为 ST 段 抬 高 ( 三 ) T 向 量 背 离 梗 死 区 梗 死 外 围 缺 血 区 心 肌 比 正 常 心 肌 代 谢 慢, 故 复 极 延 缓 正 常 心 肌 先 复 极, 缺 血 心 肌 后 复 极, 复 极 方 向 由 正 常 心 肌 指 向 缺 血 区 心 肌, 复 极 向 量 方

临 床 心 电 向 量 图 学 教 程 河 南 省 漯 河 市 中 医 院 心 电 图 室 河 南 省 省 直 第 一 医 院 心 电 图 室 潘 二 明 主 任 李 琦 主 任 第 七 讲 心 肌 梗 死 心 电 向 量 图 诊 断 心 肌 梗 死 优 于 心 电 图, 其 对 心 肌 梗 死 的 定 位 的 准 确 性 高 于 心 电 图, 尤 其 对 合 并 束 支 阻 滞 的 心 肌 梗 死 的 诊 断 明 显 优 于 心 电 图 但 与 心 电 图 一 样, 心 电 向 量 图 诊 断 心 肌 梗 死 有 一 定 局 限 性, 可 出 现 假 阳 性 或 假 阴 性, 故 必 须 结 合 临 床 做 出 综 合 判 断 第 一 节 心 肌 梗 死 形 成 机 理 及 演 变 过 程 和 分 期 一 心 肌 梗 死 形 成 机 理 ( 一 ) 梗 死 向 量 背 离 梗 死 区 心 肌 梗 死 ( MI) 后, 由 于 坏 死 区 域 心 肌 不 产 生 电 活 动, 无 除 极 向 量 与 其 相 对 应 区 域 正 常 心 肌 的 除 极 向 量 相 拮 抗, 因 而 产 生 背 离 梗 死 区 的 向 量 这 种 由 梗 死 对 侧 正 常 心 肌 除 极 而 产 生 的 背 离 梗 死 区 的 向 量 称 为 梗 死 向 量 在 心 电 向 量 图 上, 梗 死 向 量 表 现 为 QRS 环 中 出 现 方 向 方 位 转 向 异 常 及 缺 损 等 改 变 根 据 异 常 QRS 向 量 出 现 的 时 间 和 方 向, 可 以 对 心 肌 梗 死 区 域 进 行 定 位 例 如, 前 间 壁 心 肌 梗 死 表 现 为 QRS 环 起 始 10ms 向 量 由 正 常 右 前 转 向 左 后 ; 前 壁 侧 壁 或 下 壁 心 肌 梗 死 表 现 为 QRS 环 中 部 20~ 40ms 向 量 异 常 地 指 向 后 右 或 上 ; 后 壁 心 肌 梗 死 则 表 现 为 QRS 环 40ms 后 的 向 量 明 显 向 前 移 位 梗 死 向 量 投 影 在 相 应 心 电 图 导 联 上 表 现 为 异 常 Q 波 ( 二 ) ST 向 量 指 向 梗 死 区 坏 死 区 周 围 心 肌 因 严 重 缺 血 而 遭 受 损 伤 损 伤 区 心 肌 因 存 在 舒 张 期 或 收 缩 期 损 伤 电 流 或 因 发 生 除 极 受 阻 现 象, 使 正 常 心 肌 和 损 伤 心 肌 之 间 产 生 电 位 差, 心 室 除 极 结 束 不 能 回 到 原 点, 故 QRS 环 不 闭 合, 产 生 ST 向 量 由 于 开 放 的 QRS 环 终 点 ( J 点 ) 面 向 损 伤 区 移 位, 故 ST 向 量 ( O-J 矢 线 ) 指 向 损 伤 区 心 内 膜 下 心 肌 损 伤 ST 向 量 指 向 心 内 膜, 心 外 膜 下 心 肌 损 伤 ST 向 量 指 向 心 外 膜 它 们 投 影 在 相 应 的 心 电 图 导 联 上, 前 者 表 现 为 ST 段 压 低, 后 者 表 现

