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第十单元 抗菌药物 千头万绪的药 ( 二 ), 从抗生素开始! ( 一 ) 青霉素类 ( 二 ) 头孢菌素类 ( 三 ) 其他 β- 内酰胺类 ( 四 ) 氨基糖苷类 ( 五 ) 大环内酯类 ( 六 ) 四环素类 ( 七 ) 林可霉素类 ( 八 ) 多肽类 ( 九 ) 酰胺醇类 ( 十 ) 氟喹诺酮类 ( 十一 ) 硝基呋喃类 ( 十二 ) 硝基咪唑类 ( 十三 ) 磺胺类及甲氧苄啶 ( 十四 ) 其他 ( 十五 ) 抗结核分枝杆菌药 ( 十六 ) 抗真菌药 第十单元 抗菌药物 - 1 -
第一节 青霉素类抗菌药物 大纲 (1) 分类和作用特点 1. 药理作用和临床评 (2) 典型不良反应和禁忌证价 (3) 具有临床意义的药物相互作用 ( 一 ) 青霉素 类 2. 用药监护监护要点 3. 常用药品的临床应青霉素 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 苄星青霉素 阿莫西林用克拉维酸钾的适应证 注意事项 用法用量和常用的剂型 规格 一 药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点作用机制 干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成, 使细菌细胞壁缺损, 菌体肿胀 变形, 死亡 作用靶位 : 细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白 (PBPs) PBPs 是细菌细胞壁合成过程中不可缺少的酶 青霉素类作为 PBPs 底物的结构类似物, 竞争性地与酶活性位点结合, 从而抑制 PBPs, 干扰细菌细胞壁合成, 杀灭细菌 - 2 -
青霉素类药物对处于繁殖期细菌作用强, 而对已合成细胞壁 处于静止期者作用弱 属于繁殖期杀菌剂 主要用于 :G + G - 球菌及某些 G - 杆菌感染 注意 : 多数 G - 杆菌无效! 有效的是 前后联系 氨基糖苷类 ( 二 ) 典型不良反应 1. 过敏反应 严重过敏反应在各种药物中居首位, 与剂量无关 过敏性休克 血清病型反应 溶血性贫血 白细胞计数减少 药疹 荨麻疹 接触性皮炎 哮喘发作等 2. 吉海反应 ( 赫氏反应 ) 治疗梅毒 钩端螺旋体病时, 致症状 ( 寒战 咽痛 心率加快 ) 加剧 病原体死亡所致 3. 其他 1 大剂量应用 脑脊液药物浓度过高 青霉素脑病 ( 肌肉阵挛 抽搐 昏迷等 ) 2 大量应用青霉素类钠盐 高钠血症 心力衰竭 3 大量应用青霉素类钾盐 高钾血症 钾中毒反应 4 长期 大剂量用药 菌群失调, 出现二重感染 ( 由念珠菌或耐药菌引起 ) 5 肌内注射区 周围神经炎 ( 三 ) 禁忌证有青霉素类药物过敏史, 或青霉素皮试阳性者 - 3 -
( 四 ) 药物相互作用 1. 与氨基糖苷类混合后, 两者抗菌活性明显减弱 两药不能置于同一容器内给药 2. 可增强华法林的抗凝作用 3. 丙磺舒 阿司匹林 吲哚美辛 保泰松和磺胺类 减少青霉素类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期 二 用药监护 ( ) 用药前必须询问过敏史并作皮试选用 250-500U/ml 的青霉素溶液皮内注射 0.05~0.1ml 做所有青霉素类药的皮肤敏感试验 关于皮试 强调几个注意点 (1) 无论何种给药途径 ( 口服 肌内或静脉注射 ) 都须做 (2)20min 后, 观察皮试结果, 阳性反应者禁用 必须使用者经脱敏后应用, 随时做好急救准备 (3) 过敏性休克一旦发生, 必须就地抢救, 即给患者皮下注射肾上腺素, 吸氧, 应用血管活性药 糖皮质激素等抗休克治疗 ( 二 ) 根据 PK/PD 参数制定合理给药方案属于时间依赖型抗菌药物, 其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关, 而与血浆峰浓度关系较小 不需要轰轰烈烈, 平平淡淡的维持即可 ; 血浆药物浓度低于 MIC( 最小抑菌浓度 ) 时, 细菌很快生长, 当达到 MIC 时增加药物浓度并不能增加疗效 因此首要地是延长高于 MIC 的持续维持时间 当 T>MIC% 达到 40% 以上时, 可显示满意的杀菌效果 几乎无抗生素后效应和首剂现象 血浆半衰期较短 仅约 30min, 药物经 7 个半衰期就将消失殆尽, 青霉素的有效血浆 - 4 -
浓度可维持 5h 最有效的给药方法为 : 每日分次给药, 每隔 6h 给药 1 次 ( 三 ) 选择适宜的溶剂和滴速青霉素类与酸性较强 (ph3.5~5.5) 的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂, 可失去效价并易致过敏性反应 (1) 溶剂应选择 0.9% 氯化钠注射液 (ph5.0~7.5) (2) 水溶液在室温不稳定, 应新鲜配制 (3) 小容积 短时间 单剂量容积为 50~200ml, 不宜超过 200ml; 静脉滴注时间不宜超过 1h 既可在短时间形成高血浆浓度, 又可减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏 (4) 青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射 ( 四 ) 监护特殊反应 (1) 全身大剂量应用可引起青霉素脑病 腱反射增强 肌肉痉挛 抽搐 昏迷 婴儿 老年人和肾功能不全者尤要注意 不可用于鞘内注射 (2) 治疗梅毒 钩端螺旋体病 吉海 ( 赫氏 ) 反应 处理 联合应用糖皮质激素 (3) 注意监测电解质水平 大量应用青霉素钾盐 高血钾症, 心脏停搏 ; 钠盐 低钾血症 代谢性碱中毒和高钠血症 三 主要药品 青霉素 适应证 (1) 首选药 : 1 溶血性链球菌感染, 如咽炎 扁桃体炎 猩红热等 ; 2 肺炎链球菌感染, 如肺炎 中耳炎等 ; 3 不产青霉素酶的葡萄球菌感染 ; 4 与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎 ; 5 白喉 ;6 炭疽 ;7 破伤风 气性坏疽 ; 8 梅毒 ;9 钩端螺旋体病 ;10 回归热 青霉素 原创 - 5 -
废草溶了长葡萄, 白炭破气也能好 勾搭梅毒回归热, 青霉素都能治疗! (1) 首选药 : 1 溶血性链球菌感染, 如咽炎 扁桃体炎 猩红热等 ; 2 肺炎链球菌感染, 如肺炎 中耳炎等 ; 3 不产青霉素酶的葡萄球菌感染 ; 4 与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎 ; 5 白喉 ;6 炭疽 ;7 破伤风 气性坏疽 ; 8 梅毒 ;9 钩端螺旋体病 ;10 回归热 (2) 亦可用于 : 1 流行性脑脊髓膜炎 ;2 放线菌病 ;3 淋病 ; 4 奋森咽峡炎 ;5 莱姆病 ;6 多杀巴斯德菌感染 ; 7 鼠咬热 ;8 李斯特菌感染 ;9 除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染 ;10 预防感染性心内膜炎 注意事项 (1) 过敏性疾病患者如哮喘 湿疹 枯草热 荨麻疹等慎用 (2) 妊娠期妇女仅在确有必要时使用 少量从乳汁中分泌, 哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳 用法与用量 及 制剂与规格 第一阶段, 基础班, 均暂不讲授 青霉素类药物 1. 天然青霉素 不耐酸 不耐青霉素酶, 抗菌谱较窄 - 6 -
2. 半合成青霉素 (1) 青霉素 V 耐酸, 可口服 ; (2) 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 产青霉素酶的金黄色葡萄球菌 ; (3) 氨苄西林 阿莫西林 广谱, 作用于 G + 性菌以及部分 G - 杆菌 ; (4) 羧苄西林 哌拉西林 某些 G - 杆菌包括铜绿假单胞菌 (5) 抗 G - 杆菌 美西林 替莫西林 半合成青霉素原创记忆口诀 () 青 V 耐酸口服好爽 ; 羧苄哌拉铜绿能抗 氨苄阿莫号称广谱, 产酶就用甲苯氯双 [ 半合成青霉素 ] (1) 青霉素 V 耐酸, 可口服 ; (2) 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 产青霉素酶的金黄色葡萄球菌 ; (3) 氨苄西林 阿莫西林 广谱, 作用于 G + 性菌以及部分 G - 杆菌 ; (4) 羧苄西林 哌拉西林 某些 G - 杆菌包括铜绿假单胞菌 (5) 抗 G - 杆菌 美西林 替莫西林 氨苄西林 注意事项 只强调独特的可考点, 其他同青霉素 传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染 淋巴细胞白血病 淋巴瘤患者 避免使用 易发生皮疹 阿莫西林 适应证 用于不产 β- 内酰胺酶菌株所致感染 ; 与克拉霉素 质子泵抑制剂联合口服 根除胃 十二指肠幽门螺杆菌, 降低消化道溃疡复发率 注意事项 传染性单核细胞增多症患者 避免使用 易发生皮疹 哌拉西林 适应证 (1) 敏感肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属所致的感染 - 7 -
(2) 与氨基糖苷类联合 粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染 注意事项 (1) 不可加入碳酸氢钠溶液中静滴 (2) 有过敏史 出血史 溃疡性结肠炎 克隆病或抗生素相关肠炎者慎用 肾功能不全者可致出血, 应适当减量 苄星青霉素 预防风湿热复发和控制链球菌感染 β- 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 效果 与青霉素类组成复方制剂, 保护不耐酶的抗菌药物结构免受破坏 提高抗菌活性和 阿莫西林克拉维酸钾 模拟测试 练习版 1. 与青霉素相比, 阿莫西林 A. 对革兰阳性细菌的抗菌作用强 B. 对革兰阴性杆菌作用强 C. 对 β- 内酰胺酶稳定 D. 对耐药金葡菌有效 - 8 -
E. 对绿脓杆菌有效 2. 对 β- 内酰胺酶有抑制作用的药物是 A. 阿莫西林 B. 亚胺培南 C. 氨曲南 D. 克拉维酸 E. 替莫西林 C 型题 (3-5 题共用题干 ) 患者男性,29 岁, 阴茎头部出现下疳两个月就诊 有不洁性接触史 临床诊断为梅毒 立即给予青霉素注射治疗, 十分钟后患者出现心慌气短, 全身皮疹 呼吸急促, 查体 : 血压 85/60mmHg, 脉率 110 次 / 分 3. 该患者目前发生了 A. 特异质反应 B. 过敏反应 C. 反跳现象 D. 吉海反应 E. 心血管不良反应 4. 患者出现上述表现的原因最可能是 A. 药物剂量过大 B. 给药方式错误 C. 未做皮肤过敏试验 D. 使用药物缺乏针对性 E. 患者体质特殊 5. 下一步的处理, 最重要的是 A. 减少药物剂量 B. 给予糖皮质激素 C. 吸氧, 给予普萘洛尔 D. 给予肾上腺素 E. 换用头孢类药物 多项选择题 6. 青霉素的抗菌谱为 A.G + 和阴性球菌 B.G + 杆菌 C. 螺旋体 D. 支原体 立克次氏体 E.G - 杆菌 - 9 -
