疾 病 名 系 统 性 红 斑 狼 疮 伴 发 的 葡 萄 膜 炎 英 文 名 systemic lupus erythematosus-mduced uveitis 缩 写 别 名 系 统 性 红 斑 狼 疮 伴 发 的 色 素 膜 炎 ICD 号 H57.8 概 述 系 统 性 红 斑 狼 疮 (systemic lupus erythematosus) 是 一 种 自 身 免 疫 性 结 缔 组 织 病, 主 要 由 免 疫 复 合 物 所 介 导, 典 型 地 表 现 为 多 种 自 身 抗 体 产 生 和 多 系 统 多 器 官 受 累 眼 部 表 现 有 眼 睑 皮 炎 Sjögren 综 合 征 角 膜 炎 巩 膜 炎 前 葡 萄 膜 炎 视 网 膜 血 管 病 变 等 流 行 病 学 系 统 性 红 斑 狼 疮 在 世 界 各 地 均 有 发 生, 发 病 率 为 4/10 万 ~250/10 万, 女 性 占 绝 大 多 数, 男 女 之 比 为 1 9, 发 病 年 龄 多 在 25~45 岁 病 因 病 因 不 清 广 泛 的 研 究 表 明, 遗 传 因 素 免 疫 因 素 感 染 因 素 药 物 等 均 可 能 在 其 发 病 中 起 作 用 发 病 机 制 虽 然 此 病 的 确 切 发 病 机 制 尚 不 完 全 清 楚, 但 已 发 现, 此 病 与 HLA-DR 和 HLA-DR 抗 原 相 关, 尤 其 与 HLA-DRBl*0301 等 位 基 因 和 HLADQ*0501 等 位 基 因 有 密 切 的 相 关 性 HLA-B 抗 原 与 女 性 患 者 密 切 相 关, 而 HLA-B 抗 原 和 HLA-B 与 盘 状 红 斑 有 关 ; 自 身 反 应 性 T 细 胞 刺 激 自 身 反 应 性 B 细 胞 分 化 和 产 生 自 身 抗 体, 后 者 通 过 Ⅲ 型 过 敏 反 应 ( 免 疫 复 合 物 型 ) 引 起 多 系 统 多 器 官 的 损 害 ; 病 毒 感 染 后, 其 基 因 组 整 合 至 宿 主 细 胞 的 基 因 组 中, 基 因 的 改 变 可 以 诱 导 出 针 对 改 变 的 宿 主 DNA 的 抗 体, 感 染 细 胞 表 面 的 病 毒 抗 原 可 造 成 细 胞 膜 发 生 改 变, 从 而 诱 导 针 对 这 些 感 染 细 胞 的 体 液 免 疫 反 应 ; 药 物 和 环 境 因 素 均 可 导 致 机 体 结 构 破 坏, 从 而 引 起 免 疫 反 应 和 多 器 官 损 害 系 统 性 红 斑 狼 疮 的 免 疫 学 特 征 是 抑 制 性 T 细 胞 功 能 降 低 多 克 隆 B 细 胞 激 活 高 免 疫 球 蛋 白 血 症 和 自 身 抗 体 形 成 其 自 身 抗 体 包 括 抗 核 抗 体 抗 单 链 DNA 抗 体 ( 抗 ssdna 抗 体 ) 抗 双 链 DNA 抗 体 或 抗 自 然 DNA 抗 体 ( 抗 -dsdna 抗 体 或 抗 ndna 抗 体 ) 抗 胞 质 成 分 的 抗 体 这 些 抗 体 经 血 液 循 环 沉 积 于 多 种 器 官 和 组
织, 形 成 免 疫 复 合 物 并 激 活 补 体 系 统, 从 而 引 起 炎 症 反 应 和 组 织 损 伤 血 管 炎 是 其 最 初 和 最 基 本 的 病 理 生 理 改 变 临 床 表 现 1. 