膜 病 变 型 (II 型 ) 局 灶 增 殖 型 (III 型 ) 弥 漫 增 殖 型 (IV 型 ) 膜 性 病 变 型 (V 型 ) 肾 小 球 硬 化 型 (VI 型 ) 6.SLE 临 床 表 现 : (1) 全 身 症 状 : 发 热 疲 倦 体 重 下 降 等 (2) 皮 肤 黏 膜 :80% 患 者 在 病 程 中 出 现 皮 疹 (3) 颊 部 蝶 形 红 斑, 最 具 特 征 性 (4) 盘 状 红 斑 (5) 指 掌 部 或 甲 周 红 斑 光 过 敏 网 状 青 斑 口 腔 无 痛 性 溃 疡 脱 发 雷 诺 现 象 7. 与 SLE 相 关 的 特 殊 皮 肤 类 型 : (1) 亚 急 性 皮 肤 型 红 斑 狼 疮 : 辅 助 手 段 时 间 分 配 : 图 片 2 分 : 图 片 板 书 + 图 片 照 片 3 分 1

皮 疹 广 泛, 位 于 暴 露 部 位, 病 变 浅 表, 呈 对 称 性, 有 时 可 形 成 疱 状 或 大 疱 状, 愈 合 不 留 瘢 痕 (2) 深 层 脂 膜 炎 型 : 较 少 见, 累 及 真 皮 深 层 及 皮 下 脂 肪 层 不 累 及 表 皮, 表 现 为 皮 下 结 节 (3) 浆 膜 炎 : 胸 腔 积 液 心 包 积 液 (4) 肌 肉 骨 骼 : 关 节 痛 红 肿, 股 骨 头 坏 死, 肌 痛, 肌 炎 (5) 狼 疮 肾 炎 (lupus nephritis, LN) 约 75% 患 者 有 LN 的 临 床 表 现, 尿 异 常 氮 质 血 症 肾 性 高 血 压 尿 毒 症, 表 现 为 慢 性 肾 炎 型 肾 病 综 合 征 型, 偶 可 为 急 进 性 肾 炎 型 (6) 心 血 管 心 包 炎, 心 肌 损 害, 心 瓣 膜 病, 周 围 血 管 病 变, 可 有 气 促 心 前 区 不 适 心 律 失 常, 心 力 衰 竭 (7) 肺 35% 患 者 有 双 侧 中 小 量 胸 腔 积 液 狼 疮 性 肺 炎 肺 间 质 性 病 变 肺 动 脉 高 压 (8) 神 经 系 统 神 经 精 神 狼 疮 (neuropsychiatric lupus,np) 提 示 SLE 病 情 活 动 病 变 累 及 脑 表 现 头 痛 呕 吐 偏 瘫 癫 痫 意 识 障 碍 ; 幻 觉 妄 想 猜 疑 等 精 神 障 碍 症 状 脊 髓 周 围 神 经 均 可 受 累 (9) 消 化 系 统 消 化 系 统 症 状 与 肠 壁 和 肠 系 膜 的 血 管 炎 有 关 约 30% 患 者 有 食 欲 不 振 腹 痛 呕 吐 腹 泻 腹 水 等 (10) 血 液 系 统 贫 血 : 见 于 60% 的 活 动 期 SLE,10% 为 AIHA,Coombs 试 验 阳 性 白 细 胞 减 少 :40% 患 者, 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体 可 能 阳 性 血 小 板 减 少 :20% 患 者, 抗 血 小 板 抗 体 阳 性 轻 ~ 中 度 淋 巴 结 肿 大 :20% 患 者, 病 理 示 淋 巴 组 织 反 应 性 增 生, 少 数 为 坏 死 性 淋 巴 结 炎 脾 大 :15% 患 者 (11) 眼 : 约 15% 患 者 有 视 网 膜 血 管 炎 ; 血 管 炎 可 累 及 视 神 经 约 40% 患 者 血 清 转 氨 酶 升 高, 少 数 并 发 急 腹 症, 如 胰 腺 炎 肠 坏 死 肠 梗 阻 抗 磷 脂 综 合 征 干 燥 综 合 征 8. 实 验 室 和 其 他 检 查 : 血 常 规 异 常 尿 常 规 异 常 : 血 尿 蛋 白 尿 管 型 尿 等 血 生 化 指 标 异 常 : 白 蛋 白, 球 蛋 白, 严 重 肾 损 害 者 尿 素 氮, 肌 酐 血 沉 增 快 自 身 抗 体 (1) 抗 核 抗 体 谱 照 片 + 板 书 8 分