7. 青霉素可用于 A. 治疗草绿色链球菌所致的心内膜炎 B. 治疗钩端螺旋体病 C. 治疗真菌感染 D. 治疗革兰阴性杆菌引起的感染 E. 治疗溶血性链球菌所致的扁桃体炎 大叶性肺炎 模拟测试 解析版 1. 与青霉素相比, 阿莫西林 A. 对革兰阳性细菌的抗菌作用强 B. 对革兰阴性杆菌作用强 C. 对 β- 内酰胺酶稳定 D. 对耐药金葡菌有效 E. 对绿脓杆菌有效 正确答案 B 答案解析 阿莫西林是广谱青霉素, 主要作用于对青霉素敏感的革兰阳性菌以及部分革兰阴性杆菌 2. 对 β- 内酰胺酶有抑制作用的药物是 A. 阿莫西林 B. 亚胺培南 C. 氨曲南 D. 克拉维酸 E. 替莫西林 正确答案 D 答案解析 β- 内酰胺酶抑制剂 : 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 C 型题 (3-5 题共用题干 ) 患者男性,29 岁, 阴茎头部出现下疳两个月就诊 有不洁性接触史 临床诊断为梅毒 立即给予青霉素注射治疗, 十分钟后患者出现心慌气短, 全身皮疹 呼吸急促, 查体 : 血压 85/60mmHg, 脉率 110 次 / 分 3. 该患者目前发生了 A. 特异质反应 B. 过敏反应 C. 反跳现象 D. 吉海反应 E. 心血管不良反应 - 10 -
正确答案 B 答案解析 患者症状是过敏性休克现象, 故选 B 4. 患者出现上述表现的原因最可能是 A. 药物剂量过大 B. 给药方式错误 C. 未做皮肤过敏试验 D. 使用药物缺乏针对性 E. 患者体质特殊 正确答案 C 答案解析 过敏反应与剂量和给药方式无关 5. 下一步的处理, 最重要的是 A. 减少药物剂量 B. 给予糖皮质激素 C. 吸氧, 给予普萘洛尔 D. 给予肾上腺素 E. 换用头孢类药物 正确答案 D 答案解析 过敏性休克首选肾上腺素, 无法控制症状, 再加糖皮质激素配合治疗 多项选择题 6. 青霉素的抗菌谱为 A.G + 和阴性球菌 B.G + 杆菌 C. 螺旋体 D. 支原体 立克次氏体 E.G - 杆菌 正确答案 ABC 答案解析 D 四环素类 ;E 氨基糖苷类 头孢类 7. 青霉素可用于 - 11 -
A. 治疗草绿色链球菌所致的心内膜炎 B. 治疗钩端螺旋体病 C. 治疗真菌感染 D. 治疗革兰阴性杆菌引起的感染 E. 治疗溶血性链球菌所致的扁桃体炎 大叶性肺炎 正确答案 ABE 答案解析 废草溶了长葡萄, 白炭破气也能好 勾搭梅毒回归热, 青霉素都能治疗! 第二节 头孢菌素类抗菌药物 一 药理作用与临床评价 ( ) 作用特点 同青霉素 属于繁殖期杀菌剂 机制与青霉素类相同 与细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白 (PBPs) 结合, 导致细菌细胞壁合成障碍 头孢菌素分类特点及应用比较 重要 - 12 -
分类代表药物特点与应用 1G + 菌 : 较第二代略强, 显著超过第三代 ; 第一代 头孢拉定 头孢唑啉 头孢氨苄 头孢羟氨苄 2G - 杆菌 : 较第二 三代弱 ; 3 对青霉素酶稳定, 但对 β- 内酰胺酶稳定性较差 ; 4 肾毒性 : 有 与氨基糖苷类抗菌药物或强利尿剂合用毒性增加 ; 血清半衰期短, 脑脊液中浓度低 ; 5 适用于轻 中度感染 第二代 1G + 菌 : 较第一代略差或相仿 ; 头孢呋辛 头孢 2G - 菌 : 较第一代强 对多数肠杆菌有相当活性, 对厌氧菌有一定作用, 但对铜绿假替安 头孢克洛 单胞菌无效 ; 头孢呋辛酯 头 3 对多种 β- 内酰胺酶 : 较稳定 ; 孢丙烯 4 肾毒性 : 较小 第三代 头孢噻肟 头孢曲松头孢他啶 头孢哌酮头孢克肟 头孢泊肟酯 1 对 G + 菌较第一 二代弱 ; 2 对 G - 菌包括铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强菌作用 ; 3 对 β- 内酰胺酶高度稳定 ; 4 血浆半衰期长, 体内分布广, 组织穿透力强, 有一定量渗入脑脊液中 ; 5 肾毒性 : 基本无 ; 6 适用于 : 严重感染 病原未明感染的经验性治疗及院内感染 1G + 菌 G - 菌 厌氧菌 广谱, 增强了抗 G + 菌活性 ; 2 抗铜绿假单胞菌 肠杆菌属的作用增强 ; 第四代头孢吡肟 3 对 β- 内酰胺酶稳定 ; 4 半衰期长 ; 5 无肾脏毒性 ; 6 用于对第三代耐药的 G - 杆菌引起的重症感染 - 13 -
1 超广谱, 对大多数耐药 G + G - 厌氧菌有效 ; 第五代头孢洛林酯 头孢托罗 头孢吡普 2 对 β- 内酰胺酶尤其超广谱 β- 内酰胺酶 (ESBLs) 稳定 ; 3 无肾毒性 简化记忆 五代头孢的特点 G + 菌 G - 菌对 β- 内酰胺酶肾毒性 第一代强弱不稳定大 第二代不如第一代增强较稳定较小 头孢菌素 第三代弱强, 铜绿假单胞菌有效高度稳定基本无 第四代强稳定无 第五代超广谱 超完美 () ( 二 ) 典型不良反应 1. 过敏反应 发生率远低于青霉素 常见皮疹 瘙痒 斑丘疹 荨麻疹 过敏性休克甚至死亡 2. 血液系统 可逆性中性粒细胞减少症 一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症 低凝血酶原血症 凝血酶原时间延长 3. 神经系统 头孢唑林 头孢他啶 头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时, 可出现脑病 肌痉挛 癫痫 4. 抗生素相关性腹泻 二重感染 ( 三 ) 禁忌证头孢菌素类药过敏者 有青霉素过敏性休克或即刻反应史者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活, 联合应用时, 应在不同部位给药, 不能混入同一注射容器内 同青霉素 2. 与抗凝血药 溶栓药 非甾体抗炎药等联合应用时, 可使出血风险增加 3. 头孢曲松应单独给药 与多种药物存在配伍禁忌 二 用药监护 ( 一 ) 用药前须知药物过敏反应史并做皮试 (1) 对一种头孢菌素过敏者对其他头孢菌素也可能过敏 对青霉素类 青霉胺过敏者也可能对头孢菌素过敏 - 14 -
(2) 使用某种头孢皮试结果代替其他的做法不妥 (3) 一旦发生严重过敏反应 肾上腺素 糖皮质激素 抗过敏药 吸氧 ( 二 ) 根据 PK/PD 参数制定合理给药方案时间依赖型, 每日分次给药 同青霉素 ( 三 ) 把握在围术期合理预防性应用抗菌药物 (1) 术前 以小容积量溶剂稀释, 在短时间 (30min) 滴注, 保证足够的血药浓度 (2) 术后 预防性抗生素的时间尽可能缩短, 有时 ( 手术超过 3h 出血量 3000ml) 需重复给药, 但一般不宜超过 1 天 不应无原则持续给药 预防性用药不得超过手术病例总数的 30% (3) 对 β 内酰胺类抗菌药物过敏者 葡萄球菌 链球菌感染 克林霉素 ; G- 杆菌感染 氨曲南 ; 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 检出率较高的医疗机构 万古霉素 / 去甲万古霉素 ( 四 ) 长期应用时应注意监测凝血功能 (1) 监测血象 凝血功能及出血症状 (2) 长期应用 (10 日以上 ), 宜补充维生素 K 复方维生素 B (3) 不宜与抗凝血药联合应用 ( 五 ) 警惕双硫仑样反应头孢菌素如存在与双硫仑分子结构类似的活性基团, 在使用期间或之后 5~7 日内饮酒 服用含有乙醇药物 食物以及外用乙醇均可使乙醛代谢受阻, 导致乙醛在体内蓄积, 引起 皮肤潮红 头晕 头痛 呼吸困难 晕厥 口中有大蒜气味, 还可出现心动过速 血压下降, 严重者休克 惊厥 急性心力衰竭 心肌梗死甚至死亡 双硫仑反应 预防和处理 : (1) 告知患者用药期间或之后 5~7 日内禁酒 禁食含有乙醇食物以及外用乙醇 禁与含乙醇的药物合用 (2) 一旦发生, 立即吸氧 地塞米松静脉滴注 补液及利尿, 血管活性药治疗 三 主要药品 大幅删减 (>90%), 只保留关键不同点 1. 头孢唑林 一代 2. 头孢氨苄 一代 3. 头孢拉定 一代 4. 头孢呋辛 二代 - 15 -
5. 头孢克洛 二代 6. 头孢地尼 三代, 避免与铁剂合用, 如必须合用, 应在服用本品 3h 后再服用铁剂 7. 头孢克肟 三代 8. 头孢噻肟 三代, 可作为儿童脑膜炎的选用药物 9. 头孢曲松 三代, 不得用于高胆红素血症的新生儿和早产儿 ; 严禁与含钙注射液混合 ( 尤其儿童 ) 增加发生结石的危险 10. 头孢哌酮舒巴坦 三代, 主要经胆汁排泄 11. 头孢他啶 三代, 加入万古霉素后, 会出现沉淀 必须谨慎冲洗给药系统和静脉系统 12. 头孢吡肟 四代 模拟测试 测试版 A 型题 1. 对革兰阳性菌作用强, 对革兰阴性菌作用弱的药物是 A. 第一代头孢菌素 B. 第二代头孢菌素 C. 第三代头孢菌素 D. 第四代头孢菌素 E. 第五代头孢菌素 X 型题 2. 关于第二代头孢菌素, 以下说法正确的是 A. 对革兰阳性性菌的作用较第一代强 B. 对厌氧菌和铜绿假单胞菌抗菌活性强 C. 对绿脓杆菌无效 D. 肾毒性比第一代增加 E. 对多种 β- 内酰胺酶较稳定 模拟测试 解析版 A 型题 1. 对革兰阳性菌作用强, 对革兰阴性菌作用弱的药物是 A. 第一代头孢菌素 B. 第二代头孢菌素 C. 第三代头孢菌素 D. 第四代头孢菌素 E. 第五代头孢菌素 正确答案 A 答案解析 第一代头孢菌素对革兰阳性菌作用比第二 三代强, 但对革兰阴性杆菌作用弱 ; 第一代头孢菌素虽对青霉素酶稳定, 但对革兰阴性菌产生的 β- 内酰胺酶的稳定性比第二 三代差 ; 本类一些 - 16 -
品种对肾脏有一定毒性 第一代头孢菌素对铜绿假单胞菌 厌氧菌 耐药肠杆菌等无效 X 型题 2. 关于第二代头孢菌素, 以下说法正确的是 A. 对革兰阳性性菌的作用较第一代强 B. 对厌氧菌和铜绿假单胞菌抗菌活性强 C. 对绿脓杆菌无效 D. 肾毒性比第一代增加 E. 对多种 β- 内酰胺酶较稳定 正确答案 CE 再次强调 五代头孢的特点 G + 菌 G - 菌对 β- 内酰胺酶肾毒性 第一代强弱不稳定大 第二代不如第一代增强较稳定较小 头孢菌素 第三代弱强, 铜绿假单胞菌有效高度稳定基本无 第四代强稳定无 第五代超广谱 超完美 () 第三节 其他 β- 内酰胺类抗菌药物 - 17 -
一 药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 机制与青霉素类相同 代表药特点 () 1. 头霉素类头孢西丁 头孢美唑 与第二代头孢菌素类相似, 特点 : 对大多数超广谱 β- 内酰胺酶 稳定, 且抗厌氧菌作用强 代表药特点 () 2. 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 厄他培南 抗菌谱最广 G + 菌 G - 菌 需氧菌 厌氧菌 对 β- 内酰胺酶高度稳定 - 18 -
可惜!( 补充 ) 亚胺培南在体内被肾脱氢肽酶灭活 西司他丁 倍他米隆 肾脱氢肽酶酶抑制剂 亚胺培南 + 西司他丁 = 泰能 - 19 -
代表药特点 () 窄谱, 仅对需氧 G - 菌 肠杆菌科铜绿假单 3. 单酰胺菌素类氨曲南 氨基糖苷类的替代品 胞菌 流感嗜血杆菌及淋球菌 大肠埃希菌 沙雷菌 克氏杆菌 4. 氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢 抗菌谱广 多种 G - 菌及厌氧菌 对 β- 内酰胺 酶稳定 立即小结 代表药特点 () 1. 头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 对大多数超广谱 β- 内酰胺酶稳定, 抗厌氧菌作用 强 2. 碳青霉烯类 XX 培南最广 G + 菌 G - 菌 需氧菌 厌氧菌 - 20 -
