符合 HL7/CDA 標準的電子病歷規範書 及範例文件製作 Development of HL7/CDA Standard Implementation Guides and Sample Codes for Medical Record Exchange 黃衍文 劉德明 潘美連 陳榮駿 吳佳真
Agenda Introduction Methods Results Discussion Conclusion 2
Background 2007 年衛生署 國民健康資訊建設計畫 ( 含 推動實施電子病歷子計畫 ) 2009 年衛生署 加速辦理智慧醫療照護計畫 ( 含 加速醫療院所實施電子病歷系統計畫 ) 2010 年通過加速辦理智慧醫療照護計畫, 振興經濟擴大公共建設特別預算, 含 醫院實施電子病歷及互通補助計畫 2010 核定加速辦理智慧醫療照護計畫 2011 年特別預算額度 2.742 億元 3
2009 年 108 個電子病歷單張 CDA 規範書 4
Introduction 台灣衛生署 2010 年度的醫院實施電子病歷及互通補助計畫 制定了四種電子病歷單張的規範書, 並且要求提供完整範例碼的參考文件, 包括 : 出院病摘 血液檢查 門診用藥 影像交換等 採用 HL7/CDA 標準 5
HL7/CDA Clinical Document Architecture(CDA) 是依據國際 HL7 協會的 HL7 V3 RIM 所制定, 為 XML 格式 例如 :CDA 的 Hearer 主要是存放患者 醫師和醫院的基本資料 出院病摘的主訴 病史 診斷 用藥 檢驗檢查報告等就安排在 CDA 的 Body 的 Section 中 其中診斷的 ICD9-CM 碼和血液檢驗的結果 用藥細項, 是在 Entry 中呈現 語彙代碼除了依據 HL7 規定使用的代碼系統及 LOINC 外, 主要是採用各醫院普遍採用的健保碼, 代碼間可以互相轉換 6
METHOD 7
定義欄位 依照 CDA R-MIM, 逐一尋找各欄位資料在標準文件中適當的位置 醫療機構代碼 醫療機構名稱 身分證號 病歷號碼 姓名 性別 出生日期 門診日期 科別 診斷 處方箋種類註記 醫師姓名 項次 藥品代碼 藥品商品名稱 學名 劑型 劑量 劑量單位 頻率 給藥途徑 給藥日數 給藥總量 給藥總量單位 實際給藥總量 實際給藥總量單位 磨粉註記 註記 8
病人基本資料 9
<recordtarget typecode="rct" contextcontrolcode="op"> <patientrole classcode="pat"> <!--4. 病歷號碼 @extension : 在該院之病歷號 @root : 該院之 OID --> <id extension="123456" root="2.16.886.111.100000.100000" /> <!-- 病患基本資料 --> <patient classcode="psn" determinercode="instance"> <!--3. 身分證號 @extension : 此病患之身分證號 @root : 2.16.886.101.20003.20001( 內政部 ) --> <id extension="z123456789" root="2.16.886.101.20003.20001" /> <!--5. 姓名 --> <name> 趙錢孫 </name> <!--6. 性別 @code : 性別代碼 @codesystem : 2.16.840.1.113883.5.1 (HL7 Vocabulary OID) --> <administrativegendercode code="m" codesystem="2.16.840.1.113883.5.1" /> <!--7. 出生日期 --> <birthtime value="20000211" /> </patient> </patientrole> </recordtarget> 10
門診用藥 11
<substanceadministration classcode="sbadm" moodcode="evn"> <id extension="1"/> <!--13. 藥品健保碼 displayname 為選擇性, 可以填健保的藥品名稱 --> <code code="a040130100" codesystem="2.16.886.101.20003.20014" codesystemname=" 全民健保藥品代碼 " displayname="tinten TABLETS 500MG"/> <text> 力停疼錠 500 公絲 </text> <!--21. 給藥日數 --> <repeatnumber value="4"/> <!--20. 給藥途徑 --> <routecode code="po" codesystem="2.16.886.101.20003.20014" codesystemname=" 全民健保藥品使用途徑代碼 " displayname=" 口服 "/> <!--17. 劑量, 18. 劑量單位 --> <dosequantity value="1" unit="{tablet}"/> <!--16. 劑型 --> <administrationunitcode code="tab" codesystem="2.16.840.1.113883.5.85" codesystemname="orderabledrugform" displayname="tablet" /> <consumable> <manufacturedproduct> <manufacturedlabeleddrug> <!--14. 藥品商品名 --> <name>tinten TAB 500MG</name> </manufacturedlabeleddrug> </manufacturedproduct> </consumable> </substanceadministration> 12
