会员手册 - Members - AmeriHealth Caritas Northeast

会 员 手 册 我 们 的 工 作 核 心 就 是 关 爱 健 康 www.amerihealthcaritasnortheast.com 2015 年 6 月

有 用 的 号 码 列 表 我 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 编 号 ( 请 填 写 您 的 号 码 ) 其 他 家 庭 成 员 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 编 号 我 的 初 级 保 健 医 生 / 医 疗 之 家 我 孩 子 的 初 级 保 健 医 生 / 医 疗 之 家 我 的 牙 医 我 孩 子 的 牙 医 我 的 AmeriHealth Caritas Northeast 护 理 经 理 宾 州 注 册 服 务 部 1-800-440-3989 宾 州 注 册 服 务 部 TTY 1-800-618-4225 客 户 服 务 中 心 ( 公 共 服 务 部 ) 1-877-395-8930 AmeriHealth Caritas Northeast 护 士 呼 叫 热 线 1-888-404-7406 医 疗 补 助 交 通 计 划 (MATP) ( 根 据 所 提 供 的 列 表 填 写 您 所 在 县 的 号 码 ) 心 理 健 康 / 戒 毒 和 戒 酒 机 构 ( 根 据 所 提 供 的 列 表 填 写 您 所 在 县 的 号 码 ) DHS CONNECT 1-800-692-7288 ( 早 期 干 预 计 划 : 见 第 48 页 ) 宾 州 戒 烟 行 动 信 息 ( 见 第 37 页 ) 1-800-QUIT-NOW 临 床 监 督 热 线 ( 见 第 58 页 ) 1-800-426-2090 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部 1-855-809-9200 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部 TTY 1-855-859-4109 您 可 以 致 信 会 员 服 务 部 AmeriHealth Caritas Northeast 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570 从 因 特 网 上 获 取 信 息 : AmeriHealth Caritas Northeast 还 通 过 我 们 的 网 站 www.amerihealthcaritasnortheast.com. 与 成 员 进 行 网 上 交 流 我 们 网 站 的 会 员 中 心 还 有 西 班 牙 文 版 您 也 可 以 在 我 们 的 网 站 上 找 到 这 本 手 册 的 英 文 西 班 牙 文 俄 文 中 文 柬 埔 寨 文 和 越 南 文 版 本

会 员 手 册 我 们 的 工 作 核 心 就 是 关 爱 健 康 会 员 服 务 部 1-855-809-9200 www.amerihealthcaritasnortheast.com The information in this notice is available in other languages and formats by calling Member Services at 1-855-809-9200 or 1-855-859-4109 (TTY). Esta información también se ofrece en otros idiomas y formatos. Llame a Servicios para Miembros al 1-855-809-9200 o al 1-855-859-4109 (TTY). Muoán ñoïc thoâng tin trong thoâng baùo naøy döôùi hình thöùc vaø ngoân ngöõ khaùc, xin goïi Ban Dòch Vuï Hoäi Vieân soá 1-855-809-9200 hay soá daønh cho ngöôøi khieám thính giaùc 1-855-859-4109 (TTY). BtámanenAk~ gsmbü tenhmancapasanigtmrg ep g@etot edayturs&bæeta ksygcmnyysmacikelx 1-855-809-9200 É 1-855-859-4109 (TTY) smrab G~kfÂg. Для получения сведений, содержащихся в данном уведомлении, на других языках звоните в Отдел обслуживания по телефону 1-855-809-9200 или 1-855-859-4109 (TTY). 此 通 知 的 资 料 包 括 其 他 语 言 及 格 式, 如 需 要 提 供, 请 致 电 1-855-809-9200 或 1-855-859-4109 (TTY) 联 系 会 员 服 务 处

目 录 欢 迎 加 入 AmeriHealth Caritas Northeast 健 康 计 划 6 关 于 我 们...6 我 们 的 使 命...6 我 们 可 如 何 帮 助 您...6 您 可 如 何 帮 助 我 们...6 获 取 信 息 8 在 网 站 上...8 安 全 会 员 中 心...8 其 他 语 言 及 格 式...9 开 始 10 注 册...10 您 的 会 员 卡...10 AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 12 19 获 得 护 理, 保 持 健 康...12 初 级 保 健 医 生 门 诊...13 常 规 护 理 预 约...13 与 您 的 初 级 保 健 医 生 取 得 联 系...13 体 检...13 护 士 呼 叫 热 线... 14 从 专 科 医 生 处 获 取 护 理...15 专 科 医 生 门 诊...15 网 络 外 专 科 医 生...15 实 验 室 服 务... 16 如 果 您 无 法 联 系 到 您 的 医 生... 16 医 院 护 理... 16 紧 急 护 理... 17 急 诊...18 家 庭 医 疗 护 理...19 耐 用 医 疗 设 备 (DME) 和 医 疗 耗 材...19 护 理 机 构 服 务...19 药 房 服 务...20-22 如 何 享 受 处 方 福 利...20 处 方 药...20 处 方 药 物 表...20 临 时 供 药...21 药 物 报 销...21 非 处 方 药...22 维 生 素...22 牙 科 护 理 23 牙 科 服 务 24-26 儿 童 牙 科 护 理 (21 岁 以 下 )... 24 成 人 牙 科 护 理 (21 岁 及 以 上 )...25 牙 科 福 利 限 制 例 外 情 况...26 眼 科 护 理 27-28 儿 童 眼 科 护 理 福 利 (21 岁 以 下 )...27 成 人 眼 科 护 理 福 利 (21 岁 及 以 上 )...28 家 庭 护 理 29-32 计 划 生 育 服 务...29 如 果 您 怀 孕 了...29 为 孕 妇 会 员 准 备 的 孕 妇 护 理 (Bright Start ) 计 划...30 产 后 家 访...31 您 的 孩 子 的 护 理...32 EPSDT 扩 展 服 务...32 AmeriHealth Caritas Northeast...33-38 特 别 计 划 哮 喘...33 慢 性 阻 塞 性 肺 病...34 糖 尿 病...34 心 脏 病...34 心 力 衰 竭...35 血 友 病...35 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 - 途 径 计 划...35 镰 状 细 胞 性 贫 血...36 乳 腺 癌 筛 检...36 您 可 以 戒 烟 我 们 可 以 帮 您...37 特 殊 需 求 部...38 旅 行 时 获 取 护 理 为 您 提 供 优 质 护 理 服 务 40-42 我 们 关 心 您 的 护 理...40 致 力 于 提 供 优 质 护 理 服 务... 41 医 疗 必 需 的 服 务 和 福 利...42

目 录 转 介 43 初 级 保 健 医 生 转 介...43 自 我 转 介 到 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 医 疗 机 构...43 预 先 授 权 44-45 预 先 授 权 程 序...44 需 要 预 先 授 权 的 服 务...44 承 保 范 围 之 外 的 服 务 46 获 取 其 他 福 利 和 服 务 47-48 行 为 健 康 治 疗... 47 医 疗 补 助 交 通 计 划...48 早 期 干 预 计 划...48 限 制 与 例 外 49-50 例 外 程 序...49 自 付 垫 底 费 信 息 51 其 他 保 险 和 账 单 52 如 果 您 有 其 他 健 康 保 险...52 如 果 您 收 到 账 单 或 对 账 单...52 退 出 计 划 53 失 去 福 利...53 自 愿 退 保...53 预 先 医 疗 指 示...57 生 前 预 嘱...57 医 疗 护 理 永 久 授 权 书...57 当 您 需 要 帮 助 时 58 临 床 监 督 热 线...58 会 员 不 满...58 投 诉 申 诉 和 听 证 会 59-70 投 诉...59 申 诉...64 公 共 服 务 部 公 平 听 证...68 过 度 使 用 与 滥 用 71 欺 诈 与 滥 用...71 对 受 惠 人 的 限 制...71 特 殊 情 况 72-74 持 续 护 理...72 更 换 您 的 初 级 保 健 医 生 (PCP)... 74 如 果 您 的 初 级 保 健 医 生 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络... 74 我 的 个 人 医 疗 日 志 75 会 员 权 利 与 责 任 54-55 会 员 权 利...54 会 员 责 任... 55 隐 私 政 策 概 要 通 知 56 您 的 权 利...56 您 的 权 利...56 我 们 使 用 和 披 露...56 这 项 管 理 型 护 理 计 划 可 能 不 承 保 您 所 有 的 费 用 请 仔 细 阅 读 您 的 合 同 和 会 员 手 册, 以 便 了 解 承 保 的 医 疗 护 理 服 务

欢 迎 加 入 AmeriHealth Caritas Northeast 关 于 我 们 AmeriHealth Caritas Northeast 已 经 在 您 的 社 区 致 力 于 高 质 量 的 医 疗 护 理 超 过 30 年 AmeriHealth Caritas Northeast 是 管 理 型 护 理 机 构, 为 您 以 及 承 保 范 围 内 的 家 庭 成 员 提 供 所 需 的 护 理 我 们 希 望 帮 助 您 和 您 的 家 庭 成 员 保 持 健 康 我 们 希 望 确 保 您 和 您 的 家 庭 得 到 尊 重, 以 保 护 您 隐 私 和 秘 密 的 方 式 为 您 提 供 医 疗 护 理 服 务 我 们 的 使 命 AmeriHealth Caritas Northeast 的 使 命 是 助 人 : 得 到 护 理 保 持 健 康 打 造 健 康 的 社 区 我 们 尤 其 关 心 弱 势 群 体 我 们 可 如 何 帮 助 您 如 果 您 需 要 帮 助 或 有 任 何 问 题, 您 可 以 : 拨 打 1-855-809-9200, 会 员 服 务 部 代 表 每 周 7 天 每 天 24 小 时 为 您 提 供 服 务 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 的 会 员 中 心 当 您 遇 到 以 下 问 题 时 我 们 可 以 帮 助 您 : 我 怎 样 获 取 医 疗 护 理? 如 何 选 择 我 的 初 级 保 健 医 生 (PCP) 并 找 到 医 疗 之 家? 我 怎 样 获 取 我 的 医 疗 记 录? 承 保 范 围 包 括 什 么 服 务 和 福 利? 我 怎 样 能 获 取 特 殊 需 求 服 务? 我 收 到 了 账 单 后 应 该 怎 样 做? 我 如 何 提 起 投 诉 或 申 诉? 我 如 何 获 取 AmeriHealth Caritas Northeast 医 疗 机 构 名 单? 您 可 如 何 帮 助 我 们 我 们 需 要 您 帮 助 我 们 一 定 要 记 住 : 让 AmeriHealth Caritas 和 您 的 医 疗 机 构 了 解 可 能 影 响 您 的 会 员 身 份 医 疗 护 理 需 求 或 福 利 的 任 何 变 动 包 括 但 不 限 于 以 下 实 例 : º º 您 怀 孕 了 º º 您 喜 添 贵 子 º º 您 更 改 了 地 址 或 电 话 号 码 º º 您 或 您 的 一 个 孩 子 有 其 他 健 康 保 险 º º 您 患 有 特 殊 的 疾 病 º º 您 的 家 庭 成 员 人 数 发 生 变 化 º º 您 搬 出 所 在 县 或 州 6 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

请 记 住 : 您 还 必 须 致 电 您 的 县 援 助 办 公 室 (County Assistance Office, CAO) 或 致 电 1-877-395-8930 联 系 客 户 服 务 中 心, 通 知 他 们 您 的 变 动 让 县 援 助 办 公 室 (CAO) 的 工 作 人 员 将 您 的 福 利 保 持 更 新 了 解 您 的 福 利 何 时 终 止 确 保 您 所 有 信 息 都 是 最 新 的, 以 保 证 您 可 以 享 受 福 利 与 AmeriHealth Caritas Northeast 和 我 们 的 医 疗 机 构 合 作 这 意 味 着 遵 守 AmeriHealth Caritas Northeast 所 规 定 的 准 则 以 及 医 疗 机 构 对 您 的 护 理 所 作 出 的 指 示 这 包 括 : º º 与 您 的 医 疗 机 构 预 约 就 诊 º º 无 法 如 约 就 诊 时 要 取 消 预 约 º º 遇 到 问 题 时 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast 尊 重 医 疗 机 构 及 其 工 作 人 员 尽 量 与 您 的 医 疗 机 构 沟 通, 以 便 对 您 的 治 疗 方 案 达 成 一 致 尽 量 与 您 的 医 疗 机 构 沟 通, 以 便 了 解 您 的 健 康 问 题 如 果 您 对 自 己 的 责 任 有 任 何 疑 问 或 希 望 了 解 更 多 信 息, 请 联 系 会 员 服 务 部 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 7

获 取 信 息 在 网 站 上 您 可 以 很 容 易 地 在 我 们 的 网 站 上 找 到 相 关 信 息 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com 了 解 : 可 使 用 AmeriHealth Caritas Northeast 在 线 医 疗 机 构 目 录 查 找 医 疗 机 构, 包 括 行 为 健 康 服 务 机 构 医 疗 牙 科 眼 科 福 利 和 服 务 药 房 福 利 和 处 方 药 物 表 会 员 简 讯 健 康 和 保 健 计 划 Your Link to Health Education ( 您 的 健 康 教 育 链 接 ) 提 供 的 健 康 教 育 信 息 如 何 获 取 行 为 健 康 服 务 HIPAA 法 案 隐 私 政 策 通 知 会 员 权 利 与 责 任 投 诉 申 诉 和 听 证 会 社 区 服 务 会 员 资 源 常 见 问 题 联 系 信 息 自 付 垫 底 费 用 方 案 安 全 会 员 中 心 我 们 还 为 会 员 建 立 了 一 个 安 全 会 员 中 心 会 员 可 以 通 过 注 册 时 获 得 的 个 人 登 录 信 息 和 密 码 访 问 该 安 全 中 心 个 人 登 录 信 息 和 密 码 只 供 您 个 人 使 用 此 会 员 中 心 含 以 下 内 容 : 您 最 近 使 用 的 药 物 列 表 和 使 用 时 间 您 最 近 去 看 医 生 的 记 录 您 的 健 康 历 史 提 醒 您 接 受 重 要 检 查 与 您 的 医 生 相 关 的 信 息 医 生 和 医 疗 机 构 目 录 登 录 后, 您 还 可 以 : 索 取 会 员 卡 索 取 会 员 手 册 / 核 实 您 的 地 址 和 电 话 号 码 是 否 准 确 请 立 即 访 问 网 站 www.amerihealthcaritasnortheast.com 注 册 我 们 的 会 员 中 心 有 英 语 和 西 班 牙 语 版 本 还 有 这 本 手 册 的 英 文 西 班 牙 文 俄 文 中 文 柬 埔 寨 文 和 越 南 文 版 本 我 们 的 会 员 中 心 有 英 语 和 西 班 牙 语 版 本 还 有 这 本 手 册 的 英 文 西 班 牙 文 俄 文 中 文 柬 埔 寨 文 和 越 南 文 版 本 8 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

其 他 语 言 及 格 式 AmeriHealth Caritas Northeast 的 会 员 资 料 有 英 文 版 和 其 他 语 言 版 本 可 用, 并 有 供 视 力 障 碍 者 使 用 的 格 式 其 他 格 式 包 括 盲 文 录 音 带 大 字 版 光 盘 DVD 计 算 机 磁 盘 和 / 或 电 子 版 本 这 些 资 料 都 是 免 费 的 请 致 电 1-855-809-9200 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部, 索 取 其 他 语 言 版 本 或 格 式 的 会 员 资 料 如 果 您 不 会 说 英 语, 我 们 还 有 说 其 他 语 言 的 代 表 我 们 也 可 以 通 过 Language Line Services 公 司 帮 助 您 如 果 您 的 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 不 能 为 您 提 供 口 译 员,AmeriHealth Caritas Northeast 将 提 供 口 译 员 帮 助 您 如 果 您 有 听 力 障 碍 或 听 力 困 难, 可 拨 打 我 们 的 听 觉 及 语 言 有 障 人 士 专 用 电 话 TTY 号 码 1-855-859-4109 您 也 可 以 拨 打 711 即 宾 州 中 继 服 务 (PA Relay), 获 取 听 觉 及 语 言 有 障 人 士 专 用 电 话 TTY 服 务 因 特 网 中 继 服 务 和 视 频 中 继 服 务 当 地 或 长 途 中 继 电 话 与 一 般 的 当 地 和 长 途 电 话 费 价 格 相 同 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 9

开 始 通 过 AmeriHealth Caritas Northeast 健 康 计 划 获 取 护 理 方 便 易 行 方 法 如 下 注 册 当 您 符 合 申 请 医 疗 补 助 计 划 资 格 时, 您 需 要 选 择 一 个 HealthChoices 健 康 计 划 公 共 服 务 部 还 有 一 些 注 册 专 家, 可 以 帮 助 您 选 择 HealthChoice 健 康 计 划 这 些 注 册 专 家 可 以 : 帮 您 和 您 的 家 人 参 加 一 个 健 康 计 划 解 答 如 何 选 择 健 康 计 划 的 问 题 您 的 会 员 卡 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 在 您 注 册 AmeriHealth Caritas Northeast 健 康 计 划 后, 您 将 收 到 一 张 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 如 果 您 没 有 收 到 您 的 会 员 卡, 或 丢 失 了 会 员 卡, 请 致 电 会 员 服 务 部 获 取 新 的 会 员 卡 您 将 收 到 一 张 新 的 会 员 卡 您 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 很 重 要, 请 随 身 携 带 帮 助 您 更 改 您 的 健 康 计 划 您 可 以 致 电 1-800-440-3989 与 注 册 专 家 讨 论 (TTY 用 户 可 拨 打 1-800-618-4225 ) 您 也 可 以 访 问 www.enrollnow.net 进 行 注 册 在 AmeriHealth Caritas Northeast 注 册 后, 您 会 收 到 一 个 欢 迎 资 料 包 资 料 包 内 包 含 所 有 福 利 和 服 务 方 面 的 信 息 10 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

开 始 一 定 要 随 时 随 身 携 带 着 所 有 的 卡 宾 州 福 利 卡 (ACCESS card) 公 共 服 务 部 还 会 给 您 将 一 张 宾 州 ACCESS 卡 如 果 您 丢 失 了 宾 州 ACCESS 卡, 可 以 拨 打 您 的 县 援 助 办 公 室, 联 系 相 关 工 作 人 员 如 果 您 需 要 了 解 县 援 助 办 公 室 的 位 置 或 者 您 有 任 何 关 于 该 卡 的 问 题, 请 致 电 会 员 服 务 部 会 员 卡 须 知 您 可 能 需 要 在 每 次 就 诊 和 取 药 时 出 示 您 的 医 疗 保 险 卡 您 可 能 需 要 出 示 您 的 : AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 ACCESS 卡 您 拥 有 的 其 他 任 何 健 康 保 险 卡 获 取 下 列 服 务 时 也 需 要 出 示 您 的 ACCESS 卡 : 医 疗 补 助 交 通 计 划 (MATP) 请 参 阅 第 48 页 获 取 更 多 信 息 行 为 健 康 治 疗 ( 精 神 健 康 / 戒 毒 与 戒 酒 服 务 ) 请 参 阅 第 47 页 获 取 更 多 信 息 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 11

AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 宾 州 医 疗 补 助 计 划 决 定 医 疗 补 助 受 惠 人 的 承 保 福 利 与 服 务 范 围 您 必 须 从 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 医 疗 机 构 接 受 服 务 才 能 享 受 这 些 福 利 和 服 务, 除 非 : 是 急 诊 服 务 ; 是 计 划 生 育 服 务 ; 您 得 到 预 先 授 权 ( 事 先 批 准 ), 允 许 您 从 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 接 受 服 务 ; 或 您 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 该 服 务 在 联 邦 医 疗 保 险 承 保 范 围 内, 而 且 您 从 联 邦 医 疗 保 险 医 机 构 获 得 了 该 服 务 获 得 护 理, 保 持 健 康 您 在 加 入 AmeriHealth Caritas Northeast 健 康 计 划 时, 需 要 选 择 一 名 初 级 保 健 医 生 (PCP) 请 将 此 视 为 您 的 医 疗 之 家 您 的 初 级 保 健 医 生 是 您 的 家 庭 医 生 或 您 平 常 去 看 病 的 医 生 这 就 是 您 的 医 疗 之 家 您 的 初 级 保 健 医 生 管 理 您 的 健 康 护 理, 帮 助 您 从 其 他 医 疗 机 构 获 得 您 所 需 的 护 理 这 叫 做 护 理 协 调 护 理 协 调 保 证 您 获 得 所 需 的 护 理 因 此, 有 个 医 疗 之 家 非 常 重 要 您 可 为 所 有 家 人 选 择 同 一 个 初 级 保 健 医 生, 也 可 为 每 位 家 庭 成 员 选 择 不 同 的 初 级 保 健 医 生 初 级 保 健 医 生 可 以 是 不 同 科 别 的 医 生, 包 括 : 家 庭 科 和 普 通 科 医 生, 治 疗 成 人 和 儿 童 ; 内 科 医 生, 治 疗 18 岁 以 上 的 病 人 ; 儿 科 医 生, 治 疗 刚 出 生 至 21 岁 的 儿 童 和 青 少 年 ; 或 注 册 执 业 护 师 ( 执 业 护 师 ) 在 医 生 的 指 导 下, 执 业 护 师 可 以 成 为 您 的 初 级 保 健 医 生 执 业 护 师 可 以 做 许 多 与 医 生 相 同 的 事 情, 与 医 生 一 起 管 理 您 的 护 理 在 就 诊 过 程 中, 您 会 看 到 初 级 保 健 医 生 使 用 训 练 有 素 的 医 疗 护 理 助 手, 例 如 : 医 生 助 理 驻 院 医 生 执 业 护 师 助 产 护 士 如 果 您 也 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 您 有 权 从 您 选 择 的 医 疗 机 构 获 得 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 有 关 更 换 初 级 保 健 医 生 的 问 题, 请 参 阅 本 手 册 第 74 页 的 更 换 您 的 初 级 保 健 医 生 章 节 在 某 些 情 况 下, 如 果 您 有 危 及 生 命 退 行 性 或 致 残 性 疾 病 或 病 症, 或 您 有 其 他 特 殊 需 求, 您 可 以 选 择 一 位 专 科 医 生 作 为 您 的 初 级 保 健 医 生 欲 了 解 更 多 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 12 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 作 为 您 的 医 疗 之 家, 您 的 初 级 保 健 医 生 将 帮 助 您 保 持 健 康 只 有 定 期 去 看 您 的 初 级 保 健 医 生, 医 生 才 能 : 了 解 您 过 去 的 健 康 状 况 并 更 新 您 的 记 录 回 答 有 关 您 的 健 康 的 问 题 帮 助 您 了 解 和 管 理 您 的 药 物 为 您 提 供 有 关 健 康 饮 食 方 面 的 信 息 提 供 您 所 需 的 疫 苗 注 射 或 筛 检 根 据 需 要 帮 助 您 从 其 他 医 疗 机 构 处 获 取 护 理 请 参 阅 第 43 页 的 转 介 章 节 获 取 更 多 信 息 在 病 情 严 重 之 前 发 现 问 题 为 您 获 取 患 者 权 益 提 供 早 期 及 定 期 筛 检, 为 21 岁 以 下 的 会 员 提 供 诊 治 (EPSDT) 服 务 请 参 阅 第 32 页 的 您 的 孩 子 的 护 理 章 节 获 取 更 多 信 息 为 以 下 病 症 提 供 预 防 治 疗 : 糖 尿 病 高 血 压 哮 喘 和 过 敏 初 级 保 健 医 生 门 诊 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 您 在 我 们 网 络 内 初 级 保 健 医 生 的 门 诊 您 在 初 级 保 健 医 生 处 的 门 诊 次 数 没 有 限 制 体 检 要 保 持 健 康, 就 应 该 定 期 体 检 您 的 初 级 保 健 医 生 必 须 在 您 注 册 后 3 周 之 内 为 您 安 排 第 一 次 体 检 其 他 体 检 预 约 必 须 安 排 在 您 拨 打 预 约 电 话 后 3 周 之 内 做 定 期 体 检 有 助 于 使 您 的 初 级 保 健 医 生 成 为 您 的 医 疗 之 家 新 会 员 须 知 : 请 马 上 与 您 的 初 级 保 健 医 生 预 约, 您 的 会 员 卡 上 有 您 的 初 级 保 健 医 生 的 电 话 号 码 如 果 您 选 择 了 新 的 初 级 保 健 医 生, 让 您 原 来 的 初 级 保 健 医 生 将 您 的 医 疗 记 录 寄 给 新 的 初 级 保 健 医 生 定 期 体 检 与 您 的 初 级 保 健 医 生 取 得 联 系 如 果 有 医 疗 问 题 的 话, 您 可 以 每 周 7 天 每 天 24 小 时 拨 打 初 级 保 健 医 生 电 话 一 定 要 按 时 赴 约 如 果 您 预 计 迟 到 或 需 要 取 消 预 约, 请 提 前 打 电 话 通 知 初 级 保 健 医 生 如 果 您 需 要 更 改 您 的 预 约, 应 至 少 提 前 24 小 时 通 知 初 级 保 健 医 生, 否 则 您 可 能 为 预 约 付 费 请 参 阅 第 60 页 了 解 更 多 关 于 预 约 标 准 的 信 息 常 规 护 理 预 约 常 规 护 理 是 指 您 在 非 紧 急 情 况 或 急 诊 情 况 下 需 要 看 初 级 保 健 医 生 致 电 您 的 初 级 保 健 医 生 预 约 常 规 护 理 您 的 初 级 保 健 医 生 必 须 在 您 预 约 常 规 护 理 10 个 工 作 日 之 内 为 您 安 排 预 约 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 13

AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 如 果 您 的 孩 子 0 至 12 岁 到 了 应 该 体 检 的 时 间 吗? 定 期 带 您 孩 子 去 看 初 级 保 健 医 生, 注 射 疫 苗 和 筛 检 如 果 您 ( 或 您 的 孩 子 )11 至 20 岁 每 年 看 您 ( 或 您 的 孩 子 ) 的 初 级 保 健 医 生 一 次 如 果 您 是 18 岁 及 以 上 的 女 性 或 性 活 跃 每 年 看 您 的 妇 科 医 生 一 次, 接 受 子 宫 颈 抹 片 检 查 您 知 道 自 己 怀 孕 了 马 上 看 您 的 产 科 / 妇 科 医 生, 并 定 期 预 约 请 参 阅 第 29 页 了 解 更 多 信 息 如 果 您 是 40 岁 及 以 上 的 女 性 每 年 进 行 一 次 乳 房 X 光 检 查 或 遵 医 嘱 如 果 您 是 50 岁 及 以 上 的 男 性 与 您 的 医 生 讨 论 有 关 前 列 腺 癌 筛 检 事 宜 如 果 您 年 满 50 岁 及 以 上 与 您 的 医 生 讨 论 有 关 结 肠 癌 和 直 肠 癌 筛 检 事 宜 护 士 呼 叫 热 线 我 们 的 护 士 呼 叫 热 线 是 保 密 性 服 务, 每 周 7 天 每 天 24 小 时 为 您 提 供 服 务 训 练 有 素 的 护 士 在 您 的 医 生 下 班 时 可 以 为 您 解 答 有 关 健 康 的 问 题 并 提 供 信 息, 并 可 帮 您 决 定 您 所 需 的 护 理 当 您 致 电 免 费 护 士 呼 叫 热 线 时, 护 士 将 : 回 答 您 的 健 康 问 题 适 时 为 您 提 供 怎 样 在 家 里 进 行 自 我 护 理 的 信 息 为 您 提 供 信 息, 帮 您 决 定 所 需 的 其 他 护 理 护 士 呼 叫 热 线 有 音 频 健 康 图 书 馆, 您 可 以 听 到 有 关 各 种 健 康 题 材 的 资 料 AmeriHealth Caritas Northeast 还 在 线 提 供 健 康 信 息 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com 的 Health Education ( 健 康 教 育 ) 获 取 更 多 信 息 护 士 呼 叫 热 线 每 周 7 天 每 天 24 小 时 提 供 服 务 请 致 电 1-888-404-7406 请 记 住 护 士 呼 叫 热 线 不 能 取 代 您 的 医 生 如 果 您 有 关 于 健 康 护 理 方 面 的 问 题, 一 定 要 去 看 您 的 医 生 14 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 从 专 科 医 生 处 获 取 护 理 如 果 您 有 特 殊 健 康 问 题, 您 的 初 级 保 健 医 生 可 让 您 去 看 专 科 医 生 专 科 医 生 接 受 过 训 练, 专 门 治 疗 某 些 健 康 问 题 专 科 医 生 包 括 : 心 脏 病 医 生 ( 心 脏 病 专 家 ) 皮 肤 医 生 ( 皮 肤 科 专 家 ) 妇 女 问 题 医 生 ( 妇 科 专 家 ) 孕 妇 医 生 ( 产 科 专 家 ) 血 液 问 题 医 生 ( 血 液 专 家 ) 脚 病 医 生 ( 足 病 专 家 ) 眼 科 医 生 ( 眼 科 专 家 ) 肿 瘤 医 生 ( 肿 瘤 专 家 ) 外 科 医 生 转 介 不 是 处 方 您 可 能 需 要 转 介 才 能 看 专 科 医 生 请 询 问 您 的 初 级 保 健 医 生 在 大 多 数 情 况 下, 您 将 需 要 初 级 保 健 医 生 的 转 介 方 可 看 专 科 医 生 请 参 阅 第 43 页 的 转 介 章 节 获 取 更 多 信 息 您 的 初 级 保 健 医 生 可 帮 您 选 择 专 科 医 生 并 帮 您 预 约 您 可 以 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com 单 击 Find a Provider ( 寻 找 医 疗 机 构 ), 或 致 电 会 员 服 务 部, 获 取 AmeriHealth Caritas Northeast 专 科 医 生 名 单 如 果 您 想 了 解 更 多 AmeriHealth Caritas Northeast 医 疗 机 构 的 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 您 可 获 得 各 种 信 息, 如 他 们 就 读 的 医 学 院 实 习 的 医 院 以 及 是 否 获 得 医 疗 委 员 会 认 证 专 科 医 生 门 诊 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 我 们 网 络 内 的 专 科 医 生 门 诊 专 科 医 生 门 诊 的 次 数 没 有 限 制 如 果 有 需 要, 记 住 在 看 专 科 医 生 门 诊 之 前 从 您 的 初 级 保 健 医 生 处 获 得 转 介 一 些 专 科 医 生 门 诊 可 能 需 要 您 支 付 自 付 垫 底 费 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 查 看 如 果 专 科 医 生 认 为 您 需 要 做 外 科 手 术 或 其 他 特 殊 治 疗, 您 可 以 要 求 看 另 一 专 科 医 生 这 叫 做 第 二 意 见 如 果 您 想 要 第 二 意 见, 要 求 您 的 初 级 保 健 医 生 推 介 另 外 一 名 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 专 科 医 生 网 络 外 专 科 医 生 看 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 的 专 科 医 生 需 要 从 AmeriHealth Caritas Northeast 获 得 预 先 授 权 ( 事 先 批 准 ) 您 的 初 级 保 健 医 生 有 一 个 特 殊 号 码, 拨 打 此 号 码 可 以 获 得 预 先 授 权 请 求 您 的 初 级 保 健 医 生 提 供 帮 助 请 参 阅 第 44 页 的 预 先 授 权 章 节 获 取 更 多 信 息 如 果 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 没 有 至 少 两 名 专 科 医 生 供 您 选 择 治 疗 您 的 健 康 问 题, 您 有 权 要 求 看 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 的 专 科 医 生 请 询 问 您 的 初 级 保 健 医 生 如 果 您 也 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 您 有 权 从 您 选 择 的 医 疗 机 构 获 得 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 如 果 您 想 了 解 任 何 关 于 网 络 外 专 科 医 生 的 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 15

AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 实 验 室 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 宾 州 医 疗 补 助 计 划 内 的 预 防 和 医 疗 所 需 的 实 验 室 服 务 您 必 须 使 用 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 的 实 验 室 如 果 您 无 法 联 系 到 您 的 医 生 护 士 呼 叫 热 线 我 们 的 护 士 呼 叫 热 线 是 保 密 性 服 务, 每 周 7 天 每 天 24 小 时 为 您 提 供 服 务 训 练 有 素 的 护 士 在 您 的 医 生 下 班 时 可 以 为 您 解 答 有 关 健 康 的 问 题 并 提 供 信 息, 并 可 帮 您 决 定 您 所 需 的 护 理 当 您 致 电 免 费 的 护 士 呼 叫 热 线 时, 护 士 将 : 回 答 您 的 健 康 问 题 适 时 为 您 提 供 怎 样 在 家 里 进 行 自 我 护 理 的 信 息 为 您 提 供 信 息, 帮 您 决 定 所 需 的 其 他 护 理 护 士 呼 叫 热 线 有 音 频 健 康 图 书 馆, 您 可 以 听 到 有 关 各 种 健 康 题 材 的 资 料 AmeriHealth Caritas Northeast 还 在 线 提 供 健 康 信 息 医 院 护 理 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com 的 Your Link to Health Education ( 健 康 教 育 ) 获 取 更 多 信 息 护 士 呼 叫 热 线 每 周 7 天 每 天 24 小 时 提 供 服 务 请 致 电 1-888-404-7406 请 记 住 护 士 呼 叫 热 线 不 能 取 代 您 的 医 生 如 果 您 有 关 于 健 康 护 理 方 面 的 问 题, 一 定 要 去 看 您 的 医 生 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 医 疗 必 需 的 医 院 服 务 这 包 括 医 疗 必 需 的 门 诊 服 务, 如 X 光 和 实 验 室 检 查 您 的 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 可 以 帮 助 您 在 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 医 院 获 得 服 务 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com 或 致 电 会 员 服 务 部, 查 看 医 院 是 否 在 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 除 非 是 急 诊 ( 请 参 阅 第 18 页 急 诊 的 定 义 ), 否 则 您 应 在 去 医 院 之 前 先 致 电 您 的 初 级 保 健 医 生 您 的 初 级 保 健 医 生 将 确 保 您 得 到 所 需 的 护 理 如 果 您 曾 经 住 院, 必 须 在 出 院 后 的 七 天 内 看 您 的 医 生 出 院 后 立 即 去 看 医 生 有 助 于 管 理 您 的 健 康 和 药 物, 防 止 您 再 次 住 院 医 院 服 务 可 能 有 自 付 垫 底 费 或 限 制 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 查 看 16 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 紧 急 护 理 紧 急 护 理 病 症 举 例 : 咳 嗽 感 冒 呕 吐 红 眼 腹 泻 胃 痛 耳 痛 皮 疹 喉 咙 痛 瘀 伤 牙 痛 - 请 参 阅 第 23 页 的 牙 科 护 理 如 果 您 有 紧 急 牙 科 问 题, 请 致 电 您 的 牙 医 紧 急 护 理 是 指 情 况 严 重 的 病 症, 但 不 是 急 诊 这 是 指 您 需 要 得 到 医 生 的 护 理, 但 不 是 在 急 诊 室 (ER) 里 如 果 您 需 要 紧 急 护 理, 但 不 确 定 是 不 是 急 诊, 应 先 给 您 的 初 级 保 健 医 生 打 电 话 如 果 找 不 到 您 的 初 级 保 健 医 生, 可 拨 打 AmeriHealth Caritas Northeast 护 士 呼 叫 热 线 1-888-404-7406 您 的 初 级 保 健 医 生 或 护 士 可 以 帮 您 决 定, 您 是 否 需 要 去 急 诊 室 去 初 级 保 健 医 生 的 诊 所 或 去 您 就 近 的 紧 急 护 理 中 心 如 果 您 已 经 去 了 紧 急 护 理 中 心 或 急 诊 室, 第 二 天 要 给 初 级 保 健 医 生 打 电 话 预 约 您 的 初 级 保 健 医 生 是 您 的 医 疗 之 家, 需 要 知 道 您 什 么 时 候 从 哪 些 医 疗 机 构 得 到 了 护 理 您 的 初 级 保 健 医 生 必 须 在 您 要 求 紧 急 护 理 预 约 的 24 小 时 之 内 安 排 预 约 如 果 您 在 工 作 时 间 之 外 致 电 初 级 保 健 医 生 诊 所, 代 接 电 话 服 务 会 接 听 您 的 电 话 请 留 下 您 的 姓 名 和 电 话 号 码, 将 有 医 务 人 员 给 您 回 电 话 如 果 您 需 要 帮 助, 请 致 电 会 员 服 务 部 如 需 获 取 我 们 的 紧 急 护 理 中 心 名 单, 请 访 问 我 们 的 网 站 : www.amerihealthcaritasnortheast.com. 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 17

AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 急 诊 急 诊 举 例 : 胸 部 疼 痛 窒 息 中 毒 严 重 创 伤 或 大 出 血 无 法 正 常 呼 吸 严 重 痉 挛 / 抽 搐 丧 失 语 言 能 力 骨 折 严 重 烧 伤 药 物 过 量 突 然 失 去 知 觉 或 不 能 行 动 严 重 头 晕 昏 厥 或 失 去 意 识 急 诊 是 指 您 必 须 立 即 看 医 生 请 拨 打 911 叫 救 护 车 或 直 接 去 就 近 的 急 诊 室 (ER) 如 果 您 需 要 护 理, 但 不 确 定 是 不 是 急 诊, 请 先 给 您 的 初 级 保 健 医 生 打 电 话 如 果 您 找 不 到 您 的 初 级 保 健 医 生, 可 拨 打 AmeriHealth Caritas Northeast 护 士 呼 叫 热 线 1-888-404-7406 您 的 初 级 保 健 医 生 或 护 士 可 以 帮 您 决 定, 您 是 否 需 要 去 初 级 保 健 医 生 的 诊 所 紧 急 护 理 中 心 或 急 诊 室 急 诊 是 指 表 现 为 非 常 严 重 的 紧 急 症 状 ( 包 括 剧 烈 疼 痛 ), 拥 有 一 些 医 药 常 识 的 谨 慎 普 通 人 都 会 自 然 地 认 为, 如 果 无 法 获 得 紧 急 医 疗 护 理 会 导 致 : 个 人 健 康 ( 或 孕 妇 女 性 健 康 或 未 出 生 孩 子 的 健 康 ) 受 到 严 重 威 胁, 严 重 损 害 身 体 功 能, 或 任 何 身 体 器 官 或 部 位 出 现 严 重 功 能 障 碍 在 急 诊 情 况 下, 您 无 需 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 批 准 就 可 以 获 得 护 理 医 院 不 能 将 您 拒 之 门 外 这 是 法 律 您 有 权 获 得 所 需 的 护 理 您 有 权 拒 绝 治 疗 您 也 有 权 要 求 或 拒 绝 转 到 另 外 一 家 医 院 请 在 急 诊 后 致 电 您 的 初 级 保 健 医 生 进 行 护 理 预 约 不 要 回 到 您 接 受 治 疗 的 急 诊 室, 除 非 您 的 初 级 保 健 医 生 告 诉 您 这 样 做 如 果 您 返 回 急 诊 室, 而 您 的 初 级 保 健 医 生 没 有 让 您 这 样 做, 您 的 保 险 可 能 不 承 保, 您 可 能 因 此 而 收 到 账 单 18 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 家 庭 医 疗 护 理 当 您 的 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 认 为 您 有 必 要 在 家 接 受 护 理 时, 可 能 会 为 您 安 排 家 庭 健 康 护 士 或 助 理 家 庭 健 康 护 理 需 要 预 先 授 权 ( 事 先 批 准 ) 您 的 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 会 向 AmeriHealth Caritas Northeast 请 求 预 先 授 权 护 理 机 构 服 务 如 果 准 许 您 使 用 护 理 机 构 服 务,AmeriHealth Caritas Northeast 将 承 保 头 30 天 的 服 务 30 天 后, 医 疗 补 助 付 费 服 务 计 划 (ACCESS) 将 承 保 您 在 护 理 机 构 的 护 理 然 后 您 将 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 计 划 耐 用 医 疗 设 备 (DME) 和 医 疗 耗 材 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 医 疗 必 需 的 耐 用 医 疗 设 备 (DME) 和 医 疗 耗 材 这 些 耐 用 医 疗 设 备 和 耗 材 必 须 在 宾 州 医 疗 补 助 计 划 承 保 范 围 内 某 些 医 疗 耗 材 和 耐 用 医 疗 设 备 必 须 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 的 预 先 授 权 ( 事 先 批 准 ) 一 些 耐 用 医 疗 设 备 还 有 自 付 垫 底 费 请 参 阅 第 44 页 预 先 授 权 部 分 和 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 查 看 医 疗 用 品 通 常 是 一 次 性 物 品, 供 医 疗 期 间 使 用 常 见 的 医 疗 用 品 有 纱 布 糖 尿 病 耗 材 敷 料 胶 带 造 瘘 耗 材 和 垫 料 等 耐 用 医 疗 设 备 通 常 是 指 一 件 物 品 和 / 或 设 备, 可 以 使 用 一 次 以 上, 并 且 : 主 要 用 于 医 疗 目 的 通 常 对 没 有 患 病 或 受 伤 的 人 无 用 必 须 能 够 在 家 中 使 用 常 见 的 耐 用 医 疗 设 备 包 括 氧 气 罐 特 殊 医 疗 床 尿 布 助 行 器 和 轮 椅 等 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 19

药 房 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 为 会 员 提 供 各 种 药 房 福 利 具 体 福 利 项 目 由 公 共 服 务 部 规 定 对 于 18 岁 以 上 的 会 员, 有 些 处 方 药 可 能 会 有 自 付 垫 底 费 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 查 看 如 果 您 怀 孕 了, 一 定 要 致 电 您 的 县 援 助 办 公 室 (County Assistance Office (CAO) 或 致 电 1-877-395-8930 联 系 客 户 服 务 中 心, 通 知 他 们 您 已 怀 孕 妊 娠 期 间, 您 无 需 支 付 自 付 垫 底 费 马 上 就 打 电 话! 如 何 享 受 处 方 福 利 当 您 需 要 处 方 或 非 处 方 药 时, 您 的 医 疗 机 构 会 给 您 开 处 方, 以 便 前 往 药 房 取 药 如 果 您 的 处 方 不 是 AmeriHealth Caritas Northeast 医 疗 机 构 开 的, 您 需 为 此 支 付 医 药 费, 除 非 : 您 在 取 药 前 已 获 得 AmeriHealth 的 批 准, 并 且 符 合 所 有 的 事 先 批 准 ( 预 先 授 权 ) 要 求, 或 开 处 方 的 医 疗 机 构 和 药 房 都 是 您 的 联 邦 医 疗 保 险 医 疗 机 构, 或 开 处 方 的 医 疗 机 构 和 药 房 都 是 您 的 其 他 保 险 的 医 疗 机 构 如 果 您 需 要 提 前 重 新 取 药, 并 有 与 取 药 相 关 的 问 题, 请 致 电 会 员 服 务 部 寻 求 帮 助 处 方 药 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 的 药 物 须 是 *: 医 疗 必 需 的, 获 得 食 品 及 药 物 管 理 局 (Food and Drug Administration,FDA) 批 准, 而 且 由 您 的 医 疗 机 构 开 处 方 * 请 参 阅 下 面 ( 第 21 页 ) 的 处 方 药 物 表 章 节 查 看 例 外 情 况 处 方 药 物 表 处 方 药 物 表 是 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 的 药 物 表 该 表 帮 助 您 的 医 疗 机 构 为 您 开 处 方 处 方 药 物 表 内 包 括 品 牌 药 和 普 通 药 AmeriHealth Caritas Northeast 要 求 在 可 用 时 使 用 普 通 药 如 果 某 种 药 不 在 处 方 药 物 表 上, 您 的 医 疗 机 构 可 通 过 AmeriHealth Caritas Northeast 的 预 先 授 权 程 序 请 求 ( 请 参 阅 第 44 页 ) 管 理 性 护 理 计 划 可 能 无 法 支 付 您 的 所 有 医 疗 费 用 请 认 真 阅 读 合 同 和 会 员 手 册, 以 便 明 确 承 保 范 围 的 医 疗 服 务 如 果 您 不 确 定 某 种 药 是 否 属 于 承 保 药 物, 可 致 电 您 的 医 疗 机 构 药 剂 师 或 会 员 服 务 部 20 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

药 房 服 务 临 时 供 药 如 果 药 房 因 为 预 先 授 权 的 原 因 不 能 按 处 方 配 药 : 如 果 您 还 没 有 服 用 此 药, 将 为 您 提 供 5 天 的 暂 时 药 物 供 给 为 了 获 得 暂 时 供 给, 该 药 物 必 须 在 宾 州 医 疗 补 助 计 划 的 承 保 范 围 内, 并 且 药 剂 师 必 须 确 定 您 要 吃 的 药 安 全 无 害 如 果 您 已 经 服 用 此 药, 您 将 得 到 15 天 的 暂 时 药 物 供 给 为 了 获 得 暂 时 供 给, 该 药 物 必 须 在 宾 州 医 疗 补 助 计 划 的 承 保 范 围 内, 并 且 药 剂 师 必 须 确 定 您 要 吃 的 药 安 全 无 害 药 物 报 销 ( 自 付 垫 底 费 除 外 ) 有 时 您 需 要 为 您 的 药 物 付 费 AmeriHealth Caritas Northeast 可 能 给 您 报 销, 或 把 钱 还 给 您 此 报 销 程 序 不 包 括 自 付 垫 底 费 报 销 通 常 不 包 含 以 下 药 物 : 需 要 预 先 授 权 不 在 AmeriHealth Caritas Northeast 或 宾 州 医 疗 补 助 计 划 承 保 范 围 内 不 是 医 疗 必 需 的 超 出 食 品 及 药 物 管 理 局 规 定 的 剂 量 或 供 给 限 制 再 次 取 药 时 间 太 短 下 列 情 况 无 法 报 销 : 您 支 付 药 物 费 用 时 没 有 药 房 福 利 资 格 您 取 药 时 还 不 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 会 员 如 需 有 关 药 房 福 利 的 更 多 信 息, 请 访 问 我 们 的 网 站 www.amerihealthcaritasnortheast.com 单 击 Pharmacy ( 药 房 ) 您 可 查 看 : 处 方 药 物 表 接 受 AmeriHealth Caritas Northeast 的 药 房 您 也 可 以 致 电 会 员 服 务 部 要 请 求 报 销 您 所 支 付 的 药 物 费 用 : 您 必 须 书 面 请 求 报 销 * 您 必 须 将 药 房 的 明 细 收 据 邮 寄 给 我 们, 包 括 : 买 药 时 间 会 员 姓 名 药 房 名 称 地 址 ( 城 市 州 邮 政 编 码 ) 和 电 话 号 码 药 物 名 称 强 度 和 剂 量 药 物 的 国 家 药 物 代 码 (NDC) 号 ( 如 果 您 对 此 信 息 不 确 定, 请 药 剂 师 帮 助 您 ) 您 为 每 种 药 物 支 付 的 总 金 额 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 21