3. 单酰胺菌素类氨曲南 氨基糖苷类的替代品 窄, 仅 G - 菌 铜绿假单胞菌等杆菌 4. 氧头孢烯类拉氧头孢 氟氧头孢广 多种 G - 菌及厌氧菌 ( 二 ) 典型不良反应 1. 过敏反应 皮疹 荨麻疹 瘙痒 过敏性休克 2. 维生素 K 缺乏症 ( 低凝血酶原血症 出血倾向等 ) 维生素 B 族缺乏症状 ( 舌炎 口腔黏膜炎 食欲减退 神经炎等 ) 以及抗生素相关性腹泻 长时间应用可出现 3. 中枢神经系统严重不良反应 尤其是亚胺培南西司他丁可引起, 如肌阵挛 精神障碍或癫痫发作 ( 三 ) 禁忌证 过敏及对其他 β- 内酰胺类药物有过敏性休克史者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 头孢美唑 头孢米诺 拉氧头孢等与利尿剂如呋塞米合用, 可加重肾功能损害 2. 头孢西丁 氨曲南 美罗培南 厄他培南等与丙磺舒合用时可延缓前者排泄 3. 碳青霉烯类药与丙戊酸钠合用时, 可导致后者血浆药物浓度降低, 甚至引发癫痫 二 用药监护 ( 一 ) 用药前须知过敏史 ( 二 ) 根据 PK/PD 参数制定合理给药方案时间依赖型 每日分次给药 ( 三 ) 用药过程监护警惕发生 双硫仑样 反应 三 主要药品 1. 头孢美唑 2. 头孢西丁 肾毒性 3. 头孢米诺 4. 拉氧头孢 应缓慢注射以减轻对管壁的刺激及减少静脉炎的发生 5. 氨曲南 与萘夫西林 头孢拉定 甲硝唑有配伍禁忌 6. 亚胺培南西司他丁 (1) 不能与其他抗生素混合或直接加入其他抗生素中使用 (2) 不适用于脑膜炎治疗 7. 美罗培南 8. 厄他培南 模拟测试 练习版 1. 为了保护亚胺培南, 防止其在肾中破坏, 应与其配伍的药物是 - 21 -
A. 克拉维酸 B. 舒巴坦 C. 他唑巴坦 D. 西司他丁 E. 苯甲酰氨基丙酸 配伍选择题 A. 阿莫西林 B. 亚胺培南 C. 氨曲南 D. 克拉维酸 E. 替莫西林 2. 可作为氨基糖苷类的替代品, 与其合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌作用的药物是 3. 对 G + 菌 G - 菌 厌氧菌均有强大抗菌活性的药物是 4. 对 β- 内酰胺酶有抑制作用的药物是 模拟测试 解析版 1. 为了保护亚胺培南, 防止其在肾中破坏, 应与其配伍的药物是 A. 克拉维酸 B. 舒巴坦 C. 他唑巴坦 D. 西司他丁 E. 苯甲酰氨基丙酸 正确答案 D ABC? 答案解析 西司他丁是肾脱氢肽酶抑制剂, 阻止亚胺培南在体内被灭活 泰能 ABC 均是 β- 内酰胺酶抑制剂 配伍选择题 A. 阿莫西林 B. 亚胺培南 C. 氨曲南 D. 克拉维酸 E. 替莫西林 2. 可作为氨基糖苷类的替代品, 与其合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌作用的药物是 3. 对 G + 菌 G - 菌 厌氧菌均有强大抗菌活性的药物是 4. 对 β- 内酰胺酶有抑制作用的药物是 - 22 -
正确答案 2.C 3.B 4.D 答案解析 氨曲南是氨基糖苷类的替代品 ; 亚胺培南等碳青霉烯类药物是抗菌谱最广的 β- 内酰胺 类抗菌药物 ; 克拉维酸是 β- 内酰胺酶抑制剂 第四节 氨基糖苷类抗菌药物 链霉素 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 一 药理作用与临床评价 ( ) 作用特点 抑制细菌蛋白质合成 (1) 起始阶段, 与细菌核糖体 30S 亚基结合, 抑制始动复合物形成 ; (2) 肽链延伸阶段, 可使 mrna 上的密码被错译, 导致合成异常的或无功能的蛋白质 ; (3) 在终止阶段, 可阻碍已合成的肽链释放, 还可阻止 70S 核糖体解离 - 23 -
我们会反复用到的一张图 1. 对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用 对比 青霉素类 头孢类只针对繁殖期; 2. 对 G + 球菌和 G - 杆菌均有明显的抗生素后效应 (PAE) 对比 青霉素类没有 对铜绿假单胞菌 大肠埃希菌等常见 G - 杆菌的 PAE 较长 3. 抗菌谱广, 除链霉素外对葡萄球菌属 需氧 G - 杆菌均有良好抗菌作用, 多数对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性 ; 对 G - 球菌 G + 菌作用较差, 但对金黄色葡萄球菌有较好抗菌作用 厌氧菌无效 链霉素 阿米卡星 结核等分枝杆菌 4. 在碱性环境中抗菌作用增强 胃肠道吸收差, 用于治疗全身性感染时必须注射给药 ( 二 ) 典型不良反应 1. 耳毒性 包括前庭和耳蜗神经功能障碍 前庭损害表现为眩晕 呕吐 眼球震颤和平衡障碍 ; 耳蜗功能受损可引起耳鸣 听力减退甚至耳聋 - 24 -
2. 肾毒性 损害近曲小管上皮细胞, 引起肾小管肿胀, 甚至坏死, 出现蛋白尿 管型 尿或红细胞尿, 严重者可出现氮质血症 肾功能不全等 3. 神经肌肉阻滞 造成心肌抑制 血压下降 肢体瘫痪, 甚至呼吸肌麻痹而窒息死亡 4. 过敏反应 皮疹 发热 嗜酸性粒细胞增多, 甚至严重过敏性休克, 尤其是链霉素 口诀 耳毒肾毒肌肉毒, 过敏仅次青霉素 ( 三 ) 禁忌证 1. 对氨基糖苷类药过敏, 或有严重毒性反应者 2. 奈替米星 妥布霉素 大观霉素等禁用于妊娠期妇女和新生儿 - 25 -
( 四 ) 药物相互作用 1. 与 β- 内酰胺类混合时可致相互灭活, 故联合用药时应在不同部位给药, 不能混入同一容器内 2. 本类药之间联合应用时, 可增加毒性反应 3. 与卷曲霉素 顺铂 依他尼酸 呋塞米或万古霉素联合应用, 可能增加耳毒性与肾毒性 二 用药监护 ( 一 ) 用药前须知 (1) 重症肌无力或帕金森病患者应尽量避免使用 (2) 儿科慎用 ( 二 ) 根据 PK/PD 参数制定合理给药方案 (1) 浓度依赖型 (2) 具有抗生素后效应 (3) 具有首剂现象 细菌与药物首次接触时, 能迅速被药物杀死, 当细菌再次或多次接触同一种药物时, 抗菌效果明显下降 给药方法 静脉滴注 20~30min 最为常用 每日一次 ( 三 ) 用药过程监护 1. 监测尿常规 肾功能 听力 2. 老年患者肾功能有生理性减退, 即使肾功能测定值在正常范围内, 仍应采用较小治疗 - 26 -
量 三 主要药品 链霉素 (1) 结核病 初治病例, 与其他药物联合 (2) 单用 土拉菌病 ( 补充 也叫兔热病, 由扁虱或苍蝇传播的啮齿动物的急性传染病 ); 与其他药联用 鼠疫 鼠咬热 布鲁菌病 腹股沟肉芽肿 口诀 : 链结鼠和兔 (3) 草绿色链球菌或肠球菌所致的心内膜炎 与青霉素或氨苄西林联合 庆大霉素 G - 杆菌感染 注意事项 1. 不宜用于皮下注射 2. 不得静脉推注 有抑制呼吸作用 - 27 -
阿米卡星 适应证 (1) 铜绿假单胞菌等 G - 杆菌 ; 葡萄球菌属所致严重感染 (2) 对卡那霉素 庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染 依替米星 大观霉素 淋必治 适应证 用于淋病奈瑟菌所致的尿道炎 前列腺炎 宫颈阴道炎和直肠感染, 以及对青霉素 四环素等耐药菌株引起的感染 儿童淋病患者对青霉素类或头孢菌素类过敏者可应用 注意事项 (1) 不得静脉给药 应在臀部肌肉外上方做深部肌内注射, 一次注射量不超过 2g (5ml) (2) 本品稀释剂中含苯甲醇, 可能引起新生儿致命性喘息综合征, 故新生儿禁用 (3) 严重过敏反应 肾上腺素 糖皮质激素及抗组胺药, 保持气道通畅, 吸氧 (4) 多数淋病患者同时合并沙眼衣原体感染, 因此应用本品治疗后应继以 7 日疗程的四环素或多西环素或红霉素治疗 模拟测试 练习版 - 28 -
A 型题 1. 氨基糖苷类药物的抗菌作用机制是 A. 增加胞质膜通透性 B. 抑制细菌蛋白质合成 C. 抑制胞壁粘肽合成酶 D. 抑制二氢叶酸合成酶 E. 抑制 DNA 螺旋酶 X 型题 2. 氨基糖苷类抗生素的主要不良反应有 A. 灰婴综合征 B. 骨髓抑制 C. 耳毒性 D. 肝毒性 E. 肾毒性 B 型题 A. 庆大霉素 B. 链霉素 C. 大观霉素 D. 多西环素 E. 阿米卡星 3. 与其他药联合使用抗结核病的药物是 4. 口服可用于肠道感染的药物是 5. 对淋病奈瑟菌敏感的药物是 模拟测试 解析版 A 型题 1. 氨基糖苷类药物的抗菌作用机制是 A. 增加胞质膜通透性 B. 抑制细菌蛋白质合成 C. 抑制胞壁粘肽合成酶 D. 抑制二氢叶酸合成酶 E. 抑制 DNA 螺旋酶 正确答案 B 答案解析 A. 抗真菌药 ;C. 青霉素类 ;D. 磺胺类 ;E. 喹诺酮类 X 型题 - 29 -
2. 氨基糖苷类抗生素的主要不良反应有 A. 灰婴综合征 B. 骨髓抑制 C. 耳毒性 D. 肝毒性 E. 肾毒性 正确答案 C E 答案解析 补充 AB 是氯霉素的不良反应 B 型题 A. 庆大霉素 B. 链霉素 C. 大观霉素 D. 多西环素 E. 阿米卡星 3. 与其他药联合使用抗结核病的药物是 4. 口服可用于肠道感染的药物是 5. 对淋病奈瑟菌敏感的药物是 正确答案 3.B 4.A 5.C 答案解析 链结鼠和兔 ; 庆大霉素可以口服, 主要用于肠道感染 ; 大观霉素可治疗各种淋病, 用于淋病奈瑟菌所致的尿道炎 前列腺炎 宫颈阴道炎和直肠感染等 第五节 大环内酯类抗菌药物 第一代 红霉素 ; 第二代 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素 ; - 30 -
第三代 泰利霉素 一 药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点机制 与细菌核糖体的 50S 亚基结合, 竞争性阻断了肽链延伸过程中的肽基转移作用与 ( 或 ) 移位作用 终止了蛋白质合成 低浓度时为抑菌剂, 高浓度时杀菌 抗菌谱 :G + 球菌 G - 球菌 部分 G - 杆菌 ( 如流感嗜血杆菌 百日咳杆菌等 ) 非典型致病原 ( 嗜肺军团菌 肺炎支原体 衣原体 ) 和厌氧消化球菌 对产 β- 内酰胺酶和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也有一定抗菌活性 第二代 增强 G - 杆菌以及厌氧菌 空肠弯曲菌 军团菌 肺炎支原体 衣原体 分枝杆菌及弓形虫等的作用 还具有胃动素作用 免疫修饰作用 抗炎作用等 第三代 泰利霉素 对一 二代大环内酯耐药菌尤其是肺炎链球菌具有较强作用 第一代 红霉素 易被胃酸破坏, 口服吸收少, 故一般服用其肠衣片或酯化物 第二 三代 对酸稳定性较高, 口服吸收好 - 31 -
( 二 ) 典型不良反应 1. 最主要 胃肠反应 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻 抗生素相关性腹泻等, 严重时患 者难以耐受 ; 2. 肝毒性 红霉素 依托红霉素 3. 心脏毒性 心电图异常 心律失常, 甚至晕厥或猝死 4. 耳毒性 老年人 肾功能不全者或用药剂量过大时易发生以耳蜗神经损害的耳聋 耳鸣, 前庭功能亦可受损 原创口诀 红霉素类伤胃肠, 心肝儿中毒耳受伤 ( 三 ) 禁忌证 1. 对本类药过敏者 2. 部分心脏病 ( 心律失常 心动过缓 缺血性心脏病 充血性心力衰竭等 ) 患者 - 32 -
( 四 ) 药物相互作用 1. 与氯霉素或林可霉素合用, 因竞争药物的结合位点, 产生拮抗作用 原创口诀 30 而立四环素, 红绿林中 50 载! 2. 红霉素 红霉素酯化物 克拉霉素可抑制肝药酶, 与卡马西平 丙戊酸 芬太尼等合用, 可增加上述药的血浆浓度 3. 阿奇霉素可能增强抗凝血药的作用, 合并使用时, 应严密监测凝血酶原时间 4. 服用抗酸剂或 H 2 受体阻断剂后即服本品 增加吸收 二 用药监护 ( 一 ) 根据 PK/PD 参数制定合理给药方案红霉素 时间依赖型 每日分次给药 克拉霉素 阿奇霉素 浓度依赖型 尽量减少给药次数 ( 二 ) 用药过程监护 注意肝 心毒性 ( 见不良反应 ) 三 主要药品红霉素 原创口诀 百支空军都选红, 衣服淋湿也勇猛! (1) 作为青霉素过敏患者的替代用药 (2) 军团菌病 支原体 百日咳 空肠弯曲菌肠炎 衣原体感染 淋球菌 厌氧菌所致口腔感染 注意事项 (1) 溶血性链球菌感染治疗至少需持续 10 日, 以防止急性风湿热的发生 (2) 肾功能不全者一般无需减少用量 琥乙红霉素 适应证 (1) 同红霉素 (2) 风湿热复发 感染性心内膜炎 ( 风湿性心脏病 先天性心脏病 心脏瓣膜置换术后 ) 及口腔 上呼吸道医疗操作时的预防用药 ( 青霉素的替代用药 ) 罗红霉素 生殖器感染 ( 淋球菌感染除外 ) - 33 -
