US NetCare 保 险 计 划 针 对 旅 美 非 美 国 公 民 的 意 外 伤 害 及 疾 病 医 疗 保 险 (800) 244-1180 www.isoa.org 此 保 单 仅 为 摘 要 对 于 完 整 的 保 单 细 节, 请 参 考 英 文 保 单 手 册 This is a summary, please refer to the English policy brochure for complete plan details. 承 保 公 司 : United States Fire Insurance Company US NetCare
健 康 保 险 适 保 人 群 : 访 问 学 者 * 外 籍 雇 工 * 外 派 人 士 * 学 生 * 游 客 * OPT( 毕 业 后 短 期 实 习 ) 学 生 快 速 便 捷 办 理 受 保 * 提 供 多 语 言 的 客 户 服 务 (800) 244-1180 * www.isoa.org US NetCare 意 外 伤 害 及 疾 病 医 疗 保 险 计 划 US NetCare 为 旅 美 的 非 美 国 公 民 提 供 了 价 格 公 道 与 时 俱 进 的 保 险 方 案 US NetCare 计 划 为 您 提 供 及 时 贴 心 的 服 务, 以 及 专 门 服 务 的 客 服 团 队 在 伤 害 和 疾 病 的 情 况 下,US NetCare 计 划 保 障 您 的 医 疗 需 求 保 障 责 任 一 览 表 1. 2. 3. Benefits Safety UFL4117S Necessity UFL4118S 保 单 号 UEL4117S UEL4118S 生 存 期 医 疗 最 高 赔 付 额 $500,000 $100,000 每 年 或 者 每 宗 疾 病 / 伤 害 赔 付 额 $250,000 $100,000 每 宗 疾 病 / 伤 害 的 免 赔 额 $90 $100 门 诊 治 疗 承 保 不 承 保 在 PPO 网 络 内 的 保 障 在 PPO 网 络 外 的 保 障 80% 不 超 过 $20,000; 100% 不 超 过 $250,000 合 理 和 惯 常 收 费 的 60%, 但 不 超 过 $250,000 第 一 个 $20,000 为 80%; 100% 不 超 过 $100,000 合 理 和 惯 常 收 费 的 60%, 但 不 超 过 $100,000 医 疗 运 送 $20,000 $20,000 遗 体 送 返 $20,000 $15,000 投 保 前 已 存 在 的 医 疗 状 况 不 承 保 不 承 保 产 科 费 用 不 承 保 不 承 保 实 验 室 测 试 和 X 射 线 检 查 ( 门 诊 病 人 ) 每 年 $1,500 不 承 保 门 诊 病 人 药 房 费 用 每 年 最 高 赔 付 额 * $1,000 不 承 保 AD&D - 意 外 死 亡 和 残 疾 $15,000 $10,000 每 次 配 药 的 处 方 自 付 额 为 $30 如 果 医 院 急 救 室 的 诊 疗 不 具 备 急 救 性 质, 那 么 该 诊 疗 费 用 不 予 赔 付 Safety 计 划 中, 急 救 室 的 自 付 额 为 $300( 如 被 收 治 住 院, 则 不 计 该 自 付 额 ) 在 Necessity 计 划 中, 如 果 被 保 险 人 住 院, 那 么 将 依 据 保 单 进 行 赔 付 个 人 月 保 费 表 年 龄 段 Safety Necessity 7-24 $85 $39 25-29 $95 $49 30-65 $149 $60 抚 养 的 子 女 $169 $60 * 最 短 保 险 期 为 3 个 月 被 保 险 资 格 被 保 险 人 具 备 被 保 险 资 格 的 前 提 是 非 美 国 公 民 并 且 为 美 国 ISO( 国 际 留 学 生 组 织 ) 的 会 员, 并 且 持 有 护 照 有 效 签 证 进 入 美 国 境 内, 并 且 暂 时 居 住 在 原 籍 国 / 永 久 居 留 国 之 外 的 地 区 本 保 险 的 保 险 对 象 是 在 美 国 境 内 持 有 非 美 国 护 照 或 者 不 是 美 国 永 久 居 民 ( 绿 卡 ) 的 个 人 及 其 非 美 国 籍 子 女 您 的 非 美 国 籍 配 偶 可 以 单 独 申 请 在 此 承 保 范 围 的 期 限 内, 如 果 被 保 险 人 及 其 抚