药 房 服 务 非 处 方 药 有 您 报 销 所 需 所 有 信 息 的 收 据 会 订 在 您 的 药 袋 上, 不 是 那 张 购 买 收 据 您 的 药 剂 师 也 可 应 要 求 为 您 打 印 一 份 收 据 将 您 的 姓 名 地 址 电 话 号 码 和 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 号 码 写 在 您 的 收 据 上 或 另 一 张 纸 上 将 以 上 信 息 寄 到 : Pharmacy Reimbursement Department AmeriHealth Caritas Northeast P.O. Box 336 Essington, PA 19029 您 可 能 需 要 等 6 至 8 周 才 能 收 到 报 销 款 项 注 : 如 果 收 据 不 具 备 以 上 所 有 信 息 将 不 予 报 销, 并 将 退 还 给 您 应 尽 快 将 收 据 寄 给 AmeriHealth Caritas Northeast 不 接 受 超 过 365 天 的 收 据 请 记 住 保 留 一 份 收 据 作 记 录 * 如 果 您 需 要 帮 助 填 写 报 销 请 求, 请 致 电 会 员 服 务 部 AmeriHealth Caritas Northeast 为 符 合 药 房 福 利 资 格 的 会 员 承 保 有 些 非 处 方 药 您 在 购 买 非 处 方 药 时 必 须 有 您 的 医 疗 机 构 开 的 处 方 承 保 的 非 处 方 药 举 例 : 2 岁 以 上 的 患 者 服 用 的 止 咳 糖 浆 鼻 窦 和 过 敏 药 物 止 痛 药, 如 对 乙 酰 氨 基 酚 萘 普 生 和 布 洛 芬 等 治 疗 烧 心 的 药 物, 如 抗 酸 剂 和 法 莫 替 丁 有 些 会 员 需 要 支 付 自 付 垫 底 费 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 查 看 维 生 素 AmeriHealth Caritas Northeast 为 符 合 药 房 福 利 资 格 的 会 员 承 保 普 通 维 生 素 会 员 购 买 维 生 素 时 必 须 有 医 疗 机 构 开 的 处 方, 而 且 此 维 生 素 必 须 列 在 AmeriHealth Caritas Northeast 处 方 药 物 表 上 有 些 会 员 需 要 支 付 自 付 垫 底 费 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 查 看 22 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

牙 科 护 理 牙 科 护 理 对 任 何 年 龄 的 人 都 很 重 要, 尤 其 是 孩 子 牙 科 护 理 对 孕 妇 和 未 出 生 的 孩 子 也 很 重 要 孕 妇 的 牙 龈 健 康 会 影 响 未 出 生 的 孩 子 患 有 牙 龈 疾 病 的 孕 妇 可 能 得 感 染, 导 致 孩 子 早 产 一 定 要 经 常 去 看 牙 医, 做 常 规 检 查 和 牙 科 护 理 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 的 任 何 牙 医 都 能 为 您 提 供 牙 科 护 理 如 果 您 的 牙 医 不 在 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内, 请 致 电 会 员 服 务 部 找 一 名 网 络 内 的 牙 医 看 牙 医 不 需 要 转 介 您 可 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com 并 单 击 Find a Provider ( 查 找 医 疗 机 构 ), 查 找 您 所 在 地 区 的 牙 医 此 处 有 一 个 牙 医 的 专 门 链 接 您 也 可 以 致 电 会 员 服 务 部 寻 求 帮 助 一 定 要 按 时 赴 约 如 果 您 预 计 会 迟 到 或 需 要 取 消 预 约, 请 提 前 通 知 诊 所 如 果 您 需 要 更 改 预 约 时 间, 应 至 少 提 前 24 小 时 通 知 牙 科 诊 所, 否 则 您 可 能 需 要 为 此 支 付 费 用 如 果 有 下 列 情 况, 马 上 给 您 的 牙 医 打 电 话 做 牙 科 检 查 : 您 的 孩 子 长 了 第 一 颗 牙 或 您 的 孩 子 12 个 月 大 了 您 知 道 自 己 怀 孕 了 您 或 您 的 孩 子 已 有 6 个 多 月 没 去 看 牙 医 了 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 23

牙 科 服 务 儿 童 牙 科 护 理 (21 岁 以 下 ) 21 岁 以 下 的 儿 童 有 资 格 获 得 所 有 医 疗 必 需 的 牙 科 服 务 您 的 孩 子 可 以 在 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 任 何 牙 医 诊 所 获 取 服 务 您 可 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com 的 在 线 医 疗 机 构 号 码 簿 或 致 电 会 员 服 务 部, 查 找 您 所 在 地 区 的 牙 医 您 的 孩 子 不 需 要 转 介 即 可 看 牙 医 然 而, 您 孩 子 的 初 级 保 健 医 生 可 能 会 转 介 1 岁 和 以 上 儿 童 到 牙 科 之 家, 这 属 于 常 规 EPSDT 健 康 儿 童 筛 检 的 一 部 分 * 如 果 在 21 岁 前 佩 戴 了 矫 正 器, AmeriHealth Caritas Northeast 将 继 续 承 保 服 务, 直 到 完 成 矫 正 器 治 疗, 或 患 者 年 满 23 岁, 以 先 到 者 为 准, 前 提 是 该 患 者 仍 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 如 果 会 员 转 到 其 他 HealthChoices 健 康 计 划, 将 由 HealthChoices 健 康 计 划 承 保 如 需 了 解 关 于 您 孩 子 牙 科 福 利 的 更 多 信 息, 请 致 电 1-855-809-9200 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部 为 21 岁 以 下 儿 童 承 保 的 牙 科 服 务 包 括 下 列 医 疗 必 需 的 项 目 : 麻 醉 根 管 治 疗 齿 科 矫 正 术 ( 矫 正 镶 假 牙 冠 器 ) * 密 封 剂 体 检 假 牙 牙 周 服 务 牙 科 手 术 洗 牙 牙 科 急 诊 氟 化 物 治 疗 ( 初 级 X 光 保 健 医 生 或 注 册 执 业 护 师 也 可 进 行 局 牙 摘 除 ( 拔 牙 ) 部 氟 化 处 理 ) 补 牙 24 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

牙 科 服 务 成 人 牙 科 护 理 (21 岁 及 以 上 ) 符 合 牙 科 福 利 的 21 岁 及 以 上 的 成 人 享 有 以 下 福 利 : 静 脉 或 非 静 脉 镇 静 或 一 氧 化 氮 麻 醉 * 检 查 洗 牙 牙 科 急 诊 X 光 补 牙 牙 摘 除 ( 拔 牙 ) 为 止 疼 而 作 的 牙 髓 切 断 术 ( 去 除 牙 髓 ) 牙 冠 重 固 ( 重 新 粘 合 牙 冠 ) 牙 周 服 务 ** 根 管 治 疗 ** 和 镶 假 牙 冠 * ** 假 牙 ** 牙 科 手 术 * 每 隔 180 天 (6 个 月 ), 每 位 牙 医 提 供 1 次 牙 科 检 查 和 1 次 洗 牙 服 务 21 岁 及 以 上 的 成 人 在 一 生 中 可 获 得 : 一 套 部 分 上 义 齿 或 全 套 上 义 齿 一 套 部 分 下 义 齿 或 全 套 下 义 齿 如 果 您 在 2015 年 4 月 27 日 后 装 了 部 分 或 全 口 上 部 或 下 部 义 齿, 若 需 装 另 一 个 部 分 或 全 口 的 上 部 或 下 部 义 齿, 则 需 要 获 得 特 别 批 准 这 叫 做 福 利 限 制 例 外 * 需 要 预 先 授 权 并 必 须 证 明 是 医 疗 必 需 的 ** 可 能 有 福 利 限 制 例 外 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 25

牙 科 服 务 例 外 情 况 您 的 牙 医 必 须 请 求 福 利 限 制 例 外 如 果 符 合 下 列 条 件, 则 AmeriHealth Caritas Northeast 可 批 准 福 利 限 制 例 外 : 您 患 有 严 重 慢 性 疾 病 或 健 康 状 况 极 差, 如 果 没 有 额 外 服 务, 会 有 生 命 危 险 ; 或 您 患 有 严 重 慢 性 疾 病 或 健 康 状 况 极 差, 如 果 没 有 额 外 服 务, 您 的 健 康 会 越 来 越 差 ; 或 如 果 不 批 准 例 外, 您 将 需 要 费 用 更 高 的 服 务 ; 或 如 果 AmeriHealth Caritas Northeast 拒 绝 批 准 例 外, 则 会 违 反 联 邦 法 律 您 的 牙 医 必 须 请 求 福 利 限 制 例 外 可 在 服 务 开 始 之 前 或 完 成 之 后 请 求 您 的 牙 医 可 在 您 的 牙 科 服 务 结 束 后 60 日 之 内 请 求 福 利 限 制 例 外 您 的 牙 医 必 须 将 书 面 请 求 寄 至 : Request for Benefit Limit Exception AmeriHealth Caritas Northeast P.O. Box 654 Milwaukee, WI 53201 牙 医 寄 送 的 请 求 必 须 包 括 : 您 的 姓 名 地 址 和 会 员 编 号 所 需 的 牙 科 服 务 申 请 例 外 的 原 因 牙 医 的 姓 名 和 电 话 号 码 如 果 您 的 牙 医 在 牙 科 服 务 开 始 之 前 请 求 福 利 限 制 例 外, 我 们 将 在 收 到 请 求 后 2 个 工 作 日 之 内 回 复 您 和 您 的 牙 医 如 果 您 迫 切 需 要 开 始 服 务, 您 的 牙 医 可 请 求 快 速 回 复, 我 们 将 在 收 到 请 求 后 48 小 时 之 内 回 复 您 和 您 的 牙 医 如 果 您 的 牙 医 在 完 成 牙 科 服 务 后 请 求, 我 们 将 在 收 到 申 请 后 30 日 之 内 回 复 您 和 您 的 牙 医 如 果 福 利 限 制 例 外 请 求 被 拒 绝, 我 们 将 书 面 通 知 您 和 您 的 牙 医 如 果 福 利 限 制 例 外 被 拒, 您 可 以 向 AmeriHealth Caritas Northeast 提 出 投 诉 或 申 诉 或 要 求 公 共 服 务 部 举 行 公 平 听 证 我 们 会 告 诉 您 如 何 及 何 时 提 起 投 诉 或 申 诉 以 及 往 何 处 寄 材 料 此 福 利 限 制 例 外 程 序 仅 限 牙 科 护 理 对 于 其 他 福 利 限 制 例 外, 请 参 阅 第 49 页 的 例 外 程 序 26 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

眼 科 护 理 一 定 要 定 期 检 查 视 力 打 电 话 给 您 的 眼 科 医 生, 安 排 常 规 眼 科 检 查 如 果 您 需 要 特 殊 眼 科 护 理 ( 例 如, 意 外 伤 害 或 眼 部 创 伤 或 眼 部 疾 病 治 疗 ), 您 必 须 先 去 看 您 的 初 级 保 健 医 生 您 的 初 级 保 健 医 生 会 为 您 转 介 专 科 医 生 如 果 您 需 要 帮 助 找 眼 科 医 生, 请 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com 单 击 Find a Provider ( 查 找 医 疗 机 构 ) 此 处 有 眼 科 护 理 ( 视 力 ) 医 疗 机 构 的 链 接 您 也 可 以 致 电 会 员 服 务 部 寻 求 帮 助 儿 童 眼 科 护 理 福 利 (21 岁 以 下 ) 21 岁 以 下 的 会 员 有 资 格 每 年 接 受 2 次 常 规 眼 科 检 查, 如 果 是 医 疗 必 需, 还 可 做 更 频 繁 的 检 查 常 规 眼 科 检 查 无 需 转 介 21 岁 以 下 的 会 员 也 有 资 格 每 12 个 月 获 得 2 副 处 方 眼 镜, 如 果 是 医 疗 必 需, 还 可 获 得 更 多 也 可 选 择 处 方 隐 形 眼 镜 如 果 处 方 眼 镜 丢 失 被 盗 或 损 坏, AmeriHealth Caritas Northeast 会 支 付 更 换 费 用 如 果 处 方 隐 形 眼 镜 遗 失 被 盗 或 损 坏, 将 用 处 方 眼 镜 替 换 眼 镜 框 符 合 资 格 的 会 员 可 以 : 医 疗 机 构 将 收 费 : 从 一 组 特 殊 眼 镜 框 中 选 择 不 收 费 或 从 Tower Collection 中 选 择 名 牌 眼 镜 框 自 付 垫 底 费 为 15.00 美 元 或 从 Tower Collection 中 选 择 高 级 眼 镜 框 自 付 垫 底 费 为 35.00 美 元 或 对 于 不 属 于 这 些 特 殊 组 别 的 眼 镜 框, AmeriHealth Caritas Northeast 将 支 付 眼 镜 框 的 费 用 或 30.00 美 元, 以 较 少 者 为 准 如 果 选 择 处 方 隐 形 眼 镜, AmeriHealth Caritas Northeast 将 支 付 隐 形 眼 镜 的 费 用 或 60 美 元, 以 费 用 少 者 为 准 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 27

眼 科 护 理 对 无 晶 体 眼 或 患 白 内 障 的 会 员 有 特 殊 规 定 请 致 电 会 员 服 务 部 获 取 更 多 信 息 您 可 以 选 择 一 幅 特 殊 镜 片 眼 镜, 但 需 支 付 自 付 垫 底 费 成 人 眼 科 护 理 福 利 (21 岁 及 以 上 ) 21 岁 及 以 上 的 会 员 有 资 格 每 一 日 历 年 接 受 2 次 常 规 眼 科 检 查 常 规 眼 科 检 查 无 需 转 介 如 果 眼 科 医 生 为 您 填 表, 您 可 获 得 额 外 的 眼 科 检 查 ( 每 一 日 历 年 至 多 2 次 额 外 检 查 ) 您 也 有 资 格 每 12 个 月 获 得 1 副 处 方 眼 镜 您 也 可 以 选 择 处 方 隐 形 眼 镜 眼 镜 框 符 合 资 格 的 会 员 可 以 : 医 疗 机 构 将 收 费 : 从 一 组 特 殊 眼 镜 框 中 选 择 不 收 费 或 从 Tower Collection 中 选 择 名 牌 眼 镜 框 自 付 垫 底 费 为 15.00 美 元 或 从 Tower Collection 中 选 择 高 级 眼 镜 框 自 付 垫 底 费 为 35.00 美 元 或 对 于 不 属 于 这 些 特 殊 组 别 的 眼 镜 框, AmeriHealth Caritas Northeast 将 支 付 眼 镜 框 的 费 用 或 30.00 美 元, 以 较 少 者 为 准 如 果 选 择 处 方 隐 形 眼 镜, AmeriHealth Caritas Northeast 将 支 付 一 部 分 费 用, 至 多 60.00 美 元 对 无 晶 体 眼 或 患 白 内 障 的 会 员 有 特 殊 规 定 无 晶 体 眼 的 会 员 有 资 格 每 年 获 得 2 副 眼 镜 或 2 副 隐 形 眼 镜 请 致 电 会 员 服 务 部 获 取 更 多 信 息 您 可 以 选 择 一 幅 特 殊 镜 片 眼 镜, 但 需 支 付 自 付 垫 底 费 在 验 光 师 ( 眼 科 医 生 ) 处 的 检 查 无 需 支 付 自 付 垫 底 费 然 而, 他 们 所 提 供 的 一 些 服 务 可 能 会 有 自 付 垫 底 费 请 和 您 的 眼 科 医 生 讨 论 28 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

家 庭 护 理 计 划 生 育 服 务 您 可 以 接 受 任 何 医 生 或 诊 所 的 计 划 生 育 服 务 您 可 以 选 择 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 的 医 生 和 诊 所 常 规 计 划 生 育 服 务 不 需 要 转 介 如 果 您 怀 孕 了 如 果 您 认 为 您 已 怀 孕, 请 致 电 您 的 初 级 保 健 医 生 您 知 道 怀 孕 后, 就 要 马 上 打 电 话 给 您 的 产 科 医 生 (OB) 看 产 科 医 生 不 需 要 转 介 如 果 您 怀 孕 了, 请 记 住 : 55 致 电 客 户 服 务 中 心 或 县 援 助 办 公 室 更 新 您 的 信 息 ; 您 在 怀 孕 期 间 不 用 承 担 自 付 垫 底 费, 因 此 一 定 要 让 客 户 服 务 中 心 或 县 援 助 办 公 室 了 解 情 况 55 在 怀 孕 期 间, 与 您 的 产 科 医 生 预 约 并 确 保 去 所 有 的 预 约 55 和 您 的 牙 医 预 约 在 您 怀 孕 期 间, 一 定 要 定 期 看 产 科 医 生 并 按 时 赴 约 这 将 有 助 于 您 和 您 的 婴 儿 保 持 健 康 在 知 道 您 怀 孕 之 后, 您 的 产 科 诊 所 必 须 在 一 定 天 数 内 为 您 安 排 预 约 您 的 预 约 应 在 : 10 个 工 作 日 之 内 在 您 怀 孕 的 头 3 个 月 ( 妊 娠 早 期 ) 55 如 果 吸 烟 的 话, 要 戒 烟 55 在 孩 子 出 生 前, 为 孩 子 选 择 一 名 医 生 5 5 拨 打 1-888-208-9528, 加 入 我 们 的 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start ) 5 个 工 作 日 之 内 在 您 怀 孕 的 第 二 个 3 个 月 ( 妊 娠 中 期 ) 4 个 工 作 日 之 内 在 您 怀 孕 的 最 后 3 个 月 ( 妊 娠 晚 期 ) 24 小 时 之 内 若 您 属 于 高 危 妊 娠 如 果 是 急 诊, 请 拨 打 911 或 去 最 近 的 急 诊 室 在 您 怀 孕 期 间, 一 定 不 要 更 换 健 康 保 险 公 司 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 29

家 庭 护 理 面 向 孕 妇 会 员 的 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start ) 在 您 怀 孕 期 间, 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start) 可 帮 助 您 保 持 健 康, 生 一 个 健 康 的 宝 宝 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start) 可 让 您 了 解 下 列 事 项 的 重 要 性 : 服 用 产 前 维 生 素 正 确 的 饮 食 远 离 毒 品 酗 酒 和 吸 烟 看 牙 医, 保 持 牙 龈 健 康 孕 妇 在 怀 孕 期 间 至 少 要 看 一 次 牙 医 孕 妇 的 牙 龈 健 康 会 影 响 未 出 世 宝 宝 的 健 康 患 有 牙 龈 疾 病 的 孕 妇 可 能 得 感 染, 导 致 孩 子 早 产 早 产 儿 更 有 可 能 有 健 康 或 残 疾 问 题, 这 些 问 题 可 能 会 影 响 孩 子 的 一 生 我 们 还 将 与 您 的 产 科 医 生 和 牙 医 合 作, 确 保 您 得 到 所 需 的 护 理 我 们 还 提 供 其 他 服 务 的 信 息, 如 : 食 品 和 衣 物 交 通 戒 烟 妇 女 婴 儿 和 儿 童 特 殊 营 养 补 助 计 划 (WIC) * 药 物 酒 精 或 精 神 健 康 问 题 家 庭 虐 待 母 乳 喂 养 家 庭 护 理 帮 助 您 了 解 您 的 情 绪 您 可 能 有 资 格 享 有 家 庭 健 康 护 理 特 殊 医 疗 设 备 或 到 诊 所 就 诊 的 交 通 服 务 请 联 系 我 们 了 解 更 多 信 息 您 可 拨 打 免 费 电 话 1-888-208-9528 联 系 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start) 一 定 要 在 宝 宝 出 生 前 为 宝 宝 选 择 好 医 生 如 果 您 需 要 帮 助 为 宝 宝 选 择 医 生, 请 致 电 会 员 服 务 部 让 我 们 知 道 您 选 择 的 医 生, 这 样, 在 宝 宝 出 生 时, 我 们 就 知 道 宝 宝 的 医 生 是 谁 如 果 您 有 并 发 症 或 早 产 风 险,AmeriHealth Caritas Northeast 护 理 经 理 会 帮 助 您 密 切 关 注 您 的 怀 孕 : 每 月 或 根 据 需 要 更 频 繁 地 给 您 打 电 话 为 您 邮 寄 关 于 怀 孕 期 间 问 题 的 书 面 信 息 每 周 7 天 每 天 24 小 时 从 护 士 那 里 获 得 健 康 咨 询 您 可 以 随 时 致 电 我 们 的 护 士 呼 叫 热 线 1-888-404-7406 * 什 么 是 妇 女 婴 儿 和 儿 童 特 殊 营 养 补 助 计 划? 妇 女 婴 儿 和 儿 童 特 殊 营 养 补 助 计 划 (WIC) 帮 助 您 获 得 健 康 的 食 品 和 营 养 服 务 如 果 您 怀 孕 了 在 产 后 阶 段 或 母 乳 喂 养, 即 可 获 得 WIC 也 适 用 于 婴 儿 和 5 岁 以 下 儿 童 您 可 致 电 1-800-WIC-WINS (1-800-942-9467) 或 访 问 其 网 站 www.pawic.com 获 取 更 多 信 息 30 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

家 庭 护 理 产 后 家 访 所 有 产 后 女 性 均 可 享 有 护 士 家 访 福 利 请 与 您 的 医 生 讨 论 您 是 否 需 要 产 后 家 访 在 这 次 很 重 要 的 家 访 中, 护 士 将 : 检 查 您 的 心 率 体 温 血 压 和 呼 吸 检 查 是 否 有 感 染 的 迹 象 回 答 您 有 关 康 复 的 问 题 如 果 您 的 医 生 希 望 您 接 受 产 后 家 访, AmeriHealth Caritas Northeast 极 力 鼓 励 所 有 妇 女 产 后 回 家 都 应 该 接 受 这 种 护 士 家 访 这 将 有 助 于 确 保 在 您 分 娩 后, 您 和 宝 宝 都 保 持 健 康 55 致 电 县 援 助 办 公 室 (County Assistance Office,CAO) 或 致 电 1-877-395-8930 联 系 客 户 服 务 中 心, 告 诉 他 们 您 有 了 新 宝 宝 一 定 要 打 电 话 他 们 将 确 保 您 得 到 应 得 的 福 利 和 宝 宝 所 需 的 服 务 55 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部, 告 诉 我 们 宝 宝 的 名 字 和 宝 宝 医 生 的 名 字 如 果 您 还 没 有 为 宝 宝 选 择 医 生, 我 们 可 以 帮 您 选 择 55 致 电 宝 宝 的 医 生 安 排 预 约 您 的 宝 宝 应 在 2 至 4 个 星 期 大 时 看 医 生, 除 非 医 生 想 更 早 看 宝 宝 如 果 宝 宝 和 您 一 起 回 家, 护 士 还 将 : 检 查 宝 宝 的 心 率 体 温 和 呼 吸 检 查 宝 宝 是 否 有 感 染 的 迹 象 帮 助 解 答 您 的 问 题 并 帮 您 学 习 照 顾 宝 宝 帮 您 了 解 如 何 用 母 乳 喂 养 宝 宝 如 果 您 的 医 生 认 为 您 需 要 接 受 此 次 家 访, 您 离 开 医 院 后, 家 庭 健 康 护 士 会 打 电 话 给 您 安 排 家 访 如 果 护 士 没 给 您 打 电 话, 请 致 电 会 员 服 务 部 请 求 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start) 在 产 后 期 间, 一 定 要 : 55 致 电 您 的 产 科 医 生 预 约 产 后 检 查 尽 量 把 预 约 时 间 安 排 在 产 后 3 至 8 周, 除 非 医 生 希 望 更 早 看 您 有 时 女 性 在 产 后 会 感 到 沮 丧 或 悲 伤 这 是 正 常 的 请 问 自 己 两 个 问 题 : 在 过 去 一 个 月 内, 我 感 到 过 沮 丧 悲 伤 和 绝 望 吗? 在 过 去 一 个 月 内, 我 是 否 做 任 何 事 情 都 毫 无 兴 趣 和 乐 趣? 如 果 您 对 其 中 一 个 问 题 或 两 个 问 题 答 是, 请 致 电 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start) 的 免 费 电 话 1-888-208-9528 我 们 要 确 保 您 得 到 所 需 的 帮 助 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 31

