醫療器材納入健保給付流程 說明會 案例分享 醫藥科技評估組 1
本次演講內容僅代表查驗中心之觀點, 凡涉及政策方向及法規解釋與適用, 應依衛生主管機關之指示為準 2
關節內注射劑擴增給付適應症 Case Studies of Medical Devices 3
關節內注射劑擴增給付適應症 關節內注射劑業經健保收載, 給付於 未達需置換人工膝關節之標準且經診斷為退化性膝關節炎疼痛患者 ; 限經同一院所保守治療及一般藥物治療時間累計達 6 個月 ( 含 ) 以上均無效後 建議者建議擴增給付適應症 ( 效能 ) 於 經藥物治療無效之未完全斷裂肩旋轉肌袖疾患, 同時建議調降支付價格由 872 點 / 支調降到 659 點 / 支 以下試算假設支付點值近似於 1, 意即 1 點 1 元 圖片出處 http://kubitataitami.jugem.jp/ 4
既有膝關節適應症 預算衝擊分析架構 預算衝擊來自 建議支付價 與 現行支付價 的價差, 每支相差 213 元 ; 使用量推估法 (claim data-based model) 擴增肩關節適應症 預算衝擊來自新增目標病人群, 年度藥費 = 預估申報數量 單價 ; 病人數推估法 (population data-based model) 5
既有膝關節適應症 統計實際申報量 觀察趨勢 + 專家意見 預測申報量 800,000 700,000 政策改變 8 億 7 億 申報量 600,000 500,000 400,000 300,000 6 億 5 億 4 億 3 億 預算估計 200,000 100,000 - 原支付價格 872/ 支擬調降支付價格 659/ 支 前 5 年前 4 年前 3 年前 2 年前 1 年第 1 年第 2 年第 3 年第 4 年第 5 年 實際申報量 預測申報量 ( 兩期帄移 ) 預測申報量 ( 三期帄移 ) 預測申報量 ( 五期帄移 ) 2 億 1 億 - 6
既有膝關節適應症 預算衝擊 = 新情境費用 原情境費用 年度費用 第 1 年第 2 年第 3 年第 4 年第 5 年 原情境 :872/ 支, 萬元 51,979 52,157 52,068 52,112 52,090 新情境 :659/ 支, 萬元 39,282 39,416 39,349 39,383 39,366 逐年預算衝擊 -12,697-12,740-12,718-12,729-12,724 結論 : 在既有膝關節適應症, 調降支付價格到 659 元 / 支, 醫材費用將降低到 3.94 億元, 逐年預算衝擊約為 -1.27 億元 ( 預算降低 ) 重溫方法學指引建議 4: 分析期間為五年 建議 6: 分析架構盡量簡化 建議 8: 可能的市場規模推估可採用 使用量推估法 7
擴增肩關節適應症 統計實際申報病人數 查無公開統計資訊, 故應用健保資料庫分析潛在病人數 ; 未完全斷裂肩旋轉肌袖疾患 : 診斷碼 726.1 或 840.4 2005 年抽樣之百萬人樣本,2006 年到 2010 年間就醫記錄 ; 門診任一診斷碼, 住診主診斷碼 ; 統計逐年病人數, 估計年成長率 經藥物治療無效 : 連續就醫 N 個月,N in (3, 4, 6, 12) 2010 年因肩旋轉肌袖疾患使用門診服務的個案, 回溯其 2008 年到 2010 年間就醫記錄 ; 以 2010 年最後一次門診就醫日期為標誌日期 (index date); 從標誌日期往前回溯 N 個月到 N+12 個月, 期間是否有就醫記錄, 猜測經 N 個月藥物治療無效的比例 8
健保申報資料分析 未完全斷裂肩旋轉肌袖疾患 : 診斷碼 726.1 或 840.4 適應症或健保給付規定 2005 年抽樣之百萬人樣本,2006 年到 2010 年間就醫記錄 ; 門診任一診斷碼, 住診主診斷碼 ; 統計逐年病人數, 估計年成長率 經藥物治療無效 : 連續就醫 N 個月,N in (3, 4, 6, 12) 操作型定義 2010 年因肩旋轉肌袖疾患使用門診服務的個案, 回溯其 2008 年到 2010 年間就醫記錄 ; 以 2010 年最後一次門診就醫日期為標誌日期 (index date); 從標誌日期往前回溯 N 個月到 N+12 個月, 期間是否有就醫記錄, 猜測經 N 個月藥物治療無效的比例 -18-15 -12-9 -6-3 Index date 9
擴增肩關節適應症 潛在病人數 : 未完全斷裂肩旋轉肌袖疾患 2006 2007 2008 2009 2010 統計病人數 ( 百萬歸人檔 ) 8,180 8,530 9,166 10,163 11,172 年成長率 -- 4% 7% 11% 10% 估計病人數 ( 放大回推 ) 188,140 196,190 210,818 233,749 256,956 適用病人比例 : 經藥物治療無效 3 個月 4 個月 6 個月 12 個月 2010 年具肩旋轉肌疾患門診紀錄 ( 人 ) 11,155 11,155 11,155 11,155 特定期間內有相關門診記錄 ( 人 ) 2,932 2,615 2,208 1,542 估計適用病人比例 26% 23% 20% 14% 10
