242 ChinJPharmacoepidemiol204,Vol.23,No.4 药物利用与药物经济学 我院 200~202 年住院患者细菌耐药监测及抗菌药应用分析 钱成兰 王萍 赵水娣 蔡鳪鳪 2 陈加会 摘要目的 : 了解我院 200~202 年住院患者病原菌分布和细菌耐药变迁及抗菌药使用情况, 为临床合理应用抗菌药提供参考 方法 : 对我院 3 年间临床分离的常见病原菌及耐药率进行统计分析 ; 根据我院 3 年间住院药房药品管理记录, 计算抗菌药的用药频度 (DDDs) 结果:3 年共分离出 877 株病原菌, 其中主要的 6 种革兰阴性菌占 54.77% 4 种革兰阳性菌占 9.09% 葡萄球菌属中 MRSA 和 MRSCN 的检出率 3 年分别为 53.05% 47.32% 53.55% 和 80.64% 83.04% 83.29%; 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌中产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBLs) 的检出率 3 年分别为 63.34% 54.80% 38.00% 和 43.52% 35.30% 35.00% 葡萄球菌属 屎肠球菌和粪肠球菌对糖肽类抗菌药耐药率低,3 年均 <6%; 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类仍保持较高的敏感率, 耐药率基本 <20%, 但呈逐年上升趋势 ; 非发酵菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对各种抗菌药耐药率较高, 对碳青霉烯类耐药率分别在 20% ~ 30% 和 30% ~45% 之间 200~202 年抗菌药 DDDs 排序前 2 位的始终是头孢菌素类和青霉素类, 排序第 3 位的分别是喹诺酮类 硝基咪唑类和大环内酯类抗菌药 抗菌药总 DDDs 呈逐年下降趋势, 某些细菌的耐药率与抗菌药的 DDDs 有一定的关系 结论 : 应严格执行 抗菌药临床应用指导原则, 加强细菌耐药监测与抗菌药合理应用管理工作 限制广谱抗菌药的应用, 延缓细菌耐药趋势 关键词抗菌药 ; 用药频度 ; 耐药分析中图分类号 :R978. 文献标识码 :A 文章编号 :006 0698(204)04 0242 07 SurveilanceofBacterialResistanceandAnalysisoftheUtilizationofAntibacterial DrugsinPatientsofourHospitalfrom 200to202 QianChenglan,WangPing,ZhaoShuidi,CaiHuihui,ChenJiahui 2.DepartmentofPharmacy,SecondAfiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity, Nanjing200,China;2.ColegeofPharmacy,NanjingMedicalUniversity ABSTRACT Objective:Toinvestigatethedistributionofpathogen,changeofbacterialresistanceandutilizationof antibacterialdrugsinhospitalizedpatientsofourhospitalfrom200 202toprovidereferenceforclinicalreasonableappli cationofantibiotics.methods:thecommonpathogenicbacteriaandresistanceratedatacolectedfromtheclinicalisolat tionin3yearswerestatisticalyanalysed.accordingtothedrugmanagementrecordsfrom thehospitalpharmacyin3 years,theantibacterialfrequencyofuse(ddds)wascalculated.results:atotalof877strainsofpathogenswereiso lated.amongthem,6speciesofgram negativebacteriaand4speciesofgram positivestrainsaccountedfor54.77% and 9.09%.ThedetectionratesofMRSAandMRSCNofstaphylococcusin3yearswere53.05%,47.32%,53.55% and 80.64%,83.04%,83.29%,andthedetectionratesofEscherichiacoli,Klebsielapneumoniaeproducingextended spec trumβ lactamases(esbls)in3yearswere63.34%,54.80%,38.00% and43.52%,35.30%,35.00% respectively. TheresistancerateofstaphylococcusandE.faecium ande.faecalistoglycopeptideantibioticwaslesthan6% in3 years.thedrugsusceptibilityrateofenterobacteriaceaetocarbapenemswashigher,andtheresistanceratewaslesthan 