为 ST 段 抬 高 ( 三 ) T 向 量 背 离 梗 死 区 梗 死 外 围 缺 血 区 心 肌 比 正 常 心 肌 代 谢 慢, 故 复 极 延 缓 正 常 心 肌 先 复 极, 缺 血 心 肌 后 复 极, 复 极 方 向 由 正 常 心 肌 指 向 缺 血 区 心 肌, 复 极 向 量 方 向 则 由 缺 血 区 心 肌 指 向 正 常 心 肌, 即 T 向 量 背 离 梗 死 区, 与 起 始 向 量 一 致 心 内 膜 下 心 肌 缺 血, T 向 量 指 向 心 外 膜 ; 心 外 膜 下 心 肌 缺 血, T 向 量 指 向 心 内 膜 它 们 投 影 在 心 电 图 相 应 导 联 上, 前 者 T 波 直 立, 后 者 T 波 倒 置 由 于 缺 血 区 心 肌 复 极 速 率 减 慢, 使 T 环 全 环 运 行 速 度 近 乎 一 致, 表 现 在 心 电 图 上 为 T 波 两 肢 对 称 二 心 肌 梗 死 演 变 过 程 和 分 期 急 性 心 肌 梗 死 发 生 后, 在 较 短 的 时 间 内 心 电 向 量 图 及 心 电 图 将 会 出 现 明 显 的 动 态 改 变, 根 据 这 些 改 变 将 急 性 心 肌 梗 死 分 为 以 下 四 期 1. 超 急 性 期 T 环 振 幅 增 大 和 / 或 ST 向 量 增 大, 方 向 均 指 向 梗 死 区, 嗣 后 T 环 逐 渐 背 离 梗 死 区 ( 心 电 图 :T 波 直 立 高 耸,ST 段 抬 高 及 T 波 逐 渐 低 平 倒 置 ) 2. 急 性 期 QRS 环 起 始 向 量 和 全 环 背 离 梗 死 区 移 位, T 环 振 幅 仍 大 并 背 离 梗 死 区,ST 向 量 渐 减 小 ( 心 电 图 : 异 常 Q 波 R 波 振 幅 降 低,T 波 倒 置, ST 段 渐 降 至 正 常 ) 3. 亚 急 性 期 ST 向 量 恢 复 正 常, T 环 振 幅 和 方 位 逐 渐 恢 复 正 常, QRS 环 起 始 向 量 和 全 环 仍 背 离 梗 死 区 ( 心 电 图 : ST 段 回 到 等 电 位 线, T 波 倒 置 或 低 平, 仍 见 异 常 Q 波 ) 4. 陈 旧 期 T 环 恢 复 正 常, 少 数 表 现 为 原 发 性 ST-T 改 变 ( ST 向 量 略 增 大 并 指 向 梗 死 区,T 环 呈 小 圆 形 等 速 运 行 并 背 离 梗 死 区,QRS-T 夹 角 增 大 ); QRS 环 多 呈 恒 定 改 变, 少 数 恢 复 正 常 ( 心 电 图 :T 波 直 立 或 ST 段 压 低 冠 状 T 波, 有 或 无 异 常 Q 波 ) 第 二 节 心 肌 梗 死 定 位 诊 断 一 前 间 壁 心 肌 梗 死 前 间 壁 ( 前 间 隔 ) 心 肌 梗 死 累 及 室 间 隔 前 1/2 及 邻 近 的 左 心 室 前 壁, 由 左 前 降 支 的 室 间 隔 分 支 供 血 障 碍 所 致 心 电 向 量 图 改 变 为 QRS 环 位 于 右 前 的

10 ~ 20ms 起 始 向 量 消 失, 出 现 指 向 左 后 的 起 始 向 量 特 征 性 改 变 在 H RS 面 ( 一 ) 诊 断 标 准 1.H 面 QRS 环 起 始 10~ 20ms 的 向 量 位 于 后 方, 离 心 支 平 直 或 有 向 后 的 凹 陷 ( 后 凹 程 度 视 梗 死 区 域 大 小 而 定 ), 全 环 逆 钟 向 运 行, 最 大 向 量 角 偏 后 ( 但 在 正 常 范 围 内 ) 2. RS 面 QRS 环 起 始 向 量 位 于 后 方, 离 心 支 平 直 或 有 向 后 的 凹 陷 ( 与 H 面 征 象 一 致 ), 全 环 顺 钟 向 或 8 字 形 运 行, 环 体 位 于 后 下 3.F 面 QRS 环 多 无 异 常 ( 二 ) 心 电 向 量 图 与 心 电 图 关 系 由 于 QRS 环 起 始 向 量 指 向 左 后, 投 影 在 心 电 图 右 胸 导 联 的 负 侧 和 左 胸 导 联 的 正 侧, 使 V 1 V 2 甚 或 V 3 出 现 QS QR 或 qrs 波, 而 V 5 V 6 及 I 导 联 q 波 消 失, 多 呈 RS 型 图 例 男,30 岁 陈 旧 性 前 间 壁 心 肌 梗 死