养 的 子 女 在 美 国 境 内 或 者 美 国 境 外 旅 行, 那 么 本 保 单 将 依 据 各 项 赔 付 的 条 款 和 限 制 对 必 要 的 医 疗 费 用 进 行 赔 付 出 于 本 保 险 的 目 的, 只 有 当 具 有 保 险 资 格 的 被 保 险 人 在 其 永 久 居 留 国 和 / 或 原 籍 国 之 外 时, 本 保 险 才 提 供 保 障 公 司 保 留 调 查 并 核 实 被 保 险 人 是 否 满 足 保 单 资 格 要 求 的 权 利 意 外 伤 害 及 疾 病 医 疗 费 用 赔 付 如 果 受 伤 或 患 病 的 患 者 需 要 医 生 提 供 治 疗 服 务, 保 险 将 提 供 必 要 的 合 规 和 惯 常 医 疗 费 用, 该 费 用 额 度 超 过 每 宗 伤 害 或 者 疾 病 每 人 的 自 付 额 度 该 笔 赔 付 金 额 所 支 付 的 上 限 不 会 超 出 以 上 所 示 的 每 人 每 宗 伤 害 或 者 疾 病 费 用 上 限, 而 且 需 要 被 保 险 人 承 担 所 示 的 自 付 部 分 所 有 承 保 医 疗 费 用 的 应 给 付 总 金 额 不 得 超 过 每 宗 疾 病 或 者 伤 害 的 最 高 赔 付 限 额 赔 付 遵 照 超 额 赔 款 规 定 执 行 对 门 诊 病 人 的 赔 付 只 适 用 于 US NetCare Safety 投 保 人, 不 适 用 于 US NetCare Necessity 发 生 以 下 情 况 的, 承 保 医 疗 费 用 将 依 据 保 障 责 任 表 进 行 赔 付 : 1. 被 保 险 人 受 伤, 并 且 a) 在 受 伤 之 日 后 的 30 天 内 开 始 接 受 医 生 的 治 疗 ; 以 及 b) 在 受 伤 之 日 后 的 13 周 内 接 受 医 生 的 治 疗 ; 或 者 2. 被 保 险 人 患 病, 并 且 在 第 一 次 治 疗 该 疾 病 之 后 的 13 个 星 期 内 产 生 承 保 医 疗 费 用 如 果 保 障 责 任 表 中 没 有 特 别 规 定 某 项 赔 付 金 额, 但 是 产 生 的 有 效 医 疗 收 费 经 过 授 权 的 持 证 的 医 务 护 理 提 供 方 的 核 准, 那 么 被 保 险 人 应 依 据 上 述 每 宗 事 故 或 者 疾 病 的 自 付 额 标 准 交 纳, 保 险 公 司 则 依 据 上 述 保 障 责 任 表 进 行 赔 付 承 保 的 医 疗 费 用 包 括 : 1. 医 院 住 宿 和 膳 食 费 用 :1) 双 人 病 房 的 每 日 费 用 ( 需 要 住 院 的 情 况 下 ); 以 及 2) 医 院 提 供 并 收 费 的 常 规 护 理 服 务 ; 2. 重 症 特 别 护 理 的 费 用 ; 3. 医 院 的 其 他 费 用 :1) 住 院 期 间 的 费 用 ; 或 者 2) 收 治 住 院 前 产 生 费 用 将 对 以 下 服 务 和 医 疗 用 品 的 费 用 进 行 赔 付, 例 如 : 手 术 室 化 验 室 检 测 X 射 线 检 查 麻 醉 药 品 ( 不 包 括 带 回 家 服 用 的 药 品 ) 或 者 药 物 理 疗 服 务, 以 及 医 疗 用 品 的 费 用 ; 4. 住 院 病 人 和 门 诊 病 人 ( 仅 Safety 计 划 适 用 ) 因 事 故 或 者 承 保 疾 病 而 需 要 进 行 的 物 理 治 疗 的 费 用 :Safety 和 Necessity 按 照 $3000 进 行 赔 付 ; 5. 外 科 手 术 费 用 : 医 生 对 住 院 病 人 实 施 外 科 手 术 的 费 用 按 照 保 障 责 任 表 中 规 定 的 医 疗 费 用 的 每 年 最 高 赔 付 额 进 行 赔 付 ; 6. 麻 醉 师 服 务 费 用 : 与 病 人 须 接 受 的 外 科 手 术 相 关 ; 7. 私 人 护 士 服 务 费 用 :1) 仅 限 于 私 人 护 理 ;2) 在 住 院 期 间 实 施 ;3) 来 自 执 业 医 生 的 医 嘱 ; 并 且 4) 是 医 疗 所 必 要 的 由 医 院 提 供 的 常 规 护 理 不 在 本 赔 付 范 围 内 ; 8. 住 院 前 测 试 的 费 用 : 仅 限 于 常 规 测 试, 例 如 全 血 细 胞 计 数 尿 液 分 析 和 X 射 线 胸 透 如 果 保 单 项 下 有 其 他 赔 付 条 款, 那 么 主 要 诊 断 过 程 例 如 造 影 扫 描 核 磁 共 振 扫 描 以 及 血 液 化 学 化 验 将 依 据 医 疗 费 用 进 行 赔 付, 被 保 险 人 必 须 支 付 每 宗 事 故 或 者 疾 病 的 自 付 额 部 分 ; 9. 精 神 障 碍 和 神 经 紊 乱 的 诊 疗 费 用 ( 住 院 病 人 ) 的 赔 付 标 准 为 : 保 障 仅 限 于 每 天 一 次 诊 疗, 每 个 保 障 期 内 最 多 30 次, 在 网 络 内 治 疗 赔 付 为 80%, 在 网 络 外 治 疗 赔 付 为 60%; 10. 外 科 手 术 ( 门 诊 病 人 ) 费 用 : 医 生 对 门 诊 病 人 实 施 外 科 手 术 的 费 用 按 照 保 障 责 任 表 中 的 规 定 进 行 赔 付 承 保 医 疗 费 用 将 依 据 本 赔 付 标 准 进 行 赔 付 ; 11. 