20%,butshowedanupwardtrendyearbyyear.Thenon fermentativebacteriapseudomonasaeruginosaandacinetobacter baumannipresentedhighresistanceratetovariousantibiotics,andtheirresistancerateswerebetween20% 30% and 30% 45% respectivelytocarbapenems.thetoptwoantibioticsinthelistofdddswerealwayscephalosporinsandpenicil lins,thethirdwerequinolones,nitroimidazoleandmacrolideantibiotics,respectively.antimicrobialtotaldddsdecreased yearbyyearandhadacertainrelationshipbetweenresistanceofsomebacteriaandtheirantibioticddds.conclusion:we shouldstrictlyimplementtheguidingprinciplesforclinicalapplicationofantibacterial,strengthenthesurveilanceofbacte rialresistanceandreasonableapplicationmanagementofantibiotics,andrestricttheutilizationofbroad spectrumantibiot icstopostponebacterialresistance. KEYWORDS Antibacterialdrugs;DDDs;Drugresistance;Rationaldruguse 南京医科大学第二附属医院药剂科 ( 南京医科大学康达学院 200);2 南京
药物流行病学杂志 204 年第 23 卷 4 期 243 抗菌药是医院应用最为广泛 用药频度较高的菌的分离和耐药性资料进行统计和分析 药品, 其应用涉及临床各科, 在临床治疗中发挥着非.2 抗菌药应用数据资料常重要的作用 但近年来, 随着抗菌药的广泛使用, 从医院信息系统 (HIS) 提取我院 200~202 细菌对抗菌药的耐药率显著增加, 已成为一个主要年住院药房抗菌药消耗数据, 包括药品名称 剂型 的公共卫生问题, 如果不进行整治, 人类将会进入后规格 销售数量 销售金额等, 利用 Excel 对统计数抗菌药时代 [,2] 20 年我国卫生部下发了 卫生据进行汇总分析 采用世界卫生组织 (WHO) 推荐部办公厅关于做好全国抗菌药临床应用专项整治活的限定日剂量 (DDD) 法,DDD 值参照 卫生部抗菌动的通知 卫办医政发 20 56 号 [3], 决心采取系药临床应用监测网药品字典及 DDD 值, 未列出的列措施加强抗菌药临床应用管理, 有效控制细菌耐品种参照 中国药典临床用药须知 200 年版 新药 抗菌药的用量变化与细菌耐药率之间是否存在编药物学 第 7 版及药品说明书并结合临床用药相关性也是国内外学者关注的热点 [4] 为了解住习惯确定 某一时期某药用药频度 (DDDs) 为某药院患者细菌感染的病原菌分布特点和细菌耐药的变某一时期销售总量 (g) 与该药的 DDD 值之比 迁以及抗菌药使用情况, 本文对我院 200~202 年 DDDs 可反映药物选择倾向性,DDDs 越大表明医师细菌耐药情况与抗菌药的用药频度 (DDDs) 进行了对该药的选择倾向性越大, 使用该药的人数越多, 反回顾性分析, 以促进抗菌药规范管理与合理应用, 为之则少 同一通用名 不同商品名和规格的药品合临床应用抗菌药提供参考 并计算总消耗量, 同一品种 不同用药途径的抗菌药则分别计算 资料与方法 2 结果与分析. 病原菌株与耐药监测资料菌株来源于 200~202 年我院住院患者送检的 2. 各年病原菌的分布情况血液 尿液 痰液 咽拭子 引流液和伤口分泌物等标我院 200~202 年临床送检的标本总数分别本中分离的各种细菌, 共 877 株 应用法国生物梅为 6625 7757 和 22047, 分离的病原菌分别为里埃股份有限公司微生物鉴定系统 (ATBExpresion) 5622 株 594 株和 664 株, 共计 877 株, 总阳进行菌株鉴定, 抗菌药药敏试验采用 MIC 法 试验性率分别为 33.82% 33.46% 和 30.00% 病原菌以方法与判定标准严格按照美国临床和实验室标准化革兰阴性 (G - ) 菌为主,6 种常见 G - 菌是铜绿假单研究所 (CLSI)200~202 年版规定 产 ESBLs 检胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 阴测, 采用 CLSI200~202 年版推荐的 ESBLs 纸片筛沟肠杆菌和奇异变形杆菌, 在 200~202 年分别占选和确证试验测定大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌的产超 48.36% 54.67% 36.5%, 平均占 54.77%;4 种革广谱 β 内酰胺酶 (ESBLs) 选取金黄色葡萄球菌 凝兰阳性 (G + ) 菌是金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡固酶阴性葡萄球菌 屎肠球菌 粪肠球菌 大肠埃希萄球菌 粪肠球菌和屎肠球菌, 分别占 