家 庭 护 理 孩 子 的 护 理 AmeriHealth Caritas Northeast 通 过 一 个 叫 做 EPSDT 的 特 殊 健 康 护 理 计 划 对 21 岁 以 下 的 会 员 进 行 护 理 EPSDT 代 表 Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment( 早 期 和 定 期 筛 检 诊 断 和 治 疗 ) 该 计 划 有 助 于 我 们 确 保 您 的 孩 子 得 到 所 需 的 医 疗 护 理, 以 助 预 防 和 / 或 提 早 发 现 儿 童 疾 病 如 果 您 有 任 何 问 题 或 想 了 解 关 于 此 计 划 的 更 多 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 找 EPSDT 代 表 我 们 的 EPDT 代 表 可 能 会 给 您 打 电 话, 或 邮 寄 一 张 卡 片, 提 醒 您 为 孩 子 预 约 如 果 您 需 要 帮 助 预 约, 请 联 系 我 们 您 的 孩 子 可 以 去 看 儿 科 医 生 家 庭 医 生 或 注 册 执 业 护 师 (Certified Registered Nurse Practitioner,CRNP) 您 为 孩 子 选 择 的 医 疗 机 构 将 是 其 初 级 保 健 医 生 为 了 保 持 孩 子 的 健 康, 您 需 要 与 您 孩 子 的 初 级 保 健 医 生 定 期 预 约 这 叫 做 健 康 儿 童 检 查, 在 每 个 年 龄 段 都 很 重 要 这 不 同 于 孩 子 生 病 时 去 看 初 级 保 健 医 生 在 健 康 儿 童 检 查 时, 初 级 保 健 医 生 会 给 孩 子 做 检 查 初 级 保 健 医 生 所 做 的 检 查 取 决 于 孩 子 的 年 龄 初 级 保 健 医 生 会 根 据 孩 子 的 年 龄 问 一 些 问 题 进 行 测 试 并 检 查 孩 子 的 发 育 在 任 何 一 次 健 康 儿 童 检 查 时, 孩 子 的 初 级 保 健 医 生 都 可 提 供 以 下 服 务 : 一 次 全 面 的 裸 身 体 检 注 射 疫 苗 实 验 室 测 试, 包 括 血 液 检 查 铅 含 量 和 尿 检 视 力 和 听 力 检 查 牙 科 筛 检 发 育 测 量 结 核 病 (TB) 测 试 血 压 检 查 健 康 和 安 全 教 育 孩 子 健 康 和 成 长 的 完 整 记 录 检 查 体 质 指 数 (BMI) 跟 踪 孩 子 的 成 长 及 饮 食 习 惯 按 医 疗 所 需 转 介 到 专 科 医 生 我 的 应 做 事 项 列 表 55 为 宝 宝 预 约 第 一 次 看 医 生 55 看 初 级 保 健 医 生, 给 宝 宝 打 预 防 针 并 进 行 筛 检 55 确 保 我 的 青 少 年 孩 子 每 年 看 一 次 初 级 保 健 医 生 接 受 体 检 55 每 6 个 月 为 所 有 家 人 预 约 看 牙 医 55 检 查 孩 子 的 眼 睛 55 检 查 我 的 身 体, 为 了 孩 子 保 持 我 的 健 康! EPSDT 扩 展 服 务 对 有 特 殊 健 康 护 理 需 求 的 儿 童,EPSDT 也 提 供 其 他 服 务 这 些 服 务 叫 做 扩 展 服 务 如 果 您 的 孩 子 有 特 殊 健 康 护 理 需 求, 即 可 能 有 资 格 享 有 此 服 务 请 与 您 的 初 级 保 健 医 生 讨 论 初 级 保 健 医 生 会 与 您 的 护 理 经 理 讨 论 关 于 扩 展 服 务 的 批 准 问 题 32 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 AmeriHealth Caritas Northeast 有 各 种 特 别 计 划 帮 助 您 保 持 健 康 您 无 需 经 过 初 级 保 健 医 生 转 介 即 可 加 入 这 些 计 划 如 果 您 患 有 下 列 病 症 之 一, 即 可 加 入 这 些 特 别 计 划 之 一 哮 喘 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 糖 尿 病 心 脏 病 血 友 病 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 镰 状 细 胞 性 贫 血 您 有 几 种 方 法 可 加 入 这 些 计 划 : 您 的 初 级 保 健 医 生 专 科 医 生 或 医 疗 机 构 可 能 会 与 您 讨 论 如 何 加 入 计 划, 会 打 电 话 给 我 们 让 我 们 与 您 取 得 联 系 我 们 可 以 从 您 的 健 康 史 中 了 解 您 能 否 从 计 划 中 获 益 我 们 将 向 您 寄 送 资 料, 解 说 如 何 加 入 计 划 有 问 题 请 尽 管 问! 致 电 会 员 服 务 部 了 解 这 些 计 划 我 们 也 可 能 会 给 您 打 电 话 请 您 参 加 某 项 计 划 这 些 计 划 可 帮 助 您 更 好 地 了 解 您 的 病 情 护 理 经 理 会 帮 助 协 调 您 的 医 疗 护 理, 并 就 您 的 病 症 给 您 寄 送 资 料 如 果 您 对 我 们 的 特 别 计 划 有 任 何 问 题 或 不 想 参 加 这 些 计 划, 请 致 电 1-888-208-5966 联 系 护 理 管 理 计 划, 或 写 信 至 : Care Management Program AmeriHealth Caritas Northeast 8040 Carlson Road, Suite 500 Harrisburg, PA 17112 哮 喘 哮 喘 是 一 种 慢 性 病, 会 造 成 肺 部 呼 吸 道 肿 胀 或 阻 塞 患 有 哮 喘 病 时, 肺 部 进 出 空 气 的 气 管 会 变 窄 并 伴 有 黏 液, 这 会 导 致 呼 吸 困 难 某 些 诱 因 可 导 致 哮 喘 发 作, 如 灰 尘 香 水 冷 空 气 烟 雾 花 粉 或 宠 物 如 果 得 不 到 适 当 的 护 理, 哮 喘 可 : 导 致 患 者 呼 吸 困 难 导 致 患 者 无 法 进 行 运 动 跳 舞 或 其 他 体 育 活 动 影 响 患 者 的 工 作 或 学 习 对 患 者 的 生 命 造 成 威 胁 哮 喘 可 以 控 制 哮 喘 医 治 计 划 可 以 帮 助 您 了 解 有 效 控 制 哮 喘 的 药 物 和 设 备 如 果 您 有 额 外 需 求, 您 的 护 理 经 理 会 与 您 和 您 的 初 级 保 健 医 生 一 起 协 作 您 要 制 定 个 人 目 标 并 不 懈 努 力, 提 高 自 己 的 健 康 状 况 和 生 活 质 量 作 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员, 您 有 权 拒 绝 加 入 这 些 计 划 您 可 以 打 电 话 或 写 信 通 知 我 们 如 果 您 不 想 加 入 这 些 计 划, 不 会 对 您 的 AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 有 任 何 影 响 也 不 会 改 变 AmeriHealth Caritas Northeast 和 我 们 的 医 疗 机 构 或 公 共 服 务 部 对 您 的 待 遇 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 33

AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 慢 性 阻 塞 性 肺 病 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 属 于 肺 部 疾 病, 当 您 患 有 慢 性 阻 塞 性 肺 病 时, 肺 部 进 出 空 气 的 气 管 有 一 部 分 被 堵 塞 这 会 导 致 呼 吸 困 难 慢 性 阻 塞 性 肺 病 病 程 缓 慢 也 许 在 几 年 后 才 会 感 觉 呼 吸 短 促 不 断 咳 嗽 吸 烟 是 慢 性 阻 塞 性 肺 病 最 常 见 的 病 因 如 果 您 已 经 患 有 慢 性 阻 塞 性 肺 病, AmeriHealth Caritas Northeast 会 帮 助 您 减 轻 痛 苦, 减 缓 对 肺 部 造 成 的 损 坏 慢 性 阻 塞 性 肺 病 医 治 计 划 将 帮 助 您 了 解 慢 性 阻 塞 性 肺 病, 以 及 如 何 控 制 您 的 症 状 该 计 划 会 为 您 解 释 为 何 一 定 要 按 时 服 药 戒 烟 和 检 查 肺 功 能 糖 尿 病 糖 尿 病 患 者 的 血 液 中 有 过 多 的 糖 分 和 / 或 没 有 足 够 的 胰 岛 素 来 帮 助 将 食 物 中 的 糖 分 转 化 成 能 量 AmeriHealth Caritas Northeast 要 帮 助 您 控 制 糖 尿 病, 带 给 您 健 康 充 满 活 力 的 生 活 心 脏 病 心 脏 病 也 叫 冠 状 动 脉 疾 病, 是 一 种 慢 性 疾 病, 会 侵 害 心 脏 内 的 冠 状 动 脉 心 脏 病 患 者 的 动 脉 壁 上 会 积 聚 一 层 胆 固 醇, 动 脉 会 变 窄, 甚 至 堵 塞, 血 液 流 向 心 肌 的 速 度 会 变 慢 如 果 得 不 到 适 当 的 护 理, 心 脏 病 可 : 在 运 动 或 休 息 时 导 致 胸 闷 或 胸 痛 导 致 心 脏 病 发 作 导 致 中 风 导 致 心 力 衰 竭 对 生 命 造 成 威 胁 心 脏 病 医 治 计 划 将 帮 助 您 了 解 病 情 该 计 划 将 解 释 为 什 么 一 定 要 检 查 您 的 血 压 和 胆 固 醇, 为 什 么 要 保 持 饮 食 健 康 并 锻 炼 如 果 得 不 到 适 当 的 护 理, 糖 尿 病 可 : 导 致 失 明 和 肾 病 很 容 易 感 染, 尤 其 是 脚 容 易 导 致 心 脏 病 或 中 风 导 致 神 经 损 伤 让 人 总 是 感 觉 疲 惫 口 渴 糖 尿 病 医 治 计 划 会 帮 助 您 了 解 糖 尿 病, 帮 助 您 了 解 所 服 用 的 药 物, 会 为 您 解 释 您 所 食 用 的 食 物 及 测 血 糖 的 重 要 性 34 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 是 一 种 慢 性 病, 会 使 心 脏 泵 血 功 能 下 降 心 力 衰 竭 患 者 的 心 肌 功 能 会 减 弱, 体 液 增 多 如 果 得 不 到 适 当 的 护 理, 心 力 衰 竭 可 : 导 致 踝 关 节 肿 胀 导 致 呼 吸 困 难 迫 使 心 脏 努 力 工 作 导 致 在 运 动 甚 至 休 息 时 有 胸 部 挤 压 感 或 痛 感 导 致 精 力 不 足 对 生 命 造 成 威 胁 心 力 衰 竭 医 治 计 划 将 帮 助 您 了 解 病 情, 并 了 解 您 正 在 服 用 的 药 物 该 计 划 将 向 您 解 释 为 什 么 一 定 要 称 体 重 和 忌 食 滞 留 体 液 ( 使 脚 部 浮 肿, 水 肿 ) 的 食 物 血 友 病 血 友 病 是 一 种 先 天 性 罕 见 疾 病 血 友 病 患 者 体 内 缺 少 凝 血 因 子, 因 而 很 难 止 血 血 友 病 医 治 计 划 将 帮 助 您 了 解 用 于 治 疗 血 友 病 的 药 物 和 自 我 输 血 该 计 划 还 将 帮 助 您 学 习 如 何 避 免 受 伤 和 注 射 疫 苗 的 重 要 性 如 果 需 要, 我 们 可 以 帮 助 您 联 系 血 友 病 治 疗 中 心 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 - 途 径 计 划 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 是 病 毒 侵 袭 人 体 免 疫 系 统 造 成 的 一 种 疾 病 当 人 体 感 染 艾 滋 病 毒 或 患 有 艾 滋 病 时, 很 难 抵 抗 感 染 AmeriHealth Caritas Northeast 途 径 计 划 为 向 我 们 透 露 其 艾 滋 病 情 的 任 何 会 员 提 供 帮 助 我 们 会 将 您 的 病 症 信 息 保 密 请 致 电 会 员 服 务 部 查 询 如 何 加 入 途 径 计 划 该 计 划 将 : 帮 助 您 和 您 的 初 级 保 健 医 生 / 专 科 医 生 协 调 您 的 医 疗 护 理 帮 您 找 到 符 合 您 特 殊 需 求 的 医 疗 机 构 帮 助 您 与 当 地 艾 滋 病 服 务 组 织 取 得 联 系 与 您 选 择 的 当 地 艾 滋 病 服 务 组 织 合 作, 确 保 您 获 得 应 得 的 医 疗 必 需 服 务 成 为 您 在 AmeriHealth Caritas Northeast 的 单 一 联 系 点 如 果 您 选 择 不 透 露 您 的 艾 滋 病 情, 您 仍 然 可 以 通 过 AmeriHealth Caritas Northeast 获 得 护 理 管 理 服 务 欲 了 解 关 于 护 理 管 理 服 务 的 更 多 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 35

AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 镰 状 细 胞 性 贫 血 镰 状 细 胞 性 贫 血 是 一 种 先 天 性 血 液 疾 病 镰 状 细 胞 性 贫 血 患 者 血 液 内 的 一 些 细 胞 形 状 不 正 常 这 些 细 胞 可 以 阻 止 血 液 流 动, 从 而 引 起 疼 痛 也 可 能 导 致 感 染 和 其 他 并 发 症 镰 状 细 胞 性 贫 血 医 治 计 划 帮 助 您 了 解 护 理 知 识 和 减 轻 疼 痛 的 方 法 该 计 划 还 将 帮 助 您 了 解 中 风 的 风 险 和 注 射 疫 苗 的 重 要 性 通 过 了 解 镰 状 细 胞 性 贫 血 所 用 药 物 和 生 活 方 式 的 相 关 知 识, 您 可 以 减 轻 甚 至 不 会 出 现 疼 痛 发 作 和 其 他 并 发 症 乳 腺 癌 筛 检 AmeriHealth Caritas Northeast 鼓 励 您 每 月 自 己 检 查 乳 房 我 们 也 希 望 您 在 40 岁 后 每 年 做 乳 房 X 光 检 查 您 的 医 生 可 能 希 望 您 更 早 一 点 做 乳 房 X 光 检 查 做 乳 房 X 光 检 查 无 需 转 介, 但 需 要 医 生 的 处 方 请 和 您 的 医 生 讨 论 一 下 想 知 道 如 何 自 己 检 查 乳 房 吗? 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com 并 单 击 Your Link to Health Education ( 您 的 健 康 教 育 链 接 ) 获 取 更 多 信 息 自 己 检 查 乳 房 可 以 帮 助 挽 救 您 的 生 命! 乳 房 X 光 检 查 即 用 X 光 检 查 您 的 乳 房 乳 房 X 光 检 查 和 每 月 自 我 检 查 可 以 尽 早 发 现 乳 腺 癌 早 期 癌 症 比 较 容 易 治 疗 乳 房 X 光 检 查 可 在 您 或 医 生 能 感 觉 到 之 前 发 现 肿 块 癌 症 的 早 期 发 现 和 治 疗 可 以 挽 救 您 的 生 命 您 一 定 要 : 55 和 您 的 医 生 讨 论 什 么 时 候 做 乳 房 X 光 检 查 55 询 问 您 的 医 生 或 致 电 会 员 服 务 部 了 解 乳 房 X 光 检 查 的 地 点 55 让 医 生 开 做 乳 房 X 光 检 查 的 处 方 您 无 需 转 介 或 预 先 授 权 即 可 做 乳 房 X 光 检 查 请 参 阅 第 43 页 自 我 转 介 获 取 更 多 信 息 36 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 您 定 能 戒 烟 - 我 们 可 以 帮 您 : 戒 烟 计 划 AmeriHealth Caritas Northeast 希 望 您 戒 烟 并 停 止 使 用 其 他 烟 草 产 品, 如 雪 茄 烟 斗 或 咀 嚼 式 烟 草 您 希 望 我 们 帮 您 戒 烟 吗? AmeriHealth Caritas Northeast 希 望 能 够 帮 您 戒 烟 如 果 这 是 您 第 一 次 尝 试 戒 烟 或 您 已 经 尝 试 过, 但 又 开 始 抽 烟 了, 我 们 希 望 帮 您 戒 烟 我 们 可 以 提 供 的 帮 助 方 法 药 物 : AmeriHealth Caritas Northeast 支 付 能 够 帮 您 戒 烟 的 药 物 费 用 如 果 您 享 有 药 房 福 利, 您 可 以 获 取 药 物 承 保 范 围 内 的 药 物 包 括 : º º 尼 古 丁 口 香 糖 (Nicorette) º º 尼 古 丁 含 片 (Commit) º º 尼 古 丁 贴 片 (Nicotrol, Nicoderm CQ) º º 尼 古 丁 吸 入 器 (Nicotrol Inhaler) º º 尼 古 丁 喷 鼻 剂 (Nicotrol Nasal Spray) º º 瓦 伦 尼 克 林 (Chantix) º º 安 非 他 酮 缓 释 片 (Zyban) 如 需 获 得 戒 烟 药 物, 请 打 电 话 给 您 的 医 生 预 约 或 开 处 方 如 果 您 是 孕 妇 并 希 望 停 止 或 减 少 烟 草 的 使 用, 我 们 可 以 提 供 帮 助 如 果 您 周 围 有 人 吸 烟, 我 们 可 以 给 您 提 供 有 用 的 建 议 请 致 电 1-888-208-9528 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast 的 孕 妇 护 理 计 划 Bright Start 咨 询 服 务 : AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 帮 您 戒 烟 的 咨 询 服 务 所 有 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 均 有 资 格 享 有 每 年 70 次 的 戒 烟 咨 询 每 次 咨 询 时 间 15 分 钟, 是 面 对 面 的 咨 询, 可 以 团 体 或 单 独 咨 询 方 式 进 行 您 无 需 转 介 或 事 先 批 准 即 可 接 受 咨 询 服 务 要 找 您 附 近 的 咨 询 师, 请 询 问 您 的 医 生 咨 询 师 必 须 在 医 疗 补 助 计 划 内 咨 询 师 必 须 获 得 卫 生 局 批 准 在 您 戒 烟 时 帮 您 解 决 焦 虑 抑 郁 或 心 理 健 康 问 题 : 所 有 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 均 有 资 格 获 得 行 为 健 康 治 疗 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com 查 找 您 所 在 县 的 行 为 健 康 服 务 机 构 您 也 可 致 电 会 员 服 务 部 助 查 找 服 务 机 构 查 找 咨 询 服 务 机 构 : 致 电 1-855-809-9200 联 系 会 员 服 务 部 帮 您 查 找 咨 询 师 在 www.health.state.pa.us 网 站 上 有 Look for Tobacco Information and Resources ( 查 找 戒 烟 信 息 与 资 源 ) 链 接, 您 可 在 网 站 上 按 县 查 找 咨 询 师 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 37

AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 AmeriHealth Caritas Northeast 还 提 供 : 帮 助 查 找 咨 询 师 您 所 在 社 区 的 资 源 吸 烟 如 何 影 响 健 康 的 信 息 如 果 您 吸 烟 或 受 吸 烟 者 影 响, 我 们 可 以 帮 助 您 请 致 电 1-855-809-9200 联 系 会 员 服 务 部 即 使 之 前 的 药 物 或 咨 询 对 您 不 起 作 用, 这 并 不 意 味 着 永 远 不 会 起 作 用 18 岁 以 下 的 会 员 可 以 获 取 处 方 戒 烟 产 品, 无 需 父 母 或 监 护 人 的 许 可 特 殊 需 求 部 会 员 有 时 患 有 特 殊 病 症 您 可 能 需 要 帮 助 与 医 疗 机 构 或 其 他 组 织 协 调, 包 括 与 行 为 健 康 牙 科 或 眼 科 保 健 社 区 组 织 和 社 会 服 务 机 构 协 调 如 果 您 或 您 的 家 庭 成 员 需 要 需 要 特 殊 需 求 部 提 供 这 种 帮 助, 请 致 电 会 员 服 务 部 要 求 与 特 殊 需 求 部 的 人 讲 话 宾 州 卫 生 局 也 希 望 能 帮 您 戒 烟 这 就 是 开 设 宾 州 免 费 戒 烟 热 线 的 原 因 如 果 您 在 考 虑 戒 烟, 请 马 上 致 电 宾 州 免 费 戒 烟 热 线 请 致 电 宾 州 的 免 费 戒 烟 热 线 1-877-724-1090 您 还 可 访 问 www.health.state.pa.us 获 取 更 多 信 息 请 记 住 : 很 多 人 都 需 要 经 过 几 次 戒 烟 后 才 能 真 正 戒 烟, 这 很 常 见 您 以 前 尝 试 过 并 不 意 味 着 戒 不 掉 访 问 www.determinedtoquit.com 查 找 戒 烟 咨 询 师 资 源 和 戒 烟 技 巧 38 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

旅 行 时 获 取 护 理 有 时 您 在 旅 行 时 也 需 要 护 理 如 果 您 在 美 国 旅 行 时 生 病 或 需 要 紧 急 或 急 诊 护 理, 您 应 该 : 如 果 您 认 为 自 己 属 于 急 诊, 请 拨 打 911 或 到 最 近 的 急 诊 室 (ER) 如 果 您 需 要 紧 急 护 理, 但 您 又 觉 得 这 不 属 于 急 诊, 请 打 电 话 给 您 的 初 级 保 健 医 生 您 的 初 级 保 健 医 生 会 帮 助 您 决 定 需 要 到 最 近 的 急 诊 室 还 是 紧 急 护 理 中 心 如 果 您 生 病 了, 而 您 不 确 定 是 不 是 急 诊, 请 打 电 话 给 您 的 初 级 保 健 医 生 您 的 初 级 保 健 医 生 可 以 帮 助 您 决 定 是 否 需 要 到 最 近 的 急 诊 室 如 果 您 旅 行 期 间 在 急 诊 室 接 受 护 理 并 住 院, 让 医 院 给 AmeriHealth Caritas Northeast 打 电 话 您 的 会 员 卡 背 面 列 有 电 话 号 码 请 记 住, 会 员 服 务 部 每 周 7 天 每 天 24 小 时 为 您 服 务 如 果 您 在 旅 行 时 找 不 到 您 的 医 生, 请 致 电 护 士 呼 叫 热 线! 护 士 呼 叫 热 线 每 周 7 天 每 天 24 小 时 提 供 服 务 请 致 电 1-888-404-7406. 当 您 致 电 免 费 的 护 士 呼 叫 热 线 时, 护 士 将 : 回 答 有 关 您 的 健 康 的 问 题 适 时 为 您 提 供 怎 样 在 家 里 进 行 自 我 护 理 的 信 息 为 您 提 供 信 息, 帮 您 决 定 所 需 的 其 他 护 理 请 记 住 : 护 士 呼 叫 热 线 不 能 取 代 您 的 医 生 如 果 您 有 关 于 健 康 护 理 方 面 的 问 题, 一 定 要 去 看 您 的 医 生 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 39