进食后服药可减少吸收, 与牛奶同服可增加吸收 克拉霉素 与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染 幽门螺杆菌感染 可空腹口服, 与食物或牛奶同服不影响吸收 阿奇霉素 (1) 静脉滴注宜慢 : 一次静脉滴注时间不得少于 60min; 滴注液浓度不得高于 2.0mg/ml (2) 进食可影响吸收, 口服用药需在餐前 1h 或餐后 2h 服用 模拟测试 练习版 A 型题 1. 红霉素的抗菌作用机制是 A. 抑制细菌细胞壁的合成 - 34 -
B. 抑制 DNA 的合成 C. 与 30S 亚基结合, 抑制蛋白质合成 D. 与 50S 亚基结合, 抑制蛋白质合成 E. 抑制二氢叶酸合成酶 B 型题 [2 4] A. 万古霉素 B. 克林霉素 C. 克拉霉素 D. 红霉素 E. 庆大霉素 2. 与奥美拉唑 - 替硝唑合用的三联疗法治疗胃溃疡 3. 用于耐青霉素的金葡菌引起的轻 中度感染或青霉素过敏者 4. 用于耐青霉素的金葡菌引起的严重感染 模拟测试 解析版 A 型题 1. 红霉素的抗菌作用机制是 A. 抑制细菌细胞壁的合成 B. 抑制 DNA 的合成 C. 与 30S 亚基结合, 抑制蛋白质合成 D. 与 50S 亚基结合, 抑制蛋白质合成 E. 抑制二氢叶酸合成酶 正确答案 D 答案解析 D 还适用于氯霉素 克林霉素 A 青霉素 ;B 喹诺酮类 ;C 四环素 ;E 磺胺类 记忆口诀 30 而立四环素, 红绿林中 50 载! B 型题 [2 4] A. 万古霉素 B. 克林霉素 C. 克拉霉素 D. 红霉素 E. 庆大霉素 2. 与奥美拉唑 - 替硝唑合用的三联疗法治疗胃溃疡 3. 用于耐青霉素的金葡菌引起的轻 中度感染或青霉素过敏者 4. 用于耐青霉素的金葡菌引起的严重感染 - 35 -
正确答案 2.C 3.D 4.A 答案解析 克拉霉素与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染 幽门螺杆菌感染的治疗 可与奥美拉唑- 替硝唑合用, 是临床常用的三联疗法治疗胃溃疡的药物之一 红霉素对产 β- 内酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有一定的抗菌活性 万古霉素可用于对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染 第六节 四环素类抗菌药物 包括四环素 金霉素 土霉素及多西环素 美他环素和米诺环素 一 药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 与细菌核糖体的 30S 亚基结合, 抑制蛋白质合成 - 36 -
也能引起细菌细胞膜通透性增加, 使细菌细胞内核苷酸和其他重要物质外漏 抑制 细菌 DNA 复制 快速抑菌剂, 常规浓度时抑菌, 高浓度时对某些细菌呈杀菌作用 抗菌谱广 : 尤其适用于立克次体 支原体 衣原体感染, 其他包括 : 螺旋体,G + G - 需氧菌和厌氧菌, 某些原虫 ( 二 ) 典型不良反应 1. 四环素牙 与钙离子形成的螯合物在体内呈黄色, 沉积于牙齿和骨中, 造成牙齿黄染, 并影响胎儿 新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育 2. 肝毒性 3. 肠道菌群失调 轻者引起维生素缺乏, 严重二重感染, 亦可发生腹泻 ( 三 ) 禁忌证 1. 有四环素类药过敏史者 2. 妊娠期和准备怀孕妇女 8 岁以下儿童 ( 四 ) 药物相互作用 1. 与碳酸氢钠 钙剂 镁剂或铁剂合用, 吸收减少 - 37 -
2. 与麦角生物碱或其衍生物同时给药时, 会增加麦角中毒的风险 3. 可降低血浆凝血酶原活性, 故接受抗凝药治疗者需要调整 ( 减少 ) 抗凝血药的剂量 二 用药监护 ( 一 ) 根据 PK/PD 参数制定合理给药方案浓度依赖型 尽量减少给药次数 ( 二 ) 用药过程监护部分四环素类 ( 多西环素 米诺环素 美他环素 地美环素 ) 使用后, 患者可能在日晒时有光敏现象 建议服药后患者不要直接暴露于阳光或紫外线下 四环素类 光敏反应 三 主要药品四环素 (1) 立克次体 (2) 支原体 (3) 回归热 霍乱 兔热病 鼠疫 布鲁菌病 治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用 注意事项 长时间静脉给药 血栓性静脉炎, 应尽早改为口服序贯治疗 米诺环素 适应证 葡萄球菌 链球菌 肺炎球菌 淋病 痢疾杆菌 大肠埃希菌 克雷伯菌 变形杆菌 绿脓杆菌 梅毒及衣原体感染 常见应用 痤疮 注意事项 1. 滞留于食管并崩解时, 会引起食管溃疡, 故应多饮水, 尤其临睡前服用时 2. 用药后应避免日晒 光敏性皮炎 3. 从事危险性较大的机器操作及高空作业者 驾驶员应避免服用 可致头晕 倦怠 - 38 -
4. 已不作为脑膜炎的治疗药 具有前庭神经毒性 多西环素 适应证 同四环素 + 对青霉素类过敏患者的破伤风 气性坏疽 雅司 梅毒 淋病和钩端螺旋体病以及放线菌属 李斯特菌感染 中 重度寻常痤疮 1. 立克次体感染斑疹伤寒 洛矶山热和恙虫病 2. 衣原体感染 多西环素 1 鹦鹉热 ; 2 性病 淋巴肉芽肿 非特异性尿道炎 输卵管炎 宫颈炎 ; 3 沙眼 3. 支原体感染 支原体 非典型肺炎 非特异性尿道炎 - 39 -
4. 螺旋体感染 回归热 软下疳 注意 梅毒螺旋体首选 青霉素 5. 细菌性感染 特殊 1 兔热病 鼠疫 2 布鲁菌病 3 霍乱与氨基苷类合用 小结 : 四环素类的临床应用 4+3 4: 四体 ( 衣原体 支原体 螺旋体 立克次体 ) 3: 三菌 ( 霍乱 布鲁氏菌 肉芽肿鞘杆菌 ) 四环素, 治四体, 衣支螺立最好记 普通细菌不能用, 霍乱布鲁鼠和兔 注意事项 - 40 -
(1) 一旦发生二重感染, 即停用 (2) 肾功能减退者不必调整剂量 (3) 可与食品 牛奶或含碳酸盐饮料同服 四环素, 治四体, 衣支螺立最好记 普通细菌不能用, 霍乱布鲁鼠和兔 胃肠反应肝受伤, 二重感染牙齿黄 前庭反应光过敏, 孕妇儿童徒悲伤 四环素类口诀 ( 原创 ) 模拟测试 练习版 配伍选择题 A. 青霉素 B. 庆大霉素 C. 磺胺嘧啶 D. 四环素 E. 氯霉素 1. 易引起吉海反应的药物是 2. 有明显肾毒性的药物是 3. 最易引起严重二重感染的药物是 模拟测试 解析版 配伍选择题 A. 青霉素 B. 庆大霉素 C. 磺胺嘧啶 D. 四环素 E. 氯霉素 1. 易引起吉海反应的药物是 2. 有明显肾毒性的药物是 3. 最易引起严重二重感染的药物是 正确答案 1.A 2.B 3.D 答案解析 青霉素类药物的不良反应 赫氏反应 亦称 吉海反应, 有寒战 高热等症状 氨基糖苷类药物最常见的不良反应是耳毒性 肾毒性, 庆大霉素是氨基糖苷类药物 二重感染牙齿黄 是四环素类常见不良反应 第七节 林可霉素类抗菌药物 - 41 -
药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点机制 与细菌核糖体的 50S 亚基结合, 抑制细菌蛋白质的合成 与大环内酯类药相同 抗菌谱 : 1. 厌氧菌 最主要的特点 : 包括梭状芽孢杆菌属 丙酸杆菌属 双歧杆菌属 类杆菌属 奴卡菌属及放线菌属, 尤其是对产黑素类杆菌 消化球菌 消化链球菌 产气荚膜梭菌以及梭杆菌的作用更为突出 2.G + 球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血性链球菌 草绿色链球菌和肺炎链球菌具有极强的抗菌作用 3. 部分 G - 球菌 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 4. 人型支原体和沙眼支原体 对 G - 杆菌和肺炎支原体无效 临床应用 主要用于厌氧菌 G + 菌感染 是治疗金黄色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染的首选药 - 42 -
( 二 ) 典型不良反应 1. 过敏反应 少见 皮疹 瘙痒等 ; 2. 肝脏 转氨酶 ( 氨基转移酶 )AST 及 ALT 升高 ; 3. 心血管 林可霉素大剂量静脉快速滴注可引起血压下降 心电图变化, 甚至心跳 呼吸停止 ( 三 ) 禁忌证 有过敏史者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 本类药具神经肌肉阻断作用, 与抗肌无力药合用时将导致后者对骨骼肌的效果减弱 调整后者的剂量 ( 加大 ) 2. 与麻醉性镇痛药合用, 呼吸抑制作用可累加, 有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹 ( 呼吸暂停 ) 的可能 二 用药监护 ( 一 ) 根据 PK/PD 参数制定合理给药方案时间依赖型 每日分次给药 ( 二 ) 用药过程监护 (1) 监护不良反应 : 过敏 静脉炎 胃肠道不适 肝功能异常 (2) 静滴不能少于 1h 三 主要药品林可霉素 为防止急性风湿热的发生, 治疗溶血性链球菌感染时至少为 10 日 ( 同大环内酯类 ) 克林霉素 1. 抗菌作用更强 (4~8 倍 ), 口服不被胃酸破坏, 吸收好, 进食不影响其吸收, 毒性小 - 43 -
2. 不能透过血 - 脑脊液屏障, 不能用于脑膜炎 模拟测试 练习版 1. 治疗厌氧菌引起的严重感染最适合的是 A. 万古霉素 B. 克拉霉素 C. 克林霉素 D. 红霉素 E. 庆大霉素 2. 治疗金黄色葡萄球菌感染导致的骨髓炎首选 A. 青霉素 B. 头孢克洛 C. 阿米卡星 D. 克林霉素 E. 米诺环素 模拟测试 解析版 1. 治疗厌氧菌引起的严重感染最适合的是 A. 万古霉素 B. 克拉霉素 C. 克林霉素 D. 红霉素 E. 庆大霉素 正确答案 C 答案解析 林可霉素类药物其最主要的特点是对各类厌氧菌具有良好的抗菌作用 2. 治疗金黄色葡萄球菌感染导致的骨髓炎首选 A. 青霉素 B. 头孢克洛 C. 阿米卡星 D. 克林霉素 E. 米诺环素 正确答案 D 答案解析 林可霉素在体内分布广泛, 包括骨组织及骨髓, 主要用途是治疗骨及关节等的感染 是治疗金葡菌所致骨髓炎的首选药物 - 44 -
第八节 多肽类抗菌药物 1. 糖肽类 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 ; 2. 多肽类 杆菌肽和多粘菌素类 多肽类 抗菌谱窄, 抗菌活性强, 属于杀菌剂, 有肾毒性, 主要用于多重耐药菌所致的重症感染 一 药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 糖肽类机制 与细菌细胞壁前体形成复合物, 抑制细胞壁合成 ; 同时抑制胞浆 RNA 的合成 抗菌谱 G + 菌 : 葡萄球菌 肺炎链球菌, 厌氧菌 炭疽 白喉 破伤风 对 G - 菌作用弱 临床用于 耐药金葡菌或对 β- 内酰胺类抗菌药物过敏的严重感染, 如败血症 心内膜炎 骨髓炎 肺部感染等, 口服也可应用于假膜性肠炎 2. 杆菌肽机制 抑制细菌细胞壁合成中的脱磷酸化过程, 阻碍细胞壁的合成 ; 并对细菌细胞膜也有损伤作用, 使胞浆内容物外漏, 导致细菌死亡 抗菌谱 G + 菌尤其是金葡菌和链球菌 ;G - 杆菌无效 临床应用 仅限于局部应用, 疖 痈 溃疡等和眼 耳 鼻 喉等感染的局部治疗 ( 全身应用肾毒性太严重 ) 3. 多黏菌素 B 和多黏菌素 E: 机制 插入到细菌细胞膜中, 使细菌通透性屏障失效, 胞浆内容物外漏而死亡 抗菌谱 只对 G - 杆菌有效 - 45 -
