世 界 卫 生 组 织 儿 童 生 长 标 准 年 龄 别 身 长 / 身 高 年 龄 别 体 重 身 长 别 体 重 身 高 别 体 重 以 及 年 龄 别 体 重 指 数 方 法 和 制 定 过 程 世 界 卫 生 组 织 营 养 促 进 健 康 和 发 展 司
概 要 1993 年 世 界 卫 生 组 织 ( 世 卫 组 织 ) 对 人 体 测 量 学 参 考 标 准 的 使 用 与 解 释 进 行 了 一 次 全 面 审 查, 结 论 认 为 自 二 十 世 纪 七 十 年 代 末 以 来 建 议 国 际 使 用 的 美 国 国 家 卫 生 统 计 中 心 / 世 卫 组 织 (NCHS/WHO) 儿 童 生 长 参 考 标 准 不 能 充 分 反 映 幼 儿 期 的 生 长 情 况, 必 须 绘 制 新 的 生 长 曲 线 这 一 建 议 得 到 1994 年 世 界 卫 生 大 会 的 支 持 作 为 响 应, 世 卫 组 织 于 1997 至 2003 年 期 间 进 行 了 多 中 心 生 长 参 考 标 准 研 究, 以 制 定 新 的 曲 线, 用 以 评 估 全 世 界 儿 童 的 生 长 发 育 情 况 多 中 心 生 长 参 考 标 准 研 究 将 一 项 从 出 生 到 24 个 月 的 纵 向 随 访 研 究 与 一 项 对 18 至 71 个 月 幼 儿 的 横 断 面 调 查 结 合 起 来 最 初 的 生 长 数 据 和 有 关 信 息 来 自 各 种 民 族 背 景 和 文 化 环 境 ( 巴 西 加 纳 印 度 挪 威 阿 曼 和 美 国 ) 的 8440 名 健 康 的 母 乳 喂 养 婴 幼 儿 多 中 心 生 长 参 考 标 准 研 究 的 独 特 之 处 在 于 它 特 意 要 通 过 挑 选 生 活 在 可 能 有 利 于 充 分 实 现 其 遗 传 生 长 潜 力 的 条 件 下 的 健 康 儿 童 来 产 生 一 种 标 准 而 且, 为 制 定 标 准 而 挑 选 的 儿 童 的 母 亲 采 取 了 促 进 健 康 的 基 本 做 法, 即 进 行 母 乳 喂 养 并 且 不 吸 烟 本 报 告 提 出 了 第 一 套 世 卫 组 织 儿 童 生 长 标 准 ( 即 年 龄 别 身 长 / 身 高 年 龄 别 体 重 身 长 别 体 重 身 高 别 体 重 以 及 年 龄 别 体 重 指 数 ) 并 陈 述 了 制 定 这 些 标 准 时 遵 循 的 方 法 程 序 这 个 程 序 中 的 第 一 步 是 对 约 30 种 生 长 曲 线 的 作 图 方 法, 包 括 分 布 类 型 和 平 滑 技 术 进 行 一 项 专 家 咨 商 审 查 以 便 确 定 制 定 标 准 的 最 佳 方 法 下 一 步 是 挑 选 一 个 足 够 灵 活 的 软 件 包 以 便 能 够 对 用 以 产 生 生 长 曲 线 的 备 选 方 法 进 行 比 较 检 验 然 后, 有 条 理 地 运 用 选 定 的 方 法 来 寻 找 能 拟 合 每 项 指 标 数 据 的 最 佳 模 型 经 过 挑 选, 决 定 用 通 过 cubic splines ( 三 次 样 条 函 数 ) 对 曲 线 进 行 平 滑 处 理 的 Box- Cox-Power-Exponential (BCPE) 方 法 来 绘 制 世 卫 组 织 儿 童 生 长 曲 线 BCPE 方 法 适 用 于 从 正 态 到 偏 态 或 峰 态 等 各 种 分 布 类 型 以 出 生 年 龄 为 基 础 的 指 标 需 要 通 过 幂 转 换 来 改 变 年 龄 的 幅 度 (x 轴 ), 作 为 拟 合 曲 线 的 一 个 预 备 步 骤 就 每 组 曲 线 而 言, 通 过 比 较 参 数 自 由 度 的 各 种 组 合 对 中 位 数 和 方 差 的 拟 合 以 