眼 部 病 变 (1) 葡 萄 膜 炎 : 系 统 性 红 斑 狼 疮 引 起 的 葡 萄 膜 炎, 主 要 表 现 为 视 网 膜 血 管 炎 和 脉 络 膜 血 管 炎, 还 可 引 起 非 肉 芽 肿 性 虹 膜 睫 状 体 炎 脉 络 膜 炎 等 视 网 膜 血 管 炎 通 常 为 闭 塞 性 炎 症, 经 典 的 视 网 膜 棉 絮 斑 状 渗 出 即 是 视 网 膜 小 动 脉 或 终 末 动 脉 闭 塞 造 成 的 视 神 经 纤 维 层 的 微 梗 死, 此 种 病 变 可 不 伴 有 明 显 的 症 状, 累 及 黄 斑 区 即 可 引 起 严 重 的 视 力 下 降 与 其 他 所 引 起 的 棉 絮 斑 不 同, 它 不 易 引 起 视 网 膜 出 血 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 检 查 发 现 棉 絮 斑 即 相 当 于 视 网 膜 的 无 灌 注 区 闭 塞 性 视 网 膜 血 管 炎 虽 然 主 要 累 及 视 网 膜 动 脉, 但 也 可 累 及 视 网 膜 静 脉 ; 虽 然 小 动 脉 易 于 受 累, 但 视 网 膜 中 央 动 脉 也 可 受 累 ; 在 一 些 患 者 尚 可 出 现 类 似 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 毛 细 血 管 闭 塞 等 改 变 视 网 膜 血 管 炎 和 血 管 病 变 的 其 他 表 现 也 可 出 现, 如 视 网 膜 血 管 鞘 视 网 膜 出 血 微 动 脉 瘤 视 网 膜 新 生 血 管 膜 等 ( 表 1)
虽 然 前 葡 萄 膜 炎 可 单 独 发 生, 但 通 常 少 见, 且 往 往 伴 有 巩 膜 炎 和 继 发 性 青 光 眼 (2) 神 经 眼 科 的 表 现 : 此 病 可 引 起 多 种 神 经 眼 科 异 常, 如 引 起 短 暂 性 黑 矇 皮 质 盲 视 野 缺 损 视 神 经 炎 球 后 视 神 经 炎 缺 血 型 视 神 经 病 变 视 盘 水 肿 视 神 经 萎 缩 斜 视 幻 视 大 脑 假 瘤 枕 叶 脑 梗 死 等 (3) 其 他 改 变 : 1 眼 睑 : 可 出 现 眼 睑 红 肿 盘 状 红 斑 鳞 屑 性 丘 疹 等 2 结 膜 和 角 膜 病 变 : 约 20% 的 患 者 出 现 结 膜 和 角 膜 病 变, 主 要 表 现 为 继 发 性 Sjögren 综 合 征 或 干 燥 性 角 膜 结 膜 炎,6.5%~88% 的 患 者 发 生 点 状 角 膜 损 害, 约 8% 的 患 者 发 生 复 发 性 结 膜 炎, 一 些 患 者 可 出 现 上 皮 下 纤 维 化 和 结 膜 皱 缩, 少 数 患 者 可 出 现 深 层 的 间 质 性 角 膜 炎 角 膜 新 生 血 管
3 巩 膜 炎 和 巩 膜 外 层 炎 : 巩 膜 炎 多 表 现 为 前 巩 膜 炎 或 结 节 性 巩 膜 炎, 患 者 一 般 不 发 生 坏 死 性 巩 膜 炎, 因 此 预 后 较 好 巩 膜 外 层 炎 少 见, 通 常 呈 良 性 经 过, 有 自 限 性, 预 后 较 好 2. 全 身 表 现 (1) 一 般 表 现 : 多 数 患 者 有 发 热 疲 乏 体 重 减 轻 关 节 疼 痛 等 非 特 异 性 全 身 表 现 (2) 口 腔 黏 膜 及 皮 肤 改 变 : 约 85% 的 患 者 出 现 皮 肤 病 变, 其 中 以 皮 肤 红 斑 最 为 常 见, 典 型 地 表 现 为 蝶 形 红 斑 ( 颊 部 鼻 根 部 红 斑 融 合 成 蝴 蝶 形 ), 扁 平 或 稍 微 隆 起, 盘 状 红 斑 常 有 角 化 鳞 屑 和 毛 囊 堵 塞, 可 出 现 皮 肤 溃 疡 碎 片 状 出 血 紫 癜 样 皮 肤 病 变 脱 毛 斑 丘 疹 等 改 变, 其 他 少 见 的 改 变 有 增 殖 性 盘 状 病 变 大 水 疱 荨 麻 疹 样 的 皮 肤 损 害 上 述 皮 肤 病 变 于 日 晒 后 均 加 重 此 外,26%~ 40% 的 患 者 出 现 无 痛 性 口 腔 溃 疡 (3) 关 节 炎 : 关 节 炎 是 一 种 常 见 的 初 期 表 现, 约 85% 的 患 者 出 现 此 种 病 变 关 节 炎 常 有 明 显 的 疼 痛 或 触 痛, 可 呈 游 走 性 多 