男, 64 岁 二 年 前 患 心 梗 1. 窦 性 心 动 过 缓 ; 2. 左 室 高 电 压 ; 3. 陈 旧 性 前 间 壁 心 肌 梗 死 ; 4.ST-T 改 变 二 前 壁 心 肌 梗 死 前 壁 心 肌 梗 死 的 梗 死 部 位 局 限 于 左 心 室 前 壁, 未 波 及 室 间 隔, 由 左 前 降 支 的 对 角 支 供 血 障 碍 所 致 心 电 向 量 图 改 变 为 QRS 环 起 始 10ms 向 量 正 常, 20~ 40ms 向 量 移 向 左 后, 即 正 常 前 壁 产 生 的 向 前 的 电 力 消 失, 而 向 后 向 左 的 电 力 占 优 势 特 征 性 改 变 在 H RS 面 ( 一 ) 诊 断 标 准 1. H 面 QRS 环 起 始 10ms 向 量 指 向 前, 但 前 向 振 幅 0.1mV, 前 向 时 间 < 20ms, 前 向 指 数 ( 最 大 前 向 振 幅 / 最 大 后 向 振 幅 ) < 0.2 2. 20~ 40ms 向 量 位 于 左 后, H 和 RS 面 离 心 支 后 移, 部 分 病 例 离 心 支 可 见 向 后 的 凹 陷, 主 环 体 位 于 左 后 下, 最 大 向 量 值 正 常 3. F 面 QRS 环 多 无 异 常 ( 二 ) 心 电 向 量 图 与 心 电 图 关 系 由 于 QRS 环 20~ 40ms 向 量 移 向 左 后, 投 影 在 V 3 V 4 导 联 的 负 侧 使 其 呈 QS 型 或 异 常 Q 波 ; 由 于 起 始 10ms 的 向 量 仍 指 向 右 前, 故 V 1 V 2 仍 有 起 始 小 r 波,V5 V 6 仍 有 起 始 小 q 波 ; 如 果 前 壁 梗 死 范 围 小, 则 V 3 V4 可 无 异 常

Q 波, 但 V 1~V 4 有 R 波 递 减 趋 势, 至 V 5 V 6 则 R 波 再 增 高 ( 相 当 于 H 面 QRS 环 局 限 性 蚀 缺 ) 图 例 女,65 岁 亚 急 性 前 壁 心 肌 梗 死

男, 64 岁 亚 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 ( 累 及 前 间 隔 ) 三 前 侧 壁 心 肌 梗 死 前 侧 壁 心 肌 梗 死 累 及 左 心 室 前 外 侧 壁, 由 左 前 降 支 的 对 角 支 和 左 回 旋 支 供 血 障 碍 所 致 心 电 向 量 图 改 变 为 QRS 环 起 始 10ms 向 量 正 常,20~ 40ms 向 量 移 向 右 后 下, 即 正 常 前 侧 壁 产 生 的 向 前 向 左 向 上 的 电 力 消 失, 而 向 后 右 下 的 电 力 占 优 势 特 征 性 改 变 在 H F 面 ( 一 ) 诊 断 标 准 1.H 面 QRS 环 起 始 10ms 向 量 正 常, 20ms 以 后 的 向 量 继 续 向 右, 并 逐 渐 偏 后, 全 环 由 右 前 右 后 左 后 呈 顺 钟 向 运 行 ( 也 可 呈 扭 曲 8 字 形 运 行 ),QRS 环 起 始 右 前 面 积 增 大 ( 右 前 运 行 时 间 20ms, 右 向 振 幅 0.16mV ), 环 体 及 最 大 向 量 位 于 左 后 象 限 ( 较 前 壁 心 肌 梗 死 QRS 环 更 向 后 且 略 偏 右 ) 2. F 面 QRS 环 20ms 向 量 较 正 常 偏 右, 起 始 向 右 向 量 增 大 ( 向 右 时 间 20ms, 向 右 振 幅 0.16mV), 最 大 向 量 较 正 常 更 向 下 ( 环 体 趋 垂 位 ), 环 体 逆 钟 向 运 行 3. RS 面 QRS 环 20~ 40ms 向 量 后 移, 环 体 和 最 大 向 量 位 于 后 下

( 二 ) 心 电 向 量 图 与 心 电 图 关 系 由 于 H 面 QRS 环 起 始 右 前 向 量 增 大 并 呈 顺 钟 向 运 行 至 右 后, 投 影 在 V 1 V 2 导 联 使 之 呈 rs 型, 投 影 在 V 4~V 6 导 联 使 之 呈 QR 型 且 Q 波 增 大 而 R 波 降 低 ; 由 于 F 面 QRS 环 起 始 20ms 的 向 量 指 向 右 下, 投 影 在 I avl 导 联 负 侧 使 之 出 现 异 常 Q 波, 而 投 影 在 Ⅱ Ⅲ avf 导 联 正 侧 使 之 R 波 振 幅 增 高 图 例 男, 40 岁 急 性 前 侧 壁 心 肌 梗 死 四 广 泛 前 壁 心 肌 梗 死 广 泛 前 壁 心 肌 梗 死 累 及 左 心 室 前 间 壁 前 壁 及 侧 壁, 由 左 前 降 支 根 部 及 左 回 旋 支 供 血 障 碍 所 致 心 电 向 量 图 改 变 为 10~ 40ms 正 常 向 前 向 左 的 除 极 向 量 消 失, 而 出 现 明 显 向 后 向 右 移 位 的 向 量 特 征 性 改 变 在 H F 面