2.26% 菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 鲍曼 2.34%.9%, 平均占 9.09%; 具体病原菌种类不动杆菌和奇异变形杆菌这 0 种临床最常见的病原分布及构成比见表 表 我院 200~202 年主要病原菌种类及构成比统计 病原菌 200 年 20 年 202 年株数构成比 (%) 排序株数构成比 (%) 排序株数构成比 (%) 排序 大肠埃希菌 682 2.3 3 958 6.3 22 6.96 肺炎克雷伯菌 602 0.7 4 83 3.68 2 06 5.36 2 铜绿假单胞菌 79 2.79 689.60 4 906 3.70 3 鲍曼不动杆菌 587 0.44 5 547 9.2 5 69 0.45 4 阴沟肠杆菌 78.39 7 34 2.26 7 49 2.25 7 奇异变形杆菌 5 0.9 8 07.80 8 04.57 8 金黄色葡萄球菌 456 8. 6 429 7.22 6 508 7.68 5 凝固酶阴性葡萄球菌 686 2.20 2 73 2.30 3 385 5.82 6 粪肠球菌 27 0.48 9 55 0.93 9 70.06 9 屎肠球菌 26 0.46 0 53 0.89 0 44 0.67 0 共计 5622 00.00-594 00.00-664 00.00
244 ChinJPharmacoepidemiol204,Vol.23,No.4 由表 可见, 凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌 3 年在 G + 菌中始终稳定在前 2 位, 金黄色葡萄球菌 3 年稳定在全部细菌的前 6 位或前 5 位 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌始终稳定在 G - 菌中的前 3 位 ; 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌在 表 2 主要 G + 菌对常用抗菌药的耐药率统计 (%) 20 年和 202 年位于全部细菌的前 2 位 2.2 细菌对常用抗菌药的耐药情况主要 G + 菌对常用抗菌药的耐药率见表 2, 主要肠杆菌科细菌和主要非发酵菌对常用抗菌药的耐药率分别见表 3 表 4 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌屎肠球菌粪肠球菌药品名称 200 年 20 年 202 年 200 年 20 年 202 年 200 年 20 年 202 年 200 年 20 年 202 年克林霉素 48.3 40.09 43.50 37.55 27.77 29.6 00 98. - 00 00 - 红霉素 64.33 6.77 58.07 80.64 82.76 78.44 98.25 90.57-92.86 87.27 - 呋喃妥因 0.00 0.23 0.00.46.23 0.00 47.37 30.9 52.27 35.7 2.73 9.09 庆大霉素 78.33 87.88 66.4 66.52 69.08 50.39 82.46 73.58 43.8 55.36 40.00 25.7 左氧氟沙星 45.82 40.79 38.78 60.2 64.30 53.25 85.96 62.26 72.73 64.29 45.45 37.4 米诺环素 2.9 3.03 0.00 2.77.92 0.26 - - 23.26 - - 37.88 诺氟沙星 5.24 49.88-70.45 7.4 - - - - - - - 苯唑西林 53.05 47.32-80.64 83.04 - - - - - - - 青霉素 97.52 94.64 94.49 92.4 96.3 57.40 92.98 90.57 65.9 28.57 2.82 0.6 喹奴普汀达 / 福普汀 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - - - - - 利福平 4.00 3.52 4.76 4.95 6.30 5.9 - - 83.72 - - 72.73 复方磺胺甲 唑 3.5 24.48 23.82 53.42 44.9 42.34 00 00-00 00 - 替考拉宁 3.39 0.93 0.00 5.53 3.83 0.26 0.00 -.36 0.00-0.00 四环素 46.95 40.09-30.7 27.50 - - - - - - - 万古霉素 0.00 0.00 0.0 0.00 0.00 0.00.75 0.00 0.9 0.00 0.00.43 阿米卡星 - - - - - 47.0 00 98. - 00 00 - 夫西地酸 - - - - - - 73.68 7.70-60.7 6.82 - 利奈唑胺 - - - - - -.75 0.00 2.27.79 0.00.43 哌拉西林 / 他唑巴坦 - - - - - - 9.23 77.36-5.79 6.36 - 头孢西丁 - - 53.55 - - - - - - - - - 头孢唑林 - - 60.86 - - - - - - - - - 氨苄西林 - - - - - - - - 69.77 - - 7.58 注 : - 表示未做药敏试验 表 3 主要肠杆菌科细菌对常用抗菌药的耐药率统计 (%) 药品名称 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌奇异变形杆菌 200 年 20 年 202 年 200 年 20 年 202 年 200 年 20 年 202 年 200 年 20 年 202 年 