临床应用 对 β- 内酰胺类和氨基糖苷类耐药而难以控制的铜绿假单胞菌及其他 G - 杆菌引起的严重感染 A. 口服 腹泻 急性痢疾 大肠埃希菌所致的肠炎 ; B. 局部 眼 耳 皮肤黏膜感染及烧伤 C. 肠道手术前准备用药, 白血病中性粒细胞缺乏者的感染预防 ( 二 ) 典型不良反应 1. 糖肽类 1 耳毒性 听力减退, 甚至耳聋 2 肾毒性 急性肾功能不全 肾衰竭 ; 3 红颈综合征或红人综合征 快速滴注时可出现血压降低, 甚至心跳骤停, 上部躯体发红 胸背部肌肉痉挛 4 过敏反应及过敏样症状 ( 皮疹 瘙痒 ) 5 抗生素相关性腹泻 2. 多黏菌素类 肾脏损害 单元小结 多肽类 万古去甲来替考, 杆菌肽多黏菌素 多黏阴杆余阳性, 脖子红了耳肾毒 ( 三 ) 禁忌证 1. 过敏者 2. 妊娠期 哺乳期暂停哺乳 ( 四 ) 药物相互作用 1. 糖肽类 (1) 与氨基糖苷类等合用, 可增加耳及肾毒性 - 46 -
(2) 与抗组胺药等合用时, 可能掩盖耳毒性症状 2. 多黏菌素类 与磺胺药 甲氧苄啶 利福平和半合成青霉素会增强多黏菌素类的抗菌作用 二 用药监护 ( 一 ) 根据 PK/PD 参数制定合理给药方案时间依赖型 每日分次给药 万古霉素具有一定抗生素后效应 (PAE) ( 二 ) 用药过程中应警惕耳毒性 肾毒性及 红人综合征 三 主要药品 1. 万古霉素 (1) 耐药葡萄球菌 (2) 对青霉素过敏 不能使用青霉素 头孢菌素类, 或使用后无效者 (3) 防治血液透析患者发生的葡萄球菌属所致的动 静脉血分流感染 (4) 抗生素相关性腹泻或葡萄球菌性肠炎 注意事项 (1) 肾毒性 耳毒性 可逆性嗜中性粒细胞减少症 (2) 与静脉滴注有关的不良反应 ( 低血压 脸红 ) 发作频率, 可因合并用麻醉药而增加 使用麻醉药前 60min 滴注 (3) 不宜肌注 静脉滴注时尽量避免药液外漏, 且应经常更换注射部位, 滴速不宜过快 (4) 治疗葡萄球菌性心内膜炎, 疗程应不少于 4 周 2. 去甲万古霉素 3. 替考拉宁 万古霉素和甲硝唑的替代药 4. 多黏菌素 E( 黏菌素 ) 肠道手术前准备, 或大肠埃希菌性肠炎及对其他药物耐药的菌痢 5. 多黏菌素 B 绿脓杆菌及其他假单胞菌引起的感染 ; 也可用于败血症 腹膜炎 一般不采用静脉滴注 可致呼吸抑制 模拟测试 练习版 B 型题 [1 4] A. 万古霉素 B. 克林霉素 C. 克拉霉素 D. 红霉素 E. 庆大霉素 1. 与奥美拉唑 - 替硝唑合用的三联疗法治疗胃溃疡 2. 治疗厌氧菌引起的严重感染 - 47 -
3. 用于耐青霉素的金葡菌引起的轻 中度感染或青霉素过敏者 4. 用于耐青霉素的金葡菌引起的严重感染 模拟测试 解析版 B 型题 [1 4] A. 万古霉素 B. 克林霉素 C. 克拉霉素 D. 红霉素 E. 庆大霉素 1. 与奥美拉唑 - 替硝唑合用的三联疗法治疗胃溃疡 2. 治疗厌氧菌引起的严重感染 3. 用于耐青霉素的金葡菌引起的轻 中度感染或青霉素过敏者 4. 用于耐青霉素的金葡菌引起的严重感染 正确答案 1.C 2.B 3.D 4.A 答案解析 1. 克拉霉素与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染 幽门螺杆菌感染的治疗 可与奥美拉唑 - 替硝唑合用, 是临床常用的三联疗法治疗胃溃疡的药物之一 2. 克林霉素抗菌谱包括需氧革兰阳性球菌及厌氧菌, 其最主要的特点是对各类厌氧菌具有良好抗菌作用, 包括梭状芽孢杆菌属 丙酸杆菌属 双歧杆菌属 类杆菌属 奴卡菌属及放线菌属, 尤其是对产黑素类杆菌 消化球菌 消化链球菌 产气荚膜梭菌以及梭杆菌的作用更为突出 3. 大环内酯类抗生素对产 β- 内酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有一定的抗菌活性 4. 万古霉素可用于对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染 第九节 酰胺醇类抗菌药物 氯霉素 甲砜霉素 - 48 -
一 药理作用与临床评价 ( ) 作用特点抑菌剂, 作用机制 与细菌 70S 核糖体中较大的 50S 亚基结合, 蛋白质合成被抑制而致细菌死亡 口诀 30 而立四环素, 红绿林中 50 载! 我们会反复用到的一张图 () 问题来了 人的正常细胞不会被攻击么? 哺乳动物的细胞核糖体主要是 80S 核糖体, 不受影响 但线粒体中含有 70S 微粒 血液系统毒性 广谱 对 G - 菌的抑制作用强于 G + 菌 对伤寒沙门菌 流感杆菌 脑膜炎球菌和淋球菌具有较强杀菌作用 ; 对立克次体 螺旋体 衣原体 支原体有抑制作用 临床主要用于 某些严重感染 : 伤寒 副伤寒 突破细胞屏障 ( 补充 ); 脑膜炎 突破血脑屏障 ( 补充 ) ; 眼部感染 突破血眼屏障 ( 补充 ) ; 需氧菌与厌氧菌混合感染的脑脓肿 与青霉素合用 - 49 -
( 二 ) 典型不良反应 1. 骨髓造血功能抑制再生性障碍性贫血, 以 12 岁以下学龄儿童较多见 ; 2. 灰婴综合征 患儿于大剂量用药后数日出现腹泻 腹痛 呕吐 进行性苍白 发绀 皮肤灰紫 循环障碍, 可于数小时死亡 口诀 绿骨灰, 多恐怖! 3. 其他不良反应溶血性贫血 ( 先天性葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶不足者 ); 出血倾向 长程治疗者可诱发 ( 三 ) 禁忌证 1. 对本类药过敏者 2. 新生儿 妊娠期 ( 四 ) 药物相互作用 1. 与林可霉素类或红霉素类合用时可因竞争靶位而产生拮抗作用 2. 可拮抗维生素 B 12 的造血作用, 因此两者不宜同用 3. 与维生素 B 6 同用时, 后者的剂量应适当增加 4. 与乙内酰脲类抗癫痫药合用时, 可使后者的作用增强或毒性增加, 故须减少剂量 二 用药监护 ( 一 ) 关注新生儿灰婴综合征早产儿或新生儿剂量应严格控制 ( 二 ) 关注骨髓毒性 ( 三 ) 监测肝肾功能应用氯霉素期间和停药后 5~7 日内禁止饮酒, 以免引起 双硫仑样 反应 三 主要药品 1. 氯霉素 适应证 (1) 伤寒和副伤寒 - 50 -
(2) 严重沙门菌属感染合并败血症 (3) 耐氨苄西林的脑膜炎 G - 杆菌脑膜炎 ( 可透过血 - 脑屏障 ) (4) 需氧菌和厌氧菌混合感染的脑脓肿 ( 尤其耳源性 ) (5) 严重厌氧菌所致感染, 累及中枢神经系统者 (6) 立克次体感染 注意事项 定期监测周围血象 网织细胞计数 骨髓检查 补充 氯霉素 细菌性眼部感染 氯霉素核心知识点 3+2(, 少量补充 ) 3 大临床应用 3 个屏障 脑内感染 易透过血脑屏障 ; 眼内感染 易透过血眼屏障 伤寒 副伤寒 易透过细胞屏障 2 大严重不良反应 骨灰! 恐怖! 骨髓抑制! 灰婴综合征! 2. 甲砜霉素 适应证 流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 沙门菌属等所致的感染 在体内不代谢, 以原形主要经肾脏排泄 模拟测试 练习版 1. 氯霉素的抗菌作用机制是 A. 抑制细菌的 DNA 合成 B. 抑制细菌的蛋白质合成 C. 干扰细菌的 RNA 转录 D. 干扰细菌的细胞壁合成 - 51 -
E. 增加细菌的细胞膜通透性 2. 严重损害骨髓造血机能的药物是 A. 青霉素 B. 庆大霉素 C. 琥乙红霉素 D. 链霉素 E. 甲砜霉素 模拟测试 解析版 1. 氯霉素的抗菌作用机制是 A. 抑制细菌的 DNA 合成 B. 抑制细菌的蛋白质合成 C. 干扰细菌的 RNA 转录 D. 干扰细菌的细胞壁合成 E. 增加细菌的细胞膜通透性 正确答案 B 答案解析 酰胺醇类药主要为抑菌剂, 作用机制为抑制细菌蛋白质的合成 氯霉素或甲砜霉素能可逆地与细菌 70S 核糖体中较大的 50S 亚基结合, 这一结合阻止了氨基酰 -trna 附着到它本该结合的部位, 使肽基转移酶和它的氨基酸底物之间的转肽作用不能发生, 肽链的形成被阻断, 蛋白质合成被抑制而致细菌死亡 2. 严重损害骨髓造血机能的药物是 A. 青霉素 B. 庆大霉素 C. 琥乙红霉素 D. 链霉素 E. 甲砜霉素 正确答案 E 答案解析 酰胺醇类抗菌药物的典型不良反应: 罕见对骨髓造血功能抑制, 如再生性障碍性贫血, 以 12 岁以下学龄儿童较多见 ; 溶血性贫血 ( 发生在某些先天性葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶不足者 ), 长程治疗者可诱发出血倾向, 可能与骨髓抑制 肠道菌群减少致维生素 K 合成受阻 凝血酶原时间延长等有关 早产儿或新生儿大剂量应用, 可引起致死性的 灰婴综合征 偶见真菌感染 视力障碍 视神经炎 视神经萎缩 失明 失眠 幻听 幻觉 定向力障碍 第十节 氟喹诺酮类抗菌药物 - 52 -
全合成抗菌药物 第一代 第二代 基本已淘汰 第三代 抗菌活性明显增强 第四代 抗菌谱广且抗菌作用强, 既保留了前 3 代抗 G - 菌的活性, 又明显增强抗 G + 菌的活性, 并对军团菌 支原体 衣原体等均有作用 作用靶位在细菌的 DNA 旋转酶 影响 DNA 的合成而致细菌死亡 药理作用与临床评价 ( ) 作用特点 (1) 广谱 : 需氧 G + G - 菌, 尤其 G - 杆 ( 包括绿脓杆菌 ) 临床上用于需氧 厌氧 混合感染 (2) 可透过血 - 脑屏障 治疗严重的脑膜炎 (3) 多属浓度依赖型 ; 血浆半衰期较长 ; 具有抗生素作用后效应 集中一日剂量分 1~2 次给药 ( 二 ) 典型不良反应 1. 肌痛 骨关节病损 跟腱炎症和跟腱断裂 - 53 -
2. 血糖紊乱 尤其是加替沙星可致严重的 致死性 双相性血糖紊乱一一低血糖或 高血糖 3. 光敏反应 司帕沙星 4. 精神和中枢神经系统 : 头痛 疲倦 昏厥 失眠 耳鸣或嗜睡 严重 : 抑郁 兴奋亢进 幻觉 幻视 疑虑 癫痫发作 精神失常 双相情感障碍等, 甚至自杀和伤人, 发生率极低, 且可逆 ( 三 ) 禁忌症 1. 妊娠及哺乳期妇女 2. 患有中枢神经系统病变的患者, 和以往有神经 精神病史, 尤其是癫痫病史者 3. 骨骼系统未发育完全的 18 岁以下的儿童 ( 包括外用制剂 ) - 54 -
( 四 ) 药物相互作用 1. 与非甾体抗炎药同服可致中枢神经系统兴奋和惊厥危险性增大 2. 糖尿病患者同时并用口服降糖药或胰岛素, 通常会引起高血糖或低血糖等血糖紊乱 3. 与茶碱类 咖啡因 华法林同用, 可使上述药物血浓度增高 以依诺沙星的作用最显著 二 用药监护 ( 一 ) 关注跟腱炎症和肌腱断裂患者应用后若出现腱疼痛 肿胀 炎症或跟腱断裂情况, 应立即停服, 及时就诊 与糖皮质激素联合应用者和老年人风险更大 ( 二 ) 规避光毒性 (1) 服用期间避免暴露在阳光或人工紫外光源下, 或采用遮光措施 ( 打伞 涂敷护肤乳膏 穿防护服 ) (2) 晚间服药 (3) 口服抗过敏药 维生素 B 2 和维生素 C ( 三 ) 警惕心脏毒性 可引起心电图 Q-T 间期延长和室性心律失常 ( 四 ) 监测血糖 (1) 发生血糖异常后, 均首先停药 低血糖 表现以多汗 无力 心悸 震颤 意识模糊 立即静脉注射 50% 葡萄糖或静脉滴注 10% 葡萄糖 高血糖 口渴 多饮 多尿 疲劳无力 胰岛素 (2) 用药前先进食避免空腹, 可预防低血糖 小结 氟喹诺酮类不良反应 沙星会把跟腱伤, 不满十八不要尝 血糖乱了心中毒, 精神失常怕见光 - 55 -