A. 抗 核 抗 体 (antinuclear antibodies,ana) ANA 是 筛 选 结 缔 组 织 病 的 主 要 试 验, 见 于 几 乎 所 有 的 SLE 患 者, 特 异 性 低 B. 抗 dsdna 抗 体 : 诊 断 SLE 的 标 记 抗 体 之 一, 多 出 现 在 SLE 的 活 动 期 C. ENA 抗 体 (a) 抗 Sm 抗 体 : 诊 断 SLE 的 标 记 抗 体 之 一 特 异 性 99%, 敏 感 性 25% 阳 性 不 代 表 疾 病 活 动 性 (b) 抗 RNP 抗 体 : 阳 性 率 40% ( c ) 抗 SSA(Ro) 抗 体 : 往 往 出 现 在 SCLE SLE 合 并 干 燥 综 合 征 及 新 生 儿 红 斑 狼 疮 的 母 亲 (d) 抗 SSB(La) 抗 体 : 其 临 床 意 义 与 抗 SSA 抗 体 相 同 (e) 抗 rrnp 抗 体 : 阳 性 说 明 病 (2) 抗 磷 脂 抗 体 : 包 括 抗 心 脂 抗 体 狼 疮 抗 凝 物 梅 毒 血 清 试 验 假 阳 性 等 (3) 抗 组 织 细 胞 抗 体 : 有 抗 红 细 胞 抗 体,Coombs 试 验 阳 性, 抗 血 小 板 相 关 抗 体, 抗 神 经 原 抗 体 多 见 于 NP 狼 疮 (4) 其 他 : 有 少 数 的 患 者 血 清 中 出 现 类 风 湿 因 子 和 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体 补 体 : 常 用 的 有 总 补 体 (CH50) C3 C4 的 检 测 C3 下 降 是 SLE 活 动 的 指 标 之 一 C4 低 下 除 表 示 SLE 活 动 性 外, 尚 可 能 是 SLE 易 感 性 (C4 缺 乏 ) 的 表 现 病 理 检 查 狼 疮 带 试 验 用 免 疫 荧 光 法 检 测 皮 肤 的 真 皮 和 表 皮 交 界 处 有 否 免 疫 球 蛋 白 (Ig) 沉 积 带 SLE 的 阳 性 率 约 为 50%, 狼 疮 带 试 验 代 表 SLE 活 动 性 肾 活 检 病 理 治 疗 和 预 后 估 计 均 有 价 值 X 线 及 影 像 学 检 查 X 线 平 片 MRI CT 有 助 于 早 期 发 现 器 官 损 害 超 声 心 动 图 对 心 包 积 液 心 肌 心 瓣 膜 病 变 肺 动 脉 高 压 等 有 较 高 敏 感 性 而 有 利 于 早 期 诊 断 9.SLE 诊 断 标 准, 分 类 标 准 :( 美 国 风 湿 学 会 1997 年 修 订 ) (1). 颧 部 红 斑 (Malar rash) (2). 盘 状 红 斑 (Discoid rash) (3). 光 过 敏 (Photosensitivity) (4). 口 腔 溃 疡 (Oral ulcers) (5). 关 节 炎 (Arthritis) (6). 浆 膜 炎 (Serositis) (7). 肾 病 变 (Renal disorder) (8). 神 经 系 统 病 变 (Neurologic disorder) (9). 血 液 系 统 异 常 (Hematologic disorder) (10). 免 疫 学 异 常 (Immunologic disorder) (11). 抗 核 抗 体 阳 性 (Positive antinuclear antibodies) 如 果 11 项 中 有 4 项 阳 性 者, 在 除 外 感 染 肿 瘤 和 其 他 结 缔 组 织 病 后, 可 诊 断 为 SLE 其 特 异 性 为 85%, 敏 感 性 为 95% :