便 寻 找 最 佳 模 型 如 果 数 据 呈 非 正 态 分 布, 则 须 在 初 始 模 型 中 加 入 参 数 模 拟 偏 度 和 峰 度 的 自 由 度 并 评 价 拟 合 优 度 除 了 呈 正 态 分 布 的 年 龄 别 身 长 / 身 高 外, 其 他 指 标 则 需 要 模 拟 偏 度 而 不 是 峰 度 为 评 价 拟 合 的 曲 线 中 可 能 存 在 的 拟 合 不 好 和 偏 倚 情 况, 可 迭 代 使 用 一 些 诊 断 工 具, 包 括 对 局 部 和 总 体 拟 合 优 度 的 各 种 检 验 worm plot ( 虫 图 ) 以 及 残 差 图 此 外, 还 检 查 了 经 验 百 分 位 数 与 拟 合 百 分 位 数 之 间 的 差 异 模 式, 以 及 观 测 到 的 测 量 结 果 低 于 选 定 百 分 位 数 儿 童 的 百 分 比 相 对 于 期 望 百 分 比 的 比 例
遵 循 上 述 方 法 产 生 了 0 至 60 个 月 男 女 婴 幼 儿 年 龄 别 身 长 / 身 高 年 龄 别 体 重 身 长 别 体 重 身 高 别 体 重 以 及 年 龄 别 体 重 指 数 的 百 分 位 数 曲 线 和 z 评 分 曲 线 最 后 一 项 标 准 是 以 前 所 用 的 NCHS/WHO 参 考 标 准 指 标 中 所 没 有 的 新 增 内 容 新 标 准 对 不 同 性 别 的 每 项 标 准 的 制 定 方 法 作 了 深 入 描 述 此 外, 还 将 世 卫 组 织 的 新 标 准 与 NCHS/WHO 生 长 参 考 标 准 和 美 国 疾 病 控 制 和 预 防 中 心 2000 生 长 曲 线 图 作 了 比 较 要 解 释 世 卫 组 织 标 准 与 NCHS/WHO 参 考 标 准 之 间 的 差 别, 必 须 要 明 白 它 们 之 间 的 差 别 不 只 在 于 所 参 照 的 人 群 不 同, 而 且 用 来 制 定 两 组 生 长 曲 线 的 方 法 也 不 同 为 处 理 NCHS/WHO 定 群 样 本 年 龄 别 体 重 和 身 高 别 体 重 的 明 显 偏 度, 对 这 两 项 指 标 的 每 一 项 分 别 计 算 了 小 于 中 位 数 和 大 于 中 位 数 分 布 的 标 准 差 这 个 方 法 只 限 于 拟 合 偏 态 数 据, 特 别 是 在 分 布 的 尾 端, 因 为 它 只 部 分 调 整 基 于 体 重 的 指 标 中 固 有 的 偏 度 另 一 方 面, 世 卫 组 织 的 标 准 采 用 了 以 最 小 平 均 平 方 为 基 础 的 方 法, 能 适 当 拟 合 偏 态 数 据 并 产 生 准 确 反 映 经 验 数 据 的 拟 合 曲 线 与 世 卫 组 织 标 准 一 样, 在 构 建 美 国 疾 病 控 制 和 预 防 中 心 2000 生 长 曲 线 图 时 也 以 最 小 平 均 平 方 方 法 为 基 础, 因 此, 这 一 参 考 标 准 与 世 卫 组 织 标 准 之 间 的 差 别 主 要 体 现 在 两 组 曲 线 所 参 照 的 人 群 不 同 年 龄 别 身 长 / 身 高 线 性 生 长 标 准 一 部 分 以 长 度 ( 年 龄 别 身 长,0 至 24 个 月 ), 另 一 部 分 以 高 度 ( 年 龄 别 身 高,2 至 5 岁 ) 为 基 础 构 建 这 两 部 分 时 使 用 了 相 同 的 模 型, 但 最 终 的 曲 线 反 映 了 横 卧 长 度 与 直 立 高 度 之 间 的 平 均 差 按 照 设 计, 对 多 中 心 生 长 参 考 标 准 研 究 横 断 面 调 查 部 分 中 对 18 至 30 月 幼 儿 的 身 长 和 身 高 都 进 行 了 测 量 在 这 组 总 共 1625 名 儿 童 中, 