( 一 ) 诊 断 标 准 1. H 面 最 具 诊 断 意 义 : QRS 环 起 始 向 量 移 向 右 后, 再 转 至 左 后, 呈 顺 钟 向 或 8 字 形 运 行, 全 环 位 于 后 方, 最 大 向 量 角 接 近 - 90 2. F 面 起 始 向 右 向 量 增 大, 向 右 向 量 振 幅 及 时 间 明 显 增 加 ( 提 示 侧 壁 受 累 ), 全 环 顺 钟 向 运 行 3. RS 面 QRS 环 起 始 向 量 移 至 后 下, 全 环 位 于 后 下, 呈 顺 钟 向 或 逆 钟 向 运 行 ( 二 ) 心 电 向 量 图 与 心 电 图 关 系 由 于 QRS 环 起 始 向 量 移 至 右 后, 右 向 力 增 大 及 全 环 位 于 后 方, 投 影 在 心 电 图 胸 导 联 和 I avl 导 联 负 侧, 使 V 1~V 6 呈 QS 型 或 QR 型 且 R 波 振 幅 降 低 或 有 切 迹, I avl 也 出 现 异 常 Q 波 ( QR 型, R 波 振 幅 降 低 ) 图 例 男, 41 岁 急 性 广 泛 前 壁 心 肌 梗 死 五 下 壁 心 肌 梗 死 下 壁 心 肌 梗 死 累 及 左 心 室 隔 面 和 室 间 隔 后 下 部, 由 右 冠 状 动 脉 后 降 支 或 左 回 旋 支 供 血 障 碍 所 致 心 电 向 量 图 改 变 为 20~ 40ms 正 常 向 下 的 除 极 向 量 消

失, 而 异 常 地 向 上 方 移 位 特 征 性 表 现 在 F 和 RS 面 ( 一 ) 诊 断 标 准 1. F 面 最 具 诊 断 意 义 : 1 QRS 环 起 始 向 量 明 显 上 移, 25ms 的 向 量 在 X 轴 的 上 方 ( 少 数 起 始 向 量 指 向 右 下 或 左 下, 一 般 < 10ms);2 离 心 支 顺 钟 向 运 行 并 位 于 回 心 支 上 方, 回 心 支 靠 近 X 轴, 环 体 横 置 ; 3 离 心 支 与 X 轴 左 端 交 点 的 左 上 向 量 0.3mV ( 正 常 < 0.02mV ), 最 大 向 上 向 量 0.2mV, 最 大 向 上 向 量 / 最 大 向 下 向 量 ( 向 上 指 数 ) 0.2;4 最 大 向 量 角 < 30 ( 如 < 10 且 环 起 始 部 呈 顺 钟 向 运 行, 即 使 向 上 向 量 时 限 < 25ms, 也 有 诊 断 意 义 ) 2. RS 面 QRS 环 起 始 25ms 向 量 指 向 前 上, 向 上 振 幅 0.2mV, 向 上 指 数 0.2, 离 心 支 向 下 向 后 作 顺 钟 向 运 行, 环 体 和 最 大 向 量 位 于 后 下 3. H 面 无 特 征 性 改 变 ( 二 ) 心 电 向 量 图 与 心 电 图 关 系 下 壁 心 肌 梗 死 时, 由 于 F 面 QRS 环 起 始 向 上 向 量 投 影 在 II III av F 导 联 轴 的 负 侧, 故 在 II III avf 导 联 上 出 现 异 常 Q 波 图 例 男, 76 岁 亚 急 性 下 壁 心 肌 梗 死