阿米卡星 5.25 3.57 7.04 7.97 0.95 23.23 5.3 8.96 5.37 2.57 8.69 8.65 头孢他啶 67.89 52.6 26.20 52.49 38.99 36.52 28.2 4.79 22.5 2.57 27.0 3.85 氨苄西林 89.44 90.50 86.90 00 00 97.74 00 94.03 95.30 68.63 8.3 74.04 头孢吡肟 55.43 57.83 28.88 37.7 40.34 34.25 2.82 29.0 7.38 5.69 28.97 3.46 庆大霉素 52.20 57.83 5.78 32.23 34.32 40.6 24.36 32.09 22.82 39.22 53.27 28.85 亚胺培南 0.5 0.52.78 0.33 4.80 20.96 0.00 0.00 0.67 0.00 0.00 3.85 美罗培南 0.00 0.52 0.00 0.33 5.7 8.52 0.00 0.00 0.00 0.00 0.93 0.00 复方磺胺甲口恶唑 66.86 66.60 58.02 49.67 49.45 50.79 37.8 40.30 83.89 52.94 66.36 46.5 哌拉西林 / 他唑巴坦 2.76 2.53 7.93 9.27 20.05 30.22 5.38 2.64 44.30.96 6.54 3.85 头孢噻肟 7.4 69.00 6.4 53.32 47.48 48.52 30.77 46.27 28.86 2.57 46.73 7.3 头孢唑林 77.57 76.83 67. 77.57 55.47 53.35 73.08 94.78 83.22 45.0 68.22 43.27 左旋氧氟沙星 46.04 49.37 44.65 22.92 28.29 32.87 4.0 20.90 34.90 25.49 49.53 25.96 阿莫西林 / 克拉维酸 - - 27.0 - - 37.0 - - 62.42 - - 7.69 头孢呋辛 - - 62.96 - - 5.2 - - 5.68 - - 22.2 头孢西丁 - - 22.44 - - 34.76 - - 69.3 - - 4.8 氨曲南 - - 8.8 - - 22.78 - - 2.08 - - 4.8 头孢哌酮 / 舒巴坦 - - 3.29 - - 6.04 - - 4.03 - - 0.00 氨苄西林 / 舒巴坦 - - 6.05 - - 25.88 - - 20.8 - - 5.38 ESBLs 63.34 54.80 38.00 43.52 35.30 35.00 - - - - - - 注 : - 表示未做药敏试验
药物流行病学杂志 204 年第 23 卷 4 期 245 表 4 主要非发酵菌对常用抗菌药的耐药率统计 (%) 药品名称 铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌 200 年 20 年 202 年 200 年 20 年 202 年 阿米卡星 26.43 5.82 6.56 43.0 32.36 43.3 头孢他啶 44.65 29.75 23.40 45.32 30.35 46.02 环丙沙星 45.62 27.43 6.40 45.66 36.2 20.55 多黏菌素 E 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 头孢吡肟 50.35 28.45 7.99 45.83 36.0 45.73 庆大霉素 54.38 39.9 26.27 50.09 42.05 48.48 亚胺培南 29.65 28.74 26.6 43.6 33.46 44.86 美罗培南 23. 20.03 23.95 43.0 32.9 44.43 哌拉西林 50.07 39.48 20.00 55.03 50.64 49.02 替卡西林 / 克拉维酸 56.33 47.7 34.88 5.62 39.85 48.34 替卡西林 59. 52.25 40.07 52.64 43.33 46.60 妥布霉素 45.06 29.90-46.34 39.67 - 复方磺胺甲口恶唑 00 98.69 45.47 50.43 43.5 49.35 哌拉西林 / 他唑巴坦 45.06 3.93 28.48 48.38 4.3 45.88 左旋氧氟沙星 - - 3.6 - - 28.39 氨曲南 - - 4.7 - - - 头孢哌酮 / 舒巴坦 - - 6.87 - - 3.55 氨苄西林 / 舒巴坦 00 00 00 45.66 37.3 45.73 米诺环素 - - - - 8.8 注 : - 表示未做药敏试验 由表 2 可见, 葡萄球菌属对糖肽类抗菌药 ( 替考拉宁 万古霉素 ) 呋喃妥因 奎奴普汀达 / 福普汀非常敏感, 耐药率 3 年均 <6%, 对米诺环素耐药率 <2%, 对其他抗菌药均出现一定的耐药率, 对青霉素 红霉素均处于高耐药状态, 但总体呈逐年下降趋势 ; 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林 (MRSA 和 MRSCN) 的发生率 3 年依次为 53.05% 47.32% 49.02% 和 80.64% 83.04% 76.36% 粪肠球菌和屎肠球菌对糖肽类抗菌药较敏感, 耐药率 3 年均 <2%, 对利奈唑胺也非常敏感, 耐药率 3 年均 <3%; 对克林霉素 红霉素 复方磺胺甲口恶唑和阿米卡星的耐药率高达 90% ~00%, 对其他抗菌药均出现一定的耐药率 由表 3 4 可见, 