血液檢查 13
<component> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <id extension="3"/> <code code="20509-6" codesystem="2.16.840.1.113883.6.1" codesystemname="loinc" displayname="hemoglobini in Blood by calculation ></code> <text> 文字敘述 </text> <effectivetime value="201008161123"/> <value xsi:type="pq" value="15.4" unit="g/dl"/> <referencerange> <observationrange> <value xsi:type="ivl_pq"> <low value="13.0" unit="g/dl"/> <high value="18.0" unit="g/dl"/> </value> </observationrange> </referencerange> </observation> </component> 14
CDA 文件製作系統架構 15
Result and Discussion 電子病歷標準單張要求做到儘量符合 CDA Level3, 也就是 Entry Level 對於資料欄位及其值, 都必須要以標準編碼的方式呈現, 在資料交換時, 電腦程式才能夠自動辨識處理, 複雜度比起 Level2 高出許多 目前四個單張已經由衛生署公告作為電子病歷補助計畫的標準 16
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CDA 文件以 XSL 呈現 18
樣板製作及管理系統 19
以 Xpath 擷取 CDA 資料 患者姓名 :/hl7:clinicaldocument/hl7:recordtarget/hl7:patientrole/hl7:patient/hl7:name 藥品劑量 ://hl7:substanceadministration/hl7:dosequantity 20
應用 Xpath 之 CDA 解碼程式 Dim PatientlName As XmlNode = xmldoc.selectsinglenode("/hl7:clinicaldocument/hl7:reco rdtarget/hl7:patientrole/hl7:patient/hl7:name", xmlns) Response.Write("PatientlName = " & PatientlName.InnerText & "<br/>") Dim Gender As XmlNode = xmldoc.selectsinglenode("/hl7:clinicaldocument/hl7:reco rdtarget/hl7:patientrole/hl7:patient/hl7:administrative GenderCode", xmlns) Response.Write("Gender = " & Gender.Attributes.GetNamedItem("code").Value & "<br/>") 21
CDA 解碼後轉入資料庫 22
台灣電子病歷推動現況 2010 年推動醫院實施電子病歷及跨院互通之重要關卡 99 年醫院實施電子病歷及跨院互通補助款預算金額 3.89 億 99 年 4 月調查 467 家醫院有意願提出補助款申請者 243 家 關卡 1 已宣告實施電子病歷且向衛生局報備 關卡 2 已通過電子病歷檢查 關卡 3 已通過資訊安全制度 ISO27001:2005 驗證 關卡 4 已通過跨院交換互通查驗 219 家 142 家 93 家 133 家 23
台灣電子病歷推動現況及未來 醫事處 2010 年 加速診所實施電子病歷推廣案 繼續完成 2000 家中醫 西醫和牙醫診所建置符合 醫療機構電子病歷製作及管理辦法 各項條款規定的 CDA 標準的門診單 衛生署加速醫療院所實施電子病歷系統計畫持續進行中, 預計 2011 年達成 23%;2012 年達成 26% 的醫院實施電子病歷 未來預計五年內達成醫療機構全面實施電子病歷及病歷交換系統, 三年內推動 80% 醫院 ( 約 400 家 ) 實施醫學影像報告 檢驗檢查報告與用藥紀錄之電子病歷, 並至少 60%( 約 300 家 ) 醫院之電子病歷可院際互通 24
Conclusion 協助制定了電子病歷單張的規範書, 包括 : 出院病摘 血液檢查 門診用藥 影像交換等, 採用 HL7/CDA 標準 未來將繼續協助開發 CDA 文件之轉換工具及範例程式 25
Thank you! 黃衍文 Email: huang@ntunhs.edu.tw Tel: 886-2-28227101#3912 Website: http://140.131.93.233/lab 國立臺北護理健康大學資訊管理系