当 天 手 术 当 天 出 院 杂 项 费 用 ( 门 诊 病 人 ): 与 门 诊 病 人 手 术 后 当 天 出 院 相 关 的 费 用 ; 不 包 括 非 计 划 手 术, 以 及 在 医 院 急 诊 室 重 伤 急 救 中 心 医 生 办 公 室 或 者 门 诊 部 实 施 的 手 术 将 对 以 下 服 务 和 医 疗 用 品 的 费 用 进 行 赔 付, 例 如 : 手 术 室 实 验 室 检 测 X 射 线 检 查 ( 包 括 专 家 费 用 ) 麻 醉 药 品 或 者 药 物 理 疗 服 务 以 及 医 疗 用 品 的 费 用 ; 12. 麻 醉 师 费 用 ( 门 诊 病 人 ): 与 门 诊 病 人 外 科 手 术 相 关 ; 13. 医 生 诊 疗 ( 门 诊 病 人 ) 费 用 : 包 括 诊 疗 期 间 进 行 的 注 射 费 用 赔 付 不 适 用 于 外 科 手 术 或 者 物 理 治 疗 相 关 的 诊 疗 承 保 医 疗 费 用 将 按 照 上 述 保 障 责 任 表 进 行 赔 付, 被 保 险 人 必 须 支 付 每 宗 事 故 或 者 疾 病 的 自 付 额 部 分 ; 急 诊 ( 病 房 和 医 疗 用 品 ) 费 用 : 在 事 故 发 生 后 72 小 时 之 内 产 生 的 费 用, 其 中 包 括 主 治 医 生 的 费 用 X 射 线 检 查 费 用 化 验 室 检 测 费 用 急 救 室 和 医 疗 用 品 使 用 费 每 宗 的 额 外 自 付 额 为 $300 如 果 被 保 险 人 在 急 救 室 抢 救 之 后 被 收 治 住 院, 则 不 计 额 外 自 付 额 被 保 险 人 交 付 自 付 额 之 后, 该 保 险 计 划 将 按 照 合 理 和 惯 常 收 费 的 80% 给 付 保 险 金, 此 条 款 仅 适 用 于 Safety 计 划 Necessity 计 划 仅 在 被 保 险 人 被 收 治 住 院 的 情 况 下 才 能 进 行 赔 付 14. 放 射 治 疗 费 用 ( 门 诊 病 人 ); 15. 化 学 治 疗 费 用 ( 门 诊 病 人 ); 16. 处 方 药 ( 门 诊 病 人 ) 费 用 ; 17. 精 神 障 碍 和 神 经 紊 乱 ( 门 诊 病 人 ) 医 疗 费 用 : 保 障 仅 限 于 每 天 一 次 诊 疗, 每 年 最 多 40 次, 每 年 最 高 赔 付 额 为 $5000, 在 网 络 内 治 疗 赔 付 为 80%, 在 网 络 外 治 疗 赔 付 为 60%; 18. 救 护 车 服 务 费 用 ; 19. 康 复 拐 杖 支 架 和 器 具 :1) 为 医 嘱 所 指 定 的 ; 并 且 2) 在 提 交 理 赔 申 请 时 应 将 医 生 书 面 处 方 一 同 提 交 更 换 康 复 拐 杖 支 架 和 器 具 不 在 赔 付 范 围 内 支 具 和 器 具 包 括 耐 用 的 医 疗 器 械, 是 1) 主 要 并 且 通 常 用 于 医 疗 目 的 ;2) 可 以 重 复 使 用 ; 并 且 3) 未 受 伤 或 者 未 生 病 时 是 通 常 没 有 用 处 的 器 械 超 出 购 买 价 的 租 金 不 予 赔 付 ; 20. 顾 问 医 生 费 : 主 治 医 生 要 求 并 批 准 的 咨 询 费 用 被 保 险 人 必 须 交 纳 每 宗 事 件 或 者 疾 病 的 自 付 额 部 分 ; 21. 牙 科 治 疗 :1) 由 医 生 ( 除 牙 医 以 外 的 内 科 或 外 科 医 生 ) 执 行 的 牙 科 治 疗 ; 以 及 2) 因 完 好 的 天 然 牙 齿 受 伤 而 必 需 接 受 的 牙 科 治 疗 由 牙 科 医 师 提 供 的 常 规 的 牙 科 护 理 以 及 牙 龈 的 治 疗 不 包 括 在 赔 付 范 围 内 Safety 和 Necessity 计 划 的 最 高 赔
付 金 额 均 为 $150; 22. 酗 酒 / 药 物 滥 用 的 治 疗 : 赔 付 标 准 以 及 最 高 赔 付 金 额 参 照 保 障 责 任 表 中 精 神 障 碍 和 神 经 紊 乱 的 赔 付, 自 付 额 和 赔 付 上 限 条 款 均 适 用 ; 23. 保 险 只 赔 付 被 保 险 人 在 承 保 有 效 期 间 内 产 生 的 医 疗 费 用 保 险 终 止 日 期 之 后 发 生 的 任 何 费 用 将 不 予 赔 付, 但 被 保 险 人 在 其 保 险 终 止 日 当 天 住 院 的 情 况 除 外 赔 付 将 一 直 持 续 到 住 院 期 结 束 为 止, 但 赔 付 天 数 不 得 超 出 终 止 日 期 之 后 31 天 的 期 限, 或 者 赔 付 金 额 不 得 超 出 最 高 赔 付 金 额 ( 以 较 两 个 日 期 中 较 早 者 为 准 ); 24. 