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类仍保持较高的敏感率, 耐药率 3 年基本 <20%, 但耐药率基本呈逐年上升趋势 ; 对阿米卡星 头孢哌酮 / 舒巴坦也较敏感, 耐药率 3 年 <23%; 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对哌拉西林 / 他唑巴坦的耐药率 <30%; 对头孢菌素类抗菌药耐药较严重, 但耐药率基本呈逐年下降趋势 ; 对喹诺酮类抗菌药耐药也较严重 ; 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌中产 ESBLs 的检出率 3 年分别为 63.34% 54.80% 38.00% 和 43.52% 35.30% 35.00%, 呈逐年下降趋势 非发酵菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对多黏菌素 E 最敏感, 耐药率 3 年均为 0%; 对氨曲南 头孢哌酮 / 舒巴坦也较敏感,202 年检测耐药率 <20%; 对其他各种抗菌药均呈现一定的耐药率 ; 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率在 20% ~50% 之间, 但耐药率基本呈逐年下降趋势 ; 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率在 30% ~45% 之间, 基本呈 20 年下降 202 年再上升趋势 2.3 各年抗菌药类别及品种的 DDDs 分布情况 我院抗菌药应用品种齐全, 共涉及 4 个类别, 各年不同类别抗菌药的 DDDs 及排序见表 5; 各年 DDDs 排序列前 0 位的抗菌药见表 6 表 5 200~202 年不同类别抗菌药的 DDDs 及排序 200 年 20 年 202 年药物类别 DDDs 排序 DDDs 排序 DDDs 排序头孢菌素 2397.50 6685.94 43344.54 β 内酰胺酶抑制药复方制剂 68599.69 2 52285.57 2 250.93 2 大环内酯类 3698.87 4 36687.3 4 24598.70 3 喹诺酮类 44908.48 3 353.38 5 24488.85 4 硝基咪唑类 33089.00 5 3894.50 3 2595.53 5 抗真菌药 533.94 6 366.3 6 0846.55 6 碳青霉烯类 3534.75 0 6029.3 0 7640.50 7 青霉素类 3258.83 2 457.08 7 5692.00 8 糖肽类 385.25 9 555.25 4577.50 9 其他抗菌药 4049.88 8 6798.96 8 3722.83 0 磺胺类 084.50 2 046.75 2 808.50 氨基糖苷类 8527.30 7 6055.40 9 636.00 2 林可酰胺类 458.33 523.67 3 0.00 3 四环素类 50.00 3 0.00 5 0.00 4 酰胺醇类 0.00 4 308.00 4 0.00 5 合计 357978.33-379699.87-264053.40 注 : 其他抗菌药包括注射用夫西地酸钠 注射用氨曲南 利奈唑胺片和注射液 由表 5 表 6 可见, 我院 200~202 年抗菌药总 DDDs 逐年减少 ;200~202 年 DDDs 排序前 2 位的始终是头孢菌素类和 β 内酰胺与 β 内酰胺酶抑制药复方制剂, 排序第 3 位的分别是喹诺酮类 硝基咪唑类和大环内酯类抗菌药 ;β 内酰胺与 β 内酰胺酶抑制药复方制剂和喹诺酮类 DDDs 呈逐年下降趋势, 头孢菌素类 硝基咪唑类和大环内酯类 DDDs 呈 20 年上升 202 年再下降趋势 DDDs 排序前 3 位的抗菌药各年不同, 头孢吡肟和奥硝唑在 200 年和 20 年排序前 3 位, 头孢地嗪在 20 年和 202 年排序第 位 ; 第 4 代头孢菌素头孢吡肟和喹诺酮类洛美沙星 DDDs 呈逐年下降趋势, 排序向后 ; 第 代头孢菌素和第 3 代头孢菌素的 DDDs 呈逐年上升趋势, 排序向前
246 ChinJPharmacoepidemiol204,Vol.23,No.4 表 6 200~202 年 DDDs 排列前 0 位的抗菌药统计 排序 200 年 20 年 202 年药物名称 DDDs 药物名称 DDDs 药物名称 DDDs 头孢吡肟 38689.00 头孢地嗪 4390.50 头孢地嗪 60799.00 2 奥硝唑 26562.00 奥硝唑注射液 34407.50 头孢唑林 5427.67 3 洛美沙星 23274.00 头孢吡肟 2500.75 哌拉西林 / 他唑巴坦 4259.00 4 氟康唑注射液 4097.00 洛美沙星 6659.50 头孢硫脒 2904.67 5 阿莫西林 / 克拉维酸钾 265.65 头孢唑林 575.00 奥硝唑 0284.00 6 哌拉西林 / 他唑巴坦 200.50 头孢匹罗 4962.00 氟康唑注射液 9408.00 7 头孢哌酮 / 他唑巴坦 744.50 头孢地尼 42.00 头孢唑肟钠 8802.38 8 头孢丙烯 385.63 氟康唑注射液 2574.00 阿奇霉素片 8569.00 9 阿奇霉素 0404.50 哌拉西林 / 他唑巴坦 0847.79 头孢曲松 8236.00 0 克拉霉素 979.00 克拉霉素 099.50 头孢他啶 839.25 3.2 细菌耐药变化 3 讨论 3. 