为 您 提 供 优 质 护 理 服 务 我 们 关 心 您 的 护 理 AmeriHealth Caritas Northeast 的 执 业 医 师 和 护 士 监 控 所 有 会 员 获 得 的 服 务 他 们 还 决 定 医 疗 必 需 的 护 理 和 服 务 他 们 作 出 决 策 时 根 据 : 经 公 共 服 务 部 审 查 的 全 国 临 床 指 南 他 们 所 知 悉 的 所 有 医 疗 信 息 您 的 医 疗 补 助 福 利 您 的 个 人 医 疗 需 求 如 果 您 有 疑 问 并 需 要 联 系 我 们 的 利 用 管 理 部 门, 请 致 电 会 员 服 务 部 AmeriHealth Caritas Northeast 不 因 医 疗 机 构 拒 绝 限 制 或 拖 延 福 利 或 医 疗 护 理 服 务 而 对 其 奖 励 我 们 也 不 会 鼓 励 我 们 的 工 作 人 员 为 增 加 或 减 少 医 疗 护 理 承 保 范 围 和 服 务 而 作 出 影 响 医 疗 必 需 的 服 务 或 福 利 的 决 策 您 可 致 电 会 员 服 务 部 索 取 一 份 AmeriHealth Caritas Northeast 使 用 的 临 床 指 南 40 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

为 您 提 供 优 质 护 理 服 务 致 力 于 提 供 优 质 护 理 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 一 直 在 寻 找 新 的 方 法 来 改 善 您 的 健 康, 更 好 地 为 您 服 务 我 们 关 注 新 的 治 疗 方 法 和 新 技 术, 看 它 们 是 否 有 助 于 您 和 您 的 家 人 我 们 也 将 信 息 送 给 我 们 的 医 疗 机 构, 帮 助 他 们 做 出 关 于 您 的 护 理 决 策 这 些 指 南 来 自 联 邦 和 地 方 卫 生 保 健 协 会 和 专 门 工 作 组 及 医 学 研 究 成 果 如 需 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 的 预 防 保 健 和 临 床 实 践 指 南, 请 致 电 会 员 服 务 部 或 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com 大 部 分 初 级 保 健 医 生 因 向 会 员 提 供 服 务 而 每 月 获 得 一 定 金 额 的 报 酬, 以 此 支 付 您 从 初 级 保 健 医 生 那 里 获 得 的 大 部 分 医 疗 服 务 初 级 保 健 医 生 还 因 某 些 服 务 获 得 额 外 报 酬, 如 注 射 疫 苗 如 果 初 级 保 健 医 生 达 到 AmeriHealth Caritas Northeast 制 定 的 其 他 质 量 服 务 和 绩 效 标 准, 还 可 以 得 到 额 外 报 酬 AmeriHealth Caritas Northeast 还 与 医 院 和 医 生 团 体 合 作 以 提 供 其 他 医 疗 服 务 有 时 为 这 些 服 务 支 付 综 合 费 用, 不 论 提 供 这 些 服 务 的 是 医 院 医 生 团 体 还 是 其 他 组 织 AmeriHealth Caritas Northeast 鼓 励 网 络 内 的 医 疗 机 构 为 您 和 您 的 家 人 提 供 优 质 服 务 我 们 会 监 控 会 员 是 否 以 适 当 的 方 式 得 到 了 恰 当 必 要 的 医 疗 护 理 和 服 务 我 们 每 年 都 进 行 会 员 满 意 度 调 查, 并 为 会 员 提 供 与 健 康 相 关 问 题 的 教 育 如 果 您 认 为 您 或 您 的 家 人 得 到 了 不 恰 当 的 护 理, 请 致 电 会 员 服 务 部 AmeriHealth Caritas Northeast 会 展 开 调 查 如 果 您 想 了 解 我 们 质 量 改 进 目 标 活 动 或 成 果 的 更 多 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 41

为 您 提 供 优 质 护 理 服 务 医 疗 必 需 的 福 利 和 服 务 如 果 满 足 下 列 条 件 之 一, 宾 州 医 疗 补 助 计 划 承 保 的 服 务 和 福 利 即 属 医 疗 必 需 : 能 够 或 在 合 理 预 计 内 能 够 防 止 疾 病 发 生 病 情 恶 化 或 残 疾 发 生 的 服 务 或 福 利 能 够 或 在 合 理 预 计 内 能 够 减 少 或 减 轻 疾 病 病 症 伤 害 或 残 疾 造 成 身 体 精 神 或 发 育 影 响 的 服 务 或 福 利 能 够 帮 助 会 员 达 到 或 维 持 日 常 活 动 的 最 佳 身 体 机 能 的 服 务 和 福 利 确 定 最 佳 机 能 时 要 考 虑 会 员 自 身 身 体 机 能 和 同 龄 人 的 合 理 身 体 机 能 如 果 您 需 要 帮 助 了 解 任 何 相 关 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 42 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

转 介 初 级 保 健 医 生 转 介 当 您 的 初 级 保 健 医 生 推 荐 您 去 看 专 科 医 生 时, 这 叫 做 转 介 在 大 多 数 情 况 下, 您 将 需 要 初 级 保 健 医 生 的 转 介 方 可 看 专 科 医 生 从 初 级 保 健 医 生 转 介 到 专 科 医 生 可 能 需 要 几 天 的 时 间 看 专 科 医 生 之 前 一 定 要 与 初 级 保 健 医 生 商 讨 请 参 阅 下 一 章 节 自 我 转 介, 查 看 不 需 要 初 级 保 健 医 生 转 介 的 有 关 服 务 请 记 住, 转 介 不 同 于 处 方 例 如 : 当 您 需 要 去 看 专 科 医 生 或 门 诊 时, 需 要 转 介 您 的 初 级 保 健 医 生 会 给 您 转 介 处 方 可 来 自 您 的 任 何 医 生 或 执 业 护 师 药 品 设 备 或 特 殊 医 疗 检 查 之 类 则 需 要 处 方 在 某 些 情 况 下, 当 会 员 患 有 危 及 生 命 退 行 性 或 致 残 性 疾 病 或 病 症, 或 会 员 有 其 他 特 殊 需 求 时, 可 以 享 受 长 期 转 介 长 期 转 介 意 味 着 您 看 专 科 医 生 时 无 需 每 次 先 看 您 的 初 级 保 健 医 生 请 致 电 会 员 服 务 部 获 取 更 多 信 息 自 我 转 介 到 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 的 医 疗 机 构 自 我 转 介 是 指 您 无 需 事 先 打 电 话 给 您 的 初 级 保 健 医 生 即 可 自 己 安 排 的 服 务 自 我 转 介 服 务 仅 限 于 看 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 的 医 疗 机 构 不 需 要 转 介 和 预 先 授 权 的 服 务 包 括 : 产 前 检 查 常 规 产 科 (OB) 护 理 常 规 妇 科 (GYN) 护 理 有 处 方 的 常 规 乳 房 X 光 检 查 常 规 计 划 生 育 服 务 **( 请 参 阅 第 29 页 ) 符 合 医 疗 补 助 计 划 牙 科 服 务 要 求 的 常 规 牙 科 服 务 * 常 规 眼 科 检 查 * 处 方 眼 镜 戒 烟 咨 询 **( 请 参 阅 第 37 页 ) 第 一 次 看 正 骨 师 头 24 次 门 诊 物 理 疗 法 职 业 疗 法 和 语 言 疗 法 急 诊 服 务 ** 医 疗 补 助 计 划 承 保 范 围 内 的 耐 用 医 疗 设 备, 需 有 处 方 且 不 得 超 过 500 美 元 ( 请 参 阅 第 44 页 的 预 先 授 权 章 节 查 看 需 要 预 先 授 权 的 例 外 ) * 您 可 能 需 要 初 级 保 健 医 生 的 转 介 或 预 先 授 权 获 得 某 些 特 殊 护 理 服 务 自 我 转 介 可 能 还 有 一 些 其 他 限 制 如 果 您 不 确 定 一 项 服 务 是 否 需 要 您 的 初 级 保 健 医 生 转 介, 请 询 问 您 的 初 级 保 健 医 生 或 致 电 会 员 服 务 部 ** 这 种 自 我 转 介 服 务 可 由 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 提 供 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 43

预 先 授 权 预 先 授 权 程 序 您 的 初 级 保 健 医 生 或 其 他 医 疗 机 构 在 给 您 提 供 某 些 服 务 和 药 物 之 前, 需 事 先 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 的 医 疗 必 需 批 准 这 一 过 程 叫 做 预 先 授 权 1. 您 的 初 级 保 健 医 生 或 其 他 医 疗 机 构 必 须 向 AmeriHealth Caritas Northeast 提 供 相 关 信 息, 表 明 该 药 物 或 服 务 为 医 疗 必 需 2. AmeriHealth Caritas Northeast 的 护 士 或 药 剂 师 会 审 查 信 息, 根 据 公 共 服 务 部 批 准 的 临 床 指 南 判 断 服 务 或 药 物 是 否 是 医 疗 必 需 的 3. 如 果 该 请 求 没 有 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 的 护 士 或 药 剂 师 批 准, 将 由 AmeriHealth Caritas Northeast 的 医 生 审 查 您 的 请 求 4. 如 果 该 请 求 得 到 批 准, 我 们 将 通 知 您 和 您 的 医 疗 机 构 5. 如 果 该 请 求 没 有 获 得 批 准, 我 们 将 给 您 和 您 的 医 疗 机 构 去 信 解 释 理 由 6. 如 果 您 对 决 定 不 满 意, 可 以 提 出 投 诉 或 申 诉 和 / 或 要 求 公 正 听 证 请 参 阅 第 59 页 查 看 有 关 投 诉 申 诉 和 公 平 听 证 的 信 息 7. 您 还 可 以 致 电 会 员 服 务 部 要 求 帮 助 提 起 投 诉 申 诉 和 公 平 听 证 需 要 预 先 授 权 的 服 务 由 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 或 医 院 提 供 的 服 务 或 耐 用 医 疗 设 备 (DME)( 以 下 除 外 : 戒 烟 咨 询 ; 急 诊 服 务 ; 计 划 生 育 服 务 ; 如 果 您 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 由 联 邦 医 疗 保 险 医 疗 机 构 提 供 的 任 何 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 ) 非 急 诊 住 院 治 疗 由 医 院 附 属 的 或 独 立 的 短 疗 程 治 疗 单 位 (SPU) 或 门 诊 手 术 单 位 (ASU) 提 供 的 某 些 药 物 或 手 术, 包 括 但 不 限 于 : º º 用 于 止 痛 的 类 固 醇 注 射 或 封 闭 º º 减 肥 手 术 º º 结 扎 或 移 除 静 脉 º º 所 有 非 急 诊 的 整 容 或 整 形 手 术 ( 不 包 括 外 伤 后 马 上 进 行 的 手 术 ), 包 括 但 不 限 于 : 眼 睑 整 形 乳 房 缩 小 手 术 鼻 子 整 形 手 术 择 期 终 止 妊 娠 入 住 疗 养 院 和 康 复 机 构 44 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

预 先 授 权 头 24 次 之 后 的 治 疗 服 务, 包 括 门 诊 物 理 疗 法 职 业 疗 法 和 语 言 疗 法, 以 及 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 医 疗 机 构 提 供 的 心 肺 康 复 服 务 家 居 健 康 服 务, 包 括 灌 注 疗 法 专 业 护 理 探 访 家 居 健 康 助 理 探 访 物 理 疗 法 职 业 疗 法 和 语 言 疗 法 所 有 购 买 或 按 每 月 租 赁 的 DME 和 º º 饲 管 喂 养 和 营 养 剂 补 充 ( 肠 道 ) 会 员 年 满 21 岁 及 以 上, 或 对 于 21 岁 以 下 会 员 每 月 总 费 用 超 过 500 美 元 或 每 月 超 过 200 美 元 的 某 些 物 品 º º 3 岁 及 以 上 会 员 因 医 疗 必 需 而 使 用 尿 布 或 内 裤 式 尿 布, 当 请 求 : 每 月 超 过 300 个 普 通 尿 布 和 / 或 内 裤 式 尿 布 品 牌 尿 布 由 耐 用 医 疗 设 备 提 供 者 提 供 的 尿 布 注 : 由 AmeriHealth Caritas Northeast 的 尿 布 提 供 者 直 接 供 应 的 尿 布 无 需 预 先 授 权 医 疗 补 助 计 划 承 保 范 围 外 的 任 何 服 务 / 产 品 某 些 门 诊 诊 断 测 试 和 程 序 由 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 医 疗 机 构 提 供 的 首 次 门 诊 后 的 正 骨 治 疗 服 务 安 宁 护 理 服 务 某 些 专 业 牙 科 服 务 门 诊 放 射 学 服 务 ( 事 先 获 得 全 国 影 像 学 协 会 授 权 ) 开 具 处 方 的 儿 科 扩 展 护 理 中 心 服 务 和 医 疗 日 托 往 返 开 具 处 方 的 扩 展 护 理 中 心 和 医 疗 日 托 所 需 的 救 护 交 通 通 过 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 药 房 获 取 的 某 些 处 方 药 物 表 上 的 处 方 药 所 有 非 处 方 药 物 表 上 的 处 方 药 某 些 柜 台 购 买 的 非 处 方 药 和 某 些 耐 用 医 疗 设 备 ( 如 血 糖 仪 ) 所 有 器 官 移 植 的 评 估 和 咨 询 空 中 救 护 运 输 作 为 AmeriHealth Caritas Northeast 的 会 员, 您 不 必 支 付 医 疗 必 需 的 承 保 服 务 但 是 您 可 能 需 要 支 付 自 付 垫 底 费 如 遇 下 列 情 况, 您 可 能 需 要 付 费 : 要 求 预 先 授 权 的 服 务, 但 您 没 有 请 求 预 先 授 权, 或 没 有 得 到 预 先 授 权 的 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 提 供 的 服 务 ( 以 下 除 外 : 急 诊 服 务 ; 计 划 生 育 服 务 ; 如 果 您 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 由 联 邦 医 疗 保 险 医 疗 机 构 提 供 的 任 何 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 ) 或 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 范 围 外 的 服 务, 并 且 您 的 医 疗 机 构 在 您 接 受 服 务 之 前 已 明 确 告 知 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 45

承 保 范 围 之 外 的 服 务 您 的 医 疗 机 构 亦 可 以 要 求 您 支 付 您 接 受 服 务 时 未 付 的 自 付 垫 底 费 请 参 阅 第 52 页 了 解 如 何 获 得 账 单 或 对 账 单, 参 阅 第 51 页 了 解 自 付 垫 底 费 承 保 范 围 之 外 的 服 务 宾 州 医 疗 补 助 计 划 和 / 或 AmeriHealth Caritas Northeast 未 承 保 的 一 些 服 务, 包 括 但 不 限 于 : 非 医 疗 必 需 的 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 提 供 的 服 务, 以 下 除 外 : º º 急 诊 服 务 º º 计 划 生 育 服 务 º º 已 获 AmeriHealth Caritas Northeast 事 先 批 准 时 º º 当 您 享 有 联 邦 医 疗 保 险 并 从 您 选 择 的 联 邦 医 疗 保 险 医 疗 机 构 寻 求 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 整 容 手 术, 如 拉 皮 腹 部 整 形 或 抽 脂 实 验 和 研 究 性 程 序 服 务 和 / 或 药 物 家 居 整 修 ( 例 如, 椅 子 升 降 机 ) 针 灸 不 孕 症 服 务 亲 子 鉴 定 其 他 保 险 计 划, 如 工 伤 保 险 军 人 医 疗 保 险 (TRICARE) 或 其 他 商 业 保 险, 提 供 和 承 保 且 没 有 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 预 先 授 权 的 任 何 服 务 然 而, 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 无 需 预 先 授 权 在 美 国 及 其 领 地 外 提 供 的 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 不 允 许 在 美 国 境 外 支 付 款 项 21 岁 或 以 上 会 员 的 特 别 护 理 ( 也 称 为 轮 班 护 理 ) 熟 练 护 理 和 / 或 特 别 护 理 家 居 健 康 助 理 服 务 美 国 社 会 保 障 法 第 XIX 章 规 定 的 不 属 于 医 疗 服 务 的 服 务 以 上 所 列 非 承 保 范 围 外 服 务 并 非 全 部 AmeriHealth Caritas Northeast 可 能 不 承 保 您 所 有 的 医 疗 护 理 费 用 如 果 事 先 告 知 您 该 服 务 不 在 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 范 围 内, 您 可 能 需 要 自 付 该 服 务 的 费 用 一 定 要 通 过 初 级 保 健 医 生 或 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部 确 认 哪 些 医 疗 护 理 在 承 保 范 围 内 46 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

获 取 其 他 福 利 和 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 可 以 享 受 以 下 福 利 和 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 不 提 供 这 些 服 务, 但 可 以 帮 助 您 获 得 这 些 服 务 如 果 您 有 疑 问 或 需 要 帮 助, 请 致 电 会 员 服 务 部 行 为 健 康 治 疗 行 为 健 康 治 疗 是 心 理 健 康 / 戒 毒 和 戒 酒 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 所 有 会 员 都 可 通 过 当 地 县 心 理 健 康 / 戒 毒 和 戒 酒 服 务 办 公 室 获 取 服 务 这 些 部 门 每 周 7 天 每 天 24 小 时 为 您 服 务 您 的 初 级 保 健 医 生 也 可 帮 您 获 得 所 需 的 治 疗 如 果 您 或 您 的 家 人 有 心 理 健 康 / 毒 瘾 或 酗 酒 问 题, 应 告 知 您 的 初 级 保 健 医 生 请 致 电 所 在 县 的 免 费 电 话, 与 某 人 预 订 会 面 在 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 背 面 有 电 话 列 表 您 也 可 以 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 查 看 AmeriHealth Caritas Northeast 您 的 医 疗 机 构 和 您 的 行 为 健 康 计 划 将 共 同 努 力, 帮 您 获 得 所 需 的 服 务 您 也 可 致 电 会 员 服 务 部, 请 求 AmeriHealth Caritas Northeast 您 的 医 疗 机 构 和 您 的 行 为 健 康 计 划 举 行 特 别 会 议 讨 论 您 所 获 取 的 服 务 县 心 理 健 康 / 戒 毒 和 戒 酒 服 务 办 公 室 也 可 应 要 求 帮 助 安 排 赴 约 的 交 通 服 务 请 访 问 我 们 的 网 站 www.amerihealthcaritasnortheast.com. 单 击 Members ( 会 员 ), 然 后 单 击 Important Numbers ( 重 要 号 码 ) 您 可 找 到 各 县 行 为 健 康 治 疗 计 划 的 电 话 号 码, 也 可 找 到 各 县 医 疗 补 助 交 通 计 划 的 电 话 号 码 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 47

获 取 其 他 福 利 和 服 务 医 疗 补 助 交 通 计 划 医 疗 补 助 交 通 计 划 (MATP) 是 一 项 接 送 赴 医 疗 护 理 预 约 的 特 别 服 务 医 疗 补 助 交 通 计 划 适 用 于 享 有 医 疗 补 助 和 需 要 帮 助 赴 医 疗 预 约 的 人 这 项 服 务 不 适 用 于 急 诊 ( 急 诊 请 拨 打 911 ) 如 需 获 取 医 疗 补 助 交 通 计 划 服 务 : 您 必 须 先 注 册 您 可 以 致 电 所 在 县 的 服 务 号 码 注 册 在 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 背 面 有 您 所 在 地 区 的 MATP 电 话 列 表 您 也 可 以 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 查 看 注 册 后, 知 道 您 的 预 约 时 间 后 就 马 上 打 电 话 安 排 您 的 车 辆 您 越 早 打 电 话 安 排 您 的 车 辆, 就 越 容 易 得 到 您 所 需 的 时 间 确 保 乘 车 时 随 身 携 带 宾 州 ACCESS 卡 司 机 接 您 时, 您 可 能 需 要 出 示 早 期 干 预 计 划 早 期 干 预 计 划 为 发 育 迟 缓 或 有 发 育 迟 缓 风 险 的 儿 童 家 庭 提 供 服 务 和 支 持 早 期 干 预 计 划 可 帮 助 父 母 医 疗 机 构 和 其 他 相 关 人 士 一 起 帮 助 您 的 孩 子 欲 了 解 更 多 信 息, 请 致 电 公 共 服 务 部 的 CONNECT 信 息 和 转 介 号 码 1-800-692-7288 该 计 划 可 以 : 回 答 有 关 孩 子 发 育 的 问 题 帮 助 您 在 家 里 和 社 区 中 通 过 日 常 生 活 与 您 的 孩 子 展 开 互 动 支 持 您 孩 子 的 发 育 和 教 育 成 长 让 您 的 孩 子 变 得 更 加 独 立 避 免 在 未 来 支 付 更 昂 贵 的 服 务 费 用 让 社 区 了 解 所 有 孩 子 的 天 分 和 能 力 提 前 计 划! 来 电 后 可 能 需 要 两 周 才 能 注 册 享 用 医 疗 补 助 交 通 计 划 马 上 打 电 话 注 册! 48 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

限 制 与 例 外 例 外 程 序 您 或 您 的 医 疗 机 构 可 请 求 AmeriHealth Caritas Northeast 批 准 超 出 上 述 限 制 的 服 务 这 叫 做 例 外 可 以 批 准 的 例 外 包 括 : 您 患 有 严 重 慢 性 疾 病 或 有 其 他 严 重 病 症, 没 有 额 外 的 服 务 您 的 生 命 就 会 受 到 威 胁 ; 或 您 患 有 严 重 慢 性 疾 病 或 有 其 他 严 重 病 症, 没 有 额 外 的 服 务 病 情 会 更 加 严 重 ; 或 如 果 不 批 准 例 外, 您 将 需 要 更 多 昂 贵 的 服 务 ; 或 如 果 不 批 准 例 外, 您 将 住 进 疗 养 院 或 疗 养 机 构 要 在 接 受 服 务 之 前 请 求 例 外 : 1. 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部, 告 诉 会 员 服 务 代 表 您 要 请 求 福 利 限 制 例 外 2. 您 也 可 以 邮 寄 或 传 真 书 面 请 求 至 : Benefit Limit Exceptions Member Services Department AmeriHealth Caritas Northeast 8040 Carlson Road, Suite 500 Harrisburg, PA 17112 传 真 :1-717-651-3591 3. 您 的 医 疗 机 构 可 致 电 1-888-208-5966, 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast 患 者 护 理 管 理 部 除 非 需 要 补 充 材 料, 否 则 AmeriHealth Caritas Northeast 将 在 收 到 例 外 请 求 的 2 个 工 作 日 内 批 准 或 拒 绝 您 的 例 外 请 求, 如 果 您 的 医 疗 构 注 明 需 要 快 速 回 复, 您 将 在 24 小 时 内 得 到 答 复 如 果 需 要 补 充 材 料,AmeriHealth Caritas Northeast 会 在 收 到 补 充 资 料 后 2 天 内 批 准 或 拒 绝 您 的 请 求 如 果 医 疗 机 构 或 会 员 递 交 补 充 材 料 后 2 天 内 没 有 收 到 批 准 或 拒 绝 答 复, 例 外 请 求 将 自 动 批 准 请 参 阅 第 59 页 的 投 诉 申 诉 和 公 平 听 证 章 节, 了 解 您 申 诉 和 要 求 公 平 听 证 的 权 利 要 在 接 受 服 务 之 后 请 求 例 外 : 1. 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部, 告 诉 会 员 服 务 代 表 您 希 望 请 求 福 利 限 制 例 外 2. 您 的 医 疗 机 构 可 致 电 1-888-208-5966, 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast 患 者 护 理 管 理 部 3. 您 的 医 疗 机 构 可 将 书 面 请 求 邮 寄 至 AmeriHealth Caritas Northeast 的 医 疗 机 构 申 诉 部 : Attention: Provider Appeal Coordinator Provider Appeals Department AmeriHealth Caritas Northeast P.O. Box 7316 London, KY 40742 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 49