如 果 被 保 险 人 的 任 何 子 女 在 生 效 日 或 者 生 效 日 之 后 出 生, 那 么 将 自 该 子 女 出 生 之 日 起 被 承 保 31 天 该 子 女 的 承 保 范 围 为 伤 害 或 者 疾 病, 其 中 包 括 医 学 诊 断 的 先 天 性 缺 陷 出 生 畸 形 早 产, 以 及 子 女 患 病 或 者 受 伤 时 的 护 理 如 在 子 女 出 生 31 天 之 后 要 继 续 投 保 的, 被 保 险 人 必 须 向 ISO 提 交 书 面 申 请 并 支 付 任 何 要 求 的 保 险 费, 并 转 发 给 承 保 公 司 超 额 责 任 条 款 本 保 单 所 有 的 赔 付 额, 应 是 在 受 保 人 所 拥 有 的 其 他 有 效 的 可 获 赔 的 保 险 支 付 后, 才 开 始 进 行 赔 偿 ; 并 且 仅 当 该 等 赔 付 用 尽 时 才 适 用 如 果 被 保 险 人 因 他 人 的 行 为 或 者 疏 忽 而 受 伤 或 者 患 病, 那 么 本 保 险 计 划 的 赔 付 金 额 应 视 其 他 人 或 者 其 他 人 的 代 表 最 终 支 付 给 被 保 险 人 的 金 额 而 定 遵 守 州 法 令 : 保 单 的 任 何 规 定 在 生 效 日 与 其 所 依 据 的 州 法 令 相 冲 突 的, 谨 对 该 规 定 进 行 修 改, 以 满 足 该 法 令 的 最 低 要 求 医 疗 运 送 在 保 险 期 间, 如 果 被 保 险 人 的 伤 害 或 者 疾 病 要 求 对 被 保 险 人 进 行 必 要 的 紧 急 运 送, 那 么 将 对 承 保 的 费 用 进 行 赔 付, 赔 付 金 额 不 超 过 保 障 责 任 一 览 表 中 规 定 的 最 高 金 额 紧 急 运 送 必 须 由 证 实 被 保 险 人 的 伤 害 或 者 疾 病 的 严 重 程 度 要 求 进 行 紧 急 运 送 的 合 法 执 业 医 生 提 出 医 疗 运 送 指 的 是 : 1. 立 即 将 被 保 险 人 从 遭 受 伤 害 或 者 罹 患 疾 病 的 地 点 运 送 到 最 近 的 医 院, 或 者 可 以 获 得 适 当 医 疗 服 务 的 其 他 医 疗 机 构 ; 或 者 2. 在 被 保 险 人 遭 受 伤 害 或 者 罹 患 疾 病 之 后, 将 其 送 返 原 籍 国, 以 便 在 原 籍 国 的 医 院 或 者 其 他 医 疗 机 构 中 获 得 进 一 步 的 治 疗 或 恢 复 所 有 费 用 必 须 以 书 面 的 形 式, 或 者 通 过 核 准 的 电 子 或 者 电 话 渠 道 提 前 进 行 核 准 如 果 对 核 准 有 任 何 疑 问, 请 联 络 On-Call International( 国 际 热 线 ), 电 话 号 码 为 (866) 509-7715 或 (603) 328-1728 遗 体 送 返 如 果 被 保 险 人 在 保 险 合 约 终 止 前 身 故, 将 予 以 支 付 下 列 赔 付 金 额, 但 不 超 过 保 障 责 任 一 览 表 中 规 定 的 最 高 金 额 :a) 遗 体 处 置 费 ;b) 灵 柩 费 ; 以 及 c) 将 遗 体 返 送 到 被 保 险 人 的 原 籍 国 / 永 久 居 留 国 的 费 用 该 赔 付 不 包 括 已 故 者 的 任 何 陪 同 人 员 的 交 通 费 用 所 有 费 用 必 须 以 书 面 的 形 式, 或 者 通 过 核 准 的 电 子 或 者 电 话 渠 道 提 前 进 行 核 准 如 果 对 核 准 有 任 何 疑 问, 请 联 络 On-Call International( 国 际 热 线 ), 电 话 号 码 为 (866) 509-7715 或 (603) 328-1728 药 房 费 用 的 赔 付 仅 赔 付 由 医 生 处 方 开 具 的, 并 且 无 处 方 无 法 购 买 的 药 物 药 房 网 络 : 请 拨 打 Medco 热 线 (800) 400-0136 或 访 问 网 站 www.medcohealth.com 查 询 药 房 的 地 址 Safety 计 划 处 方 赔 付 金 额 每 年 不 超 过 $1000 处 方 每 次 配 药 的 自 付 额 为 $30 PPO 首 选 供 应 商 组 织 本 保 险 计 划 项 下 的 被 保 险 人 可 选 择 在 主 要 首 选 供 应 商 组 织 网 络 (First Health & Multiplan) 之 内 或 者 之 外 进 行 治 疗 两 个 首 选 供 应 商 组 织 (PPO) 网 络 都 包 括 医 院 医 生 以 及 其 他 医 护 服 务 提 供 方, 这 些 资 源 整 合 到 同 一 网 络, 旨 在 提 供 高 品 质 价 格 适 中 的 医 护 服 务 赔 付 款 项 取 决 于 医 护 类 别, 详 见 保 障 责 任 一 览 表 和 医 疗 费 用 赔 付 为 了 使 用 网 络 供 应 商 提 供 的 服 务, 您 必 须 出 示 本 保 险 计 划 提 供 给 所 有 被 保 险 个 人 的 证 明 身 份 的 卡 片 使 用 PPO 网 络 所 提 供 的 服 务 不 能 保 证 具 有 本 保 险 计 划 的 被 保 险 资 格, 也 不 能 保 证 有 权 利 享 有 本 保 险 计 划 项 下 的 伤 害 和 疾 病 赔 付 PPO 网 络 中 的 服 务 供 应 商 可 能 定 期 添 加 或 删 除 PPO 网 络 内 的 同 一 所 医 院 中 所 有 医 生 并 不 一 定 都 是 合 约 医 生 在 接 受 服 务 之 前, 被 保 险 人 应 负 责 核 实 服 务 供 应 商 是 否 为 PPO 网 络 的 成 员 First Health 可 拨 打 免 费 热 线 电 话 (800) 226-5116 或 者 访 问 网 站 www.myfirsthealth.com 查 询 合 约 医 生 或 医 院 Multiplan 可 拨 打 免 费 热 线 电 话 (888) 342-7427 或 者 访 问 网 站 www.multiplan.com 查 询 合 约 医 生 或 者 医 院 意 外 死 亡 和 残 疾