病原菌分布情况由表 可见, 我院 3 年来临床标本中分离的病原菌数量逐年增加, 但总体培养阳性率逐年降低 3 年调查结果显示, 我院病原菌分布主要以 G - 菌为主,6 种常见 G - 菌平均为 54.77%, 与国内文献报道一致 [5] 大肠埃希菌检出率 3 年逐年增长分别为 2.3% 6.3% 和 6.96%,200 年略低于文献报道的 3.3% [6] 和 38.9% [7],20 年高于文献报道的 3.% [6], 低于 20 年全国细菌耐药监测结果的 8.3% [8] 和华东地区细菌耐药监测报道的 20.6% [9] ; 肺炎克雷伯菌检出率 3 年逐年增长分别为 0.7% 3.68% 和 5.36%,20 年的检出率高于 20 年全国细菌耐药监测结果的 2.7% [8] 和华东地区细菌耐药监测报道的.7% [9] ; 铜绿假单胞菌 3 年的检出率分别为 2.79%.60% 和 3.70%,20 年的检出率与 20 年全国细菌耐药监测结果的.7% [8] 接近, 高于华东地区细菌耐药监测报道的 0.6% [9] ; 鲍曼不动杆菌检出率 3 年间呈平稳趋势, 分别为 0.44% 9.2% 和 0.45%, 与 20 年全国和华东地区细菌耐药监测结果接近 我院 4 种最常见的 G + 菌平均检出率为 9.09%, 检出率 3 年较平稳, 只粪肠球菌增幅稍大, 由 200 年 0.48% 上升到 202 年.06%; 金黄色葡萄球菌 粪肠球菌和屎肠球菌 20 年检出率均低于 20 年全国和华东地区细菌耐药监测结果 [8,9] 由于本文收集的是 住院患者 而非 住院感染患者 的标本, 可能存在污染菌等情况, 如非无菌体腔体液分离的凝固酶阴性葡萄球菌一般为污染菌, 在 202 年之前未要求进一步做鉴定, 但从 203 年开始要求做鉴定 : 即涂片和培养相符, 发现吞噬细胞中吞噬有培养相符的细菌, 可确定为感染菌 糖肽类药物和利奈唑胺是目前抗 G + 菌感染的最佳选择, 但随着临床广泛应用, 已出现耐药率的不断增长 由表 2 可见, 万古霉素在 3 年内对金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌耐药率均为 0, 但对屎肠球菌和粪肠球菌出现了 <2% 耐药率 ; 替考拉宁对金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌耐药率从最高 5.53% 逐渐下降至 202 年的 0( 或接近 0), 对粪肠球菌耐药率为 0, 但对屎肠球菌的耐药率从 0 上升至.36%; 我院已发现对万古霉素及替考拉宁耐药的粪肠球菌及屎肠球菌菌株, 提示临床应慎用万古霉素, 以防耐万古霉素肠球菌 (VRE) 的流行 利奈唑胺对屎肠球菌耐药率在 200~202 年分别为.75% 0 和 2.27%, 对粪肠球菌耐药率分别为.79% 0 和.43%, 其耐药机制可能与细菌在抗菌药选择压力下, 通过同源重组方式, 野生株的基因被突变株基因所取代而增强细菌的耐药性有关 [0] ; 利奈唑胺是目前治疗耐万古霉素肠球菌 (VRE) 和控制 VRE 医院感染暴发流行的唯一药物, 应严格控制使用, 杜绝滥用, 减少细菌耐药产生 金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率 3 年分别是 53.05% 47.32% 53.55%,200 年高于华东地区细菌耐药监测报道的 49.9% [],20 年低于华东地区细菌耐药监测报道的 50.6%, 凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林的耐药率 3 年分别是 80.64% 83.04% 76.36%, 说明耐甲氧西林葡萄球菌仍然是我国细菌耐药的突出问题 我国 MRSA 分子型别以 SCCmecⅢ 型为主 [2], 细菌表现为广泛的耐药性, 对 β 内酰胺类 大环内酯类 喹诺酮类 氨基糖苷类均表现高度耐药 ; 葡萄球菌属中甲氧西林耐药株对 β 内酰胺类抗菌药和其他测试药的耐药率显著高于甲氧西林敏感株, 对阿米卡星 米诺环素 呋喃妥因 氯霉素等敏感率较高, 这些药物可供临床轻中度感
药物流行病学杂志 204 年第 23 卷 4 期 247 染患者使用, 糖肽类药物仍是治疗甲氧西林耐药葡萄球菌感染的有效药物 [3] 由表 3 可见, 我院目前对肠杆菌科细菌敏感率较高的抗菌药是碳青霉烯类 ( 耐药率 3 年基本 < 20%) 阿米卡星 头孢哌酮 / 舒巴坦 ( 耐药率 3 年 < 23%), 大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率 20 年低于华东地区细菌耐药监测报道的 2.0% 和 2.7%, 肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率 20 年也低于华东地区细菌耐药监测报道的 6.% 和 7.9%, 肠杆菌科对其他药物敏感率相对较低, 尤其对头孢菌素 喹诺酮类耐药率仍较高 值得注意的是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药率有所上升, 可能与细菌产生碳青霉烯酶, 如金属酶和 KPC 酶有关 [4] 尤其是后者, 自从 200 年在美国首次被发现以来, 近年已在全世界许多国所被报道 [5], 在我国华东地区不乏 KPC 2 型碳青霉烯酶报道 [6] 需要注意的是部分产 KPC 酶的细菌其对碳青霉烯类抗菌药的耐药表型仍处于敏感范围之内, 而临床常规药敏试验无法将其检测出, 从而使临床抗感染的治疗面临失败的风险 200 年 6 月 CLSI 更新了筛选肠杆菌科细菌碳青霉烯酶的标准 肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素的耐药性主要是由 