限 制 与 例 外 AmeriHealth Caritas Northeast 将 在 收 到 例 外 请 求 的 30 田 内 批 准 或 拒 绝 例 外 请 求 请 参 阅 第 59 页 的 投 诉 申 诉 和 公 平 听 证 章 节, 了 解 您 申 诉 和 要 求 公 平 听 证 的 权 利 请 求 例 外 时 您 或 您 的 医 疗 机 构 必 须 提 供 以 下 信 息 : 您 的 姓 名 您 的 地 址 和 电 话 号 码 您 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 编 号 请 求 例 外 的 服 务 说 明 您 或 您 的 医 疗 机 构 认 为 需 要 例 外 的 理 由 您 的 医 疗 机 构 的 名 称 和 电 话 号 码 此 程 序 不 包 括 牙 科 护 理 如 果 请 求 牙 科 护 理 福 利 限 制 例 外, 请 参 阅 第 26 页 牙 科 福 利 限 制 例 外 50 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

自 付 垫 底 费 信 息 如 果 您 年 满 18 岁, 可 能 需 要 为 某 些 服 务 支 付 少 许 钱 款 ( 自 付 垫 底 费 ) 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 查 看 如 果 您 满 足 下 列 条 件, 就 无 需 支 付 自 付 垫 底 费 : 18 岁 以 下 18 至 20 岁, 而 且 符 合 第 四 章 - B 寄 养 (Title IV-B Foster Care) 或 第 四 章 E 寄 养 和 收 养 补 助 (Title IV-E Foster Care and Adoption Assistance) 规 定 的 医 疗 补 助 资 格 居 住 在 长 期 护 理 设 施 或 其 他 医 疗 机 构 内, 如 精 神 发 育 迟 滞 的 中 级 护 理 设 施 (ICF/ MR) 怀 孕 期 间 ( 产 后 护 理 期 间 也 无 需 支 付 自 付 垫 底 费 ) 这 不 是 一 份 完 整 的 清 单 请 参 阅 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 获 得 更 多 信 息 如 果 您 需 要 支 付 自 付 垫 底 费, 您 的 医 疗 务 提 供 者 会 在 您 接 受 医 疗 服 务 和 处 方 时 要 求 您 支 付 自 付 垫 底 费 医 疗 机 构 不 能 因 您 无 法 支 付 自 付 垫 底 费 而 拒 绝 给 您 提 供 服 务 或 开 处 方 如 果 您 无 法 支 付 自 付 垫 底 费, 请 告 诉 您 的 医 疗 机 构 医 疗 机 构 可 以 给 您 邮 寄 自 付 垫 底 费 账 单 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案, 了 解 自 付 垫 底 费 金 额 和 例 外 您 也 可 以 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 查 看 如 果 我 不 同 意 医 疗 机 构 要 求 我 支 付 的 自 付 垫 底 费 怎 么 办? 如 果 您 认 为 您 的 医 疗 机 构 开 具 的 自 付 垫 底 费 有 错 误, 可 以 向 AmeriHealth Caritas Northeast 投 诉 请 参 阅 第 59 页 的 投 诉 申 诉 和 公 平 听 证 章 节, 获 取 如 何 投 诉 的 有 关 信 息 下 列 情 况 无 需 支 付 自 付 垫 底 费 : 急 诊 服 务 2.00 美 元 以 下 的 服 务 或 项 目 没 有 自 付 垫 底 费 的 药 物 以 上 未 能 列 出 所 有 项 目, 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案, 了 解 无 需 支 付 自 付 垫 底 费 的 药 物 您 也 可 以 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 查 看 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 51

其 他 保 险 和 账 单 如 果 您 有 其 他 健 康 保 险 如 果 您 享 有 其 他 医 疗 保 险 ( 包 括 联 邦 医 疗 保 险 ), 您 应 告 诉 您 所 有 的 医 疗 保 险 公 司 您 有 义 务 把 相 关 信 息 交 给 AmeriHealth Caritas Northeast 和 您 的 医 疗 机 构 除 非 您 有 联 邦 医 疗 保 险, 否 则 您 必 须 看 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 的 医 疗 机 构,AmeriHealth Caritas Northeast 才 会 支 付 其 他 保 险 公 司 不 支 付 的 部 分 如 果 您 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 您 有 权 从 您 选 择 的 医 疗 机 构 获 得 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 您 获 取 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 范 围 之 外 的 服 务, 并 且 您 的 医 疗 机 构 在 提 供 服 务 之 前 告 诉 您 这 项 服 务 不 在 承 保 范 围 之 内 您 的 医 疗 机 构 亦 可 以 要 求 您 支 付 在 接 受 服 务 时 尚 未 支 付 的 自 付 垫 底 费 收 到 医 疗 机 构 寄 来 的 账 单 时, 您 应 致 电 开 具 账 单 的 医 疗 机 构, 确 保 他 们 掌 握 您 所 有 的 保 险 信 息 如 果 您 仍 然 觉 得 不 应 该 向 您 收 费, 请 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部 您 需 要 在 每 个 医 生 的 诊 所 和 / 或 药 房 出 示 您 所 有 的 医 疗 卡 这 有 助 于 确 保 您 的 医 疗 护 理 账 单 得 以 支 付 如 果 您 收 到 账 单 或 对 账 单 作 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员, 您 无 需 支 付 医 疗 必 需 的 承 保 服 务 即 使 为 您 服 务 的 AmeriHealth Caritas Northeast 医 疗 机 构 没 有 得 到 服 务 费, 您 也 没 有 义 务 支 付 这 被 称 之 为 差 额 支 付 医 疗 机 构 不 会 要 求 您 支 付 差 额 但 是, 您 可 能 需 要 支 付 自 付 垫 底 费 请 记 住 询 问 您 的 医 疗 机 构 : 是 否 属 于 AmeriHealth Caritas Northeast 医 疗 机 构? 这 项 服 务 是 否 需 要 预 先 授 权? 就 这 两 个 问 题 可 能 使 您 免 于 付 款 有 时 您 也 可 能 需 要 为 医 疗 护 理 服 务 付 费 遇 到 以 下 情 况, 您 需 要 付 费 : 需 要 预 先 授 权 的 服 务, 但 您 没 有 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 的 预 先 授 权 ; 或 您 去 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 就 医, 并 且 没 有 获 得 预 先 授 权 ( 以 下 除 外 : 急 诊 服 务 ; 计 划 生 育 服 务 ; 如 果 您 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 由 联 邦 医 疗 保 险 医 疗 机 构 提 供 的 任 何 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 ); 或 致 电 县 援 助 办 公 室 (County Assistance Office,CAO) 和 会 员 服 务 部, 告 知 您 的 其 他 医 疗 保 险 信 息 医 疗 补 助 计 划 是 最 后 使 用 的 付 款 人 也 就 是 说, 如 果 您 有 其 他 医 疗 保 险, 您 的 其 他 医 疗 保 险 必 须 先 付 款 AmeriHealth Caritas Northeast 只 能 支 付 您 的 其 他 医 疗 保 险 不 需 要 支 付 的 金 额 52 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

退 出 计 划 失 去 福 利 如 果 发 生 以 下 情 况, 您 可 能 需 要 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast: 您 不 再 享 有 医 疗 补 助 您 所 在 县 援 助 办 公 室 应 书 面 通 知 您, 您 的 医 疗 补 助 已 经 停 止 如 果 您 的 医 疗 补 助 在 6 个 月 内 重 新 生 效, 您 将 被 重 新 注 册 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 您 搬 迁 到 宾 州 另 一 个 县 请 前 往 新 的 县 援 助 办 公 室, 确 认 您 是 否 仍 然 可 以 得 到 医 疗 补 助 您 搬 出 宾 州 您 必 须 在 新 的 州 了 解 医 疗 补 助 ( 州 医 疗 补 助 ) 的 情 况 您 被 判 有 罪 被 捕 入 狱 或 收 容 在 青 年 发 展 中 心 您 犯 有 医 疗 欺 诈 或 有 意 不 良 行 为 而 且 向 公 共 服 务 部 提 出 的 所 有 申 诉 已 经 结 束 您 住 进 宾 州 以 外 的 护 理 机 构 您 被 收 容 在 青 少 年 拘 留 中 心 连 续 超 过 35 天 您 离 开 青 少 年 拘 留 中 心 后 可 能 会 被 重 新 注 册 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 您 加 入 宾 州 老 年 事 务 部 (PDA) 的 豁 免 计 划 超 过 30 天 自 愿 退 出 计 划 - 当 您 希 望 更 改 您 的 健 康 计 划 时 您 可 能 会 决 定 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast. 在 您 作 最 后 决 定 之 前, 请 致 电 1-855-809-9200 联 系 我 们, 我 们 也 许 可 以 帮 助 您 作 出 决 定 如 果 您 决 定 退 出, 您 需 要 致 电 HealthChoices 热 线 1-800-440-3989 咨 询 登 记 注 册 专 家 如 果 您 有 听 力 障 碍 或 听 力 困 难, 您 可 拨 打 听 觉 及 语 言 有 障 人 士 专 用 电 话 1-800-618-4225 您 将 因 为 以 下 原 因 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast, 接 受 公 共 服 务 部 的 收 费 计 划 这 些 原 因 包 括 但 不 限 于 : 您 符 合 联 邦 医 疗 保 险 资 格 并 年 满 21 岁 或 以 上 您 住 进 护 理 机 构 超 过 30 天 您 离 开 护 理 机 构 后 可 能 会 被 重 新 注 册 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 重 要 信 息! 需 要 更 新 您 的 福 利 时, 您 会 在 福 利 到 期 45-60 天 前 收 到 一 封 信 请 马 上 打 电 话 给 您 所 在 县 的 县 援 助 办 公 室 社 工, 否 则 您 可 能 会 失 去 资 格 和 医 疗 保 险 如 果 您 需 要 帮 助, 请 联 系 会 员 服 务 部 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 53

会 员 权 利 与 责 任 AmeriHealth Caritas Northeast 尊 重 每 一 位 会 员 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 医 生 和 其 他 医 疗 机 构 绝 不 因 为 种 族 性 别 宗 教 国 籍 残 疾 年 龄 性 取 向 或 其 他 法 律 禁 止 的 任 何 原 因 歧 视 会 员 作 为 会 员, 您 有 以 下 权 利 和 责 任 会 员 权 利 您 有 权 : 了 解 并 获 取 下 列 信 息 : º º AmeriHealth Caritas Northeast 健 康 计 划 及 其 医 疗 机 构 º º 您 的 会 员 权 利 与 责 任 º º 您 的 福 利 和 服 务 º º 医 疗 护 理 服 务 费 用 得 到 AmeriHealth Caritas Northeast 和 您 的 医 疗 机 构 的 尊 重 必 要 时 可 获 取 英 语 以 外 的 其 他 语 言 和 格 式 的 材 料 和 / 或 帮 助, 如 盲 文 音 频 或 手 语 保 护 您 的 个 人 信 息 和 健 康 信 息 及 医 疗 记 录 隐 私 并 保 密 无 需 要 求,AmeriHealth Caritas Northeast 即 主 动 为 您 提 供 隐 私 政 策 通 知 您 有 权 : º º 批 准 或 拒 绝 披 露 可 识 别 的 医 疗 或 个 人 信 息, 法 律 要 求 披 露 的 除 外 º º 要 求 得 到 受 保 护 健 康 信 息 的 披 露 清 单 º º 根 据 适 用 的 联 邦 和 州 法 律 规 定 要 求 并 获 得 您 的 医 疗 记 录 副 本 º º 要 求 AmeriHealth Caritas Northeast 更 改 某 些 受 保 护 的 健 康 信 息 º º 要 求 AmeriHealth Caritas Northeast 将 有 受 保 护 健 康 信 息 的 任 何 通 信 以 其 他 方 式 发 送 或 邮 寄 到 其 他 地 址 或 电 话 号 码 与 您 的 医 疗 机 构 商 讨 : º º 您 的 治 疗 计 划 º º 以 一 种 您 可 理 解 的 方 式 让 您 选 择 满 足 您 医 疗 需 求 的 计 划 º º 您 的 治 疗 计 划, 无 需 考 虑 费 用 或 承 保 范 围 主 动 参 与 有 关 您 的 医 疗 护 理 的 决 定, 包 括 有 权 拒 绝 治 疗 您 的 决 定 不 会 影 响 AmeriHealth Caritas Northeast 医 疗 机 构 或 公 共 服 务 部 如 何 对 待 您 有 机 会 就 AmeriHealth Caritas Northeast 的 政 策 和 程 序 提 出 修 改 建 议 向 公 共 服 务 部 提 出 公 平 听 证 请 求 作 出 预 先 医 疗 指 示 请 参 阅 会 员 手 册 第 57 页 获 取 详 情 有 机 会 就 AmeriHealth Caritas Northeast 的 政 策 和 程 序 提 出 修 改 建 议 不 受 任 何 形 式 的 约 束 或 隔 离, 以 此 作 为 胁 迫 处 罚 便 利 或 报 复 的 手 段 请 致 电 会 员 服 务 部 获 取 更 多 信 息 或 提 出 建 议 54 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

会 员 权 利 与 责 任 会 员 责 任 我 们 需 要 您 帮 助 我 们 请 记 住, 您 有 责 任 : 55 让 AmeriHealth CaritasNortheast 和 您 的 医 疗 机 构 了 解 可 能 影 响 您 的 会 员 身 份 医 疗 护 理 需 求 或 福 利 的 任 何 变 动 包 括 但 不 限 于 以 下 实 例 : º º 您 怀 孕 了 º º 您 喜 添 贵 子 º º 您 更 改 了 地 址 或 电 话 号 码 º º 您 或 您 的 一 个 孩 子 有 其 他 健 康 保 险 º º 您 有 特 殊 的 病 症 º º 您 更 换 了 初 级 保 健 医 生 º º 您 的 家 庭 成 员 人 数 发 生 变 化 º º 您 搬 出 所 在 县 或 州 55 让 县 援 助 办 公 室 (County Assistance Office,CAO) 的 工 作 人 员 将 您 的 福 利 保 持 更 新 了 解 您 的 福 利 何 时 终 止 确 保 您 所 有 信 息 都 是 最 新 的, 以 保 证 您 可 以 享 受 福 利 这 包 括 : º º 与 您 的 医 疗 机 构 预 约 就 诊 º º 无 法 如 约 就 诊 时 要 取 消 预 约 遇 到 问 题 时 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast º º 尊 重 您 的 医 疗 机 构 和 工 作 人 员 55 尊 重 您 的 医 疗 机 构 和 工 作 人 员 55 尽 量 与 您 的 医 疗 机 构 沟 通, 以 便 对 您 的 治 疗 方 案 达 成 一 致 55 尽 量 与 您 的 医 疗 机 构 沟 通, 以 便 了 解 您 的 健 康 问 题 如 果 您 对 自 己 的 责 任 有 任 何 疑 问 或 希 望 了 解 更 多 信 息, 请 联 系 会 员 服 务 部 请 记 住 : 您 还 必 须 致 电 您 的 县 援 助 办 公 室 (CAO) 或 致 电 1-877-395-8930 联 系 客 户 服 务 中 心, 通 知 他 们 您 的 变 动 55 与 AmeriHealth Caritas Northeast 和 我 们 的 医 疗 机 构 合 作 这 意 味 着 您 必 须 遵 守 AmeriHealth Caritas Northeast 的 有 关 指 南, 必 须 遵 循 医 疗 机 构 关 于 您 的 护 理 的 指 示 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 55

隐 私 政 策 概 要 通 知 本 概 要 介 绍 了 可 能 使 用 和 分 享 您 的 医 疗 信 息 的 方 式, 还 解 释 了 您 如 何 能 获 得 此 信 息 请 仔 细 阅 读 您 的 权 利 您 拥 有 以 下 权 利 : 索 取 您 的 健 康 和 索 赔 记 录 副 本 更 正 您 的 健 康 和 索 赔 记 录 请 求 通 讯 保 密 要 求 我 们 限 制 共 享 信 息 向 我 们 索 取 共 享 信 息 各 方 的 清 单 索 取 一 份 此 隐 私 说 明 副 本 指 定 您 的 个 人 代 表 如 果 您 认 为 您 的 隐 私 权 受 到 侵 害, 可 以 提 出 投 诉 您 的 选 择 在 以 下 情 况 下, 您 可 以 选 择 要 求 我 们 如 何 使 用 和 共 享 您 的 个 人 信 息 : 您 的 家 人 和 朋 友 询 问 您 的 保 险 范 围 提 供 救 灾 支 持 推 广 我 们 的 服 务 和 出 售 您 的 信 息 我 们 使 用 和 披 露 信 息 我 们 可 能 会 在 以 下 情 况 下 使 用 和 共 享 您 的 个 人 信 息 : 管 理 您 所 接 受 的 医 学 治 疗 开 展 公 司 经 营 活 动 支 付 您 的 健 康 服 务 管 理 您 的 健 康 计 划 协 助 公 共 卫 生 和 安 全 问 题 开 展 研 究 遵 循 法 律 要 求 应 器 官 和 组 织 捐 献 请 求, 协 助 法 医 或 殡 仪 员 工 作 响 应 工 人 赔 偿 执 行 法 庭 裁 定 和 其 它 政 府 请 求 响 应 法 律 诉 讼 有 时 我 们 要 获 得 您 的 授 权 才 能 分 享 您 的 信 息 您 可 以 随 时 取 消 授 权, 不 允 许 我 们 使 用 或 分 享 您 的 信 息, 除 非 信 息 已 被 分 享 如 果 希 望 索 取 隐 私 声 明 全 文 和 / 或 对 我 们 如 何 使 用 和 分 享 您 的 信 息 有 任 何 问 题 或 意 见, 请 致 电 会 员 服 务 部 您 也 可 以 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com. 56 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

预 先 医 疗 指 示 患 者 自 主 权 法 案 (Patient Self-Determination Act) 是 一 部 联 邦 法 律, 在 宾 州 具 有 效 力 该 法 规 定, 您 有 选 择 接 受 或 拒 绝 医 疗 护 理 和 治 疗 您 有 权 通 过 预 先 医 疗 指 示 告 诉 您 的 医 生 或 其 他 医 疗 机 构 者 您 的 这 些 选 择 预 先 医 疗 指 示 只 能 在 您 不 能 为 自 己 决 定 和 表 达 及 您 不 能 告 诉 医 生 您 的 想 法 时 使 用 例 如 您 处 于 昏 迷 状 态 我 们 将 在 宾 州 的 预 先 医 疗 指 示 法 律 变 更 后 的 90 天 之 内 通 知 您 AmeriHealth Caritas Northeast 不 限 制 根 据 自 己 的 价 值 观 执 行 预 先 医 疗 指 示 AmeriHealth Caritas Northeast 将 在 法 律 允 许 范 围 内 最 大 程 度 地 执 行 您 的 预 先 医 疗 指 示 请 参 阅 第 59 页 的 投 诉 申 诉 和 公 平 听 证, 获 得 向 AmeriHealth Caritas Northeast 或 卫 生 局 投 诉 有 关 预 先 医 疗 指 示 的 更 多 信 息 宾 州 有 两 种 预 先 医 疗 指 示 : 生 前 预 嘱 医 疗 护 理 永 久 授 权 书 这 是 法 律 文 件, 提 供 了 可 作 出 决 定 者 的 姓 名, 此 人 可 以 在 您 不 能 做 出 决 定 时 代 替 您 作 出 决 定, 包 括 医 治 决 定 此 人 无 需 是 律 师 为 了 确 保 您 的 愿 望 得 到 满 足, 您 应 该 写 一 份 预 先 医 疗 指 示, 并 交 给 您 的 初 级 保 健 医 生 和 家 庭 成 员 欲 了 解 更 多 有 关 预 先 医 疗 指 示 的 信 息, 请 访 问 http://www.longtermcare.state.pa.us/portal/server. pt/community/long_term_living_home/3950, 并 遵 循 下 列 顺 序 访 问 请 单 击 : Planning Your Future ( 规 划 您 的 未 来 ) Advance Care Planning ( 预 先 护 理 规 划 ) 在 此 可 找 到 有 关 预 先 医 疗 指 示 的 有 用 信 息 您 也 可 以 致 电 长 期 生 活 热 线 1-866-286-3636 了 解 更 多 信 息 生 前 预 嘱 是 您 希 望 如 何 对 您 进 行 医 疗 护 理 的 书 面 文 件, 在 您 无 法 为 自 己 做 出 决 定 和 表 达 时 使 用 该 文 件 应 该 说 明 您 希 望 接 受 或 拒 绝 的 医 治 类 型 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 57

当 您 需 要 帮 助 时 临 床 监 督 热 线 公 共 服 务 部 (DHS) 提 供 的 临 床 警 戒 热 线 (CSH) 旨 在 保 证 您 向 AmeriHealth Caritas Northeast 和 您 的 行 为 健 康 计 划 请 求 医 疗 必 需 护 理 和 服 务 时 能 够 得 到 及 时 答 复 CSH 适 用 于 注 册 HealthChoices 计 划 的 所 有 医 疗 补 助 顾 客 会 员 可 以 致 电 CSH, 与 为 DHS 工 作 的 护 士 交 谈 如 果 您 或 您 的 医 疗 机 构 请 求 医 疗 护 理 或 服 务,AmeriHealth Caritas Northeast 和 您 的 行 为 健 康 计 划 未 能 及 时 答 复 以 满 足 您 的 请 求, 请 致 电 CSH 如 果 AmeriHealth Caritas Northeast 和 您 的 行 为 健 康 计 划 拒 绝 您 请 求 的 医 疗 必 需 护 理 和 服 务 而 且 不 接 受 您 提 出 的 申 诉 请 求, 您 也 可 以 致 电 CSH 如 果 您 无 法 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 已 经 授 权 的 居 家 伦 理 健 康 服 务, 您 也 可 以 致 电 CSH 会 员 不 满 如 果 您 对 AmeriHealth Caritas Northeast 的 福 利 或 服 务 有 疑 问 或 担 忧, 请 致 电 会 员 服 务 部 我 们 的 会 员 服 务 代 表 可 以 解 决 大 多 数 问 题 和 担 忧 如 果 不 能 立 即 解 决 您 的 问 题 或 担 忧, 我 们 将 对 此 进 行 调 查, 并 在 30 天 内 给 您 答 复 您 也 有 权 随 时 提 起 正 式 投 诉 您 可 以 在 星 期 一 至 星 期 五 上 午 9 点 至 下 午 5 点 之 间 致 电 CSH 致 电 CSH 时, 请 拨 打 1-800-426-2090 CSH 无 法 提 供 或 批 准 紧 急 或 急 诊 医 疗 护 理 如 果 您 认 为 自 己 需 要 紧 急 或 急 诊 医 疗 护 理, 请 致 电 您 的 初 级 保 健 医 生 或 前 往 当 地 医 院 58 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