发 性 关 节 炎, 一 般 不 出 现 关 节 变 形 (4) 肾 脏 病 变 : 约 一 半 患 者 出 现 肾 脏 损 害, 可 表 现 为 肾 病 综 合 征 或 肾 小 球 肾 炎, 也 可 出 现 膜 性 肾 小 球 疾 病 局 灶 性 增 殖 性 肾 炎 弥 漫 性 增 殖 性 肾 炎 等 肾 脏 病 变 是 患 者 死 亡 的 主 要 原 因 之 一 (5) 神 经 系 统 病 变 : 约 1/3 的 患 者 出 现 神 经 精 神 改 变, 表 现 为 癫 痫 器 质 病 变 性 脑 综 合 征 精 神 病, 也 可 出 现 横 断 性 脊 髓 炎 周 围 神 经 病 和 脑 神 经 麻 痹 等 (6) 心 脏 病 变 : 约 20% 的 患 者 出 现 心 脏 病 变, 可 表 现 为 心 包 炎 心 肌 炎 和 Libman-Sacks 心 内 膜 炎, 后 一 种 疾 病 常 伴 有 抗 磷 脂 抗 体 阳 性 (7) 其 他 改 变 : 患 者 可 发 生 胸 膜 炎 肺 炎 肝 脾 肿 大 淋 巴 结 病 等 并 发 症 视 网 膜 出 血 及 血 管 炎 比 较 常 见 实 验 室 检 查 此 病 的 诊 断 主 要 基 于 临 床 表 现 和 血 液 尿 液 及 免 疫 学 检 查 抗 核 抗 体 出 现 于 95% 的 患 者, 因 此, 该 项 检 查 是 一 项 很 好 的 筛 选 试 验 但 由 于 此 种 抗 体 也 可
出 现 于 其 他 风 湿 性 疾 病 自 身 免 疫 性 肝 脏 疾 病 和 甲 状 腺 疾 病, 因 此 它 不 具 有 特 异 性 特 异 性 试 验 为 抗 dsdna 抗 体 和 抗 Sm 抗 原 抗 体 其 他 辅 助 检 查 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 检 查 可 发 现 视 网 膜 微 血 管 和 小 动 脉 渗 漏 血 管 壁 染 色 微 动 脉 瘤 毛 细 血 管 无 灌 注 黄 斑 囊 样 水 肿 视 网 膜 新 生 血 管 等 改 变, 这 些 改 变 与 其 他 视 网 膜 血 管 炎 所 致 的 改 变 无 本 质 区 别, 对 此 病 的 确 诊 无 重 要 价 值 但 对 于 已 确 诊 的 患 者, 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 发 现 视 网 膜 血 管 炎, 往 往 提 示 患 者 有 全 身 活 动 性 炎 症 造 影 所 显 示 的 视 网 膜 无 灌 注 视 网 膜 新 生 血 管 及 视 网 膜 水 肿 对 指 导 临 床 治 疗 ( 如 确 定 是 否 需 进 行 激 光 手 术 ) 也 有 重 要 价 值 诊 断 眼 部 表 现 一 般 出 现 于 皮 肤 和 其 他 全 身 病 变 之 后, 对 这 些 患 者 诊 断 一 般 不 难 但 眼 病 变 偶 尔 可 出 现 于 其 他 病 变 发 生 之 前, 给 诊 断 带 来 一 定 困 难, 因 此 对 于 出 现 棉 絮 斑 和 出 血 的 年 轻 患 者, 应 考 虑 到 此 病 的 可 能 性, 请 风 湿 病 专 科 医 生 或 内 科 医 生 会 诊, 将 有 助 于 此 病 的 诊 断 鉴 别 诊 断 此 病 所 引 起 的 眼 部 病 变 应 与 能 引 起 视 网 膜 血 管 炎 的 疾 病 如 Behcet 病 性 葡 萄 膜 炎 梅 毒 性 葡 萄 膜 炎 结 节 性 多 动 脉 炎 Takayasu 病 Wegener 肉 芽 肿 等 伴 发 的 葡 萄 膜 炎 相 鉴 别 如 患 者 有 明 确 的 全 身 病 变, 一 般 不 难 与 其 他 疾 病 相 鉴 别, 如 患 者 的 视 网 膜 血 管 炎 出 现 于 全 身 病 变 之 前, 则 需 进 行 有 关 的 实 验 室 