如 果 被 保 险 人 遭 受 的 伤 害 在 承 保 事 故 发 生 后 365 天 内 导 致 被 保 险 人 丧 失 下 列 任 何 一 项, 那 么 公 司 将 按 如 下 所 示 比 例 针 对 该 项 损 失 进 行 赔 付 如 果 同 一 事 故 涉 及 多 项, 我 们 仅 赔 付 最 高 金 额 的 一 项 承 保 范 围 赔 付 金 额 丧 生... 最 高 赔 偿 额 的 100% 两 项 或 以 上 身 体 部 分... 最 高 赔 偿 额 的 100% 一 项 身 体 部 分... 最 高 赔 偿 额 的 50% 同 一 只 手 的 拇 指 和 食 指... 最 高 赔 偿 额 的 25% 身 体 部 分 指 的 是 丧 失 手 或 脚 丧 失 视 力 丧 失 言 语 能 力, 以 及 丧 失 听 觉 丧 失 手 或 者 脚 指 的 是 完 全 切 断 腕 关 节 或 者 踝 关 节 以 上 部 分 丧 失 视 力 指 的 是 完 全 永 久 丧 失 一 目 视 力 丧 失 言 语 能 力 指 的 是 完 全 永 久 性 丧 失 言 语 沟 通 能 力, 并 且 不 能 通 过 自 然 手 术 或 者 人 工 方 式 恢 复 丧 失 听 觉 指 的 是 完 全 永 久 性 丧 失 双 耳 听 觉, 并 且 无 法 恢 复, 也 不 能 通 过 任 何 渠 道 得 到 矫 正 丧 失 同 一 只 手 的 拇 指 和 食 指 指 的 是 完 全 切 断 同 一 只 手 的 拇 指 和 食 指, 或 者 完 全 切 断 两 根 手 指 掌 指 关 节 ( 即 手 指 与 手 掌 之 间 的 关 节 ) 以 上 部 分 切 断 指 的 身 体 某 部 分 完 全 分 离 并 且 断 离 保 险 期 限 保 险 计 划 在 以 下 最 晚 日 期 的 凌 晨 12:01 开 始 生 效 : a) 被 保 险 人 离 开 原 籍 国 / 永 久 居 留 国 的 日 期 ; b) 保 险 公 司 或 其 指 定 代 表 收 到 投 保 申 请 表 和 保 险 费 的 日 期 ; 或 者 c) 申 请 表 格 规 定 的 日 期 保 险 将 在 以 下 最 早 日 期 终 止 : a) 被 保 险 人 已 付 保 险 费 用 涵 盖 的 最 后 一 天 ; b) 保 单 终 止 的 日 期 ; c) 被 保 险 人 成 为 现 役 军 人 的 日 期 意 外 伤 害 和 疾 病 的 附 加 保 险 福 利 如 果 被 保 险 人 在 保 险 计 划 终 止 当 天 被 医 院 确 诊 入 院 治 疗, 保 险 公 司 将 持 续 赔 付 承 保 范 围 内 的 医 疗 费 用 直 到 以 下 情 况 中 的 一 项 首 先 实 现 : 被 保 险 人 在 医 生 许 可 下 的 出 院 日 期 或 已 赔 付 医 疗 费 用 达 到 最 高 保 险 赔 付 额 时 任 何 一 个 伤 害 或 疾 病 案 例, 在 超 出 保 险 计 划 终 止 日 期 的 30 天 后 都 不 会 再 被 赔 付 协 助 服 务 协 助 服 务 由 On Call International( 国 际 热 线 ) 提 供 各 项 协 助 服 务 如 下 所 示 旅 行 前 协 助 帮 助 您 安 排 旅 行 期 间 需 要 的 特 殊 医 疗 服 务 急 诊 服 务 全 球 24 小 时 医 疗 定 位 服 务 病 例 监 控, 安 排 病 人 与 家 人 医 生 雇 主 领 事 馆 等 之 间 的 沟 通 安 排 医 疗 运 输 有 关 医 疗 情 况 的 紧 急 通 讯 服 务 国 际 热 线 联 系 方 式 美 国 或 者 加 拿 大 :(866) 509-7715 其 他 国 家 和 地 区 : 请 拨 打 (603) 328-1728 联 系 国 际 话 务 员 紧 急 电 子 邮 件 :mail@oncallinternational.com 责 任 免 除 和 限 制 由 以 下 情 形 引 起 的 促 成 的 或 者 造 成 的 损 失 或 者 费 用 将 不 予 赔 付 : 1. 所 购 保 险 生 效 前 已 存 在 的 疾 病 ; 2. 如 果 办 理 保 险 的 目 的 仅 为 获 得 治 疗, 并 且 某 种 治 疗 的 申 请 还 在 批 准 当 中 或 者 未 遵 从 医 嘱 就 进 行 旅 行, 那 么 将 不 予 赔 付 损 失 或 者 费 用 ; 3. 