擴增肩關節適應症 統計實際病人數 觀察趨勢 + 模型驗證 + 專家意見 12,000 10,000 8,000 申報量 6,000 4,000 2,000-2006 2007 2008 2009 2010 實際預測 ( 年成長 8%) 預測 ( 線性迴歸 ) 預測 ( 帄均移動法 2 期 ) 預測 ( 帄均移動法 3 期 ) 預測 ( 指數帄滑法 ) 11
擴增肩關節適應症 實際病人數 觀察趨勢 + 模型驗證 + 專家意見 預測病人數 20,000 18,000 16,000 14,000 申報量 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000-2006 2007 2008 2009 2010 前 1 年第 1 年第 2 年第 3 年第 4 年第 5 年 實際預測 ( 年成長 8%) 預測 ( 線性迴歸 ) 12
擴增肩關節適應症 預測病人數 : 未完全斷裂肩旋轉肌袖疾患 & 經藥物治療無效 未完全斷裂肩旋轉肌袖疾患病人數 第 1 年第 2 年第 3 年第 4 年第 5 年 年成長率 8% 模型 12,981 14,019 15,141 16,352 17,660 放大回推 23 倍 298,555 322,439 348,234 376,093 406,180 經藥物治療無效 3 個月 (26%) 77,624 83,834 90,541 97,784 105,607 4 個月 (23%) 68,668 74,161 80,094 86,501 93,421 6 個月 (20%) 59,711 64,488 69,647 75,219 81,236 12 個月 (14%) 41,798 45,141 48,753 52,653 56,865 13
擴增肩關節適應症 預測病人數 成本計算 每年一個療程, 共 5 支, 則每人每年費用 =659 5=3,295 每年兩個療程, 共 10 支, 則每人每年費用 =659 10=6,590 第 1 年 第 2 年 第 3 年 第 4 年 第 5 年 病人數 59,711 64,488 69,647 75,219 81,236 新醫療科技總費用 ( 萬元 ) 每年一個療程, 共 5 支 19,675 21,249 22,949 24,784 26,767 每年兩個療程, 共 10 支 39,350 42,497 45,897 49,569 53,535 14
擴增肩關節適應症 預測病人數 成本計算 預算衝擊 預算衝擊是兩情境的差 : 若未取代其他醫材, 可省略不估計 例如原情境中每人每年用在其他醫材的費用為 10,000 元, 健保給付關節內注射劑後, 新情境中每人每年用在其他醫材的費用仍為 10,000 元 15,000 每人每年費用 10,000 5,000 關節注射劑 其他醫材 0 原情境 新情境 15
x 100000000 擴增肩關節適應症 預算衝擊 : 基礎方案分析 3 預算估計 2 1 0 第 1 年第 2 年第 3 年第 4 年第 5 年 原情境新情境 ( 年成長率 8% 模型, 藥物治療 6 個月, 每人每年 5 支 ) 16
x 100000000 x 100000000 擴增肩關節適應症 基礎方案分析 參數 ( 假設 ) 敏感度分析 預測模型 : 年成長率 8% versus 線性迴歸 versus 其他預測模型 藥物治療無效 :3 個月 versus 4 個月 versus 6 個月 versus 12 個月 每人每年療程數 : 一個療程 (5 支 ) versus 兩個療程 (10 支 ) 預算估計 ( 等同預算衝擊 ) 4 3 2 1 0 第 1 年第 2 年第 3 年第 4 年第 5 年 3 個月 4 個月 6 個月 12 個月 預算估計 ( 等同預算衝擊 ) 6 5 4 3 2 1 0 第 1 年 第 2 年第 3 年第 4 年每年 5 支每年 10 支 第 5 年 17
x 100000000 擴增肩關節適應症 基礎方案分析 情境敏感度分析 預算估計 ( 等同預算衝擊 ) 與新醫療科技相關的醫療服務費用 14 12 10 8 6 4 2 0 每次注射申報門診診察費 (228)+ 關節腔內注射費用 (135) 若因申報關節內注射劑需要, 每年需檢附一次核磁共振造影 (11,500) 檢查結果 第 1 年第 2 年第 3 年第 4 年第 5 年 關節腔內注射劑門診診察費 + 關節腔內注射費核磁共振造影檢查費用 圖片出處 http://pchome.uho.com.tw/sick.asp?aid=16075 18