男, 46 岁 陈 旧 性 下 壁 心 肌 梗 死

男, 64 岁 陈 旧 性 下 壁 心 肌 梗 死 六 后 壁 心 肌 梗 死 后 壁 心 肌 梗 死 累 及 左 心 室 后 基 底 部, 由 左 回 旋 支 或 右 冠 状 动 脉 的 左 室 后 支 供 血 障 碍 所 致 心 电 向 量 图 改 变 为 40ms 后 的 向 量 明 显 向 前 移 位, 即 除 极 较 晚 的 左 室 后 基 底 部 正 常 向 后 的 电 力 消 失, 其 对 应 的 前 壁 向 前 的 电 力 增 加, 特 征 性 表 现 在 H 和 RS 面 ( 一 ) 诊 断 标 准 1. H 面 最 具 诊 断 意 义 : 1 QRS 环 起 始 向 量 明 显 前 移, 在 前 方 的 运 行 时 间 > 40ms; 2 全 环 逆 钟 向 运 行, 少 数 呈 8 字 形 或 顺 钟 向 运 行 ( 但 起 始 向 量 仍 逆 钟 向 运 行 );3 主 环 体 位 于 左 前 象 限, 左 前 面 积 > 全 环 面 积 的 70%, 最 大 向 前 向 量 0.6mV, 前 向 指 数 > 1, 最 大 向 量 角 > 20 ; 4 T 环 显 著 前 移, 最 大 T 向 量 角 > 70, T 向 量 振 幅 增 大 ( 部 分 可 大 于 QRS 向 量 ) 2. RS 面 与 H 面 改 变 一 致, 起 始 向 量 正 常, QRS 环 明 显 前 移, 呈 顺 钟 向 或 8 字 形 运 行

3. F 面 无 特 殊 改 变, 但 如 梗 死 范 围 较 大, 累 及 下 壁 或 侧 壁 ( 称 后 下 壁 或 后 侧 壁 心 肌 梗 死 ), 则 F 面 可 反 映 下 壁 或 侧 壁 心 肌 梗 死 的 相 应 改 变 ( 二 ) 心 电 向 量 图 与 心 电 图 关 系 由 于 QRS 环 起 始 向 前 向 量 增 大, QRS-T 环 明 显 前 移, 投 影 在 心 电 图 相 应 导 联 上, 使 V 1 和 V 2 出 现 高 大 R 波 ( R/S>1 ) 和 高 大 直 立 的 T 波, 而 V 7~V 9 出 现 异 常 Q 波 无 论 心 电 向 量 图 还 是 心 电 图, 后 壁 心 肌 梗 死 均 应 与 右 心 室 肥 大 左 间 隔 支 阻 滞 等 QRS 环 体 位 于 左 前 象 限 的 其 它 疾 病 鉴 别 ( 三 ) 后 壁 心 肌 梗 死 与 下 壁 心 肌 梗 死 比 较 后 壁 心 肌 梗 死 的 表 现 主 要 在 横 面, 下 壁 心 肌 梗 死 的 表 现 主 要 在 额 面, 正 后 壁 心 肌 梗 死 与 下 壁 心 肌 梗 死 的 表 现 不 在 一 个 面 上, 其 诊 断 标 准 及 图 形 显 示 互 不 影 响 其 实 两 者 没 有 可 比 性, 因 为 两 者 没 有 一 点 相 似 的 地 方 ( 四 ) 后 壁 心 肌 梗 死 和 重 度 右 心 室 肥 厚 的 鉴 别 诊 断 后 壁 心 肌 梗 塞 时, QRS 环 向 前 移 位, 若 同 时 横 面 上 呈 顺 钟 向 运 转, 则 与 右 心 室 肥 大 的 鉴 别 可 参 考 以 下 条 件 : 1. 额 面 QRS 最 大 向 量 角 度 : 后 壁 心 肌 梗 塞 属 于 正 常 范 围, 而 右 心 室 肥 大 时 则 呈 右 偏 2. 横 面 QRS 环 的 运 行 方 向 : 后 壁 心 肌 梗 塞 多 呈 逆 钟 向 运 转, 而 重 度 右 心 室 肥 大 时 多 为 顺 钟 向 运 转 3. 横 面 T 环 于 后 壁 心 肌 梗 塞 时 指 向 左 前, 右 心 室 肥 大 时 多 指 向 左 后 4. 右 心 室 肥 大 时 向 右 后 的 终 末 向 量 增 大, 后 壁 梗 塞 时 则 无 增 大