三 主要药品 1. 诺氟沙星 注意事项 大剂量应用, 或尿 ph 在 7.0 以上时可发生结晶尿 宜多进水, 保持 24h 排尿量在 1200ml 以上 2. 左氧氟沙星 3. 环丙沙星 适应证 (1) 泌尿生殖系统感染 (2) 呼吸道感染 (3) 胃肠道感染 (4) 伤寒 (5) 骨和关节感染 (6) 皮肤软组织感染 (7) 败血症等全身感染 注意事项 服用时宜同时饮水 250ml 4. 莫西沙星 适应证 呼吸道感染 ; 皮肤和软组织感染 - 56 -
注意事项 (1) 可延长心电图 Q-T 间期 (2) 可能出现假膜性肠炎 (3) 治疗复杂盆腔感染患者 ( 如伴有输卵管 - 卵巢或盆腔脓肿 ) 时, 需考虑经静脉给药 模拟测试 练习版 1. 下列会导致跟腱断裂, 禁用于青少年的药物是 A. 头孢克肟 B. 氨曲南 C. 林可霉素 D. 左氧氟沙星 E. 米诺环素 模拟测试 解析版 1. 下列会导致跟腱断裂, 禁用于青少年的药物是 A. 头孢克肟 B. 氨曲南 C. 林可霉素 D. 左氧氟沙星 E. 米诺环素 正确答案 D 答案解析 氟喹诺酮类药物典型不良反应:1. 肌痛 骨关节病损 跟腱炎症和跟腱断裂 2. 血糖紊乱 3. 光敏反应 4. 精神和中枢神经系统 第十一节 硝基呋喃类抗菌药物 - 57 -
药理作用与临床评价 ( ) 作用特点机制 敏感菌可将其还原成能抑制乙酰辅酶 A 等多种酶的活性产物, 进而干扰细菌代谢并损伤 DNA 广谱, 不易产生耐药性 口服吸收差 ; 血浆药物浓度低 ( 尿液浓度高 ) ( 二 ) 典型不良反应呕吐 食欲减退和腹泻 ; 严重者可发生周围神经炎 ( 三 ) 禁忌证新生儿 妊娠妇女 肾功能不全及对硝基呋喃类药过敏者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 与肝毒性 神经毒性 可致溶血药物合用, 增加毒性 2. 丙磺舒和苯磺唑酮均可抑制呋喃妥因的肾小管分泌, 导致后者的血浆浓度增高或血清半衰期延长, 而尿浓度则降低, 疗效亦减弱, 丙磺舒等的剂量应予调整 二 用药监护 (1) 与食物同服, 以减少对胃肠道的刺激 (2) 应用呋喃唑酮期间和停药后 5 日内, 禁止饮酒, 以免引起 双硫仑样 反应 - 58 -
三 主要药品 1. 呋喃妥因 适应证 尿中浓度较高, 肾小球滤过为主要排泄途径 (1) 急性单纯性下尿路感染 (2) 预防尿路感染 注意事项 (1) 疗程应至少 7 日, 或继续用药至尿液中细菌清除 3 日以上 (2) 长期应用 6 个月以上者, 可能发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化 2. 呋喃唑酮 主要治疗细菌性痢疾等肠道感染 贾第鞭毛虫感染及阴道滴虫病等 3. 呋喃西林 仅作外用 - 59 -
模拟测试 练习版 呋喃唑酮的抗菌机制是 A. 干扰细菌的 RNA 转录 B. 抑制细菌的蛋白质合成 C. 损伤细菌 DNA D. 干扰细菌的细胞壁合成 E. 增加细菌的细胞膜通透性 模拟测试 解析版 呋喃唑酮的抗菌机制是 A. 干扰细菌的 RNA 转录 B. 抑制细菌的蛋白质合成 C. 损伤细菌 DNA D. 干扰细菌的细胞壁合成 E. 增加细菌的细胞膜通透性 正确答案 C 答案解析 呋喃妥因的抗菌机制在于敏感菌可将其还原成能抑制乙酰辅酶 A 等多种酶的活性产物, 进而干扰细菌代谢并损伤 DNA 呋喃唑酮与呋喃妥因同为人工合成的硝基呋喃类抗菌药 机制相同, 均是影响细菌 DNA 第十二节 硝基咪唑类抗菌药物 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 - 60 -
1. 原虫 阿米巴病 阴道滴虫病首选药 ; 抗贾第鞭毛虫 ; 2. 厌氧菌 脆弱拟杆菌等 ; 艰难梭菌所致假膜性肠炎 ; 3. 与其他药物联合用于 : 幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡 ; 盆腔 肠道 腹腔手术的预防用药 机制 尚未完全阐明 1. 抗阿米巴原虫 抑制其氧化还原反应, 使原虫的氮链发生断裂 死了! 2. 抗厌氧菌 硝基被厌氧菌的硝基还原酶还原成一种细胞毒, 作用于细菌的 DNA 代谢过程 自作自受 死了! 耐药菌 缺乏硝基还原酶 ( 二 ) 典型不良反应常见 神经系统不良反应 : 头痛 眩晕, 偶见感觉异常 肢体麻木 共济失调 ( 三 ) 禁忌证 1. 对硝基咪唑类药过敏者 2. 有活动性中枢神经系统疾患 血液病者 妊娠及哺乳期妇女 ( 四 ) 药物相互作用 1. 能抑制华法林等抗凝血药的代谢, 加强它们的作用, 引起凝血酶原时间延长 2. 同时应用苯妥英钠 苯巴比妥等肝药酶诱导剂, 可加强本类药代谢, 使血浆药物浓度下降, 而苯妥英钠排泄减慢 3. 同时应用西咪替丁等肝药酶抑制剂, 可减缓本类药的代谢及排泄 4. 干扰双硫仑代谢, 二者合用时, 患者饮酒后可出现精神症状, 故 2 周内应用双硫仑者不宜再用本品 二 用药监护 ( 一 ) 根据 PK/PD 参数制定合理给药方案浓度依赖型 尽量减少给药次数 - 61 -
( 二 ) 用药过程监测神经毒性及肝功能 (1) 甲硝唑代谢产物可使尿液呈深红色, 应告知患者 (2) 用药期间注意患者是否出现头痛 眩晕等神经系统不良反应, 如发生, 即停药 (3) 双硫仑样 反应 应用期间或之后 7 日内禁酒及含乙醇的食物 药物 三 主要药品 1. 甲硝唑 2. 替硝唑 甲硝唑的类似物 作为甲硝唑的替代药, 用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡 能进入各种体液, 并可通过血 - 脑屏障 局部用药疗效也较好 替硝唑 注意事项 (1) 治疗念珠菌感染, 症状会加重, 需同时给抗真菌治疗 (2) 对阿米巴包囊作用不大, 宜加用杀包囊药物 (3) 妊娠 3 个月内妇女禁用 可能的致癌 致畸 致突变作用 3. 奥硝唑第三代, 优点 : 1 药效持续时间长, 血浆消除半衰期长, 可减少患者服药次数, 方便使用 ; 2 致突变和致畸作用低 ; 3 抗厌氧菌 最低抑菌浓度和最低杀菌浓度均小于甲硝唑和替硝唑 - 62 -
奥硝唑的左旋体 左奥硝唑 : 不良反应发生率显著降低, 仅为奥硝唑的 1/15 右旋体 奥硝唑产生神经毒性的主要根源 模拟测试 练习版 A. 克林霉素 B. 奥硝唑 C. 万古霉素 D. 罗红霉素 E. 氟康唑 1. 厌氧菌感染首选 2. 耐药厌氧菌严重感染首选 3. 阴道滴虫病首选 - 63 -
模拟测试 解析版 A. 克林霉素 B. 奥硝唑 C. 万古霉素 D. 罗红霉素 E. 氟康唑 1. 厌氧菌感染首选 2. 耐药厌氧菌严重感染首选 3. 阴道滴虫病首选 正确答案 1.B 2.A 3.B 答案解析 硝基咪唑类衍生物对滴虫 阿米巴和兰氏贾第鞭毛虫等原虫, 以及脆弱拟杆菌等厌氧菌具强大抗菌活性, 为治疗肠道和肠外阿米巴病 阴道滴虫病的首选药 耐药厌氧菌严重感染选林可霉素类药物 第十三节 磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶 磺胺甲 ( 口恶 ) 唑 (SMZ) 和磺胺嘧啶 甲氧苄啶 (TMP) 能增强磺胺类的抗菌作用 复方制剂 复方磺胺甲 ( 口恶 ) 唑片 联磺甲氧苄啶片 - 64 -
一 药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 磺胺类 与对氨基苯甲酸 (PABA) 结构相似, 可与 PABA 竞争二氢蝶酸合成酶, 阻止细菌二氢蝶酸的合成, 使 RNA 和 DNA 合成受阻, 最终抑制细菌生长繁殖 2. 甲氧苄啶 作用机制 抑制细菌二氢叶酸还原酶, 阻止细菌核酸合成 单用易耐药 与磺胺类药合用, 双重阻断细菌四氢叶酸合成 显著协同效应 磺胺类药 --------- 抑制二氢叶酸合成酶 甲氧苄啶 --------- 抑制二氢叶酸还原酶 磺胺类药抗菌谱广 : G + 球菌 G + 杆菌 G - 球菌 G - 杆菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 衣原体 原虫 少数真菌 对立克次体无效 磺胺类分两个大类 : 1. 全身应用 : 1 短效 磺胺异 ( 口恶 ) 唑 磺胺二甲嘧啶 ; 2 中效 磺胺嘧啶 磺胺甲 ( 口恶 ) 唑 ; - 65 -
3 长效 磺胺多辛 2. 局部应用 : A. 柳氮磺吡啶 肠道手术前预防感染 ; B. 磺胺米隆和磺胺嘧啶银 大面积烧伤 ; C. 磺胺醋酰 眼科 ( 二 ) 典型不良反应 1. 磺胺类药 按可考性重新排序并小结 1 过敏反应 常见 ( 药疹, 渗出性多形性红斑 剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎 ); 2 肾损伤 结晶尿 血尿和管型尿 3 肝损伤 新生儿 高胆红素血症和黄疸 ; 4 骨髓抑制 中性粒细胞减少症 血小板减少症 再生障碍性贫血 ; 5 缺乏葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶者 溶血性贫血及血红蛋白尿 ; 6 光敏反应 药物热 关节痛及肌痛 发热 - 66 -
磺胺类不良反应 重要口诀 磺胺最爱跟甲氧, 双剑合璧作用大 过敏反应最常见, 伤肾喝水碱来加 抑制骨髓肝中毒, 光敏反应别忘啦 2. 甲氧苄啶 1 白细胞减少, 血小板计数减少 加用叶酸制剂 2 高铁血红蛋白性贫血 ( 三 ) 禁忌证 磺胺类 对磺胺类药过敏者 巨幼红细胞性贫血者 妊娠及哺乳期妇女 小于 2 月的婴儿和重度肝肾功能损害者 甲氧苄啶 对甲氧苄啶过敏者 小于 2 个月的婴儿 严重肝肾疾病 白细胞减少 血小板减少和紫癜症等患者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 磺胺类药 (1) 合用碱化尿液药 ( 碳酸氢钠 ) 可增加磺胺类药在碱性尿中溶解度, 使排泄增多 (2) 可能干扰青霉素类药的杀菌作用, 应避免两类药同时应用 2. 甲氧苄啶 不宜与抗肿瘤药合用 骨髓抑制 二 用药监护 ( 一 ) 用药前须知过敏反应 ( 二 ) 用药过程中监护泌尿系统毒性 (1) 补充足量水, 使成人一日尿量 >2000ml (2) 同服碳酸氢钠 枸橼酸钠 碱化尿液 (3) 监测 :1 血常规 ;2 尿常规 ;3 肝 肾功能 三 主要药品 1. 磺胺嘧啶 适应证 (1) 易通过血 - 脑屏障 治疗流行性脑脊髓膜炎的首选药之一 (2) 星形奴卡菌病 (3) 对氯喹耐药的恶性疟疾的辅助治疗 (4) 沙眼衣原体 - 67 -
(5) 与乙胺嘧啶联合 鼠弓形虫引起的弓形虫病 注意事项 在尿中溶解度低, 易出现结晶尿 不推荐用于尿路感染 抑制大肠埃希菌, 妨碍 B 族维生素合成 使用 1 周以上者, 应 + 维生素 B 预防 2. 磺胺甲 ( 口恶 ) 唑可用于 : (1) 急性单纯性尿路感染 (2) 其他类似磺胺嘧啶 3. 甲氧苄啶 注意事项 叶酸缺乏的巨幼红细胞性贫血或其他血液系统疾病患者慎用 模拟测试 练习版 1. 抑制二氢叶酸还原酶的药物是 A. 克拉霉素 B. 庆大霉素 C. 甲氧苄啶 D. 磺胺嘧啶 E. 氧氟沙星 2. 血浆蛋白结合率低, 易透过血脑屏障用于治疗流行性脑脊髓膜炎的药物是 A. 磺胺嘧啶 B. 复方新诺明 C. 磺胺多辛 D. 甲氧苄啶 E. 磺胺米隆 模拟测试 解析版 1. 抑制二氢叶酸还原酶的药物是 A. 克拉霉素 B. 庆大霉素 C. 甲氧苄啶 D. 磺胺嘧啶 E. 氧氟沙星 正确答案 C 答案解析 甲氧苄啶作用机制 抑制细菌二氢叶酸还原酶, 阻止细菌核酸合成 - 68 -