10.SLE 病 情 的 判 断 疾 病 的 活 动 性 常 用 SLE 疾 病 活 动 指 数 (SLEDAI) 进 行 评 估 疾 病 的 严 重 性 依 据 受 累 器 官 的 部 位 和 程 度, 伴 心 脑 肾 等 主 要 脏 器 受 累, 发 生 AIHA 或 血 小 板 减 少 伴 出 血 倾 向 时 表 明 病 变 严 重 感 染 高 血 压 糖 尿 病 等 合 并 症 使 病 情 加 重 11. 鉴 别 诊 断 : 需 与 各 种 皮 炎 癫 痫 病 精 神 病 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 原 发 性 肾 小 球 肾 炎 药 物 性 狼 疮 类 风 湿 关 节 炎 及 其 他 结 缔 组 织 病 等 进 行 鉴 别 12.SLE 的 治 疗 : 早 期 诊 断 早 期 治 疗, 个 体 化 治 疗 治 疗 原 则 : 疾 病 活 动 且 病 情 重 的 患 者, 予 强 有 力 的 药 物 控 制, 病 情 缓 解 后, 则 接 受 维 持 性 治 疗 处 理 难 控 制 的 病 例, 抢 救 SLE 危 重 症 处 理 或 防 治 药 物 副 作 用 (1) 一 般 治 疗 ; 心 理 治 疗, 使 患 者 对 疾 病 建 立 乐 观 情 绪 急 性 活 动 期 要 卧 床 休 息 避 免 诱 发 因 素 和 刺 激 药 物, 阳 光 曝 晒 和 紫 外 线 照 射 注 意 避 孕, 防 治 感 染 (2) 糖 皮 质 激 素 根 据 病 情 以 及 对 激 素 的 反 应 行 个 体 化 使 用 对 不 甚 严 重 病 例, 泼 尼 松 每 日 1mg/kg, 晨 起 顿 服 至 4~8 周 后 逐 渐 减 量, 每 1~2 周 减 10%, 减 至 每 日 0.5mg/kg, 减 量 应 更 慢, 再 维 持 量 激 素 冲 击 疗 法 : 用 于 急 性 暴 发 性 危 重 SLE, 甲 泼 尼 龙 l000mg/d, 连 用 3 天, 接 着 泼 尼 松 治 疗 不 良 反 应 如 向 心 性 肥 胖 血 糖 升 高 高 血 压 诱 发 感 染 股 骨 头 无 菌 性 坏 死 骨 质 疏 松 等, 应 密 切 监 测 常 用 激 素 的 等 效 剂 量 泼 尼 松 5mg 甲 泼 尼 龙 4mg 地 塞 米 松 0.75mg 大 剂 量 激 素 联 用 免 疫 抑 制 剂 治 疗 4~12 周, 激 素 在 病 情 允 许 情 况 下, 宜 尽 快 减 小 剂 量 (3) 免 疫 抑 制 剂 较 严 重 的 SLE, 应 用 大 剂 量 激 素 联 合 免 疫 抑 制 剂, 更 好 地 控 制 SLE 活 动, 减 少 SLE 暴 发, 减 少 激 素 应 监 测 免 疫 抑 制 剂 的 副 作 用 a. 环 磷 酰 胺 (cyclophosphamide,ctx) CTX 冲 击 疗 法, 每 次 剂 量 10~16mg/kg, 每 2~4 周 1 次,6 次 后, 改 为 每 3 个 月 1 次, 至 活 动 静 止 后 1 年 副 作 用 : 胃 肠 道 反 应 脱 发 肝 损 害 及 骨 髓 抑 制 等, 当 血 白 细 胞 <3 109 /L 时, 暂 停 使 用 b. 硫 唑 嘌 呤 (azathioprine) 疗 效 不 及 CTX 好, 适 用 于 中 等 严 重 病 例, 脏 器 功 能 恶 化 缓 慢 者, 剂 量 每 日 口 服 2mg/kg : 2 分 板 书 1