投 诉 申 诉 和 听 证 会 如 果 您 对 医 疗 机 构 或 AmeriHealth Caritas Northeast 的 某 些 做 法 不 满 或 不 同 意 这 些 做 法, 请 向 AmeriHealth Caritas Northeast 或 公 共 服 务 部 说 明 您 对 医 疗 机 构 或 AmeriHealth Caritas Northeast 的 做 法 不 满 本 节 描 述 了 您 可 做 之 事 及 其 结 果 投 诉 什 么 是 投 诉? 投 诉 即 是 您 告 诉 我 们 您 对 AmeriHealth Caritas Northeast 或 其 医 疗 机 构 不 满 或 您 不 同 意 AmeriHealth Caritas Northeast 所 作 的 决 定 您 可 以 投 诉 的 情 况 包 括 : 您 不 满 意 得 到 的 护 理 您 不 能 得 到 想 要 的 服 务 或 项 目, 因 为 它 不 是 承 保 范 围 内 的 服 务 或 项 目 您 没 有 得 到 AmeriHealth Caritas Northeast 批 准 的 服 务 如 果 有 您 的 书 面 授 权, 您 的 医 疗 机 构 可 以 为 您 投 诉 ( 注 : 如 果 您 的 医 疗 机 构 为 您 投 诉, 您 不 能 再 单 独 投 诉 ) 这 叫 做 初 级 投 诉 我 什 么 时 候 进 行 初 级 投 诉? 必 须 在 收 到 含 有 以 下 内 容 信 件 的 45 天 内 投 诉 : AmeriHealth Caritas Northeast 已 经 决 定, 您 不 能 得 到 想 要 的 服 务 或 项 目, 因 其 非 承 保 范 围 内 的 服 务 或 项 目 AmeriHealth Caritas Northeast 拒 绝 向 医 疗 机 构 提 供 者 支 付 您 获 得 的 某 种 服 务 或 项 目 AmeriHealth Caritas Northeast 在 30 天 之 内 没 有 对 您 之 前 的 投 诉 或 申 诉 作 出 决 定 我 要 投 诉 时 应 该 怎 么 做? 初 级 投 诉 要 投 诉, 您 可 以 : 拨 打 1-855-809-9200 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast, 告 诉 我 们 您 的 投 诉, 或 写 下 您 的 投 诉, 并 寄 给 我 们 : Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Northeast 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570 或 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 59

投 诉 申 诉 和 听 证 会 如 果 您 没 有 得 到 某 种 服 务 或 项 目, 您 必 须 自 应 得 到 该 服 务 或 项 目 之 日 起 45 天 内 递 交 投 诉 您 应 该 得 到 的 服 务 或 项 目 时 间 如 下 : 预 约 标 准 新 会 员 第 一 次 预 约 检 查 我 们 将 为 您 安 排 预 约... 感 染 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 的 会 员 领 取 社 安 补 助 金 (Supplemental Security Income,SSI) 的 会 员 在 您 成 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 后 7 天 内 看 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生, 除 非 您 正 在 接 受 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 的 治 疗 在 您 成 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 后 45 天 内 看 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生, 除 非 您 正 在 接 受 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 的 治 疗 21 岁 以 下 的 会 员 在 您 成 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 后 45 天 内 看 初 级 保 健 医 生 进 行 EPSDT 筛 检, 除 非 您 正 在 接 受 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 的 治 疗 所 有 其 他 会 员 在 您 成 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 后 3 周 之 内 看 初 级 保 健 医 生 怀 孕 的 会 员 我 们 将 为 您 安 排 预 约... 妊 娠 早 期 孕 妇 妊 娠 中 期 孕 妇 妊 娠 晚 期 孕 妇 高 危 妊 娠 的 孕 妇 在 AmeriHealth Caritas Northeast 知 道 您 怀 孕 后 10 个 工 作 日 之 内 看 妇 产 科 医 疗 机 构 在 AmeriHealth Caritas Northeast 知 道 您 怀 孕 后 5 个 工 作 日 之 内 看 妇 产 科 医 疗 机 构 在 AmeriHealth Caritas Northeast 知 道 您 怀 孕 后 4 个 工 作 日 之 内 看 妇 产 科 医 疗 机 构 在 AmeriHealth Caritas Northeast 知 道 您 怀 孕 后 24 个 小 时 之 内 看 妇 产 科 医 疗 机 构 60 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

投 诉 申 诉 和 听 证 会 与 您 的 初 级 保 健 医 生 预 约... 我 们 将 为 您 安 排 预 约... 紧 急 病 症 常 规 预 约 健 康 评 估 / 一 般 体 检 24 小 时 之 内 10 个 工 作 日 之 内 3 周 之 内 与 专 科 医 生 预 约 ( 有 初 级 保 健 医 生 转 介 时 )... 我 们 将 为 您 安 排 预 约... 紧 急 病 症 与 下 列 专 科 医 生 的 常 规 预 约 : 转 介 的 24 小 时 之 内 转 介 之 日 起 15 个 工 作 日 内 耳 鼻 喉 科 专 家 整 形 外 科 专 家 皮 肤 科 专 家 小 儿 内 分 泌 科 专 家 小 儿 普 外 科 专 家 小 儿 传 染 科 专 家 小 儿 神 经 科 专 家 小 儿 肺 科 专 家 小 儿 风 湿 科 专 家 牙 医 小 儿 过 敏 及 免 疫 专 家 小 儿 胃 肠 科 专 家 小 儿 血 液 科 专 家 小 儿 肾 科 专 家 小 儿 肿 瘤 科 专 家 小 儿 康 复 科 专 家 小 儿 泌 尿 外 科 专 家 与 所 有 其 他 专 科 医 生 的 预 约 转 介 之 日 起 10 个 工 作 日 内 您 可 以 随 时 递 交 所 有 其 他 投 诉 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 61

投 诉 申 诉 和 听 证 会 递 交 初 级 投 诉 之 后 会 有 什 么 结 果? 在 您 递 交 投 诉 后,AmeriHealth Caritas Northeast 在 收 到 您 的 投 诉 信 后 会 给 您 去 信, 告 诉 您 已 经 收 到 您 的 投 诉, 以 及 初 级 投 诉 的 处 理 程 序 您 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 要 求 查 看 或 提 供 有 关 您 投 诉 信 息 的 副 本 您 也 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 寄 送 有 助 于 您 的 投 诉 的 信 息 您 也 可 选 择 参 加 投 诉 审 查 您 可 以 到 我 们 的 办 公 室, 或 在 条 件 允 许 时 参 加 电 话 或 视 频 会 议 如 果 您 决 定 不 参 加 投 诉 审 查, 也 不 会 影 响 我 们 的 决 定 AmeriHealth Caritas Northeast 的 一 名 或 多 名 与 您 投 诉 事 项 无 关 的 工 作 人 员 将 组 成 一 个 委 员 会 将 审 查 您 的 投 诉 并 作 出 决 定 我 们 将 在 收 到 您 的 投 诉 30 天 内 作 出 决 定 作 出 决 定 后 会 在 5 个 工 作 日 内 将 决 定 书 寄 给 您 该 决 定 书 将 通 知 您 作 出 该 决 定 的 原 因 和 您 对 决 定 不 满 意 时 该 如 何 做 如 果 您 需 要 关 于 在 投 诉 过 程 中 如 何 获 取 帮 助 的 更 多 信 息, 请 参 阅 本 会 员 手 册 第 67 页 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 如 果 您 一 直 接 受 的 服 务 或 项 目 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 告 诉 您 该 等 服 务 或 项 目 不 在 承 保 范 围 内 的 信 件 ( 通 知 )10 天 内 亲 自 递 交 或 邮 寄 ( 以 邮 戳 为 准 ) 投 诉 信, 在 作 出 投 诉 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 如 果 我 对 AmeriHealth Caritas Northeast 的 决 定 不 满 意 怎 么 办? 二 级 投 诉 如 果 您 不 同 意 初 级 投 诉 决 定, 可 以 向 AmeriHealth Caritas Northeast 递 交 二 级 投 诉 我 什 么 时 候 可 以 递 交 二 级 投 诉? 您 必 须 在 收 到 初 级 投 诉 决 定 书 45 天 内 递 交 二 级 投 诉 要 递 交 二 级 投 诉, 您 可 以 : 拨 打 1-855-809-9200 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast, 告 诉 我 们 您 的 二 级 投 诉, 或 写 二 级 投 诉 信, 并 邮 寄 给 我 们 : Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Northeast 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570 递 交 二 级 投 诉 之 后 会 有 什 么 结 果? AmeriHealth Caritas Northeast 会 去 信 告 诉 您 已 经 收 到 您 的 投 诉, 并 告 诉 您 二 级 投 诉 审 查 程 序 您 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 要 求 查 看 或 提 供 有 关 您 投 诉 信 息 的 副 本 您 也 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 寄 送 有 助 于 您 的 投 诉 的 信 息 您 也 可 选 择 参 加 投 诉 审 查 您 可 以 到 我 们 的 办 公 室, 或 在 条 件 允 许 时 参 加 电 话 或 视 频 会 议 如 果 您 决 定 不 参 加 投 诉 审 查, 也 不 会 影 响 我 们 的 决 定 62 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

投 诉 申 诉 和 听 证 会 一 个 由 三 名 或 更 多 ( 包 括 至 少 一 名 非 AmeriHealth Caritas Northeast 或 其 相 关 子 公 司 或 关 联 公 司 的 工 作 人 员 ) 与 您 投 诉 问 题 无 关 的 人 员 组 成 的 委 员 会 将 对 审 查 您 的 投 诉 并 作 出 决 定 我 们 将 在 收 到 您 的 投 诉 45 天 内 作 出 决 定 作 出 决 定 后 会 在 5 个 工 作 日 内 将 决 定 书 寄 给 您 该 决 定 书 会 通 知 您 作 出 该 决 定 的 所 有 原 因 和 您 对 决 定 不 满 意 时 该 如 何 做 如 果 您 需 要 关 于 在 投 诉 过 程 中 如 何 获 取 帮 助 的 更 多 信 息, 请 参 阅 本 会 员 手 册 第 67 页 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 如 果 您 一 直 接 受 的 服 务 或 项 目 因 其 不 在 承 保 范 围 内 而 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 初 级 投 诉 决 定 书 10 天 内 亲 自 递 交 或 邮 寄 ( 以 邮 戳 为 准 ) 二 级 投 诉 请 求, 在 作 出 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 如 果 我 仍 然 对 AmeriHealth Caritas Northeast 的 决 定 不 满 意 该 怎 么 办? 外 部 投 诉 审 查 如 果 您 仍 不 满 意 AmeriHealth Caritas Northeast 的 二 级 投 诉 决 定, 可 向 卫 生 局 或 保 险 局 递 交 外 部 投 诉 审 查 卫 生 局 处 理 对 医 疗 机 构 提 供 护 理 或 服 务 的 方 式 的 投 诉 保 险 局 审 查 涉 及 到 AmeriHealth Caritas Northeast 保 险 单 和 程 序 的 投 诉 您 必 须 在 收 到 二 级 投 诉 决 定 书 15 天 内 递 交 外 部 投 诉 审 查 卫 生 局 可 应 要 求 帮 您 撰 写 书 面 投 诉 您 必 须 把 外 部 投 诉 审 查 以 书 面 形 寄 到 以 下 地 址 之 一 : Pennsylvania Department of Health Bureau of Managed Care Room 912 Health and Welfare Building 625 Forster Street Harrisburg, PA 17120-0701 1-888-466-2787 Fax 1-717-705-0947 或 Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services 1209 Strawberry Square Harrisburg, PA 17120 1-877-881-6388 如 果 您 把 外 部 投 诉 审 查 请 求 寄 错 了 部 门, 会 转 送 到 正 确 的 部 门 卫 生 局 或 保 险 局 将 从 AmeriHealth Caritas Northeast 获 得 您 的 材 料 您 也 可 以 给 他 们 寄 送 有 助 于 您 的 外 部 投 诉 审 查 的 任 何 其 他 信 息 您 可 在 外 部 投 诉 审 查 期 间 聘 请 律 师 或 其 他 人 代 表 您 决 定 书 会 在 作 出 决 定 后 寄 给 您 该 决 定 书 会 通 知 您 作 出 该 决 定 的 所 有 原 因 和 您 对 决 定 不 满 意 时 该 如 何 做 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 63

投 诉 申 诉 和 听 证 会 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 如 果 您 一 直 接 受 的 服 务 或 项 目 因 其 不 在 承 保 范 围 内 而 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 二 级 投 诉 决 定 书 10 天 内 亲 自 递 交 或 邮 寄 ( 以 邮 戳 为 准 ) 外 部 投 诉 审 查 请 求, 在 作 出 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 申 诉 什 么 是 申 诉? 当 AmeriHealth Caritas Northeast 因 您 请 求 的 服 务 或 项 目 非 医 疗 必 需 而 拒 绝 缩 减 或 批 准 与 之 不 符 的 服 务 或 项 目 时, 您 会 得 到 一 封 信 ( 通 知 ), 告 诉 您 AmeriHealth Caritas Northeast 的 决 定 申 诉 就 是 您 告 诉 我 们 您 不 同 意 AmeriHealth Caritas Northeast 的 决 定 我 要 申 诉 时 应 该 怎 么 做? 初 级 申 诉 若 要 递 交 申 诉, 您 可 以 : 拨 打 1-855-809-9200 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast, 告 诉 我 们 您 的 申 诉, 或 写 下 您 的 申 诉, 并 寄 给 我 们 : Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Northeast 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570 或 如 果 有 您 的 书 面 同 意, 您 的 医 疗 机 构 可 以 为 您 申 诉 注 : 如 果 您 的 医 疗 机 构 为 您 申 诉, 您 不 能 再 单 独 申 诉 我 什 么 时 候 递 交 初 级 申 诉? 您 可 以 在 收 到 告 诉 您 要 拒 绝 减 少 或 批 准 不 同 服 务 或 项 目 的 信 件 ( 通 知 )45 天 内, 递 交 初 级 申 诉 递 交 初 级 申 诉 之 后 会 有 什 么 结 果? 在 您 递 交 申 诉 后,AmeriHealth Caritas Northeast 在 收 到 您 的 申 诉 信 后 会 给 您 去 信, 告 诉 您 已 经 收 到 您 的 申 诉, 以 及 初 级 申 诉 的 处 理 程 序 您 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 要 求 查 看 或 提 供 有 关 您 申 诉 信 息 的 副 本 您 也 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 寄 送 有 助 于 您 的 申 诉 的 信 息 您 也 可 参 加 申 诉 审 查 您 可 以 到 我 们 的 办 公 室 或 在 条 件 允 许 时 参 加 电 话 或 视 频 会 议 如 果 您 决 定 不 参 加 申 诉 审 查, 也 不 会 影 响 我 们 的 决 定 AmeriHealth Caritas Northeast 的 一 名 或 多 名 与 您 申 诉 事 项 无 关 的 工 作 人 员 ( 包 括 一 名 执 业 医 师 ) 将 组 成 一 个 委 员 会 审 查 您 的 申 诉 并 作 出 决 定 我 们 将 在 收 到 您 的 申 诉 30 天 内 作 出 决 定 \ 作 出 决 定 后 会 在 5 个 工 作 日 内 将 决 定 书 寄 给 您 该 决 定 书 将 通 知 您 作 出 该 决 定 的 原 因 和 您 对 决 定 不 满 意 时 该 如 何 做 如 果 您 需 要 关 于 在 申 诉 过 程 中 如 何 获 取 帮 助 的 更 多 信 息, 请 参 阅 本 会 员 手 册 第 68 页 64 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

投 诉 申 诉 和 听 证 会 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 如 果 您 一 直 接 受 的 服 务 或 项 目 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 告 诉 您 该 等 服 务 或 项 目 被 缩 减 更 改 或 停 止 的 信 件 ( 通 知 )10 天 内 亲 自 递 交 或 邮 寄 ( 以 邮 戳 为 准 ) 申 诉 信, 在 作 出 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 如 果 我 对 AmeriHealth Caritas Northeast 的 决 定 不 满 意 怎 么 办? 二 级 申 诉 如 果 您 不 同 意 我 们 的 初 级 申 诉 决 定, 可 以 向 AmeriHealth Caritas Northeast 递 交 二 级 申 诉 我 什 么 时 候 递 交 二 级 申 诉? 您 必 须 在 收 到 初 级 申 诉 决 定 书 45 天 内 递 交 二 级 申 诉 要 递 交 二 级 申 诉, 您 可 以 : 拨 打 1-855-809-9200 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast, 告 诉 我 们 您 的 二 级 申 诉, 或 写 二 级 申 诉 信, 并 寄 给 我 们 : Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Northeast 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570 您 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 要 求 查 看 或 提 供 有 关 您 申 诉 信 息 的 副 本 您 也 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 寄 送 有 助 于 您 的 申 诉 的 信 息 您 也 可 参 加 申 诉 审 查 您 可 以 到 我 们 的 办 公 室 或 在 条 件 允 许 时 参 加 电 话 或 视 频 会 议 如 果 您 决 定 不 参 加 申 诉 审 查, 也 不 会 影 响 我 们 的 决 定 一 个 由 3 名 或 更 多 ( 包 括 一 名 医 生 和 至 少 一 名 非 AmeriHealth Caritas Northeast 或 其 相 关 子 公 司 或 关 联 公 司 的 工 作 人 员 ) 与 您 申 诉 问 题 无 关 的 人 员 组 成 的 一 个 委 员 会 将 对 您 提 出 的 申 诉 进 行 审 查, 并 作 出 决 定 我 们 将 在 收 到 您 的 申 诉 45 天 内 作 出 决 定 作 出 决 定 后 会 在 5 个 工 作 日 内 将 决 定 书 寄 给 您 该 决 定 书 会 通 知 您 作 出 该 决 定 的 所 有 原 因 和 您 对 决 定 不 满 意 时 该 如 何 做 如 果 您 需 要 关 于 在 申 诉 过 程 中 如 何 获 取 帮 助 的 更 多 信 息, 请 参 阅 本 会 员 手 册 第 67 页 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 如 果 您 接 受 的 服 务 或 项 目 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 初 级 申 诉 决 定 书 10 天 内 亲 自 递 交 或 邮 寄 ( 以 邮 戳 为 准 ) 二 级 申 诉 信, 在 作 出 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 递 交 二 级 申 诉 之 后 会 有 什 么 结 果? AmeriHealth Caritas Northeast 会 去 信 告 诉 您 已 经 收 到 您 的 申 诉, 并 告 诉 您 二 级 申 诉 审 查 程 序 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 65

投 诉 申 诉 和 听 证 会 如 果 我 仍 然 对 AmeriHealth Caritas Northeast 的 决 定 不 满 意 该 怎 么 办? 外 部 申 诉 审 查 如 果 您 不 同 意 AmeriHealth Caritas Northeast 的 二 级 申 诉 决 定, 您 可 请 求 外 部 申 诉 审 查 您 必 须 在 收 到 我 们 的 申 诉 决 定 书 15 天 内 致 电 或 写 信 给 AmeriHealth Caritas Northeast 请 求 外 部 申 诉 审 查 欲 请 求 外 部 申 诉 审 查, 您 可 以 : 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast (1-855-809-9200), 说 明 您 的 申 投 事 由 写 二 级 申 诉 信, 并 寄 给 我 们 : AmeriHealth Caritas Northeast Member Appeals Unit External Grievance Review P.O. Box 41820 Philadelphia, PA 19101-1820 我 们 会 将 您 的 请 求 送 交 卫 生 局 卫 生 局 将 通 知 您 外 部 申 诉 审 查 者 的 姓 名 地 址 和 电 话 号 码 您 还 将 收 到 有 关 外 部 投 诉 审 查 过 程 的 信 息 AmeriHealth Caritas Northeast 将 把 您 的 申 诉 文 件 送 交 审 查 者 您 可 在 递 交 外 部 申 诉 审 查 请 求 后 的 15 天 内 向 审 查 者 提 供 可 能 有 助 于 您 的 外 部 申 诉 审 查 的 额 外 信 息 您 将 在 递 交 外 部 申 诉 审 查 请 求 后 的 60 天 内 收 到 决 定 书 该 决 定 书 将 通 知 您 作 出 该 决 定 的 原 因 和 您 对 决 定 不 满 意 时 该 如 何 做 在 申 诉 期 间, 如 果 您 需 要 更 多 信 息, 请 参 阅 此 会 员 手 册 第 67 页 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 如 果 您 一 直 接 受 的 服 务 或 项 目 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 二 级 申 诉 审 查 决 定 书 10 天 内 亲 自 递 交 或 邮 寄 ( 以 邮 戳 为 准 ) 外 部 申 诉 审 查 信, 在 作 出 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 如 果 您 在 投 诉 和 申 诉 方 面 需 要 帮 助 或 有 疑 问, 可 拨 打 免 费 电 话 1-855-809-9200 联 系 AmeriHealth Cartias Northeast; 您 可 拨 打 1-800-322-7572 联 系 法 务 援 助 (Legal Aid); 您 还 可 拨 打 1-800-274-3258 联 系 宾 州 卫 生 法 项 目 (Pennsylvania Health Law Project) 如 果 我 遇 到 迫 在 眉 睫 的 健 康 风 险 该 怎 么 做? 加 急 投 诉 和 申 诉 如 果 您 的 医 生 或 牙 医 认 为, 按 正 常 时 限 决 定 您 的 投 诉 或 申 诉 会 损 害 您 的 健 康, 您 或 您 的 医 生 或 牙 医 可 拨 打 1-855-809-9200 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast, 要 求 对 您 的 投 诉 或 申 诉 更 快 作 出 决 定 您 需 要 请 您 的 医 生 或 牙 医 写 信, 解 释 为 什 么 按 正 常 时 限 决 定 您 的 投 诉 或 申 诉 会 损 害 您 的 健 康, 然 后 传 真 到 1-215-937-5367 如 果 您 的 医 生 或 牙 医 没 有 传 真 此 信 给 AmeriHealth Caritas Northeast, 将 在 正 常 时 限 内 对 您 的 投 诉 或 申 诉 作 出 决 定 加 急 投 诉 将 由 一 名 与 您 的 投 诉 问 题 无 关 的 执 业 医 师 对 您 的 加 急 投 诉 作 出 决 定 AmeriHealth Caritas Northeast 将 在 收 到 您 的 医 疗 机 构 的 信 件 ( 解 释 为 什 么 按 正 常 时 限 决 定 您 的 投 诉 或 申 诉 会 损 害 您 的 健 康 ) 后 48 小 时 内 或 在 我 们 收 到 您 的 加 急 ( 更 快 ) 决 定 投 诉 请 求 后 3 个 工 作 日 内 给 您 打 电 话, 以 时 间 较 短 者 为 准 您 还 将 收 到 一 封 信 告 诉 您 决 定 的 原 因, 以 及 如 果 您 对 决 定 不 满 意 如 何 递 交 外 部 投 诉 66 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