健 康 状 况 正 常, 没 有 任 何 客 观 症 状 或 受 伤 的 迹 象 而 进 行 的 常 规 体 检 免 疫 或 者 其 他 检 查 ; 化 验 室 诊 断 或 者 X 射 线 检 查, 除 非 之 前 医 生 已 诊 断 的 疾 病 或 者 当 班 医 生 需 要 检 查 的 情 况 ; 4. 视 力 检 查 ; 眼 镜 和 隐 形 眼 镜 处 方 或 者 适 配 医 嘱 ; 5. 听 力 检 查 或 者 助 听 器 ; 或 者 其 他 有 关 听 觉 缺 陷 和 听 觉 问 题 的 治 疗 ; 6. 牙 科 治 疗, 但 承 保 医 疗 费 用 中 规 定 的 因 天 然 牙 齿 受 伤 而 发 生 的 牙 科 治 疗 除 外 ; 7. 被 保 险 人 的 直 系 亲 属 或 者 与 被 保 险 人 一 同 生 活 的 任 何 人 所 提 供 的 专 业 服 务 ; 8. 护 理 病 人 的 伤 害 或 者 疾 病 所 不 必 要 的 服 务 或 者 用 品 ; 9. 柔 弱 足 高 弓 足 或 者 扁 平 足 鸡 眼 老 茧 或 者 脚 趾 甲 ; 10. 1 因 先 天 异 常 而 进 行 的 整 容 手 术 或 者 治 疗 ( 另 行 规 定 的 除 外 ), 但 因 保 险 覆 盖 的 伤 害 或 者 疾 病 而 导 致 的 整 形 外 科 手 术 除
外 鼻 中 隔 偏 曲 矫 正 被 视 为 整 容 手 术, 但 因 保 险 覆 盖 的 伤 害 或 者 疾 病 而 导 致 的 除 外 ; 11. 助 孕 避 孕 或 者 堕 胎 的 药 物 治 疗 或 者 手 术, 包 括 但 不 限 于 : 人 工 授 精 不 育 不 孕 治 疗 绝 育 或 者 恢 复 生 育 ; 12. 因 参 加 业 余 俱 乐 部 校 内 校 际 大 学 院 校 之 间 职 业 或 者 半 职 业 运 动 比 赛 或 与 其 相 关 的 练 习 而 导 致 的 伤 害 ; 13. 依 据 任 何 工 伤 赔 偿 或 者 职 业 病 法 律 或 者 法 案 等 规 定 已 经 进 行 赔 付 或 者 可 进 行 赔 付 的 伤 害 或 者 疾 病 ; 14. 器 官 移 植 ; 15. 战 争 或 者 战 争 的 任 何 行 为 ( 无 论 是 否 宣 战 ); 或 者 参 加 任 何 国 家 的 武 装 部 队 ( 经 要 求, 可 按 比 例 退 还 未 承 保 期 间 的 保 险 费 ); 16. 参 加 暴 乱 或 者 市 民 骚 乱 ; 犯 重 罪 或 者 企 图 犯 重 罪 ; 17. 在 神 智 正 常 或 者 精 神 失 常 时 ( 在 密 苏 里 州 的 规 定 为 神 智 正 常 ) 自 杀 或 者 企 图 自 杀 ( 包 括 过 量 用 药 ); 或 者 蓄 意 自 伤 ( 各 州 规 定 可 能 有 所 差 异 ); 18. 如 果 在 没 有 保 险 的 情 况 下, 仍 然 能 够 获 得 相 关 部 门 健 康 服 务 或 者 医 疗 机 构 提 供 的 医 疗 服 务 所 对 应 的 费 用 ; 19. 因 乘 坐 任 何 飞 机 而 导 致 的 损 失, 但 乘 坐 拥 有 商 业 运 营 执 照 的 客 运 飞 机 的 情 况 除 外 ; 20. 同 时 由 经 认 证 的 助 产 士 和 医 生 提 供 的 双 重 接 生 服 务 ; 21. 理 赔 申 请 人 之 前 投 保 的 任 何 有 效 保 单 应 支 付 的 费 用 ; 22. 在 医 院 急 救 室 发 生 的 但 不 具 备 急 救 性 质 的 诊 疗 费 用 ; 23. 发 生 在 门 诊 病 人 身 上 的 通 过 人 工 或 者 机 械 手 段 诊 察 或 者 矫 正 人 体 结 构 性 失 调 扭 曲 或 者 半 脱 位 以 消 除 神 经 干 扰 及 其 效 果 ( 该 等 神 经 干 扰 是 因 脊 柱 扭 曲 未 对 准 或 者 半 脱 位 而 引 起 的, 或 者 与 之 相 关 ) 而 产 生 的 相 关 费 用 ; 24. 妊 娠 或 者 分 娩 ; 25. 任 何 有 效 的 可 获 赔 保 险 理 赔 额 之 外 的 机 动 车 事 故 导 致 的 医 疗 费 用 ; 26. 任 何 其 他 有 效 可 获 赔 的 医 疗 健 康 或 者 事 故 保 险 中 承 保 的 费 用 ; 27. 在 保 险 终 止 之 日 之 后 被 保 险 人 产 生 的 费 用 ; 28. 因 使 用 酒 精 或 者 致 醉 物 质, 或 者 任 何 药 物 ( 医 生 处 方 的 除 外 ) 导 致 的 伤 害 而 产 生 的 费 用 ; 29. 未 经 过 医 生 推 荐 批 准 和 证 实 为 必 要 和 合 理 的 服 务 用 品 或 者 治 疗 ( 包 括 住 院 期 间 的 任 何 时 间 使 用 这 些 服 务 用 品 或 者 治 疗 ); 30. 