检 查, 并 需 进 行 随 访 观 察 和 请 其 他 专 科 会 诊 此 病 的 视 网 膜 棉 絮 斑 还 应 与 糖 尿 病 和 高 血 压 所 致 的 视 网 膜 病 变 以 及 放 射 性 视 网 膜 病 变 等 相 鉴 别 治 疗 一 般 而 言, 此 病 的 全 身 病 变 和 眼 部 病 变 均 需 要 免 疫 抑 制 剂 治 疗, 但 药 物 的 选 择 则 主 要 取 决 于 受 累 的 器 官 和 炎 症 的 严 重 程 度 如 患 者 仅 有 轻 度 的 皮 肤 病 变 关 节 炎 和 浆 膜 炎, 可 不 选 用 全 身 免 疫 抑 制 剂 治 疗, 而 仅 选 用 非 甾 体 消 炎 药 物 治 疗 即 可 ; 如 仅 有 前 葡 萄 膜 炎, 可 给 予 糖 皮 质 激 素 和 睫 状 肌 麻 痹 剂 点 眼 治 疗 ; 如 果 有 较 为 严 重 的 全 身 病 变 和 视 网 膜 病 变, 则 往 往 需 选 用 其 他 药 物 治 疗 1. 局 部 治 疗 局 部 治 疗 主 要 包 括 糖 皮 质 激 素 的 外 用 或 病 变 皮 下 注 射 α- 干 扰 素 病 变 皮 下 注 射 等 治 疗, 更 为 重 要 的 是 要 避 免 日 晒 2. 全 身 治 疗
(1) 抗 疟 药 : 常 用 的 药 物 为 氯 喹, 每 次 0.25g,2 次 /d, 或 羟 氯 喹, 每 次 0.2~0.4g,1~2 次 /d 但 在 治 疗 过 程 中 应 注 意 这 些 药 物 本 身 所 致 的 视 网 膜 病 变, 此 种 病 变 有 时 易 与 系 统 性 红 斑 狼 疮 所 致 者 相 混 淆 (2) 免 疫 抑 制 药 : 1 糖 皮 质 激 素 : 主 要 用 于 出 血 性 病 变 肾 脏 病 变 和 中 枢 神 经 系 统 受 累 及 视 网 膜 血 管 炎 和 严 重 巩 膜 炎 的 患 者 对 前 巩 膜 炎 患 者, 除 全 身 应 用 外, 尚 需 局 部 点 眼 治 疗 但 由 于 患 者 往 往 需 要 相 当 长 时 间 的 全 身 治 疗, 监 测 其 副 作 用 显 得 特 别 重 要 因 此, 在 治 疗 过 程 中 应 密 切 观 察, 以 免 引 起 严 重 的 副 作 用 2 其 他 免 疫 抑 制 药 : 对 于 一 些 顽 固 的 全 身 病 变 和 视 网 膜 血 管 病 变 的 患 者, 或 对 糖 皮 质 激 素 无 反 应 的 患 者, 应 选 用 环 磷 酰 胺 它 对 治 疗 狼 疮 性 神 经 炎 和 中 枢 神 经 系 统 严 重 受 累 的 患 者 相 当 有 效, 也 可 选 用 硫 唑 嘌 呤 等 药 物 治 疗 过 程 中 均 应 注 意 这 些 药 物 的 毒 副 作 用 (3) 其 他 治 疗 : 对 于 有 血 管 闭 塞 的 患 者 行 视 网 膜 激 光 光 凝 治 疗, 有 助 于 减 少 缺 血 所 致 的 并 发 症, 但 激 光 治 疗 应 尽 可 能 在 全 身 病 变 控 制 和 视 网 膜 血 管 炎 控 制 的 情 况 下 进 行 对 于 出 现 反 复 玻 璃 体 积 血 和 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 的 患 者, 应 在 使 用 有 效 的 免 疫 抑 制 剂 治 疗 前 提 下, 考 虑 进 行 玻 璃 体 切 割 术 和 相 关 的 视 网 膜 脱 离 手 术 治 疗 预 后 预 后 主 要 取 决 于 肾 脏 病 变 以 及 中 枢 神 经 系 统 心 脏 受 累 的 严 重 程 度 视 力 预 后 取 决 于 视 网 膜 血 管 炎 血 管 闭 塞 性 病 变 的 部 位 及 其 并 发 症 预 防 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述