x 100000000 擴增肩關節適應症 基礎方案分析 情境敏感度分析 原情境的醫療服務費用 若注射六個月內不得申報復健醫療費用, 則可能取代復健醫療費用 (320, 每人每年 12 筆 ) 14 12 預算估計 10 8 6 4 2 0 第 1 年第 2 年第 3 年第 4 年第 5 年 原情境 ( 可能取代復健醫療費用 ) 新情境 ( 含醫療服務費用 ) 19
擴增肩關節適應症 預算衝擊 = 新情境年度費用 原情境年度費用 年度費用第 1 年第 2 年第 3 年第 4 年第 5 年 不計醫療服務費用 原情境 0 0 0 0 0 新情境, 萬元 19,675 21,249 22,949 24,784 26,767 預算衝擊, 萬元 19,675 21,249 22,949 24,784 26,767 列計醫療服務費用 原情境, 萬元 22,929 24,763 26,744 28,884 31,195 新情境, 萬元 99,180 107,115 115,684 124,939 134,933 預算衝擊, 萬元 76,251 82,351 88,939 96,055 103,738 結論 : 若新增肩關節適應症, 並調降支付價格到 659 元 / 支, 逐年醫材費用介於 1.97 億元到 2.68 億元, 預算衝擊約等同於年度費用 20
擴增肩關節適應症 重溫方法學指引 建議 1: 目標族群依 適應症 與 建議健保給付規範 審慎裁量 建議 3: 納入考量的成本範圍時, 若新醫療科技對其他醫療資源使用有重要影響, 宜於次要分析呈現 ( 情境敏感度分析 ) 建議 8: 可能的市場規模推估可採用 病人數推估法 建議 12: 分開呈現新醫療科技的 總成本 與 預算衝擊 建議 14: 執行敏感度分析, 以評估參數 / 假設不確定性對分析結果的影響 建議 15: 執行模型驗證, 確認預測資料能夠反應臨床實務與國情 21
牛心瓣膜新增醫材品項 Case Studies of Medical Devices 22
牛心瓣膜新增給付 建議者建議健保收載新醫材 : 牛心瓣膜, 給付於 心臟瓣膜置換術, 建議支付價格為 100,000 點 / 組 健保現行給付於 心臟瓣膜置換術 的醫材有兩大類 : 機械瓣膜 :39,900 點 ~85,000 點 / 組 豬心瓣膜 :32,250 點 ~63,000 點 / 組 以下試算假設支付點值近似於 1, 意即 1 點 1 元 圖片出處 http://test.eehealth.com.tw/daily_care_recipe.asp?day=20131216 23
比較原情境與新情境 牛心瓣膜新增給付 原情境 新情境 機械瓣膜或豬心瓣膜 機械瓣膜或豬心瓣膜或牛心瓣膜 統計實際申報量 (100 年 : 豬心瓣膜 1,000 例, 機械 858 例 ) 1,400 1,200 申報量 1,000 800 600 400 200-2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 西元年 機械人工豬心 24
牛心瓣膜新增給付 觀察趨勢 + 模型驗證 + 專家意見 加總心臟瓣膜置換術案例 機械 / 豬心兩類分計 逐品項分計 機械 預測未來五年申報量 25
牛心瓣膜新增給付 分析架構 從逐年 2,000 例心臟瓣膜置換術開始 從逐年被牛心瓣膜取代的數量 ( 例如 300 例 ) 開始 新醫療科技在評估期間內的市場佔有率 / 市場滲透率變化 粗估市場滲透率 :10% 12% 15% 18% 20% 機械瓣膜與豬心瓣膜的市場滲透率是否相同? 26
牛心瓣膜新增給付 成本計算 機械瓣膜與豬心瓣膜 : 加權帄均價 = 各品項支付價格 各品項申報佔率 牛心瓣膜 : 建議支付價格 新醫療科技的費用 新情境中, 牛心瓣膜費用 = 建議支付價格 預測量 預算衝擊 原情境 : 將被取代之 [ 機械瓣膜 + 豬心瓣膜 ] 的費用 新情境 : 新增牛心瓣膜的費用 27
考量健保支付制度 牛心瓣膜新增給付 健保支付制度會影響使用量 若牛心瓣膜經審議評定為 全新功能類別特殊材料 且符合 Tw-DRGs 支付制度配套措施 : 得加計額外點數, 則前述估計為真 惟若牛心瓣膜直接納入 Tw-DRGs 支付制度, 則不會有額外的預算衝擊 另一方面, 若牛心瓣膜經審議決議納入 差額負擔 品項且健保支付豬心 / 機械瓣膜價格, 則不會有額外的預算衝擊 28
牛心瓣膜新增給付 重溫方法學指引 建議 2: 評估觀點為中央健康保險署 建議 5: 不需折現與校正通貨膨脹 建議 7: 考慮新醫療科技與現有醫療科技的臨床定位 : 取代關係 建議 8: 可能的市場規模推估可採用 使用量推估法 建議 9: 考慮現有醫療科技組合 ( 市場分布比例 ), 以估計現有醫療科技的成本 建議 10: 新醫療科技在評估期間內的市佔率變化 建議 11: 成本計算應考慮健保支付制度, 如 Tw-DRGs 差額負擔等 建議 13: 優先選用得以反應國情的參數 建議 14: 執行敏感度分析, 以評估支付制度的不確定性對分析結果的影響 建議 16: 分析過程清楚 提供模型電子檔 29
敬請指教 30