图 例 男, 70 岁 亚 急 性 后 下 壁 心 肌 梗 死 伴 梗 死 周 围 阻 滞

女, 66 岁 亚 急 性 后 下 壁 心 肌 梗 死 伴 梗 死 周 围 阻 滞 七 灶 性 心 肌 梗 死 小 范 围 的 心 肌 梗 死 或 瘢 痕 如 果 不 影 响 起 始 向 量, 则 心 电 图 上 无 异 常 Q 波, 但 在 心 电 向 量 图 上 可 表 现 出 QRS 环 相 应 部 位 蚕 蚀 样 缺 损, 称 为 蚀 缺 ( bite) 在 2 个 或 3 个 平 面 上, 光 滑 的 QRS 环 在 相 应 的 部 位 出 现 相 同 的 蚀 缺, 则 提 示 心 室 某 部 位 存 在 小 灶 性 坏 死 或 纤 维 化 蚀 缺 反 映 在 心 电 图 上, 则 出 现 QRS 波 群 的 挫 析 根 据 蚀 缺 出 现 在 QRS 环 的 部 位, 可 判 断 梗 死 ( 或 纤 维 化 ) 所 在 的 部 位 H 和 RS 面 离 心 支 中 部 蚀 缺, 反 映 前 壁 心 外 膜 下 灶 性 梗 死 ; F 和 RS 面 离 心 支 中 部 或 起 始 部 蚀 缺, 反 映 下 壁 心 外 膜 下 灶 性 梗 死 ; H 和 RS 面 归 心 支 上 蚀 缺, 反 映 后 壁 心 外 膜 下 灶 性 梗 死 根 据 蚀 缺 深 度 和 时 间 不 同, 又 可 判 断 灶 性 梗 死 范 围 小 灶 性 梗 死 蚀 缺 深 度 0.07~0.14mV, 时 限 4~6ms ; 中 灶 性 梗 死 蚀 缺 深 度 0.14~0.21mV, 时 限 7~14ms; 大 灶 性 梗 死 蚀 缺 深 度 > 0.22mV, 时 限 > 15ms 图 例

女, 79 岁 1. 提 示 : 前 壁 心 外 膜 下 灶 性 梗 死 ; 2.ST-T 改 变 八 多 部 位 心 肌 梗 死 多 部 位 心 肌 梗 的 心 电 向 量 图 诊 断 较 心 电 图 明 确 当 两 个 部 位 发 生 梗 死 时, 只 要 不 是 两 个 梗 死 面 的 部 位 相 互 对 应, 梗 死 向 量 互 相 抵 消 的 影 响 就 较 小, 诊 断 比 较 容 易 例 如 前 壁 和 下 壁 心 肌 梗 死 时, 前 壁 心 肌 梗 死 表 现 在 H 面 的 向 后 向 量 明 显 增 大, 向 前 向 量 明 显 减 小 ; 下 壁 心 肌 梗 死 则 表 现 在 F 面 起 始 向 上 向 量 明 显 增 大, 环 体 明 显 向 上 移 位, 可 显 示 各 自 心 肌 梗 死 的 心 电 向 量 图 特 征 但 在 发 生 两 个 部 位 互 相 对 应 的 梗 死 时, 二 者 梗 死 向 量 的 方 向 相 反 而 互 相 抵 消, 这 时 多 部 位 心 肌 梗 死 的 诊 断 较 为 困 难 例 如, 前 壁 和 正 后 壁 心 肌 对 称 发 生 梗 死, 且 面 积 大 小 相 当 时, 使 在 H 面 上 前 后 方 向 所 发 生 的 梗 死 向 量 互 相 抵 消 变 得 不 太 明 显, 而 缺 少 特 征 性 的 改 变, 从 而 使 诊 断 较 为 困 难 多 部 位 心 肌 梗 死 的 梗 死 面 积 的 大 小 不 同, 心 电 向 量 图 可 出 现 不 同 的 改 变, 在 一 般 情 况 下,QRS 向 量 向 梗 死 面 积 较 小 的 部 位 偏 移, 即 梗 死 面 积 较 大 部 位 的 表 现 比 梗 死 面 积 较 小 部 位 的 表 现 典 型 前 壁 下 壁 侧 壁 和 后 壁 四 个 部 位 为 最 基 本 的 心 肌 梗 死 部 位, 临 床 医 师