身 长 与 身 高 之 间 的 平 均 差 值 为 0.73 厘 米 为 了 给 整 个 年 龄 段 拟 合 一 种 单 一 的 模 型, 在 将 横 断 面 的 身 高 数 值 与 纵 向 定 群 样 本 的 身 长 数 据 合 并 之 前, 给 前 者 增 加 了 0.7 厘 米 在 模 型 拟 合 好 后,2 岁 以 上 的 中 位 数 曲 线 向 下 滑 了 0.7 厘 米, 变 异 系 数 曲 线 能 适 应 新 的 中 位 数 数 值 从 而 构 成 年 龄 别 身 高 生 长 曲 线 在 拟 合 cubic splines ( 三 次 样 条 函 数 ) 以 产 生 每 个 性 别 各 自 的 生 长 曲 线 之 前, 使 用 了 相 同 的 年 龄 指 数 转 换 办 法 来 拉 长 每 个 性 别 的 年 龄 幅 度 男 童 的 曲 线 需 要 一 种 具 有 较 高 自 由 度, 能 拟 合 中 位 数 曲 线 和 变 异 系 数 曲 线 的 模 型 两 个 性 别 的 数 据 都 呈 正 态 分 布 年 龄 别 体 重 对 纵 向 和 横 断 面 定 群 样 本 的 体 重 未 作 任 何 调 整 进 行 了 合 并, 并 拟 合 了 一 种 单 一 的 模 型 以 产 生 一 组 连 续 的 曲 线 构 成 针 对 每 个 性 别 的 年 龄 别 体 重 标 准 在 拟 合 曲 线 作 模 型 之 前, 对 男 童 和 女 童 的 年 龄 采 取 了 相 同 的 指 数 转 换 运 算 两 个 性 别 的 体 重 数 据 都 呈 偏 态, 因 此 在 表 达 模 型 时, 除 中 位 数 和 近 似 变 异 系 数 之 外, 对 与 偏 度 有 关 的 参 数 也 作 了 拟 合 在 拟 合 偏 度 时, 女 童 的 曲 线 需 要 更 多 的 自 由 度 来 为 这 个 参 数 拟 合 一 条 曲 线
身 长 / 身 高 别 体 重 制 定 身 长 别 (45 至 110 厘 米 ) 体 重 和 身 高 别 (65 至 120 厘 米 ) 体 重 标 准 遵 循 了 一 种 类 似 于 制 定 年 龄 别 身 长 / 身 高 标 准 时 应 用 的 程 序, 即 拟 合 一 种 单 一 模 型, 在 横 断 面 身 高 数 值 上 增 加 0.7 厘 米, 当 模 型 拟 合 好 后,65.7 至 120.7 厘 米 身 长 长 度 区 间 内 身 长 别 体 重 的 百 分 位 数 曲 线 后 退 了 0.7 厘 米, 从 而 得 到 与 65 至 120 厘 米 身 高 范 围 对 应 的 身 高 别 体 重 标 准 身 长 别 体 重 标 准 的 下 限 (45 厘 米 ) 指 比 女 童 出 生 时 身 长 均 值 低 约 2 个 标 准 差 身 高 别 体 重 标 准 的 上 限 由 于 要 适 用 于 60 个 月 时 最 高 的 儿 童, 所 以 120 厘 米 指 比 60 个 月 时 男 童 身 高 均 值 高 约 2 个 标 准 差 身 长 别 体 重 标 准 上 限 与 身 高 别 体 重 标 准 下 限 之 间 的 重 叠 部 分 是 为 了 便 于 将 这 些 标 准 适 用 于 营 养 严 重 不 足 人 群 和 紧 急 情 况 下 急 性 营 养 不 良 人 群 没 有 证 据 表 明 在 制 定 身 长 / 身 高 别 体 重 标 准 时 需 要 对 身 长 / 身 高 进 行 类 似 于 上 述 对 年 龄 的 转 换 拟 合 中 位 数 和 方 差 曲 线 时 遵 循 了 上 述 头 两 种 标 准 的 程 序 女 童 身 长 / 身 高 别 体 重 最 终 模 型 的 结 果 表 明, 有 必 要 通 过 拟 合 峰 度 来 查 看 曲 线 有 无 可 能 得 到 改 进 但 是, 峰 度 方 面 的 调 整 对 