ESBLs 所介导, 本调查 ESBLs 在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的检出率 3 年分别为 63.34% 54.80% 38.00% 和 43.52% 35.30% 35.00%, 但呈逐年下降趋势 20 年的检出率均低于华东地区细菌耐药监测报道 (66.7% 和 43.3%) 但以上数据表明, 产 ESBLs 菌株的流行乃非常严重, 由于 ESBLs 位于质粒上, 可以从一个细菌传递到另一个细菌, 甚至在不同的菌种间传递, 因此产 ESBLs 的细菌常常对多种抗菌药同时耐药, 应引起重视 非发酵菌 ( 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 ) 是医院感染最常见的菌种, 该类菌天然对多种抗菌药不敏感 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率 3 年在 20% ~30% 之间,3 年耐药率变化不大, 在 20 年对亚胺培南和美罗培南的耐药率与同年华东地区细菌耐药监测结果 25.7% 和 22.5% 相近,200 年也与同年华东地区细菌耐药监测结果 27.9% 和 23.4% 相近 据报道, 近年来鲍曼不动杆菌的耐药率出现了很大的升高, 这使得鲍曼不动杆菌的分布趋势和耐药机制成为近期的研究热点 [7], 本文结果同样显示, 鲍曼不动杆菌的耐药率最高, 甚至对亚胺培南和美罗培南的耐药率达到了 30% ~45% 之间, 但 20 年低于 20 年华东地区细菌耐药监测报道的 59.2% 和 62.% [9] ; 对其余药物的耐药率多在 40% ~50% 之间 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率上升迅速, 耐药率超过铜绿假单胞菌,202 年比 20 年耐药率更进一步增加, 临床感染治疗面临挑战 这种快速上升的耐药原因值得注意, 包括耐药机制 传播机制等的深入研究 [8], 临床需要关注这类耐药情况, 采取积极措施加以控制 由此可见, 虽然亚胺培南和美罗培南仍是目前治疗 G - 杆菌的特效药物, 但对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌敏感性降低 导致敏感性降低的原因除与抗菌药的广泛使用有关外, 还与耐药克隆株在医院环境中定植以及病房内播散有重要的关系 [9] 3.3 抗菌药应用情况由表 5 可见, 我院 200~202 年抗菌药总 DDDs 呈逐年减少趋势, 说明卫生部抗菌药专项整治取得显著成效 头孢菌素类和青霉素类在 3 年间 DDDs 排序始终排在前 2 位, 喹诺酮类 硝基咪唑类和大环内酯类始终排序前 3~5 位 特别说明的是喹诺酮类抗菌药 DDDs 逐年显著减少, 表明我院严格执行卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 (38 号文件 ) 规定, 严格控制喹诺酮类药物使用, 专项整治管理有成效 ; 硝基咪唑类专项整治后其 DDDs 显著减少, 是因为控制了不合理的联合用药, 减少了无需抗厌氧菌的滥用现象 碳青霉烯类 糖肽类的 DDDs 逐年少量增加 ( 只是糖肽类 202 年比 20 年稍减少 ), 可见高效广谱抗菌药已是目前临床用药的首选 阿米卡星对大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的高敏感率, 与其药物用量偏少有关 因此临床选药的起点过高和药物用量过大, 势必会导致细菌耐药的日趋严重, 建议不宜过度集中使用高效广谱抗菌药, 以免加速细菌耐药产生 3.4 抗菌药使用与细菌耐药性分析文献报道, 抗菌药的使用与细菌耐药存在内在的因果关系 [20] 本文部分结果表明此点, 如 3 年间铜绿假单胞菌对头孢吡肟的耐药率分别为 50.35% 28.45% 7.99%,3 年间头孢吡肟的 DDDs 分别为 38689 2500 772; 肺炎克雷伯菌对哌拉西林 / 他唑巴坦的耐药率分别为 9.27% 20.05% 30.22%, 鲍曼不动杆菌对哌拉西林 / 他唑巴坦的耐药率分别为 48.38% 4.3% 45.88%,3 年间哌拉西林 / 他唑巴坦的 DDDs 分别为 200 0848 4259; 铜绿假单胞菌对环丙沙星的耐药率分别为 45.62% 27.43% 6.40%, 鲍曼不动杆菌对环丙沙星的耐药率分别为 45.66% 36.2% 20.55%,3 年间环丙沙
248 ChinJPharmacoepidemiol204,Vol.23,No.4 星的 DDDs 分别为 437 402 0; 喹诺酮类 3 年的 DDDs 分别为 44908.48 353.38 24488.85, 左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率逐年降低 可能提示某些细菌的耐药率随着抗菌药的 DDDs 下降而下降 需要对数据进行进一步相关性研究 但也有个别细菌的耐药率并未随抗菌药的 DDDs 下降而降低 由表 4 表 6 显示, 头孢吡肟的 DDDs202 年比 20 年下降 9.7%, 但是鲍曼不动杆菌对其耐药率 202 年比 20 年上升 27.0% 单纯控制抗菌药的使用, 并不一定能遏制细菌耐药率上升, 细菌耐药性变化不仅与抗菌药的使用量有关, 还与药物自身的特点诸如药动学 抗菌活性 作用机制 耐药机制 临床用药管理模式等有关 [2] 总之, 细菌耐药性的产生, 一方面与菌株的耐药基因等因素有关, 另一方面与抗菌药的广泛应用密不可分, 