2. 血浆蛋白结合率低, 易透过血脑屏障用于治疗流行性脑脊髓膜炎的药物是 A. 磺胺嘧啶 B. 复方新诺明 C. 磺胺多辛 D. 甲氧苄啶 E. 磺胺米隆 正确答案 A 答案解析 磺胺嘧啶易透过血脑屏障, 可用于脑膜炎球菌所致的流行性脑脊髓膜炎的治疗和预防 第十四节 其他抗菌药物 一 药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 磷霉素机制 分子结构与磷酸烯醇丙酮酸相似, 与细菌竞争同一转移酶, 抑制细菌细胞壁合成 - 69 -
我们会反复用到的一张图 抗菌谱 G + 菌 G - 菌均具杀菌作用 分布浓度 : 以肾为最高, 其次为心 肺 肝等, 主要经肾排泄 2. 利奈唑胺机制 与细菌 50S 亚基的 23S 核糖体核糖核酸上的位点结合, 阻止功能性 70S 始动复合物的形成 抑制蛋白质合成 用于治疗 :G + 菌感染 主要用于耐万古霉素的屎肠球菌感染, 以及其他敏感菌引起的肺炎 皮肤软组织感染 小结 G + 球菌 A. 首选 青霉素类 ; B. 耐药 轻中度感染 大环内酯类 ; C. 耐药 严重感染 万古霉素 ; D. 耐万古霉素 利奈唑胺 3. 夫西地酸机制 干扰 G 因子参加蛋白质合成的移位作用而抑制蛋白质的合成 对一系列 G + 菌尤其葡萄球菌有强大的抗菌作用 尤为重要的是, 在血管分布较少的组织中也具有高浓度 在肝脏代谢, 主要由胆汁排出, 几乎不经肾脏排泄 ( 二 ) 典型不良反应 1. 磷霉素 常见 : 腹部不适 稀便或腹泻 2. 利奈唑胺 常见 : 失眠 头痛 腹泻 皮疹 瘙痒 发热 口腔或阴道念珠菌病 真菌感染 用药时间过长 骨髓抑制 周围神经病和视神经病 ( 甚至失明 ) 乳酸性酸中毒 - 70 -
3. 夫西地酸 静滴 血栓性静脉炎和静脉痉挛 ( 三 ) 禁忌证 1. 磷霉素 妊娠期妇女 5 岁以下儿童 2. 利奈唑胺 高血压 类癌患者使用相关药物时 3. 夫西地酸 妊娠后 3 月 ( 四 ) 药物相互作用 1. 磷霉素 与 β 内酰胺类 氨基糖苷类药具有协同作用 2. 利奈唑胺 与选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂合用时, 可能发生 5- 羟色胺综合征 3. 夫西地酸 不能与他汀类药联合使用 引发横纹肌溶解症 肌肉无力和疼痛 二 用药监护应用利奈唑胺时 每周行全血细胞计数检查 骨髓抑制 血小板减少症 ; 可能出现视力损害 眼科检査 ; 可能发生假膜性结肠炎 ; 可能发生乳酸性酸中毒 三 主要药品 1. 磷霉素 2. 利奈唑胺 3. 夫西地酸 4. 小檗碱 黄连素 肠道感染 : 胃肠炎 细菌性痢疾 腹泻 ; 眼结膜炎 化脓性中耳炎 注意事项 不宜肌注 模拟测试 练习版 X 型题 通过抑制蛋白质合成, 发挥抗菌作用的药物有 - 71 -
A. 克拉霉素 B. 克林霉素 C. 头孢克洛 D. 利奈唑胺 E. 磷霉素 正确答案 ABD 第十五节 抗结核分枝杆菌药 第一线 (5 个 ): 异烟肼 利福平及其类似物 吡嗪酰胺 乙胺丁醇和链霉素 ; - 72 -
第二线 : 新一代氟喹诺酮类药物 对氨基水杨酸 环丝氨酸 卷曲霉素 阿米卡星 卡 那霉素等 药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 调整顺序 1. 异烟肼 首选 1 用情专一 选择性作用于结核分枝杆菌, 对其他微生物几乎无作用 2 斩草除根 对静止期结核杆菌有抑制作用, 对繁殖期结核杆菌有杀灭作用 3 里应外合 穿透性强 对细胞内外结核杆菌均有作用, 是全效杀菌剂 - 73 -
异烟肼 杀菌机制 抑制分枝菌酸的合成, 从而使细菌细胞丧失耐酸性 疏水性和增殖力而死亡 2. 利福平 1 沾花惹草 广谱, 结核杆菌 麻风杆菌 ; 多种 G + 球菌, 特别是耐药金葡菌,G - 菌如大肠埃希菌 变形杆菌等, 沙眼衣原体和某些病毒 - 74 -
2 斩草除根 繁殖期和静止期均有效, 低浓度抑菌, 高浓度杀菌 3 里应外合 穿透力强 : 细胞内 外均有作用 利福平 杀菌机制 特异性抑制敏感微生物的 DNA 依赖性 RNA 多聚酶, 阻碍其 mrna 的合成 3. 吡嗪酰胺抗菌作用在酸性环境中较强 机制 能进入含有结核杆菌的巨噬细胞, 并渗入结核菌体, 菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基, 转化为吡嗪酸而发挥作用 单用迅速产生耐药性 常采用低剂量 短疗程与其它药联合 - 75 -
4. 乙胺丁醇仅对生长繁殖期结核杆菌有效, 对静止期细菌几乎无影响 对其他微生物几乎无作用 机制 与二价离子 Mg 2+ 结合, 干扰细菌 RNA 的合成 单用产生耐药性 - 76 -
5. 链霉素 第一个用于治疗结核 鼻祖 : A. 不易透过细胞膜 主要对细胞外结核分枝杆菌有效 ; B. 不易透入纤维化 干酪化及厚壁空洞病灶内 ; C. 不易透过血 - 脑屏障 结核性脑膜炎效果较差 D. 易产生耐药性, 不良反应多 6. 对氨基水杨酸钠抗菌谱极窄, 仅对细胞外结核菌有抑制作用 机制 : 化学结构与对氨基苯甲酸相似, 竞争性抑制二氢蝶酸合成酶, 使二氢叶酸合成障碍而抑制结核分枝杆菌的生长 类似谁? - 77 -
7. 氟喹诺酮类 莫西沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 加替沙星 ( 二 ) 典型不良反应 1. 异烟肼 1 肝脏毒性 (AST 及 ALT 升高 黄疸等 ) 2 周围神经炎 加用维生素 B 6 2. 利福平 1 肝毒性 转氨酶 ( 氨基转移酶 )AST 及 ALT 升高 肝肿大和黄疸 2 流感样症候群 表现为畏寒 寒战 发热 不适 呼吸困难 嗜睡及肌肉疼痛 3. 吡嗪酰胺 1 关节痛 ( 高尿酸血症引起 ); 2 发热 乏力或软弱 眼或皮肤黄染 ( 肝毒性 ) 畏寒 4. 乙胺丁醇视神经受损 视物模糊 眼痛 红绿色盲或视力减退 视野缩小 ( 视神经炎 ) - 78 -
5. 链霉素 补充 耳毒性 肾毒性 神经肌肉阻滞 过敏反应 6. 对氨基水杨酸钠食欲减退 腹痛 腹泻 瘙痒 皮疹 药物热 哮喘 嗜酸性粒细胞增多 ; 胃溃疡 ; 出血 ; 血尿 蛋白尿 肝功能损害及粒细胞计数减少 四种一线抗结核药的比较 () 抗菌机制 临床应用不良反应 异烟肼抑制分枝菌酸合成 1. 神经系统毒性结核病首 (+B 6 ) 选药 2. 肝毒性 1. 结核 利福平与依赖 DNA 的 RNA 多聚酶结合, 抑制细菌 RNA 合成 2. 麻风 1. 流感样综合症 3. 沙眼 2. 肝毒性 4. 耐药金 葡菌 吡嗪酰进入含有结核杆菌的巨噬细胞, 并渗入结核菌体, 菌体内的酰胺酶使其脱 胺去酰胺基, 转化为吡嗪酸 与其他合 关节痛 ( 高尿酸 ) 乙胺丁与 Mg 2+ 结合, 干扰菌体 RNA 合成醇 用 视神经炎 ( 三 ) 禁忌证 1. 对具体品种过敏者禁用 2. 异烟肼 妊娠期妇女避免应用 3. 利福平 肝功能严重不全 胆道阻塞者和妊娠初始 3 个月内妇女禁用 4. 乙胺丁醇 已知视神经炎者 乙醇中毒者 年龄 13 岁者禁用 ; 妊娠及哺乳期妇女应避免使用 - 79 -
5. 吡嗪酰胺 儿童不宜 ( 四 ) 药物相互作用 1. 异烟肼 (1) 与利福平合用可增加肝毒性 (2) 服用异烟肼时维生素 B 6 的需要量增加 补充 肝药酶抑制剂 2. 利福平 (1) 肝药酶诱导剂 与相关药物合用时, 需增加后者剂量 (2) 促进雌激素的代谢, 降低口服避孕药的作用 改用其他避孕方法 3. 吡嗪酰胺 与别嘌醇 秋水仙碱 丙磺舒 磺吡酮合用, 可增加血尿酸浓度而降低上述药物对痛风的疗效 4. 对氨基水杨酸钠 可增强抗凝血药的作用 二 用药监护 ( 一 ) 早期 适量 规律和全程 原则早期 及早用药 适量 最大疗效 最小毒副作用, 根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量 规律 在强化阶段和巩固阶段每日 1 次用药或每周 2~3 次间歇用药, 不可随意更改或停药 全程 短程化疗通常为 6~9 个月 ( 二 ) 提倡联合用药 至少应同时使用 3 种药物 ( 三 ) 采用全程督导服药 彻底治疗, 避免病程迁延, 诱发耐药性 三 主要药品 1. 异烟肼 适应证 单用于各型结核病的预防 ; 与其他药联合, 适用于各型结核病, 包括结核性脑膜炎以及其他分枝杆菌感染 注意事项 (1) 大剂量应用时, 可使维生素 B 6 大量随尿液排出 导致惊厥, 也可引起周围神经系统的多发性病变 + 维生素 B 6 精神病 癫痫 肝功能损害及严重肾功能损害者慎用 (2) 可透过胎盘屏障 妊娠期应避免应用 新生儿肝脏乙酰化能力较差, 消除半衰期延长, 应密切观察不良反应 2. 利福平 适应证 (1) 与其他药联用于各种结核病初治与复治 - 80 -
(2) 与其他药联用于麻风 (3) 与万古霉素联用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染 与红霉素联合用于军团菌属严重感染 注意事项 (1) 进食影响吸收 最好清晨空腹顿服 (2) 尿 便 唾液 汗液 痰液 泪液等可显橘红色 (3) 可透过胎盘屏障 妊娠禁用或慎用 5 岁以下慎用 (4) 可引起白细胞和血小板减少 监测血象 (5) 致齿龈出血和感染 伤口愈合延迟 避免拔牙术, 并注意口腔卫生 刷牙及剔牙 3. 吡嗪酰胺 可使血尿酸增高, 可引起急性痛风发作 4. 乙胺丁醇 (1) 监测眼部视野 视力 红绿鉴别力等 (2) 可使血尿酸浓度增高, 引起痛风发作 5. 对氨基水杨酸钠 模拟测试 练习版 B 型题 [1-2] A. 卡那霉素 B. 对氨基水杨酸 C. 利福平 D. 异烟肼 E. 乙胺丁醇 1. 长期大量用药可致视神经炎, 出现盲点 红绿色盲 2. 毒性较大, 尤其对听神经和肾损害严重 X 型题 3. 抗结核病一线药有 A. 对氨基水杨酸 B. 卡那霉素 C. 异烟肼 D. 利福平 E. 乙胺丁醇 4. 下列关于异烟肼的正确叙述有 A. 对结核分枝杆菌选择性高, 作用强 B. 对繁殖期和静止期细菌均有作用 C. 对细胞内的结核杆菌无作用 D. 单用易产生耐药性 - 81 -
E. 抗菌作用的机制是抑制分枝杆菌酸的合成 模拟测试 解析版 B 型题 [1-2] A. 卡那霉素 B. 对氨基水杨酸 C. 利福平 D. 异烟肼 E. 乙胺丁醇 1. 长期大量用药可致视神经炎, 出现盲点 红绿色盲 2. 毒性较大, 尤其对听神经和肾损害严重 正确答案 1.E 2.A 答案解析 乙胺丁醇常见视物模糊 眼痛 红绿色盲或视力减退 视野缩小( 易发生视神经炎 ) 卡那霉素毒性较大, 尤其对听神经和肾损害严重 X 型题 3. 抗结核病一线药有 A. 对氨基水杨酸 B. 卡那霉素 C. 异烟肼 D. 利福平 E. 乙胺丁醇 正确答案 CDE, 还有吡嗪酰胺 链霉素 答案解析 第一线抗结核药: 异烟肼 利福平及其类似物 吡嗪酰胺 乙胺丁醇和链霉素 ; 第二线抗结核药 : 新一代氟喹诺酮类药物 ( 如莫西沙星 左氧氟沙星 ) 乙硫异烟胺 对氨基水杨酸 环丝氨酸 卷曲霉素 阿米卡星 卡那霉素等 4. 下列关于异烟肼的正确叙述有 A. 对结核分枝杆菌选择性高, 作用强 B. 对繁殖期和静止期细菌均有作用 C. 对细胞内的结核杆菌无作用 D. 单用易产生耐药性 E. 抗菌作用的机制是抑制分枝杆菌酸的合成 正确答案 ABDE 答案解析异烟肼对结核分枝杆菌选择性高, 作用强, 大剂量对繁殖期和静止期结核杆菌有杀灭作用, - 82 -
单用易产生耐药性, 抗菌作用的机制是抑制分枝杆菌酸的合成, 对其他的细菌无效 ; 异烟肼选择性作 用于结核杆菌, 具有强大的抗结核杆菌的作用, 对细胞内 外的结核杆菌均有效 所以 C 是错误的, 此题选 ABDE 第十六节 抗真菌药 - 83 -
真菌感染分为 : 浅表部真菌病 表皮 毛发和甲板 ; 侵袭性真菌病 侵犯真皮 黏膜和内脏 足癣 ( 脚气 ) 甲癣 ( 灰指甲 ) - 84 -