当 救 护 飞 机 已 经 提 供 并 且 有 医 疗 需 要 时, 返 回 被 保 险 人 原 籍 所 在 国 家 的 单 程 机 票 的 一 般 费 用 ; 31. 特 别 规 定 的 危 害 : 摩 托 运 动 潜 水 乘 喷 气 式 飞 机 滑 雪 或 者 滑 水 滑 雪 活 动 单 板 滑 雪 登 山 ( 使 用 绳 索 或 者 导 架 ) 跳 伞 职 业 或 者 业 余 赛 车 驾 驶 飞 机 蹦 极 跳 洞 穴 探 察 急 流 泛 舟 冲 浪 ( 学 校 学 分 课 程 的 除 外 ), 以 及 帆 伞 运 动 ; 32. 任 何 其 他 个 人 或 者 团 体 保 单 给 付 的 费 用 或 者 提 供 的 治 疗, 或 者 雇 主 安 排 的 其 他 服 务 或 医 疗 预 付 款 计 划 可 提 供 的 治 疗 或 给 付 的 费 用, 或 者 任 何 强 制 性 政 府 项 目 或 者 设 施 免 费 向 任 何 个 人 提 供 的 治 疗 ; 33. 痤 疮 粉 刺 的 治 疗 ; 34. 预 防 接 种 针 灸 或 者 其 他 整 体 治 疗 整 体 医 疗, 以 及 妊 娠 整 容 手 术 或 者 整 形 手 术 ( 因 事 故 引 起 的 除 外 ) 的 任 何 常 规 医 疗 和 例 行 检 查 ; 35. 选 择 性 外 科 手 术 和 选 择 性 治 疗 有 关 选 择 性 外 科 手 术 和 选 择 性 治 疗 的 详 细 信 息, 请 拨 打 (800) 331-1096 咨 询 Klais 36. 在 没 有 保 险 的 情 况 下 被 保 险 人 不 需 要 负 责 的 费 用 ; 37. 不 是 由 承 保 事 故 或 者 疾 病 所 引 起 的 情 况 定 义 符 合 资 格 医 疗 费 用 : 被 保 险 人 因 受 伤 而 发 生 的 必 要 医 疗 过 程 中, 所 产 生 的 合 理 和 惯 常 性 费 用 该 费 用 必 须 在 承 保 范 围 有 效 期 内 产 生 被 保 险 人 : 保 单 注 册 / 申 请 认 定 符 合 受 保 资 格, 并 按 时 缴 纳 保 险 费 而 成 功 投 保 的 人 或 其 家 属 家 属 : 与 被 保 险 人 具 有 以 下 关 系 1) 合 法 配 偶 ( 分 居 或 离 异 的 除 外 ) 2)26 岁 以 下 的 未 婚 子 女 当 被 保 险 人 的 未 婚 子 女 因 智 力 或 肢 体 上 的 残 疾 而 在 生 活 上 依 赖 被 保 险 人 时, 将 不 受 年 龄 限 制 相 关 的 残 疾 证 明 必 须 在 注 册 保 险 计 划 时, 或 至 少 在 子 女 到 达 限 制 年 龄 前 31 天 提 交 给 保 险 公 司 此 后 其 证 明 会 在 必 要 时 被 要 求 提 交, 但 在 限 制 年 龄 后 两 年 内 不 会 多 于 每 年 一 次 配 偶 : 合 法 配 偶 ( 分 居 或 离 异 的 除 外 ) 子 女 : 被 保 险 人 的 亲 生 子 女, 合 法 的 收 养 子 女 ( 以 收 养 为 目 标 且 已 在 被 保 险 人 家 中 居 住 的 子 女 ) 寄 养 的 子 女 过 继 的 子 女 或 是 依 法 被 被 保 险 人 监 护 的 子 女 ( 需 要 提 供 相 关 证 明 ) 子 女 必 须 和 父 母 与 父 子 母 子 的 关 系 与 被 保 险 人 在 一 起 居 住 伤 害 : 在 被 保 险 人 的 承 保 范 围 生 效 后, 因 事 故 意 外 导 致 的 相 关 肢 体 受 伤 直 接 或 间 接 的 并 发 症 和 身 体 虚 弱 以 受 伤 为 基 础 原 因 而 发 生 的 保 险 理 赔 同 一 被 保 险 人 在 一 个 事 故 意 外 中 产 生 的 相 关 症 状 和 治 疗 都 会 被 考 虑 为 一 个 伤 害 案 例 医 生 : 合 格 的 医 学 从 业 者 该 医 生 必 须 在 执 照 许 可 范 围 内 的 国 家 区 域 提 供 合 法 的 医 疗 服 务 保 险 理 赔 中 的 医 生 对 象 不 包 括 被 保 险 人 本 身, 或 其 配 偶 子 女 父 母 兄 弟 姊 妹 及 其 他 亲 属
受 保 前 已 存 在 的 疾 病 : 在 被 保 险 人 保 险 计 划 生 效 前 12 个 月 内 发 生 的 所 有 伤 害 疾 病 和 或 其 他 病 症 1) 被 保 险 人 因 早 期 症 状 显 现 后 加 重 或 突 发 而 接 受 或 得 到 医 生 建 议 进 行 测 试 化 验 检 查 或 治 疗, 并 促 使 被 保 险 人 寻 求 更 进 一 步 的 诊 断 和 医 治 2) 收 到 或 接 受 过 相 关 处 方 的 药 物 治 疗 ( 此 定 义 不 适 用 于 该 情 况 : 被 保 险 人 在 保 险 计 划 生 效 前 12 个 月 内, 在 没 有 任 何 专 业 医 师 建 议 下, 单 纯 地 靠 某 种 处 方 药 品 治 疗 或 控 制 病 情 ) 疾 病 : 在 此 承 保 范 围 有 效 期 内, 被 保 险 人 发 