最 后 的 百 分 位 数 的 影 响 微 不 足 道 因 此, 考 虑 到 拟 合 第 四 个 参 数 可 能 使 标 准 的 应 用 更 加 复 杂 并 造 成 性 别 之 间 的 不 一 致, 在 产 生 最 后 的 曲 线 时 没 有 调 整 峰 度 中 位 数 和 方 差 曲 线 的 自 由 度 在 男 童 和 女 童 的 标 准 之 间 有 差 异 身 长 / 身 高 别 体 重 指 标 综 合 了 重 叠 年 龄 段 所 涉 及 的 两 种 衡 量 尺 度 ( 体 重 和 身 长 / 身 高 ) 的 不 同 增 长 速 度, 这 可 能 可 以 说 明 为 什 么 在 世 卫 组 织 的 最 后 标 准 ( 包 括 男 童 和 女 童 ) 中, 与 在 其 它 参 考 标 准 中 的 情 况 一 样, 曲 线 有 轻 微 的 扭 动 年 龄 别 体 重 指 数 体 重 指 数 是 体 重 ( 公 斤 ) 与 横 卧 身 长 或 直 立 身 高 ( 米 ) 的 平 方 之 比 为 处 理 身 长 与 身 高 之 间 的 差 别, 用 于 制 定 年 龄 别 体 重 指 数 标 准 的 方 法 与 上 述 针 对 年 龄 别 身 长 / 身 高 的 方 法 不 同 由 于 体 重 指 数 这 个 比 率 以 身 长 或 身 高 的 平 方 为 分 母, 所 以 不 可 能 在 身 高 数 值 上 增 加 0.7 厘 米, 然 后 在 拟 合 之 后 对 它 们 进 行 回 归 转 换 因 此, 采 取 的 解 决 办 法 是 根 据 24 个 月 以 下 和 以 上 的 两 组 具 有 重 叠 年 龄 数 据 分 别 制 定 较 年 幼 和 较 年 长 儿 童 的 标 准 在 制 定 基 于 身 长 的 年 龄 别 体 重 指 数 标 准 (0 到 2 岁 ) 时, 先 在 身 高 数 值 上 增 加 0.7 厘 米, 之 后 将 纵 向 定 群 样 本 的 身 长 数 据 与 横 断 面 定 群 样 本 的 身 高 数 据 (18 到 30 个 月 ) 组 合 起 来 同 样, 在 制 定 2 到 5 岁 的 标 准 时, 先 从 身 长 数 值 中 减 去 0.7 厘 米, 然 后 将 横 断 面 定 群 样 本 的 身 高 与 纵 向 定 群 样 本 的 身 长 数 据 (18 到 24 个 月 ) 组 合 起 来 这 样, 通 过 18 到 30 个 月 的 一 组 共 同 数 据 产 生 了 较 年 幼 和 较 年 长 儿 童 的 体 重 指 数 标 准 两 个 标 准 之 间 由 此 产 生 的 分 离 实 质 上 反 映 了 身 长 与 身 高 之 间 相 差 的 0.7 厘 米 但 是, 这 不 意 味 着 处 于 某 个 特 定 年 龄 的 儿 童 将 具 有 相 同 的 基 于 身 长 和 基 于 身 高 的 年 龄 别 体 重 指 数 z 值, 因 为 鉴 于 体 重 指 数 比 率 的 性 质, 从 数 学 角 度 说 这 是 不 可 能 的 在 绘 制 以 身 长 为 基 础 的 年 龄 别 体 重 指 数 曲 线 之 前, 需 要 同 构 建 其 他 基 于 年 龄 的 标 准 时 一 样, 进 行 年 龄 指 数 转 换 但 对 于 以 身 高 为 基 础 的 年 龄 别 体 重 指 数 来 说 则 不 必 进