头癣 药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 多烯类 两性霉素 B 制霉菌素 机制 与真菌细胞膜上的麦角固醇结合, 使细胞膜上形成微孔, 从而改变细胞膜的通透性, 引起细胞内重要物质外漏, 无用物或对其有毒物质内渗 真菌死亡 我们会反复用到的一张图 损伤真菌细胞膜, 使其他药物更易进入真菌细胞内 因此与其他抗真菌药合用可出现协同作用 真菌能灭, 为什么细菌就杀不死呢? 答 : 细菌细胞膜上无类固醇, 故对细菌无效 - 85 -
会把人体细胞膜破坏了么? 答 : 会 人体肾小管细胞和红细胞的细胞膜上含有类固醇 肾损伤和红细胞膜损伤 (1) 两性霉素 B 广谱 强大 深浅皆可 危重深部真菌感染的唯一有效药 局部 指甲 皮肤黏膜 浅部真菌 ; 静滴 真菌性肺炎 心内膜炎 尿路感染 ; 鞘内注射 真菌性脑膜炎 ; 口服 肠道真菌感染 其他 利什曼原虫 美中不足 肾毒性较大! 脂质体两性霉素 B 提高抗真菌活性, 降低肾毒性 (2) 制霉菌素 对念珠菌属的抗菌活性强, 其他也有效 也可作为术前预防真菌感染的用药 2. 唑类 深浅均可 机制 抑制真菌细胞膜重要成分麦角固醇的合成, 使细胞膜屏障作用发生障碍 广谱 多数表浅部和深部真菌有效, 目前抗真菌治疗的主力军 - 86 -
我们会反复用到的一张图 (1) 酮康唑 广谱 用于多种表浅部和深部真菌感染 (2) 氟康唑 比酮康唑强 5~20 倍 能进入脑脊液 对肝药酶的抑制作用最小, 毒 副作用较少较轻, 治疗指数最大 用于全身性或局部念珠菌 隐球菌等真菌感染以及预防 (3) 伊曲康唑 不易进入脑脊液 在皮肤 脂肪组织和指甲中药物浓度比血浆高 10 倍以上 用于手足癣 体癣 股癣等表浅部和系统性念珠菌病 曲霉菌病等深部真菌感染 - 87 -
(4) 伏立康唑 抗菌活性为氟康唑的 10~500 倍, 抗白色念珠菌和双相型真菌的作 用尤为突出 对耐氟康唑 两性霉素 B 的真菌仍有效 3. 丙烯胺类 特比萘芬 萘替芬 布替萘芬 机制 抑制真菌合成麦角固醇的关键酶 角鲨烯环氧酶, 导致真菌细胞膜的屏障功能受损 特比萘芬 皮肤癣菌病 首选 广谱, 还可用于孢子丝菌病 着色芽生菌病和曲霉病 4. 棘白菌素类 卡泊芬净 米卡芬净 深 作用机制 抑制真菌细胞 β-1,3-d- 葡聚糖合成酶, 造成真菌细胞壁中 β- 葡聚糖含 量减少 细胞壁结构破坏 死亡 - 88 -
抗菌谱较广 A. 念珠菌 杀菌 ; B. 曲霉菌 抑菌 ; 皮肤癣菌 隐球菌 无效 5. 氟胞嘧啶 深 机制 1 通过真菌细胞的胞嘧啶渗透酶被摄入真菌细胞内, 在真菌细胞内转变为活性产物氟尿嘧啶, 与尿嘧啶结构相似, 进而可取代 RNA 中的尿嘧啶 干扰蛋白质的合成 ; 2 阻断胸腺嘧啶合成酶 抑制 DNA 合成 易透过血 - 脑屏障 念珠菌属 隐球菌属和部分暗色真菌 抗菌 不足 极易产生耐药性, 极少单独用药, 主要与两性霉素 B 氟康唑等联合用于隐球菌病和深部念珠菌病 6. 灰黄霉素抗生素类 灰黄霉素等 机制 抑制鸟嘌呤代谢而干扰敏感菌的 DNA 合成和有丝分裂 应用 浅 皮肤癣菌 深部真菌和细菌 无效 重要总结 1 抗真菌药物分类与机制 机制 多烯类 两性霉素 B 制霉菌素 唑类咪唑类 ( 酮康唑 ) 三唑类 ( 伊曲康唑 ) 损害真菌细胞膜的屏障作用 丙烯胺类特比萘芬 ( 浅为主 ) 棘白菌素卡泊芬净 米卡芬净和阿尼芬净 ( 深 ) 抑制真菌细胞壁主要成分葡聚糖的合成 - 89 -
嘧啶类氟胞嘧啶 ( 深 ) 干扰真菌 DNA 和蛋白质合成 其他灰黄霉素 ( 浅 ) 干扰真菌的 DNA 合成和有丝分裂 应试记忆 奶粉浅黄色, 水井一定深 多烯类 两性霉素 B 制霉菌素 唑类咪唑类 ( 酮康唑 ) 三唑类 ( 伊曲康唑 ) 丙烯胺类特比萘芬 ( 浅为主 ) 棘白菌素卡泊芬净 米卡芬净和阿尼芬净 ( 深 ) 嘧啶类氟胞嘧啶 ( 深 ) 其他灰黄霉素 ( 浅 ) ( 二 ) 典型不良反应 1. 多烯类 1 肾功能损害 几乎所有患者均可出现 ; 还可能有蛋白尿 管型尿 肾结石 2 十分常见 高热 ( 超过 39 ) 寒战; 3 常见 头痛 疲乏 嗜睡 惊厥 全身酸痛 2. 咪唑类 1 常见 发热 寒战 畏寒 抑郁 2 肝毒性 乏力 黄疸 深色尿液 粪便色白 肝脏转氨酶 AST 及 ALT 一过性升高 急性肝萎缩或坏死甚至死亡 3 心律不齐 静脉注射速度过快可致 3. 三唑类 1 十分常见 肝毒性 肝脏转氨酶 ( 氨基转移酶 )AST 及 ALT 升高 2 常见 视觉障碍 视觉光刺激感 视物模糊 3 头痛 口干 剥脱性皮炎 4. 棘白霉素类常见 发热 皮疹 皮肤潮红 瘙痒 水肿 静脉炎 支气管痉挛 腹胀 腹泻 脱水等 5. 氟胞嘧啶骨髓抑制 再生障碍性贫血 碱性磷酸酶升高 血清胆红素升高 接触性皮炎 - 90 -
偶见 肝毒性 6. 灰黄霉素抗生素类十分常见 头痛 肝毒性 胆汁郁积性黄疸 剥脱性皮炎 红斑性狼疮样综合征 光敏反应 皮肤潮红 瘙痒或色素沉着 重要总结 2 抗真菌药物不良反应 典型不良反应 多烯类两性霉素 B 制霉菌素 肾损害 高热寒战 头痛乏力 唑类 咪唑类 ( 酮康唑 ) 三唑类 ( 伊曲康唑 ) 发热寒战, 心肝毒性 ; 三唑类 肝毒性 视觉障碍 丙烯胺类特比萘芬 ( 浅 ) 不特异 棘白菌素卡泊芬净 米卡芬净和阿尼芬净 ( 深 ) 嘧啶类氟胞嘧啶 ( 深 ) 发热 皮疹 骨髓抑制 其他灰黄霉素 ( 浅 ) 头痛 肝毒性 红斑狼疮样 光敏 ( 三 ) 禁忌证 1. 过敏者及严重肝病患者 禁用所有抗真菌药 2. 伊曲康唑 禁用于心室功能障碍患者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 两性霉素 B 与下列药物有协同作用, 会增强相应的毒性反应 : 洋地黄 ( 低钾 ) 氟胞嘧啶 氨基糖苷类 抗肿瘤药 卷曲霉素 多黏菌素 万古霉素等 ( 肾毒性 ) 2. 应用尿液碱化药 可增强两性霉素 B 的排泄, 并减少肾小管酸中毒可能 二 用药监护 ( 一 ) 合理应用 ( 二 ) 提倡早期经验性治疗三 主要药品 1. 两性霉素 B 注意事项 (1) 慎用 :1 肾功能重度不全 2 肝病患者 患全身性真菌感染的孕妇, 对胎儿无明显影响 妊娠期妇女慎用 哺乳期应避免应用或暂停哺乳 (2) 宜缓慢避光滴注, 每剂滴注时间至少 6h - 91 -
2. 氟康唑 适应证 (1) 念珠菌病 (2) 隐球菌病 : 两性霉素 B+ 氟胞嘧啶初治后的维持治疗 (3) 球孢子菌病 3. 伊曲康唑 深浅皆可 适应证 (1) 浅 皮肤科 / 眼科 : 花斑癣 皮肤真菌病 早期真菌性角膜炎 (2) 深 妇科 : 外阴及阴道念珠菌病 ; 口腔念珠菌病 ; 系统性真菌感染 注意 妊娠期禁用( 除非用于系统性真菌病治疗 ) 哺乳期不宜使用 4. 伏立康唑 适应证 深 侵袭性曲霉病 非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染 由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染 注意事项 (1) 连续治疗超过 28 日者, 需监测视觉功能 包括 视敏度 视力范围以及色觉 避免从事有潜在危险性的工作, 如驾驶或操纵机器 (2) 避免强烈的 直接的阳光照射 5. 特比萘芬 适应证 浅 (1) 毛癣菌 狗小孢子菌和絮状表皮癣菌等引起的皮肤 头发和甲的感染 (2) 癣病以及念珠菌引起的皮肤酵母菌感染 (3) 甲癣 6. 卡泊芬净 适应证 深 (1) 对其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病 (2) 念珠菌 食管炎 菌血症 腹腔内脓肿 腹膜炎及胸膜腔感染 注意事项 不推荐 18 岁以下患者使用 7. 米卡芬净 - 92 -
适应证 深 曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症 呼吸道真菌病 胃肠道真菌病 注意 (1) 溶解时勿用力摇晃输液袋 易起泡, 且不易消失 (2) 避免阳光照射 在光线下可分解 8. 氟胞嘧啶 适应证 深 念珠菌属心内膜炎 隐球菌属脑膜炎 念珠菌属或隐球菌属真菌败血症 肺部和尿路感染 注意事项 慎用 :1 骨髓抑制 血液系统疾病或同时接受骨髓抑制剂 2 肝 肾功能损害 侵袭性真菌病的药物治疗原则 教材在开始的部分 (1) 侵袭性念珠菌病 : 念珠菌通过肠道侵犯内脏器官, 可播散至全身 首选 氟康唑 ( 记忆 打坐念佛 ) 耐药者, 或病情危重, 有血流动力学不稳定 器官功能障碍者 A. 卡泊芬净 B. 伏立康唑 C. 两性霉素 B+ 氟胞嘧啶 (2) 曲霉菌病 : 通过呼吸道侵入肺, 也可侵犯体内的窦腔 心脏 脑和皮肤 首选 伏立康唑 ( 记忆 : 屈服 ) 推荐 伏立康唑 + 卡泊芬净 可选 : 两性霉素 B( 脂质体两性霉素 B) 病情不十分严重 早期 患者经济能力有限 伊曲康唑 - 93 -
(3) 隐球菌病 : 隐球菌性脑膜炎, 可危及生命 治疗 1 静脉注射两性霉素 B+ 氟胞嘧啶 2 周后 ; 2 口服氟康唑 8 周 记忆: 隐藏两胞胎, 然后氟康唑 AIDS 患者伴有隐球菌感染, 或患者不能耐受两性霉素 B 氟康唑 (4) 组织胞浆菌病 伊曲康唑 酮康唑 氟康唑 爆发性或严重感染 首选静脉输注两性霉素 B 感染控制后, 伊曲康唑 预防复发 记忆 组织两面性, 伊曲防复发 模拟测试 练习版 B 型题 A. 氟康唑 B. 氟胞嘧啶 C. 利巴韦林 D. 拉米夫定 E. 克拉霉素 1. 用于浅表和深部真菌感染的药物是 2. 用于衣原体 支原体肺炎的药物是 A. 静脉注射两性霉素 B - 94 -
B. 静脉注射两性霉素 B 联合氟胞嘧啶 C. 氟康唑 D. 伏立康唑 E. 口服伊曲康唑 3. 肠道念珠菌病 4. 肺曲霉菌病 5. 隐球菌性脑膜炎 6. 爆发性组织胞浆菌病 A 型题 7. 卡泊芬净杀灭真菌的机制是 A. 损害真菌细胞膜的屏障作用 B. 抑制真菌细胞壁主要成分葡聚糖的合成 C. 干扰真菌的 DNA 合成和有丝分裂 D. 干扰真菌 RNA 的合成 E. 干扰真菌 DNA 和蛋白质合成 模拟测试 解析版 B 型题 A. 氟康唑 B. 氟胞嘧啶 C. 利巴韦林 D. 拉米夫定 E. 克拉霉素 1. 用于浅表和深部真菌感染的药物是 2. 用于衣原体 支原体肺炎的药物是 正确答案 1.A 2.E 答案解析 一国两制 的多烯类药物和唑类药物是可用于浅表和深部真菌感染的药物 故选 A 用于衣原体 支原体肺炎的药物是大环内酯类药物, 克拉霉素是大环内酯类抗菌药物 故选 E A. 静脉注射两性霉素 B B. 静脉注射两性霉素 B 联合氟胞嘧啶 C. 氟康唑 D. 伏立康唑 E. 口服伊曲康唑 3. 肠道念珠菌病 4. 肺曲霉菌病 5. 隐球菌性脑膜炎 - 95 -
6. 爆发性组织胞浆菌病 正确答案 3.C 4.D 5.B 6.A 答案解析 打坐念佛 屈服 隐藏两胞胎, 然后氟康唑 组织两面性, 伊曲防复发 注意熟练记忆口诀 A 型题 7. 卡泊芬净杀灭真菌的机制是 A. 损害真菌细胞膜的屏障作用 B. 抑制真菌细胞壁主要成分葡聚糖的合成 C. 干扰真菌的 DNA 合成和有丝分裂 D. 干扰真菌 RNA 的合成 E. 干扰真菌 DNA 和蛋白质合成 正确答案 B 答案解析 见下图表 机制 多烯类 两性霉素 B 制霉菌素 唑类咪唑类 ( 酮康唑 ) 三唑类 ( 伊曲康唑 ) 损害真菌细胞膜的屏障作用 丙烯胺类特比萘芬 ( 浅为主 ) 棘白菌素卡泊芬净 米卡芬净和阿尼芬净 ( 深 ) 抑制真菌细胞壁主要成分葡聚糖的合成 嘧啶类氟胞嘧啶 ( 深 ) 干扰真菌 DNA 和蛋白质合成 其他灰黄霉素 ( 浅 ) 干扰真菌的 DNA 合成和有丝分裂 扫码添加小吴老师微信 - 96 -
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