c. 环 孢 素 (cyclosporin) 大 剂 量 激 素 联 合 免 疫 抑 制 剂 使 用 4~12 周, 病 情 仍 不 改 善, 应 加 用 环 孢 素, 每 日 5mg/kg, 分 2 次 服,3 个 月 后 渐 减 量, 维 持 治 疗, 注 意 肝 肾 损 害 d. 麦 考 酚 吗 乙 酯 (mycophenolate mofetil,mmf) 可 与 激 素, 或 其 他 免 疫 抑 制 剂 同 时 应 用 e. 羟 氯 喹 (hydroxychloroquine) 对 皮 疹 关 节 痛 及 轻 型 患 者 有 效, 久 服 可 能 对 视 力 有 影 响 f. 雷 公 藤 总 甙 (tripterygium Glycosides) 有 一 定 疗 效, 不 良 反 应 较 大, 如 对 性 腺 的 毒 性 (4) 大 剂 量 免 疫 球 蛋 白 IVIG 静 脉 注 射 适 用 于 某 些 病 情 严 重 而 体 质 极 度 衰 弱 者 或 ( 和 ) 并 发 严 重 感 染 者, 每 日 0.4g/kg, 静 脉 滴 注, 连 用 3~5 天 13.SLE 与 妊 娠 SLE 具 备 下 列 条 件 者 能 够 安 全 妊 娠 没 有 中 枢 神 经 系 统 肾 或 心 脏 损 害 停 用 免 疫 抑 制 剂 3 月 以 上, 仅 小 剂 量 泼 尼 松 维 持, 病 情 缓 解 半 年 以 上 密 切 监 测 非 缓 解 期 SLE 易 流 产 早 产 或 死 胎 妊 娠 可 诱 发 SLE 活 动, 特 别 在 妊 娠 早 期 和 产 后 6 周 有 习 惯 性 流 产 病 史 或 抗 磷 脂 抗 体 阳 性 者, 妊 娠 时 应 服 低 剂 量 阿 司 匹 林 (50mg/d) 激 素 通 过 胎 盘 时 被 灭 活 ( 但 地 塞 米 松 和 倍 他 米 松 例 外 ), 不 会 对 胎 儿 有 害, 妊 娠 时 及 产 后 一 个 月 内 均 可 按 病 情 需 要 给 予 激 素 治 疗 产 后 避 免 哺 乳 15. 预 后 生 存 率 5 年 约 85%,10 年 约 75%,20 年 约 68% 有 下 述 者 预 后 差 1 血 肌 酐 已 升 高 ;2 高 血 压 ;3 心 肌 损 害 伴 心 功 能 不 全 ;4 严 重 NP 狼 疮 死 亡 原 因 死 于 SLE 本 身 病 变 者 约 占 半 数 最 常 见 的 是 肾 衰 竭 脑 损 害 和 心 力 衰 竭 死 于 SIE 并 发 症 者 亦 约 占 半 数, 主 要 是 感 染

教 学 小 结 及 后 记 小 结 1. 系 统 性 红 斑 狼 疮 (SLE) 是 表 现 有 多 系 统 损 害 症 状 的 慢 性 系 统 性 自 身 免 疫 病,SLE 患 者 血 清 具 有 以 抗 核 抗 体 为 主 的 多 种 自 身 抗 体, 好 发 于 20~40 岁 的 育 龄 女 性 2. SLE 的 主 要 病 理 改 变 为 炎 症 反 应 和 血 管 异 常 3.SLE 的 临 床 表 现 有 全 身 症 状, 皮 肤 改 变 及 心 脑 肾 等 脏 器 改 变 4.SLE 的 诊 断 标 准 为 : 颧 部 红 斑,. 盘 状 红 斑, 光 过 敏, 口 腔 溃 疡, 关 节 炎, 浆 膜 炎,. 肾 病 变, 神 经 系 统 病 变, 血 液 系 统 异 常, 免 疫 学 异 常, 抗 核 抗 体 阳 性 中 有 4 项 阳 性 者, 在 除 外 感 染 肿 瘤 和 其 他 结 缔 组 织 病 后, 可 诊 断 为 SLE 5.SLE 治 疗 原 则 是 早 期 诊 断 早 期 治 疗, 个 体 化 治 疗, 包 括 糖 皮 质 激 素, 免 疫 抑 制 剂 及 免 疫 球 蛋 白 治 疗 为 主 1 如 何 理 解 美 国 风 湿 病 学 会 SLE 的 分 类 标 准? 2 SLE 有 哪 些 特 殊 临 床 表 现? 复 习 思 考 题 作 业 题 3 SLE 的 治 疗 包 括 哪 些? 4 SLE 患 者 怎 样 才 能 安 全 妊 娠? 5 哪 些 因 素 影 响 SLE 的 预 后? 教 学 后 记