和 心 电 学 工 作 者 如 能 熟 悉 上 述 几 种 心 肌 梗 死 的 定 位 特 点, 则 对 各 种 复 杂 的 多 部 位 心 肌 梗 死 的 定 位 诊 断 会 有 很 大 帮 助 如 前 侧 壁 心 肌 梗 死, 则 是 前 壁 心 肌 梗 死 加 侧 壁 心 肌 梗 死 的 心 电 向 量 图 特 征 ; 后 侧 壁 心 肌 梗 死, 则 是 后 壁 心 肌 梗 死 加 侧 壁 心 肌 梗 死 的 心 电 向 量 图 特 征, 其 它 多 部 位 心 肌 梗 死 亦 然 九 心 肌 梗 死 伴 束 支 传 导 阻 滞 ( 一 ) 心 肌 梗 死 伴 左 束 支 传 导 阻 滞 因 心 肌 梗 死 和 左 束 支 传 导 阻 滞 均 影 响 QRS 环 起 始 向 量, 很 容 易 彼 此 掩 盖 对 方 的 典 型 改 变, 所 以 诊 断 较 为 难 但 仍 有 一 些 线 索 可 以 提 示 两 者 合 并 存 在 1. 前 间 壁 心 肌 梗 死 合 并 左 束 支 传 导 阻 滞 H 面 原 左 束 支 传 导 阻 滞 的 QRS 环 起 始 左 前 向 量 消 失 而 直 接 指 向 左 后, 环 中 部 及 终 末 部 运 行 缓 慢, QRS 时 间 > 120ms 在 心 电 图 上 表 现 为 V 1~V 3 呈 QS 波, V 5 和 V 6 的 R 波 粗 宽 及 振 幅 降 低 如 果 室 间 隔 有 大 面 积 心 肌 梗 死, 右 心 室 前 壁 最 早 激 动, 起 始 向 量 可 指 向 右 前 下, 心 电 图 则 表 现 为 Ⅰ avl V 5 和 V 6 出 现 Q 波, V 1 的 R 波 增 高 而 V 5 和 V 6 的 R 波 降 低 2. 侧 壁 心 肌 梗 死 合 并 左 束 支 传 导 阻 滞 H 面 QRS 环 起 始 向 量 表 现 为 左 束 支 传 导 阻 滞, 但 终 末 向 量 偏 向 右 后 ( 侧 壁 心 肌 梗 死 向 量 背 离 梗 死 区 指 向 右 后 ), 全 环 逆 钟 向 运 行 或 8 字 型 运 行, 归 心 支 位 于 离 心 支 右 侧, 环 中 部 及 终 末 部 运 行 迟 缓 心 电 图 特 点 为 V 5 和 V 6 的 R 波 降 低 并 有 深 S 波, Ⅰ 和 avl 也 见 深 S 波 3. 下 壁 心 肌 梗 死 合 并 左 束 支 传 导 阻 滞 F 面 表 现 下 壁 心 肌 梗 死 特 征, 30ms 向 下 向 量 消 失, QRS 环 上 移, 环 体 位 左 上, 顺 钟 向 运 行, H 面 则 表 现 左 束 支 传 导 阻 滞 图 形, 环 中 部 和 终 末 部 运 行 缓 慢 心 电 图 特 点 为 Ⅱ Ⅲ avf 出 现 异 常 Q 波, 而 胸 导 联 呈 左 束 支 传 导 阻 滞 图 形 ( 二 ) 心 肌 梗 死 伴 右 束 支 传 导 阻 滞 心 肌 梗 死 合 并 右 束 支 传 导 阻 滞 多 提 示 有 较 大 范 围 的 室 间 隔 梗 死 或 右 束 支 阻 滞 在 心 肌 梗 死 前 就 已 经 存 在 心 电 向 量 图 上 同 时 有 两 者 典 型 改 变 : QRS 环 起 始 0.04s 向 量 呈 现 心 肌 梗 死 的 特 征, 而 终 末 向 量 显 示 右 束 支 传 导 阻 滞 的 特 征 ; 急 性 心 肌 梗 死 引 起 的 ST-T 向 量 改 变, 虽 受 右 束 支 传 导 阻 滞 继 发 性 ST-T 改 变 影 响, 但 仍 能 显 示 逐 渐 演 变 的 过 程 ; 陈 旧 性 心 肌 梗 死 则 主 要 显 示 右 束 支