抗菌药的使用与细菌耐药性变迁两者之间存在着相关性 为了控制细菌耐药率, 医院应加大抗菌药合理应用的监管力度, 严格执行 抗菌药物临床应用指导原则, 落实抗菌药的分级使用 ; 临床医师须严格掌握抗菌药的应用指征及作用特点, 重视用药前有针对性地采集各种标本进行细菌培养, 根据药敏结果选择安全 有效的抗菌药进行病因治疗 ; 加强隔离措施, 减少交叉感染和多重耐药菌株的扩散 ; 深入开展抗菌药临床应用监测和细菌耐药监测工作, 以提高医院抗菌药合理用药水平 参考文献 LieberM.Theproblem ofantibioticresistantbacteria.the importantroleofenvironmentalyresponsivemutagenesis,its relevancetoanewparadigm thatmayalowasolution[j]. TheorBiolForum,20,04():9 02 2 IsonCA.Antimicrobialresistanceinsexualytransmitedin fectionsinthedevelopedworld:implicationsforrational treatment[j].curopininfectdis,202,25():73 78 3 卫生部.20 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 [Z].20 04 8 4 BronzwaerSL,BuchholzOCT.AEuropeanstudyonthere lationshipbetweenantimicrobialuseandantimicrobialresist ance[j].emerginfectdis,2002,8(3):278 282 5 邓丽菁, 毕津莲, 李湘斌. 我院 2006~2008 年抗菌药物应用与细菌耐药性分析 [J]. 中国药房,200,2(38): 3572 3575 6 展冠军, 邵华, 陈国明, 等. 我院 2009~20 年住院患者注射用抗菌药物使用与细菌耐药性的关系 [J]. 中国药房,203,24(6):59 52 7 李橙橙, 张黎明, 沈兰瑛. 我院 2008~200 年抗菌药应用与细菌耐药性分析 [J]. 药物流行病学杂志,20,2 (20):622 625 8 肖永红, 沈萍, 魏泽庆, 等.Mohnarin20 年度全国细菌耐药监测年度报告 [J]. 中华医院感染学杂志,202,22 (22):4946 4952 9 孔海深, 张伟丽, 杨青, 等.Mohnarin20 年度报告 : 华东地区细菌耐药监测 [J]. 中华医院感染学杂志,202,22 (22):497 4976 0 杜小幸, 张幸国, 周华, 等. 亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌同源性及碳青霉烯酶研究 [J]. 中国感染与化疗杂志, 2006,6(4):23 孔海深, 杨青, 陈晓, 等.Mohnarin200 年度报告 : 华东地区细菌耐药监测 [J]. 中华医院感染学杂志,20,2 (23):495 4920 2 赵彩云, 肖永红, 王珊, 等. 临床分离耐甲氧西林金黄色葡萄球菌染色体 mec 盒基因的分型 [J]. 中华传染病杂志, 2007,25(0):6 66 3 BertrandX.Methicilin resistantstaphylococcusaureus:an everemergingthreat[j].futuremedicine,200,7(2):69 78 4 QiY,WeiZQ,JiSJ,etal.ST,thedominantcloneof KPC producingklebsielapneumoniaeinchina[j].janti microbchemother,20,66:307 32 5 NordmannP,CuzonG,NaasT.TherealthreatofKlebsiela pneumoniaecarbapenemase producingbacteria[j].lancet InfectDis,2009,9(4):228 236 6 WuQ,LiuQ,HanL,etal.Plasmid mediatedcarbapenem hydrolyzingenzymekpc 2andArmA 6SrRNA methylase conferinghigh levelaminoglycosideresistanceincarbapene mresistantenterobactercloacaeinchina[j].diagnmicro biolinfectdis,200,66(3):326 328 7 王辉, 陈民钧.994~200 年中国重症监护病房非发酵糖菌的耐药变迁 [J]. 中华医学杂志,2003,83(5):385 8 王进, 王哲, 刘健, 等. 碳青霉烯类药物对铜绿假单胞菌体外抗菌行为比较 [J]. 中国临床药理学与治疗学,2009,4 (2):356 360 9 林彩婵, 郑艳芬, 陈升, 等. 我院抗菌药物应用与细菌耐药性分析 [J]. 中国药房,200,2(22):2046 2048 20 王刚, 陈沅, 匡凤梧, 等. 重庆地区儿科第 3 代头孢菌素的使用与革兰阴性杆菌耐药现状分析 [J]. 儿科药学杂志,2007,3(2):6 9 2 郑晓林. 抗菌药物用量变化与细菌耐药性的相关性研究进展 [J]. 中国药房,2008,(4):464 465 (203 0 3 收稿 204 02 28 修回 ) [ 通讯作者 ] 王萍,Tel:895762738,E mail:nyefy@63.com