投 诉 申 诉 和 听 证 会 请 参 阅 本 会 员 手 册 第 63 页 获 取 如 何 递 交 外 部 投 诉 的 信 息 加 急 申 诉 和 加 急 外 部 申 诉 一 个 由 3 人 或 更 多 人 ( 包 括 一 名 执 业 医 师 和 至 少 一 名 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 ) 组 成 的 委 员 会 将 审 查 您 的 申 诉 执 业 医 师 在 委 员 会 其 他 人 的 帮 助 下 将 对 您 的 加 急 申 诉 作 出 决 定 委 员 会 中 的 任 何 人 都 与 您 递 交 的 申 诉 问 题 无 关 AmeriHealth Caritas Northeast 将 在 收 到 您 的 医 疗 机 构 的 信 件 ( 解 释 为 什 么 按 正 常 时 限 决 定 您 的 申 诉 会 损 害 您 的 健 康 ) 后 48 小 时 内 或 在 我 们 收 到 您 的 加 急 ( 更 快 ) 决 定 申 诉 请 求 后 3 个 工 作 日 内 给 您 打 电 话, 以 时 间 较 短 者 为 准 您 还 将 收 到 一 封 信 告 诉 您 决 定 的 原 因, 以 及 如 果 您 对 决 定 不 满 意 如 何 递 交 加 急 外 部 申 诉 审 查 如 果 您 要 请 求 由 卫 生 局 进 行 加 急 外 部 申 诉 审 查, 必 须 在 收 到 加 急 申 诉 决 定 书 后 2 个 工 作 日 内 拨 打 1-855-809-9200 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast AmeriHealth Caritas Northeast 将 在 收 到 您 的 请 求 后 24 小 时 内 将 您 的 请 求 转 交 给 卫 生 局 在 投 诉 或 申 诉 的 过 程 中, 您 可 随 时 让 您 认 识 的 人 代 表 您 或 替 您 做 决 定 如 果 您 决 定 让 他 人 代 表 您 或 替 您 做 决 定, 请 将 该 人 的 姓 名 和 联 系 方 式 书 面 通 知 AmeriHealth Caritas Northeast 您 或 您 选 择 的 代 表 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 要 求 查 看 或 提 供 有 关 您 投 诉 或 申 诉 信 息 的 副 本 主 要 语 言 不 是 英 语 的 人 如 果 您 要 求 译 员 服 务,AmeriHealth Caritas Northeast 将 免 费 为 您 提 供 服 务 残 疾 人 士 AmeriHealth Caritas Northeast 将 按 需 免 费 为 残 疾 人 士 提 供 与 投 诉 或 申 诉 相 关 的 帮 助 其 中 包 括 : 提 供 手 语 译 员, 以 其 他 格 式 在 投 诉 或 申 诉 审 查 时 提 供 AmeriHealth Caritas Northeast 递 交 的 其 他 信 息 其 他 格 式 的 版 本 将 在 审 查 前 交 给 您, 并 派 人 帮 助 复 印 和 陈 述 信 息 在 对 同 一 问 题 作 出 二 级 申 诉 决 定 后 不 得 请 求 加 急 申 诉 决 定 在 投 诉 和 申 诉 过 程 中, 我 可 以 得 到 什 么 样 的 帮 助? 如 果 您 需 要 帮 助 递 交 您 的 投 诉 或 申 诉,AmeriHealth Caritas Northeast 的 工 作 人 员 将 帮 助 您 这 名 工 作 人 员 还 可 以 在 投 诉 或 申 诉 过 程 中 代 表 您 您 无 需 为 此 付 款 这 名 工 作 人 员 不 会 参 与 任 何 有 关 您 的 投 诉 或 申 诉 的 决 定 您 也 可 让 家 庭 成 员 朋 友 律 师 或 其 他 人 帮 您 递 交 投 诉 或 申 诉 如 果 您 决 定 出 席 投 诉 或 申 诉 审 查, 此 人 也 可 以 帮 您 如 需 法 务 援 助, 可 拨 打 1-800-322-7572 联 系 法 务 援 助 (Legal Aid) 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 67

投 诉 申 诉 和 听 证 会 注 : 您 可 就 某 些 问 题 请 求 公 共 服 务 部 召 开 公 平 听 证 会, 以 补 充 或 替 代 针 对 AmeriHealth Caritas Northeast 的 申 诉 或 投 诉 请 参 阅 以 下 可 请 求 公 平 听 证 的 理 由 公 共 服 务 部 公 平 听 证 会 在 某 些 情 况 下, 由 于 您 不 满 意 或 不 同 意 AmeriHealth Caritas Northeast 所 做 或 未 做 之 事, 您 可 请 求 公 共 服 务 部 举 行 听 证 会 这 种 听 证 会 叫 作 公 平 听 证 您 可 在 递 交 投 诉 或 申 诉 的 同 时 请 求 公 平 听 证, 也 可 在 AmeriHealth Caritas Northeast 对 您 的 初 级 或 二 级 投 诉 或 申 诉 作 出 决 定 后 请 求 公 平 听 证 我 可 以 请 求 对 什 么 事 情 进 行 公 平 听 证? 我 请 求 公 平 听 证 的 时 限 是 什 么? 如 果 您 不 满 意 的 原 因 是 AmeriHealth Caritas Northeast 因 某 项 服 务 或 项 目 不 在 承 保 范 围 内 而 决 定 拒 绝 提 供 AmeriHealth Caritas Northeast 决 定 不 支 付 您 从 医 疗 机 构 获 得 的 服 务 或 项 目, 并 且 该 医 疗 机 构 可 因 此 服 务 或 项 目 向 您 寄 送 账 单 AmeriHealth Caritas Northeast 在 30 天 之 内 没 有 对 您 之 前 的 投 诉 或 申 诉 作 出 决 定 AmeriHealth Caritas Northeast 因 您 请 求 的 服 务 或 项 目 非 医 疗 必 需 而 拒 绝 缩 减 或 批 准 与 之 不 符 的 服 务 或 项 目 时 您 必 须 请 求 公 平 听 证 的 时 限 是 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 此 决 定 的 信 件 之 日 起 30 天 内 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 此 决 定 的 信 件 之 日 起 30 天 内 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 未 在 预 定 时 限 内 对 您 的 投 诉 或 申 诉 作 出 决 定 的 信 件 之 日 起 30 天 内 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 此 决 定 的 信 件 之 日 起 30 天 内, 或 在 您 递 交 对 此 事 项 的 投 诉 或 申 诉 后 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 我 们 的 决 定 的 信 件 之 日 起 30 天 内 AmeriHealth CaritasNortheast 在 您 应 获 得 服 务 或 项 目 时 而 未 提 供 ( 您 应 得 到 的 服 务 或 项 目 时 间 列 于 第 60 页 ) 您 应 获 得 服 务 或 项 目 之 日 起 30 天 内 68 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

投 诉 申 诉 和 听 证 会 我 如 何 请 求 公 平 听 证? 您 必 须 书 面 请 求 公 平 听 证 并 寄 到 : Department of Human Services Office of Medical Assistance Programs HealthChoices Program Complaint, Grievance and Fair Hearings P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17105-2675 您 的 公 平 听 证 请 求 应 包 括 以 下 信 息 : 会 员 姓 名 ; 会 员 社 会 安 全 号 和 出 生 日 期 ; 您 的 白 天 联 系 电 话 号 码 ; 您 希 望 亲 自 参 加 或 通 过 电 话 参 加 公 平 听 证 ; 及 您 可 能 收 到 的 任 何 与 请 求 公 平 听 证 问 题 相 关 的 信 件 我 请 求 公 平 听 证 后 有 何 结 果? 公 共 服 务 不 听 证 和 上 诉 处 将 给 您 发 信, 告 知 听 证 的 地 点 日 期 和 时 间 您 将 在 听 证 日 期 前 至 少 10 天 收 到 这 封 信 您 可 亲 自 参 加 公 平 听 证 或 在 条 件 允 许 时 参 加 电 话 或 视 频 会 议 家 人 朋 友 律 师 或 其 他 人 可 以 在 公 平 听 证 期 间 帮 助 您 AmeriHealth Caritas Northeast 也 会 出 席 公 平 听 证, 解 释 作 出 决 定 的 原 因 或 解 释 事 情 的 缘 由 AmeriHealth Caritas Northeast 必 须 应 要 求 为 您 免 费 提 供 所 持 有 的 与 您 请 求 公 平 听 证 事 项 相 关 的 任 何 记 录 报 告 和 其 他 信 息 公 平 听 证 将 于 何 时 作 出 决 定? 如 果 在 获 得 一 级 投 诉 或 申 诉 决 定 后 请 求 公 平 听 证, 将 在 公 共 服 务 部 收 到 您 的 请 求 后 的 60 天 内 决 定 公 平 听 证 如 果 在 公 共 服 务 部 收 到 您 的 请 求 后 的 90 天 内 未 能 决 定 公 平 听 证, 您 可 以 继 续 获 得 服 务, 直 至 决 定 公 平 听 证 为 止 您 可 以 致 电 公 共 服 务 部 (1-800-798-2339) 请 求 服 务 如 果 您 请 求 公 平 听 证 但 未 提 出 一 级 投 诉 或 申 诉, 或 者 如 果 您 在 二 级 投 诉 或 申 诉 决 定 后 请 求 公 平 听 证, 将 在 公 共 服 务 部 收 到 您 的 请 求 后 的 90 天 内 决 定 公 平 听 证 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 : 如 果 您 一 直 接 受 的 服 务 或 项 目 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 告 诉 您 AmeriHealth Caritas Northeast 已 缩 减 更 改 或 拒 绝 您 的 服 务 或 项 目 或 告 诉 您 AmeriHealth Caritas Northeast 对 您 的 初 级 或 二 级 投 诉 或 申 诉 作 出 决 定 的 信 件 ( 通 知 )10 天 内 亲 自 递 交 或 寄 送 ( 以 邮 戳 为 准 ) 投 诉 信, 在 作 出 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 69

投 诉 申 诉 和 听 证 会 如 果 我 遇 到 迫 在 眉 睫 的 健 康 风 险 该 怎 么 做? 加 急 公 平 听 证 如 果 您 的 医 生 或 牙 医 认 为, 按 正 常 时 限 决 定 您 的 投 诉 或 申 诉 会 损 害 您 的 健 康, 您 或 您 的 医 生 或 牙 医 可 拨 打 1-855-809-9200 联 系 AmeriHealth CaritasNortheast, 要 求 对 您 的 投 诉 或 申 诉 更 快 作 出 决 定 这 叫 做 加 急 公 平 听 证 您 需 要 请 您 的 医 生 或 牙 医 写 信, 解 释 为 什 么 按 正 常 时 限 决 定 您 的 公 平 听 证 会 损 害 您 的 健 康, 然 后 传 真 到 1-717-772-6328 如 果 您 的 医 生 或 牙 医 没 有 发 送 书 面 声 明, 则 可 在 公 平 听 证 会 上 作 证, 解 释 为 什 么 按 正 常 时 限 决 定 您 的 公 平 听 证 会 损 害 您 的 健 康 听 证 与 上 诉 处 会 与 您 联 系, 安 排 加 急 公 平 听 证 将 在 您 请 求 公 平 听 证 后 3 个 工 作 日 内 通 过 电 话 举 行 公 平 听 证 会 如 果 您 的 医 生 或 牙 医 没 有 寄 送 书 面 声 明, 而 且 也 没 有 在 公 平 听 证 会 上 作 证, 将 无 法 作 出 加 急 公 平 听 证 决 定 将 安 排 另 外 一 次 听 证, 并 将 根 据 您 请 求 公 平 听 证 的 日 期 安 排 公 平 听 证 决 定 的 时 限 如 果 您 的 医 生 或 牙 医 寄 送 书 面 声 明, 或 者 在 听 证 会 上 作 证, 将 在 您 要 求 公 平 听 证 后 3 天 内 作 出 决 定 如 果 您 在 投 诉 和 申 诉 方 面 需 要 帮 助 或 有 疑 问, 可 拨 打 免 费 电 话 1-855-809-9200 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast; 您 可 拨 打 1-800-322-7572 联 系 法 务 援 助 (Legal Aid); 您 还 可 拨 打 1-800-274-3258 联 系 宾 州 卫 生 法 项 目 (Pennsylvania Health Law Project) 70 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

过 度 使 用 与 滥 用 欺 诈 与 滥 用 不 幸 的 是, 有 时 可 能 发 生 欺 诈 或 滥 用 常 见 的 医 疗 机 构 欺 诈 和 滥 用 例 子 : 就 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 范 围 内 的 服 务 向 您 寄 送 账 单 或 收 取 费 用 ( 自 付 垫 底 费 以 外 ) 为 您 提 供 礼 物 或 金 钱, 让 您 接 受 不 需 要 的 治 疗 或 服 务 为 您 提 供 免 费 服 务 设 备 或 用 品, 以 使 用 您 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 号 做 交 换 为 您 提 供 不 需 要 的 治 疗 或 服 务 医 务 人 员 进 行 身 体 心 理 或 性 虐 待 常 见 的 会 员 欺 诈 和 滥 用 例 子 : 会 员 向 其 他 人 出 售 或 出 借 会 员 卡 会 员 滥 用 福 利, 寻 求 非 医 疗 必 需 的 药 物 或 服 务 请 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast 热 线 (1-866-833-9718) 举 报 欺 诈 和 滥 用 行 为 您 也 可 以 通 过 以 下 方 式 向 公 共 服 务 部 举 报 举 报 欺 诈 和 滥 用 行 为 : 致 电 医 疗 补 助 医 疗 机 构 合 规 热 线 : 1-866-DHS-TIPS (1-866-347-8477). 访 问 网 站 : www.dhs.state.pa.us/omap. 或 发 送 电 子 邮 件 至 omaptips@state.pa.us. 您 无 需 透 露 姓 名, 即 使 您 透 露 了 姓 名, 医 疗 机 构 或 会 员 也 无 法 得 知 您 曾 打 过 电 话 对 受 惠 人 的 限 制 会 员 锁 定 计 划 公 共 服 务 部 制 订 一 个 针 对 药 物 和 医 疗 服 务 使 用 和 滥 用 的 受 惠 人 限 制 计 划 根 据 此 计 划, AmeriHealth Caritas Northeast 将 监 督 所 有 会 员 的 药 物 和 医 疗 服 务 使 用 情 况 我 们 将 参 照 DHS 批 准 的 指 南 更 好 地 管 理 您 的 健 康 有 时 我 们 会 发 现 过 度 使 用 药 物 或 医 疗 服 务 获 得 公 共 服 务 部 批 准 后,AmeriHealth Caritas Northeast 可 以 限 制 会 员 使 用 某 特 定 初 级 保 健 医 生 药 房 和 / 或 医 院 您 可 选 择 医 疗 机 构, 否 则 我 们 将 替 您 选 择 如 果 您 希 望 受 限 于 另 外 一 个 医 疗 机 构, 请 致 电 会 员 服 务 部 该 限 制 将 持 续 5 年 您 将 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 概 述 该 限 制 的 信 件 您 也 有 权 提 出 上 诉 这 项 限 制 将 一 直 跟 随 您, 即 使 您 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 如 果 您 不 同 意 这 些 限 制, 可 以 请 求 DHS 举 行 公 平 听 证 请 参 阅 第 68 页, 详 细 了 解 如 何 请 求 公 平 听 证 会 员 可 选 择 受 限 的 初 级 保 健 医 生 或 医 院 请 致 电 会 员 服 务 部 获 取 更 多 信 息 当 您 限 制 于 一 个 医 疗 机 构 时, 您 仍 然 必 须 使 用 您 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 获 取 服 务 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 71

特 殊 情 况 持 续 护 理 在 下 列 情 形 下, 允 许 会 员 在 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 继 续 接 受 持 续 治 疗 您 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 新 会 员, 而 且 正 在 接 受 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 提 供 的 持 续 治 疗 您 目 前 是 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员, 而 且 正 在 接 受 因 非 责 任 原 因 与 AmeriHealth Caritas Northeast 解 除 合 同 的 医 疗 机 构 提 供 的 持 续 治 疗 非 责 任 原 因 是 指 不 是 因 为 医 疗 机 构 的 护 理 质 量 原 因 或 医 疗 机 构 未 能 达 到 其 他 合 同 或 监 管 要 求 原 因 而 与 医 疗 机 构 解 除 合 同 在 此 情 况 下 : AmeriHealth Caritas Northeast 将 允 许 : 您 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 新 会 员 您 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 新 会 员, 而 且 在 加 入 AmeriHealth Caritas Northeast 生 效 之 日 已 怀 孕 您 目 前 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 会 员 您 正 在 接 受 已 与 AmeriHealth Caritas Northeast 解 除 合 同 的 医 疗 机 构 ( 医 生 助 产 士 注 册 执 业 护 师 ) 提 供 的 持 续 治 疗 您 可 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 提 供 的 持 续 治 疗 您 可 自 加 入 AmeriHealth Caritas Northeast 后 获 得 长 达 60 天 的 持 续 治 疗 您 可 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 产 科 医 生 或 助 产 士 提 供 的 持 续 治 疗 您 可 以 继 续 获 得 该 产 科 医 生 或 助 产 士 提 供 的 服 务, 直 到 产 后 护 理 结 束 为 止 您 可 以 在 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 该 医 疗 机 构 将 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 的 通 知 之 日 起 长 达 90 天 内 或 该 医 疗 机 构 与 AmeriHealth Caritas Northeast 解 除 合 同 之 日 起 长 达 60 天 内 ( 以 时 间 较 长 者 为 准 ) 接 受 其 提 供 的 持 续 治 疗 服 务 72 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

特 殊 情 况 在 此 情 况 下 : AmeriHealth Caritas Northeast 将 允 许 : 您 目 前 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 会 员 您 正 在 接 受 除 医 生 或 助 产 士 或 注 册 执 业 护 师 以 外 的 已 与 AmeriHealth Caritas Northeast 解 除 合 同 的 医 疗 机 构 ( 如 医 疗 护 理 设 施 或 医 疗 护 理 机 构 ) 提 供 的 持 续 治 疗 您 目 前 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 会 员 您 正 在 妊 娠 中 期 或 晚 期 接 受 已 与 AmeriHealth Caritas Northeast 解 除 合 同 的 产 科 医 生 或 助 产 士 提 供 的 持 续 治 疗 您 可 在 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 该 医 疗 机 构 将 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 的 通 知 之 日 起 长 达 60 天 内 或 该 医 疗 机 构 与 AmeriHealth Caritas Northeast 解 除 合 同 之 日 起 长 达 60 天 内 ( 以 时 间 较 长 者 为 准 ) 接 受 其 提 供 的 持 续 治 疗 服 务 您 可 继 续 获 得 该 产 科 医 生 或 助 产 士 提 供 的 服 务, 直 到 产 后 护 理 结 束 为 止 持 续 治 疗 或 服 务 的 请 求 将 逐 案 审 查 如 果 您 在 过 去 12 个 月 因 某 种 病 症 接 受 治 疗, 并 需 要 接 受 后 续 治 疗 或 额 外 治 疗, 则 称 为 持 续 治 疗 或 服 务 获 得 预 先 授 权 的 服 务 也 视 为 持 续 服 务 治 疗 和 服 务 包 括 但 不 限 于 : 您 在 程 序 或 服 务 之 前 接 受 的 与 程 序 或 服 务 相 关 的 服 务 您 在 程 序 或 服 务 之 后 接 受 的 与 程 序 或 服 务 相 关 的 作 为 疗 程 一 部 分 的 服 务 如 果 您 希 望 继 续 得 到 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 提 供 的 治 疗 或 服 务, 您 必 须 : 在 下 列 情 况 下,AmeriHealth Caritas Northeast 将 不 承 保 持 续 护 理 : 医 疗 机 构 因 护 理 质 量 问 题 而 被 解 除 合 同, 或 医 疗 机 构 不 是 医 疗 补 助 医 疗 机 构, 或 医 疗 机 构 未 能 达 到 监 管 或 其 他 合 同 要 求 致 电 会 员 服 务 部 获 取 持 续 护 理 的 帮 助 ; 或 要 求 您 的 医 疗 机 构 致 电 1-888-498-0504 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast 的 使 用 管 理 部 接 到 您 的 持 续 护 理 请 求 后, 我 们 将 对 您 的 个 案 进 行 审 查 如 果 持 续 服 务 获 批, 我 们 将 通 过 电 话 通 知 您 和 您 的 医 疗 机 构 如 果 您 的 持 续 护 理 因 故 未 获 批, 您 和 您 的 医 疗 机 构 将 接 到 电 话 通 知 和 一 封 信, 含 有 我 们 的 决 定 和 您 对 该 决 定 进 行 上 诉 权 利 的 信 息 您 必 须 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 批 准 方 可 接 受 持 续 护 理 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 73

特 殊 情 况 更 换 您 的 初 级 保 健 医 生 (PCP) 如 果 您 搬 家 或 因 为 任 何 原 因 要 更 换 您 的 初 级 保 健 医 生, 我 们 将 帮 您 在 您 所 在 地 区 另 外 选 择 初 级 保 健 医 生 如 何 更 换 您 的 初 级 保 健 医 生 如 果 您 能 上 网 : 55 请 访 问 www.amerihealthcaritasnortheast.com and 并 单 击 Find a Provider ( 查 找 医 疗 机 构 ), 选 择 您 所 在 地 区 的 医 疗 机 构 55 请 致 电 1-855-809-9200 联 系 会 员 服 务 部 进 行 更 换 如 果 您 无 法 上 网 : 55 请 拨 打 1-855-809-9200 联 系 会 员 服 务 部, 我 们 将 帮 您 查 找 您 所 在 地 区 的 初 级 保 健 医 生 55 我 们 还 可 给 您 邮 寄 一 本 医 疗 机 构 电 话 簿 如 果 您 的 初 级 保 健 医 生 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 有 时 初 级 保 健 医 生 会 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 健 康 计 划 有 时 初 级 保 健 医 生 不 再 具 备 初 级 保 健 医 生 资 格 发 现 此 情 况 后, 我 们 会 通 知 您 选 择 新 的 初 级 保 健 医 生 您 将 有 至 少 10 天 的 时 间 选 择 新 的 AmeriHealth Caritas Northeast 初 级 保 健 医 生 请 按 以 上 步 骤 更 换 您 的 初 级 保 健 医 生 如 果 您 未 能 如 期 选 择 新 的 初 级 保 健 医 生, 我 们 将 替 您 选 择 我 们 会 给 您 寄 一 封 信, 告 诉 您 新 的 初 级 保 健 医 生 姓 名, 并 另 外 为 您 寄 送 一 张 新 的 会 员 卡 如 果 您 不 喜 欢 我 们 为 您 选 择 的 初 级 保 健 医 生, 您 可 随 时 致 电 会 员 服 务 部 更 换 初 级 保 健 医 生 如 果 您 也 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 您 有 权 从 您 选 择 的 医 疗 机 构 获 得 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 您 更 换 初 级 保 健 医 生 后 : 55 我 们 会 询 问 您 更 换 初 级 保 健 医 生 的 原 因 这 将 有 助 于 我 们 了 解 与 我 们 网 络 内 初 级 保 健 医 生 提 供 的 服 务 相 关 的 潜 在 问 题 55 您 的 初 级 保 健 医 生 选 择 将 马 上 生 效 您 将 在 2 周 内 收 到 一 张 新 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 收 到 新 卡 后, 请 将 您 的 旧 卡 销 毁 打 电 话 给 您 以 前 的 初 级 保 健 医 生, 要 求 将 您 的 医 疗 记 录 寄 送 给 您 新 选 的 初 级 保 健 医 生 一 定 要 让 新 的 初 级 保 健 医 生 了 解 您 的 病 史 打 电 话 给 新 的 初 级 保 健 医 生 预 约 注 : 新 的 初 级 保 健 医 生 需 要 从 您 以 前 的 初 级 保 健 医 生 那 里 获 得 您 的 医 疗 记 录 如 果 您 在 更 换 初 级 保 健 医 生 之 后 才 索 取 医 疗 记 录, 您 以 前 的 初 级 保 健 医 生 可 能 会 收 取 复 印 费 尽 量 在 更 换 初 级 保 健 医 生 之 前 索 取 您 的 医 疗 记 录 74 可 在 www.amerihealthcaritasnortheast.com 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

我 的 个 人 医 疗 日 志 医 疗 预 约 就 诊 医 生 预 约 日 期 和 时 间 我 的 预 约 问 题 已 付 自 付 垫 底 费 药 物 药 物 名 称 取 药 时 间 再 次 取 药 时 间 已 付 自 付 垫 底 费 会 员 服 务 部 电 话 1-855-809-9200 或 TTY 1-855-859-4109 75

我 们 的 使 命 我 们 帮 助 会 员 获 得 护 理 保 持 健 康 和 构 建 健 康 社 会 我 们 尤 其 关 心 弱 势 群 体 我 们 的 价 值 观 会 员 至 上 照 顾 穷 人 同 情 怜 悯 能 力 突 出 保 护 尊 严 尊 重 多 元 热 心 服 务 精 心 管 理 会 员 服 务 部 : 1-855-809-9200 www.amerihealthcaritasnortheast.com 2015 AmeriHealth Caritas Northeast 所 有 图 片 经 授 权 仅 用 于 说 明 目 的 文 中 所 有 人 物 均 为 模 特 540ACN-1422-36