生 的 疾 病 并 以 疾 病 作 为 基 础 原 因 所 发 生 的 保 险 理 赔 所 有 直 接 或 间 接 的 症 状 并 发 症 和 治 疗, 都 会 被 视 为 一 个 疾 病 案 例 合 理 和 惯 常 性 收 费 : 表 示 费 用 发 生 地 区 内 最 常 见 的 类 似 专 业 医 疗 服 务 药 品 手 术 医 疗 设 备 用 品 和 治 疗 方 法 所 收 取 的 收 费, 前 提 为 收 费 是 合 理 的 该 费 用 取 自 以 下 额 度 中 较 少 的 一 种 : 医 生 惯 常 收 取 的 实 际 费 用 协 议 后 价 格 ; 或 者 同 一 地 理 区 域 内, 其 他 医 务 服 务 提 供 方 ( 医 生 医 院 等 ) 对 具 有 可 比 性 的 医 务 服 务 和 用 品 资 源 的 平 均 收 费 标 准, 同 类 医 务 服 务 或 用 品 的 合 理 性 由 我 方 定 义 同 一 地 理 区 域 是 指 在 前 三 位 邮 编 号 码 相 同 的 区 域 范 围 之 内 提 供 的 专 业 医 护 服 务 治 疗 手 术 药 品 或 用 品 必 要 情 况 下 可 在 更 大 的 区 域 范 围 内 获 取 类 似 治 疗 医 护 服 务 手 术 医 疗 器 械 药 品 或 用 品 的 具 有 代 表 性 的 跨 部 门 收 费 标 准 此 手 册 中 所 使 用 的 用 于 描 述 费 用 的 合 理 和 惯 常 性 收 费 费 用 或 花 销 将 被 认 为 表 示 保 障 责 任 表 中 所 示 的 承 保 范 围 内 费 用 系 统 以 百 分 比 形 式 呈 现 的 承 保 费 用 理 赔 程 序 在 罹 患 疾 病 或 者 受 伤 时, 您 应 该 向 最 近 的 医 生 或 者 医 院 汇 报 情 况 本 保 险 计 划 项 下 的 被 保 险 人 可 选 择 在 First Health 或 者 Multiplan 网 络 之 内 或 者 之 外 进 行 治 疗 赔 付 款 项 取 决 于 医 护 类 别, 详 见 保 障 责 任 一 览 表 和 医 疗 费 用 赔 付 请 将 完 整 填 写 的 理 赔 表 和 相 关 文 件 邮 寄 给 理 赔 管 理 员, 地 址 为 Klais & Company, Inc., 1867 West Market Street, Akron, OH 44313 请 务 必 在 承 保 损 失 发 生 或 者 结 束 之 后 90 天 内, 或 者 在 之 后 的 合 理 可 能 时 间 内 尽 快 将 完 整 填 写 的 理 赔 表 所 有 详 细 账 单 声 明 和 收 据 提 交 给 理 赔 管 理 员 如 果 您 需 要 查 看 已 提 交 理 赔 的 状 态, 可 在 星 期 一 至 星 期 五 美 国 东 部 标 准 时 间 早 上 9:00 至 下 午 5:00 期 间 拨 打 理 赔 管 理 员 电 话, 号 码 为 :(800) 331-1096, 或 者 发 邮 件 至 usnetcare@klais.com 查 询 您 也 可 以 在 24 小 时 内 任 何 时 间 访 问 网 站 www.klais. com 在 线 查 询 理 赔 状 态 退 还 保 险 费 仅 当 被 保 险 人 加 入 军 队 时, 才 考 虑 退 还 扣 除 手 续 费 之 后 的 保 险 费 对 于 预 先 支 付 的 保 险 费, 仅 退 还 剩 余 完 整 月 份 的 预 收 保 险 费, 并 需 扣 除 $50 手 续 费 退 款 请 求 必 须 以 书 面 形 式 提 出, 医 疗 保 险 卡 必 须 同 时 交 还 如 果 保 险 期 间 已 经 有 理 赔 备 案, 则 不 考 虑 退 还 保 险 费 所 有 退 费 要 经 过 相 关 部 门 经 理 批 准 承 保 公 司 : 美 国 火 灾 保 险 公 司 本 手 册 为 您 介 绍 了 由 Crum Forster 集 团 Fairmont Specialty 下 属 公 司 美 国 火 灾 保 险 公 司 承 保 的 Safety 医 疗 保 险 计 划 和 Necessity 医 疗 保 险 计 划 的 保 障 责 任 请 保 存 此 手 册, 作 为 您 的 保 险 计 划 经 理 备 案 保 单 所 指 定 的 保 险 计 划 摘 要 承 保 合 约 中 已 涵 盖 了 由 United States Fire Insurance Company 承 保 的 所 有 相 同 条 款 和 条 件, 包 括 保 障 责 任 限 制 和 例 外 情 况 若 两 者 之 间 有 任 何 差 异, 一 切 以 保 单 为 准 如 果 您 有 任 何 问 题, 请 通 过 以 下 方 式 联 系 我 们 : (800) 244-1180 * mailbox@isoa.org * www.isoa.org ISO representatives are standing by to assist you! ISO 代 表 随 时 为 您 提 供 服 务!