行 这 种 转 换 世 卫 组 织 以 身 长 和 身 高 为 基 础 的 年 龄 别 体 重 指 数 标 准 不 重 叠, 即 基 于 身 长 的 区 间 终 止 于 第 730 天 而 基 于 身 高 的 区 间 则 从 第 731 天 开 始 进 行 cubic splines ( 三 次 样 条 函 数 ) 拟 合 时, 基 于 身 长 和 基 于 身 高 的 标 准 使 用 了 不 同 自 由 度 参 数 ; 同 样, 男 女 童 的 最 终 曲 线 的 自 由 度 参 数 也 是 不 同 的 标 准 的 技 术 方 面 用 以 制 定 世 卫 组 织 标 准 的 方 法 大 体 上 依 赖 Box-Cox power exponential 分 布, 最 终 选 定 的 模 型 被 简 化 为 最 小 平 均 平 方 模 型 因 此, 在 计 算 这 些 标 准 的 百 分 位 数 和 z 评 分 时 使 用 了 以 最 小 平 均 平 方 方 法 为 基 础 的 公 式 但 是, 对 所 有 指 标 施 加 了 一 种 限 制 以 便 使 百 分 位 数 的 计 算 不 超 出 与 z 评 分 相 应 的 区 间 (-3 到 +3) 这 样 做 的 基 本 理 由 是 超 出 ±3 个 标 准 差 的 百 分 位 数 不 因 等 值 的 z 评 分 中 的 变 化 而 变 化 这 一 限 制 之 外 的 部 分 很 小, 范 围 相 当 于 从 第 0.135 到 第 99.865 个 百 分 位 数 基 于 体 重 的 指 标 呈 正 偏 态 分 布 如 果 拟 合 正 确, 右 偏 度 使 越 远 离 中 位 数 的 正 z 评 分 之 间 的 距 离 逐 渐 加 大, 而 负 z 评 分 之 间 的 距 离 则 逐 渐 减 小 最 小 平 均 平 方 方 法 通 过 一 种 准 确 反 映 经 验 数 据 的 Box-Cox 正 态 分 布 来 适 当 拟 合 偏 态 数 据 但 缺 点 是 分 布 的 尾 端 受 到 极 端 数 据 点 ( 即 使 很 少 ) 的 严 重 影 响 因 此 在 运 用 最 小 平 均 平 方 方 法 制 定 世 卫 组 织 的 体 重 指 标 时 作 了 限 制, 使 Box-Cox 正 态 分 布 只 限 于 与 z 值 相 当 的 具 有 现 成 经 验 数 据 的 区 间 ( 即 在 -3 标 准 差 到 +3 标 准 差 之 间 ) 在 这 个 范 围 以 外, 每 个 年 龄 ( 或 身 长 / 身 高 ) 的 标 准 差 被 分 别 固 定 为 ±2 标 准 差 和 ±3 标 准 差 之 间 的 距 离 这 种 办 法 可 避 免 对 观 测 值 范 围 以 外 数 据 的 分 布 作 出 假 设 标 准 的 流 行 病 学 方 面 如 所 预 料, 这 套 标 准 与 NCHS/WHO 参 考 标 准 有 显 著 差 异, 并 且 这 些 差 异 因 年 龄 性 别 人 体 测 量 学 尺 度 以 及 特 定 百 分 位 数 或 z 评 分 值 曲 线 不 同 而 有 所 不 同 婴 儿 期 的 差 异 尤 其 大 与 NCHS/WHO 参 考 标 准 相 比, 用 世 卫 组 织 新 标 准 进 行 评 估 时, 整 个 儿 童 期 的 生 长 迟 缓 率 将 更 高 用 以 评 价 母 乳 喂 养 婴 儿 的 生 长 模 式 结 果 为 低 体 重 率 在 婴 儿 期 前 半 期 大 幅 度 上 升 并 在 此 阶 段 之 后 下 降 至 于 消 瘦 率, 主 要 差 别 在 婴 儿 期, 用 世 卫 组 织 新 标 准 衡 量, 这 个 时 期 的 消 瘦 率 将 高 出 很 多 关 于 超 重 率, 用 世 卫 组 织 新 标 准 衡 量 将 使 超 重 率 更 高 并 随 目 标 人 群 的 年 龄 性 别 和 营 养 状 况 而 有 所 不 同 本 报 告 介 绍 的 生 长 标 准 提 供 了 一 种 技 术 健 全 的 工 具, 对 五 岁 以 下 儿 童 的 生 理 发 育 作 了 最 佳 描 述 这 些 标 准 描 绘 了 最 优 环 境 条 件 下 幼 儿 期 的 正 常 生 长 情 况 并 可 用 于 对 各 地 的 儿 童 进 行 评 估, 不 论 其 种 族 社 会 经 济 状 况 和 喂 养 形 式