阻 滞 的 ST-T 改 变 特 征 ; 后 壁 心 肌 梗 死 伴 右 束 支 传 导 阻 滞 时, 由 于 后 壁 除 极 较 晚 可 影 响 终 末 向 量, 故 心 电 向 量 图 上 QRS 环 体 前 移 更 明 显 ( 多 显 示 Ⅱ 或 Ⅲ 型 后 壁 梗 死 图 形 ), 终 末 附 加 环 仍 在 右 方 ( 三 ) 前 壁 心 肌 梗 死 伴 右 束 支 传 导 阻 滞 前 壁 心 肌 梗 死 合 并 右 束 支 传 导 阻 滞 时, 在 心 电 向 量 图 上, H 面 QRS 环 的 起 始 向 前 的 向 量 依 然 存 在,20ms~ 30ms 的 向 量 位 于 后 方, 向 左 前 的 起 始 向 量 明 显 减 小 或 消 失, 终 末 部 在 右 前 形 成 运 行 缓 慢 扭 曲 的 附 加 环 前 壁 心 肌 梗 死 合 并 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时, QRS 环 总 时 间 120ms, 前 壁 心 肌 梗 死 合 并 不 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时, QRS 环 总 时 间 110ms< 120ms 在 心 电 图 上,QRS 波 群 V1 导 联 和 V5 V 6 导 联 仍 保 持 右 束 支 传 导 阻 滞 图 形,V1 导 联 呈 rsr ˊ 型,Rˊ 波 宽 钝,V5 V6 导 联 呈 qrs 型,S 波 宽 钝,V3 V4 导 联 呈 前 壁 心 肌 梗 死 的 图 形, 即 呈 QS 型 Qrs 型 QrS 型 QRs 型 或 qrs 型 前 壁 心 肌 梗 死 合 并 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时, QRS 波 群 时 间 0.12s, 前 壁 心 肌 梗 死 合 并 不 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时,QRS 波 群 时 间 0.11s < 0.12s ( 四 ) 下 壁 或 正 后 壁 心 肌 梗 死 伴 右 束 支 传 导 阻 滞 1. 下 壁 心 肌 梗 死 合 并 右 束 支 传 导 阻 滞 下 壁 心 肌 梗 死 合 并 右 束 支 传 导 阻 滞 时, 在 心 电 向 量 图 上, F 面 QRS 环 的 起 始 向 量 向 上 呈 顺 钟 向 运 行, 25ms 向 量 位 于 上 方, 左 上 向 量 振 幅 > 0.3mv, 终 末 部 因 受 右 束 支 传 导 阻 滞 的 影 响 而 位 于 右 下, 运 行 缓 慢 及 扭 曲 ( 图 14-13) H 面 QRS 环 终 末 部 在 右 前 形 成 运 行 缓 慢 扭 曲 的 附 加 环 下 壁 心 肌 梗 死 合 并 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时, QRS 环 总 时 间 120ms, 下 壁 心 肌 梗 死 合 并 不 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时, QRS 环 总 时 间 110ms< 120ms 在 心 电 图 上,Ⅱ Ⅲ avf 导 联 呈 下 壁 心 肌 梗 死 的 图 形, 出 现 异 常 Q 波, Ⅰ avl V5 V6 导 联 出 现 宽 钝 的 S 波,V1 导 联 呈 rsr ˊ 型, 其 Rˊ 波 宽 钝 下 壁 心 肌 梗 死 合 并 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时, QRS 波 群 时 间 0.12s, 下 壁 心 肌 梗 死 合 并 不 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时, QRS 波 群 时 间 0.11s < 0.12s 2. 后 壁 心 肌 梗 死 合 并 右 束 支 传 导 阻 滞 后 壁 心 肌 梗 死 合 并 右 束 支 传 导 阻 滞 时, 在 心 电 向 量 图 上, H 面 QRS 环 明 显 向 前 移 位, 环 体 大 部 分 位 于 前 方, 最 大 向 量 角 > 10 ~ 20, 向 前 向 量 振 幅 0.5 ~ 0.6mV, 向 前 运 行 时 间 40ms, 向 前 面 积 > 总 面 积 的 50% ~ 70%,

前 向 指 数 > 1 在 单 纯 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时, 其 QRS 环 40ms 的 向 量 向 前 一 般 不 超 过 25,T 环 与 附 加 环 的 方 向 相 反 若 QRS 环 向 前 移 位 超 过 30, 且 T 环 向 前 拉 长, 则 考 虑 为 后 壁 心 肌 梗 死 合 并 右 束 支 传 导 阻 滞 后 壁 心 肌 梗 死 合 并 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时, QRS 环 总 时 间 120ms, 后 壁 心 肌 梗 死 合 并 不 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时, QRS 环 总 时 间 110ms< 120ms 在 心 电 图 上, V 1 ~ V 3 导 联 出 现 较 高 且 宽 钝 的 R 波, Ⅰ avl V5 V6 导 联 出 现 宽 钝 的 S 波 后 壁 心 肌 梗 死 合 并 右 束 支 传 导 阻 滞 时, 如 果 没 有 ST- T 的 动 态 变 化, 心 电 图 一 般 较 难 识 别, 主 要 参 考 心 电 向 量 图 及 其 他 检 查 诊 断 后 壁 心 肌 梗 死 合 并 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时, QRS 波 群 时 间 0.12s, 后 壁 心 肌 梗 死 合 并 不 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 时, QRS 波 群 时 间 0.11s < 0.12s 图 例 急 性 前 间 壁 及 下 壁 心 肌 梗 死 伴 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞

第 八 讲 心 肌 缺 血 ( ST-T 改 变 ) 原 发 性 ST-T 改 变 是 心 室 除 极 顺 序 正 常 ( 即 QRS 向 量 不 变 ) 而 心 室 复 极 异 常 所 致, 多 见 于 冠 心 病 心 肌 炎 心 肌 病 内 分 泌 疾 病 电 解 质 紊 乱 和 药 物